FORMULIR PEMUTAKHIRAN DATA PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN

I KETERANGAN PERORANGAN
Nama Lengkap
NIP
Pangkat dan Golongan Ruang
Tempat, Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Agama
Status Perkawinan
Alamat Rumah Jalan
Kelurahan/Desa
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Provinsi
Keterangan Badan
NIP Tinggi Berat Badan

II Data Keluarga
Hubungan Keluarga Nama Tempat Lahir

Ayah PNS

Ibu PNS

Istri/Suami

Anak 1
Anak 2
Anak 3
Anak 4
Anak 5

Data Pernikahan
Nama Pasangan Tanggal Menikah Akta menikah

III PENDIDIKAN
TINGKAT TINGKAT JENIS PENDIDIKAN

SD
SLTP
SLTA
 DI
DII
DIII/AKADEMI
D IV
S1
S2
S3
Spesialis I
Spesialis II
Profesi

DIKLAT STRUKTURAL
NIP NAMA DIKLAT STRUKTURAL TANGGAL MULAI

DIKLAT FUNGSIONAL
NIP NAMA DIKLAT/KURSUS TANGGAL MULAI

IV RIWAYAT PEKERJAAN
RIWAYAT KEPANGKATAN GOLONGAN RUANG
NIP GOL RUANG SK KENAIKAN PANGKAT
NOMOR

PENGALAMAN JABATAN/PEKERJAAN
NIP UNIT KERJA FORMASI JABATAN

RIWAYAT MUTASI
NIP NOMOR SK TANGGAL SK

RIWAYAT PROFESI
NIP NAMA PROFESI INSTANSI PENYELENGGARA
V TANDA JASA/PENGHARGAAN
NIP TANDA JASA/SATYA LENCANA NOMOR SK

VI PENGALAMAN KE LUAR NEGERI

NIP NEGARA TAHUN KUNJUNGAN

VII KETERANGAN KELUARGA

BAPAK DAN IBU MERTUA
NIP NAMA TGL LAHIR

SAUDARA KANDUNG
NIP NAMA TGL LAHIR

VIII KETERANGAN ORGANISASI

SELAMA MENGIKUTI PENDIDIKAN PADA SLTA KE BAWAH
NIP NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN DLM ORGANISASI

SELAMA MENGIKUTI PENDIDIKAN PADA PERGURUAN TINGGI

NIP NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN DLM ORGANISASI

SELAMA MENGIKUTI PENDIDIKAN DAN ATAU SELAMA MENJADI PEGAWAI

NIP NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN DLM ORGANISASI

IX CUTI
NIP NOMOR SK CUTI TANGGAL SK CUTI

X RIWAYAT PEMBERHENTIAN
NIP NOMOR SK PEMBERHENTIAN TGL SK PEMBERHENTIAN
XI HUKUMAN DISIPLIN
NIP GOL RUANG JENIS HUKUMAN

XII ANGKA KREDIT

NIP KEPUTUSAN PAK
NOMOR TANGGAL

KLATEN, ...................
NAMA PNS

____________________
Rambut Bentuk Muka Warna Kulit Ciri Khas

Tgl Lahir Agama NIK Nama Ayah

xxxxxxx

xxxxxxx

xxxxxxx

Tanggal cerai Akta cerai Status Perkawinan Apakah PNS

NAMA SEKOLAH NOMOR IJAZAH TANGGAL IJAZAH GELAR DEPAN

NOMOR SERTIFIKAT TGL SERTIFIKAT TEMPAT

NOMOR SERTIFIKAT KURSUS/SERTIFIKAT DIKLAT FUNGSIONAL/DIKLAT TEKNIS

PERSETUJUAN BKN TMT

TANGGAL NOMOR TANGGAL GOL RUANG

JABATAN FUNGSIONAL GOL RUANG ESELON TMT JABATAN

NAMA UNIT KERJA BARU

TAHUN LULUS
TANGGAL SK NEGARA/INSTANSI PEMBERI

LAMANYA YANG MEMBIAYAI

PEKERJAAN KETERANGAN

PEKERJAAN KETERANGAN

TAHUN TEMPAT NAMA PIMPINAN ORGANISASI

TAHUN TEMPAT NAMA PIMPINAN ORGANISASI

TAHUN TEMPAT NAMA PIMPINAN ORGANISASI

TGL MULAI TGL SELESAI NOMOR CLTN BKN TANGGAL CLTN BKN

JENIS PEMBERHENTIAN KEDUDUKAN HUKUM

SK DISIPLIN NOMOR SK DISIPLIN TANGGAL TANGGAL BERLAKU LAMA HUKUMAN TAHUN

MASA PENILAIAN ANGKA KREDIT BARU

TANGGAL AWAL TANGGAL AKHIR UTAMA PENUNJANG
Cacat Tubuh Hoby

Nama Ibu Alamat No HP

xxxxxxx

xxxxxxx

xxxxxxx

GELAR BELAKANG NAMA KEPALA SEKOLAH NIP

ANGKA MASA KERJA
KREDIT TAHUN BULAN

NOMOR SK TANGGAL SK PEJABAT

TANGGAL AKTIF
LAMA HUKUMAN BULAN DASAR PP NOMOR SK PEMBATALAN

JABATAN
FUNGSIONAL BARU
No Telepon Hidup Meninggal Nomer Tingkat Pen
No Akta Tanggal BPJS
GAJI PEJABAT DASAR PP JENIS
POKOK YG MENGELUARKAN KP

GAJI POKOK
TGL SK PEMBATALAN
Tanggunga Keterangan