Anda di halaman 1dari 9

20-11-2019

Kategori : TKHI Propinsi : JAWA BARAT Kab/Kota : KOTA BOGOR

Yang terhormat,
Panitia Rekrutmen Petugas Kesehatan Haji Tahun 1441 H / 2020 M,

Saya yang bertandatangan dibawah ini, mengajukan permohonan menjadi petugas kesehatan haji 1441 H / 2020 M sebagai : TKHI/PERAWAT
dengan kelengkapan data sebagai berikut;
Data Pribadi
Nomor KTP : 3201291905790003
Nama : DENY ISKANDAR ABDUL ROJAK
Tempat Lahir : BOGOR
Tanggal Lahir : 19-05-1979
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Status : MENIKAH
Nomor Buku Nikah : 809/24/VII/2006
Alamat : PERUM ALTARI JL. FLAMBOYAN
BLOK F.4/21 RT 006/14
Kode Pos : 16610
No. Telp. Rumah : -
No. HP : 087870642079
Email : iskandardeny935@gmail.com
Email : iskandardeny935@gmail.com
Propinsi : JAWA BARAT
Kabupaten/Kota : KAB. BOGOR
Data Ijazah
Nomor Ijazah SMA/Setara : 02MU1020046417
Jurusan : SMA/SMU/SMEA/SMK/STM/MA
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : 30-05-1998
Diploma
Nomor Ijazah Diploma : 009/2001
Jurusan : DIPLOMA / AKADEMI BIDANG
KEPERAWATAN
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : 20-10-2001
S1/Setara
Nomor IJazah S1/Setara : -
Jurusan : -
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : --
S2/Setara
Nomor IJazah S2/Setara : -
Jurusan : -
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : --
S3/Setara
Nomor IJazah S3/Setara : -
Jurusan : -
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : --
Profesi
Nomor Ijazah Profesi : -
Profesi : -

Pendidikan
Pendidikan (Sesuai Minat Tugas) : DIPLOMA / AKADEMI BIDANG
KEPERAWATAN

Riwayat Kesehatan
Apakah anda merokok? : TIDAK
Punya Asuransi Kesehatan : ASURANSI BPJS

Sertifikat Seminar/Workshop/Simposium tentang Kesehatan Haji


Apakah pernah mengikuti kegiatan : TIDAK
Seminar/Workshop/Simposium tentang Kesehatan Haji

Sertifikat Kegawat Daruratan


#1 : BCLS / 2016 / 5760.01.02.08.16
#2 : BTLS / 2016 / 20764.01.01.08.16
#3 : ACLS / 2018 / 32005230/1/2018
#4 : - / - /-
#5 : - / - /-
Pengalaman Berhaji
Pernah sebagai Petugas : TIDAK PERNAH
Rentang Waktu #1 : -
Rentang Waktu #2 : -
Rentang Waktu #3 : -

Pernah sebagai Jamaah : TIDAK PERNAH


Rentang Waktu #1 : -
Rentang Waktu #2 : -
Rentang Waktu #3 : -

Pengalaman sebagai TIm Penyelenggara Kesehatan Haji


SK TIM Penyelenggara Kesehatan Haji (#1) : -
sebagai : -
SK TIM Penyelenggara Kesehatan Haji (#2) : -
sebagai : -

Pekerjaan Sekarang
Status Kepegawaian : SWASTA
NIP/NRP/Nomor Pegawai : 2014081019
Nomor SK : 800/457/RSUD
Tanggal SK : 07-08-2014
Masa Kerja Pegawai : 10
Status Kelembagaan : SATUAN KERJA PERANGKAT
DAERAH (SKPD)
Jenis Satuan Kerja : Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Unit Kerja : RUMAH SAKIT
Nama Unit Kerja : RSUD KOTA BOGOR
Bagian : HIGH CARE
Jenis Jabatan : FUNGSIONAL
Sebagai : PELAKSANA
Mulai Tugas : 07-08-2014
Alamat Unit Kerja : JL.DR SUMERU N0.120
Telp. Unit Kerja : 02518312292
Propinsi : JAWA BARAT
Kabupaten/Kota : KOTA BOGOR

Mengetahui,

Atasan Langsung
*) Pimpinan Instansi

...Zr. Yuli Sulastri .S..Kep.


Dr.Ilham Chaidir.M..Kes
NIP/NRP :2014082171
NIP /:19700902200003
1004

Pemohon

DENY ISKANDAR
ABDUL ROJAK
NIP/NRP : 2014081019
*dilengkapi dengan materai 6000

*)
1. Rumah Sakit oleh Direktur RS
2. Klinik oleh Pimpinan Klinik
3. Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi
4. Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
5. UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan
6. UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat
7. Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II
8. TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM
9. POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES
Potong bagian bawah ini dan tempelkan pada amplop pengiriman berkas

TKHI/PERAWAT
RSUD KOTA BOGOR

KEPADA YTH
PANITIA REKRUTMEN TKHI PROPINSI JAWA BARAT
POBOX REKRUTMEN TKHI JABAR - BANDUNG 40000
HASIL TES POTENSI

Nama : DENY ISKANDAR OOM


Nomor Registrasi PKHI : NR144100012350
PKHI : TKHI/PERAWAT
Periode : 1441 H / 2020 M
Hasil Tes Potensi : 73
DAFTAR TILIK KELENGAKAPAN BERKAS

Nama : DENY ISKANDAR OOM


Nomor Registrasi PKHI : NR144100012350
Jenis Tenaga : TKHI / PERAWAT
Periode : 1441 H

No JENIS KELENGKAPAN BERKAS CEK


1 WAJIB Asli Form Registrasi Online, dilengkapi: Cap Basah, Tanda Tangan, Materai
Rp. 6000*).
2 WAJIB Fotokopi KTP diperbesar 2 kali*).
3 WAJIB Fotokopi Ijazah SMU/SMK/Sederajat, jika hilang harus disertakan surat
keterangan barang hilang dari kepolisian*).
4 WAJIB Fotokopi Ijazah sesuai peminatan tugas, dilegalisir sesuai ketentuan yang
berlaku (Ketentuan: Keputusan Kepala BKN No.11 Tahun 2002)*).
5 WAJIB FotokopiKeputusan Pengangkatan sebagai Pegawai Swasta, dilegalisir oleh
Pimpinan Institusi*),bagi Pendaftar SWASTA,
6 WAJIB Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku bagi Dokter,
Perawat, Apoteker dan Tenaga Teknis Kefarmasian.*)
7 WAJIB Fotokopi Surat Izin Praktik/Kerja(SIP/SIK/SIPA) atau surat keterangan
praktik dari Dinas Kesehatan setempat *).
8 WAJIB Fotokopi Buku Nikah,bagi Pendaftar Status MENIKAHjika hilang harus
disertakan surat keterangan barang hilang dari kepolisian*).
9 WAJIB Asli Surat Izin dari Instansi,dilengkapi: Tanda tangan Pimpinan Instansi dan
Cap Basah (Formulir 1).
10 WAJIB Asli Surat Keterangan Pengalaman Kerja, dilengkapi: Tanda tangan Pimpinan
Instansi dan Cap Basah (Formulir 2).
11 WAJIB Asli Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak, dilengkapi: tanda tangan
diatas materai Rp.6.000 (Formulir 3).
12 PENDUKUNG Fotokopi Sertifikat Pelatihan, yaitu: ACLS, ATLS, ATCLS, GELS, BCLS,
BTCLS, dan/atau BCLS/ Emergency Nursing/PPGD yang dilegalisiroleh
kepala bagian yang membidangi kepegawaian pada unit kerjanya.
13 PENDUKUNG Fotokopi Sertifikat Partisipasi Seminar/Workshop/Simposium dan Pelatihan
tentang Kesehatan Haji.
14 PENDUKUNG Surat Keputusan sebagai Petugas Pelaksana Kegiatan Kesehatan Haji, antara
lain: Pemeriksa Kesehatan Jemaah Haji, PPIH Embarkasi/Debarkasi Bidang
Kesehatan, Pembinaan Kesehatan Haji, Petugas Kesehatan Haji
15 PENDUKUNG Fotokopi Kartu Peserta Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) dan / atau asuransi
kesehatan lainnya
FORMULIR 1
SURAT IZIN INSTANSI

Nomor : ..........................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama :Yuli Sulastri S.Kep
NIP/NRP : 2014082171
Jabatan :Kepala Ruangan
Instansi :RSUD KOTA BOGOR

Sebagai atasan langsung dari :


Nama : DENY ISKANDAR ABDUL ROJAK
Nomor Registrasi PKHI : NR144100012350
NIP/NRP : 2014081019
Jabatan :Pelaksana
Pangkat Golongan :-
Unit Kerja : RSUD KOTA BOGOR

Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di unit kerja yang saya pimpin dan kami memberikan IZIN kepada yang
bersangkutan untuk :
1. Mengikuti seluruh tahapan Rekrutmen Petugas Kesehatan Haji Indonesia.
2. Menjadi Petugas Kesehatan Haji Indonesia Tahun 1441 H / 2020 M, apabila yang bersangkutan
dinyatakan LULUS.
Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.
Mengetahui, Bogor,29 November 2001
*) Pimpinan Instansi Atasan Langsung

Dr. Ilham Chaidir.M.Kes Yuli Sulastri.S.Kep


NIP / : 19700902200003 NIP/NRP :2014082171
Dilengkapi TTD dan Cap Basah Dilengkapi TTD

Keterangan: Cetak formulir ini pada kertas ber-kop instansi


*)

1. Rumah Sakit oleh Direktur RS


2. Klinik oleh Pimpinan Klinik
3. Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi
4. Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
5. UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan
6. UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat
7. Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II
8. TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM
9. POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES
FORMULIR 2
SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Nomor : ..........................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama :Yuli Sulastri. S.Kep
NIP/NRP :2014082171
Jabatan :Kepala Ruangan
Instansi :RSUD Kota Bogor

Sebagai atasan langsung dari :


Nama : DENY ISKANDAR ABDUL ROJAK
Nomor Registrasi PKHI : NR144100012350
NIP/NRP : 2014081019
Jabatan :Pelaksana
Pangkat Golongan :-
Unit Kerja : RSUD KOTA BOGOR

Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di Unit Kerja RSUD KOTA BOGOR terhitung tanggal 07 Agustus
2014 s.d saat ini, memiliki pengalaman dan kapasitas melaksanakan tugas sebagai (dokter/ dokter gigi/ dokter spesialis/
perawat/ Apoteker/ tenaga teknis kefarmasian/ sanitasi-surveilans/ rekam medik/ teknisi elektromedik/ radiografer/ analis
kesehatan/ siskohatkes/ nutrisionis dan dietisian (pilih salah satu)).
Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.
Mengetahui, Bogor,29 November 2019
*) Pimpinan Instansi Atasan Langsung

Dr.Ilham ChaidirM.Kes Yuli Sulastri. S.Kep.


NIP: 19700902200003 NIP/NRP :2014082171
Dilengkapi TTD dan Cap Basah Dilengkapi TTD

Keterangan: Cetak formulir ini pada kertas ber-kop instansi


*)

1. Rumah Sakit oleh Direktur RS


2. Klinik oleh Pimpinan Klinik
3. Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi
4. Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
5. UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan
6. UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat
7. Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II
8. TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM
9. POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES
FORMULIR 3

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DENY ISKANDAR ABDUL ROJAK


Nomor Registrasi PKHI : NR144100012350
NIP/NRP : 2014081019
Jabatan :Pelaksana
Pangkat Golongan :-
Unit Kerja : RSUD KOTA BOGOR
Dengan ini menyatakan bahwa saya:
1. Tidak terlibat dalam proses hukum sampai dengan menyelesaikan tugas sebagai Petugas
Kesehatan Haji Indonesia (PKHI) Tahun 1441H/2020M.
2. Tidak memahrami atau dimahrami (suami/istri/orang tua/mertua) sebagai jemaah/petugas
haji, apabila ditunjuk menjadi PKHI Tahun 1441H/2020M.
3. Bersedia dan sanggup mengikuti seluruh proses rekrutmen PKHI, mentaati semua aturan
yang berlaku, ditugaskan dengan penempatan sesuai kebutuhan operasional dan
menyelesaikan seluruh tugas.
4. Dapat/mahir menggunakan komputer dan mampu bekerja dengan menggunakan akses
internet.
5. Perokok/bukan perokok*) dan bersedia tidak merokok pada saat mengikuti pelatihan calon
PKHI dan menjalankan tugas sebagai PKHI.
Apabila saya melanggar pernyataan tersebut diatas, maka saya bersedia :
a. Dibatalkan sebagai calon Petugas Kesehatan Haji Indonesia
b. Dibatalkan dan dipulangkan sebagai petugas kesehatan haji Indonesia sebelum tugas
selesai.
c. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah Indonesia.
d. Dikenakan sanksi administrasi baik individu maupun institusi tempat bekerja.

Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun.
..................., ................
Yang membuat peryataan

Deny Iskandar.AMK
NIP/NRP : 2014081019
Dilengkapi TTD dan Materai 6000

Catatan:
*) Coret yang tidak perlu