PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN

BADAN KEPEGAWAIAN, PENDIDIKAN DAN

PELATIHAN DAERAH
Jalan Pemuda Nomor 294 Telepon 0272-321046 (Psw.208,221,252)
Faksimili 322567
K LAT E N

FORMULIR PEMUTAHKHIRAN DATA PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN
I. KETERANGAN PERORANGAN

1. Nama Lengkap
2. NIP
3. Pangkat dan Golongan Ruang
4. Tempat, Tanggal Lahir
5. Jenis Kelamin Pria / Wanita *)
6. Agama
7. Status Perkawinan Belum kawin / Kawin / Janda / Duda *)
a. Jalan
b. Kelurahan / Desa
8. Alamat Rumah c. Kecamatan
d. Kabupaten / Kota
e. Provinsi
a. Tinggi (cm)
b. Berat Badan (kg)
c. Rambut
9. Keterangan Badan d. Bentuk Muka
e. Warna Kulit
f. Ciri-ciri khas
g. Cacat tubuh
10. Kegemaran ( Hobby )
 II. DATA KELUARGA
Hubung Nama Kelahiran Aga NIK Nama orang Alamat NO Status No akta Hi Meningga NPWP BPJS Tingkat Tan
an ma tua HP/telep Perkawi kelahiran du l pendidik ggu
Keluarg Tem- Tgl Ayah Ibu on nan p Ak Tgl Nomor Tgl an nga
a pat lahir ta n
no
Ayah xxxxxx xxxxx
PNS x

Ibu xxxxxx xxxxx

PNS xx

Istri/Su
ami
PNS

Anak 1

Anak 2

Anak 3

Anak 4
 DATA PERNIKAHAN

Nama pasangan Tanggal menikah Akta menikah Tanggal cerai Nomor akta cerai Status perkawinan Apakah PNS

III. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri
TANGGAL GELAR GELAR Nama kepala
NO TINGKAT JENIS PENDIDIKAN NAMA SEKOLAH NOMOR IJAZAH IJAZAH DEPAN BELAKAN sekolah/direktur/dekan/
G promotor
1 2 3 4 5 6 7 8

1. SD

2. SLTP

3. SLTA

4. DI

5. D II

6. D III / Akademi

7. D IV

8. S1
9. S2

10. S3

11. Spesialis I

12. Spesialis II

13 Profesi
……………….
 2. Diklat Struktural

NO Nama Diklat Struktural Tanggal mulai Nomor sertifikat Tanggal sertifikat TEMPAT
1 2 3 4 5 6

2. Diklat Fungsional/Kursus/Latihan di dalam negeri dan di luar negeri

Nama Diklat Tanggal mulai Jenis

NO Nomor sertifikat TEMPAT
Fungsioan/Kursus/Latihan Diklat
1 2 3 4 5 6
III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian

No Gol SK Kenaikan Pangkat Persetujuan BKN TMT Angka Masa kerja Gaji pokok Pejabat Dasar PP
ruang kredit
Nomor Tanggal Nomor Tanggal Tahun Bulan
1

10

11

12
 2.Pengalaman jabatan / pekerjaan

Unit kerja Jabatan fungsional GOL Eselon TMT

MULAI SURAT KEPUTUSAN
RUANG eselon GAJI
NO Formasi jabatan DAN
PENGGA- POKOK
SAMPAI PEJABAT NOMOR TGL
JIAN
1 2 3 4 5 6 7 8
RIWAYAT MUTASI
No Nomor SK Tanggal SK Nama Unit Kerja Baru

RIWAYAT PROFESI
No Nama profesi Instansi penyelenggara Tahun Lulus

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

NAMA BINTANG / SATYA Tanggal SK NAMA NEGARA /

NO Nomor SK
LENCANA PENGHARGAAN INSTANSI YANG MEMBERI

1 2 3 4

V. PENGALAMAN KE LUAR NEGERI

TAHUN
NO NEGARA LAMANYA YANG MEMBIAYAI
KUNJUNGAN

1 2 3 4 4
VI. KETERANGAN KELUARGA

1. Bapak dan Ibu Mertua

TGL. LAHIR /
NO NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
UMUR

1 2 3 4 7

5. Saudara Kandung

TGL. LAHIR /
NO NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
UMUR

1 2 3 4 7

VII. KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah.

DALAM
KEDUDUKAN NAMA PIMPINAN
NO NAMA ORGANISASI TAHUN TEMPAT
DALAM ORGANISASI ORGANISASI
s.d. TAHUN

1 2 3 4 7 7

2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi.

DALAM
KEDUDUKAN NAMA PIMPINAN
NO NAMA ORGANISASI TAHUN TEMPAT
DALAM ORGANISASI ORGANISASI
s.d. TAHUN

1 2 3 4 7 7

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai.

NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN DALAM TEMPAT NAMA PIMPINAN

DALAM ORGANISASI TAHUN ORGANISASI
 s.d. TAHUN

1 2 3 4 7 7

Cuti

No Jenis cuti Persetujuan Cuti Waktu cuti Persetujuan CLTN BKN

Nomor Tanggal Tanggal Tanggal Nomor Tanggal Tanggal
awal akhir aktif
Riwayat pemberhentian

No Jenis pemberhentian Nomor sk Tanggal SK Kedudukan Hukum

Hukuman disiplin

No Gol Ru Jenis SK Hukuman Tanggal Masa hukuman PP SK Pembatalan

hukuman Disiplin berlaku disiplin dasar
Nomor Tanggal Tahun Bulan Nomor Tanggal

Angka kredit

No Keputusan PAK Masa penilaian AK baru Jabatan Fungsional Baru

Nomor Tanggal Tgl awal Tgl akhir Utama Penunjang

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari
terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala
tindakan yang diambil oleh pemerintah.

………………….., ……………………

Yang membuat

(……………………………….)