1. ANAK
2. ORANG TUA
B. KEADAAN KASUS
Sumber air
Ventilasi
Jumlah anggota Keluarga
Perhatian ibu/keluarga
terhadap anak
Pemahaman ibu terhadap KMS
dan PHBS
Status Ekonomi GAKIN / TIDAK
4. RIWAYAT GIZI
Pagi
selingan
Siang
selingan
Malam
selingan
D. KRONOLOGIS
E. DOKUMENTASI
Sebelum Penanganan
Tgl : ………………….usia………………….bln/tahun
Tampak Depan dan Tampak Belakang
Sesudah Penanganan
Tgl : ………………….usia………………….bln/tahun
Tampak Depan dan Tampak Belakang
Mengetahui
Kepala Puskesmas
... Kg/Cm
SALMAH
CIBUNAR
Ya/Tidak
BLN
BLN
.…..……………../………….…………....…………
kali
Bogor,
Petugas Puskesmas
Sukmawan Purnama
NIP. 197010221993031005
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR
UPT PUSKESMAS PARUNGPANJANG
Jl. M. Toha No. 3 Kec. Parungpanjang- Bogor
Kode Pos : 16360
LAPORAN KRONOLOGIS
TEMUAN / KEMATIAN GIZI BURUK
UPT PUSKESMAS PARUNGPANJANG KABUPATEN BOGOR
A. IDENTITAS
1. ANAK
2. ORANG TUA
B. KEADAAN KASUS
2. Kwashiorkor TDK
3. Marasmus-Kwashiorkor TDK
Penyakit Penyerta (ada Diare/ISPA/Campak/TBC/dan lain lain
kelainan), masih dalam
pengobatan/pemantauan
selingan
selingan
selingan
D. KRONOLOGIS
E. DOKUMENTASI
Sebelum Penanganan
Tgl : ………………….usia………………….bln/tahun
Tampak Depan dan Tampak Belakang
Sesudah Penanganan
Tgl : ………………….usia………………….bln/tahun
Tampak Depan dan Tampak Belakang
Mengetahui
Kepala Puskesmas
0 BULAN
TIDAK
0 BULAN
BUBUR AYAM
………………………......…./……………………..…..……………../………….…………....…………
kali
m Penanganan
h Penanganan
Bogor,
Petugas Puskesmas
Sukmawan Purnama
NIP. 197010221993031005
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR
UPT PUSKESMAS PARUNGPANJANG
Jl. M. Toha No. 3 Kec. Parungpanjang- Bogor
Kode Pos : 16360
LAPORAN KRONOLOGIS
TEMUAN / KEMATIAN GIZI BURUK
UPT PUSKESMAS PARUNGPANJANG KABUPATEN BOGOR
A. IDENTITAS
1. ANAK
2. ORANG TUA
B. KEADAAN KASUS
2. Kwashiorkor TDK
3. Marasmus-Kwashiorkor TDK
Penyakit Penyerta (ada Diare/ISPA/Campak/TBC/dan lain lain
kelainan), masih dalam
pengobatan/pemantauan
Pagi
selingan
Siang
selingan
Malam
selingan
D. KRONOLOGIS
E. DOKUMENTASI
Sebelum Penanganan
Tgl : ………………….usia………………….bln/tahun
Tampak Depan dan Tampak Belakang
Sesudah Penanganan
Tgl : ………………….usia………………….bln/tahun
Tampak Depan dan Tampak Belakang
Mengetahui
Kepala Puskesmas
BLN
YA / TIDAK
BLN
………………………......…./……………………..…..……………../………….…………....…………
kali
m Penanganan
h Penanganan
Bogor,
Petugas Puskesmas
Sukmawan Purnama
NIP. 197010221993031005
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR
UPT PUSKESMAS PARUNGPANJANG
Jl. M. Toha No. 3 Kec. Parungpanjang- Bogor
Kode Pos : 16360
LAPORAN KRONOLOGIS
TEMUAN / KEMATIAN GIZI BURUK
UPT PUSKESMAS PARUNGPANJANG KABUPATEN BOGOR
A. IDENTITAS
1. ANAK
2. ORANG TUA
B. KEADAAN KASUS
2. Kwashiorkor -
3. Marasmus-Kwashiorkor TDK
Penyakit Penyerta (ada CA
kelainan), masih dalam
pengobatan/pemantauan
selingan
selingan
Malam SUN
selingan
D. KRONOLOGIS
E. DOKUMENTASI
Sebelum Penanganan
Tgl : ………………….usia………………….bln/tahun
Tampak Depan dan Tampak Belakang
Sesudah Penanganan
Tgl : ………………….usia………………….bln/tahun
Tampak Depan dan Tampak Belakang
Mengetahui
Kepala Puskesmas
1 BULAN
YA
1 BULAN
SUFOR
TIDAK
NASI, KECAP, KALDU, AYAM
SUN
………………………......…./……………………..…..……………../………….…………....…………
kali
m Penanganan
h Penanganan
Bogor,
Petugas Puskesmas
Sukmawan Purnama
NIP. 197010221993031005
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR
UPT PUSKESMAS PARUNGPANJANG
Jl. M. Toha No. 3 Kec. Parungpanjang- Bogor
Kode Pos : 16360
LAPORAN KRONOLOGIS
TEMUAN / KEMATIAN GIZI BURUK
UPT PUSKESMAS PARUNGPANJANG KABUPATEN BOGOR
A. IDENTITAS
1. ANAK
2. ORANG TUA
B. KEADAAN KASUS
2. Kwashiorkor -
3. Marasmus-Kwashiorkor -
Penyakit Penyerta (ada ISPA
kelainan), masih dalam
pengobatan/pemantauan
Sumber air
Ventilasi
Jumlah anggota Keluarga
Perhatian ibu/keluarga
terhadap anak
Pemahaman ibu terhadap KMS
dan PHBS
Status Ekonomi GAKIN / TIDAK
4. RIWAYAT GIZI
Pagi
selingan
Siang
selingan
Malam
selingan
D. KRONOLOGIS
E. DOKUMENTASI
Sebelum Penanganan
Tgl : ………………….usia………………….bln/tahun
Tampak Depan dan Tampak Belakang
Sesudah Penanganan
Tgl : ………………….usia………………….bln/tahun
Tampak Depan dan Tampak Belakang
Mengetahui
Kepala Puskesmas
ROTI
NASI,SAYUR SOP,
………………………......…./……………………..…..……………../………….…………....…………
KE PUSKESMAS PARUNGPANJANG
m Penanganan
h Penanganan
Bogor,
Petugas Puskesmas
Sukmawan Purnama
NIP. 197010221993031005
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR
UPT PUSKESMAS PARUNGPANJANG
Jl. M. Toha No. 3 Kec. Parungpanjang- Bogor
Kode Pos : 16360
LAPORAN KRONOLOGIS
TEMUAN / KEMATIAN GIZI BURUK
UPT PUSKESMAS PARUNGPANJANG KABUPATEN BOGOR
A. IDENTITAS
1. ANAK
2. ORANG TUA
B. KEADAAN KASUS
Sumber air
Ventilasi
Jumlah anggota Keluarga
Perhatian ibu/keluarga
terhadap anak
Pemahaman ibu terhadap KMS
dan PHBS
Status Ekonomi GAKIN / TIDAK
4. RIWAYAT GIZI
Pagi
selingan
Siang
selingan
Malam
selingan
D. KRONOLOGIS
E. DOKUMENTASI
Sebelum Penanganan
Tgl : ………………….usia………………….bln/tahun
Tampak Depan dan Tampak Belakang
Sesudah Penanganan
Tgl : ………………….usia………………….bln/tahun
Tampak Depan dan Tampak Belakang
Mengetahui
Kepala Puskesmas
Nama Ibu
Umur
Pendididkan Terakhir
Pekerjaan
Alamat/Desa
Ibu ber KB ? Ya/Tidak
Jenis alat kontrasepsi
YA / TIDAK
YA / TIDAK
………………………......…./……………………..…..……………../………….…………....…………
m Penanganan
h Penanganan
Bogor,
Petugas Puskesmas
Sukmawan Purnama
NIP. 197010221993031005
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR
UPT PUSKESMAS PARUNGPANJANG
Jl. M. Toha No. 3 Kec. Parungpanjang- Bogor
Kode Pos : 16360
LAPORAN KRONOLOGIS
TEMUAN / KEMATIAN GIZI BURUK
UPT PUSKESMAS PARUNGPANJANG KABUPATEN BOGOR
A. IDENTITAS
1. ANAK
2. ORANG TUA
B. KEADAAN KASUS
2. Kwashiorkor TDK
3. Marasmus-Kwashiorkor TDK
Penyakit Penyerta (ada ISPA
kelainan), masih dalam
pengobatan/pemantauan
Pagi
selingan
Siang
selingan
Malam
selingan
D. KRONOLOGIS
E. DOKUMENTASI
Sebelum Penanganan
Tgl : ………………….usia………………….bln/tahun
Tampak Depan dan Tampak Belakang
Sesudah Penanganan
Tgl : ………………….usia………………….bln/tahun
Tampak Depan dan Tampak Belakang
Mengetahui
Kepala Puskesmas
SUSU
………………………......…./……………………..…..……………../………….…………....…………
m Penanganan
h Penanganan
Bogor,
Petugas Puskesmas
Sukmawan Purnama
NIP. 197010221993031005
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR
UPT PUSKESMAS PARUNGPANJANG
Jl. M. Toha No. 3 Kec. Parungpanjang- Bogor
Kode Pos : 16360
LAPORAN KRONOLOGIS
TEMUAN / KEMATIAN GIZI BURUK
UPT PUSKESMAS PARUNGPANJANG KABUPATEN BOGOR
A. IDENTITAS
1. ANAK
2. ORANG TUA
B. KEADAAN KASUS
2. Kwashiorkor TDK
3. Marasmus-Kwashiorkor TDK
Penyakit Penyerta (ada ISPA
kelainan), masih dalam
pengobatan/pemantauan
Sumber air
Ventilasi
Jumlah anggota Keluarga
Perhatian ibu/keluarga
terhadap anak
Pemahaman ibu terhadap KMS
dan PHBS
Status Ekonomi GAKIN / TIDAK
4. RIWAYAT GIZI
Pagi
selingan
Siang
selingan
Malam
selingan
D. KRONOLOGIS
E. DOKUMENTASI
Sebelum Penanganan
Tgl : ………………….usia………………….bln/tahun
Tampak Depan dan Tampak Belakang
Sesudah Penanganan
Tgl : ………………….usia………………….bln/tahun
Tampak Depan dan Tampak Belakang
Mengetahui
Kepala Puskesmas
………………………......…./……………………..…..……………../………….…………....…………
m Penanganan
h Penanganan
Bogor,
Petugas Puskesmas
Sukmawan Purnama
NIP. 197010221993031005
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR
UPT PUSKESMAS PARUNGPANJANG
Jl. M. Toha No. 3 Kec. Parungpanjang- Bogor
Kode Pos : 16360
LAPORAN KRONOLOGIS
TEMUAN / KEMATIAN GIZI BURUK
UPT PUSKESMAS PARUNGPANJANG KABUPATEN BOGOR
A. IDENTITAS
1. ANAK
2. ORANG TUA
B. KEADAAN KASUS
Sumber air
Ventilasi
Jumlah anggota Keluarga
Perhatian ibu/keluarga
terhadap anak
Pemahaman ibu terhadap KMS
dan PHBS
Status Ekonomi GAKIN / TIDAK
4. RIWAYAT GIZI
Pagi
selingan
Siang
selingan
Malam
selingan
D. KRONOLOGIS
E. DOKUMENTASI
Sebelum Penanganan
Tgl : ………………….usia………………….bln/tahun
Tampak Depan dan Tampak Belakang
Sesudah Penanganan
Tgl : ………………….usia………………….bln/tahun
Tampak Depan dan Tampak Belakang
Mengetahui
Kepala Puskesmas
Nama Ibu
Umur
Pendididkan Terakhir
Pekerjaan
Alamat/Desa
Ibu ber KB ? Ya/Tidak
Jenis alat kontrasepsi
YA / TIDAK
YA / TIDAK
………………………......…./……………………..…..……………../………….…………....…………
Bogor,
Petugas Puskesmas
Sukmawan Purnama
NIP. 197010221993031005
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR
UPT PUSKESMAS PARUNGPANJANG
Jl. M. Toha No. 3 Kec. Parungpanjang- Bogor
Kode Pos : 16360
LAPORAN KRONOLOGIS
TEMUAN / KEMATIAN GIZI BURUK
UPT PUSKESMAS PARUNGPANJANG KABUPATEN BOGOR
A. IDENTITAS
1. ANAK
2. ORANG TUA
B. KEADAAN KASUS
Pagi SUN
selingan
Malam NASI, SAYUR SOP
selingan
D. KRONOLOGIS
Berapa frekuensi kunjungan ke posyandu dalam 6 bulan terakhir kali TIDAK PERNAH(DILARANG ORANG TUA)
Apa yang dilakukan apabila anak menderita sakit BEROBAT KE PUSKESMAS ATAU BIDAN SWASTA
E. DOKUMENTASI
Sebelum Penanganan
Tgl : ………………….usia………………….bln/tahun
Tampak Depan dan Tampak Belakang
Sesudah Penanganan
Tgl : ………………….usia………………….bln/tahun
Tampak Depan dan Tampak Belakang
Mengetahui
Kepala Puskesmas
- Kg/Cm
DUKUN PARAJI
SANAH
45
SD
KARYAWAN PABRIK
KP. CIBUNAR KOKO RT 6/1 DESA
CIBUNAR
KB
SUNTIK 3 BULAN
……………../………….…………....…………
ANG TUA)
BIDAN SWASTA
Bogor,
Petugas Puskesmas
Sukmawan Purnama
NIP. 197010221993031005
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR
UPT PUSKESMAS PARUNGPANJANG
Jl. M. Toha No. 3 Kec. Parungpanjang- Bogor
Kode Pos : 16360
LAPORAN KRONOLOGIS
TEMUAN / KEMATIAN GIZI BURUK
UPT PUSKESMAS PARUNGPANJANG KABUPATEN BOGOR
A. IDENTITAS
1. ANAK
2. ORANG TUA
B. KEADAAN KASUS
Sumber air
Ventilasi
Jumlah anggota Keluarga
Perhatian ibu/keluarga
terhadap anak
Pemahaman ibu terhadap KMS
dan PHBS
Status Ekonomi GAKIN / TIDAK
4. RIWAYAT GIZI
Pagi
selingan
Siang
selingan
Malam
selingan
D. KRONOLOGIS
E. DOKUMENTASI
Sebelum Penanganan
Tgl : ………………….usia………………….bln/tahun
Tampak Depan dan Tampak Belakang
Sesudah Penanganan
Tgl : ………………….usia………………….bln/tahun
Tampak Depan dan Tampak Belakang
Mengetahui
Kepala Puskesmas
Nama Ibu
Umur
Pendididkan Terakhir
Pekerjaan
Alamat/Desa
Ibu ber KB ? Ya/Tidak
Jenis alat kontrasepsi
YA / TIDAK
YA / TIDAK
………………………......…./……………………..…..……………../………….…………....…………
Bogor,
Petugas Puskesmas
Sukmawan Purnama
NIP. 197010221993031005
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR
UPT PUSKESMAS PARUNGPANJANG
Jl. M. Toha No. 3 Kec. Parungpanjang- Bogor
Kode Pos : 16360
LAPORAN KRONOLOGIS
TEMUAN / KEMATIAN GIZI BURUK
UPT PUSKESMAS PARUNGPANJANG KABUPATEN BOGOR
A. IDENTITAS
1. ANAK
2. ORANG TUA
B. KEADAAN KASUS
Sumber air
Ventilasi
Jumlah anggota Keluarga
Perhatian ibu/keluarga
terhadap anak
Pemahaman ibu terhadap KMS
dan PHBS
Status Ekonomi GAKIN / TIDAK
4. RIWAYAT GIZI
Pagi
selingan
Siang
selingan
Malam
selingan
D. KRONOLOGIS
E. DOKUMENTASI
Sebelum Penanganan
Tgl : ………………….usia………………….bln/tahun
Tampak Depan dan Tampak Belakang
Sesudah Penanganan
Tgl : ………………….usia………………….bln/tahun
Tampak Depan dan Tampak Belakang
Mengetahui
Kepala Puskesmas
Nama Ibu
Umur
Pendididkan Terakhir
Pekerjaan
Alamat/Desa
Ibu ber KB ? Ya/Tidak
Jenis alat kontrasepsi
YA / TIDAK
YA / TIDAK
………………………......…./……………………..…..……………../………….…………....…………
Bogor,
Petugas Puskesmas
Sukmawan Purnama
NIP. 197010221993031005
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR
UPT PUSKESMAS PARUNGPANJANG
Jl. M. Toha No. 3 Kec. Parungpanjang- Bogor
Kode Pos : 16360
LAPORAN KRONOLOGIS
TEMUAN / KEMATIAN GIZI BURUK
UPT PUSKESMAS PARUNGPANJANG KABUPATEN BOGOR
A. IDENTITAS
1. ANAK
2. ORANG TUA
B. KEADAAN KASUS
Sumber air
Ventilasi
Jumlah anggota Keluarga
Perhatian ibu/keluarga
terhadap anak
Pemahaman ibu terhadap KMS
dan PHBS
Status Ekonomi GAKIN / TIDAK
4. RIWAYAT GIZI
Pagi
selingan
Siang
selingan
Malam
selingan
D. KRONOLOGIS
E. DOKUMENTASI
Sebelum Penanganan
Tgl : ………………….usia………………….bln/tahun
Tampak Depan dan Tampak Belakang
Sesudah Penanganan
Tgl : ………………….usia………………….bln/tahun
Tampak Depan dan Tampak Belakang
Mengetahui
Kepala Puskesmas
Nama Ibu
Umur
Pendididkan Terakhir
Pekerjaan
Alamat/Desa
Ibu ber KB ? Ya/Tidak
Jenis alat kontrasepsi
YA / TIDAK
YA / TIDAK
………………………......…./……………………..…..……………../………….…………....…………
Bogor,
Petugas Puskesmas
Sukmawan Purnama
NIP. 197010221993031005
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR
UPT PUSKESMAS PARUNGPANJANG
Jl. M. Toha No. 3 Kec. Parungpanjang- Bogor
Kode Pos : 16360
LAPORAN KRONOLOGIS
TEMUAN / KEMATIAN GIZI BURUK
UPT PUSKESMAS PARUNGPANJANG KABUPATEN BOGOR
A. IDENTITAS
1. ANAK
2. ORANG TUA
B. KEADAAN KASUS
Sumber air
Ventilasi
Jumlah anggota Keluarga
Perhatian ibu/keluarga
terhadap anak
Pemahaman ibu terhadap KMS
dan PHBS
Status Ekonomi GAKIN / TIDAK
4. RIWAYAT GIZI
Pagi
selingan
Siang
selingan
Malam
selingan
D. KRONOLOGIS
E. DOKUMENTASI
Sebelum Penanganan
Tgl : ………………….usia………………….bln/tahun
Tampak Depan dan Tampak Belakang
Sesudah Penanganan
Tgl : ………………….usia………………….bln/tahun
Tampak Depan dan Tampak Belakang
Mengetahui
Kepala Puskesmas
Nama Ibu
Umur
Pendididkan Terakhir
Pekerjaan
Alamat/Desa
Ibu ber KB ? Ya/Tidak
Jenis alat kontrasepsi
YA / TIDAK
YA / TIDAK
………………………......…./……………………..…..……………../………….…………....…………
Bogor,
Petugas Puskesmas
Sukmawan Purnama
NIP. 197010221993031005
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR
UPT PUSKESMAS PARUNGPANJANG
Jl. M. Toha No. 3 Kec. Parungpanjang- Bogor
Kode Pos : 16360
LAPORAN KRONOLOGIS
TEMUAN / KEMATIAN GIZI BURUK
UPT PUSKESMAS PARUNGPANJANG KABUPATEN BOGOR
A. IDENTITAS
1. ANAK
2. ORANG TUA
B. KEADAAN KASUS
Sumber air
Ventilasi
Jumlah anggota Keluarga
Perhatian ibu/keluarga
terhadap anak
Pemahaman ibu terhadap KMS
dan PHBS
Status Ekonomi GAKIN / TIDAK
4. RIWAYAT GIZI
Pagi
selingan
Siang
selingan
Malam
selingan
D. KRONOLOGIS
E. DOKUMENTASI
Sebelum Penanganan
Tgl : ………………….usia………………….bln/tahun
Tampak Depan dan Tampak Belakang
Sesudah Penanganan
Tgl : ………………….usia………………….bln/tahun
Tampak Depan dan Tampak Belakang
Mengetahui
Kepala Puskesmas
Nama Ibu
Umur
Pendididkan Terakhir
Pekerjaan
Alamat/Desa
Ibu ber KB ? Ya/Tidak
Jenis alat kontrasepsi
YA / TIDAK
YA / TIDAK
………………………......…./……………………..…..……………../………….…………....…………
Bogor,
Petugas Puskesmas
Sukmawan Purnama
NIP. 197010221993031005
DAFTAR BALITA SANGAT KURUS (BB/TB) DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS P
BERDASARKAN PEMANTAUAN STATUS GIZI MELALUI BULAN PENIMBA
TAHUN 2019
14. 3201202911150001 ABDUL FAATIQ NUR KHOLIS L 29-11-2015 SYAIFUL PARUNG PANJANG