Laporan BIAS Campak 2016
Laporan BIAS Campak 2016
PUSKESMAS : SEMANU II
NO NAMA SD/MI/SDLB/ Jumlah Murid Jumlah Murid Kl 1 Jumlah Jumlah alasan tidak diimunisasi JML PEMAKAIAN LOGISTIK I.P Vaksin
SALAFIAH/PONDOK Baru (Kl 1) (tdk naik kelas) Imunisasi Campak Kelas 1 Total Vaksin Pelarut ADS ADS Saf. Vaksin
(alasan agama)
Tdk Boleh
Campak Campak 0,5 ml 5 ml Box Campak
Sakit
(dosis) (dosis)
L P Jml L P Jml L P Jml % Abs %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1 SD JASEM 6 9 15 0 0 0 6 9 15 100% 0 20 20 20 3 1 10
2 SD KUWON 11 15 26 1 0 1 11 15 26 100* 1 30 30 35 4 1 10
3 SD PLEBENGAN 15 7 22 0 0 0 15 7 22 100% 0 30 30 30 4 1 10
4 SD GUNUNGKUNIR I 9 12 21 0 0 0 9 12 21 100% 0 30 20 30 4 1 10
5 SD CUWELO I 7 9 16 1 1 2 7 9 16 100% 2 20 20 25 4 1 10
6 SD CUWELO II 7 6 13 0 0 0 7 6 13 100% 0 20 20 20 4 1 10
7 MI YAPPI PIYUYON 8 2 10 1 0 1 8 2 10 100% 1 20 20 15 4 1 10
8 SD JETIS 6 15 21 1 1 2 6 15 21 100% 2 20 20 25 3 1 10
9 SD JATI 10 6 16 0 0 0 10 6 16 100% 0 20 20 25 4 1 10
10 SD MIJAHAN II 13 15 28 0 0 0 13 15 28 100% 0 30 30 35 4 1 10
11 SD DENGOK 8 6 14 0 1 1 8 6 14 100% 1 20 20 20 3 1 10
12 SD PACAREJO II 4 2 6 0 0 0 4 2 6 100% 0 10 10 10 2 1 10
13 SD KWANGEN 17 11 28 0 0 0 17 11 28 100% 0 30 30 35 5 1 10
14 SD SERPENG 19 16 35 1 0 1 19 16 35 100% 1 40 40 40 5 1 10
15 SD GUNUNGKUNIR II 6 5 11 0 0 0 6 5 11 100% 0 20 20 15 3 1 10
16 0 0 0 ### ### #DIV/0!
17 0 0 0 ### ### #DIV/0!
18 0 0 0 ### ### #DIV/0!
19 0 0 0 ### ### #DIV/0!
20 0 0 0 ### ### #DIV/0!
21 0 0 0 ### ### #DIV/0!
22 0 0 0 ### ### #DIV/0!
23 0 0 0 ### ### #DIV/0!
24 0 0 0 ### ### #DIV/0!
25 0 0 0 ### ### #DIV/0!
26 0 0 0 ### ### #DIV/0!
27 0 0 0 ### ### #DIV/0!
28 0 0 0 ### ### #DIV/0!
29 0 0 0 ### ### #DIV/0!
30 0 0 0 ### ### #DIV/0!
31 0 0 0 ### ### #DIV/0!
32 0 0 0 ### ### #DIV/0!
33 0 0 0 ### ### #DIV/0!
34 0 0 0 ### ### #DIV/0!
JUMLAH 146 136 282 5 3 8 146 136 282 100 0 0 0 0 8 0 0.0 360 350 380 56 15 78.33333
Kelas 1 Kelas 2
NO NAMA SD/MI/SDLB/ Siswa Baru Kelas 1 siswa kl 1 (tidak naik kelas) Alasan Tak Diimunisasi siswa Kl 1 siswa kl 2
Tidak Masuk
agama)
Sakit
lain)
Abs
L P Jml L P Jml % L P Jml L P Jml % L P Jml L P Jml %
%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 0 0 ### 0 ###
2 0 0 ### 0 ###
3 0 0 ### 0 ###
4 0 0 ### 0 ###
5 0 0 ### 0 ###
6 0 0 ### 0 ###
TP UKS Kecamatan Jenis Vaksin Bengkak/ Pingsan/ Demam Merah Muntah Lain
1 DT ……………………………….
2 Td
Kelas 2 Kelas 3 Kelas 4 Total h
Alasan Tak Diimunisasi siswa Kl 2 siswa kl 3 Alasan Tak Diimunisasi siswa Kl 3 siswa kl 4 Alasan Tak Diimunisasi siswa Kl 4 Total siswa kl 1-4
Tidak Masuk
Tidak Masuk
Jml Siswa Jml diimunisasi Td
agama)
agama)
Sakit
Sakit
Sakit
lain)
lain)
lain)
Abs
Abs
Abs
L P Jml L P Jml % L P Jml L P Jml % L P Jml
%
%
30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65
Tgl. ………………………………
Ka. Puskesmas…………….
……………………………….
Total hasil BIAS JML PEMAKAIAN LOGISTIK I.P Vaksin
Total Imunisasi DT Total Imunisasi Td Total Imunisasi DT Td ADS Saf. Vaksin Vaksin
(dosis) (dosis) 0,5 ml Box DT Td
%
66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81
0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### 2 3 42 1 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 ###
0 16 27 0 0 0 0 16 16 ###
0 0 0 0 0 0 0 0 0 ###
0 0 0 0 0 0 0 0 0 ###
0 0 0 0 0 0 0 0 0 ###
0 0 0 0 0 0 0 0 0 ###
0 0 0 0 0 0 0 0 0 ###
0 0 0 0 0 0 0 0 0 ###
0 0 0 0 0 0 0 0 0 ###
0 16 27 0 0 0 0 16 16 ###
HASIL PELAKSANAAN IMUNISASI CAMPAK (Kelas 1) ANAK SEKOLAH lb 2. Sekolah
lb 3. UPTD Diknas
NAMA SEKOLAH :
KELAS :I
TGL PELAKSANAAN : ……………………………
No Nama Jenis Status Siswa Imunisasi Alasan Tak Diimunisasi KeJadian KIPI
Kelamin Campak (Bengkak/Abses/Syok/
(alasan agama)
Tdk Boleh
Sakit
Siswa
Siswa
L P Baru
Tdk Naik Ya Tdk Pingsan/Demam/LL
Kelas
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
JUMLAH
Tanggal, ………………………..
Mengetahui :
Guru Wali Kelas Petugas Imunisasi,
(………………………………)
(………………………………)
lb 1. Puskesmas
HASIL PELAKSANAAN IMUNISASI DT (kelas 1) ANAK SEKOLAH lb 2. Sekolah
lb 3. UPTD Diknas
NAMA SEKOLAH :
KELAS :I
TGL PELAKSANAAN : ……………………………
No Nama Jenis Status Siswa Jenis Imunisasi Alasan Tak Diimunisasi KeJadian KIPI
Kelamin Yang Diberikan (Bengkak/Abses/Syok/
(alasan agama)
Tidak Masuk
(alasan lain)
Tdk Boleh
Tdk Boleh
Tdk
Sakit
Siswa
Siswa
L P Baru
Tdk Naik DT Td *) Imuni Pingsan/Demam/LL
Kelas sasi
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
JUMLAH
Tanggal, ………………………..
(………………………………) (………………………………)
HASIL PELAKSANAAN IMUNISASI Td KELAS 2-4 ANAK SEKOLAH
NAMA SEKOLAH :
KELAS : II / III / IV
TGL PELAKSANAAN : ……………………………
(alasan agama)
Tdk Boleh
Sakit
Siswa
Siswa
L P Baru
Tdk Naik YA Tidak
Kelas
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
JUMLAH
KeJadian KIPI
(Bengkak/Abses/Syok/
Pingsan/Demam/LL
………………………..
munisasi,
………………………)
lb 1. Puskesmas
HASIL PELAKSANAAN IMUNISASI Td KELAS 2-3 ANAK SEKOLAH lb 2. Sekolah
lb 3. UPTD Diknas
NAMA SEKOLAH :
KELAS : II / III
TGL PELAKSANAAN : ……………………………
No Nama Jenis Status Siswa Imunisasi Td Alasan Tak Diimunisasi KeJadian KIPI
Kelamin (Bengkak/Abses/Syok/
(alasan agama)
Tidak Masuk
(alasan lain)
Tdk Boleh
Tdk Boleh
Sakit
Siswa
Siswa
L P Baru
Tdk Naik YA Tidak Pingsan/Demam/LL
Kelas
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
JUMLAH
Ket :
Apabila tidak ingat tanggal imunisasi, maka berilah tanda " V "
pada kolom tanggal imunisasi …………………, …………….
Orang Tua / Wali
………………………………..
LAPORAN CAKUPAN BIAS TINGKAT PUSKESMAS TAHUN :
PERIODE : NOVEMBER - DESEMBER
PUSKESMAS :
NO NAMA SD/MI/SDLB/ JUMLAH SISWA PER KELAS HASIL IMUNISASI JML PEMAKAIN LOGISTIK
SALAFIAH KLAS 1 KLAS 2 KLAS 3 KLAS 4 Total kl 1-4 DT KLAS 1 TT/Td KLAS 2 TT/Td KLAS 3 TT/Td KLAS 4 Total kl 1-4 DT TT/Td ADS ADS Saf.
L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml 0,5 ml 5 ml Box
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
1
2
3
4
19
20
JUMLAH
KELAS JUMLAH JUMLAH SISWA DIIMUNISASI JUMLAH PEMAKAIAN VAKSIN dan LOG
SISWA CAMPAK DT Td CAMPAK DT TT
1A 25 20 20 5
1B
2A 23 23
2B
3A 20 20
3B
Jml
KETERANGAN :
- Jumlah pemakaian vaksin cukup diisi dengan total jumlah botol yang dipakai
LAPORAN KIPI
No Jumlah Kasus
Jenis Vaksin Bengkak/ Pingsan Demam Lain Ket
Abses > 39 C Lain
1 CAMPAK
2 DT 1
3 TT 1
Tanggal, …………………
(………………………………) (……………………………
TEMBUSAN : Ketua TP UKS Kecamatan
OLAH
Tanggal, ………………………..
Petugas Imunisasi,
(………………………………)