Anda di halaman 1dari 148

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR

UPT PUSKESMAS PARUNGPANJANG


Jl. M. Toha No. 3 Kec. Parungpanjang- Bogor
Kode Pos : 16360
LAPORAN KRONOLOGIS
TEMUAN / KEMATIAN GIZI BURUK
UPT PUSKESMAS PARUNGPANJANG KABUPATEN BOGOR
A. IDENTITAS

1. ANAK

Anak ke ……..dari………. Jumlah


Nama Anak IJHAN RAMADHAN Kelahiran dalam keluarga:
……….yang hidup…...

Tgl Lahir/Umur Bulan (19 bln) 6/3/2018 (1 thn) BB/TB Lahir


Jenis Kelamin laki-laki Pertolongan Persalinan Oleh

2. ORANG TUA

Nama Ayah WADI Nama Ibu


Umur Umur
Pendididkan Terakhir Pendididkan Terakhir
Pekerjaan Pekerjaan
Alamat/Desa CIBUNAR Alamat/Desa
Status Pernikahan Menikah Ibu ber KB ?
Asuransi Kesehatan Jenis alat kontrasepsi

B. KEADAAN KASUS

Keadaan sekarang HIDUP


BB/TB 6,1 Kg 69,2 Cm
Dirujuk ke CKG/Rumah Sakit :……………………….
Status Imunisasi Lengkap/Tidak Lengkap (Rutin/Tidak Rutin)
(HB0 , Polio 1-4 , BCG , DPT , HB 1-3 , dan Campak
Kapsul Vitamin A (Biru,Merah) 1 s/d 10 kali (rutin/tidak)

Diagnosa penyakit (dokter) /


Tanda klinis yang dijumpai
Status Gizi 1.Marasmus - Wajah bulat & sembab (moon face)
- Cengeng rewel
- Apatis
- Rambut tipis seperti jagunng
- Bengkak/oedem pada kedua punggung kaki
- Bercak merah kehitaman di tungkai atau di
pantat
2. Kwashiorkor - Anak sangat kurus
- Wajah seperti orang tua
- Cengeng dan rewel
- Kulit keriput
- Tulang iga tampak jelas
- Pantat kendur (baggy pant)

3. Marasmus-Kwashiorkor (terdapat gejala keduanya)


Penyakit Penyerta (ada Diare/ISPA/Campak/TBC/dan lain lain
kelainan), masih dalam
pengobatan/pemantauan

C. KEADAAN LINGKUNGAN DAN SOSEK

Sumber air
Ventilasi
Jumlah anggota Keluarga
Perhatian ibu/keluarga
terhadap anak
Pemahaman ibu terhadap KMS
dan PHBS
Status Ekonomi GAKIN / TIDAK
4. RIWAYAT GIZI

Anak masih diberi ASI YA / TIDAK

Bila tidak, umur anak disapih

Anak mendapat colostrum YA / TIDAK

Umur anak mulai mendapatkan makanan/minuman pertama kali selain


ASI

Jenis makaknan/minuman yang diberikan

Apakah ada makanan yang dipantang ? Jika ya sebutkan

Pola makan (Recall konsumsi 1 x 24 jam) menggunakan ukuran rumah


tangga (URT)

Pagi

selingan

Siang

selingan
Malam

selingan

D. KRONOLOGIS

Tanggal/bulan/tahun kasus ditemukan ………………………......…./……………………..…..……………../……

Mengapa anak baru ditemukan dalam keadaan gizi


buruk/masamus/kwashiorkor/marasmus-kwashiorkor

Sejak kapan anak mengalami gangguan pertumbuhan

Apa penyebab terjadinya gangguan pertumbuhan

Anak diasuh oleh siapa

Berapa frekuensi kunjungan ke posyandu dalam 6 bulan terakhir

Apa yang dilakukan apabila anak menderita sakit

Upaya yang telah dilakukan petugaas

Rencana / upaya tindakan yang akan dilakukan petugas

E. DOKUMENTASI

Sebelum Penanganan
Tgl : ………………….usia………………….bln/tahun
Tampak Depan dan Tampak Belakang
Sesudah Penanganan

Tgl : ………………….usia………………….bln/tahun
Tampak Depan dan Tampak Belakang

Mengetahui
Kepala Puskesmas

dr. Susi Juniar, M.Kes


NIP. 197403062008012005
St.Gizi : BBLR/……………..
Yang hidup :………

... Kg/Cm

SALMAH

CIBUNAR
Ya/Tidak
BLN

BLN
.…..……………../………….…………....…………

kali
Bogor,
Petugas Puskesmas

Sukmawan Purnama
NIP. 197010221993031005
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR
UPT PUSKESMAS PARUNGPANJANG
Jl. M. Toha No. 3 Kec. Parungpanjang- Bogor
Kode Pos : 16360
LAPORAN KRONOLOGIS
TEMUAN / KEMATIAN GIZI BURUK
UPT PUSKESMAS PARUNGPANJANG KABUPATEN BOGOR
A. IDENTITAS

1. ANAK

Nama Anak M ROJAN

Tgl Lahir/Umur Bulan (5 bln) 02/05/2019 ( thn)


Jenis Kelamin Laki-laki

2. ORANG TUA

Nama Ayah SOLEH


Umur 35
Pendididkan Terakhir SD
Pekerjaan PEDAGANG KOPI
Alamat/Desa PARUNG PANJANG
Status Pernikahan Menikah
Asuransi Kesehatan TIDAK PUNYA JKN

B. KEADAAN KASUS

Keadaan sekarang HIDUP


BB/TB 7 Kg 73,3 Cm
Dirujuk ke CKG PUSKESMAS PARUNGPANJANG
Status Imunisasi TIDAK LENGKAP/ HANYA BCG, HB 0

Kapsul Vitamin A (Biru,Merah) RUTIN

Diagnosa penyakit (dokter) /


Tanda klinis yang dijumpai
Status Gizi 1.Marasmus - Wajah bulat & sembab (moon face)
- Cengeng rewel
- Apatis
- Rambut tipis seperti jagunng
- Bengkak/oedem pada kedua punggung kaki
- Bercak merah kehitaman di tungkai atau di
pantat

2. Kwashiorkor TDK

3. Marasmus-Kwashiorkor TDK
Penyakit Penyerta (ada Diare/ISPA/Campak/TBC/dan lain lain
kelainan), masih dalam
pengobatan/pemantauan

C. KEADAAN LINGKUNGAN DAN SOSEK

Sumber air SUMUR


Ventilasi TIDAK
Jumlah anggota Keluarga 4
Perhatian ibu/keluarga
terhadap anak CUKUP
Pemahaman ibu terhadap KMS
dan PHBS
Status Ekonomi GAKIN
4. RIWAYAT GIZI

Anak masih diberi ASI TIDAK

Bila tidak, umur anak disapih 0 BULAN

Anak mendapat colostrum TIDAK

Umur anak mulai mendapatkan makanan/minuman pertama kali selain


ASI 0 BULAN

Jenis makaknan/minuman yang diberikan

Apakah ada makanan yang dipantang ? Jika ya sebutkan


Pola makan (Recall konsumsi 1 x 24 jam) menggunakan ukuran rumah
tangga (URT)

Pagi BUBUR AYAM

selingan

Siang NASI, SAYUR BAYAM,

selingan

Malam NASI, SAYUR BAYAM,

selingan

D. KRONOLOGIS

Tanggal/bulan/tahun kasus ditemukan ………………………......…./……………………..…..……………../……

Mengapa anak baru ditemukan dalam keadaan gizi


buruk/masamus/kwashiorkor/marasmus-kwashiorkor

Sejak kapan anak mengalami gangguan pertumbuhan

Apa penyebab terjadinya gangguan pertumbuhan

Anak diasuh oleh siapa

Berapa frekuensi kunjungan ke posyandu dalam 6 bulan terakhir

Apa yang dilakukan apabila anak menderita sakit


Upaya yang telah dilakukan petugaas

Rencana / upaya tindakan yang akan dilakukan petugas

E. DOKUMENTASI

Sebelum Penanganan
Tgl : ………………….usia………………….bln/tahun
Tampak Depan dan Tampak Belakang

Sesudah Penanganan

Tgl : ………………….usia………………….bln/tahun
Tampak Depan dan Tampak Belakang
Mengetahui
Kepala Puskesmas

dr. Susi Juniar, M.Kes


NIP. 197403062008012005
N KABUPATEN BOGOR
S PARUNGPANJANG
ec. Parungpanjang- Bogor
Pos : 16360
N KRONOLOGIS
MATIAN GIZI BURUK
GPANJANG KABUPATEN BOGOR

Anak ke 4 dari 4 Jumlah St.Gizi : SANGAT KURUS


Kelahiran dalam keluarga:4 Yang hidup :2
.yang hidup 2

BB/TB Lahir 3,4 Kg/49 Cm


Pertolongan Persalinan Oleh BIDAN YATI

Nama Ibu MARTINI


Umur 32
Pendididkan Terakhir SD
Pekerjaan IRT
Alamat/Desa PARUNG PANJANG
Ibu ber KB ? KB
Jenis alat kontrasepsi PIL
TIDAK

0 BULAN

TIDAK

0 BULAN
BUBUR AYAM

NASI, SAYUR BAYAM,

NASI, SAYUR BAYAM,

………………………......…./……………………..…..……………../………….…………....…………

kali
m Penanganan

h Penanganan
Bogor,
Petugas Puskesmas

Sukmawan Purnama
NIP. 197010221993031005
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR
UPT PUSKESMAS PARUNGPANJANG
Jl. M. Toha No. 3 Kec. Parungpanjang- Bogor
Kode Pos : 16360
LAPORAN KRONOLOGIS
TEMUAN / KEMATIAN GIZI BURUK
UPT PUSKESMAS PARUNGPANJANG KABUPATEN BOGOR
A. IDENTITAS

1. ANAK

Nama Anak SALWA SRANDINA MULIA

Tgl Lahir/Umur Bulan (26 bln) 09/08/2017 (2 thn)


Jenis Kelamin Perempuan

2. ORANG TUA

Nama Ayah SENDI


Umur
Pendididkan Terakhir
Pekerjaan KARYAWAN SWASTA
Alamat/Desa JL. PALEM V RT 003/006 PERUMNAS 1
DESA CIBUNAR
Status Pernikahan MENIKAH
Asuransi Kesehatan TIDAK PUNYA JKN

B. KEADAAN KASUS

Keadaan sekarang HIDUP


BB/TB 7,9 Kg 78,6 Cm
Dirujuk ke CKG PUSKESMAS PARUNGPANJANG
Status Imunisasi TIDAK LRNGKAP

Kapsul Vitamin A (Biru,Merah) RUTUN

Diagnosa penyakit (dokter) /


Tanda klinis yang dijumpai
Status Gizi 1.Marasmus TDK

2. Kwashiorkor TDK

3. Marasmus-Kwashiorkor TDK
Penyakit Penyerta (ada Diare/ISPA/Campak/TBC/dan lain lain
kelainan), masih dalam
pengobatan/pemantauan

C. KEADAAN LINGKUNGAN DAN SOSEK

Sumber air SUMUR


Ventilasi KURANG
Jumlah anggota Keluarga
Perhatian ibu/keluarga
terhadap anak
Pemahaman ibu terhadap KMS
dan PHBS
Status Ekonomi GAKIN / TIDAK
4. RIWAYAT GIZI

Anak masih diberi ASI YA / TIDAK

Bila tidak, umur anak disapih

Anak mendapat colostrum YA / TIDAK

Umur anak mulai mendapatkan makanan/minuman pertama kali selain


ASI

Jenis makaknan/minuman yang diberikan

Apakah ada makanan yang dipantang ? Jika ya sebutkan


Pola makan (Recall konsumsi 1 x 24 jam) menggunakan ukuran rumah
tangga (URT)

Pagi

selingan

Siang

selingan

Malam

selingan

D. KRONOLOGIS

Tanggal/bulan/tahun kasus ditemukan ………………………......…./……………………..…..……………../……

Mengapa anak baru ditemukan dalam keadaan gizi


buruk/masamus/kwashiorkor/marasmus-kwashiorkor

Sejak kapan anak mengalami gangguan pertumbuhan

Apa penyebab terjadinya gangguan pertumbuhan

Anak diasuh oleh siapa

Berapa frekuensi kunjungan ke posyandu dalam 6 bulan terakhir

Apa yang dilakukan apabila anak menderita sakit


Upaya yang telah dilakukan petugaas

Rencana / upaya tindakan yang akan dilakukan petugas

E. DOKUMENTASI

Sebelum Penanganan
Tgl : ………………….usia………………….bln/tahun
Tampak Depan dan Tampak Belakang

Sesudah Penanganan

Tgl : ………………….usia………………….bln/tahun
Tampak Depan dan Tampak Belakang
Mengetahui
Kepala Puskesmas

dr. Susi Juniar, M.Kes


NIP. 197403062008012005
N KABUPATEN BOGOR
S PARUNGPANJANG
ec. Parungpanjang- Bogor
Pos : 16360
N KRONOLOGIS
MATIAN GIZI BURUK
GPANJANG KABUPATEN BOGOR

Anak ke ……..dari………. Jumlah St.Gizi : SANGAT KURUS


Kelahiran dalam keluarga: Yang hidup :………
……….yang hidup…...

BB/TB Lahir ... Kg/Cm


Pertolongan Persalinan Oleh

Nama Ibu DIAN


Umur
Pendididkan Terakhir
Pekerjaan IRT
Alamat/Desa JL. PALEM V RT 003/006
PERUMNAS 1 DESA CIBUNAR
Ibu ber KB ? KB
Jenis alat kontrasepsi SUNTIK
YA / TIDAK

BLN

YA / TIDAK

BLN
………………………......…./……………………..…..……………../………….…………....…………

kali
m Penanganan

h Penanganan
Bogor,
Petugas Puskesmas

Sukmawan Purnama
NIP. 197010221993031005
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR
UPT PUSKESMAS PARUNGPANJANG
Jl. M. Toha No. 3 Kec. Parungpanjang- Bogor
Kode Pos : 16360
LAPORAN KRONOLOGIS
TEMUAN / KEMATIAN GIZI BURUK
UPT PUSKESMAS PARUNGPANJANG KABUPATEN BOGOR
A. IDENTITAS

1. ANAK

Nama Anak MUHAMAD RAPA

Tgl Lahir/Umur Bulan (47 bln) 08/11/2015 (3 thn)


Jenis Kelamin Laki-laki

2. ORANG TUA

Nama Ayah SUPRAPTO


Umur 29
Pendididkan Terakhir SMA
Pekerjaan PEDAGANG
Alamat/Desa
KP. CIPARAY PURBA RT 1/5 DESA
PARUNGPANJANG
Status Pernikahan Menikah/Cerai/Tidak
Asuransi Kesehatan JKN

B. KEADAAN KASUS

Keadaan sekarang HIDUP


BB/TB 10,4 Kg / 98,2 Cm
Dirujuk ke CKG/Rumah Sakit :……………………….
Status Imunisasi LENGKAP

Kapsul Vitamin A (Biru,Merah) RUTIN

Diagnosa penyakit (dokter) / CA


Tanda klinis yang dijumpai
Status Gizi 1.Marasmus - Wajah bulat & sembab (moon face)
- Cengeng rewel
- Apatis
- Rambut tipis seperti jagunng
- Bengkak/oedem pada kedua punggung kaki
- Bercak merah kehitaman di tungkai atau di
pantat

2. Kwashiorkor -

3. Marasmus-Kwashiorkor TDK
Penyakit Penyerta (ada CA
kelainan), masih dalam
pengobatan/pemantauan

C. KEADAAN LINGKUNGAN DAN SOSEK

Sumber air PAM


Ventilasi CUKUP
Jumlah anggota Keluarga 3
Perhatian ibu/keluarga
terhadap anak ORANGTUA
Pemahaman ibu terhadap KMS
dan PHBS TDK
Status Ekonomi GAKIN
4. RIWAYAT GIZI

Anak masih diberi ASI TIDAK

Bila tidak, umur anak disapih 1 BULAN

Anak mendapat colostrum YA

Umur anak mulai mendapatkan makanan/minuman pertama kali selain


ASI

Jenis makaknan/minuman yang diberikan SUFOR

Apakah ada makanan yang dipantang ? Jika ya sebutkan TIDAK


Pola makan (Recall konsumsi 1 x 24 jam) menggunakan ukuran rumah
tangga (URT)

Pagi NASI, KECAP, KALDU, AYAM

selingan

Siang NASI,TELOR DADAR,SAYUR KUAHNYA SOP

selingan

Malam SUN

selingan

D. KRONOLOGIS

Tanggal/bulan/tahun kasus ditemukan ………………………......…./……………………..…..……………../……

Mengapa anak baru ditemukan dalam keadaan gizi


buruk/masamus/kwashiorkor/marasmus-kwashiorkor

Sejak kapan anak mengalami gangguan pertumbuhan

Apa penyebab terjadinya gangguan pertumbuhan

Anak diasuh oleh siapa

Berapa frekuensi kunjungan ke posyandu dalam 6 bulan terakhir

Apa yang dilakukan apabila anak menderita sakit


Upaya yang telah dilakukan petugaas

Rencana / upaya tindakan yang akan dilakukan petugas

E. DOKUMENTASI

Sebelum Penanganan
Tgl : ………………….usia………………….bln/tahun
Tampak Depan dan Tampak Belakang

Sesudah Penanganan

Tgl : ………………….usia………………….bln/tahun
Tampak Depan dan Tampak Belakang
Mengetahui
Kepala Puskesmas

dr. Susi Juniar, M.Kes


NIP. 197403062008012005
N KABUPATEN BOGOR
S PARUNGPANJANG
ec. Parungpanjang- Bogor
Pos : 16360
N KRONOLOGIS
MATIAN GIZI BURUK
GPANJANG KABUPATEN BOGOR

Anak ke 2 dari 2 Jumlah St.Gizi : SANGAT KURUS


Kelahiran dalam keluarga:3 yang Yang hidup : 3
hidup…...

BB/TB Lahir 2,9 Kg/ 49 Cm


Pertolongan Persalinan Oleh BIDAN YATI

Nama Ibu SITI JUMARIAH


Umur 30
Pendididkan Terakhir SMA
Pekerjaan IRT
Alamat/Desa
KP. CIPARAY PURBA RT 1/5 DESA
PARUNGPANJANG
Ibu ber KB ? TIDAK
Jenis alat kontrasepsi SEDANG HAMIL
TIDAK

1 BULAN

YA

1 BULAN

SUFOR

TIDAK
NASI, KECAP, KALDU, AYAM

NASI,TELOR DADAR,SAYUR KUAHNYA SOP

SUN

………………………......…./……………………..…..……………../………….…………....…………

kali
m Penanganan

h Penanganan
Bogor,
Petugas Puskesmas

Sukmawan Purnama
NIP. 197010221993031005
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR
UPT PUSKESMAS PARUNGPANJANG
Jl. M. Toha No. 3 Kec. Parungpanjang- Bogor
Kode Pos : 16360
LAPORAN KRONOLOGIS
TEMUAN / KEMATIAN GIZI BURUK
UPT PUSKESMAS PARUNGPANJANG KABUPATEN BOGOR
A. IDENTITAS

1. ANAK

Nama Anak AULIA RIZKI

Tgl Lahir/Umur Bulan (10 bln) 06/12/2018


Jenis Kelamin Perempuan

2. ORANG TUA

Nama Ayah ANGGI


Umur 33
Pendididkan Terakhir SMP
Pekerjaan OB
Alamat/Desa KP. CICALUNG RT 003/006 DESA
PARUNGPANJANG
Status Pernikahan MENIKAH
Asuransi Kesehatan KIS

B. KEADAAN KASUS

Keadaan sekarang HIDUP


BB/TB 6,8 Kg 71 Cm
Dirujuk ke CKG PUSKESMAS PARUNGPANJANG
Status Imunisasi TIDAK LENGKAP ( BCG DAN dpt 1 X, POLIO 1 X

Kapsul Vitamin A (Biru,Merah) RUTIN

Diagnosa penyakit (dokter) / TIDAK ADA


Tanda klinis yang dijumpai
Status Gizi 1.Marasmus -

2. Kwashiorkor -

3. Marasmus-Kwashiorkor -
Penyakit Penyerta (ada ISPA
kelainan), masih dalam
pengobatan/pemantauan

C. KEADAAN LINGKUNGAN DAN SOSEK

Sumber air
Ventilasi
Jumlah anggota Keluarga
Perhatian ibu/keluarga
terhadap anak
Pemahaman ibu terhadap KMS
dan PHBS
Status Ekonomi GAKIN / TIDAK
4. RIWAYAT GIZI

Anak masih diberi ASI TIDAK

Bila tidak, umur anak disapih 3 BULAN

Anak mendapat colostrum YA

Umur anak mulai mendapatkan makanan/minuman pertama kali selain


ASI SUFOR

Jenis makaknan/minuman yang diberikan WAFER

Apakah ada makanan yang dipantang ? Jika ya sebutkan TIDAK


Pola makan (Recall konsumsi 1 x 24 jam) menggunakan ukuran rumah
tangga (URT)

Pagi

selingan

Siang

selingan

Malam

selingan

D. KRONOLOGIS

Tanggal/bulan/tahun kasus ditemukan ………………………......…./……………………..…..……………../……

Mengapa anak baru ditemukan dalam keadaan gizi


buruk/masamus/kwashiorkor/marasmus-kwashiorkor

Sejak kapan anak mengalami gangguan pertumbuhan

Apa penyebab terjadinya gangguan pertumbuhan

Anak diasuh oleh siapa

Berapa frekuensi kunjungan ke posyandu dalam 6 bulan terakhir 3 kali

Apa yang dilakukan apabila anak menderita sakit


Upaya yang telah dilakukan petugaas

Rencana / upaya tindakan yang akan dilakukan petugas

E. DOKUMENTASI

Sebelum Penanganan
Tgl : ………………….usia………………….bln/tahun
Tampak Depan dan Tampak Belakang

Sesudah Penanganan

Tgl : ………………….usia………………….bln/tahun
Tampak Depan dan Tampak Belakang
Mengetahui
Kepala Puskesmas

dr. Susi Juniar, M.Kes


NIP. 197403062008012005
N KABUPATEN BOGOR
S PARUNGPANJANG
ec. Parungpanjang- Bogor
Pos : 16360
N KRONOLOGIS
MATIAN GIZI BURUK
GPANJANG KABUPATEN BOGOR

Anak ke 2 dari 2 Jumlah St.Gizi :SANGAT KURUS.


Kelahiran dalam keluarga:2.yang Yang hidup :2
hidup 2

BB/TB Lahir 3,4 Kg/ 49 Cm


Pertolongan Persalinan Oleh BIDAN UBUN

Nama Ibu HANI


Umur 33
Pendididkan Terakhir SD
Pekerjaan IRT
Alamat/Desa KP. CICALUNG RT 003/006 DESA
PARUNGPANJANG
Ibu ber KB ? TIDAK KB
Jenis alat kontrasepsi -
NASI,KECAP

ROTI

JAJAN WAER BISKUIT

NASI,SAYUR SOP,

………………………......…./……………………..…..……………../………….…………....…………

KE PUSKESMAS PARUNGPANJANG
m Penanganan

h Penanganan
Bogor,
Petugas Puskesmas

Sukmawan Purnama
NIP. 197010221993031005
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR
UPT PUSKESMAS PARUNGPANJANG
Jl. M. Toha No. 3 Kec. Parungpanjang- Bogor
Kode Pos : 16360
LAPORAN KRONOLOGIS
TEMUAN / KEMATIAN GIZI BURUK
UPT PUSKESMAS PARUNGPANJANG KABUPATEN BOGOR
A. IDENTITAS

1. ANAK

Nama Anak CAHYATI

Tgl Lahir/Umur Bulan (30 bln) 14-04-2017 (2 thn)


Jenis Kelamin Perempuan

2. ORANG TUA

Nama Ayah KHOTIB


Umur
Pendididkan Terakhir
Pekerjaan
Alamat/Desa LUMPANG
Status Pernikahan Menikah/Cerai/Tidak
Asuransi Kesehatan

B. KEADAAN KASUS

Keadaan sekarang HIDUP


BB/TB 8,6 Kg 82,7 Cm
Dirujuk ke CKG/Rumah Sakit :……………………….
Status Imunisasi Lengkap/Tidak Lengkap (Rutin/Tidak Rutin)
(HB0 , Polio 1-4 , BCG , DPT , HB 1-3 , dan Campak
Kapsul Vitamin A (Biru,Merah) 1 s/d 10 kali (rutin/tidak)

Diagnosa penyakit (dokter) /


Tanda klinis yang dijumpai
Status Gizi 1.Marasmus - Wajah bulat & sembab (moon face)
- Cengeng rewel
- Apatis
- Rambut tipis seperti jagunng
- Bengkak/oedem pada kedua punggung kaki
- Bercak merah kehitaman di tungkai atau di
pantat

2. Kwashiorkor - Anak sangat kurus


- Wajah seperti orang tua
- Cengeng dan rewel
- Kulit keriput
- Tulang iga tampak jelas
- Pantat kendur (baggy pant)

3. Marasmus-Kwashiorkor (terdapat gejala keduanya)


Penyakit Penyerta (ada Diare/ISPA/Campak/TBC/dan lain lain
kelainan), masih dalam
pengobatan/pemantauan

C. KEADAAN LINGKUNGAN DAN SOSEK

Sumber air
Ventilasi
Jumlah anggota Keluarga
Perhatian ibu/keluarga
terhadap anak
Pemahaman ibu terhadap KMS
dan PHBS
Status Ekonomi GAKIN / TIDAK
4. RIWAYAT GIZI

Anak masih diberi ASI YA / TIDAK

Bila tidak, umur anak disapih BLN

Anak mendapat colostrum YA / TIDAK

Umur anak mulai mendapatkan makanan/minuman pertama kali selain


ASI BLN

Jenis makaknan/minuman yang diberikan

Apakah ada makanan yang dipantang ? Jika ya sebutkan


Pola makan (Recall konsumsi 1 x 24 jam) menggunakan ukuran rumah
tangga (URT)

Pagi

selingan

Siang

selingan

Malam

selingan

D. KRONOLOGIS

Tanggal/bulan/tahun kasus ditemukan ………………………......…./……………………..…..……………../……

Mengapa anak baru ditemukan dalam keadaan gizi


buruk/masamus/kwashiorkor/marasmus-kwashiorkor

Sejak kapan anak mengalami gangguan pertumbuhan

Apa penyebab terjadinya gangguan pertumbuhan

Anak diasuh oleh siapa

Berapa frekuensi kunjungan ke posyandu dalam 6 bulan terakhir kali

Apa yang dilakukan apabila anak menderita sakit


Upaya yang telah dilakukan petugaas

Rencana / upaya tindakan yang akan dilakukan petugas

E. DOKUMENTASI

Sebelum Penanganan
Tgl : ………………….usia………………….bln/tahun
Tampak Depan dan Tampak Belakang

Sesudah Penanganan

Tgl : ………………….usia………………….bln/tahun
Tampak Depan dan Tampak Belakang
Mengetahui
Kepala Puskesmas

dr. Susi Juniar, M.Kes


NIP. 197403062008012005
N KABUPATEN BOGOR
S PARUNGPANJANG
ec. Parungpanjang- Bogor
Pos : 16360
N KRONOLOGIS
MATIAN GIZI BURUK
GPANJANG KABUPATEN BOGOR

Anak ke ……..dari………. Jumlah St.Gizi : SANGAT KURUS


Kelahiran dalam keluarga: Yang hidup :………
……….yang hidup…...

BB/TB Lahir ... Kg/Cm


Pertolongan Persalinan Oleh

Nama Ibu
Umur
Pendididkan Terakhir
Pekerjaan
Alamat/Desa
Ibu ber KB ? Ya/Tidak
Jenis alat kontrasepsi
YA / TIDAK

YA / TIDAK
………………………......…./……………………..…..……………../………….…………....…………
m Penanganan

h Penanganan
Bogor,
Petugas Puskesmas

Sukmawan Purnama
NIP. 197010221993031005
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR
UPT PUSKESMAS PARUNGPANJANG
Jl. M. Toha No. 3 Kec. Parungpanjang- Bogor
Kode Pos : 16360
LAPORAN KRONOLOGIS
TEMUAN / KEMATIAN GIZI BURUK
UPT PUSKESMAS PARUNGPANJANG KABUPATEN BOGOR
A. IDENTITAS

1. ANAK

Nama Anak RAFASYA

Tgl Lahir/Umur Bulan (33 bln) 5 AGUSTUS 2017/ 26 BLN


Jenis Kelamin Perempuan

2. ORANG TUA

Nama Ayah RIZKI


Umur 26
Pendididkan Terakhir SMA
Pekerjaan KARYAWAN SWASTA
Alamat/Desa KP. SUKASARI RT 001/001 DESA
KABASIRAN
Status Pernikahan `MENIKAH
Asuransi Kesehatan TIDAK PUNYA JKN

B. KEADAAN KASUS

Keadaan sekarang HIDUP


BB/TB 8,8 Kg 83,2 Cm
Dirujuk ke CKG PUSKESMAS PARUNGPANJANG
Status Imunisasi LENGKAP

Kapsul Vitamin A (Biru,Merah) RUTIN

Diagnosa penyakit (dokter) /


Tanda klinis yang dijumpai
Status Gizi 1.Marasmus TDK

2. Kwashiorkor TDK

3. Marasmus-Kwashiorkor TDK
Penyakit Penyerta (ada ISPA
kelainan), masih dalam
pengobatan/pemantauan

C. KEADAAN LINGKUNGAN DAN SOSEK

Sumber air SUMUR


Ventilasi CUKUP
Jumlah anggota Keluarga 4
Perhatian ibu/keluarga
terhadap anak CUKUP
Pemahaman ibu terhadap KMS
dan PHBS CUKUP
Status Ekonomi TIDAK
4. RIWAYAT GIZI

Anak masih diberi ASI ASI

Bila tidak, umur anak disapih MASIH

Anak mendapat colostrum YA

Umur anak mulai mendapatkan makanan/minuman pertama kali selain


ASI BLN

Jenis makaknan/minuman yang diberikan

Apakah ada makanan yang dipantang ? Jika ya sebutkan


Pola makan (Recall konsumsi 1 x 24 jam) menggunakan ukuran rumah
tangga (URT)

Pagi

selingan

Siang

selingan

Malam

selingan

D. KRONOLOGIS

Tanggal/bulan/tahun kasus ditemukan ………………………......…./……………………..…..……………../……

Mengapa anak baru ditemukan dalam keadaan gizi


buruk/masamus/kwashiorkor/marasmus-kwashiorkor

Sejak kapan anak mengalami gangguan pertumbuhan

Apa penyebab terjadinya gangguan pertumbuhan

Anak diasuh oleh siapa

Berapa frekuensi kunjungan ke posyandu dalam 6 bulan terakhir kali

Apa yang dilakukan apabila anak menderita sakit


Upaya yang telah dilakukan petugaas

Rencana / upaya tindakan yang akan dilakukan petugas

E. DOKUMENTASI

Sebelum Penanganan
Tgl : ………………….usia………………….bln/tahun
Tampak Depan dan Tampak Belakang

Sesudah Penanganan

Tgl : ………………….usia………………….bln/tahun
Tampak Depan dan Tampak Belakang
Mengetahui
Kepala Puskesmas

dr. Susi Juniar, M.Kes


NIP. 197403062008012005
N KABUPATEN BOGOR
S PARUNGPANJANG
ec. Parungpanjang- Bogor
Pos : 16360
N KRONOLOGIS
MATIAN GIZI BURUK
GPANJANG KABUPATEN BOGOR

Anak ke 2 dari 2 Jumlah St.Gizi : SANGAT KURANG


Kelahiran dalam keluarga:2 Yang hidup :2
.yang hidup 2

BB/TB Lahir 3 Kg/ 49 Cm


Pertolongan Persalinan Oleh RUMAH SAKIT MURNNI ASIH

Nama Ibu PUTRI


Umur 23
Pendididkan Terakhir SMA
Pekerjaan IRT
Alamat/Desa KP. SUKASARI RT 001/001 DESA
KABASIRAN
Ibu ber KB ? YA
Jenis alat kontrasepsi SUNTIK 3 BULAN
BUBUR AYAM

SUSU

NASI, SAYUR SOP,IKAN KEMBUNG

SUSU/ BUAH PEPAYA

NASI, SAYUR SOP,IKAN KEMBUNG

………………………......…./……………………..…..……………../………….…………....…………
m Penanganan

h Penanganan
Bogor,
Petugas Puskesmas

Sukmawan Purnama
NIP. 197010221993031005
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR
UPT PUSKESMAS PARUNGPANJANG
Jl. M. Toha No. 3 Kec. Parungpanjang- Bogor
Kode Pos : 16360
LAPORAN KRONOLOGIS
TEMUAN / KEMATIAN GIZI BURUK
UPT PUSKESMAS PARUNGPANJANG KABUPATEN BOGOR
A. IDENTITAS

1. ANAK

Nama Anak ZULFATUNAJAH

Tgl Lahir/Umur Bulan (26 bln) 22-08-2017 (2 thn)


Jenis Kelamin Perempuan

2. ORANG TUA

Nama Ayah DAMAN


Umur 30
Pendididkan Terakhir SMA
Pekerjaan GURU NGAJI
Alamat/Desa LUMPANG
Status Pernikahan Menikah
Asuransi Kesehatan TIDAK PUNYA BPJS

B. KEADAAN KASUS

Keadaan sekarang HIDUP


BB/TB 7,6 Kg / 77 Cm
Dirujuk ke CKP PUSKESMAS PARUMGPANJANG
Status Imunisasi TIDAK LENGKAP / BLM CAMPAK

Kapsul Vitamin A (Biru,Merah) RUTIN

Diagnosa penyakit (dokter) /


Tanda klinis yang dijumpai
Status Gizi 1.Marasmus TDK

2. Kwashiorkor TDK

3. Marasmus-Kwashiorkor TDK
Penyakit Penyerta (ada ISPA
kelainan), masih dalam
pengobatan/pemantauan

C. KEADAAN LINGKUNGAN DAN SOSEK

Sumber air
Ventilasi
Jumlah anggota Keluarga
Perhatian ibu/keluarga
terhadap anak
Pemahaman ibu terhadap KMS
dan PHBS
Status Ekonomi GAKIN / TIDAK
4. RIWAYAT GIZI

Anak masih diberi ASI TIDAK

Bila tidak, umur anak disapih 18 BLN

Anak mendapat colostrum YA

Umur anak mulai mendapatkan makanan/minuman pertama kali selain


ASI 6 BULAN

Jenis makaknan/minuman yang diberikan SUN

Apakah ada makanan yang dipantang ? Jika ya sebutkan TIDAK


Pola makan (Recall konsumsi 1 x 24 jam) menggunakan ukuran rumah
tangga (URT)

Pagi

selingan

Siang

selingan

Malam

selingan

D. KRONOLOGIS

Tanggal/bulan/tahun kasus ditemukan ………………………......…./……………………..…..……………../……

Mengapa anak baru ditemukan dalam keadaan gizi


buruk/masamus/kwashiorkor/marasmus-kwashiorkor

Sejak kapan anak mengalami gangguan pertumbuhan

Apa penyebab terjadinya gangguan pertumbuhan

Anak diasuh oleh siapa

Berapa frekuensi kunjungan ke posyandu dalam 6 bulan terakhir kali

Apa yang dilakukan apabila anak menderita sakit


Upaya yang telah dilakukan petugaas

Rencana / upaya tindakan yang akan dilakukan petugas

E. DOKUMENTASI

Sebelum Penanganan
Tgl : ………………….usia………………….bln/tahun
Tampak Depan dan Tampak Belakang

Sesudah Penanganan

Tgl : ………………….usia………………….bln/tahun
Tampak Depan dan Tampak Belakang
Mengetahui
Kepala Puskesmas

dr. Susi Juniar, M.Kes


NIP. 197403062008012005
N KABUPATEN BOGOR
S PARUNGPANJANG
ec. Parungpanjang- Bogor
Pos : 16360
N KRONOLOGIS
MATIAN GIZI BURUK
GPANJANG KABUPATEN BOGOR

Anak ke ……..dari………. Jumlah St.Gizi : BBLR/……………..


Kelahiran dalam keluarga: Yang hidup :………
……….yang hidup…...

BB/TB Lahir ... Kg/Cm


Pertolongan Persalinan Oleh

Nama Ibu POPOH


Umur 22
Pendididkan Terakhir SMP
Pekerjaan IRT
Alamat/Desa LUMPANG
Ibu ber KB ? YA
Jenis alat kontrasepsi SUNTIK 3 BULAN
NASI, SAYUR BAYAM,IKAN KEMBUNG

NASI, SAYUR BAYAM,IKAN KEMBUNG

NASI, SAYUR BAYAM,IKAN KEMBUNG

………………………......…./……………………..…..……………../………….…………....…………
m Penanganan

h Penanganan
Bogor,
Petugas Puskesmas

Sukmawan Purnama
NIP. 197010221993031005
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR
UPT PUSKESMAS PARUNGPANJANG
Jl. M. Toha No. 3 Kec. Parungpanjang- Bogor
Kode Pos : 16360
LAPORAN KRONOLOGIS
TEMUAN / KEMATIAN GIZI BURUK
UPT PUSKESMAS PARUNGPANJANG KABUPATEN BOGOR
A. IDENTITAS

1. ANAK

Nama Anak ALIKA NABILA

Tgl Lahir/Umur Bulan (14 bln) 24-08-2018 (1 thn)


Jenis Kelamin Perempuan

2. ORANG TUA

Nama Ayah AHYANI


Umur
Pendididkan Terakhir
Pekerjaan
Alamat/Desa LUMPANG
Status Pernikahan Menikah/Cerai/Tidak
Asuransi Kesehatan

B. KEADAAN KASUS

Keadaan sekarang HIDUP


BB/TB 6,6 Kg 71,5 Cm
Dirujuk ke CKG/Rumah Sakit :……………………….
Status Imunisasi Lengkap/Tidak Lengkap (Rutin/Tidak Rutin)
(HB0 , Polio 1-4 , BCG , DPT , HB 1-3 , dan Campak
Kapsul Vitamin A (Biru,Merah) 1 s/d 10 kali (rutin/tidak)

Diagnosa penyakit (dokter) /


Tanda klinis yang dijumpai
Status Gizi 1.Marasmus - Wajah bulat & sembab (moon face)
- Cengeng rewel
- Apatis
- Rambut tipis seperti jagunng
- Bengkak/oedem pada kedua punggung kaki
- Bercak merah kehitaman di tungkai atau di
pantat

2. Kwashiorkor - Anak sangat kurus


- Wajah seperti orang tua
- Cengeng dan rewel
- Kulit keriput
- Tulang iga tampak jelas
- Pantat kendur (baggy pant)

3. Marasmus-Kwashiorkor (terdapat gejala keduanya)


Penyakit Penyerta (ada Diare/ISPA/Campak/TBC/dan lain lain
kelainan), masih dalam
pengobatan/pemantauan

C. KEADAAN LINGKUNGAN DAN SOSEK

Sumber air
Ventilasi
Jumlah anggota Keluarga
Perhatian ibu/keluarga
terhadap anak
Pemahaman ibu terhadap KMS
dan PHBS
Status Ekonomi GAKIN / TIDAK
4. RIWAYAT GIZI

Anak masih diberi ASI YA / TIDAK

Bila tidak, umur anak disapih BLN

Anak mendapat colostrum YA / TIDAK

Umur anak mulai mendapatkan makanan/minuman pertama kali selain


ASI BLN

Jenis makaknan/minuman yang diberikan

Apakah ada makanan yang dipantang ? Jika ya sebutkan


Pola makan (Recall konsumsi 1 x 24 jam) menggunakan ukuran rumah
tangga (URT)

Pagi

selingan

Siang

selingan

Malam

selingan

D. KRONOLOGIS

Tanggal/bulan/tahun kasus ditemukan ………………………......…./……………………..…..……………../……

Mengapa anak baru ditemukan dalam keadaan gizi


buruk/masamus/kwashiorkor/marasmus-kwashiorkor

Sejak kapan anak mengalami gangguan pertumbuhan

Apa penyebab terjadinya gangguan pertumbuhan

Anak diasuh oleh siapa

Berapa frekuensi kunjungan ke posyandu dalam 6 bulan terakhir kali

Apa yang dilakukan apabila anak menderita sakit


Upaya yang telah dilakukan petugaas

Rencana / upaya tindakan yang akan dilakukan petugas

E. DOKUMENTASI

Sebelum Penanganan
Tgl : ………………….usia………………….bln/tahun
Tampak Depan dan Tampak Belakang

Sesudah Penanganan

Tgl : ………………….usia………………….bln/tahun
Tampak Depan dan Tampak Belakang
Mengetahui
Kepala Puskesmas

dr. Susi Juniar, M.Kes


NIP. 197403062008012005
N KABUPATEN BOGOR
S PARUNGPANJANG
ec. Parungpanjang- Bogor
Pos : 16360
N KRONOLOGIS
MATIAN GIZI BURUK
GPANJANG KABUPATEN BOGOR

Anak ke ……..dari………. Jumlah St.Gizi : BBLR/……………..


Kelahiran dalam keluarga: Yang hidup :………
……….yang hidup…...

BB/TB Lahir ... Kg/Cm


Pertolongan Persalinan Oleh

Nama Ibu
Umur
Pendididkan Terakhir
Pekerjaan
Alamat/Desa
Ibu ber KB ? Ya/Tidak
Jenis alat kontrasepsi
YA / TIDAK

YA / TIDAK
………………………......…./……………………..…..……………../………….…………....…………
Bogor,
Petugas Puskesmas

Sukmawan Purnama
NIP. 197010221993031005
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR
UPT PUSKESMAS PARUNGPANJANG
Jl. M. Toha No. 3 Kec. Parungpanjang- Bogor
Kode Pos : 16360
LAPORAN KRONOLOGIS
TEMUAN / KEMATIAN GIZI BURUK
UPT PUSKESMAS PARUNGPANJANG KABUPATEN BOGOR
A. IDENTITAS

1. ANAK

Anak ke 5 dari 5 Jumlah


Nama Anak MUHAMAD ZOLA Kelahiran dalam keluarga:5
.yang hidup 5

Tgl Lahir/Umur Bulan (40 bln) 26-06-2016 (3 thn) BB/TB Lahir


Jenis Kelamin Laki-laki Pertolongan Persalinan Oleh

2. ORANG TUA

Nama Ayah ASEP Nama Ibu


Umur 51 Umur
Pendididkan Terakhir SMP Pendididkan Terakhir
Pekerjaan KARYAWAN PABRIK Pekerjaan
Alamat/Desa KP. CIBUNAR KOKO RT 6/1 DESA Alamat/Desa
CIBUNAR
Status Pernikahan MENILAH Ibu ber KB ?
Asuransi Kesehatan TIDAK PUNYA Jenis alat kontrasepsi

B. KEADAAN KASUS

Keadaan sekarang HIDUP


BB/TB 6,3 Kg / 67,5 Cm
Dirujuk ke CKG PUSKESMAS PARUNGPANJANG
Status Imunisasi TIDAK DIIMUNISASI

Kapsul Vitamin A (Biru,Merah) TIDAK PERNAH

Diagnosa penyakit (dokter) / DEGRADASI MENTAL


Tanda klinis yang dijumpai
Status Gizi 1.Marasmus - Wajah bulat & sembab (moon face)
- Cengeng rewel
- Apatis
- Rambut tipis seperti jagunng
- Bengkak/oedem pada kedua punggung kaki
- Bercak merah kehitaman di tungkai atau di
pantat
2. Kwashiorkor - Anak sangat kurus
- Wajah seperti orang tua
- Cengeng dan rewel
- Kulit keriput
- Tulang iga tampak jelas
- Pantat kendur (baggy pant)

3. Marasmus-Kwashiorkor (terdapat gejala keduanya)


Penyakit Penyerta (ada DEGRADASI MENTAL
kelainan), masih dalam
pengobatan/pemantauan

C. KEADAAN LINGKUNGAN DAN SOSEK

Sumber air SUMUR


Ventilasi CUKUP
Jumlah anggota Keluarga 7
Perhatian ibu/keluarga
terhadap anak DIASUH OLEH ADIK IPAR
Pemahaman ibu terhadap KMS
dan PHBS TIDAK MENGERTI
Status Ekonomi GAKIN / TIDAK
4. RIWAYAT GIZI

Anak masih diberi ASI YA

Bila tidak, umur anak disapih -

Anak mendapat colostrum YA

Umur anak mulai mendapatkan makanan/minuman pertama kali selain


ASI 4 BULAN

Jenis makaknan/minuman yang diberikan SUN

Apakah ada makanan yang dipantang ? Jika ya sebutkan TDK

Pola makan (Recall konsumsi 1 x 24 jam) menggunakan ukuran rumah


tangga (URT)

Pagi SUN

selingan BISKUIT ROMA

Siang NASI, SAYUR SOP,

selingan
Malam NASI, SAYUR SOP

selingan

D. KRONOLOGIS

Tanggal/bulan/tahun kasus ditemukan ………………………......…./……………………..…..……………../………….…

Mengapa anak baru ditemukan dalam keadaan gizi


buruk/masamus/kwashiorkor/marasmus-kwashiorkor

Sejak kapan anak mengalami gangguan pertumbuhan

Apa penyebab terjadinya gangguan pertumbuhan

Anak diasuh oleh siapa ADIK IPAR

Berapa frekuensi kunjungan ke posyandu dalam 6 bulan terakhir kali TIDAK PERNAH(DILARANG ORANG TUA)

Apa yang dilakukan apabila anak menderita sakit BEROBAT KE PUSKESMAS ATAU BIDAN SWASTA

Upaya yang telah dilakukan petugaas

Rencana / upaya tindakan yang akan dilakukan petugas

E. DOKUMENTASI

Sebelum Penanganan
Tgl : ………………….usia………………….bln/tahun
Tampak Depan dan Tampak Belakang
Sesudah Penanganan

Tgl : ………………….usia………………….bln/tahun
Tampak Depan dan Tampak Belakang

Mengetahui
Kepala Puskesmas

dr. Susi Juniar, M.Kes


NIP. 197403062008012005
St.Gizi : SANGAT KURUS
Yang hidup :5

- Kg/Cm
DUKUN PARAJI

SANAH
45
SD
KARYAWAN PABRIK
KP. CIBUNAR KOKO RT 6/1 DESA
CIBUNAR
KB
SUNTIK 3 BULAN
……………../………….…………....…………

ANG TUA)

BIDAN SWASTA
Bogor,
Petugas Puskesmas

Sukmawan Purnama
NIP. 197010221993031005
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR
UPT PUSKESMAS PARUNGPANJANG
Jl. M. Toha No. 3 Kec. Parungpanjang- Bogor
Kode Pos : 16360
LAPORAN KRONOLOGIS
TEMUAN / KEMATIAN GIZI BURUK
UPT PUSKESMAS PARUNGPANJANG KABUPATEN BOGOR
A. IDENTITAS

1. ANAK

Nama Anak AL PARIJI

Tgl Lahir/Umur Bulan (19 bln) 31-03-2018 (1 thn)


Jenis Kelamin laki-laki

2. ORANG TUA

Nama Ayah UYUN


Umur
Pendididkan Terakhir
Pekerjaan
Alamat/Desa JAGABAYA
Status Pernikahan Menikah/Cerai/Tidak
Asuransi Kesehatan

B. KEADAAN KASUS

Keadaan sekarang HIDUP


BB/TB 8,5 Kg 86,5 Cm
Dirujuk ke CKG/Rumah Sakit :……………………….
Status Imunisasi Lengkap/Tidak Lengkap (Rutin/Tidak Rutin)
(HB0 , Polio 1-4 , BCG , DPT , HB 1-3 , dan Campak
Kapsul Vitamin A (Biru,Merah) 1 s/d 10 kali (rutin/tidak)

Diagnosa penyakit (dokter) /


Tanda klinis yang dijumpai
Status Gizi 1.Marasmus - Wajah bulat & sembab (moon face)
- Cengeng rewel
- Apatis
- Rambut tipis seperti jagunng
- Bengkak/oedem pada kedua punggung kaki
- Bercak merah kehitaman di tungkai atau di
pantat

2. Kwashiorkor - Anak sangat kurus


- Wajah seperti orang tua
- Cengeng dan rewel
- Kulit keriput
- Tulang iga tampak jelas
- Pantat kendur (baggy pant)

3. Marasmus-Kwashiorkor (terdapat gejala keduanya)


Penyakit Penyerta (ada Diare/ISPA/Campak/TBC/dan lain lain
kelainan), masih dalam
pengobatan/pemantauan

C. KEADAAN LINGKUNGAN DAN SOSEK

Sumber air
Ventilasi
Jumlah anggota Keluarga
Perhatian ibu/keluarga
terhadap anak
Pemahaman ibu terhadap KMS
dan PHBS
Status Ekonomi GAKIN / TIDAK
4. RIWAYAT GIZI

Anak masih diberi ASI YA / TIDAK

Bila tidak, umur anak disapih BLN

Anak mendapat colostrum YA / TIDAK

Umur anak mulai mendapatkan makanan/minuman pertama kali selain


ASI BLN

Jenis makaknan/minuman yang diberikan

Apakah ada makanan yang dipantang ? Jika ya sebutkan


Pola makan (Recall konsumsi 1 x 24 jam) menggunakan ukuran rumah
tangga (URT)

Pagi

selingan

Siang

selingan

Malam

selingan

D. KRONOLOGIS

Tanggal/bulan/tahun kasus ditemukan ………………………......…./……………………..…..……………../……

Mengapa anak baru ditemukan dalam keadaan gizi


buruk/masamus/kwashiorkor/marasmus-kwashiorkor

Sejak kapan anak mengalami gangguan pertumbuhan

Apa penyebab terjadinya gangguan pertumbuhan

Anak diasuh oleh siapa

Berapa frekuensi kunjungan ke posyandu dalam 6 bulan terakhir kali

Apa yang dilakukan apabila anak menderita sakit


Upaya yang telah dilakukan petugaas

Rencana / upaya tindakan yang akan dilakukan petugas

E. DOKUMENTASI

Sebelum Penanganan
Tgl : ………………….usia………………….bln/tahun
Tampak Depan dan Tampak Belakang

Sesudah Penanganan

Tgl : ………………….usia………………….bln/tahun
Tampak Depan dan Tampak Belakang
Mengetahui
Kepala Puskesmas

dr. Susi Juniar, M.Kes


NIP. 197403062008012005
N KABUPATEN BOGOR
S PARUNGPANJANG
ec. Parungpanjang- Bogor
Pos : 16360
N KRONOLOGIS
MATIAN GIZI BURUK
GPANJANG KABUPATEN BOGOR

Anak ke ……..dari………. Jumlah St.Gizi : BBLR/……………..


Kelahiran dalam keluarga: Yang hidup :………
……….yang hidup…...

BB/TB Lahir ... Kg/Cm


Pertolongan Persalinan Oleh

Nama Ibu
Umur
Pendididkan Terakhir
Pekerjaan
Alamat/Desa
Ibu ber KB ? Ya/Tidak
Jenis alat kontrasepsi
YA / TIDAK

YA / TIDAK
………………………......…./……………………..…..……………../………….…………....…………
Bogor,
Petugas Puskesmas

Sukmawan Purnama
NIP. 197010221993031005
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR
UPT PUSKESMAS PARUNGPANJANG
Jl. M. Toha No. 3 Kec. Parungpanjang- Bogor
Kode Pos : 16360
LAPORAN KRONOLOGIS
TEMUAN / KEMATIAN GIZI BURUK
UPT PUSKESMAS PARUNGPANJANG KABUPATEN BOGOR
A. IDENTITAS

1. ANAK

Nama Anak DERA RAMADHANI

Tgl Lahir/Umur Bulan (17 bln) 22/05/2018 (1 thn)


Jenis Kelamin Perempuan

2. ORANG TUA

Nama Ayah SANAN


Umur
Pendididkan Terakhir
Pekerjaan
Alamat/Desa JAGABAYA
Status Pernikahan Menikah/Cerai/Tidak
Asuransi Kesehatan

B. KEADAAN KASUS

Keadaan sekarang HIDUP


BB/TB 6,8 Kg 71,6 Cm
Dirujuk ke CKG/Rumah Sakit :……………………….
Status Imunisasi Lengkap/Tidak Lengkap (Rutin/Tidak Rutin)
(HB0 , Polio 1-4 , BCG , DPT , HB 1-3 , dan Campak
Kapsul Vitamin A (Biru,Merah) 1 s/d 10 kali (rutin/tidak)

Diagnosa penyakit (dokter) /


Tanda klinis yang dijumpai
Status Gizi 1.Marasmus - Wajah bulat & sembab (moon face)
- Cengeng rewel
- Apatis
- Rambut tipis seperti jagunng
- Bengkak/oedem pada kedua punggung kaki
- Bercak merah kehitaman di tungkai atau di
pantat

2. Kwashiorkor - Anak sangat kurus


- Wajah seperti orang tua
- Cengeng dan rewel
- Kulit keriput
- Tulang iga tampak jelas
- Pantat kendur (baggy pant)

3. Marasmus-Kwashiorkor (terdapat gejala keduanya)


Penyakit Penyerta (ada Diare/ISPA/Campak/TBC/dan lain lain
kelainan), masih dalam
pengobatan/pemantauan

C. KEADAAN LINGKUNGAN DAN SOSEK

Sumber air
Ventilasi
Jumlah anggota Keluarga
Perhatian ibu/keluarga
terhadap anak
Pemahaman ibu terhadap KMS
dan PHBS
Status Ekonomi GAKIN / TIDAK
4. RIWAYAT GIZI

Anak masih diberi ASI YA / TIDAK

Bila tidak, umur anak disapih BLN

Anak mendapat colostrum YA / TIDAK

Umur anak mulai mendapatkan makanan/minuman pertama kali selain


ASI BLN

Jenis makaknan/minuman yang diberikan

Apakah ada makanan yang dipantang ? Jika ya sebutkan


Pola makan (Recall konsumsi 1 x 24 jam) menggunakan ukuran rumah
tangga (URT)

Pagi

selingan

Siang

selingan

Malam

selingan

D. KRONOLOGIS

Tanggal/bulan/tahun kasus ditemukan ………………………......…./……………………..…..……………../……

Mengapa anak baru ditemukan dalam keadaan gizi


buruk/masamus/kwashiorkor/marasmus-kwashiorkor

Sejak kapan anak mengalami gangguan pertumbuhan

Apa penyebab terjadinya gangguan pertumbuhan

Anak diasuh oleh siapa

Berapa frekuensi kunjungan ke posyandu dalam 6 bulan terakhir kali

Apa yang dilakukan apabila anak menderita sakit


Upaya yang telah dilakukan petugaas

Rencana / upaya tindakan yang akan dilakukan petugas

E. DOKUMENTASI

Sebelum Penanganan
Tgl : ………………….usia………………….bln/tahun
Tampak Depan dan Tampak Belakang

Sesudah Penanganan

Tgl : ………………….usia………………….bln/tahun
Tampak Depan dan Tampak Belakang
Mengetahui
Kepala Puskesmas

dr. Susi Juniar, M.Kes


NIP. 197403062008012005
N KABUPATEN BOGOR
S PARUNGPANJANG
ec. Parungpanjang- Bogor
Pos : 16360
N KRONOLOGIS
MATIAN GIZI BURUK
GPANJANG KABUPATEN BOGOR

Anak ke ……..dari………. Jumlah St.Gizi : BBLR/……………..


Kelahiran dalam keluarga: Yang hidup :………
……….yang hidup…...

BB/TB Lahir ... Kg/Cm


Pertolongan Persalinan Oleh

Nama Ibu
Umur
Pendididkan Terakhir
Pekerjaan
Alamat/Desa
Ibu ber KB ? Ya/Tidak
Jenis alat kontrasepsi
YA / TIDAK

YA / TIDAK
………………………......…./……………………..…..……………../………….…………....…………
Bogor,
Petugas Puskesmas

Sukmawan Purnama
NIP. 197010221993031005
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR
UPT PUSKESMAS PARUNGPANJANG
Jl. M. Toha No. 3 Kec. Parungpanjang- Bogor
Kode Pos : 16360
LAPORAN KRONOLOGIS
TEMUAN / KEMATIAN GIZI BURUK
UPT PUSKESMAS PARUNGPANJANG KABUPATEN BOGOR
A. IDENTITAS

1. ANAK

Nama Anak BANI A

Tgl Lahir/Umur Bulan (22 bln) 26-12-2017 (1 thn)


Jenis Kelamin Laki-laki

2. ORANG TUA

Nama Ayah SUKRIYANTO


Umur
Pendididkan Terakhir
Pekerjaan
Alamat/Desa KABASIRAN
Status Pernikahan Menikah/Cerai/Tidak
Asuransi Kesehatan

B. KEADAAN KASUS

Keadaan sekarang HIDUP


BB/TB 7,7 Kg 79,8 Cm
Dirujuk ke CKG/Rumah Sakit :……………………….
Status Imunisasi Lengkap/Tidak Lengkap (Rutin/Tidak Rutin)
(HB0 , Polio 1-4 , BCG , DPT , HB 1-3 , dan Campak
Kapsul Vitamin A (Biru,Merah) 1 s/d 10 kali (rutin/tidak)

Diagnosa penyakit (dokter) /


Tanda klinis yang dijumpai
Status Gizi 1.Marasmus - Wajah bulat & sembab (moon face)
- Cengeng rewel
- Apatis
- Rambut tipis seperti jagunng
- Bengkak/oedem pada kedua punggung kaki
- Bercak merah kehitaman di tungkai atau di
pantat

2. Kwashiorkor - Anak sangat kurus


- Wajah seperti orang tua
- Cengeng dan rewel
- Kulit keriput
- Tulang iga tampak jelas
- Pantat kendur (baggy pant)

3. Marasmus-Kwashiorkor (terdapat gejala keduanya)


Penyakit Penyerta (ada Diare/ISPA/Campak/TBC/dan lain lain
kelainan), masih dalam
pengobatan/pemantauan

C. KEADAAN LINGKUNGAN DAN SOSEK

Sumber air
Ventilasi
Jumlah anggota Keluarga
Perhatian ibu/keluarga
terhadap anak
Pemahaman ibu terhadap KMS
dan PHBS
Status Ekonomi GAKIN / TIDAK
4. RIWAYAT GIZI

Anak masih diberi ASI YA / TIDAK

Bila tidak, umur anak disapih BLN

Anak mendapat colostrum YA / TIDAK

Umur anak mulai mendapatkan makanan/minuman pertama kali selain


ASI BLN

Jenis makaknan/minuman yang diberikan

Apakah ada makanan yang dipantang ? Jika ya sebutkan


Pola makan (Recall konsumsi 1 x 24 jam) menggunakan ukuran rumah
tangga (URT)

Pagi

selingan

Siang

selingan

Malam

selingan

D. KRONOLOGIS

Tanggal/bulan/tahun kasus ditemukan ………………………......…./……………………..…..……………../……

Mengapa anak baru ditemukan dalam keadaan gizi


buruk/masamus/kwashiorkor/marasmus-kwashiorkor

Sejak kapan anak mengalami gangguan pertumbuhan

Apa penyebab terjadinya gangguan pertumbuhan

Anak diasuh oleh siapa

Berapa frekuensi kunjungan ke posyandu dalam 6 bulan terakhir kali

Apa yang dilakukan apabila anak menderita sakit


Upaya yang telah dilakukan petugaas

Rencana / upaya tindakan yang akan dilakukan petugas

E. DOKUMENTASI

Sebelum Penanganan
Tgl : ………………….usia………………….bln/tahun
Tampak Depan dan Tampak Belakang

Sesudah Penanganan

Tgl : ………………….usia………………….bln/tahun
Tampak Depan dan Tampak Belakang
Mengetahui
Kepala Puskesmas

dr. Susi Juniar, M.Kes


NIP. 197403062008012005
N KABUPATEN BOGOR
S PARUNGPANJANG
ec. Parungpanjang- Bogor
Pos : 16360
N KRONOLOGIS
MATIAN GIZI BURUK
GPANJANG KABUPATEN BOGOR

Anak ke ……..dari………. Jumlah St.Gizi : BBLR/……………..


Kelahiran dalam keluarga: Yang hidup :………
……….yang hidup…...

BB/TB Lahir ... Kg/Cm


Pertolongan Persalinan Oleh

Nama Ibu
Umur
Pendididkan Terakhir
Pekerjaan
Alamat/Desa
Ibu ber KB ? Ya/Tidak
Jenis alat kontrasepsi
YA / TIDAK

YA / TIDAK
………………………......…./……………………..…..……………../………….…………....…………
Bogor,
Petugas Puskesmas

Sukmawan Purnama
NIP. 197010221993031005
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR
UPT PUSKESMAS PARUNGPANJANG
Jl. M. Toha No. 3 Kec. Parungpanjang- Bogor
Kode Pos : 16360
LAPORAN KRONOLOGIS
TEMUAN / KEMATIAN GIZI BURUK
UPT PUSKESMAS PARUNGPANJANG KABUPATEN BOGOR
A. IDENTITAS

1. ANAK

Nama Anak ABDUL FAATIQ NUR KHOLIS

Tgl Lahir/Umur Bulan (48 bln) 29-11-2015 (4 thn)


Jenis Kelamin Laki-laki

2. ORANG TUA

Nama Ayah SYAIFUL


Umur
Pendididkan Terakhir
Pekerjaan
Alamat/Desa PARUNG PANJANG
Status Pernikahan Menikah/Cerai/Tidak
Asuransi Kesehatan

B. KEADAAN KASUS

Keadaan sekarang HIDUP


BB/TB 10,1 Kg 98,2 Cm
Dirujuk ke CKG/Rumah Sakit :……………………….
Status Imunisasi Lengkap/Tidak Lengkap (Rutin/Tidak Rutin)
(HB0 , Polio 1-4 , BCG , DPT , HB 1-3 , dan Campak
Kapsul Vitamin A (Biru,Merah) 1 s/d 10 kali (rutin/tidak)

Diagnosa penyakit (dokter) /


Tanda klinis yang dijumpai
Status Gizi 1.Marasmus - Wajah bulat & sembab (moon face)
- Cengeng rewel
- Apatis
- Rambut tipis seperti jagunng
- Bengkak/oedem pada kedua punggung kaki
- Bercak merah kehitaman di tungkai atau di
pantat

2. Kwashiorkor - Anak sangat kurus


- Wajah seperti orang tua
- Cengeng dan rewel
- Kulit keriput
- Tulang iga tampak jelas
- Pantat kendur (baggy pant)

3. Marasmus-Kwashiorkor (terdapat gejala keduanya)


Penyakit Penyerta (ada Diare/ISPA/Campak/TBC/dan lain lain
kelainan), masih dalam
pengobatan/pemantauan

C. KEADAAN LINGKUNGAN DAN SOSEK

Sumber air
Ventilasi
Jumlah anggota Keluarga
Perhatian ibu/keluarga
terhadap anak
Pemahaman ibu terhadap KMS
dan PHBS
Status Ekonomi GAKIN / TIDAK
4. RIWAYAT GIZI

Anak masih diberi ASI YA / TIDAK

Bila tidak, umur anak disapih BLN

Anak mendapat colostrum YA / TIDAK

Umur anak mulai mendapatkan makanan/minuman pertama kali selain


ASI BLN

Jenis makaknan/minuman yang diberikan

Apakah ada makanan yang dipantang ? Jika ya sebutkan


Pola makan (Recall konsumsi 1 x 24 jam) menggunakan ukuran rumah
tangga (URT)

Pagi

selingan

Siang

selingan

Malam

selingan

D. KRONOLOGIS

Tanggal/bulan/tahun kasus ditemukan ………………………......…./……………………..…..……………../……

Mengapa anak baru ditemukan dalam keadaan gizi


buruk/masamus/kwashiorkor/marasmus-kwashiorkor

Sejak kapan anak mengalami gangguan pertumbuhan

Apa penyebab terjadinya gangguan pertumbuhan

Anak diasuh oleh siapa

Berapa frekuensi kunjungan ke posyandu dalam 6 bulan terakhir kali

Apa yang dilakukan apabila anak menderita sakit


Upaya yang telah dilakukan petugaas

Rencana / upaya tindakan yang akan dilakukan petugas

E. DOKUMENTASI

Sebelum Penanganan
Tgl : ………………….usia………………….bln/tahun
Tampak Depan dan Tampak Belakang

Sesudah Penanganan

Tgl : ………………….usia………………….bln/tahun
Tampak Depan dan Tampak Belakang
Mengetahui
Kepala Puskesmas

dr. Susi Juniar, M.Kes


NIP. 197403062008012005
N KABUPATEN BOGOR
S PARUNGPANJANG
ec. Parungpanjang- Bogor
Pos : 16360
N KRONOLOGIS
MATIAN GIZI BURUK
GPANJANG KABUPATEN BOGOR

Anak ke ……..dari………. Jumlah St.Gizi : BBLR/……………..


Kelahiran dalam keluarga: Yang hidup :………
……….yang hidup…...

BB/TB Lahir ... Kg/Cm


Pertolongan Persalinan Oleh

Nama Ibu
Umur
Pendididkan Terakhir
Pekerjaan
Alamat/Desa
Ibu ber KB ? Ya/Tidak
Jenis alat kontrasepsi
YA / TIDAK

YA / TIDAK
………………………......…./……………………..…..……………../………….…………....…………
Bogor,
Petugas Puskesmas

Sukmawan Purnama
NIP. 197010221993031005
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR
UPT PUSKESMAS PARUNGPANJANG
Jl. M. Toha No. 3 Kec. Parungpanjang- Bogor
Kode Pos : 16360
LAPORAN KRONOLOGIS
TEMUAN / KEMATIAN GIZI BURUK
UPT PUSKESMAS PARUNGPANJANG KABUPATEN BOGOR
A. IDENTITAS

1. ANAK

Nama Anak SATRIA MUTAHID

Tgl Lahir/Umur Bulan (49 bln) 30-09-2015 (4 thn)


Jenis Kelamin Laki-laki

2. ORANG TUA

Nama Ayah ABDUL ROJAK


Umur
Pendididkan Terakhir
Pekerjaan
Alamat/Desa JAGABAYA
Status Pernikahan Menikah/Cerai/Tidak
Asuransi Kesehatan

B. KEADAAN KASUS

Keadaan sekarang HIDUP


BB/TB 11,1 Kg 95,5 Cm
Dirujuk ke CKG/Rumah Sakit :……………………….
Status Imunisasi Lengkap/Tidak Lengkap (Rutin/Tidak Rutin)
(HB0 , Polio 1-4 , BCG , DPT , HB 1-3 , dan Campak
Kapsul Vitamin A (Biru,Merah) 1 s/d 10 kali (rutin/tidak)

Diagnosa penyakit (dokter) /


Tanda klinis yang dijumpai
Status Gizi 1.Marasmus - Wajah bulat & sembab (moon face)
- Cengeng rewel
- Apatis
- Rambut tipis seperti jagunng
- Bengkak/oedem pada kedua punggung kaki
- Bercak merah kehitaman di tungkai atau di
pantat

2. Kwashiorkor - Anak sangat kurus


- Wajah seperti orang tua
- Cengeng dan rewel
- Kulit keriput
- Tulang iga tampak jelas
- Pantat kendur (baggy pant)

3. Marasmus-Kwashiorkor (terdapat gejala keduanya)


Penyakit Penyerta (ada Diare/ISPA/Campak/TBC/dan lain lain
kelainan), masih dalam
pengobatan/pemantauan

C. KEADAAN LINGKUNGAN DAN SOSEK

Sumber air
Ventilasi
Jumlah anggota Keluarga
Perhatian ibu/keluarga
terhadap anak
Pemahaman ibu terhadap KMS
dan PHBS
Status Ekonomi GAKIN / TIDAK
4. RIWAYAT GIZI

Anak masih diberi ASI YA / TIDAK

Bila tidak, umur anak disapih BLN

Anak mendapat colostrum YA / TIDAK

Umur anak mulai mendapatkan makanan/minuman pertama kali selain


ASI BLN

Jenis makaknan/minuman yang diberikan

Apakah ada makanan yang dipantang ? Jika ya sebutkan


Pola makan (Recall konsumsi 1 x 24 jam) menggunakan ukuran rumah
tangga (URT)

Pagi

selingan

Siang

selingan

Malam

selingan

D. KRONOLOGIS

Tanggal/bulan/tahun kasus ditemukan ………………………......…./……………………..…..……………../……

Mengapa anak baru ditemukan dalam keadaan gizi


buruk/masamus/kwashiorkor/marasmus-kwashiorkor

Sejak kapan anak mengalami gangguan pertumbuhan

Apa penyebab terjadinya gangguan pertumbuhan

Anak diasuh oleh siapa

Berapa frekuensi kunjungan ke posyandu dalam 6 bulan terakhir kali

Apa yang dilakukan apabila anak menderita sakit


Upaya yang telah dilakukan petugaas

Rencana / upaya tindakan yang akan dilakukan petugas

E. DOKUMENTASI

Sebelum Penanganan
Tgl : ………………….usia………………….bln/tahun
Tampak Depan dan Tampak Belakang

Sesudah Penanganan

Tgl : ………………….usia………………….bln/tahun
Tampak Depan dan Tampak Belakang
Mengetahui
Kepala Puskesmas

dr. Susi Juniar, M.Kes


NIP. 197403062008012005
N KABUPATEN BOGOR
S PARUNGPANJANG
ec. Parungpanjang- Bogor
Pos : 16360
N KRONOLOGIS
MATIAN GIZI BURUK
GPANJANG KABUPATEN BOGOR

Anak ke ……..dari………. Jumlah St.Gizi : BBLR/……………..


Kelahiran dalam keluarga: Yang hidup :………
……….yang hidup…...

BB/TB Lahir ... Kg/Cm


Pertolongan Persalinan Oleh

Nama Ibu
Umur
Pendididkan Terakhir
Pekerjaan
Alamat/Desa
Ibu ber KB ? Ya/Tidak
Jenis alat kontrasepsi
YA / TIDAK

YA / TIDAK
………………………......…./……………………..…..……………../………….…………....…………
Bogor,
Petugas Puskesmas

Sukmawan Purnama
NIP. 197010221993031005
DAFTAR BALITA SANGAT KURUS (BB/TB) DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS P
BERDASARKAN PEMANTAUAN STATUS GIZI MELALUI BULAN PENIMBA
TAHUN 2019

No NIK Nama JK Tgl Lahir Nama Ortu Desa/Kel


1. 3201000306188779 IJHAN RAMADHAN L 06/03/2018 WADI/SALMAH CIBUNAR

2. 3201000502196898 M ROJAK L 02/05/2019 SOLEH MARTINI PARUNG PANJANG

3. 3201000809176186 SALWA SRANDINA MULIA P 09/08/2017 DIAN CIBUNAR

4. 3201001108153389 MUHAMAD KAPA L 08/11/2015 SUPRAPTO PARUNG PANJANG

5. 3201001206180000 AULIA RIZKI P 06/12/2018 YANI PARUNG PANJANG

6. 3201001404174939 CAHYATI P 14-04-2017 KHOTIB LUMPANG

7. 3201002101170006 KANZA P 21-01-2017 HERLAN JAGABAYA

8. 3201002208175491 ZULFATUNAJAH P 22-08-2017 PAMAN / POPOH LUMPANG

9. 3201002408186994 ALIKA NABILA P 24-08-2018 AHYANI LUMPANG

10. 3201002606165698 MUHAMAD ZOLA L 26-06-2016 ASEP CIBUNAR

11. 3201003103180009 AL PARIJI L 31-03-2018 UYUN JAGABAYA

12. 3201200101010012 DERA RAMADHANI P 22-05-2018 SANAN JAGABAYA

13. 3201202612170001 BANI A L 26-12-2017 SUKRIYANTO KABASIRAN

14. 3201202911150001 ABDUL FAATIQ NUR KHOLIS L 29-11-2015 SYAIFUL PARUNG PANJANG

15. 3201203009158003 SATRIA MUTAHID L 30-09-2015 ABDUL ROJAK JAGABAYA


ERJA PUSKESMAS PARUNGPANJANG
I BULAN PENIMBANGAN BALITA

Posyandu Berat Tinggi BB/TB ZS BB/TB


KEBON KELAPA 6.1 69.2 Sangat Kurus -3.78

ROSE 7 73.3 Sangat Kurus -3.37

TERATAI 7.9 78.6 Sangat Kurus -3.34

ROSE 10.4 98.2 Sangat Kurus -4.46

MELATI 6.8 71 Sangat Kurus -3.04

ASAH ASIH 8.6 82.7 Sangat Kurus -3.08

MELATI 8.8 83.2 Sangat Kurus -3.11

KASIH IBU I 7.6 77 Sangat Kurus -3.46

KASIH IBU I 6.6 71.5 Sangat Kurus -3.56

MAWAR 6.3 67.5 Sangat Kurus -3.05

KENANGA 8.5 86.5 Sangat Kurus -4.21

MARKISA 6.8 71.6 Sangat Kurus -3.23

MAWAR MEKAR 2 7.7 79.8 Sangat Kurus -3.75

ANGGREK BULAN 10.1 98.2 Sangat Kurus -4.78

MELATI 11.1 95.5 Sangat Kurus -3.16

Anda mungkin juga menyukai