Format-Lap BIAS Tahap II 2016semanu2
Format-Lap BIAS Tahap II 2016semanu2
PUSKESMAS :
NO NAMA SD/MI/SDLB/ Jumlah Murid Jumlah Murid Kl 1 Jumlah Jumlah alasan tidak diimunisasi JML PEMAKAIAN LOGISTIK I.P Vaksin
SALAFIAH/PONDOK Baru (Kl 1) (tdk naik kelas) Imunisasi Campak Kelas 1 Total Vaksin Pelarut ADS ADS Saf. Vaksin
(alasan agama)
Tdk Boleh
Campak Campak 0,5 ml 5 ml Box Campak
Sakit
(dosis) (dosis)
L P Jml L P Jml L P Jml % Abs %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
JUMLAH 174 104 278 1 1 2 174 104 278 100 0 0 0 0 2 0 0.0 36 32 351 61 15 772.2222
Kelas 1 Kelas 2
NO NAMA SD/MI/SDLB/ Siswa Baru Kelas 1 siswa kl 1 (tidak naik kelas) Alasan Tak Diimunisasi siswa Kl 1 siswa kl 2
Tidak Masuk
agama)
Sakit
lain)
Abs
L P Jml L P Jml % L P Jml L P Jml % L P Jml L P Jml %
%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
JUMLAH 142 144 286 142 144 286 100.0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 0.0 148 128 276 147 128 275 99.6
TP UKS Kecamatan Jenis Vaksin Bengkak/ Pingsan/ Demam Merah Muntah Lain
1 DT ……………………………….
2 Td
Kelas 2 Kelas 3 Kelas 4 Total h
Alasan Tak Diimunisasi siswa Kl 2 siswa kl 3 Alasan Tak Diimunisasi siswa Kl 3 siswa kl 4 Alasan Tak Diimunisasi siswa Kl 4 Total siswa kl 1-4
Tidak Masuk
Tidak Masuk
Jml Siswa Jml diimunisasi Td
agama)
agama)
Sakit
Sakit
Sakit
lain)
lain)
lain)
Abs
Abs
Abs
L P Jml L P Jml % L P Jml L P Jml % L P Jml
%
%
30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65
Tgl. ………………………………
Ka. Puskesmas…………….
……………………………….
Total hasil BIAS JML PEMAKAIAN LOGISTIK I.P Vaksin
Total Imunisasi DT Total Imunisasi Td Total Imunisasi DT Td ADS Saf. Vaksin Vaksin
(dosis) (dosis) 0,5 ml Box DT Td
%
66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81
7 8 15 15 13 28 22 21 43 100
16 16 27 27 22 49 43 38 81 105.2
8 7 15 13 11 24 21 18 39 100
5 8 13 14 12 26 19 20 39 100
13 9 22 18 19 37 31 28 59 100
6 15 21 30 22 52 36 37 73 100
8 7 15 8 11 19 16 18 34 100
5 6 11 2 4 6 7 10 17 100
3 3 6 7 8 15 10 11 21 100
14 14 28 31 16 47 45 30 75 100
8 10 18 14 6 20 22 16 38 100
5 6 11 17 14 31 22 20 42 100
20 16 36 33 40 73 53 56 109 99.09
142 148 285 273 255 528 415 403 818 100.4
HASIL PELAKSANAAN IMUNISASI CAMPAK (Kelas 1) ANAK SEKOLAH lb 2. Sekolah
lb 3. UPTD Diknas
NAMA SEKOLAH :
KELAS :I
TGL PELAKSANAAN : ……………………………
No Nama Jenis Status Siswa Imunisasi Alasan Tak Diimunisasi KeJadian KIPI
Kelamin Campak (Bengkak/Abses/Syok/
(alasan agama)
Tdk Boleh
Sakit
Siswa
Siswa
L P Baru
Tdk Naik Ya Tdk Pingsan/Demam/LL
Kelas
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
JUMLAH
Tanggal, ………………………..
Mengetahui :
Guru Wali Kelas Petugas Imunisasi,
(………………………………)
(………………………………)
lb 1. Puskesmas
HASIL PELAKSANAAN IMUNISASI DT (kelas 1) ANAK SEKOLAH lb 2. Sekolah
lb 3. UPTD Diknas
NAMA SEKOLAH :
KELAS :I
TGL PELAKSANAAN : ……………………………
No Nama Jenis Status Siswa Jenis Imunisasi Alasan Tak Diimunisasi KeJadian KIPI
Kelamin Yang Diberikan (Bengkak/Abses/Syok/
(alasan agama)
Tidak Masuk
(alasan lain)
Tdk Boleh
Tdk Boleh
Tdk
Sakit
Siswa
Siswa
L P Baru
Tdk Naik DT Td *) Imuni Pingsan/Demam/LL
Kelas sasi
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
JUMLAH
Tanggal, ………………………..
(………………………………) (………………………………)
HASIL PELAKSANAAN IMUNISASI Td KELAS 2-4 ANAK SEKOLAH
NAMA SEKOLAH :
KELAS : II / III / IV
TGL PELAKSANAAN : ……………………………
(alasan agama)
Tdk Boleh
Sakit
Siswa
Siswa
L P Baru
Tdk Naik YA Tidak
Kelas
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
JUMLAH
KeJadian KIPI
(Bengkak/Abses/Syok/
Pingsan/Demam/LL
………………………..
munisasi,
………………………)
lb 1. Puskesmas
HASIL PELAKSANAAN IMUNISASI Td KELAS 2-3 ANAK SEKOLAH lb 2. Sekolah
lb 3. UPTD Diknas
NAMA SEKOLAH :
KELAS : II / III
TGL PELAKSANAAN : ……………………………
No Nama Jenis Status Siswa Imunisasi Td Alasan Tak Diimunisasi KeJadian KIPI
Kelamin (Bengkak/Abses/Syok/
(alasan agama)
Tidak Masuk
(alasan lain)
Tdk Boleh
Tdk Boleh
Sakit
Siswa
Siswa
L P Baru
Tdk Naik YA Tidak Pingsan/Demam/LL
Kelas
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
JUMLAH
Ket :
Apabila tidak ingat tanggal imunisasi, maka berilah tanda " V "
pada kolom tanggal imunisasi …………………, …………….
Orang Tua / Wali
………………………………..
LAPORAN CAKUPAN BIAS TINGKAT PUSKESMAS TAHUN :
PERIODE : NOVEMBER - DESEMBER
PUSKESMAS :
NO NAMA SD/MI/SDLB/ JUMLAH SISWA PER KELAS HASIL IMUNISASI JML PEMAKAIN LOGISTIK
SALAFIAH KLAS 1 KLAS 2 KLAS 3 KLAS 4 Total kl 1-4 DT KLAS 1 TT/Td KLAS 2 TT/Td KLAS 3 TT/Td KLAS 4 Total kl 1-4 DT TT/Td ADS ADS Saf.
L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml 0,5 ml 5 ml Box
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
1
2
3
4
19
20
JUMLAH
KELAS JUMLAH JUMLAH SISWA DIIMUNISASI JUMLAH PEMAKAIAN VAKSIN dan LOG
SISWA CAMPAK DT Td CAMPAK DT TT
1A 25 20 20 5
1B
2A 23 23
2B
3A 20 20
3B
Jml
KETERANGAN :
- Jumlah pemakaian vaksin cukup diisi dengan total jumlah botol yang dipakai
LAPORAN KIPI
No Jumlah Kasus
Jenis Vaksin Bengkak/ Pingsan Demam Lain Ket
Abses > 39 C Lain
1 CAMPAK
2 DT 1
3 TT 1
Tanggal, …………………
(………………………………) (……………………………
TEMBUSAN : Ketua TP UKS Kecamatan
OLAH
Tanggal, ………………………..
Petugas Imunisasi,
(………………………………)