BERITA ACARA SERAH TERIMA

PERALIHAN TANGGUNG JAWAB PELAYANAN KEFARMASIAN

Pada hari senin tanggal lima belas bulan desember tahun dua ribu sembilan belas sesuai dengan
Keputusan Menteri Kesehatan Nomor. 1332/MENKES/SK/X/2002 tentang Ketentuan dan Tatacara
pemberian Izin Apotek, Kami bertanda tangan di bawah ini:

Apoteker Penanggungjawab Apotek yang lama:

Nama : Etha Awaliyah, S.Si., Apt.

No. SIPA : 19901222/STRA-UNHAS/2014/238093
Alamat : Jln. Dahlia
Nama Apotek : Apotek Kimia Farma Sengkang
Alamat Apotek : Jln. Mesjid Raya No 2 Sengkang

Apoteker Penanggungjawab Apotek yang baru/pengganti:

Nama : Resky Sitambul, S.Si., Apt.

No. STRA : 19921028/STRA-UNHAS/2015/242914
Alamat : Jln. Andi Koro No. 136 A Sengkang

Dengan disaksikan oleh:

Nama : Chandra Emilza, S.Si., Apt.

Jabatan : Bisnis Manager PT.Kimia Farma Apotek UB Makassar

Telah melakukan penyerahan:

1. Resep-resep Dari tanggal 9 September 2017 sampai tanggal 14 Desember 2019 berjumlah
3221 lembar.
2. Obat-obat narkotika/psikotropika sebagai mana tercantum dalam daftar terlampir.
3. Kunci-kunci lemari penyimpanan terdiri dari 1 (satu) buah.
4. Stok obat-obatan senilai Rp 447.000.000,- (empat ratus empat puluh tujuh juta rupiah)
5. Kunci-kunci lemari penyimpanan obat keras tertentu/bahan berbahaya dan obat lainnya
terdiri dari 1 (satu) buah.
6. Lain-lain yang dianggap perlu.

Demikianlah Berita Acara Serah Terima ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung
jawab. Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 2 (dua).

Sengkang, 15 Desember 2019

Yang Menerima: Yang Menyerahkan:

Apoteker Penanggungjawab Apotek Yang Baru Apoteker Penanggungjawab Apotek Yang Lama

Resky Sitambul, S.Si., Apt. Etha Awaliyah, S.Si., Apt.

No. STRA 19921028/STRA-UNHAS/2015/242914 No. SIPA 0037/SIPA/DPMPTSP/2017

Saksi:
PT. Kimia Farma Apotek UB Makassar

Chandra Emilza, S.Si., Apt.

Bisnis Manager
 LAMPIRAN

Lampiran stok obat-obat Narkotika/Psikotropika per 3 Desember 2019

A. Narkotika
1. Codipront kapsul : 100 kap
2. Codein 20 mg : 92 tab
3. Codipront syr : 2 btl
4. Fentanil Inj. : 10 amp
5. Codipront Cum Exp syr : 1 btl
6. Codein 10 mg : 28 tab
7. Mst Continus tab : 50 tab

B. Psikotropika
1. Alprazolam 1 mg : 230 tab
2. Sanmag tab : 230 tab
3. Valisanbe 5 mg : 8 tab
4. Alprazolam 0,5 mg : 25 tab
5. Valisanbe 2 mg : 154 tab