SURAT PERNYATAAN

Surat Pernyataan ini dibuat dan ditanda tangani di Paloh,

pada hari ini rabu, tanggal 17 Juli 2019, oleh saya :

Nama : Nandang Hermansyah

Tempat / tgl lahir : Sebubus, 02 Desember 1978

DPC : Sambas

DPD PTGMI : Kalimantan Barat

Dengan ini menyatakan :

1. Bahwa untuk salah satu persyaratan menjadi anggota PTGMI, saya berkewajiban
untuk membuat : KTP / SIP / STR / Sumpah Profesi ( *coret yg tidak perlu ).
2. Bahwa ,pada saat ini saya belum dapat menyerahkan syarat tersebut kepada PTGMI
karena disebabkan oleh : STR D3 belum keluar di karenakan masih dalam proses
menunggu wisuda
3. Bahwa untuk melengkapi syarat tersebut, maka dengan ini saya berjanji untuk
menyerahkan syarat tersebut secara lengkap
a. KTP : 1 ( satu ) bulan , terhitung dari Surat Pernyataan ini dibuat
b. SIP : 3 ( tiga ) bulan, terhitung dari Surat Pernyataan ini dibuat
c. STR : 3 ( tiga ) bulan, terhitung dari Surat Pernyataan ini dibuat
d. Sumpah Profesi : 6 ( enam ) bulan, terhitung dari Surat Pernyataan ini dibuat

(* lingkari yang di perlukan )

4. Bahwa , dalam hal ini apabila saya tidak dapat melengkapi persyaratan yang diminta,
maka dengan ini saya bersedia untuk mendapat sangsi sesuai dengan peraturan
PTGMI.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar- benarnya, ditempat dan pada waktu
sebagaimana disebutkan pada bagian awal Surat Pernyataan ini.

Hormat Saya

Nandang Hermansyah
 SURAT PERNYATAAN

Surat Pernyataan ini dibuat dan ditanda tangani di Paloh,

pada hari ini rabu, tanggal 17 Juli 2019, oleh saya :

Nama : M. Nur’aufaseno

Tempat / tgl lahir : Pemangkat, 17 Juli 1995

DPC : Sambas

DPD PTGMI : Kalimantan Barat

Dengan ini menyatakan :

5. Bahwa untuk salah satu persyaratan menjadi anggota PTGMI, saya berkewajiban
untuk membuat : KTP / SIP / STR / Sumpah Profesi ( *coret yg tidak perlu ).
6. Bahwa ,pada saat ini saya belum dapat menyerahkan syarat tersebut kepada PTGMI
karena disebabkan oleh : Belum di buat karena masih tidak sempat berhubung lokasi
tempat kerja jauh dari dinkes kabupaten
7. Bahwa untuk melengkapi syarat tersebut, maka dengan ini saya berjanji untuk
menyerahkan syarat tersebut secara lengkap
e. KTP : 1 ( satu ) bulan , terhitung dari Surat Pernyataan ini dibuat
f. SIP : 3 ( tiga ) bulan, terhitung dari Surat Pernyataan ini dibuat
g. STR : 3 ( tiga ) bulan, terhitung dari Surat Pernyataan ini dibuat
h. Sumpah Profesi : 6 ( enam ) bulan, terhitung dari Surat Pernyataan ini dibuat

(* lingkari yang di perlukan )

8. Bahwa , dalam hal ini apabila saya tidak dapat melengkapi persyaratan yang diminta,
maka dengan ini saya bersedia untuk mendapat sangsi sesuai dengan peraturan
PTGMI.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar- benarnya, ditempat dan pada waktu
sebagaimana disebutkan pada bagian awal Surat Pernyataan ini.

Hormat Saya

Muhamad Nur’aufaseno