CEK LIST SUPERVISI IPCN

DI RUANG CSSD

Hari / Tanggal : Jumat , 27 desember 2019

TEMUAN PARAF
NO MATERI REKOMENDASI KOOR
YA TDK KETERANGAN UNIT
A pencucian dan pembersihan
Risma

reedukasi ulang,
Petugas memakai APD(sarung tidak menggunakan audit kepatuhan
1 tangan,masker,gaun) masker mgg depan
Perendaman alat sampai seluruh permukaan Risma
2 alat
Perendaman menggunakan cairan enzymatic Risma
3 selama 10-15 menit 15 menit
Peralatan di bersihkan dengan air mengalir Risma
4 setelah direndam
Risma
Alat yang di DTT (Desinfektan Tingkat Tinggi)
5 direndam dalam disinfektan selama 15 menit
dengan aqua irigasi Risma
Alat yang di DTT disiram dengan air steril dan
6 dikeringkan
Risma
Alat yang akan disterilkan dikirim ke CSSD dibungkus dengan
dengan troli tertutup/ dibungkus dengan linen yg
7 plastik dilembabkan
total nilai 6 1
B Pengemasan dan penyimpanan
dlm rak terbuka Risma
Penyimpanan alat yang sudah diproses costum rak
1 dibungkus dan disimpan dalam lemari tertutup
dlm rak terbuka Risma
Alat steril disimpan dalam lemari tertutup jarak dari lantai
dengan jarak dari lantai ± 60 cm,tidak costum rak
2 tercampur dengan barang lain tertutup
total nilai 2
C Instalasi CSSD
ALUR
PR HANDRUB , Risma
sediakan Braket
Pintu penerimaan dan pendistribusian fasilitas kebersihan dan petunjuk HH
1 berbeda,ada fasilitas kebersihan tangan tangan tdk ada
Risma
Lokasi masing-masing proses
berbeda(pencucian,pengemasan,pensterilan
2 dan penyimpanan)
total nilai 1 1
PENGEMASAN DAN LABELLING
1 Setiap alat dikemas sesuai kebutuhan Risma
 dokumentasikan Risma
instrumen gv, set ED pd pouches
iud tdk ada
2 Tanda indikator dibubuhkan indikator
3 Seal kondisi rapat Risma
4 Petugas menggunakan APD Risma
total nilai 3 1
STERILISATOR
Risma
cek list cek alat
1 Kondisi bersih harian +
2 Selalu siap pakai Risma
3 Ada bukti kalibrasi alat Risma
total nilai 3
TEMPAT PEYIMPANAN ALAT
1 Ada kamar khusus peyimpanan alat steril Risma
temp: 23°, Risma
Temperatur ruangan 21⁰ C-30⁰ C dan kelembapan 64% pastikan pintu
2 kelembaban 40-60 % selalu tertutup
Risma
3 Ada kartu kontrol temperatur dan kelembaban
dari dinding < 25 Risma
cm
Posisi di majukan
Penyimpanan alat dalam rak khusus dengan agar tdk menempel
4 jarak dari lantai ± 60 cm ,dari dinding ± 25 cm ke dinding
Risma
5 Pintu ruangan penyimpanan selalu tertutup pintu terbuka
total nilai 2 3
PENDISTRIBUSIAN
Risma
Ada pencatatan/pendokumentasian alat yang
1 didistribusikan
Risma
Alat yang didistribusikan sesuai dengan alat
2 yang dikirim dari unit
total nilai 2
FASIITAS LAIN DAN KEBERSIHAN
1 Sarana cuci tangan lengkap tdk ada wastafel Risma
sarana hand wash : Unit WO untuk
join dengan OK, ruang Zink di
handrub + diruang kondisikan menjadi
pengemasan sarana cuci tangan

2 Tersedia APD lengkap Risma

3 Ada toilet dalam kondisi bersih toilet join dgn OK Risma
4 Ada tempat/ lemari B3 Risma
5 Alat kebersihan disimpan rapi Risma
sempit Risma
6 Penataan ruangan baik plan renovasi 2020
tidak ada Risma
Ajukan
7 Ada bukti hasil pemeriksaan air pemeriksaan air
total nilai 3 4
total nilai keseluruhan 20 12

IPCN

Maria Hayati. Ns. S.kep

CEK LIST SUPERVISI IPCN
KAMAR JENAZAH

Hari / Tanggal : Jumat , 27 desember 2019

TEMUAN PARAF
HARI MATERI REKOMENDASI KOOR
Tgl
YA TDK KETERANGAN UNIT
A KEBERSIHAN RUANGAN DAN PERALATAN
Kasidi /
1 Lantai bersih tidak licin Umi
Permukaan lanatai,dinding dan plafon tidak Kasidi /
2 berdebu Umi
Kasidi /
3 Tempat sampah tertutup tidak ada PR Umi
Cukup Hand Rub
Washfafel cuci tangan/ sarana cuci tangan Kasidi /
4 selalu bersih dan bebas dari peraltan Umi
Kasidi /
5 Kamar mandi selalu bersih dan terpelihara tidak ada Umi
Keranda selalu bersih,tidak berdebu dan tidak Kasidi /
6 berkarat Umi
Kasidi /
7 Penutup keranda bersih dan tidak berdebu Umi
kerja sama dgn Cek MOU
Bunga rampai Kasidi /
8 Mobil jenazah dibersihkan setiap habis pakai Umi
total nilai 5 2
B FASILITAS
kurang sepatu boot
Tersedia APD lengkap (sarung
tangan,masker,tutp kepala,goggles,gawn/ Kasidi /
1 celemek/ apron,sepatu boot) Umi
dlm ruangan tdk PR HANDRUB ,
Alat cuci tangan lengkap di runagan ada handrub sediakan Braket
(washtafel, sabun anti septik,tissue/ dan petunjuk HH Kasidi /
2 handtowel) dan handrup Umi
kerja sama dgn kunjungan ke
Bunga rampai Bunga rampai Kasidi /
3 Tersedia handrup dimobil jenazah Umi
tdk ada
Kasidi /
4 Tersedia spilkit Ajukan pengadaan Umi
tdk ada
Kasidi /
5 Tempat sampah infeksius dan non infeksius Ajukan pengadaan Umi
tdk ada
Kasidi /
6 Tersedia tempat linen kotor Ajukan pengadaan Umi
total nilai 1 4
total nilai keseluruhan 6 6

IPCN

Maria Hayati. Ns. S.kep

CEK LIST SUPERVISI IPCN
DI RUANG LONDRI

Hari / Tanggal : Jumat , 27 desember 2019

TEMUAN PARAF
HARI INDIKATOR REKOMENDASI KOOR
Tgl
YA TDK KETERANGAN UNIT
A PEMILAHAN
Kasidi /
1 Linen di pisah berdasarkan jenisnya Umi
Kotoran ( faeces ) di buang ke spoelhok sebelum Kasidi /
2 di masukan ke troly linen Umi
Linen infeksius di masukan kantong kuning Kasidi /
3 terlebih dahulu Umi
Kasidi /
4 Petugas menggunakan APD Umi
total nilai 4
B TRANSPORTASI
Kasidi /
1 Tersedia troly angkut linen yang tertutup dumbwaiter Umi
Kasidi /
2 Transportasi linen kotor dan bersih di pisah Umi
Kasidi /
3 Petugas menggunakan APD Umi
Setelah di gunakan troly linen langsung di Kasidi /
4 bersihkan dumbwaiter Umi
total nilai 4
C PENCUCIAN
1 Petugas menggunakan APD
Dilakukan penimbangan sebelum sebelum di
2 cuci PT USK , SERTIFIKAT KONFIRMASI BU
MUTU (-) DEWI
3 Pencucian dengan mesin yang standar loundry
4 Pencucian mengikuti prosedur yang ada
total nilai
D PENGERINGAN
1 Petugas menggunakan APD lengkap
Pengeringan dengan mesin yang standar yang PT USK , SERTIFIKAT KONFIRMASI BU
2 ada MUTU (-) DEWI

3 Pencucian mengikuti prosedur yang ada

total nilai
E PENYIMPANAN
Kasidi /
1 Linen bersih di simpan di lemari tertutup Umi
Susunan linen di atur dengan sistem FIFO Kasidi /
2 ( FIRST IN FIRST OUT) Umi
 Kasidi /
3 Lemari linen bersih dari debu Umi
4 Suhu 20 ⁰C s/d 28 ⁰C dan kelembaban 40 % s/d Suhu 25,2 °, monitoring grafik di Kasidi /
60 % termonitor ( ada grafik) kelembapan 72% kerjakan setia hari, Umi
audit mgg depan

total nilai 3 1
Kasidi /
1 Petugas menggunakan APD lengkap Umi
Kasidi /
Ada form serah terima linen dengan petugas unit Umi
2 lain
Kasidi /
Umi
3 Linen bersih di bawa dengan troly tertutup dumbwaiter
total nilai 3
G KEBERSIHAN LINGKUNGAN DAN PERALATAN
campur dgn office Kasidi /
Umi
1 Tempat kerja bersih
Kasidi /
Peralatan habis di gunakan di bersihkan dengan Umi
2 disifektan yang sesuai
Kasidi /
Umi
3 Pengelolaan limbah sesuai jenisnya
Kasidi /
Fasilitas kebersihan tersedia lengkap sesuai Umi
4 kebutuhan handrub
H ALAT PELINDUNG DIRI
Lengkapi Kasidi /
Tersedia fasilitas APD yang lengkap sesuai tdk ada dalam Umi
1 kebutuhan ruang linen
Lengkapi Kasidi /
Umi
2 Tersedia tempat APD
Kasidi /
APD yang tidak sekali pakai langsung di Umi
3 bersihkan untuk di gunakan esok hari
total nilai 4 3
I KEBERSIHAN TANGAN
fasilitas sesuai Kasidi /
Ada wastafel cuci tangan dan di lengkapi dengan kebutuhan Umi
tisu, tempat sampah dan sabun anti septik
1 chlorhexidine 2% atau 4%
Kasidi /
Umi
2 Tersedia handrub
Kasidi /
Semua fasilitas berfungsi dengan baik dan dalam Umi
3 kondisi bersih
Kasidi /
Umi
4 Kepatuhan petugas untuk HH
total nilai 3 0
total nilai keseluruhan 21 4

IPCN
Maria Hayati. Ns. S.kep