Format Pengkajian

Ruang Perawatan Anak

I. Biodata
A. Identitas Klien
1. Nama Panggilan : Ragil P. Abas
2. Ttl/Usia :
3. Agama : Islam
4. Jenis kelamin : Laki –laki
5. Alamat :
6. Tanggal masuk/jam : 22−06−2019
7. Tanggal pengkajian : 24−06−2019
8. Diagnose Medik : DHF

B. Identitas Orang Tua

1. Ayah
Nama : kasim Abas
Ttl/Usia :
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Alamat :
2. Ibu
Nama : Maryam Ibrahim
Ttl/Usia :
Pendidikan :
Agama : Islam
Alamat :
C. Identitas saudara kandung

No Nama Usia hubungan Status kesehatan

1 fransiska 12 tahun Kakak kandung sehat
2 mahdalena 5 tahun Adik kandung sehat

II. Keluhan utama

Klien mengeluh demam,sakit,kepala,mual,muntah,dan malas makan,juga mengeluh susah
tidur dan jantungnya selaluberdebar−debar. Karena klien merasa tidak enak maka klien
minta agar diantar sama keluarganya untuk dibawa kerumah sakit Labuang Baji saat ini klien
masih merasakan keluhan yang sama.
III. Riwayat kesehatan
A. Riwayat kesehatan sekarang
Gejala sakit yang dirasakan klien dirasakan sejak 3 hari yang lalu setelah klien pulang
dari sekolah.klien pada saat itu pingsan dan kemudian klien dibawa kedokter praktek
oleh dokter praktek klien dianjurkan untuk diopname kerumah sakit untuk menghindari
hal yang tidak diinginkan. Setibanya dirumah sakit klien diberi cairan infuse dan
dianjurkan untuk banyak minum.
B. Riwayat kesehatan lalu
Klien mengeluh mengalami gejala yang sama pada 5 tahun yang lalu. Tidak penah masuk
rumah sakit sebelumnya dan sembuh dengan obat dari dokter.
C. Riwayat kesehatan keluarga

IV. Riwayat Imunisasi

No Jenis imunisasi Waktu pemberian Reaksi klien
1 BCG Umur 6 bulsn panas
2 DPT (I,II,III) sekali panas
3 POLIO Umur 5 bulan Tidak diketahui
4 (I,II,III,IV) Inter 5 mg panas
5 CAMPAK HEPATITIS Tidak diketahui panas

A. Pemeriksaan Fisik
1. Berat badan : 25 kg
2. Tinggi badan : 130 cm
3. Waktu tumbuh gigi : 6 bulan,tanggal gigi umur 4 tahun

Perkembangan tiap tahap

Usia anak saat :

1. Berguling : 4 bulan
2. Duduk : 7 bulan
3. Merangkak : 9 bulan
4. Berdiri : 11 bulan
5. Berjalan : 13 bulan
6. Senyum pertama kali kepada orang lain pada umur 4 bulan
7. Bicara pertama kali : lupa
8. Berpakaian tanpa bantuan : lupa
V. Riwayat nutrisi
A. Pemberian ASI
− Pertama kali disusui : sejak dilahirkan
− Cara pemberian : menetek/disusui langsung
− Lama pemberian : sampai anak usia 2 tahun
B. Pemberian susu formula
− Alasan pemberian : pemberian asi sudah cukup selama 2 tahun dari setelah itu
dilanjutkan dengan susu formula.
− Jumlah pemberian : 2 gelas/hari atau kira−kira 400 ml
− Cara pemberian : dengan menggunakan gelas
C. Pemberian makanan tambahan
− Pertama kali diberikan usia : 5 bulan
− Jenis : bubur lunak dan pisang
D. Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai pada nutrisi saat ini :
no usia Jenis nutrisi Lama pemberian
1 0−4 bulan Air susu ibu (ASI) 4 bulan
2 4−12 bulan ASI+bubur lunak 8 bulan
3 1−3 tahun ASI+susu formula 2 tahun
4 3−6 tahun ASI+susu formula+nasi+lauk 2 tahun
5 6−9 tahun ASI+susu 3 tahun
formula+nasi+lauk+sayur
6 Saat ini ASI+susu 3 tahun
formula+nasi+lauk+sayur

VI. Riwayat psychososial

− Anak tinggal bersama ibu dan ayahnya serta kakak dan adiknya
− Hubungan antar anggota keluarga harmonis
− Anak diasuh oleh kedua orang tuanya.
VII. Riwayat spiritual
Klien jarang melaksanakan ibadah atau kegereja dan tidak ada ritual agama
VIII. Reaksi hospitalisasi
A. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap
− Klien sadar bahwa dirinya berada dirumah sakit dan menjalani perawatan
− Klien tidak tahu apa yang menyebabkan dirinya sakit
− Klien merasa cemas dan tidak ingin berlamalama dirumah sakit.
B. Pemahaman keluarga tentang sakit dengan rawat inap
− Ibu mengerti anaknya sakit sehingga membawa anaknya kerumah sakit
− Perasaan orang tua lebih tenang karena anaknya dirawat dengan baik dirumah sakit.
XI. akitvitas sehari−hari

A. Nutrisi
kondisi Sebelum sakit Saat sakit
− Selera makan Baik Berkurang
− Menu makan Nasi+lauk+sayur+susu Nasi+lauk+sayur+susu
− Frekuensi makan 3 kali sehari 3 kali sehari tidak habis
− Makanan yang disukai Bakso Tidak ada
− Makanan pantangan Tidak ada Makanan yang keras
− Pembatasan pola makan Tidak ada Makanan yang lunak
− Cara makan Makan sendiri Makanan sendiri
− Ritual saat makan Berdoa sebelum Berdoa sebelum makan
makan

B. Cairan
kondisi Sebelum sakit Saat sakit
− Jenis minuman Air dan juice 10 gelas Air putih 8 gelas 3000
− Frekuensi minum 2500 ml minum ml minum+cairan infus
− Kebutuhan cairan
− Cara pemenuhan

C. Eliminasi BAB dan BAK

Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
BAB
− Tempat pembuangan toilet sekali Toilet
− Frekuensi (waktu) sehari lunak Sekali dalam dua hari
− Konsisten tidak ada Lunak
− Kesulitan tidak terpasang infuse
− Obat pencahar digunakan tidak digunakan
BAK
− Tempat pembuangan toilet
− Frekuensi (waktu) 4−3 kali sehari Toilet
− Konsisten Jernih 3−4 kali sehari
− Kesulitan Tidak ada Paket the
− Obat pencahar Tidak Terpasang infuse
digunakan Tidak digunakan
D. Istirahat tidur
kondisi Sebelum sakit Saat sakit
− Jam tidur siang malam 13.00−15.30 13.00−15.30
− Pola tidur 21.00−06.00 20.00−05.30
− Kebiasaan sebelum tidur Baik Baik
− Kesulitan tidur Tidak ada Tidak ada
Tidak ada Tidak ada

E. Olahraga
kondisi Sebelum sakit Saat sakit
− program olahraga Tidak ada Tidak ada
− jenis dan frekuensi Tidak ada Tidak ada
− kondisi setelah olahraga Tidak ada Tidak ada

F. Personal Hygiene
kondisi
− Mandi cara frekuensi alat
mandi
− Cuci rambut frekuensi cara
− Gunting kuku frekuensi cara
− Gososk gigi frekuensi cara
Sebelum sakit Saat sakit
Mandi sendiri 2 kali Kompres badan 2 kali
sehari sabun dan sehari handuk+ air
handuk Belum pernah tidak ada
3 kali seminggu Belum pernah tidak ada
dengan shampoo 2 kali sehari dengan
2 kali sebulan potong sikat gigi+ odol
sendiri dengan gunting
2 kali sehari dilakukan
dengan odol

G. Aktifitas fisik/mobilitas fisik

kondisi Sebelum sakit Saat sakit
− Kegiatan sehari−hari Sekolah + bermain Tidak ada
− Pengaturan jadwal harian Tidak ada Tidak ada
− Penggunaan alat bantu Tidak ada Tidak ada
aktifitas Tidak ada Tertahan oleh infus
− Kesulitan pergerakan tubuh
 H. Rekreasi
kondisi Sebelum sakit Saat sakit
− Perasaan saat sekolah Senang dan gembira Tidak ada
− Waktu luang Pada waktu hari libur Tidak ada
− Perasaan setelah rekreasi Senang Tidak ada
− Waktu senggang keluarga Pada saat hari libur Tidak ada
− Kegiatan hari libur Rekreasi dan bermain Tidak ada

IX. Pemeriksaan fisik

1. keadaan umu klien Nampak lemah dan murung
2. tandatanda vital :
− suhu : 37,5°C
− nadi : 100 kali/menit
− tekanan darah : 100/80
− respirasi : 28 kali
3. atropometri
− tinggi badan : 136 cm
− berat badan : 26kg
− lingkar lengan atas : 17 cm
− lingkar kepala : 50 cm
− lingkar dada : 58 cm
− lingkar perut : 52 cm
4. system pernafasan
hidung simetris kiri dan kanan tidak terdapat pernafasan cuping hidung,secret dan
polip,tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan tumor. Bentuk dada normal.
Perbandingan ukuran antero posterior dengan transfersal 1:2, gerakan dada simetris
pada saat otot bantu pernafasan berfungsi. Tidak ada suara nafas
ronchi,wheezing,sdtender dan rales.
5. System kardiovaskuler
Konjungtiva anemi,bibir pucat,ukuran jantung normal suara jantung S1 Lub,S2 Dub.
6. System pencernaan
Sclera tidak ikterus ,bibir agak kering,mulut tidak mengalami stomatitis,jumlah gigi 30
buah,kemampuan menelan bagus,tidak ada kesulitan,gaster tidak kembung,gerakan
peristaltic usus 13 kali permenit,tidak ada nyeri tekan pada daerah abdomen anus tidak
ada lecet
7. System indra
− Mata
Visus : normal 6/6,lapang pandang normal,klien mampu melihat jari petunjuk
pemeriksaan.
− Hidung
 Penciuman baik,mampu membedakan bau obat dengan bau parfum,tidak
terdapat secret dihidung.
− Telinga
Keadaan daun telinga baik,tidak terdapat nyeri tekan,tidak terdapat
serumen,fungsi pendengaran baik,mampu mendengar suara jam tangan
pemeriksa terdekat hingga jarak 30 cm.
8. System syaraf
− Fungsi serebral
Orientasi baik,klien sadar bahwa dirinya sedang berada dirumah sakit dan
mengalami perawatan,daya ingat klien baik,mampu mengingat namanama
temannya disekitarnya,serta mampu berbahasa Indonesia dengan
baik.kesadaran baik dengan nilai GCS score 15,bicara resiptive.
− Fungsi cranial
NI : mampu membedakan bau parfum dengan bau obat
N II : visus 6/6, lapang pandang masih mampu melihat jari
pemeriksa hingga kurang lebih 30° dari samping pemeriksa.
N III,IV,VI : gerakan bola mata normal tidak ada isochors dan anisochor.
NV : motorik yaitu mampu mengatup gigi,sensorik reflex kornea
baik.
N VIII : Mampu mendengar jam tngan pemeriksa hingga jarak 30 cm
N IX : reflex menelan baik
NX : gerakan palatum normal bergerak
N XI : klien dapat mengangkat bahu dan memalingkan kepalanya ke
sisi yang ditahan pemeriksa.
N XII : klien mampu menggerakan lidahnya dari satu sisi ke sisi yang
lain.
9. System muskuloskletal
− Warna rambut hitam,tidak mudah dicabut.
− Warna kulit sawomatang,temperature hangat,tampak kotor,Nampak
bintik−bintik merah pada kulit.
10. System endokrin
− Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
− Suhu tubuh tidak seimbang,biasa terlihat keringat.
− Tidak ada riwayat air seni dikerumuni semut.
11. System perkemihan
− Tidak terdapat edema palpebrae,moon face,edema anasarka,dan nocturia
12. System imun
− Tidak ada riwayat alergi

Pemeriksaan tingkat perkembangan

− 6 tahun keatas
 − Perkembangan kognitip
klien mampu menilai sesuatu yang baik dan yang buruk
− Perkembangan psikososial
− Dalam pergaulan klien Nampak ramah dan bias bekerja sama

XII. Test diagnostic : uji turniket dan laboratorium

DATA FOKUS
(CP.I 0)

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

− Klien mengeluh demam,sakit
kepala,mual,muntah,dan
malas makan.
− Klien mengeluh susah tidur
dan jantungnya selalu
berdebar−debar.
− Klien tidak tahu apa yang
menyebabkan dirinya sakit.
− Klien merasa cemas dan tidak
ingin berlama−lama dirumah
sakit.
− Selera makan berkurang dengan
frekuensi 3 kali sehari dan tidak
dihabiskan.
− Klien Nampak lemah dan murung
− TTV :
S : 37,5°C
TD : 120/80 mmHg
R : 28 kali/menit
N : 100 kali/menit
− Kongjungtiva anemi,bibir kering.
− Kulit klien Nampak kotor,dan terdapat
bintik-bintik merah pada kulit.
− Kuku klien Nampak kasar kebersihan
kurang terpelihara.

ANALISA DATA

(CP. I B)

DATA ETIOLOGI MASALAH

DS : Infeksi virus dengue
− Klien mengeluh Deficit nutrisi
demam,sakit Merangsang system immune
kepala,mual,muntah,d tubuh
an malas makan.
DO :
− Selera makan klien Dipersepsikan ke otak
berkurang dengan
frekuensi 3 kali Mempengaruhi pusat
perhari dengan tidak keseimbangan dan
dihabiskan hypothalamus
− Konjungtiva
anemi,bibir pucat dan Rangsang mual,munta
kering
− Klien Nampak lemah.
DS : Absorbs usus menurun Gangguan pola tidur
− Klien mengeluh susah
tidur dan jantungnya
selalu berdebar-debar
Nutrisi kurang dari
kebutuhan.
DO :
− Klien Nampak lemah
dan konjungtiva
anemi.
− TTV :
S : 37,5°C
TD : 120/80 mmHg
R : 28 kali /menit
N : 100 kali/menit

DS :
− Reaksi tubuh terhadap Kurang keperawatan
infeksi diri
DO :
− Kulit klien nampak Terjadi kelemahan fisik
kotor dan terdapat
bintik-bintik merah Dipersepsikan ke otak
pada kulit. Perawata yang lama
− Kuku klien nampak
kasar, kebersihan Ketidak tahuan klien
kurang terpenuhi.

Peningkatan suhu tubuh

Mempengaruhi sel−sel
jaringan

Terjadi kelemahan fisik

Ketidakmampuan melakukan
perawatan diri
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnose keperawatan yang dapat timbul pada klien dengan DHF adalah :
1. Defisit nutrisi berhubungan dengan peningkatan kebutuhan metabolisme

DS :
− Klien mengeluh demam,sakit kepala,mual,muntah,dan malas makan.

DO :

− Selera makan klien berkurang dengan frekuensi 3 kali perhari dengan tidak dihabiskan
− Konjungtiva anemi,bibir pucat dan kering
− Klien Nampak lemah.
2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan kurang kontrol tidur

DS :

− Klien mengeluh susah tidur dan jantungnya selalu berdebar-debar

Nutrisi kurang dari kebutuhan

DO :

− Klien Nampak lemah dan konjungtiva anemi.

− TTV :
S : 37,5°C
TD : 120/80 mmHg
R : 28 kali /menit
N : 100 kali/menit
3. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan

DS : −

DO:

− Kulit klien Nampak kotor dan terdapat bintikbintik merah pada kulit.
− Kuku klien Nampak kasar,kebersihan kurang terpenuhi.
 Prioritas Masalah

1. Defisit nutrisi berhubungan dengan peningkatan kebutuhan metabolisme

2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan kurang kontrol tidur
3. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

1. Deficit nutrisi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1 x 24 jam diharapkan deficit nutrisi membaik
criteria hasil :
menurun Cukup sedang Cukup meningkat
menurun meningkat
Porsi makan yang 1 2 3 4 5
dihabiskan
Verbalisasi untuk 1 2 3 4 5
meningkatkan
nutrisi

Meningkat Cukup sedang Cukup menurun

meningkat menurun
Perasaan cepat 1 2 3 4 5
kenyang

memburuk Cukup sedang Cukup membaik

memburuk membaik
Berat badan 1 2 3 4 5
Frekuensi makan 1 2 3 4 5
Nafsu makan 1 2 3 4 5

2. Gangguan pola tidur

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1 x 24 jam diharapkan gangguan pola tidur
membaik dengan criteria hasil :
menurun Cukup sedang Cukup meningkat
menurun meningkat
Keluhan sulit tidur 1 2 3 4 5
Keluhan pola tidur 1 2 3 4 5
berubah
 meningkat Cukup sedang Cukup menurun
meningkat menurun
Kemampuan 1 2 3 4 5
beraktivitas

3. Deficit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1 x 24 jam diharapkan deficit perawatan diri
meningkat dengan criteria hasil :
menurun Cukup sedang Cukup meningkat
menurun meningkat
Kemampuan mandi 1 2 3 4 5
Verbalisasi 1 2 3 4 5
keinginan
melakukan
perawatan diri
Minat melakukan 1 2 3 4 5
perawatan diri
Mempertahankan 1 2 3 4 5
kebersihan diri
NO DIAGNOSA LUARAN INTERVENSI
1 Deficit nutrisi  Porsi makanan yang Intervensi utama :
Definisi : asupan nutrisi dihabiskan 1. Manajemen nutrisi
tidak cukup untuk  Verbalisasi keinginan
memenuhi untuk meningkatkan Observasi:
kebutuhanmetabolisme nutrisi  Identifikasi status nutrisi
 Perasaan cepat  Identifikasi makanan yang
NO. D.0019 kenyang disukai
Kategori : fisiologis  Berat badan  Monitor asupan makanan
Subkategori :nutrisi dan  Frekuensi makan  Monitor berat badan
cairan  Nafsu makan  Monitor hasil pemeriksaan
MAYOR : laboratirium
Subjektif
 − Terapeutik
Objektif  Lakukan oral hygiene sebelum
 Berat badan makan,jika peru
menurun  Sajikan makanan secara
minimal 10 menarik dan suhu yang sesuai
 persen dibawah  Berikan makanan tinggi serat
rentang ideal untuk mencegah konstipasi
MINOR
Subjektif Edukasi
 cepat kenyang  Anjurkan posisi duduk,jika
setelah makan mampu
 kram/nyeri  Anjurkan diet yang
abdomen diprogramkan
 nafsu makan
menurun Kolaborasi
objektif  Kolaborasi pemberian
 bising usus medikasi sebelum makan,
hiperaktif (mis. Pereda nyeri,antiemetic)
 otot pengunyah jika perlu.
lemah
 otot menelan
lemah
 membrane
mukosa pucat
 sariawan
 serum albumin
turun
 rambut rontok
berlebihan
 diare
2 Gangguan pola tidur  Keluhan sulit tidur Intervensi utama :
Definisi : gangguan  Keluhan pola tidur 1. Dukungan tidur
kualitas dan kuantitas berubah
waktu tidur akibat factor  Kemampuan Observasi
eksternal. beraktivitas
 Identifikasi pola aktifitas dan
NO. D.0055 tidur
Kategori : fisiologis  Identifikasi factor penggangu
Subkategori : tidur (fisik dan/atau psikologis
aktivitas/istirahat
MAYOR Terapeutik
Subjektif :
 mengeluh sulit  Batasi waktu tidur siang,jika
tidur perlu
 mengeluh sering  Fasilitasi menghilangkan
terjaga stress sebelum tidur
 mengeluh tidak
puas tidur Edukasi
 mengeluh pola  Jelaskan pentingnya tidur
tidur berubah cukup selama sakit
 mengeluh  Anjurkan menepati kebiasaan
istirahat tidak waktu tidur
cukup
objektif :
 −
MINOR
Subjektif :
 Mengeluh
ketidakmampua
n beraktifitas
menurun
Objektif :
 −
3 Deficit perawatan diri  Kemampuan mandi Intervensi utama :
Definisi : tidak mampu  Verbalisasi keinginan 1. Edukasi kesehatan
atau menyelesaikan melakukan perawatan
aktivitas perawatan diri diri Observasi
 Minat melakukan  Identifikasi kesiapan dan
NO. D.0109 perawatan diri kemampuan menerima
Kategori : perilaku  Mempertahankan informasi
Subkategori : kebersihan kebersihan diri
diri
 Identifikasi bahaya keamanan
MAYOR
di lingkungan (mis.
Subjektif :
Fisik,biologi,dan kimia)
 Menolak
melakukan
 perawatan diri Terapeutik
Objektif :  Sediakan materi dan media
 Tidak mampu pendidikan kesehatan
mandi/mengena  Berikan kesempatan untuk
kan bertanya
pakaian/makan/
ketoilet/berhias Edukasi
secara mandiri  Anjurkan menghilangkan
 Minat bahaya lingkungan
melakukan
perawatan diri
kurang
MINOR
Subjektif :
 −
Objektif :
 −
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN DAN EVALUASI
Hari/tanggal No Dx Jam Implementasi
Rabu/26 1 08.35 Mengidentifikasi status nutrisi
08.40 Lakukan oral hygiene sebelum
makan,jika peru
08.45 Menganjurkan diet yang
diprogramkan
Memonitor berat badan
08.50 Mengkolaborasi pemberian
medikasi sebelum makan, (mis.
Pereda nyeri,antiemetic) jika
perlu.
Rabu/26 2 08.00 Mengidentifikasi pola aktifitas
dan tidur
08.10 Membatasi waktu tidur siang,jika
perlu
08.15 Menjelaskan pentingnya tidur
cukup selama sakit
Rabu/26 3 Mengidentifikasi bahaya
keamanan di lingkungan (mis.
Fisik,biologi,dan kimia)
Evaluasi
14.00
S : Klien mengatakan nafsu
makaknnya masih kurang
O: BB klien tetap,klien sempat
makan
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
 Mengidentifikasi status
nutrisi
 Lakukan oral hygiene
sebelum makan,jika peru
 Menganjurkan diet yang
diprogramkan
 Memonitor berat badan
 Mengkolaborasi
pemberian medikasi
sebelum makan, (mis.
Pereda nyeri,antiemetic)
jika perlu.
13.30
S : klien masih sulit tertidur
O:−
A : masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
 Mengidentifikasi pola
aktifitas dan tidur
 Membatasi waktu tidur
siang,jika perlu
 Menjelaskan pentingnya
tidur cukup selama sakit
14.30
S : Klien mengatakan masih
kaku untuk bergerak dan
beraktifitas
Menyediakan materi dan media
pendidikan kesehatan
Menganjurkan menghilangkan
bahaya lingkungan
O : klien Nampak hanya
berbaur dengan tempat tidur
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
 Mengidentifikasi bahaya
keamanan di lingkungan
(mis. Fisik,biologi,dan
kimia)
 Menyediakan materi dan
media pendidikan
kesehatan
 Menganjurkan
menghilangkan bahaya
lingkungan