LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN HOMECARE

PADA PASIEN DENGANARTRITIS GOUT

Disusun Oleh:

Nama : Untoro

NIM : P0712011842

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN BANJARMASIN

JURUSAN KEPERAWATAN

BANJARBARU

2019
 LEMBAR PENGESAHAN

Nama Lengkap : Untoro

NIM : P07120118421

Judul : Laporan Pendahuluan Asuhan Keperawatan Homecare

Pada Pasien Dengan Artritis Gout

Mengetahui

Pembimbing Akademik Pembimbng Klinik

 LAPORAN PENDAHULUAN

A. KONSEP DASAR MEDIS

1. Definisi
Artritis pirai (Gout) adalah suatu proses inflamasi yang terjadi karena
deposisi kristal asam urat pada jaringan sekitar sendi. gout terjadi sebagai
akibat dari hyperuricemia yang berlangsung lama (asam urat serum
meningkat) disebabkn karena penumpukan purin atau ekresi asam urat yang
kurang dari ginjal.
Artritis gout adalah suatu sindrom klinis yang mempunyai gambaran
khusus,yaitu artritis akut. Artritis akut disebabkan karena reaksi inflamasi
jaringan terhadap pembentukan kristal monosodium urat monohidrat.
Gout merupakan terjadinya penumpukan asam urat dalam tubuh dan
terjadi kelainan metabolisme purin. Gout merupakan kelompok keadaan
heterogenous yang berhubungan dengan defek genetik pada metabolisme
purin (hiperurisemia) (Brunner dan Suddarth, 2012).
Gout adalah suatu penyakit metabolik yang merupakan salah satu jenis
penyakit reumatik dimana pembentukan asam urat tubuh yang berlebihan /
penurunan ekskresi asam urat (Arif, 2010).
Gout artritis adalah suatu sindrom yang mempunyai gambaran khusus,
yaitu artritis akut yang banyak pada pria daripada wanita (Helmi, 2011).

Klasifikasi Gout
Gout primer
Merupkan akibat langsung pembentukan asam urat tubuh yang berlebih
atau akibat penurunan ekresi asam urat
Gout sekunder
 Disebabkan karena pembentukan asam urat yang berlebih atau ekresi
asam urat yang bekurang akibat proses penyakit lain atau pemakaian obat
tertentu.
2. Etiologi
Gejala artritis akut disebabkan oleh reaksi inflamasi jaringan terhadap
pembentukan kristal monosodium urat monohidrat. Karena itu,dilihat dari
penyebabnya penyakit ini termasuk dalam golongan kelainan metabolik.
Kelainan ini berhubungan dengan gangguan kinetik asam urat yang
hiperurisemia. Hiperurisemia pada penyakit ini terjadi karena:
a. Pembentukan asam urat yang berlebih.
1) Gout primer metabolik disebabkan sistensi langsung yang
bertambah.
2) Gout sekunder metabolik disebabkan pembentukan asam urat
berlebih karana penyakit lain, seperti leukemia,terutama bila diobati
dengan sitostatika,psoriasis,polisitemia vera dan mielofibrosis.
b. Kurang asam urat melalui ginjal.
1) Gout primer renal terjadi karena ekskresi asam urat di tubuli distal
ginjal yang sehat. Penyabab tidak diketahui
2) Gout sekunder renal disebabkan oleh karena kerusakan ginjal,
misalnya glumeronefritis kronik atau gagal ginjal kronik.
c. Perombakan dalam usus yang berkurang. Namun secara klinis hal ini
tidak penting.

3. Tanda Dan Gejala

a. Stadium Arthritis Gout Akut
 Sangat akut, timbul sangat cepat dalam waktu singkat.
 Keluhan utama: nyeri, bengkak, terasa hangat, merah dengan gejala
sistemik berupa demam, menggigil dan merasa lelah.
 Faktor pencetus: trauma lokal, diet tinggi purin (kacang-kacangan,
rempelo dll), kelelahan fisik, stres, diuretic.
  Penurunan asam urat secara mendadak dengan allopurinol atau obat
urikosurik dapat menyebabkan kekambuhan.
b. Stadium Interkritikal
Stadium ini merupakan kelanjutan dari stadium akut dimana terjadi
periode interkritikal asimptomatik.

c. Stadium Arthritis Gout Menahun

Stadium ini umumnya pada pasien yang mengobati sendiri sehingga
dalam waktu lama tidak berobat secara teratur pada dokter. Pada tahap
ini akan terjadi benjolan-benjolan di sekitar sendi yang sering meradang
yang disebut sebagai tofus. Tofus ini berupa benjolan keras yang berisi
serbuk seperti kapur yang merupakan deposit dari kristal monosodium
urat. Tofus ini akan mengakibatkan kerusakan pada sendi dan tulang di
sekitarnya. Tofus pada kaki bila ukurannya besar dan banyak akan
mengakibatkan penderita tidak dapat menggunakan sepatu lagi.

4. Patofisiologi
Goat akut biasanya monoatikular dan timbulnya tiba-tiba. Tanda-tanda
awitan serangan gout adalah rasa sakit yang hebat dan peradangan lokal.
Pasien juga menderita demam dan jumlah sel darah putih meningkat.
Serangan akut biasanya didahului oleh tindakan pembedahan, obat, alkohol
dan stress emosional. Meskipun yang paling sering terserang pertama
adalah ibu jari kaki (Sendi metatarsofa longeal) tetapi sendi lainnya dapat
juga terserang, semakin lama penyakit makan sendi jari, lutut, pergelangan
tangan, pergelangan kaki dan siku dapat terserang gout. Serangan akut akan
berkurang setelah 10-14 hari walapun tanpa pengobatan. Produk buangan
termasuk asam urat dan garam-garam anorganik dibuang melalui saluran
ginjal, kandung kemih, dan saluran kemih dalam bentuk urin. Kegagalan
ginjal dalam proses pembuangan asam urat dalam jumlah yang cukup
banyak dapat meningkatkan kadar asam urat dalam darah. Hal tersebut juga
dapat, menimbulkan komplikasi yaitu pengendapan asam urat dalam ginjal
yang akhirnya terjadi pembentukan batu ginjal dari kristal asam urat.
Banyak faktor yng berperan dalam mekanisme serangan gout. Salah
satunya yang telah diketahui peranannya adalah kosentrasi asam urat dalam
darah. Mekanisme serangan gout akut berlangsung melalui beberapa fase
secara berurutan.

a. Presipitasi kristal monosodium urat.

Presipitasi monosodium urat dapat terjadi di jaringan bila kosentrasi
dalam plasma lebih dari 9 mg/dl. Presipitasi ini terjadi di rawan,
sonovium, jaringan para- artikuler misalnya bursa, tendon, dan
selaputnya. Kristal urat yang bermuatan negatif akan dibungkus (coate)
oleh berbagai macam protein. Pembungkusan dengan IgG akan
merangsang netrofil untuk berespon terhadap pembentukan kristal.
b. Respon leukosit polimorfonukuler (PMN)
Pembentukan kristal menghasilkan faktor kemotaksis yang
menimbulkan respon leukosit PMN dan selanjutnya akan terjadi
fagositosis kristal oleh leukosit.
c. Fagositosis
Kristal difagositosis olah leukosit membentuk fagolisosom dan akhirnya
membram vakuala disekeliling kristal bersatu dan membram leukositik
lisosom.
d. Kerusakan lisosom
Terjadi kerusakn lisosom, sesudah selaput protein dirusak, terjadi ikatan
hidrogen antara permukan kristal membram lisosom, peristiwa ini
menyebabkan robekan membram dan pelepasan enzim-enzim dan
oksidase radikal kedalam sitoplasma.
e. Kerusakan sel
 Setelah terjadi kerusakan sel, enzim-enzim lisosom dilepaskan kedalam
cairan sinovial, yang menyebabkan kenaikan intensitas inflamasi dan
kerusakan jaringan.

5. Manifestasi Klinik
a. Artritis Akut
Artritis Akut ini bersifat sangat berat. Pasien tidak dapat berjalan (kalau
yang terkena adalah kaki) tidak dapat memakai sepatu dan tidak dapat
terganggu, perasaan sakit sangat hebat (excruciating). Rasa sakit ini
mencapai puncaknya dalam 24 jam setelah mulai timbul gejala pertama.

b. Lokasi Sendi
Serangan akut biasnaya bersifat monoartikular disertai gejala lengkap
proses inflamasi yaitu : merah, bengkak, teraba panas dan sakit. Lokasi
yang paling sering pada serangan pertama adalah sendi metaatarso –
falongeal pertama (MTP–I). Hampir semua kasus lokasi artritis terutama
ada sendi perifer dan jarang pada sendi sentral.
c. Remisi sempurna antara serangan akut (Inter Critical Gout)
Serangan akut dapat membaik pada serangan pertama dan selanjutnya
diikuti oleh remisi sempurna sampai serangan berikutnya. Apabila
hiperurisemia (kalau ada) tidak dikoreksi, akan timbul artritis gout
menahun.
d. Hiperurisemia
Keadaan hiperurisemia tidak selalu identik dengan artritis gout akut artinya
tidak selalu artritis gout akut disertai dengan peninggalan kadar asam urat
darah. Banyak orang dengan peninggian asam urat, namun tidak pernah
menderita serangan artritis gout ataupun terdapat tofi.
e. Thopy
Thopy adalah penimbunan kristal urat pada jaringan. Mempunyai sifat yang
karakteristik sebagai benjolan dibawah kulit yang bening dan tofi paling
 sering timbul pada seseorang yang menderita artritis gout lebih dari 10
tahun.
Pada ginjal akan timbul sebagai berikut:
1) Mikrotrofi dapat terjadi di tubuli ginjal dan menimbulkan nefrosis
2) Nefrolitiasis karena endapan asam urat
3) Pielonefritis kronis
4) Tanda-tanda aterosklerosis dan hipertensi
Tidak jarang ditemukan pasien dengan kadar asam urat tinggi dalam
darah tanpa adanya riwayat gout yang disebut hiperurisemia asimtomatik.
Pasien demikian sebaiknya dianjurkan mengurangi kadar asam uratnya
karena menjadi faktor resiko dikemudian hari dan kemungkinan
terbentuknya batu urat diginjal.

6. Penatalaksanaan Medik
Penatalaksanaan serangan akut
Obat yang diberikan pada serangan akut antara lain:
a. Kolkisin, merupakan obat pilihan utama dalam pengobatan serangan
arthritis gout maupun pencegahannya dengan dosis lebih rendah. Efek
samping yang sering ditemui diantaranya sakit perut , diare, mual atau
muntah-muntah. Kolkisin bekerja pada peradangan terhadap Kristal urat
dengan menghambat kemotaksis sel radang. Dosis oral 0,5 – 0,6 mg per
jam sampai nyeri, mual atau diare hilang. Kontraindikasi pemberian oral
jika terdapat inflamammatory bowel disease.
b. OAINS, Semua jenis OAINS dapat diberikan yang paling sering
digunakan adalah indometasin. Dosisi awal indometasin 25-50 mg
setiap 8 jam. Kontraindikasinya jika terdapat ulkus peptikus aktif,
gangguan fungsi ginjal, dan riwayat alergi terhadap OAINS.
 c. Kortikosteroid, untuk pasien yang tidak dapat memakai OAINS oral,
jika sendi yang terserang monoartikular, pemberian intraartikular sangat
efektif, contohnya triamsinolon 10-40 mg intraartikular.
d. Analgesic diberikan bila rasa nyeri sangat berat. Jangan diberikan
aspirin karena dalam dosis rendah akan menghambat ekskresi asam urat
dari ginjal dan memperberat hiperurisemia.
e. Tirah baring merupakan suatu keharusan dan diteruskan sampai 24 jam
setelah serangan menghilang.

7. Kompilikasi
Keadaan hiperurisemia bisa menimbulkan terbentuknya batu ginjal dan
keadaan terminal berupa gagal ginjal.

B. KONSEP DASAR KEPERAWATAN

1. Pengkajian
a. Identitas
Prosentase pria : wanita 2 : 1 Pada pria dominan terjadi pada pria dewasa (
30 th keatas) dan Wanita terjadi pada usia menopause ( 50 – 60 th ).
Keluhan utama nyeri, bengkak, terasa hangat, merah dengan gejala sistemik
berupa demam, menggigil dan merasa lelah.
b. Pemeriksaan fisik
 Identifikasi tanda dan gejala yang ada peda riwayat keperawatan
 Nyeri tekan pada sendi yang terkena
 Nyeri pada saat digerakkan
 Area sendi bengkak (kulit hangat, tegang, warna keunguan)
 Denyut jantung berdebar
c. Riwayat psikososial
 Cemas dan takut untuk melakukan kativitas
 Tidak berdaya gangguan aktivitas di tempat kerja
2. Data Dasar Pengkajian
a. Aktivitas / Istirahat
Gejala: Nyeri sendi karena gerakan, nyeri tekan, memburuk dengan
stress pada sendi : kekakuan pada pagi hari.
Tanda: Malaise
Keterbatasan rentang gerak ; atrofi otot, kulit : kontraktur atau kelainan
pada sendi dan otot
b. Kardiovaskuler
Gejala : Jantung cepat, tekanan darah menurun
c. Integritas Ego
Gejala: Faktor-faktor stress akut atau kronis : Misalnya finansial,
pekerjaan, ketidakmampuan, factor-faktor hubungan Keputusasaan dan
ketidak berdayaan
Ancaman pada konsep diri, citra tubuh, identitas pribadi misalnya
ketergantungan orang lain
d. Makanan / Cairan
Gejala: Ketidakmampuan untuk menghasilkan/ mengkonsumsi
makanan/ cairan adekuat : mual,anoreksia,kesulitan untuk mengunyah.
Tanda: Penurunan berat badan,kekeringan pada membran mukosa
e. Hygine
Gejala: Berbagai kesulitan untuk melaksanakan aktivitas pribadi,
ketergantungan pada orang lain.
f. Neurosensori
Gejala: Kebas/kesemutan pada tangan dan kaki, hilangnya sensasi pada
jari tangan
Tanda: Pembengkakan sendi
g. Nyeri / Kenyamanan
Gejala: Fase akut dari nyeri Terasa nyeri kronis dan kekakuan
h. Keamanan
 Gejala: Kesulitan dalam menangani tugas/pemeliharaan rumah
tangga,kekeringan pada mata dan membran mukosa
i. Interaksi Sosial
Gejala: Kerusakan interaksi dan keluarga / orang lsin : perubahan peran:
isolasi

3. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum: Tampak sehat atau kesakitan akibat nyeri sendi.
Arthritis monoartikuler dapat ditemukan, biasanya melibatkan sendi MTP-
1 atau sendi tarsal lainnya. Sendi yang mengalami inflamasi tampak
kemerahan dan bengkak.

4. Pemeriksaan Diagnostik
a. Tampak pembengkakan asimetris pada sendi dan kista subkortikal tanpa
erosi pada pemeriksaan radiologis.
b. Kadar asam urat dalam darah > 7 mg/dl.
c. Kadar asam urat dalam urin juga sering tinggi (500 mg%/liter per 24
jam).
d. pemeriksaan cairan tofi juga penting untuk menegakkan diagnosis.
Cairan tofi adalah cairan berwarna putih seperti susu dan kental sekali
sehingga sukar diaspirasi. Diagnosis dapat dipastikan bila ditemukan
gambarankristal asam urat ( berbentuk lidi) pada sediaan mikroskopik.

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri Akut b/d penimbunan asam urat
2. Defisit perawatan diri b/d kelemahan fisik
3. Kurang pengetahuan b/d keterbatasan pengetahuan penyakitnya, tindakan
yang dilakukan, obat obatan yang diberikan, komplikasi yang mungkin
muncul dan perubahan gaya hidup.
 D. INTERVENSI KEPERAWATAN

NO NANDA NOC NIC

1. Nyeri Akut Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Manajemen Nyeri

Definisi pengalaman sensori 3-4jam diharapkan nyeri akut pasien teratasi Defenisi :
dan emosional yang tidak dengan skala indikator: Pengurangan atau reduksi nyeri sampai pada
menyenagkan yang muncul Kontrol Nyeri tingkat kenyamanan yang dapat diterima oleh
akibat kerusakan jaringan yang a. Mengenali kapan nyeri terjadi pasien.
actual atau potensial atau (12345) Aktifitas :
potensial atau digambarkan b. Menggambarkan faktor penyebab ( 1 2 3 4 1. Lakukan pengkajian nyeri secara
dalam hal kerusakan 5) komprehensif
sedemikian rupa (international c. Menggunakan tindakan pencegahan ( 1 2 3 2. Observasi adanya petunjuk nonverbal
Associton for the studybof 45) mengenai ketidaknyamanan.
pain); awitan yang tiba-tiba d. Mampu menggunakan tehnik non 3. Gunakan stategi komunikasi terapeutik
atau lambat dari intensitas farmakologi atau non analgesik untuk untuk mengetahui pengalaman nyeri
ringan hingga berat dengan mengurangi nyeri ( 1 2 3 4 5 ) pasien.
akhir yang dapat diantisipasi e. Menggunakan analgesik yang 4. Berikan informasi nyeri, seperti penyebab
atau diprediksi dan berlangsung direkomendasikan ( 1 2 3 4 5 ) nyeri
< 6 bulan. f. Mampu melaporkan perubahan nyeri ( 1 2 3 5. Kendalikan faktor lingkungan yang dapat
45) mempengaruhi respon pasien
Batasan karakteristik: Keterangan skala indikator : 6. Kurangi atau eliminasi faktor-faktor yang
□ Perubahan selera makan 1. Tidak pernah menunjukkan dapat mencetuskan atau meningkatkan
□ Perubahan tekanan darah 2. Jarang menunjukkan nyeri
□ Perubahan frekuensi 3. Kadang-kadang menunjukkan 7. Ajarkan prinsip-prinsip manajemen nyeri
jantung 4. Sering menunjukkan 8. Ajarkan penggunaan teknik
□ Perubahan frekuensi 5. Secara konsisten menunjukkan nonfarmakologi
pernafasan Tingkat nyeri 9. Gali penggunaan metode farmakologi
□ Diaphoresis a. Nyeri yang dilaporkan yang dipakai pasien saat ini untuk
□ Mengekspresikan perilaku b. Panjangnya episode nyeri menurunkan nyeri
□ Sikap melindungi area c. Mengerang dan menangis 10. Kolaborasi dengan pasien,orang terdekat
nyeri d. Ekspresi nyeri wajah dan tim kesehatan untuk memilih dan
□ Indikasi nyeri yang dapat e. Tidak bisa beristirahat mengimplementasikan tindakan
diamati f. Mengeluarkan keringat nonfarmakologi.
□ Perubahan posisi untuk g. Ketegangan otot 11. Bertikan individu penurun nyeri yang
menghindari nyeri h. Kehilangan nafsu makan optimal dengan peresepan analgelik
□ Sikap tubuh melindungi Keterangan skala indikator : 12. Evaluasi keefektifan dan tindakan
□ Dilatasi pupil 1. Berat pengontrol nyeri yang dipakai selama
□ Melaporkan nyeri secara 2. Cukup berat pengkajian nyeri diklakukan
verbal 3. Sedang 13. Dukung istirahat/tidur yang adekuat
□ Focus pada diri sendiri 4. Ringan untuk membantu penurunan nyeri
□ Gangguan tidur 5. Tidak ada
□
Faktor yang berhubungan:
□ Agens cedera (mis.,
biologis, zat kimia, fisik,
psikologis)
No NANDA NOC NIC

2. Defisit perawatan diri b/d Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Self Care assistane : ADLs
kelemahan fisik 3 x 24 Jam, diharapkan masalah keperawatan
 Monitor kemempuan klien untuk perawatan
deficit perawatan diri dapat teratasi dengan
Definisi : diri yang mandiri.
kriteria hasil :
Gangguan kemampuan untuk  Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat
 Klien terbebas dari bau badan
melakukan ADL pada diri bantu untuk kebersihan diri, berpakaian,
 Menyatakan kenyamanan terhadap
berhias, toileting dan makan.
Batasan karakteristik : kemampuan untuk melakukan ADLs
ketidakmampuan untuk mandi,  Dapat melakukan ADLS dengan bantuan  Sediakan bantuan sampai klien mampu
ketidakmampuan untuk secara utuh untuk melakukan self-care.
berpakaian, ketidakmampuan
 Dorong klien untuk melakukan aktivitas
untuk makan,
sehari-hari yang normal sesuai kemampuan
ketidakmampuan untuk
yang dimiliki.
toileting

Faktor yang berhubungan :

kelemahan, kerusakan kognitif
atau perceptual, kerusakan
neuromuskular/ otot-otot saraf
NO NANDA NOC NIC

3. Defisiensi Pengetahuan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1-2 jam Pengajaran : Proses penyakit
Definisi : Ketiaaan atau diharapkan masalah keperawatan defisiensi
defisiensi informasikognitif dapat teratasi dengan indicator : 1. Kaji tingkat pengetahuan klien terkait
yang berkaitan dengan topic Pengetahuan : Proses penyakit proses penyakit yang spesifik
tertentu a. Karakter spesifik penyakit (1 2 3 4 5) 2. Jelaskan patofisiologi penyakit dan
b. Factor-faktor penyebab dan factor yang hubungannya denga anatomi
Batasan Karakteristik : berkontribusi (1 2 3 4 5) fisiologi,sesuai kebutuhan
□ Ketidakakuratan c. Factor resiko (1 2 3 4 5) 3. Review pengetahuan pasien mengenai
mengikuti perintah d. Efek fisiologis penyakit (1 2 3 4 5) kondisinya
□ Ketidakakuratan e. Tanda dan gejala penyakit (1 2 3 4 5) 4. Kenali pengetahuan pasien tentang
melakukan tes f. Proses perjalanan penyakit biasanya (1 2 3 4 kondisinya
□ Perilaku tidak tepat (mis: 5) 5. Jelaskan tanda dan gejala umum dari
histeria, bermusuhan, g. Strategi untuk meminimalkan perkembangan penyakit
agitasi, apatis) penyakit (1 2 3 4 5) 6. Jelaskan mengenai proses penyakit
□ Kurang Pengetahuan h. Potensial komplikasi penyakit (1 2 3 4 5) 7. Identifikasi kemungkinan penyebab
i. Tanda dan gejala komplikasi penyakit (1 2 3 8. Berikan informasi pada pasien tentang
4 5) kondisinya
Faktor yang berhubungan : j. Efek psikososial penyakit pada individu (1 2 9. Identifikasi perubahan kondisi fisik
□ Gangguan fungsi kognitif 3 4 5) pasien
□ Salah pengertian terhadap k. Sumber – sumber informasi penyakit spesifik 10. Hindari memberikan harapan yang
orang lain yang terpercaya (1 2 3 4 5) kosong
□ Kurang informasi Keterangan skala indicator : 11. Beri informasi kepada keluarga
□ Kurang minat untuk 1. Tidak ada pengetahuan mengenai perkembangan pasien
belajar 2. Pengetahuan terbatas 12. Berikan informasi mengenai
□ Kurang sumber 3. Pengetahuan sedang pemeriksaan diagnostic
pengetahuan 4. Pengetahuan banyak 13. Edukasi pasien mengenai tanda dan
□ Gangguan memori 5. Pengetahuan sangat banyak gejala yang harus dilaporkan kepada
petugas kesehatan
 DAFTAR PUSTAKA

1. Brunner & suddath.2012. Buku Ajar Bedah Medikal Bedah. Vol 3. Penerbit Buku
Kedokteran. EGC: Jakarta

Carpenito, Lynda Juall, 2007. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. EGC : Jakarta

2. Mansjoer, Arif. 2000. Kapita Selekta Kedokteran edisi 3 jilid 2. Media Aesculapius FKUI
: Jakarta

3. Helmi, Zairin Helmi. 2011. Buku Ajar GangguanMuskuloskeletal.

Cetakan kedua. Jakarta : Salemba Medika.

Rasjad, Chairuddin. 2007. Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi. Edisi 3. Cetakan kelima.Jakarta
: Yarsif Watampone.

4. Smeltzer, SC & Bare, BG, 2002, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner &
Suddarth, Edisi 8 Vol 2, EGC, Jakarta.

5. Mansjoer , Arif. 2001. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi ke 3. Jakarta : Media

Aeusculapius.

6. Suparyanto. Metabolisme Purin dan Pirimidin. http://dr-suparyanto-m.kes.blogspot.com

(Online) 01 Juli 2012.