INSTRUMEN MONEV PONKESDES

TAHUN 2016
DESA : BRAMBANG
NAMA PONKESDES /PUSKESMAS : BRAMBANG / TLOGOSARI
KABUPATEN/KOTA : BONDOWOSO
TANGGAL : 15 NOVEMBER 2016

NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI PENCAPAIAN

1 2
I ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN
A Kelembagaan dan Struktur - Ada, lengkap, SK dari
Organisasi
B Visi, Misi dan Tujuan
C Alur Pelayanan
3 4
2 2
Bupati/Walikota
- ada, SK Kadinkes 1
(meskipun tergabung
dalam SK Pusk)
Tidak ada 0
- Ada, ditempel di 2 2
dinding dan dipahami
petugas
- Ada, di filekan ttp tdk 1
ditempel di dinding dan
dipahami petugas
- Tidak ada 0
- Ada, ditempel di 2 2
dinding/ruangan
strategis dan mudah
dilihat
- Ada, tidak ditempel dan 1
tidak mudah dilihat

- Di file atau tidak ada 0

D Biaya/tarif
- Ada, ditempel di 2 2
dinding/ruangan
strategis dan mudah
dilihat
- Ada, tidak ditempel dan 1
tidak mudah dilihat

- Di file atau tidak ada 0

E Jenis Pelayanan
F Indikator Kinerja
- Ada daftar jenis 2 2
pelayanan UKP dan
UKM, di pampang
- Ada daftar jenis 1
pelayanan UKP saja di
pampang
- difile atau tidak ada 0
daftar pelayanan
- Ada dokumen penilaian 2
indikator kinerja dan
divisualisasi

- Ada dokumen penilaian 1 1

indikator kinerja tidak
divisualisasi

G Uraian Tugas
H Perencanaan Kegiatan
I Rekam Medik
J Standar Operasional
Prosedur
K Informed Consent.
L Surat Pendelegasian
Pemeriksaan dan
Pengobatan Tingkat Dasar
- Tidak ada 0
- Adanya tupoksi bidan 2 2
dan perawat yg
ditandatangani ka-pus
difilekan dipahami
- Adanya tupoksi bidan 1
dan perawat yg dittd
ka-pus dan difilekan
tidak dipahami
- Tidak ada uraian tugas 0
- Ada rencana kegiatan 2 2
tahunan untuk semua
program ditndatangani
koordinator ponkesdes
dan diusulkan ke
puskesmas/kelurahan(d
esa)
- tidak diusulkan 1
- Tidak ada 0
- Ada Lengkap, sesuai 2 2
dengan Standar isi
rekam medis
- Ada Tidak lengkap 1
- Tidak ada 0
- Ada SOP pelayanan 2 2
UKP dan UKM dan
sesuai yang
dilaksanakan
- Ada SOP pelayanan 1
UKP atau UKM saja
- Tidak ada 0
- Adanya/disediakan 2 2
form tentang Inform
consent untuk tindakan
pelayanan kepada
pasien ada bukti diisi
- Adanya/disediakan 1
form tentang Inform
consent untuk tindakan
pelayanan kepada
pasien tidak diisi
- Tidak ada 0
- Ada, lengkap dan 2 2
terdokumentaasi
- Ada, tidak lengkap 1
 - Tidak ada 0

M Hak dan Kewajiban Pasien - Ada, ditempel di 2 2

dinding

Ada, di filekan ttp tdk 1

ditempel di dinding
- Tidak ada 0

SUBTOTAL 1 ( MANAJEMEN) 26 25

II SUMBER DAYA DI PONKESDES

A. SARANA PRASARANA
1 Bangunan, kriteria: - Semua kriteria 2 2
1.bangunan kuat dan utuh, terpenuhi
2. atap kuat, 3. ventilasi
20% luas lantai, 4.
penerangan cukup, 5. lantai
kedap air, 6. wastafel
dengan air mengalir

- 4-5 kriteria terpenuhi 1

- < 4 kriteria terpenuhi 0

2 Pembagian ruangan
1. Ruang bersalin dan nifas - 6 ruangan 2

2. Ruang periksa perawat - 4-5 ruangan 1 1

3. Kamar periksa bidan - <4 ruangan 0
4. Kamar Mandi/WC
5. Ruang Tunggu
6. Ruang Pendaftaran dan Obat

3 Fasilitas sanitasi (Seksi PL)

1. Sarana Air bersih - Ada, memenuhi syarat 2 2
(mengalir). kesehatan (kualitas,
kuantitas)

- Ada, tidak memenuhi 1

syarat kesehatan
(kualitas, kuantitas)

- Tidak ada 0
 2. Jamban - Ada, jamban sehat, 2 2
septictank
- Ada, bukan jamban 1
sehat, tanpa septictank

- Tidak ada jamban/ 0

dialirkan ke sungai.

3. SPAL - Ada, dilakukan pemi- 2 2

sahan limbah cair
medis dan domestik,
diresap-kan, tidak
mencemari sumber air/
dialirkan ke selokan
tertutup
Ada, tidak dipisahkan 1
antara limbah medis
dan domestik
diresapkan, mencemari
sumber air/ dibuang ke
saluran terbuka

- Tidak ada 0
4. Sarana Pembuangan - Ada, dipisahkan antara 2 2
Sampah sampah medis dan non
medis

- Ada, tidak dipisahkan 1

antara sampah medis
dan non medis
- Tidak tersedia 0
Kebersihan (PL)
Ruangan - Bersih 2 2
- Kurang bersih 1
Tidak bersih 0
5 Sarana Yankes
a Meubelair
1. Tempat tidur - Ada, ≥15 2 2
2. Lemari obat dan obat
standar
3. Meja kerja
4. Kursi
5. Papan data
b. Sarana Kesehatan
1 Bidan kit - Ada, 8 - 15 1

2 CHN kit - Ada, <8 0

3 Timbangan bayi
4 Sterilisator
5 IUD kit
6 Pemeriksaan Hb Sahli
 7 Pengukur tinggi badan dan
berat badan
8 Skreening kit SDIDTK

9 Heachting set / bedah minor

10 Pengukur LILA
11 Papan nama Ponkesdes
12 Papan Nama Ruangan
10 Termos Vaksin
6 Sarana / Media Penyuluhan

- lembar balik - Ada, 3 jenis 2 2

- Poster - Ada, 1-2 jenis 1
- Leaflet - Tidak ada 0
7 Sarana Administrasi (Pencatatan
dan Pelaporan)
1 - Peta desa - Ada, ≥ 8, nomor 1-8 2 2
terpenuhi
2 - Peta KIA
3 - Kartu status - Ada, 4 - 7 1
4 - Buku KIA - Ada, < 4 0
5 - Buku Register /KOHORT
6 - Form laporan program UKP
dan UKM
7 - Kantong persalinan
8 - Form Dokumentasi
Keperawatan
Individu
9 - Family Folder
10 - Form Dok Pembinaan
Kelomp
Desa/Masyarakat
11 - Balok SKDN

B Sumber daya Manusia

1 Jumlah tenaga perawat dan bidan
- Bidan dan Perawat - 1 bidan dan 1 perawat 2 2

- Bila hanya ada bidan 1

atau perawat saja

2 Kelengkapan surat ijin

- Bidan - STR dan SIKB di 2 2
Ponkesdes; SIPB bila
melakukan praktek
mandiri
- Bila salah satu syarat 0
tidak ada
 - Perawat - STR dan SIKP di 2
Ponkesdes; SIPP bila
melakukan praktek
mandiri
Bila salah satu syarat 0
tidak ada

3 Domisili
a. Domisili Bidan dan Perawat - Bila bidan dan perawat 2 2
atau salah satu tinggal
di Ponkesdes

- Bila bidan dan perawat 1

tinggal di wilayah tetapi
tidak menetap di
Ponkesdes
- tinggal di luar wilayah 0
Ponkesdes

b. Tempat Pelayanan - Pelayanan bidan dan 2 2

perawat jadi satu di
Ponkesdes
- Bila pelayanan bidan 1
dan perawat terpisah

SUB TOTAL 2 (SUMBER DAYA ) 30 25

III PROSES PELAYANAN KESEHATAN di PONKESDES

A Waktu pelayanan/hari buka - 6-7 hari/minggu 2 2
- 4-5 hari/minggu 1
- < 4 hari/mgggu 0

B Jadwal kegiatan - ada, terdokumentasi 2 2

dan ditempel
- ada, terdokumentasi, 1
tdk ditempel
- tidak ada 0
C Upaya Promosi Kesehatan
Pembinaan Desa Siaga Aktif - 1x/bulan, ada bukti 2
& Poskesdes

- ≥ 2 bulan sekali, ada 1 1

bukti
- ≥ 3 bulan sekali, atau 0
tidak ada bukti
Pengkajian PHBS rumah
tangga

- ada & dianalisa 2 2

 - ada, belum dianalisa 1

- tidak ada 0
Penyuluhan kesehatan pada
kelompok yang ada di desa

- ≥ 2X/bulan, ada bukti 2 2

- 1 X/bulan, ada bukti 1

- Tidak ada 0
penyuluhan/tidak ada
bukti

Pembinaan Posyandu

- 100 % Posyandu yg 2
ada
- 60 - 99 % Posyandu 1 1

- < 60 % Posyandu yg 0
ada
Pembinaan Taman Posyandu

- 100 % Taman 2
Posyandu yg ada
- 60 - 99 % Taman 1 1
Posyandu
- < 60 % Taman 0
Posyandu yg ada
D Usaha Kesehatan Lingkungan
1 Pemantauan rumah sehat - Ada, rutin 1x /tahun 2 2
- Ada, tidak rutin 1
- Tidak ada 0
2 Pemantauan akses air - Ada, rutin 1x /tahun 2 2
minum berkualitas
- Ada, tidak rutin 1
- Tidak ada 0
3 Pemantauan akses jamban - Ada, rutin 1x /tahun 2 2
sehat
- Ada, tidak rutin 1
- Tidak ada 0
4 Pembinaan terhadap penduduk - Ada, > 3x /tahun 2
yg mengakes air minum yang - Ada,1 - 3 x/tahun 1 1
berkualitas dan jamban sehat
- Tidak pernah 0

5. Konseling pasien terhadap - Ada, ≥3 /hari 2

kesehatan lingkungan - Ada, < 3 pasien/hari 1 1
- Tidak pernah 0
E Upaya Kesehatan Ibu dan Anak serta Keluarga Berencana
1 Upaya Kesehatan Ibu
 a. Pelayanan ANC sesuai standa- Tercatat lengkap 2 2

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0
b. Pelayanan rIsiko tinggi bumil - Tercatat lengkap 2 2
dan komplikasi kebidanan

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0
c. Pelayanan Pertolongan - Tercatat lengkap 2 2
Persalinan oleh tenaga
kesehatan yang kompeten di
fasilitas kesehatan

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0
d. Pelayanan ibu nifas - Tercatat lengkap 2 2

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0
2 Kesehatan Anak

a. Pelayanan Kesehatan neonata- Tercatat lengkap 2 2

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

b. Pelayanan Neonatal risti/ - Tercatat lengkap 2 2

komplikasi

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0
c. Pelayanan Kesehatan Bayi - Tercatat lengkap 2 2

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

d. Pelayanan kesehatan Anak - Tercatat lengkap 2 2

Balita

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0
e. Pelayanan kesehatan anak - Tercatat lengkap 2 2
pra sekolah

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

Pelayanan KIA di luar - Tercatat lengkap 2 2

gedung

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0
Pelaksanaan P4K (Program - 4 Pokja aktif, ada 2
Perencanaan Persalinan & dokumentasi
Pencegahan komplikasi)

- 2-3 Pokja aktif, ada 1 1

dokumentasi
- <2 Pokja yang aktif 0
g. Pengembangan Program
- Kemitraan bidan dan dukun - ≥3 dilaksanakan 2 2
- Kelas ibu hamil - 1-2 dilaksanakan 1
- Kelas ibu balita - Tidak dilaksanakan 0
 - Dan kegiatan lain
h Penjaringan kesehatan siswa - Adanya SK, Jadwal 2
SD kelas 1

- Adanya SK/Jadwal 1 1
- Tidak ada kegiatan 0
3 a. Pelayanan Keluarga - Tercatat lengkap 2 2
Berencana

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

b. Pelayanan ibu hamil yang - Tercatat lengkap 2 2
mendapat informasi HIV

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0
F Upaya Perbaikan Gizi
1 Pemetaan Kel. Sadar Gizi
(Kadarzi)

- Ada, lengkap 2 2

- Ada, tidak lengkap 1

- Tidak ada 0

2 Data SKDN
- Ada, lengkap 2 2

- Ada, tidak lengkap 1

- Tidak ada 0

3 Pemantauan Garam - Ada, lengkap 2 2

Beryodium

- Ada, tidak lengkap 1

- Tidak ada 0
 4 Pendataan ASI-Eksklusif

- Ada, lengkap 2 2

- Ada, tidak lengkap 1

- Tidak ada 0

5 Pendataan status gizi

berdasarkan KMS

- Ada, lengkap 2 2

- Ada, tidak lengkap 1

- Tidak ada 0
G Pemberantasan Penyakit Menular
1 Pemberian Imunisasi - ≥ 85% 2

- 80-84 % 1 1
- < 80% 0
2 Imunisasi dasar lengkap - Desa UCI 2
pada bayi usia < 1 tahun
- Desa Non UCI 80-84% 1 1
- Desa Non UCI <80% 0
3 Penyelidikan epidemiologi < - 100% dilakukan 2
24 jam pada KLB
- 90 - 99% dilakukan 1
- < 90% dilakukan 0 0
4 Penemuan balita terduga - ≥ 80 % dari perkiraan 2 2
pneumonia
- 75 - 79% dari perkiraan 1

- < 75% dari perkiraan 0

Penemuan penderita diare >70 % dari Target 2 2

50 -70% dari target 1

< 50 % 0
5 Sarana dan prasarana untuk - Tersedia oralit dan zinc 2 2
penanganan penderita diare

- Tersedia salah satu 1

- Tidak tersedia 0
 6 Penemuan suspek - Melakukan penemuan 2 2
penderita TB paru suspek dan dilaporkan

- Melakukan penemuan 1
suspek tapi tidak
dilaporkan
- Tidak ada penemuan 0
7 Penemuan Suspek kusta - Melakukan penemuan 2 2
suspek dan dilaporkan

- Melakukan penemuan 1
suspek tapi tidak
dilaporkan
- Tidak ada penemuan 0
8 Pemeriksaan jentik DBD - Melakukan PSN dan 2 2
PJB ada terjadwal
- Melakukan pemeriksaan 1
jentik tetapi tidak rutin

- Tidak melakukan 0
pemeriksaan jentik

9 Mempunyai kader Jumantik - Mempunyai kader 2 2

(Juru Pemantau Jentik) Jumantik, terlatih

- Mempunyai kader 1
Jumantik, belum
terlatih
- Tidak mempunyai kader 0
Jumantik
H Pengobatan kasus baru dan - Melakukan pengobatan 2 2
kasus lama dengan askep dan
askeb baik di dalam
atau di luar gedung dan
ada data lengkap

- Melakukan pengobatan 1
dengan askep dan
askeb baik di dalam
atau di luar gedung dan
data tidak lengkap

- tidak ada askep dan 0

askeb

I Pelayanan PTM pd pddk

usia ≥ 15 th
1 Pemeriksaan tekanan darah, - ≥ 10% 2 2
 - 3-9% 1
- <3% 0
J Keperawatan Kesehatan
Masyarakat
Kunjungan pembinaan ke - Ada dokumen dan ada 2
keluarga rawan jadwal lengkap
- Ada dokumen dan 1 1
jadwal, tetapi tidak
lengkap
- Tidak ada 0
SUB TOTAL 3 (PROSES) = 90 77

IV. OUTPUT PELAYANAN KESEHATAN DI PONKESDES

A Promosi Kesehatan
1 Kondisi Desa Siaga - Aktif Purnama 2

- Aktif Pratama - Madya 1

- Belum aktif 0 0

2 Strata Poskesdes - Purnama- Mandiri 2

- Madya 1
- Pratama 0 0

3 Cakupan Rumah Tangga - ≥ 70 % KK 2

Rumah Tangga Sehat
( rumah tangga ber PHBS )
- ≥ 30 - 69 % KK 1 1
- < 30 % KK 0
4 Cakupan Penyuluhan - 18 - 24 kl 2
kesehatan pada kelompok

- 7 - 17 kl 1
- < 6 kl 0 0
5 Cakupan Posyandu PURI - ≥ 52 % Posyandu 2
(Purnama - Mandiri

- 46 - 51 % Posyandu 1
- < 46 % Posyandu 0 0
6 Cakupan Posyandu PURI - Ada ≥1 taman 2 2
yang menjadi Taman Posyandu yang sudah
Posyandu optimal

- Ada ≥1 taman 1
Posyandu yang belum
optimal
- Belum ada 0
B Upaya Penyehatan Lingkungan
1 Cakupan Rumah Sehat - ≥ 65% 2 2
- 50-64% 1
- < 50% 0
 2 Cakupan penduduk yang - ≥ 62% 2 2
dapat mengakses air minum
berkualitas

- 50-62% 1
- < 50% 0
3 Proporsi penduduk atau rumah - ≥ 64% 2
tangga dengan akses terhadap - 50-64% 1
- < 50% 0 0

C Upaya Kesehatan Ibu dan Anak

1 Kesehatan Ibu
a. Cakupan Ibu Hamil (K1) - ≥ 96 % 2 2

- 81 - < 96 % 1
- < 81 0
b. Cakupan Ibu Hamil (K4) - ≥ 87 % 2 2

- 76 - < 87 % 1
- < 76 0
c. Cakupan penanganan - ≥ 80 % 2 2
komplikasi kebidanan

- 65 - < 80 % 1
- < 65 0 0
d. Cakupan pertolongan - ≥ 93 % 2
persalinan oleh tenaga
kesehatan
- 78 - < 93 % 1
- < 78 0 0
Cakupan pertolongan - ≥ 93 % 2 2
persalinan oleh tenaga
kesehatan di fasilitas
kesehatan
- 78 - < 93 % 1
- < 78 0
e. Cakupan kunjungan nifas - ≥ 93 % 2 2

- 80 - < 93 % 1
- < 80 0
f. Deteksi resiko tinggi ibu - ≥ 10 % 2 2
hamil oleh masyarakat

- 8-9% 1
- <8% 0
 g. Deteksi resiko tinggi ibu hami- ≥ 20 % 2 2

- 15 - 19 % 1
- < 15 % 0
2 Kesehatan Anak
a. Cakupan Kunjungan - ≥ 95 % 2 2
Neonatal murni (KN 1)
- 80 - < 95 % 1
- < 80 0
b. Cakupan Kunjungan - ≥ 93 % 2 2
Neonatal lengkap (KN
lengkap)
- 80 - < 93% 1
- < 80 0
c. Cakupan penanganan - ≥ 80 % 2 2
komplikasi neonatal
- 65 - < 80% 1
- < 65 0

d. Cakupan pelayanan Bayi - ≥ 95% 2 2

(paripurna)
- 80 - < 95% 1
- < 80 0
e. Cakupan pelayanan anak - ≥ 82 % 2 2
balita (paripurna)
- 72 - < 82 % 1
- <72 0
f. Cakupan pelayanan Anak - ≥ 78 % 2 2
Pra sekolah (paripurna)
- 72 - < 78 % 1
- <72 0
g. Penjaringan siswa SD/MI & - 100% 2 2
setingkat sederajat
- 95 - < 100 % 1
- <95 0
3 Kesehatan Pelayanan KB
a. Cakupan peserta Keluarga - ≥ 66 % 2
Berencana aktif
- 50 - < 66 % 1 1
- <50 0
b. Cakupan bumil yang - ≥ 35 % 2 2
mendapat informasi HIV
- 15 - < 35 % 1
- <15 0
D Upaya Perbaikan Gizi
1 Cakupan Pemberian kapsul - ≥ 80% 2 2
vit A 100.000 SI pada
bayi( 6-11) bulan
- 60 - < 80% 1

- < 60 % 0
 2 Cakupan Pemberian kapsul - ≥ 80% 2 2
vit A merah 2 kali dlm 1
tahun pada balita (1-4 th) - 60 - < 80% 1

- < 60 % 0
3 Cakupan Pemberian tablet - ≥ 90% 2 2
tambah darah pada bumil
- 70 - < 90% 1

- < 70 % 0

4 Cakupan ASI-Eksklusif - ≥ 80% 2

- 60 - < 80% 1

- < 60 % 0 0
5 Cakupan balita (0-59)bulan y - ≥ 85% 2 2

ditimbang ( D/S ) - 60 - < 85% 1

- < 60 % 0
6 Balita yang Naik Berat - ≥ 80% 2 2
Badannya (N/D' )
- 60 - < 80% 1

- < 60 % 0
7 Persentase Balita BGM - <1% 2
terhadap yang ditimbang
- 1-<3% 1 1

- ≥ 3% 0
E Pemberantasan Penyakit Menular
1 Cakupan desa/kelurahan UCI - Desa UCI 2
- Desa Non UCI 0 0
2 Cakupan Imunisasi dasar - ≥ 80% 2
lengkap pada bayi usia < 1
tahun sesuai interval
- 70 - < 80% 1 1
- < 70% 0
3 Cakupan KLB yang - 100% 2
dilakukan penyelidikan
epidemiologi < 24 jam
- 90 - 99 % 1
- < 90% 0 0
4 Cakupan Kasus Pneumonia - Ada data kasus 2 2
Balita
- Ada tersangka tercatat 1

- Tidak ada 0
Penanganan Penderita Diare 100% 2 2
 75 - 100 % 1
< 75 % 0

5 Cakupan Penderita diare - Diberi keduanya 2 2

pada Balita diberi oralit dan
atau zinc
- Diberi salah satu 1
- Tidak diberi 0

6 Cakupan Penderita TB paru - Ada penderita & data 2 2

- Ada tersangka & data 1

- Tidak ada suspek/ 0

penderita
7 Cakupan Penderita kusta - Ada penderita tercatat 2

- Ada suspect tercatat 1

- Tidak ada 0 0
suspek/penderita
8 Pemeriksaan jentik DBD - Ada data pemeriksaan 2 2
jentik rutin, ABJ ≥
95%
- Ada pemeriksaan jentik 1
tapi tidak rutin dan ada
data, ABJ < 95%

- Tidak ada pemeriksaan 0

jentik
9 Kader Jumantik (Juru - Ada dan aktif 2 2
Pemantau Jentik)

- Ada dan sebagian yang 1

aktif
- Tidak ada kader/kader 0
aktif
F Pengobatan
Kasus baru dan lama yg - >15% 2 2
diobati

- 5 - 15 % 1
- < 5% 0
G Cakupan pemeriksaan PTM pd pddk
usia ≥ 15 th
1 Tekanan darah - ≥ 10% 2 2
- 3-9% 1
 - <3% 0
H Keperawatan Kesehatan Masyarakat
Keluarga rawan yang dibina - > 20% 2 2

- 10 - 20 % 1
- <5% 0

SUB TOTAL 4 (OUTPUT) 92 68

NILAI
NO HASIL PENILAIAN HASIL
MAKS

I SUB TOTAL 1 (ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN) 26 25

II SUB TOTAL 2 (SUMBER DAYA) 30 25
III SUB TOTAL 3 (PROSES) 90 77
IV SUB TOTAL 4 (OUTPUT) 92 68
JUMLAH NILAI = 238 195

HASIL PENCAPAIAN VARIABEL :

= Nilai yang diperoleh X Bobot
Nilai maksimal

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tlogosari

drg. HAFIL MUZAHID

NIP. 19720324 200212 1 010
 TRUMEN MONEV PONKESDES
TAHUN 2016
NG
NG / TLOGOSARI
WOSO

DO
5

kelembagaan:…….. SK dan SO boleh

difile/ditempel
Ada, tapi tdk ditempel di dinding

Tidak ada sama sekali

Ada uraian tentang Visi, Misi dan
Tujuan yg disesuaikan dengan kondisi
wilayah setempat, ditempel

Tidak ada sama sekali

Adanya skema alur
pelayanan/pengobatan dan jam
pelayanan yang dipasang di ruangan
strategis/ditempel

Tidak ada skema alur pelayanan

Adanya kejelasan biaya/tarif sesuai
Perda yang ditempel

Tidak ada biaya tarif

Adanya petunjuk yang menjelaskan
tempat jenis pelayanan a.l : kesehatan
ibu,………..

Tidak ada petunjuk pelayanan

Adanya tupoksi bidan dan perawat yg
tertulis dan difilekan

Tidak ada uraian tugas

Adanya jadwal kegiatan baik luar

gedung maupun dalam gedung yang
sudah direncanakan selama 1 tahun

tidak ada jadwal selama 1 tahun

Adanya SOP yang tertulis dan dipasang

pada masing-masing ruangan tentang
jenis pelayanan yang diberikan

Ada SOP, terdokumentasi, tidak

terpasang

tidak ada SOP pelayanan

Adanya/disediakan form dan SOP
tentang Inform consent untuk tindakan
pelayanan kepada pasien

Tidak ada semua

Adanya form ttg pendelegasian
pengobatan dari dokter puskesmas ke
Perawat untuk obat label
hijau/simptomatis di Ponkesdes, yg
digunakan untuk kondisi situasional
Tidak disediakan form

Adanya uraian hak dan kewajiban

pasien yang dipasang di ruangan
strategis/ditempel
Ada, tapi tdk ditempel di dinding

Kondisi bangunan utuh, berlantai,

ventilasi dan penerangan cukup,
sirkulasi udara baik

Kondisi bangunan dg tembok retak,

lantai tanah, ventilasi dan penerangan
kurang , sirkulasi udara kurang

jelas

jelas

jelas
jelas

kuantitas: sesuai dengan kebutuhan

Kualitas : ada dokumen pemeriksaan
utk memenuhi syarat fisik, Kimia,
Bakteriologis, Bila SAB menggunakan
sumber air tanah.
Dilakukanpemeriksaan minimal
1x/pertahun.
jarak sumber air dengan sumber
pencemar > 10m. Ada hasil
pemeriksaan Laboratorium.
Tidak mencukupi kebutuhan/org/hari,
tidak memenuhi syarat fisik, Kimia,
Bakteriologis.
jarak sumber air dengan sumber
pencemar < 10m
tidak ada sarana air bersih
jamban sehat: leher angsa/ cemplung
dengan tutup
bukan jamban sehat: cemplung tanpa
tutup

jelas

Dilakukan pemisahan anta-ra limbah

cair medis (ruang pelayanan) dan
limbah cair domestik diresapkan dan
jarak SPAL dg sumber air > 10m

diresapkan tetapi jarak dengan sumber

air < 10 m.

jelas
sampah medis (jarum, spuit/
perban,dll) ditempatkan di
kotak/kantung plastik tersendiri, untuk
sampah non medis dipisahkan dengan
non medis antara sampah basah dan
sampah kering
Sampah medis dan non medis tidak
dipisahkan.

jelas

Bersih, tertata rapi dan siap pakai

Bersih namun tidak tertata
Tidak bersih dan tidak tertata

jelas

Adanya kelengkapan Bidan Kit dan label

sterilitas
jelas
Bagi Nakes yg sudah dilatih/ kalakarya

Ketersediaan Alat untuk menyampaikan

pesan pada sasaran
jelas
jelas
jelas

Peta umum :…………….

jelas
jelas
jelas

jelas

jelas

jelas

jelas

jelas
jelas
jelas

jelas

jelas

jelas

Pembinaan dilakukan kepada anggota

Forum desa Siaga
Frekuensi pembinaan Desa Siaga Aktif
oleh Bidan/perawat Ponkesdes dalam 1
bulan, didukung adanya bukti
pembinaan yg diketahui Desa
jelas

jelas

Pendataan PHBS tatanan rumah tangga

setahun sekali melalui survey kepada
20 % KK di Desa (utk data tahun 2014)

Ada data hasil pengkajian PHBS,

direkap & dianalisa.
Ada data hasil pengkajian PHBS, tetapi
belum direkap & dianalisa.
Tidak melakukan pendataan
Kegiatan Penyuluhan kesehatan yang
dilakukan pada kelompok yang ada di
Desa dalam 1 bulan
Jelas, Adanya buku kegiatan
Penyuluhan
Jelas, Adanya buku kegiatan
Penyuluhan
jelas

Jumlah Posyandu yang dibina dalam 1

bulan
jelas, adanya jadual dan hasil laporan
pembinaan
jelas, adanya jadual dan hasil laporan
pembinaan
jelas, adanya jadual dan hasil laporan
pembinaan
Jumlah Taman Posyandu yang dibina
dalam 1 bulan
jelas, adanya jadual dan hasil laporan
pembinaan
jelas, adanya jadual dan hasil laporan
pembinaan
jelas, adanya jadual dan hasil laporan
pembinaan

jelas, ada data pemantauan

jelas, ada data pemantauan

jelas, ada data pemantauan

jelas, ada data

ada data (rekam medik), buku catatan

konseling (mengacu pada buku
pedoman klinik sanitasi Puskesmas).
Adanya pelayanan ANC yang diberikan
kepada ibu hamil meliputi 10T dan
terdokumentasi lengkap pada Kartu ibu
dan register kohort (dilengkapi dg
dokumen bukti rujukan / dokumen hasil
= lab dan pemeriksaan dokter)

Adanya deteksi ibu hamil rIsiko tinggi

dan penatalaksanaan termasuk rujukan
pada komplikasi kebidanan dan
terdokumentasi pada register kohort
ibu
tidak terdokumentasi
Adanya pelayanan persalinan yang
dilakukan oleh bidan sesuai standar di
faskes dan sesuai kewenangannya
serta terdokumentasi pada kartu ibu,
partograf dan register kohort

Adanya pelayanan yang dilakukan oleh

bidan kepada ibu nifas sesuai standar
(minimal 3 kali dengan pemberian vit A
2 kali ) dan terdokumentasi pada kartu
ibu dan register kohort

Adanya pelayanan kepada neonatal

sesuai standar minimal 3 kali termasuk
Inisiasi menyusu dini, Salep mata,
Vit.K1 dan Immunisasi HB 0 dan
terdokumentasi pada status dan kohort
bayi

Adanya penemuan dan

penatalaksanaan neonatus
risti/komplikasi dan terdokumentasi
pada status dan register kohort bayi
Adanya pelayanan kepada bayi sesuai
standar: Lulus KN lengkap, dipantau
pertumbuhannya min 8 kali,
perkembangan 4 kali, vit A 1 kali,
Imunisasi dasar lengkap, bila sakit di
MTBS dan terdokumentasi lengkap
pada status dan register kohort bayi

Adanya pelayanan kepada anak Balita

sesuai standar: dipantau
pertumbuhannya min 8 kali,
perkembangan 2 kali, vit A 2 kali, bila
sakit di MTBS dan terdokumentasi
lengkap pada status dan register kohort
anak balita

Adanya pelayanan kepada anak

prasekolah sesuai standar: dipantau
pertumbuhannya min 8 kali,
perkembangan 2 kali dan
terdokumentasi pada kohort anak pra
sekolah

Pelayanan KIA yang dilakukan oleh

petugas kesehatan di luar gedung
Ponkesdes. Adanya dokumen catatan
pelayanan KIA di luar gedung (Buku
harian dan register kohort)

Program P4K meliputi 4 Pokja:

pendataan dan penandaan, donor
darah, ambulan desa, pendanaan, ada
SK dan dokumentasi pembagian peran
Adanya SK Tim Penjaringan Kesehatan
AUS Puskesmas dan terjadwal dalam
kegiatan di wilayah kerjanya serta
dokumen hasil skrening

Adanya PUS yang mendapat pelayanan

KB dengan alat kontrasepsi
Pil/Kondom/ Suntik/IUD/Implant. Untuk
IUD dan Implant petugas sudah dilatih
CTU (bersertifikat) yang dilakukan
sesuai SOP dan tercatat di Register
Kohort KB)

Ibu hamil mendapat informasi HIV

dicatat di status dan register kohort ibu

Peta yang memuat informasi tentang

keluarga yang melaksanakan perilaku
gizi di keluarganya
Ada peta kadarzi dan ditempel di
dinding serta ada data pendukung yang
benar
Ada peta tapi tdk ada data pendukung,
atau ada data pendukung tetapi tidak
ada peta yang ditempel didinding

Tidak ada peta dan tidak ada data

pendukungnya.

Ada data SKDN dalam bentuk tabel dan

balok SKDN yang ditempel di dinding.

Ada balok SKDN tapi tdk ada data

pendukung (tabel), atau ada data
pendukung tetapi tidak ada balok SKDN
yang ditempel didinding
Tidak ada balok SKDN dan tidak ada
data pendukung (tabel)

Ada data hasil pemantauan garam

beryodium disertai data pendukungnya

Ada data hasil pemantauan garam

beryodium, tetapi tidak ada data
pendukungnya
Tidak ada kegiatan pemantauan garam
beryodium
Pendataan terhadap bayi berusia
kurang 6 bulan yang hanya diberi ASI
saja
Ada data hasil pendataan ASI-Eksklusif
disertai data pendukungnya
Ada data hasil pendataan ASI-Eksklusif
tetapi tidak disertai dengan data
pendukungnya

Tidak ada kegiatan pendataan ASI-

Eksklusif
Pendataan tentang status gizi balita
berdasarkan index BB/U atau yang ada
dalam KMS
Ada hasil pendataan status gizi disertai
dengan data pendukungnya
Ada data status gizi tetapi tidak disertai
dengan data pendukungnya
Tidak ada pendataan status gizi

Setiap bayi (individu) yang ada di

desa/kelurahan tersebut mendapatkan
imunisasi dasar lengkap, yaitu BCG 1
kali, Polio 4 kali, DPT-HB, HiB 3 kali dan
Campak 1 kal sebelum bayi berusia 1
tahun.

Diberikan sesuai dengan interval waktu

pemberian

Laporan dan PE

Balita batuk dg nafas cepat atau ada

TDDK
Target : 10% dari Balita

Target : 411/1000 x Jumlah Penduduk

Ketersediaan sarana dan prasarana

diare, yaitu: oralit dan zinc
Pencarian/penemuan suspek yang
diperiksa dahaknya pada suatu wilayah
tertentu dalam satu tahun terakhir

Jumlah orang yang ditemukan/

dicurigai adanya kelainan kulit/bercak
kusta dalam kurun waktu satu tahun

Kegiatan pemeriksaan jentik ke rumah-

rumah penduduk secara rutin
PJB : 3 bln sekali , PSN : seminggu
sekali

Masyarakat yang mempunyai kegiatan

memantau jentik di lingkungannya
untuk mencegah adanya penderita DBD

Persentase penduduk yang dilayani

pemeriksaan PTM
Jika sudah memenuhi 8 indikator Desa
Siaga Aktif dg strata Purnama
Jika sudah memenuhi 8 indikator Desa
Siaga Aktif dg strata Pratama - Madya

Jika belum bisa memenuhi 8 indikator

Desa Siaga Aktif
Strata Poskesdes sesuai hasil skor
Telaah Poskesdes mencapai strata
Purnama- Mandiri
Jumlah Skor mencapai Strata Madya
Jumlah Skor mencapai Strata Pratama

Jumlah rumah tangga yang sehat di

satu wilayah kerja dibagi jumlah
rumah tangga yang disurvei
Jelas
Jelas
Jumlah penyuluhan kesehatan yang
dilakukan pada kelompok di satu Desa
dalam kurun waktu 1 tahun
jelas
jelas
Jumlah Posyandu yang berstrata
Purnama + Mandiri dibanding jumlah
Posyandu yang ada di suatu Desa
jelas
jelas
Jumlah Posyandu Purnama + Mandiri
yang sudah menjadi Taman Posyandu
dibanding jumlah Posyandu PURI yang
ada di suatu Desa
jelas

jelas

Jumlah rumah yang memenuhi kriteria

sehat pada penilaian komponen rumah,
SSD, dan perilaku penghuni dibagi juml
pdd di wil tsb dlm waktu 1 thn x 100%
Jumlah pdd yang dapat mengakses air
minum yang memenuhi syarat dibagi
jumlah pdd di wil tsb dalam 1 thn x
100%

Jumlah penduduk atau rumah tangga

yang menggunakan fasilitas sanitasi
yang layak (jamban sehat) di wilayah
dan periode waktu tertentu dibagi
dengan jumlah penduduk atau rumah
tangga di wilayah dan periode waktu
yang sama dikalikan 100%.

Jumlah K1 dibagi sasaran bumil x 100

%

Jumlah K4 dibagi sasaran bumil x 100

%

Jumlah komplikasi kebidanan ditangani

dibagi 20 %sasaran bumil x 100%

Jumlah persalinan nakes dibagi sasaran

bulin x 100%

Jumlah persalinan nakes di faskes

dibagi sasaran bulin x 100 %

Jumlah kunj. Nifas dibagi sasaran bulin

x 100 %

jumlah ibu hamil risiko tinngi yang

dideteksi masyarakat dibagi sasaran ibu
hamil x 100%
jumlah ibu hamil risiko tinngi yang
dideteksienaga kesehatant dibagi
sasaran ibu hamil x 100%

Jumlah KN 1 murni dibagi sasaran bayi

x 100%

Jumlah KN lengkap dibagi sasaran bayi

x 100%

Jumlah neonatal komplikasi ditangani

dibagi 15 % sasaran bayi x 100 %

Jumlah bayi paripurna dibagi sasaran

bayi x 100%

Jumlah anak Balita paripurna dibagi

sasaran anak balita x 100%

Jumlah Apras paripurna dibagi sasaran

Apras x 100 %

jumlah siswa kelas I baru SD/MI

sederajad yg telah mdpt skrining dibagi
jumlah siswa kelas I baru riil kali 100 %

Jumlah PUS ber KB dibagi sasaran PUS

x 100 %

Jumlah Bumil mendapat informasi HIV

dibagi K1 x 100 %

Cakupan ≥ 80%, disertai data

pendukung (cakupan Bln Februari + Bln
Agustus)
Cakupan 60% - > 80%, disertai data
pendukung (cakupan Bln Februari +
Agustus)
Cakupan < 60 %
Cakupan ≥ 80%, disertai data
pendukung (cakupan terendah antara
bln Februari
Cakupan 60% dan
- >Agustus)
80%, disertai data
pendukung (cakupan terendah antara
Bln.Februari dan Agustus)
Cakupan < 60 %
Cakupan ≥ 90%, disertai data
pendukung
Cakupan 70% - > 90%, disertai data
pendukung
Cakupan < 70 %

Cakupan ≥ 80%, disertai data

pendukung (data Bln.Februari +
Bln.Agustus 2011)
Cakupan 60% - > 80%, disertai data
pendukung (data Bln. Februari +
Agustus 2011)
Cakupan < 60 %
Cakupan ≥ 85%, disertai data
pendukung
Cakupan 60% - > 85%, disertai data
pendukung
Cakupan < 60 %
Cakupan ≥ 80%, disertai data
pendukung. D' = N+T
Cakupan 60% - > 80%, disertai data
pendukung. D' = N + T
Cakupan < 60 %
Cakupan kurang dari 1 % disertai
dengan data pendukungnya
Cakupan 1 - < 3 % disertai dengan
data pendukungnya
Cakupan ≥ 3%

UCI: suatu desa dikatakan UCI jika

minimal 80% bayi di desa tersebut
telah mendapatkan imunisasi dasar
Setiap bayi (individu) yang ada di
desa/kelurahan tersebut mendapatkan
imunisasi dasar lengkap, yaitu BCG 1
kali, Polio 4 kali, DPT-HB 3 kali dan
Campak 1 kal sebelum bayi berusia 1
tahun.
- Bila ada, kasus dilakukan
penyelidikan epidemiologi < 24 jam
dan dilaporkan

batuk dg nafas cepat atau ada TDDK

Ada penderita tercatat

Penanganan sesuai SOP

Balita mengalami diare yang diberikan
oralit dan atau zinc

Suspek yang diperiksa dahaknya dan

positif dalam satu tahun

Orang yang ditemukan bercak/kelainan

kulit mati rasa dalam kurun waktu satu
tahun

Kegiatan pemeriksaan jentik ke rumah-

rumah penduduk secara rutin

Target ABJ > 90%

Masyarakat yang mempunyai kegiatan

memantau jentik di lingkungannya
untuk mencegah adanya penderita DBD

Persentase kasus baru dan lama yang

mendapat askep dan askeb baik dalam
gedung maupun luar gedung dari total
jumlah penduduk di wilayah Ponkesdes

Persentase penduduk yang dilayani

pemeriksaan PTM
 11 10.5769231
12 10
38 32.5111111
39 28.826087
81.9141211

Mengetahui
Koordinator Jaringan

dr. IRIANA WAHYU NASIFAH

NIP. 19841124 201409 2 001
 INSTRUMEN MONEV PONKESDES
TAHUN 2016
DESA : GUNOSARI
NAMA PONKESDES /PUSKESMAS : GUNOSARI/TLOGOSARI
KABUPATEN/KOTA : BONDOWOSO
TANGGAL : Mar-17

NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI PENCAPAIAN

1 2
I ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN
A Kelembagaan dan Struktur - Ada, lengkap, SK dari
Organisasi
B Visi, Misi dan Tujuan
C Alur Pelayanan
3 4
2 2
Bupati/Walikota
- ada, SK Kadinkes 1
(meskipun tergabung
dalam SK Pusk)
Tidak ada 0
- Ada, ditempel di 2 2
dinding dan dipahami
petugas
- Ada, di filekan ttp tdk 1
ditempel di dinding dan
dipahami petugas
- Tidak ada 0
- Ada, ditempel di 2 2
dinding/ruangan
strategis dan mudah
dilihat
- Ada, tidak ditempel dan 1
tidak mudah dilihat

- Di file atau tidak ada 0

D Biaya/tarif
- Ada, ditempel di 2 2
dinding/ruangan
strategis dan mudah
dilihat
- Ada, tidak ditempel dan 1
tidak mudah dilihat

- Di file atau tidak ada 0

E Jenis Pelayanan
F Indikator Kinerja
- Ada daftar jenis 2 2
pelayanan UKP dan
UKM, di pampang
- Ada daftar jenis 1
pelayanan UKP saja di
pampang
- difile atau tidak ada 0
daftar pelayanan
- Ada dokumen penilaian 2
indikator kinerja dan
divisualisasi

- Ada dokumen penilaian 1 2

indikator kinerja tidak
divisualisasi

G Uraian Tugas
H Perencanaan Kegiatan
I Rekam Medik
J Standar Operasional
Prosedur
K Informed Consent.
L Surat Pendelegasian
Pemeriksaan dan
Pengobatan Tingkat Dasar
- Tidak ada 0
- Adanya tupoksi bidan 2 2
dan perawat yg
ditandatangani ka-pus
difilekan dipahami
- Adanya tupoksi bidan 1
dan perawat yg dittd
ka-pus dan difilekan
tidak dipahami
- Tidak ada uraian tugas 0
- Ada rencana kegiatan 2 2
tahunan untuk semua
program ditndatangani
koordinator ponkesdes
dan diusulkan ke
puskesmas/kelurahan(d
esa)
- tidak diusulkan 1
- Tidak ada 0
- Ada Lengkap, sesuai 2 1
dengan Standar isi
rekam medis
- Ada Tidak lengkap 1
- Tidak ada 0
- Ada SOP pelayanan 2 2
UKP dan UKM dan
sesuai yang
dilaksanakan
- Ada SOP pelayanan 1
UKP atau UKM saja
- Tidak ada 0
- Adanya/disediakan 2 2
form tentang Inform
consent untuk tindakan
pelayanan kepada
pasien ada bukti diisi
- Adanya/disediakan 1
form tentang Inform
consent untuk tindakan
pelayanan kepada
pasien tidak diisi
- Tidak ada 0
- Ada, lengkap dan 2 1
terdokumentaasi
- Ada, tidak lengkap 1
 - Tidak ada 0

M Hak dan Kewajiban Pasien - Ada, ditempel di 2 2

dinding

Ada, di filekan ttp tdk 1

ditempel di dinding
- Tidak ada 0

SUBTOTAL 1 ( MANAJEMEN) 26 24

II SUMBER DAYA DI PONKESDES

A. SARANA PRASARANA
1 Bangunan, kriteria: - Semua kriteria 2 1
1.bangunan kuat dan utuh, terpenuhi
2. atap kuat, 3. ventilasi
20% luas lantai, 4.
penerangan cukup, 5. lantai
kedap air, 6. wastafel
dengan air mengalir

- 4-5 kriteria terpenuhi 1

- < 4 kriteria terpenuhi 0

2 Pembagian ruangan
1. Ruang bersalin dan nifas - 6 ruangan 2

2. Ruang periksa perawat - 4-5 ruangan 1 1

3. Kamar periksa bidan - <4 ruangan 0
4. Kamar Mandi/WC
5. Ruang Tunggu
6. Ruang Pendaftaran dan Obat

3 Fasilitas sanitasi (Seksi PL)

1. Sarana Air bersih - Ada, memenuhi syarat 2 2
(mengalir). kesehatan (kualitas,
kuantitas)

- Ada, tidak memenuhi 1

syarat kesehatan
(kualitas, kuantitas)

- Tidak ada 0
 2. Jamban - Ada, jamban sehat, 2 0
septictank
- Ada, bukan jamban 1
sehat, tanpa septictank

- Tidak ada jamban/ 0

dialirkan ke sungai.

3. SPAL - Ada, dilakukan pemi- 2 2

sahan limbah cair
medis dan domestik,
diresap-kan, tidak
mencemari sumber air/
dialirkan ke selokan
tertutup
Ada, tidak dipisahkan 1
antara limbah medis
dan domestik
diresapkan, mencemari
sumber air/ dibuang ke
saluran terbuka

- Tidak ada 0
4. Sarana Pembuangan - Ada, dipisahkan antara 2 2
Sampah sampah medis dan non
medis

- Ada, tidak dipisahkan 1

antara sampah medis
dan non medis
- Tidak tersedia 0
Kebersihan (PL)
Ruangan - Bersih 2 2
- Kurang bersih 1
Tidak bersih 0
5 Sarana Yankes
a Meubelair
1. Tempat tidur - Ada, ≥15 2 2
2. Lemari obat dan obat
standar
3. Meja kerja
4. Kursi
5. Papan data
b. Sarana Kesehatan
1 Bidan kit - Ada, 8 - 15 1

2 CHN kit - Ada, <8 0

3 Timbangan bayi
4 Sterilisator
5 IUD kit
6 Pemeriksaan Hb Sahli
 7 Pengukur tinggi badan dan
berat badan
8 Skreening kit SDIDTK

9 Heachting set / bedah minor

10 Pengukur LILA
11 Papan nama Ponkesdes
12 Papan Nama Ruangan
10 Termos Vaksin
6 Sarana / Media Penyuluhan

- lembar balik - Ada, 3 jenis 2 2

- Poster - Ada, 1-2 jenis 1
- Leaflet - Tidak ada 0
7 Sarana Administrasi (Pencatatan
dan Pelaporan)
1 - Peta desa - Ada, ≥ 8, nomor 1-8 2 1
terpenuhi
2 - Peta KIA
3 - Kartu status - Ada, 4 - 7 1
4 - Buku KIA - Ada, < 4 0
5 - Buku Register /KOHORT
6 - Form laporan program UKP
dan UKM
7 - Kantong persalinan
8 - Form Dokumentasi
Keperawatan
Individu
9 - Family Folder
10 - Form Dok Pembinaan
Kelomp
Desa/Masyarakat
11 - Balok SKDN

B Sumber daya Manusia

1 Jumlah tenaga perawat dan bidan
- Bidan dan Perawat - 1 bidan dan 1 perawat 2 2

- Bila hanya ada bidan 1

atau perawat saja

2 Kelengkapan surat ijin

- Bidan - STR dan SIKB di 2 2
Ponkesdes; SIPB bila
melakukan praktek
mandiri
- Bila salah satu syarat 0
tidak ada
 - Perawat - STR dan SIKP di 2 2
Ponkesdes; SIPP bila
melakukan praktek
mandiri
Bila salah satu syarat 0
tidak ada

3 Domisili
a. Domisili Bidan dan Perawat - Bila bidan dan perawat 2 2
atau salah satu tinggal
di Ponkesdes

- Bila bidan dan perawat 1

tinggal di wilayah tetapi
tidak menetap di
Ponkesdes
- tinggal di luar wilayah 0
Ponkesdes

b. Tempat Pelayanan - Pelayanan bidan dan 2 2

perawat jadi satu di
Ponkesdes
- Bila pelayanan bidan 1
dan perawat terpisah

SUB TOTAL 2 (SUMBER DAYA ) 30 23

III PROSES PELAYANAN KESEHATAN di PONKESDES

A Waktu pelayanan/hari buka - 6-7 hari/minggu 2 2
- 4-5 hari/minggu 1
- < 4 hari/mgggu 0

B Jadwal kegiatan - ada, terdokumentasi 2 1

dan ditempel
- ada, terdokumentasi, 1
tdk ditempel
- tidak ada 0
C Upaya Promosi Kesehatan
Pembinaan Desa Siaga Aktif - 1x/bulan, ada bukti 2
& Poskesdes

- ≥ 2 bulan sekali, ada 1 0

bukti
- ≥ 3 bulan sekali, atau 0
tidak ada bukti
Pengkajian PHBS rumah
tangga

- ada & dianalisa 2 2

 - ada, belum dianalisa 1

- tidak ada 0
Penyuluhan kesehatan pada
kelompok yang ada di desa

- ≥ 2X/bulan, ada bukti 2 0

- 1 X/bulan, ada bukti 1

- Tidak ada 0
penyuluhan/tidak ada
bukti

Pembinaan Posyandu

- 100 % Posyandu yg 2
ada
- 60 - 99 % Posyandu 1 2

- < 60 % Posyandu yg 0
ada
Pembinaan Taman Posyandu

- 100 % Taman 2
Posyandu yg ada
- 60 - 99 % Taman 1 0
Posyandu
- < 60 % Taman 0
Posyandu yg ada
D Usaha Kesehatan Lingkungan
1 Pemantauan rumah sehat - Ada, rutin 1x /tahun 2 2
- Ada, tidak rutin 1
- Tidak ada 0
2 Pemantauan akses air - Ada, rutin 1x /tahun 2 1
minum berkualitas
- Ada, tidak rutin 1
- Tidak ada 0
3 Pemantauan akses jamban - Ada, rutin 1x /tahun 2 2
sehat
- Ada, tidak rutin 1
- Tidak ada 0
4 Pembinaan terhadap penduduk - Ada, > 3x /tahun 2
yg mengakes air minum yang - Ada,1 - 3 x/tahun 1 0
berkualitas dan jamban sehat
- Tidak pernah 0

5. Konseling pasien terhadap - Ada, ≥3 /hari 2

kesehatan lingkungan - Ada, < 3 pasien/hari 1 1
- Tidak pernah 0
E Upaya Kesehatan Ibu dan Anak serta Keluarga Berencana
1 Upaya Kesehatan Ibu
 a. Pelayanan ANC sesuai standa- Tercatat lengkap 2 2

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0
b. Pelayanan rIsiko tinggi bumil - Tercatat lengkap 2 2
dan komplikasi kebidanan

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0
c. Pelayanan Pertolongan - Tercatat lengkap 2 2
Persalinan oleh tenaga
kesehatan yang kompeten di
fasilitas kesehatan

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0
d. Pelayanan ibu nifas - Tercatat lengkap 2 2

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0
2 Kesehatan Anak

a. Pelayanan Kesehatan neonata- Tercatat lengkap 2 2

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

b. Pelayanan Neonatal risti/ - Tercatat lengkap 2 2

komplikasi

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0
c. Pelayanan Kesehatan Bayi - Tercatat lengkap 2 2

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

d. Pelayanan kesehatan Anak - Tercatat lengkap 2 2

Balita

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0
e. Pelayanan kesehatan anak - Tercatat lengkap 2 2
pra sekolah

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

Pelayanan KIA di luar - Tercatat lengkap 2 2

gedung

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0
Pelaksanaan P4K (Program - 4 Pokja aktif, ada 2
Perencanaan Persalinan & dokumentasi
Pencegahan komplikasi)

- 2-3 Pokja aktif, ada 1 1

dokumentasi
- <2 Pokja yang aktif 0
g. Pengembangan Program
- Kemitraan bidan dan dukun - ≥3 dilaksanakan 2 2
- Kelas ibu hamil - 1-2 dilaksanakan 1
- Kelas ibu balita - Tidak dilaksanakan 0
 - Dan kegiatan lain
h Penjaringan kesehatan siswa - Adanya SK, Jadwal 2
SD kelas 1

- Adanya SK/Jadwal 1 2
- Tidak ada kegiatan 0
3 a. Pelayanan Keluarga - Tercatat lengkap 2 2
Berencana

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

b. Pelayanan ibu hamil yang - Tercatat lengkap 2 2
mendapat informasi HIV

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0
F Upaya Perbaikan Gizi
1 Pemetaan Kel. Sadar Gizi
(Kadarzi)

- Ada, lengkap 2 2

- Ada, tidak lengkap 1

- Tidak ada 0

2 Data SKDN
- Ada, lengkap 2 2

- Ada, tidak lengkap 1

- Tidak ada 0

3 Pemantauan Garam - Ada, lengkap 2 2

Beryodium

- Ada, tidak lengkap 1

- Tidak ada 0
 4 Pendataan ASI-Eksklusif

- Ada, lengkap 2 2

- Ada, tidak lengkap 1

- Tidak ada 0

5 Pendataan status gizi

berdasarkan KMS

- Ada, lengkap 2 2

- Ada, tidak lengkap 1

- Tidak ada 0
G Pemberantasan Penyakit Menular
1 Pemberian Imunisasi - ≥ 85% 2

- 80-84 % 1 2
- < 80% 0
2 Imunisasi dasar lengkap - Desa UCI 2
pada bayi usia < 1 tahun
- Desa Non UCI 80-84% 1 2
- Desa Non UCI <80% 0
3 Penyelidikan epidemiologi < - 100% dilakukan 2
24 jam pada KLB
- 90 - 99% dilakukan 1
- < 90% dilakukan 0 0
4 Penemuan balita terduga - ≥ 80 % dari perkiraan 2 0
pneumonia
- 75 - 79% dari perkiraan 1

- < 75% dari perkiraan 0

Penemuan penderita diare >70 % dari Target 2 0

50 -70% dari target 1

< 50 % 0
5 Sarana dan prasarana untuk - Tersedia oralit dan zinc 2 2
penanganan penderita diare

- Tersedia salah satu 1

- Tidak tersedia 0
 6 Penemuan suspek - Melakukan penemuan 2 2
penderita TB paru suspek dan dilaporkan

- Melakukan penemuan 1
suspek tapi tidak
dilaporkan
- Tidak ada penemuan 0
7 Penemuan Suspek kusta - Melakukan penemuan 2 0
suspek dan dilaporkan

- Melakukan penemuan 1
suspek tapi tidak
dilaporkan
- Tidak ada penemuan 0
8 Pemeriksaan jentik DBD - Melakukan PSN dan 2 0
PJB ada terjadwal
- Melakukan pemeriksaan 1
jentik tetapi tidak rutin

- Tidak melakukan 0
pemeriksaan jentik

9 Mempunyai kader Jumantik - Mempunyai kader 2 0

(Juru Pemantau Jentik) Jumantik, terlatih

- Mempunyai kader 1
Jumantik, belum
terlatih
- Tidak mempunyai kader 0
Jumantik
H Pengobatan kasus baru dan - Melakukan pengobatan 2 1
kasus lama dengan askep dan
askeb baik di dalam
atau di luar gedung dan
ada data lengkap

- Melakukan pengobatan 1
dengan askep dan
askeb baik di dalam
atau di luar gedung dan
data tidak lengkap

- tidak ada askep dan 0

askeb

I Pelayanan PTM pd pddk

usia ≥ 15 th
1 Pemeriksaan tekanan darah, - ≥ 10% 2 2
 - 3-9% 1
- <3% 0
J Keperawatan Kesehatan
Masyarakat
Kunjungan pembinaan ke - Ada dokumen dan ada 2
keluarga rawan jadwal lengkap
- Ada dokumen dan 1 2
jadwal, tetapi tidak
lengkap
- Tidak ada 0
SUB TOTAL 3 (PROSES) = 90 63

IV. OUTPUT PELAYANAN KESEHATAN DI PONKESDES

A Promosi Kesehatan
1 Kondisi Desa Siaga - Aktif Purnama 2

- Aktif Pratama - Madya 1

- Belum aktif 0 0

2 Strata Poskesdes - Purnama- Mandiri 2

- Madya 1
- Pratama 0 1

3 Cakupan Rumah Tangga - ≥ 70 % KK 2

Rumah Tangga Sehat
( rumah tangga ber PHBS )
- ≥ 30 - 69 % KK 1 1
- < 30 % KK 0
4 Cakupan Penyuluhan - 18 - 24 kl 2
kesehatan pada kelompok

- 7 - 17 kl 1
- < 6 kl 0 1
5 Cakupan Posyandu PURI - ≥ 52 % Posyandu 2
(Purnama - Mandiri

- 46 - 51 % Posyandu 1
- < 46 % Posyandu 0 1
6 Cakupan Posyandu PURI - Ada ≥1 taman 2 1
yang menjadi Taman Posyandu yang sudah
Posyandu optimal

- Ada ≥1 taman 1
Posyandu yang belum
optimal
- Belum ada 0
B Upaya Penyehatan Lingkungan
1 Cakupan Rumah Sehat - ≥ 65% 2 1
- 50-64% 1
- < 50% 0
 2 Cakupan penduduk yang - ≥ 62% 2 0
dapat mengakses air minum
berkualitas

- 50-62% 1
- < 50% 0
3 Proporsi penduduk atau rumah - ≥ 64% 2
tangga dengan akses terhadap - 50-64% 1
- < 50% 0 0

C Upaya Kesehatan Ibu dan Anak

1 Kesehatan Ibu
a. Cakupan Ibu Hamil (K1) - ≥ 96 % 2 1

- 81 - < 96 % 1
- < 81 0
b. Cakupan Ibu Hamil (K4) - ≥ 87 % 2 2

- 76 - < 87 % 1
- < 76 0
c. Cakupan penanganan - ≥ 80 % 2 0
komplikasi kebidanan

- 65 - < 80 % 1
- < 65 0
d. Cakupan pertolongan - ≥ 93 % 2
persalinan oleh tenaga
kesehatan
- 78 - < 93 % 1
- < 78 0 0
Cakupan pertolongan - ≥ 93 % 2 0
persalinan oleh tenaga
kesehatan di fasilitas
kesehatan
- 78 - < 93 % 1
- < 78 0
e. Cakupan kunjungan nifas - ≥ 93 % 2 0

- 80 - < 93 % 1
- < 80 0
f. Deteksi resiko tinggi ibu - ≥ 10 % 2 0
hamil oleh masyarakat

- 8-9% 1
- <8% 0
 g. Deteksi resiko tinggi ibu hami- ≥ 20 % 2 0

- 15 - 19 % 1
- < 15 % 0
2 Kesehatan Anak
a. Cakupan Kunjungan - ≥ 95 % 2 1
Neonatal murni (KN 1)
- 80 - < 95 % 1
- < 80 0
b. Cakupan Kunjungan - ≥ 93 % 2 1
Neonatal lengkap (KN
lengkap)
- 80 - < 93% 1
- < 80 0
c. Cakupan penanganan - ≥ 80 % 2 0
komplikasi neonatal
- 65 - < 80% 1
- < 65 0

d. Cakupan pelayanan Bayi - ≥ 95% 2 1

(paripurna)
- 80 - < 95% 1
- < 80 0
e. Cakupan pelayanan anak - ≥ 82 % 2 2
balita (paripurna)
- 72 - < 82 % 1
- <72 0
f. Cakupan pelayanan Anak - ≥ 78 % 2 2
Pra sekolah (paripurna)
- 72 - < 78 % 1
- <72 0
g. Penjaringan siswa SD/MI & - 100% 2 2
setingkat sederajat
- 95 - < 100 % 1
- <95 0
3 Kesehatan Pelayanan KB
a. Cakupan peserta Keluarga - ≥ 66 % 2
Berencana aktif
- 50 - < 66 % 1 2
- <50 0
b. Cakupan bumil yang - ≥ 35 % 2 2
mendapat informasi HIV
- 15 - < 35 % 1
- <15 0
D Upaya Perbaikan Gizi
1 Cakupan Pemberian kapsul - ≥ 80% 2 2
vit A 100.000 SI pada
bayi( 6-11) bulan
- 60 - < 80% 1

- < 60 % 0
 2 Cakupan Pemberian kapsul - ≥ 80% 2 2
vit A merah 2 kali dlm 1
tahun pada balita (1-4 th) - 60 - < 80% 1

- < 60 % 0
3 Cakupan Pemberian tablet - ≥ 90% 2 2
tambah darah pada bumil
- 70 - < 90% 1

- < 70 % 0

4 Cakupan ASI-Eksklusif - ≥ 80% 2

- 60 - < 80% 1

- < 60 % 0 1
5 Cakupan balita (0-59)bulan y - ≥ 85% 2 1

ditimbang ( D/S ) - 60 - < 85% 1

- < 60 % 0
6 Balita yang Naik Berat - ≥ 80% 2 1
Badannya (N/D' )
- 60 - < 80% 1

- < 60 % 0
7 Persentase Balita BGM - <1% 2
terhadap yang ditimbang
- 1-<3% 1 2

- ≥ 3% 0
E Pemberantasan Penyakit Menular
1 Cakupan desa/kelurahan UCI - Desa UCI 2
- Desa Non UCI 0 2
2 Cakupan Imunisasi dasar - ≥ 80% 2
lengkap pada bayi usia < 1
tahun sesuai interval
- 70 - < 80% 1 2
- < 70% 0
3 Cakupan KLB yang - 100% 2
dilakukan penyelidikan
epidemiologi < 24 jam
- 90 - 99 % 1
- < 90% 0 0
4 Cakupan Kasus Pneumonia - Ada data kasus 2 1
Balita
- Ada tersangka tercatat 1

- Tidak ada 0
Penanganan Penderita Diare 100% 2 1
 75 - 100 % 1
< 75 % 0

5 Cakupan Penderita diare - Diberi keduanya 2 2

pada Balita diberi oralit dan
atau zinc
- Diberi salah satu 1
- Tidak diberi 0

6 Cakupan Penderita TB paru - Ada penderita & data 2 2

- Ada tersangka & data 1

- Tidak ada suspek/ 0

penderita
7 Cakupan Penderita kusta - Ada penderita tercatat 2

- Ada suspect tercatat 1

- Tidak ada 0 0
suspek/penderita
8 Pemeriksaan jentik DBD - Ada data pemeriksaan 2 0
jentik rutin, ABJ ≥
95%
- Ada pemeriksaan jentik 1
tapi tidak rutin dan ada
data, ABJ < 95%

- Tidak ada pemeriksaan 0

jentik
9 Kader Jumantik (Juru - Ada dan aktif 2 0
Pemantau Jentik)

- Ada dan sebagian yang 1

aktif
- Tidak ada kader/kader 0
aktif
F Pengobatan
Kasus baru dan lama yg - >15% 2 2
diobati

- 5 - 15 % 1
- < 5% 0
G Cakupan pemeriksaan PTM pd pddk
usia ≥ 15 th
1 Tekanan darah - ≥ 10% 2 2
- 3-9% 1
 - <3% 0
H Keperawatan Kesehatan Masyarakat
Keluarga rawan yang dibina - > 20% 2 2

- 10 - 20 % 1
- <5% 0

SUB TOTAL 4 (OUTPUT) 92 49

NILAI
NO HASIL PENILAIAN HASIL
MAKS

I SUB TOTAL 1 (ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN) 26 24

II SUB TOTAL 2 (SUMBER DAYA) 30 23
III SUB TOTAL 3 (PROSES) 90 63
IV SUB TOTAL 4 (OUTPUT) 92 49
JUMLAH NILAI = 238 159

HASIL PENCAPAIAN VARIABEL :

= Nilai yang diperoleh X Bobot
Nilai maksimal

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tlogosari

drg. HAFIL MUZAHID

NIP. 19720324 200212 1 010
 TRUMEN MONEV PONKESDES
TAHUN 2016
RI
RI/TLOGOSARI
WOSO

DO
5

kelembagaan:…….. SK dan SO boleh

difile/ditempel
Ada, tapi tdk ditempel di dinding

Tidak ada sama sekali

Ada uraian tentang Visi, Misi dan
Tujuan yg disesuaikan dengan kondisi
wilayah setempat, ditempel

Tidak ada sama sekali

Adanya skema alur
pelayanan/pengobatan dan jam
pelayanan yang dipasang di ruangan
strategis/ditempel

Tidak ada skema alur pelayanan

Adanya kejelasan biaya/tarif sesuai
Perda yang ditempel

Tidak ada biaya tarif

Adanya petunjuk yang menjelaskan
tempat jenis pelayanan a.l : kesehatan
ibu,………..

Tidak ada petunjuk pelayanan

Adanya tupoksi bidan dan perawat yg
tertulis dan difilekan

Tidak ada uraian tugas

Adanya jadwal kegiatan baik luar

gedung maupun dalam gedung yang
sudah direncanakan selama 1 tahun

tidak ada jadwal selama 1 tahun

Adanya SOP yang tertulis dan dipasang

pada masing-masing ruangan tentang
jenis pelayanan yang diberikan

Ada SOP, terdokumentasi, tidak

terpasang

tidak ada SOP pelayanan

Adanya/disediakan form dan SOP
tentang Inform consent untuk tindakan
pelayanan kepada pasien

Tidak ada semua

Adanya form ttg pendelegasian
pengobatan dari dokter puskesmas ke
Perawat untuk obat label
hijau/simptomatis di Ponkesdes, yg
digunakan untuk kondisi situasional
Tidak disediakan form

Adanya uraian hak dan kewajiban

pasien yang dipasang di ruangan
strategis/ditempel
Ada, tapi tdk ditempel di dinding

Kondisi bangunan utuh, berlantai,

ventilasi dan penerangan cukup,
sirkulasi udara baik

Kondisi bangunan dg tembok retak,

lantai tanah, ventilasi dan penerangan
kurang , sirkulasi udara kurang

jelas

jelas

jelas
jelas

kuantitas: sesuai dengan kebutuhan

Kualitas : ada dokumen pemeriksaan
utk memenuhi syarat fisik, Kimia,
Bakteriologis, Bila SAB menggunakan
sumber air tanah.
Dilakukanpemeriksaan minimal
1x/pertahun.
jarak sumber air dengan sumber
pencemar > 10m. Ada hasil
pemeriksaan Laboratorium.
Tidak mencukupi kebutuhan/org/hari,
tidak memenuhi syarat fisik, Kimia,
Bakteriologis.
jarak sumber air dengan sumber
pencemar < 10m
tidak ada sarana air bersih
jamban sehat: leher angsa/ cemplung
dengan tutup
bukan jamban sehat: cemplung tanpa
tutup

jelas

Dilakukan pemisahan anta-ra limbah

cair medis (ruang pelayanan) dan
limbah cair domestik diresapkan dan
jarak SPAL dg sumber air > 10m

diresapkan tetapi jarak dengan sumber

air < 10 m.

jelas
sampah medis (jarum, spuit/
perban,dll) ditempatkan di
kotak/kantung plastik tersendiri, untuk
sampah non medis dipisahkan dengan
non medis antara sampah basah dan
sampah kering
Sampah medis dan non medis tidak
dipisahkan.

jelas

Bersih, tertata rapi dan siap pakai

Bersih namun tidak tertata
Tidak bersih dan tidak tertata

jelas

Adanya kelengkapan Bidan Kit dan label

sterilitas
jelas
Bagi Nakes yg sudah dilatih/ kalakarya

Ketersediaan Alat untuk menyampaikan

pesan pada sasaran
jelas
jelas
jelas

Peta umum :…………….

jelas
jelas
jelas

jelas

jelas

jelas

jelas

jelas
jelas
jelas

jelas

jelas

jelas

Pembinaan dilakukan kepada anggota

Forum desa Siaga
Frekuensi pembinaan Desa Siaga Aktif
oleh Bidan/perawat Ponkesdes dalam 1
bulan, didukung adanya bukti
pembinaan yg diketahui Desa
jelas

jelas

Pendataan PHBS tatanan rumah tangga

setahun sekali melalui survey kepada
20 % KK di Desa (utk data tahun 2014)

Ada data hasil pengkajian PHBS,

direkap & dianalisa.
Ada data hasil pengkajian PHBS, tetapi
belum direkap & dianalisa.
Tidak melakukan pendataan
Kegiatan Penyuluhan kesehatan yang
dilakukan pada kelompok yang ada di
Desa dalam 1 bulan
Jelas, Adanya buku kegiatan
Penyuluhan
Jelas, Adanya buku kegiatan
Penyuluhan
jelas

Jumlah Posyandu yang dibina dalam 1

bulan
jelas, adanya jadual dan hasil laporan
pembinaan
jelas, adanya jadual dan hasil laporan
pembinaan
jelas, adanya jadual dan hasil laporan
pembinaan
Jumlah Taman Posyandu yang dibina
dalam 1 bulan
jelas, adanya jadual dan hasil laporan
pembinaan
jelas, adanya jadual dan hasil laporan
pembinaan
jelas, adanya jadual dan hasil laporan
pembinaan

jelas, ada data pemantauan

jelas, ada data pemantauan

jelas, ada data pemantauan

jelas, ada data

ada data (rekam medik), buku catatan

konseling (mengacu pada buku
pedoman klinik sanitasi Puskesmas).
Adanya pelayanan ANC yang diberikan
kepada ibu hamil meliputi 10T dan
terdokumentasi lengkap pada Kartu ibu
dan register kohort (dilengkapi dg
dokumen bukti rujukan / dokumen hasil
= lab dan pemeriksaan dokter)

Adanya deteksi ibu hamil rIsiko tinggi

dan penatalaksanaan termasuk rujukan
pada komplikasi kebidanan dan
terdokumentasi pada register kohort
ibu
tidak terdokumentasi
Adanya pelayanan persalinan yang
dilakukan oleh bidan sesuai standar di
faskes dan sesuai kewenangannya
serta terdokumentasi pada kartu ibu,
partograf dan register kohort

Adanya pelayanan yang dilakukan oleh

bidan kepada ibu nifas sesuai standar
(minimal 3 kali dengan pemberian vit A
2 kali ) dan terdokumentasi pada kartu
ibu dan register kohort

Adanya pelayanan kepada neonatal

sesuai standar minimal 3 kali termasuk
Inisiasi menyusu dini, Salep mata,
Vit.K1 dan Immunisasi HB 0 dan
terdokumentasi pada status dan kohort
bayi

Adanya penemuan dan

penatalaksanaan neonatus
risti/komplikasi dan terdokumentasi
pada status dan register kohort bayi
Adanya pelayanan kepada bayi sesuai
standar: Lulus KN lengkap, dipantau
pertumbuhannya min 8 kali,
perkembangan 4 kali, vit A 1 kali,
Imunisasi dasar lengkap, bila sakit di
MTBS dan terdokumentasi lengkap
pada status dan register kohort bayi

Adanya pelayanan kepada anak Balita

sesuai standar: dipantau
pertumbuhannya min 8 kali,
perkembangan 2 kali, vit A 2 kali, bila
sakit di MTBS dan terdokumentasi
lengkap pada status dan register kohort
anak balita

Adanya pelayanan kepada anak

prasekolah sesuai standar: dipantau
pertumbuhannya min 8 kali,
perkembangan 2 kali dan
terdokumentasi pada kohort anak pra
sekolah

Pelayanan KIA yang dilakukan oleh

petugas kesehatan di luar gedung
Ponkesdes. Adanya dokumen catatan
pelayanan KIA di luar gedung (Buku
harian dan register kohort)

Program P4K meliputi 4 Pokja:

pendataan dan penandaan, donor
darah, ambulan desa, pendanaan, ada
SK dan dokumentasi pembagian peran
Adanya SK Tim Penjaringan Kesehatan
AUS Puskesmas dan terjadwal dalam
kegiatan di wilayah kerjanya serta
dokumen hasil skrening

Adanya PUS yang mendapat pelayanan

KB dengan alat kontrasepsi
Pil/Kondom/ Suntik/IUD/Implant. Untuk
IUD dan Implant petugas sudah dilatih
CTU (bersertifikat) yang dilakukan
sesuai SOP dan tercatat di Register
Kohort KB)

Ibu hamil mendapat informasi HIV

dicatat di status dan register kohort ibu

Peta yang memuat informasi tentang

keluarga yang melaksanakan perilaku
gizi di keluarganya
Ada peta kadarzi dan ditempel di
dinding serta ada data pendukung yang
benar
Ada peta tapi tdk ada data pendukung,
atau ada data pendukung tetapi tidak
ada peta yang ditempel didinding

Tidak ada peta dan tidak ada data

pendukungnya.

Ada data SKDN dalam bentuk tabel dan

balok SKDN yang ditempel di dinding.

Ada balok SKDN tapi tdk ada data

pendukung (tabel), atau ada data
pendukung tetapi tidak ada balok SKDN
yang ditempel didinding
Tidak ada balok SKDN dan tidak ada
data pendukung (tabel)

Ada data hasil pemantauan garam

beryodium disertai data pendukungnya

Ada data hasil pemantauan garam

beryodium, tetapi tidak ada data
pendukungnya
Tidak ada kegiatan pemantauan garam
beryodium
Pendataan terhadap bayi berusia
kurang 6 bulan yang hanya diberi ASI
saja
Ada data hasil pendataan ASI-Eksklusif
disertai data pendukungnya
Ada data hasil pendataan ASI-Eksklusif
tetapi tidak disertai dengan data
pendukungnya

Tidak ada kegiatan pendataan ASI-

Eksklusif
Pendataan tentang status gizi balita
berdasarkan index BB/U atau yang ada
dalam KMS
Ada hasil pendataan status gizi disertai
dengan data pendukungnya
Ada data status gizi tetapi tidak disertai
dengan data pendukungnya
Tidak ada pendataan status gizi

Setiap bayi (individu) yang ada di

desa/kelurahan tersebut mendapatkan
imunisasi dasar lengkap, yaitu BCG 1
kali, Polio 4 kali, DPT-HB, HiB 3 kali dan
Campak 1 kal sebelum bayi berusia 1
tahun.

Diberikan sesuai dengan interval waktu

pemberian

Laporan dan PE

Balita batuk dg nafas cepat atau ada

TDDK
Target : 10% dari Balita

Target : 411/1000 x Jumlah Penduduk

Ketersediaan sarana dan prasarana

diare, yaitu: oralit dan zinc
Pencarian/penemuan suspek yang
diperiksa dahaknya pada suatu wilayah
tertentu dalam satu tahun terakhir

Jumlah orang yang ditemukan/

dicurigai adanya kelainan kulit/bercak
kusta dalam kurun waktu satu tahun

Kegiatan pemeriksaan jentik ke rumah-

rumah penduduk secara rutin
PJB : 3 bln sekali , PSN : seminggu
sekali

Masyarakat yang mempunyai kegiatan

memantau jentik di lingkungannya
untuk mencegah adanya penderita DBD

Persentase penduduk yang dilayani

pemeriksaan PTM
Jika sudah memenuhi 8 indikator Desa
Siaga Aktif dg strata Purnama
Jika sudah memenuhi 8 indikator Desa
Siaga Aktif dg strata Pratama - Madya

Jika belum bisa memenuhi 8 indikator

Desa Siaga Aktif
Strata Poskesdes sesuai hasil skor
Telaah Poskesdes mencapai strata
Purnama- Mandiri
Jumlah Skor mencapai Strata Madya
Jumlah Skor mencapai Strata Pratama

Jumlah rumah tangga yang sehat di

satu wilayah kerja dibagi jumlah
rumah tangga yang disurvei
Jelas
Jelas
Jumlah penyuluhan kesehatan yang
dilakukan pada kelompok di satu Desa
dalam kurun waktu 1 tahun
jelas
jelas
Jumlah Posyandu yang berstrata
Purnama + Mandiri dibanding jumlah
Posyandu yang ada di suatu Desa
jelas
jelas
Jumlah Posyandu Purnama + Mandiri
yang sudah menjadi Taman Posyandu
dibanding jumlah Posyandu PURI yang
ada di suatu Desa
jelas

jelas

Jumlah rumah yang memenuhi kriteria

sehat pada penilaian komponen rumah,
SSD, dan perilaku penghuni dibagi juml
pdd di wil tsb dlm waktu 1 thn x 100%
Jumlah pdd yang dapat mengakses air
minum yang memenuhi syarat dibagi
jumlah pdd di wil tsb dalam 1 thn x
100%

Jumlah penduduk atau rumah tangga

yang menggunakan fasilitas sanitasi
yang layak (jamban sehat) di wilayah
dan periode waktu tertentu dibagi
dengan jumlah penduduk atau rumah
tangga di wilayah dan periode waktu
yang sama dikalikan 100%.

Jumlah K1 dibagi sasaran bumil x 100

%

Jumlah K4 dibagi sasaran bumil x 100

%

Jumlah komplikasi kebidanan ditangani

dibagi 20 %sasaran bumil x 100%

Jumlah persalinan nakes dibagi sasaran

bulin x 100%

Jumlah persalinan nakes di faskes

dibagi sasaran bulin x 100 %

Jumlah kunj. Nifas dibagi sasaran bulin

x 100 %

jumlah ibu hamil risiko tinngi yang

dideteksi masyarakat dibagi sasaran ibu
hamil x 100%
jumlah ibu hamil risiko tinngi yang
dideteksienaga kesehatant dibagi
sasaran ibu hamil x 100%

Jumlah KN 1 murni dibagi sasaran bayi

x 100%

Jumlah KN lengkap dibagi sasaran bayi

x 100%

Jumlah neonatal komplikasi ditangani

dibagi 15 % sasaran bayi x 100 %

Jumlah bayi paripurna dibagi sasaran

bayi x 100%

Jumlah anak Balita paripurna dibagi

sasaran anak balita x 100%

Jumlah Apras paripurna dibagi sasaran

Apras x 100 %

jumlah siswa kelas I baru SD/MI

sederajad yg telah mdpt skrining dibagi
jumlah siswa kelas I baru riil kali 100 %

Jumlah PUS ber KB dibagi sasaran PUS

x 100 %

Jumlah Bumil mendapat informasi HIV

dibagi K1 x 100 %

Cakupan ≥ 80%, disertai data

pendukung (cakupan Bln Februari + Bln
Agustus)
Cakupan 60% - > 80%, disertai data
pendukung (cakupan Bln Februari +
Agustus)
Cakupan < 60 %
Cakupan ≥ 80%, disertai data
pendukung (cakupan terendah antara
bln Februari
Cakupan 60% dan
- >Agustus)
80%, disertai data
pendukung (cakupan terendah antara
Bln.Februari dan Agustus)
Cakupan < 60 %
Cakupan ≥ 90%, disertai data
pendukung
Cakupan 70% - > 90%, disertai data
pendukung
Cakupan < 70 %

Cakupan ≥ 80%, disertai data

pendukung (data Bln.Februari +
Bln.Agustus 2011)
Cakupan 60% - > 80%, disertai data
pendukung (data Bln. Februari +
Agustus 2011)
Cakupan < 60 %
Cakupan ≥ 85%, disertai data
pendukung
Cakupan 60% - > 85%, disertai data
pendukung
Cakupan < 60 %
Cakupan ≥ 80%, disertai data
pendukung. D' = N+T
Cakupan 60% - > 80%, disertai data
pendukung. D' = N + T
Cakupan < 60 %
Cakupan kurang dari 1 % disertai
dengan data pendukungnya
Cakupan 1 - < 3 % disertai dengan
data pendukungnya
Cakupan ≥ 3%

UCI: suatu desa dikatakan UCI jika

minimal 80% bayi di desa tersebut
telah mendapatkan imunisasi dasar
Setiap bayi (individu) yang ada di
desa/kelurahan tersebut mendapatkan
imunisasi dasar lengkap, yaitu BCG 1
kali, Polio 4 kali, DPT-HB 3 kali dan
Campak 1 kal sebelum bayi berusia 1
tahun.
- Bila ada, kasus dilakukan
penyelidikan epidemiologi < 24 jam
dan dilaporkan

batuk dg nafas cepat atau ada TDDK

Ada penderita tercatat

Penanganan sesuai SOP

Balita mengalami diare yang diberikan
oralit dan atau zinc

Suspek yang diperiksa dahaknya dan

positif dalam satu tahun

Orang yang ditemukan bercak/kelainan

kulit mati rasa dalam kurun waktu satu
tahun

Kegiatan pemeriksaan jentik ke rumah-

rumah penduduk secara rutin

Target ABJ > 90%

Masyarakat yang mempunyai kegiatan

memantau jentik di lingkungannya
untuk mencegah adanya penderita DBD

Persentase kasus baru dan lama yang

mendapat askep dan askeb baik dalam
gedung maupun luar gedung dari total
jumlah penduduk di wilayah Ponkesdes

Persentase penduduk yang dilayani

pemeriksaan PTM
 11 10.1538462
12 9.2
38 26.6
39 20.7717391
66.7255853

Mengetahui
Koordinator Jaringan

dr. IRIANA WAHYU NASIFAH

NIP. 19841124 201409 2 001
 INSTRUMEN MONEV PONKESDES
TAHUN 2016
DESA : GUNOSARI
NAMA PONKESDES /PUSKESMAS : GUNOSARI/TLOGOSARI
KABUPATEN/KOTA : BONDOWOSO
TANGGAL : Mar-17

NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI PENCAPAIAN

1 2
I ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN
A Kelembagaan dan Struktur - Ada, lengkap, SK dari
Organisasi
B Visi, Misi dan Tujuan
C Alur Pelayanan
3 4
2 2
Bupati/Walikota
- ada, SK Kadinkes 1
(meskipun tergabung
dalam SK Pusk)
Tidak ada 0
- Ada, ditempel di 2 2
dinding dan dipahami
petugas
- Ada, di filekan ttp tdk 1
ditempel di dinding dan
dipahami petugas
- Tidak ada 0
- Ada, ditempel di 2 2
dinding/ruangan
strategis dan mudah
dilihat
- Ada, tidak ditempel dan 1
tidak mudah dilihat

- Di file atau tidak ada 0

D Biaya/tarif
- Ada, ditempel di 2 2
dinding/ruangan
strategis dan mudah
dilihat
- Ada, tidak ditempel dan 1
tidak mudah dilihat

- Di file atau tidak ada 0

E Jenis Pelayanan
F Indikator Kinerja
- Ada daftar jenis 2 2
pelayanan UKP dan
UKM, di pampang
- Ada daftar jenis 1
pelayanan UKP saja di
pampang
- difile atau tidak ada 0
daftar pelayanan
- Ada dokumen penilaian 2
indikator kinerja dan
divisualisasi

- Ada dokumen penilaian 1 2

indikator kinerja tidak
divisualisasi

G Uraian Tugas
H Perencanaan Kegiatan
I Rekam Medik
J Standar Operasional
Prosedur
K Informed Consent.
L Surat Pendelegasian
Pemeriksaan dan
Pengobatan Tingkat Dasar
- Tidak ada 0
- Adanya tupoksi bidan 2 2
dan perawat yg
ditandatangani ka-pus
difilekan dipahami
- Adanya tupoksi bidan 1
dan perawat yg dittd
ka-pus dan difilekan
tidak dipahami
- Tidak ada uraian tugas 0
- Ada rencana kegiatan 2 2
tahunan untuk semua
program ditndatangani
koordinator ponkesdes
dan diusulkan ke
puskesmas/kelurahan(d
esa)
- tidak diusulkan 1
- Tidak ada 0
- Ada Lengkap, sesuai 2 1
dengan Standar isi
rekam medis
- Ada Tidak lengkap 1
- Tidak ada 0
- Ada SOP pelayanan 2 2
UKP dan UKM dan
sesuai yang
dilaksanakan
- Ada SOP pelayanan 1
UKP atau UKM saja
- Tidak ada 0
- Adanya/disediakan 2 2
form tentang Inform
consent untuk tindakan
pelayanan kepada
pasien ada bukti diisi
- Adanya/disediakan 1
form tentang Inform
consent untuk tindakan
pelayanan kepada
pasien tidak diisi
- Tidak ada 0
- Ada, lengkap dan 2 1
terdokumentaasi
- Ada, tidak lengkap 1
 - Tidak ada 0

M Hak dan Kewajiban Pasien - Ada, ditempel di 2 2

dinding

Ada, di filekan ttp tdk 1

ditempel di dinding
- Tidak ada 0

SUBTOTAL 1 ( MANAJEMEN) 26 24

II SUMBER DAYA DI PONKESDES

A. SARANA PRASARANA
1 Bangunan, kriteria: - Semua kriteria 2 1
1.bangunan kuat dan utuh, terpenuhi
2. atap kuat, 3. ventilasi
20% luas lantai, 4.
penerangan cukup, 5. lantai
kedap air, 6. wastafel
dengan air mengalir

- 4-5 kriteria terpenuhi 1

- < 4 kriteria terpenuhi 0

2 Pembagian ruangan
1. Ruang bersalin dan nifas - 6 ruangan 2

2. Ruang periksa perawat - 4-5 ruangan 1 1

3. Kamar periksa bidan - <4 ruangan 0
4. Kamar Mandi/WC
5. Ruang Tunggu
6. Ruang Pendaftaran dan Obat

3 Fasilitas sanitasi (Seksi PL)

1. Sarana Air bersih - Ada, memenuhi syarat 2 2
(mengalir). kesehatan (kualitas,
kuantitas)

- Ada, tidak memenuhi 1

syarat kesehatan
(kualitas, kuantitas)

- Tidak ada 0
 2. Jamban - Ada, jamban sehat, 2 0
septictank
- Ada, bukan jamban 1
sehat, tanpa septictank

- Tidak ada jamban/ 0

dialirkan ke sungai.

3. SPAL - Ada, dilakukan pemi- 2 2

sahan limbah cair
medis dan domestik,
diresap-kan, tidak
mencemari sumber air/
dialirkan ke selokan
tertutup
Ada, tidak dipisahkan 1
antara limbah medis
dan domestik
diresapkan, mencemari
sumber air/ dibuang ke
saluran terbuka

- Tidak ada 0
4. Sarana Pembuangan - Ada, dipisahkan antara 2 2
Sampah sampah medis dan non
medis

- Ada, tidak dipisahkan 1

antara sampah medis
dan non medis
- Tidak tersedia 0
Kebersihan (PL)
Ruangan - Bersih 2 2
- Kurang bersih 1
Tidak bersih 0
5 Sarana Yankes
a Meubelair
1. Tempat tidur - Ada, ≥15 2 2
2. Lemari obat dan obat
standar
3. Meja kerja
4. Kursi
5. Papan data
b. Sarana Kesehatan
1 Bidan kit - Ada, 8 - 15 1

2 CHN kit - Ada, <8 0

3 Timbangan bayi
4 Sterilisator
5 IUD kit
6 Pemeriksaan Hb Sahli
 7 Pengukur tinggi badan dan
berat badan
8 Skreening kit SDIDTK

9 Heachting set / bedah minor

10 Pengukur LILA
11 Papan nama Ponkesdes
12 Papan Nama Ruangan
10 Termos Vaksin
6 Sarana / Media Penyuluhan

- lembar balik - Ada, 3 jenis 2 2

- Poster - Ada, 1-2 jenis 1
- Leaflet - Tidak ada 0
7 Sarana Administrasi (Pencatatan
dan Pelaporan)
1 - Peta desa - Ada, ≥ 8, nomor 1-8 2 1
terpenuhi
2 - Peta KIA
3 - Kartu status - Ada, 4 - 7 1
4 - Buku KIA - Ada, < 4 0
5 - Buku Register /KOHORT
6 - Form laporan program UKP
dan UKM
7 - Kantong persalinan
8 - Form Dokumentasi
Keperawatan
Individu
9 - Family Folder
10 - Form Dok Pembinaan
Kelomp
Desa/Masyarakat
11 - Balok SKDN

B Sumber daya Manusia

1 Jumlah tenaga perawat dan bidan
- Bidan dan Perawat - 1 bidan dan 1 perawat 2 2

- Bila hanya ada bidan 1

atau perawat saja

2 Kelengkapan surat ijin

- Bidan - STR dan SIKB di 2 2
Ponkesdes; SIPB bila
melakukan praktek
mandiri
- Bila salah satu syarat 0
tidak ada
 - Perawat - STR dan SIKP di 2 2
Ponkesdes; SIPP bila
melakukan praktek
mandiri
Bila salah satu syarat 0
tidak ada

3 Domisili
a. Domisili Bidan dan Perawat - Bila bidan dan perawat 2 2
atau salah satu tinggal
di Ponkesdes

- Bila bidan dan perawat 1

tinggal di wilayah tetapi
tidak menetap di
Ponkesdes
- tinggal di luar wilayah 0
Ponkesdes

b. Tempat Pelayanan - Pelayanan bidan dan 2 2

perawat jadi satu di
Ponkesdes
- Bila pelayanan bidan 1
dan perawat terpisah

SUB TOTAL 2 (SUMBER DAYA ) 30 23

III PROSES PELAYANAN KESEHATAN di PONKESDES

A Waktu pelayanan/hari buka - 6-7 hari/minggu 2 2
- 4-5 hari/minggu 1
- < 4 hari/mgggu 0

B Jadwal kegiatan - ada, terdokumentasi 2 1

dan ditempel
- ada, terdokumentasi, 1
tdk ditempel
- tidak ada 0
C Upaya Promosi Kesehatan
Pembinaan Desa Siaga Aktif - 1x/bulan, ada bukti 2
& Poskesdes

- ≥ 2 bulan sekali, ada 1 0

bukti
- ≥ 3 bulan sekali, atau 0
tidak ada bukti
Pengkajian PHBS rumah
tangga

- ada & dianalisa 2 2

 - ada, belum dianalisa 1

- tidak ada 0
Penyuluhan kesehatan pada
kelompok yang ada di desa

- ≥ 2X/bulan, ada bukti 2 0

- 1 X/bulan, ada bukti 1

- Tidak ada 0
penyuluhan/tidak ada
bukti

Pembinaan Posyandu

- 100 % Posyandu yg 2
ada
- 60 - 99 % Posyandu 1 2

- < 60 % Posyandu yg 0
ada
Pembinaan Taman Posyandu

- 100 % Taman 2
Posyandu yg ada
- 60 - 99 % Taman 1 0
Posyandu
- < 60 % Taman 0
Posyandu yg ada
D Usaha Kesehatan Lingkungan
1 Pemantauan rumah sehat - Ada, rutin 1x /tahun 2 2
- Ada, tidak rutin 1
- Tidak ada 0
2 Pemantauan akses air - Ada, rutin 1x /tahun 2 1
minum berkualitas
- Ada, tidak rutin 1
- Tidak ada 0
3 Pemantauan akses jamban - Ada, rutin 1x /tahun 2 2
sehat
- Ada, tidak rutin 1
- Tidak ada 0
4 Pembinaan terhadap penduduk - Ada, > 3x /tahun 2
yg mengakes air minum yang - Ada,1 - 3 x/tahun 1 0
berkualitas dan jamban sehat
- Tidak pernah 0

5. Konseling pasien terhadap - Ada, ≥3 /hari 2

kesehatan lingkungan - Ada, < 3 pasien/hari 1 1
- Tidak pernah 0
E Upaya Kesehatan Ibu dan Anak serta Keluarga Berencana
1 Upaya Kesehatan Ibu
 a. Pelayanan ANC sesuai standa- Tercatat lengkap 2 2

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0
b. Pelayanan rIsiko tinggi bumil - Tercatat lengkap 2 2
dan komplikasi kebidanan

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0
c. Pelayanan Pertolongan - Tercatat lengkap 2 2
Persalinan oleh tenaga
kesehatan yang kompeten di
fasilitas kesehatan

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0
d. Pelayanan ibu nifas - Tercatat lengkap 2 2

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0
2 Kesehatan Anak

a. Pelayanan Kesehatan neonata- Tercatat lengkap 2 2

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

b. Pelayanan Neonatal risti/ - Tercatat lengkap 2 2

komplikasi

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0
c. Pelayanan Kesehatan Bayi - Tercatat lengkap 2 2

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

d. Pelayanan kesehatan Anak - Tercatat lengkap 2 2

Balita

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0
e. Pelayanan kesehatan anak - Tercatat lengkap 2 2
pra sekolah

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

Pelayanan KIA di luar - Tercatat lengkap 2 2

gedung

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0
Pelaksanaan P4K (Program - 4 Pokja aktif, ada 2
Perencanaan Persalinan & dokumentasi
Pencegahan komplikasi)

- 2-3 Pokja aktif, ada 1 1

dokumentasi
- <2 Pokja yang aktif 0
g. Pengembangan Program
- Kemitraan bidan dan dukun - ≥3 dilaksanakan 2 2
- Kelas ibu hamil - 1-2 dilaksanakan 1
- Kelas ibu balita - Tidak dilaksanakan 0
 - Dan kegiatan lain
h Penjaringan kesehatan siswa - Adanya SK, Jadwal 2
SD kelas 1

- Adanya SK/Jadwal 1 2
- Tidak ada kegiatan 0
3 a. Pelayanan Keluarga - Tercatat lengkap 2 2
Berencana

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

b. Pelayanan ibu hamil yang - Tercatat lengkap 2 2
mendapat informasi HIV

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0
F Upaya Perbaikan Gizi
1 Pemetaan Kel. Sadar Gizi
(Kadarzi)

- Ada, lengkap 2 2

- Ada, tidak lengkap 1

- Tidak ada 0

2 Data SKDN
- Ada, lengkap 2 2

- Ada, tidak lengkap 1

- Tidak ada 0

3 Pemantauan Garam - Ada, lengkap 2 2

Beryodium

- Ada, tidak lengkap 1

- Tidak ada 0
 4 Pendataan ASI-Eksklusif

- Ada, lengkap 2 2

- Ada, tidak lengkap 1

- Tidak ada 0

5 Pendataan status gizi

berdasarkan KMS

- Ada, lengkap 2 2

- Ada, tidak lengkap 1

- Tidak ada 0
G Pemberantasan Penyakit Menular
1 Pemberian Imunisasi - ≥ 85% 2

- 80-84 % 1 2
- < 80% 0
2 Imunisasi dasar lengkap - Desa UCI 2
pada bayi usia < 1 tahun
- Desa Non UCI 80-84% 1 2
- Desa Non UCI <80% 0
3 Penyelidikan epidemiologi < - 100% dilakukan 2
24 jam pada KLB
- 90 - 99% dilakukan 1
- < 90% dilakukan 0 0
4 Penemuan balita terduga - ≥ 80 % dari perkiraan 2 0
pneumonia
- 75 - 79% dari perkiraan 1

- < 75% dari perkiraan 0

Penemuan penderita diare >70 % dari Target 2 0

50 -70% dari target 1

< 50 % 0
5 Sarana dan prasarana untuk - Tersedia oralit dan zinc 2 2
penanganan penderita diare

- Tersedia salah satu 1

- Tidak tersedia 0
 6 Penemuan suspek - Melakukan penemuan 2 2
penderita TB paru suspek dan dilaporkan

- Melakukan penemuan 1
suspek tapi tidak
dilaporkan
- Tidak ada penemuan 0
7 Penemuan Suspek kusta - Melakukan penemuan 2 0
suspek dan dilaporkan

- Melakukan penemuan 1
suspek tapi tidak
dilaporkan
- Tidak ada penemuan 0
8 Pemeriksaan jentik DBD - Melakukan PSN dan 2 0
PJB ada terjadwal
- Melakukan pemeriksaan 1
jentik tetapi tidak rutin

- Tidak melakukan 0
pemeriksaan jentik

9 Mempunyai kader Jumantik - Mempunyai kader 2 0

(Juru Pemantau Jentik) Jumantik, terlatih

- Mempunyai kader 1
Jumantik, belum
terlatih
- Tidak mempunyai kader 0
Jumantik
H Pengobatan kasus baru dan - Melakukan pengobatan 2 1
kasus lama dengan askep dan
askeb baik di dalam
atau di luar gedung dan
ada data lengkap

- Melakukan pengobatan 1
dengan askep dan
askeb baik di dalam
atau di luar gedung dan
data tidak lengkap

- tidak ada askep dan 0

askeb

I Pelayanan PTM pd pddk

usia ≥ 15 th
1 Pemeriksaan tekanan darah, - ≥ 10% 2 2
 - 3-9% 1
- <3% 0
J Keperawatan Kesehatan
Masyarakat
Kunjungan pembinaan ke - Ada dokumen dan ada 2
keluarga rawan jadwal lengkap
- Ada dokumen dan 1 2
jadwal, tetapi tidak
lengkap
- Tidak ada 0
SUB TOTAL 3 (PROSES) = 90 63

IV. OUTPUT PELAYANAN KESEHATAN DI PONKESDES

A Promosi Kesehatan
1 Kondisi Desa Siaga - Aktif Purnama 2

- Aktif Pratama - Madya 1

- Belum aktif 0 0

2 Strata Poskesdes - Purnama- Mandiri 2

- Madya 1
- Pratama 0 1

3 Cakupan Rumah Tangga - ≥ 70 % KK 2

Rumah Tangga Sehat
( rumah tangga ber PHBS )
- ≥ 30 - 69 % KK 1 1
- < 30 % KK 0
4 Cakupan Penyuluhan - 18 - 24 kl 2
kesehatan pada kelompok

- 7 - 17 kl 1
- < 6 kl 0 1
5 Cakupan Posyandu PURI - ≥ 52 % Posyandu 2
(Purnama - Mandiri

- 46 - 51 % Posyandu 1
- < 46 % Posyandu 0 1
6 Cakupan Posyandu PURI - Ada ≥1 taman 2 1
yang menjadi Taman Posyandu yang sudah
Posyandu optimal

- Ada ≥1 taman 1
Posyandu yang belum
optimal
- Belum ada 0
B Upaya Penyehatan Lingkungan
1 Cakupan Rumah Sehat - ≥ 65% 2 1
- 50-64% 1
- < 50% 0
 2 Cakupan penduduk yang - ≥ 62% 2 0
dapat mengakses air minum
berkualitas

- 50-62% 1
- < 50% 0
3 Proporsi penduduk atau rumah - ≥ 64% 2
tangga dengan akses terhadap - 50-64% 1
- < 50% 0 0

C Upaya Kesehatan Ibu dan Anak

1 Kesehatan Ibu
a. Cakupan Ibu Hamil (K1) - ≥ 96 % 2 1

- 81 - < 96 % 1
- < 81 0
b. Cakupan Ibu Hamil (K4) - ≥ 87 % 2 2

- 76 - < 87 % 1
- < 76 0
c. Cakupan penanganan - ≥ 80 % 2 0
komplikasi kebidanan

- 65 - < 80 % 1
- < 65 0
d. Cakupan pertolongan - ≥ 93 % 2
persalinan oleh tenaga
kesehatan
- 78 - < 93 % 1
- < 78 0 0
Cakupan pertolongan - ≥ 93 % 2 0
persalinan oleh tenaga
kesehatan di fasilitas
kesehatan
- 78 - < 93 % 1
- < 78 0
e. Cakupan kunjungan nifas - ≥ 93 % 2 0

- 80 - < 93 % 1
- < 80 0
f. Deteksi resiko tinggi ibu - ≥ 10 % 2 0
hamil oleh masyarakat

- 8-9% 1
- <8% 0
 g. Deteksi resiko tinggi ibu hami- ≥ 20 % 2 0

- 15 - 19 % 1
- < 15 % 0
2 Kesehatan Anak
a. Cakupan Kunjungan - ≥ 95 % 2 1
Neonatal murni (KN 1)
- 80 - < 95 % 1
- < 80 0
b. Cakupan Kunjungan - ≥ 93 % 2 1
Neonatal lengkap (KN
lengkap)
- 80 - < 93% 1
- < 80 0
c. Cakupan penanganan - ≥ 80 % 2 0
komplikasi neonatal
- 65 - < 80% 1
- < 65 0

d. Cakupan pelayanan Bayi - ≥ 95% 2 1

(paripurna)
- 80 - < 95% 1
- < 80 0
e. Cakupan pelayanan anak - ≥ 82 % 2 2
balita (paripurna)
- 72 - < 82 % 1
- <72 0
f. Cakupan pelayanan Anak - ≥ 78 % 2 2
Pra sekolah (paripurna)
- 72 - < 78 % 1
- <72 0
g. Penjaringan siswa SD/MI & - 100% 2 2
setingkat sederajat
- 95 - < 100 % 1
- <95 0
3 Kesehatan Pelayanan KB
a. Cakupan peserta Keluarga - ≥ 66 % 2
Berencana aktif
- 50 - < 66 % 1 2
- <50 0
b. Cakupan bumil yang - ≥ 35 % 2 2
mendapat informasi HIV
- 15 - < 35 % 1
- <15 0
D Upaya Perbaikan Gizi
1 Cakupan Pemberian kapsul - ≥ 80% 2 2
vit A 100.000 SI pada
bayi( 6-11) bulan
- 60 - < 80% 1

- < 60 % 0
 2 Cakupan Pemberian kapsul - ≥ 80% 2 2
vit A merah 2 kali dlm 1
tahun pada balita (1-4 th) - 60 - < 80% 1

- < 60 % 0
3 Cakupan Pemberian tablet - ≥ 90% 2 2
tambah darah pada bumil
- 70 - < 90% 1

- < 70 % 0

4 Cakupan ASI-Eksklusif - ≥ 80% 2

- 60 - < 80% 1

- < 60 % 0 1
5 Cakupan balita (0-59)bulan y - ≥ 85% 2 1

ditimbang ( D/S ) - 60 - < 85% 1

- < 60 % 0
6 Balita yang Naik Berat - ≥ 80% 2 1
Badannya (N/D' )
- 60 - < 80% 1

- < 60 % 0
7 Persentase Balita BGM - <1% 2
terhadap yang ditimbang
- 1-<3% 1 2

- ≥ 3% 0
E Pemberantasan Penyakit Menular
1 Cakupan desa/kelurahan UCI - Desa UCI 2
- Desa Non UCI 0 2
2 Cakupan Imunisasi dasar - ≥ 80% 2
lengkap pada bayi usia < 1
tahun sesuai interval
- 70 - < 80% 1 2
- < 70% 0
3 Cakupan KLB yang - 100% 2
dilakukan penyelidikan
epidemiologi < 24 jam
- 90 - 99 % 1
- < 90% 0 0
4 Cakupan Kasus Pneumonia - Ada data kasus 2 1
Balita
- Ada tersangka tercatat 1

- Tidak ada 0
Penanganan Penderita Diare 100% 2 1
 75 - 100 % 1
< 75 % 0

5 Cakupan Penderita diare - Diberi keduanya 2 2

pada Balita diberi oralit dan
atau zinc
- Diberi salah satu 1
- Tidak diberi 0

6 Cakupan Penderita TB paru - Ada penderita & data 2 2

- Ada tersangka & data 1

- Tidak ada suspek/ 0

penderita
7 Cakupan Penderita kusta - Ada penderita tercatat 2

- Ada suspect tercatat 1

- Tidak ada 0 0
suspek/penderita
8 Pemeriksaan jentik DBD - Ada data pemeriksaan 2 0
jentik rutin, ABJ ≥
95%
- Ada pemeriksaan jentik 1
tapi tidak rutin dan ada
data, ABJ < 95%

- Tidak ada pemeriksaan 0

jentik
9 Kader Jumantik (Juru - Ada dan aktif 2 0
Pemantau Jentik)

- Ada dan sebagian yang 1

aktif
- Tidak ada kader/kader 0
aktif
F Pengobatan
Kasus baru dan lama yg - >15% 2 2
diobati

- 5 - 15 % 1
- < 5% 0
G Cakupan pemeriksaan PTM pd pddk
usia ≥ 15 th
1 Tekanan darah - ≥ 10% 2 2
- 3-9% 1
 - <3% 0
H Keperawatan Kesehatan Masyarakat
Keluarga rawan yang dibina - > 20% 2 2

- 10 - 20 % 1
- <5% 0

SUB TOTAL 4 (OUTPUT) 92 49

NILAI
NO HASIL PENILAIAN HASIL
MAKS

I SUB TOTAL 1 (ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN) 26 24

II SUB TOTAL 2 (SUMBER DAYA) 30 23
III SUB TOTAL 3 (PROSES) 90 63
IV SUB TOTAL 4 (OUTPUT) 92 49
JUMLAH NILAI = 238 159

HASIL PENCAPAIAN VARIABEL :

= Nilai yang diperoleh X Bobot
Nilai maksimal

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tlogosari

drg. HAFIL MUZAHID

NIP. 19720324 200212 1 010
 TRUMEN MONEV PONKESDES
TAHUN 2016
RI
RI/TLOGOSARI
WOSO

DO
5

kelembagaan:…….. SK dan SO boleh

difile/ditempel
Ada, tapi tdk ditempel di dinding

Tidak ada sama sekali

Ada uraian tentang Visi, Misi dan
Tujuan yg disesuaikan dengan kondisi
wilayah setempat, ditempel

Tidak ada sama sekali

Adanya skema alur
pelayanan/pengobatan dan jam
pelayanan yang dipasang di ruangan
strategis/ditempel

Tidak ada skema alur pelayanan

Adanya kejelasan biaya/tarif sesuai
Perda yang ditempel

Tidak ada biaya tarif

Adanya petunjuk yang menjelaskan
tempat jenis pelayanan a.l : kesehatan
ibu,………..

Tidak ada petunjuk pelayanan

Adanya tupoksi bidan dan perawat yg
tertulis dan difilekan

Tidak ada uraian tugas

Adanya jadwal kegiatan baik luar

gedung maupun dalam gedung yang
sudah direncanakan selama 1 tahun

tidak ada jadwal selama 1 tahun

Adanya SOP yang tertulis dan dipasang

pada masing-masing ruangan tentang
jenis pelayanan yang diberikan

Ada SOP, terdokumentasi, tidak

terpasang

tidak ada SOP pelayanan

Adanya/disediakan form dan SOP
tentang Inform consent untuk tindakan
pelayanan kepada pasien

Tidak ada semua

Adanya form ttg pendelegasian
pengobatan dari dokter puskesmas ke
Perawat untuk obat label
hijau/simptomatis di Ponkesdes, yg
digunakan untuk kondisi situasional
Tidak disediakan form

Adanya uraian hak dan kewajiban

pasien yang dipasang di ruangan
strategis/ditempel
Ada, tapi tdk ditempel di dinding

Kondisi bangunan utuh, berlantai,

ventilasi dan penerangan cukup,
sirkulasi udara baik

Kondisi bangunan dg tembok retak,

lantai tanah, ventilasi dan penerangan
kurang , sirkulasi udara kurang

jelas

jelas

jelas
jelas

kuantitas: sesuai dengan kebutuhan

Kualitas : ada dokumen pemeriksaan
utk memenuhi syarat fisik, Kimia,
Bakteriologis, Bila SAB menggunakan
sumber air tanah.
Dilakukanpemeriksaan minimal
1x/pertahun.
jarak sumber air dengan sumber
pencemar > 10m. Ada hasil
pemeriksaan Laboratorium.
Tidak mencukupi kebutuhan/org/hari,
tidak memenuhi syarat fisik, Kimia,
Bakteriologis.
jarak sumber air dengan sumber
pencemar < 10m
tidak ada sarana air bersih
jamban sehat: leher angsa/ cemplung
dengan tutup
bukan jamban sehat: cemplung tanpa
tutup

jelas

Dilakukan pemisahan anta-ra limbah

cair medis (ruang pelayanan) dan
limbah cair domestik diresapkan dan
jarak SPAL dg sumber air > 10m

diresapkan tetapi jarak dengan sumber

air < 10 m.

jelas
sampah medis (jarum, spuit/
perban,dll) ditempatkan di
kotak/kantung plastik tersendiri, untuk
sampah non medis dipisahkan dengan
non medis antara sampah basah dan
sampah kering
Sampah medis dan non medis tidak
dipisahkan.

jelas

Bersih, tertata rapi dan siap pakai

Bersih namun tidak tertata
Tidak bersih dan tidak tertata

jelas

Adanya kelengkapan Bidan Kit dan label

sterilitas
jelas
Bagi Nakes yg sudah dilatih/ kalakarya

Ketersediaan Alat untuk menyampaikan

pesan pada sasaran
jelas
jelas
jelas

Peta umum :…………….

jelas
jelas
jelas

jelas

jelas

jelas

jelas

jelas
jelas
jelas

jelas

jelas

jelas

Pembinaan dilakukan kepada anggota

Forum desa Siaga
Frekuensi pembinaan Desa Siaga Aktif
oleh Bidan/perawat Ponkesdes dalam 1
bulan, didukung adanya bukti
pembinaan yg diketahui Desa
jelas

jelas

Pendataan PHBS tatanan rumah tangga

setahun sekali melalui survey kepada
20 % KK di Desa (utk data tahun 2014)

Ada data hasil pengkajian PHBS,

direkap & dianalisa.
Ada data hasil pengkajian PHBS, tetapi
belum direkap & dianalisa.
Tidak melakukan pendataan
Kegiatan Penyuluhan kesehatan yang
dilakukan pada kelompok yang ada di
Desa dalam 1 bulan
Jelas, Adanya buku kegiatan
Penyuluhan
Jelas, Adanya buku kegiatan
Penyuluhan
jelas

Jumlah Posyandu yang dibina dalam 1

bulan
jelas, adanya jadual dan hasil laporan
pembinaan
jelas, adanya jadual dan hasil laporan
pembinaan
jelas, adanya jadual dan hasil laporan
pembinaan
Jumlah Taman Posyandu yang dibina
dalam 1 bulan
jelas, adanya jadual dan hasil laporan
pembinaan
jelas, adanya jadual dan hasil laporan
pembinaan
jelas, adanya jadual dan hasil laporan
pembinaan

jelas, ada data pemantauan

jelas, ada data pemantauan

jelas, ada data pemantauan

jelas, ada data

ada data (rekam medik), buku catatan

konseling (mengacu pada buku
pedoman klinik sanitasi Puskesmas).
Adanya pelayanan ANC yang diberikan
kepada ibu hamil meliputi 10T dan
terdokumentasi lengkap pada Kartu ibu
dan register kohort (dilengkapi dg
dokumen bukti rujukan / dokumen hasil
= lab dan pemeriksaan dokter)

Adanya deteksi ibu hamil rIsiko tinggi

dan penatalaksanaan termasuk rujukan
pada komplikasi kebidanan dan
terdokumentasi pada register kohort
ibu
tidak terdokumentasi
Adanya pelayanan persalinan yang
dilakukan oleh bidan sesuai standar di
faskes dan sesuai kewenangannya
serta terdokumentasi pada kartu ibu,
partograf dan register kohort

Adanya pelayanan yang dilakukan oleh

bidan kepada ibu nifas sesuai standar
(minimal 3 kali dengan pemberian vit A
2 kali ) dan terdokumentasi pada kartu
ibu dan register kohort

Adanya pelayanan kepada neonatal

sesuai standar minimal 3 kali termasuk
Inisiasi menyusu dini, Salep mata,
Vit.K1 dan Immunisasi HB 0 dan
terdokumentasi pada status dan kohort
bayi

Adanya penemuan dan

penatalaksanaan neonatus
risti/komplikasi dan terdokumentasi
pada status dan register kohort bayi
Adanya pelayanan kepada bayi sesuai
standar: Lulus KN lengkap, dipantau
pertumbuhannya min 8 kali,
perkembangan 4 kali, vit A 1 kali,
Imunisasi dasar lengkap, bila sakit di
MTBS dan terdokumentasi lengkap
pada status dan register kohort bayi

Adanya pelayanan kepada anak Balita

sesuai standar: dipantau
pertumbuhannya min 8 kali,
perkembangan 2 kali, vit A 2 kali, bila
sakit di MTBS dan terdokumentasi
lengkap pada status dan register kohort
anak balita

Adanya pelayanan kepada anak

prasekolah sesuai standar: dipantau
pertumbuhannya min 8 kali,
perkembangan 2 kali dan
terdokumentasi pada kohort anak pra
sekolah

Pelayanan KIA yang dilakukan oleh

petugas kesehatan di luar gedung
Ponkesdes. Adanya dokumen catatan
pelayanan KIA di luar gedung (Buku
harian dan register kohort)

Program P4K meliputi 4 Pokja:

pendataan dan penandaan, donor
darah, ambulan desa, pendanaan, ada
SK dan dokumentasi pembagian peran
Adanya SK Tim Penjaringan Kesehatan
AUS Puskesmas dan terjadwal dalam
kegiatan di wilayah kerjanya serta
dokumen hasil skrening

Adanya PUS yang mendapat pelayanan

KB dengan alat kontrasepsi
Pil/Kondom/ Suntik/IUD/Implant. Untuk
IUD dan Implant petugas sudah dilatih
CTU (bersertifikat) yang dilakukan
sesuai SOP dan tercatat di Register
Kohort KB)

Ibu hamil mendapat informasi HIV

dicatat di status dan register kohort ibu

Peta yang memuat informasi tentang

keluarga yang melaksanakan perilaku
gizi di keluarganya
Ada peta kadarzi dan ditempel di
dinding serta ada data pendukung yang
benar
Ada peta tapi tdk ada data pendukung,
atau ada data pendukung tetapi tidak
ada peta yang ditempel didinding

Tidak ada peta dan tidak ada data

pendukungnya.

Ada data SKDN dalam bentuk tabel dan

balok SKDN yang ditempel di dinding.

Ada balok SKDN tapi tdk ada data

pendukung (tabel), atau ada data
pendukung tetapi tidak ada balok SKDN
yang ditempel didinding
Tidak ada balok SKDN dan tidak ada
data pendukung (tabel)

Ada data hasil pemantauan garam

beryodium disertai data pendukungnya

Ada data hasil pemantauan garam

beryodium, tetapi tidak ada data
pendukungnya
Tidak ada kegiatan pemantauan garam
beryodium
Pendataan terhadap bayi berusia
kurang 6 bulan yang hanya diberi ASI
saja
Ada data hasil pendataan ASI-Eksklusif
disertai data pendukungnya
Ada data hasil pendataan ASI-Eksklusif
tetapi tidak disertai dengan data
pendukungnya

Tidak ada kegiatan pendataan ASI-

Eksklusif
Pendataan tentang status gizi balita
berdasarkan index BB/U atau yang ada
dalam KMS
Ada hasil pendataan status gizi disertai
dengan data pendukungnya
Ada data status gizi tetapi tidak disertai
dengan data pendukungnya
Tidak ada pendataan status gizi

Setiap bayi (individu) yang ada di

desa/kelurahan tersebut mendapatkan
imunisasi dasar lengkap, yaitu BCG 1
kali, Polio 4 kali, DPT-HB, HiB 3 kali dan
Campak 1 kal sebelum bayi berusia 1
tahun.

Diberikan sesuai dengan interval waktu

pemberian

Laporan dan PE

Balita batuk dg nafas cepat atau ada

TDDK
Target : 10% dari Balita

Target : 411/1000 x Jumlah Penduduk

Ketersediaan sarana dan prasarana

diare, yaitu: oralit dan zinc
Pencarian/penemuan suspek yang
diperiksa dahaknya pada suatu wilayah
tertentu dalam satu tahun terakhir

Jumlah orang yang ditemukan/

dicurigai adanya kelainan kulit/bercak
kusta dalam kurun waktu satu tahun

Kegiatan pemeriksaan jentik ke rumah-

rumah penduduk secara rutin
PJB : 3 bln sekali , PSN : seminggu
sekali

Masyarakat yang mempunyai kegiatan

memantau jentik di lingkungannya
untuk mencegah adanya penderita DBD

Persentase penduduk yang dilayani

pemeriksaan PTM
Jika sudah memenuhi 8 indikator Desa
Siaga Aktif dg strata Purnama
Jika sudah memenuhi 8 indikator Desa
Siaga Aktif dg strata Pratama - Madya

Jika belum bisa memenuhi 8 indikator

Desa Siaga Aktif
Strata Poskesdes sesuai hasil skor
Telaah Poskesdes mencapai strata
Purnama- Mandiri
Jumlah Skor mencapai Strata Madya
Jumlah Skor mencapai Strata Pratama

Jumlah rumah tangga yang sehat di

satu wilayah kerja dibagi jumlah
rumah tangga yang disurvei
Jelas
Jelas
Jumlah penyuluhan kesehatan yang
dilakukan pada kelompok di satu Desa
dalam kurun waktu 1 tahun
jelas
jelas
Jumlah Posyandu yang berstrata
Purnama + Mandiri dibanding jumlah
Posyandu yang ada di suatu Desa
jelas
jelas
Jumlah Posyandu Purnama + Mandiri
yang sudah menjadi Taman Posyandu
dibanding jumlah Posyandu PURI yang
ada di suatu Desa
jelas

jelas

Jumlah rumah yang memenuhi kriteria

sehat pada penilaian komponen rumah,
SSD, dan perilaku penghuni dibagi juml
pdd di wil tsb dlm waktu 1 thn x 100%
Jumlah pdd yang dapat mengakses air
minum yang memenuhi syarat dibagi
jumlah pdd di wil tsb dalam 1 thn x
100%

Jumlah penduduk atau rumah tangga

yang menggunakan fasilitas sanitasi
yang layak (jamban sehat) di wilayah
dan periode waktu tertentu dibagi
dengan jumlah penduduk atau rumah
tangga di wilayah dan periode waktu
yang sama dikalikan 100%.

Jumlah K1 dibagi sasaran bumil x 100

%

Jumlah K4 dibagi sasaran bumil x 100

%

Jumlah komplikasi kebidanan ditangani

dibagi 20 %sasaran bumil x 100%

Jumlah persalinan nakes dibagi sasaran

bulin x 100%

Jumlah persalinan nakes di faskes

dibagi sasaran bulin x 100 %

Jumlah kunj. Nifas dibagi sasaran bulin

x 100 %

jumlah ibu hamil risiko tinngi yang

dideteksi masyarakat dibagi sasaran ibu
hamil x 100%
jumlah ibu hamil risiko tinngi yang
dideteksienaga kesehatant dibagi
sasaran ibu hamil x 100%

Jumlah KN 1 murni dibagi sasaran bayi

x 100%

Jumlah KN lengkap dibagi sasaran bayi

x 100%

Jumlah neonatal komplikasi ditangani

dibagi 15 % sasaran bayi x 100 %

Jumlah bayi paripurna dibagi sasaran

bayi x 100%

Jumlah anak Balita paripurna dibagi

sasaran anak balita x 100%

Jumlah Apras paripurna dibagi sasaran

Apras x 100 %

jumlah siswa kelas I baru SD/MI

sederajad yg telah mdpt skrining dibagi
jumlah siswa kelas I baru riil kali 100 %

Jumlah PUS ber KB dibagi sasaran PUS

x 100 %

Jumlah Bumil mendapat informasi HIV

dibagi K1 x 100 %

Cakupan ≥ 80%, disertai data

pendukung (cakupan Bln Februari + Bln
Agustus)
Cakupan 60% - > 80%, disertai data
pendukung (cakupan Bln Februari +
Agustus)
Cakupan < 60 %
Cakupan ≥ 80%, disertai data
pendukung (cakupan terendah antara
bln Februari
Cakupan 60% dan
- >Agustus)
80%, disertai data
pendukung (cakupan terendah antara
Bln.Februari dan Agustus)
Cakupan < 60 %
Cakupan ≥ 90%, disertai data
pendukung
Cakupan 70% - > 90%, disertai data
pendukung
Cakupan < 70 %

Cakupan ≥ 80%, disertai data

pendukung (data Bln.Februari +
Bln.Agustus 2011)
Cakupan 60% - > 80%, disertai data
pendukung (data Bln. Februari +
Agustus 2011)
Cakupan < 60 %
Cakupan ≥ 85%, disertai data
pendukung
Cakupan 60% - > 85%, disertai data
pendukung
Cakupan < 60 %
Cakupan ≥ 80%, disertai data
pendukung. D' = N+T
Cakupan 60% - > 80%, disertai data
pendukung. D' = N + T
Cakupan < 60 %
Cakupan kurang dari 1 % disertai
dengan data pendukungnya
Cakupan 1 - < 3 % disertai dengan
data pendukungnya
Cakupan ≥ 3%

UCI: suatu desa dikatakan UCI jika

minimal 80% bayi di desa tersebut
telah mendapatkan imunisasi dasar
Setiap bayi (individu) yang ada di
desa/kelurahan tersebut mendapatkan
imunisasi dasar lengkap, yaitu BCG 1
kali, Polio 4 kali, DPT-HB 3 kali dan
Campak 1 kal sebelum bayi berusia 1
tahun.
- Bila ada, kasus dilakukan
penyelidikan epidemiologi < 24 jam
dan dilaporkan

batuk dg nafas cepat atau ada TDDK

Ada penderita tercatat

Penanganan sesuai SOP

Balita mengalami diare yang diberikan
oralit dan atau zinc

Suspek yang diperiksa dahaknya dan

positif dalam satu tahun

Orang yang ditemukan bercak/kelainan

kulit mati rasa dalam kurun waktu satu
tahun

Kegiatan pemeriksaan jentik ke rumah-

rumah penduduk secara rutin

Target ABJ > 90%

Masyarakat yang mempunyai kegiatan

memantau jentik di lingkungannya
untuk mencegah adanya penderita DBD

Persentase kasus baru dan lama yang

mendapat askep dan askeb baik dalam
gedung maupun luar gedung dari total
jumlah penduduk di wilayah Ponkesdes

Persentase penduduk yang dilayani

pemeriksaan PTM
 11 10.1538462
12 9.2
38 26.6
39 20.7717391
66.7255853

Mengetahui
Koordinator Jaringan

dr. IRIANA WAHYU NASIFAH

NIP. 19841124 201409 2 001
 INSTRUMEN MONEV PONKESDES
TAHUN 2016
DESA : GUNOSARI
NAMA PONKESDES /PUSKESMAS : GUNOSARI/TLOGOSARI
KABUPATEN/KOTA : BONDOWOSO
TANGGAL : Mar-17

NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI PENCAPAIAN

1 2
I ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN
A Kelembagaan dan Struktur - Ada, lengkap, SK dari
Organisasi
B Visi, Misi dan Tujuan
C Alur Pelayanan
3 4
2 2
Bupati/Walikota
- ada, SK Kadinkes 1
(meskipun tergabung
dalam SK Pusk)
Tidak ada 0
- Ada, ditempel di 2 2
dinding dan dipahami
petugas
- Ada, di filekan ttp tdk 1
ditempel di dinding dan
dipahami petugas
- Tidak ada 0
- Ada, ditempel di 2 2
dinding/ruangan
strategis dan mudah
dilihat
- Ada, tidak ditempel dan 1
tidak mudah dilihat

- Di file atau tidak ada 0

D Biaya/tarif
- Ada, ditempel di 2 2
dinding/ruangan
strategis dan mudah
dilihat
- Ada, tidak ditempel dan 1
tidak mudah dilihat

- Di file atau tidak ada 0

E Jenis Pelayanan
F Indikator Kinerja
- Ada daftar jenis 2 2
pelayanan UKP dan
UKM, di pampang
- Ada daftar jenis 1
pelayanan UKP saja di
pampang
- difile atau tidak ada 0
daftar pelayanan
- Ada dokumen penilaian 2
indikator kinerja dan
divisualisasi

- Ada dokumen penilaian 1 2

indikator kinerja tidak
divisualisasi

G Uraian Tugas
H Perencanaan Kegiatan
I Rekam Medik
J Standar Operasional
Prosedur
K Informed Consent.
L Surat Pendelegasian
Pemeriksaan dan
Pengobatan Tingkat Dasar
- Tidak ada 0
- Adanya tupoksi bidan 2 2
dan perawat yg
ditandatangani ka-pus
difilekan dipahami
- Adanya tupoksi bidan 1
dan perawat yg dittd
ka-pus dan difilekan
tidak dipahami
- Tidak ada uraian tugas 0
- Ada rencana kegiatan 2 2
tahunan untuk semua
program ditndatangani
koordinator ponkesdes
dan diusulkan ke
puskesmas/kelurahan(d
esa)
- tidak diusulkan 1
- Tidak ada 0
- Ada Lengkap, sesuai 2 1
dengan Standar isi
rekam medis
- Ada Tidak lengkap 1
- Tidak ada 0
- Ada SOP pelayanan 2 2
UKP dan UKM dan
sesuai yang
dilaksanakan
- Ada SOP pelayanan 1
UKP atau UKM saja
- Tidak ada 0
- Adanya/disediakan 2 2
form tentang Inform
consent untuk tindakan
pelayanan kepada
pasien ada bukti diisi
- Adanya/disediakan 1
form tentang Inform
consent untuk tindakan
pelayanan kepada
pasien tidak diisi
- Tidak ada 0
- Ada, lengkap dan 2 1
terdokumentaasi
- Ada, tidak lengkap 1
 - Tidak ada 0

M Hak dan Kewajiban Pasien - Ada, ditempel di 2 2

dinding

Ada, di filekan ttp tdk 1

ditempel di dinding
- Tidak ada 0

SUBTOTAL 1 ( MANAJEMEN) 26 24

II SUMBER DAYA DI PONKESDES

A. SARANA PRASARANA
1 Bangunan, kriteria: - Semua kriteria 2 1
1.bangunan kuat dan utuh, terpenuhi
2. atap kuat, 3. ventilasi
20% luas lantai, 4.
penerangan cukup, 5. lantai
kedap air, 6. wastafel
dengan air mengalir

- 4-5 kriteria terpenuhi 1

- < 4 kriteria terpenuhi 0

2 Pembagian ruangan
1. Ruang bersalin dan nifas - 6 ruangan 2

2. Ruang periksa perawat - 4-5 ruangan 1 1

3. Kamar periksa bidan - <4 ruangan 0
4. Kamar Mandi/WC
5. Ruang Tunggu
6. Ruang Pendaftaran dan Obat

3 Fasilitas sanitasi (Seksi PL)

1. Sarana Air bersih - Ada, memenuhi syarat 2 2
(mengalir). kesehatan (kualitas,
kuantitas)

- Ada, tidak memenuhi 1

syarat kesehatan
(kualitas, kuantitas)

- Tidak ada 0
 2. Jamban - Ada, jamban sehat, 2 0
septictank
- Ada, bukan jamban 1
sehat, tanpa septictank

- Tidak ada jamban/ 0

dialirkan ke sungai.

3. SPAL - Ada, dilakukan pemi- 2 2

sahan limbah cair
medis dan domestik,
diresap-kan, tidak
mencemari sumber air/
dialirkan ke selokan
tertutup
Ada, tidak dipisahkan 1
antara limbah medis
dan domestik
diresapkan, mencemari
sumber air/ dibuang ke
saluran terbuka

- Tidak ada 0
4. Sarana Pembuangan - Ada, dipisahkan antara 2 2
Sampah sampah medis dan non
medis

- Ada, tidak dipisahkan 1

antara sampah medis
dan non medis
- Tidak tersedia 0
Kebersihan (PL)
Ruangan - Bersih 2 2
- Kurang bersih 1
Tidak bersih 0
5 Sarana Yankes
a Meubelair
1. Tempat tidur - Ada, ≥15 2 2
2. Lemari obat dan obat
standar
3. Meja kerja
4. Kursi
5. Papan data
b. Sarana Kesehatan
1 Bidan kit - Ada, 8 - 15 1

2 CHN kit - Ada, <8 0

3 Timbangan bayi
4 Sterilisator
5 IUD kit
6 Pemeriksaan Hb Sahli
 7 Pengukur tinggi badan dan
berat badan
8 Skreening kit SDIDTK

9 Heachting set / bedah minor

10 Pengukur LILA
11 Papan nama Ponkesdes
12 Papan Nama Ruangan
10 Termos Vaksin
6 Sarana / Media Penyuluhan

- lembar balik - Ada, 3 jenis 2 2

- Poster - Ada, 1-2 jenis 1
- Leaflet - Tidak ada 0
7 Sarana Administrasi (Pencatatan
dan Pelaporan)
1 - Peta desa - Ada, ≥ 8, nomor 1-8 2 1
terpenuhi
2 - Peta KIA
3 - Kartu status - Ada, 4 - 7 1
4 - Buku KIA - Ada, < 4 0
5 - Buku Register /KOHORT
6 - Form laporan program UKP
dan UKM
7 - Kantong persalinan
8 - Form Dokumentasi
Keperawatan
Individu
9 - Family Folder
10 - Form Dok Pembinaan
Kelomp
Desa/Masyarakat
11 - Balok SKDN

B Sumber daya Manusia

1 Jumlah tenaga perawat dan bidan
- Bidan dan Perawat - 1 bidan dan 1 perawat 2 2

- Bila hanya ada bidan 1

atau perawat saja

2 Kelengkapan surat ijin

- Bidan - STR dan SIKB di 2 2
Ponkesdes; SIPB bila
melakukan praktek
mandiri
- Bila salah satu syarat 0
tidak ada
 - Perawat - STR dan SIKP di 2 2
Ponkesdes; SIPP bila
melakukan praktek
mandiri
Bila salah satu syarat 0
tidak ada

3 Domisili
a. Domisili Bidan dan Perawat - Bila bidan dan perawat 2 2
atau salah satu tinggal
di Ponkesdes

- Bila bidan dan perawat 1

tinggal di wilayah tetapi
tidak menetap di
Ponkesdes
- tinggal di luar wilayah 0
Ponkesdes

b. Tempat Pelayanan - Pelayanan bidan dan 2 2

perawat jadi satu di
Ponkesdes
- Bila pelayanan bidan 1
dan perawat terpisah

SUB TOTAL 2 (SUMBER DAYA ) 30 23

III PROSES PELAYANAN KESEHATAN di PONKESDES

A Waktu pelayanan/hari buka - 6-7 hari/minggu 2 2
- 4-5 hari/minggu 1
- < 4 hari/mgggu 0

B Jadwal kegiatan - ada, terdokumentasi 2 1

dan ditempel
- ada, terdokumentasi, 1
tdk ditempel
- tidak ada 0
C Upaya Promosi Kesehatan
Pembinaan Desa Siaga Aktif - 1x/bulan, ada bukti 2
& Poskesdes

- ≥ 2 bulan sekali, ada 1 0

bukti
- ≥ 3 bulan sekali, atau 0
tidak ada bukti
Pengkajian PHBS rumah
tangga

- ada & dianalisa 2 2

 - ada, belum dianalisa 1

- tidak ada 0
Penyuluhan kesehatan pada
kelompok yang ada di desa

- ≥ 2X/bulan, ada bukti 2 0

- 1 X/bulan, ada bukti 1

- Tidak ada 0
penyuluhan/tidak ada
bukti

Pembinaan Posyandu

- 100 % Posyandu yg 2
ada
- 60 - 99 % Posyandu 1 2

- < 60 % Posyandu yg 0
ada
Pembinaan Taman Posyandu

- 100 % Taman 2
Posyandu yg ada
- 60 - 99 % Taman 1 0
Posyandu
- < 60 % Taman 0
Posyandu yg ada
D Usaha Kesehatan Lingkungan
1 Pemantauan rumah sehat - Ada, rutin 1x /tahun 2 2
- Ada, tidak rutin 1
- Tidak ada 0
2 Pemantauan akses air - Ada, rutin 1x /tahun 2 1
minum berkualitas
- Ada, tidak rutin 1
- Tidak ada 0
3 Pemantauan akses jamban - Ada, rutin 1x /tahun 2 2
sehat
- Ada, tidak rutin 1
- Tidak ada 0
4 Pembinaan terhadap penduduk - Ada, > 3x /tahun 2
yg mengakes air minum yang - Ada,1 - 3 x/tahun 1 0
berkualitas dan jamban sehat
- Tidak pernah 0

5. Konseling pasien terhadap - Ada, ≥3 /hari 2

kesehatan lingkungan - Ada, < 3 pasien/hari 1 1
- Tidak pernah 0
E Upaya Kesehatan Ibu dan Anak serta Keluarga Berencana
1 Upaya Kesehatan Ibu
 a. Pelayanan ANC sesuai standa- Tercatat lengkap 2 2

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0
b. Pelayanan rIsiko tinggi bumil - Tercatat lengkap 2 2
dan komplikasi kebidanan

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0
c. Pelayanan Pertolongan - Tercatat lengkap 2 2
Persalinan oleh tenaga
kesehatan yang kompeten di
fasilitas kesehatan

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0
d. Pelayanan ibu nifas - Tercatat lengkap 2 2

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0
2 Kesehatan Anak

a. Pelayanan Kesehatan neonata- Tercatat lengkap 2 2

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

b. Pelayanan Neonatal risti/ - Tercatat lengkap 2 2

komplikasi

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0
c. Pelayanan Kesehatan Bayi - Tercatat lengkap 2 2

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

d. Pelayanan kesehatan Anak - Tercatat lengkap 2 2

Balita

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0
e. Pelayanan kesehatan anak - Tercatat lengkap 2 2
pra sekolah

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

Pelayanan KIA di luar - Tercatat lengkap 2 2

gedung

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0
Pelaksanaan P4K (Program - 4 Pokja aktif, ada 2
Perencanaan Persalinan & dokumentasi
Pencegahan komplikasi)

- 2-3 Pokja aktif, ada 1 1

dokumentasi
- <2 Pokja yang aktif 0
g. Pengembangan Program
- Kemitraan bidan dan dukun - ≥3 dilaksanakan 2 2
- Kelas ibu hamil - 1-2 dilaksanakan 1
- Kelas ibu balita - Tidak dilaksanakan 0
 - Dan kegiatan lain
h Penjaringan kesehatan siswa - Adanya SK, Jadwal 2
SD kelas 1

- Adanya SK/Jadwal 1 2
- Tidak ada kegiatan 0
3 a. Pelayanan Keluarga - Tercatat lengkap 2 2
Berencana

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

b. Pelayanan ibu hamil yang - Tercatat lengkap 2 2
mendapat informasi HIV

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0
F Upaya Perbaikan Gizi
1 Pemetaan Kel. Sadar Gizi
(Kadarzi)

- Ada, lengkap 2 2

- Ada, tidak lengkap 1

- Tidak ada 0

2 Data SKDN
- Ada, lengkap 2 2

- Ada, tidak lengkap 1

- Tidak ada 0

3 Pemantauan Garam - Ada, lengkap 2 2

Beryodium

- Ada, tidak lengkap 1

- Tidak ada 0
 4 Pendataan ASI-Eksklusif

- Ada, lengkap 2 2

- Ada, tidak lengkap 1

- Tidak ada 0

5 Pendataan status gizi

berdasarkan KMS

- Ada, lengkap 2 2

- Ada, tidak lengkap 1

- Tidak ada 0
G Pemberantasan Penyakit Menular
1 Pemberian Imunisasi - ≥ 85% 2

- 80-84 % 1 2
- < 80% 0
2 Imunisasi dasar lengkap - Desa UCI 2
pada bayi usia < 1 tahun
- Desa Non UCI 80-84% 1 2
- Desa Non UCI <80% 0
3 Penyelidikan epidemiologi < - 100% dilakukan 2
24 jam pada KLB
- 90 - 99% dilakukan 1
- < 90% dilakukan 0 0
4 Penemuan balita terduga - ≥ 80 % dari perkiraan 2 0
pneumonia
- 75 - 79% dari perkiraan 1

- < 75% dari perkiraan 0

Penemuan penderita diare >70 % dari Target 2 0

50 -70% dari target 1

< 50 % 0
5 Sarana dan prasarana untuk - Tersedia oralit dan zinc 2 2
penanganan penderita diare

- Tersedia salah satu 1

- Tidak tersedia 0
 6 Penemuan suspek - Melakukan penemuan 2 2
penderita TB paru suspek dan dilaporkan

- Melakukan penemuan 1
suspek tapi tidak
dilaporkan
- Tidak ada penemuan 0
7 Penemuan Suspek kusta - Melakukan penemuan 2 0
suspek dan dilaporkan

- Melakukan penemuan 1
suspek tapi tidak
dilaporkan
- Tidak ada penemuan 0
8 Pemeriksaan jentik DBD - Melakukan PSN dan 2 0
PJB ada terjadwal
- Melakukan pemeriksaan 1
jentik tetapi tidak rutin

- Tidak melakukan 0
pemeriksaan jentik

9 Mempunyai kader Jumantik - Mempunyai kader 2 0

(Juru Pemantau Jentik) Jumantik, terlatih

- Mempunyai kader 1
Jumantik, belum
terlatih
- Tidak mempunyai kader 0
Jumantik
H Pengobatan kasus baru dan - Melakukan pengobatan 2 1
kasus lama dengan askep dan
askeb baik di dalam
atau di luar gedung dan
ada data lengkap

- Melakukan pengobatan 1
dengan askep dan
askeb baik di dalam
atau di luar gedung dan
data tidak lengkap

- tidak ada askep dan 0

askeb

I Pelayanan PTM pd pddk

usia ≥ 15 th
1 Pemeriksaan tekanan darah, - ≥ 10% 2 2
 - 3-9% 1
- <3% 0
J Keperawatan Kesehatan
Masyarakat
Kunjungan pembinaan ke - Ada dokumen dan ada 2
keluarga rawan jadwal lengkap
- Ada dokumen dan 1 2
jadwal, tetapi tidak
lengkap
- Tidak ada 0
SUB TOTAL 3 (PROSES) = 90 63

IV. OUTPUT PELAYANAN KESEHATAN DI PONKESDES

A Promosi Kesehatan
1 Kondisi Desa Siaga - Aktif Purnama 2

- Aktif Pratama - Madya 1

- Belum aktif 0 0

2 Strata Poskesdes - Purnama- Mandiri 2

- Madya 1
- Pratama 0 1

3 Cakupan Rumah Tangga - ≥ 70 % KK 2

Rumah Tangga Sehat
( rumah tangga ber PHBS )
- ≥ 30 - 69 % KK 1 1
- < 30 % KK 0
4 Cakupan Penyuluhan - 18 - 24 kl 2
kesehatan pada kelompok

- 7 - 17 kl 1
- < 6 kl 0 1
5 Cakupan Posyandu PURI - ≥ 52 % Posyandu 2
(Purnama - Mandiri

- 46 - 51 % Posyandu 1
- < 46 % Posyandu 0 1
6 Cakupan Posyandu PURI - Ada ≥1 taman 2 1
yang menjadi Taman Posyandu yang sudah
Posyandu optimal

- Ada ≥1 taman 1
Posyandu yang belum
optimal
- Belum ada 0
B Upaya Penyehatan Lingkungan
1 Cakupan Rumah Sehat - ≥ 65% 2 1
- 50-64% 1
- < 50% 0
 2 Cakupan penduduk yang - ≥ 62% 2 0
dapat mengakses air minum
berkualitas

- 50-62% 1
- < 50% 0
3 Proporsi penduduk atau rumah - ≥ 64% 2
tangga dengan akses terhadap - 50-64% 1
- < 50% 0 0

C Upaya Kesehatan Ibu dan Anak

1 Kesehatan Ibu
a. Cakupan Ibu Hamil (K1) - ≥ 96 % 2 1

- 81 - < 96 % 1
- < 81 0
b. Cakupan Ibu Hamil (K4) - ≥ 87 % 2 2

- 76 - < 87 % 1
- < 76 0
c. Cakupan penanganan - ≥ 80 % 2 0
komplikasi kebidanan

- 65 - < 80 % 1
- < 65 0
d. Cakupan pertolongan - ≥ 93 % 2
persalinan oleh tenaga
kesehatan
- 78 - < 93 % 1
- < 78 0 0
Cakupan pertolongan - ≥ 93 % 2 0
persalinan oleh tenaga
kesehatan di fasilitas
kesehatan
- 78 - < 93 % 1
- < 78 0
e. Cakupan kunjungan nifas - ≥ 93 % 2 0

- 80 - < 93 % 1
- < 80 0
f. Deteksi resiko tinggi ibu - ≥ 10 % 2 0
hamil oleh masyarakat

- 8-9% 1
- <8% 0
 g. Deteksi resiko tinggi ibu hami- ≥ 20 % 2 0

- 15 - 19 % 1
- < 15 % 0
2 Kesehatan Anak
a. Cakupan Kunjungan - ≥ 95 % 2 1
Neonatal murni (KN 1)
- 80 - < 95 % 1
- < 80 0
b. Cakupan Kunjungan - ≥ 93 % 2 1
Neonatal lengkap (KN
lengkap)
- 80 - < 93% 1
- < 80 0
c. Cakupan penanganan - ≥ 80 % 2 0
komplikasi neonatal
- 65 - < 80% 1
- < 65 0

d. Cakupan pelayanan Bayi - ≥ 95% 2 1

(paripurna)
- 80 - < 95% 1
- < 80 0
e. Cakupan pelayanan anak - ≥ 82 % 2 2
balita (paripurna)
- 72 - < 82 % 1
- <72 0
f. Cakupan pelayanan Anak - ≥ 78 % 2 2
Pra sekolah (paripurna)
- 72 - < 78 % 1
- <72 0
g. Penjaringan siswa SD/MI & - 100% 2 2
setingkat sederajat
- 95 - < 100 % 1
- <95 0
3 Kesehatan Pelayanan KB
a. Cakupan peserta Keluarga - ≥ 66 % 2
Berencana aktif
- 50 - < 66 % 1 2
- <50 0
b. Cakupan bumil yang - ≥ 35 % 2 2
mendapat informasi HIV
- 15 - < 35 % 1
- <15 0
D Upaya Perbaikan Gizi
1 Cakupan Pemberian kapsul - ≥ 80% 2 2
vit A 100.000 SI pada
bayi( 6-11) bulan
- 60 - < 80% 1

- < 60 % 0
 2 Cakupan Pemberian kapsul - ≥ 80% 2 2
vit A merah 2 kali dlm 1
tahun pada balita (1-4 th) - 60 - < 80% 1

- < 60 % 0
3 Cakupan Pemberian tablet - ≥ 90% 2 2
tambah darah pada bumil
- 70 - < 90% 1

- < 70 % 0

4 Cakupan ASI-Eksklusif - ≥ 80% 2

- 60 - < 80% 1

- < 60 % 0 1
5 Cakupan balita (0-59)bulan y - ≥ 85% 2 1

ditimbang ( D/S ) - 60 - < 85% 1

- < 60 % 0
6 Balita yang Naik Berat - ≥ 80% 2 1
Badannya (N/D' )
- 60 - < 80% 1

- < 60 % 0
7 Persentase Balita BGM - <1% 2
terhadap yang ditimbang
- 1-<3% 1 2

- ≥ 3% 0
E Pemberantasan Penyakit Menular
1 Cakupan desa/kelurahan UCI - Desa UCI 2
- Desa Non UCI 0 2
2 Cakupan Imunisasi dasar - ≥ 80% 2
lengkap pada bayi usia < 1
tahun sesuai interval
- 70 - < 80% 1 2
- < 70% 0
3 Cakupan KLB yang - 100% 2
dilakukan penyelidikan
epidemiologi < 24 jam
- 90 - 99 % 1
- < 90% 0 0
4 Cakupan Kasus Pneumonia - Ada data kasus 2 1
Balita
- Ada tersangka tercatat 1

- Tidak ada 0
Penanganan Penderita Diare 100% 2 1
 75 - 100 % 1
< 75 % 0

5 Cakupan Penderita diare - Diberi keduanya 2 2

pada Balita diberi oralit dan
atau zinc
- Diberi salah satu 1
- Tidak diberi 0

6 Cakupan Penderita TB paru - Ada penderita & data 2 2

- Ada tersangka & data 1

- Tidak ada suspek/ 0

penderita
7 Cakupan Penderita kusta - Ada penderita tercatat 2

- Ada suspect tercatat 1

- Tidak ada 0 0
suspek/penderita
8 Pemeriksaan jentik DBD - Ada data pemeriksaan 2 0
jentik rutin, ABJ ≥
95%
- Ada pemeriksaan jentik 1
tapi tidak rutin dan ada
data, ABJ < 95%

- Tidak ada pemeriksaan 0

jentik
9 Kader Jumantik (Juru - Ada dan aktif 2 0
Pemantau Jentik)

- Ada dan sebagian yang 1

aktif
- Tidak ada kader/kader 0
aktif
F Pengobatan
Kasus baru dan lama yg - >15% 2 2
diobati

- 5 - 15 % 1
- < 5% 0
G Cakupan pemeriksaan PTM pd pddk
usia ≥ 15 th
1 Tekanan darah - ≥ 10% 2 2
- 3-9% 1
 - <3% 0
H Keperawatan Kesehatan Masyarakat
Keluarga rawan yang dibina - > 20% 2 2

- 10 - 20 % 1
- <5% 0

SUB TOTAL 4 (OUTPUT) 92 49

NILAI
NO HASIL PENILAIAN HASIL
MAKS

I SUB TOTAL 1 (ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN) 26 24

II SUB TOTAL 2 (SUMBER DAYA) 30 23
III SUB TOTAL 3 (PROSES) 90 63
IV SUB TOTAL 4 (OUTPUT) 92 49
JUMLAH NILAI = 238 159

HASIL PENCAPAIAN VARIABEL :

= Nilai yang diperoleh X Bobot
Nilai maksimal

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tlogosari

drg. HAFIL MUZAHID

NIP. 19720324 200212 1 010
 TRUMEN MONEV PONKESDES
TAHUN 2016
RI
RI/TLOGOSARI
WOSO

DO
5

kelembagaan:…….. SK dan SO boleh

difile/ditempel
Ada, tapi tdk ditempel di dinding

Tidak ada sama sekali

Ada uraian tentang Visi, Misi dan
Tujuan yg disesuaikan dengan kondisi
wilayah setempat, ditempel

Tidak ada sama sekali

Adanya skema alur
pelayanan/pengobatan dan jam
pelayanan yang dipasang di ruangan
strategis/ditempel

Tidak ada skema alur pelayanan

Adanya kejelasan biaya/tarif sesuai
Perda yang ditempel

Tidak ada biaya tarif

Adanya petunjuk yang menjelaskan
tempat jenis pelayanan a.l : kesehatan
ibu,………..

Tidak ada petunjuk pelayanan

Adanya tupoksi bidan dan perawat yg
tertulis dan difilekan

Tidak ada uraian tugas

Adanya jadwal kegiatan baik luar

gedung maupun dalam gedung yang
sudah direncanakan selama 1 tahun

tidak ada jadwal selama 1 tahun

Adanya SOP yang tertulis dan dipasang

pada masing-masing ruangan tentang
jenis pelayanan yang diberikan

Ada SOP, terdokumentasi, tidak

terpasang

tidak ada SOP pelayanan

Adanya/disediakan form dan SOP
tentang Inform consent untuk tindakan
pelayanan kepada pasien

Tidak ada semua

Adanya form ttg pendelegasian
pengobatan dari dokter puskesmas ke
Perawat untuk obat label
hijau/simptomatis di Ponkesdes, yg
digunakan untuk kondisi situasional
Tidak disediakan form

Adanya uraian hak dan kewajiban

pasien yang dipasang di ruangan
strategis/ditempel
Ada, tapi tdk ditempel di dinding

Kondisi bangunan utuh, berlantai,

ventilasi dan penerangan cukup,
sirkulasi udara baik

Kondisi bangunan dg tembok retak,

lantai tanah, ventilasi dan penerangan
kurang , sirkulasi udara kurang

jelas

jelas

jelas
jelas

kuantitas: sesuai dengan kebutuhan

Kualitas : ada dokumen pemeriksaan
utk memenuhi syarat fisik, Kimia,
Bakteriologis, Bila SAB menggunakan
sumber air tanah.
Dilakukanpemeriksaan minimal
1x/pertahun.
jarak sumber air dengan sumber
pencemar > 10m. Ada hasil
pemeriksaan Laboratorium.
Tidak mencukupi kebutuhan/org/hari,
tidak memenuhi syarat fisik, Kimia,
Bakteriologis.
jarak sumber air dengan sumber
pencemar < 10m
tidak ada sarana air bersih
jamban sehat: leher angsa/ cemplung
dengan tutup
bukan jamban sehat: cemplung tanpa
tutup

jelas

Dilakukan pemisahan anta-ra limbah

cair medis (ruang pelayanan) dan
limbah cair domestik diresapkan dan
jarak SPAL dg sumber air > 10m

diresapkan tetapi jarak dengan sumber

air < 10 m.

jelas
sampah medis (jarum, spuit/
perban,dll) ditempatkan di
kotak/kantung plastik tersendiri, untuk
sampah non medis dipisahkan dengan
non medis antara sampah basah dan
sampah kering
Sampah medis dan non medis tidak
dipisahkan.

jelas

Bersih, tertata rapi dan siap pakai

Bersih namun tidak tertata
Tidak bersih dan tidak tertata

jelas

Adanya kelengkapan Bidan Kit dan label

sterilitas
jelas
Bagi Nakes yg sudah dilatih/ kalakarya

Ketersediaan Alat untuk menyampaikan

pesan pada sasaran
jelas
jelas
jelas

Peta umum :…………….

jelas
jelas
jelas

jelas

jelas

jelas

jelas

jelas
jelas
jelas

jelas

jelas

jelas

Pembinaan dilakukan kepada anggota

Forum desa Siaga
Frekuensi pembinaan Desa Siaga Aktif
oleh Bidan/perawat Ponkesdes dalam 1
bulan, didukung adanya bukti
pembinaan yg diketahui Desa
jelas

jelas

Pendataan PHBS tatanan rumah tangga

setahun sekali melalui survey kepada
20 % KK di Desa (utk data tahun 2014)

Ada data hasil pengkajian PHBS,

direkap & dianalisa.
Ada data hasil pengkajian PHBS, tetapi
belum direkap & dianalisa.
Tidak melakukan pendataan
Kegiatan Penyuluhan kesehatan yang
dilakukan pada kelompok yang ada di
Desa dalam 1 bulan
Jelas, Adanya buku kegiatan
Penyuluhan
Jelas, Adanya buku kegiatan
Penyuluhan
jelas

Jumlah Posyandu yang dibina dalam 1

bulan
jelas, adanya jadual dan hasil laporan
pembinaan
jelas, adanya jadual dan hasil laporan
pembinaan
jelas, adanya jadual dan hasil laporan
pembinaan
Jumlah Taman Posyandu yang dibina
dalam 1 bulan
jelas, adanya jadual dan hasil laporan
pembinaan
jelas, adanya jadual dan hasil laporan
pembinaan
jelas, adanya jadual dan hasil laporan
pembinaan

jelas, ada data pemantauan

jelas, ada data pemantauan

jelas, ada data pemantauan

jelas, ada data

ada data (rekam medik), buku catatan

konseling (mengacu pada buku
pedoman klinik sanitasi Puskesmas).
Adanya pelayanan ANC yang diberikan
kepada ibu hamil meliputi 10T dan
terdokumentasi lengkap pada Kartu ibu
dan register kohort (dilengkapi dg
dokumen bukti rujukan / dokumen hasil
= lab dan pemeriksaan dokter)

Adanya deteksi ibu hamil rIsiko tinggi

dan penatalaksanaan termasuk rujukan
pada komplikasi kebidanan dan
terdokumentasi pada register kohort
ibu
tidak terdokumentasi
Adanya pelayanan persalinan yang
dilakukan oleh bidan sesuai standar di
faskes dan sesuai kewenangannya
serta terdokumentasi pada kartu ibu,
partograf dan register kohort

Adanya pelayanan yang dilakukan oleh

bidan kepada ibu nifas sesuai standar
(minimal 3 kali dengan pemberian vit A
2 kali ) dan terdokumentasi pada kartu
ibu dan register kohort

Adanya pelayanan kepada neonatal

sesuai standar minimal 3 kali termasuk
Inisiasi menyusu dini, Salep mata,
Vit.K1 dan Immunisasi HB 0 dan
terdokumentasi pada status dan kohort
bayi

Adanya penemuan dan

penatalaksanaan neonatus
risti/komplikasi dan terdokumentasi
pada status dan register kohort bayi
Adanya pelayanan kepada bayi sesuai
standar: Lulus KN lengkap, dipantau
pertumbuhannya min 8 kali,
perkembangan 4 kali, vit A 1 kali,
Imunisasi dasar lengkap, bila sakit di
MTBS dan terdokumentasi lengkap
pada status dan register kohort bayi

Adanya pelayanan kepada anak Balita

sesuai standar: dipantau
pertumbuhannya min 8 kali,
perkembangan 2 kali, vit A 2 kali, bila
sakit di MTBS dan terdokumentasi
lengkap pada status dan register kohort
anak balita

Adanya pelayanan kepada anak

prasekolah sesuai standar: dipantau
pertumbuhannya min 8 kali,
perkembangan 2 kali dan
terdokumentasi pada kohort anak pra
sekolah

Pelayanan KIA yang dilakukan oleh

petugas kesehatan di luar gedung
Ponkesdes. Adanya dokumen catatan
pelayanan KIA di luar gedung (Buku
harian dan register kohort)

Program P4K meliputi 4 Pokja:

pendataan dan penandaan, donor
darah, ambulan desa, pendanaan, ada
SK dan dokumentasi pembagian peran
Adanya SK Tim Penjaringan Kesehatan
AUS Puskesmas dan terjadwal dalam
kegiatan di wilayah kerjanya serta
dokumen hasil skrening

Adanya PUS yang mendapat pelayanan

KB dengan alat kontrasepsi
Pil/Kondom/ Suntik/IUD/Implant. Untuk
IUD dan Implant petugas sudah dilatih
CTU (bersertifikat) yang dilakukan
sesuai SOP dan tercatat di Register
Kohort KB)

Ibu hamil mendapat informasi HIV

dicatat di status dan register kohort ibu

Peta yang memuat informasi tentang

keluarga yang melaksanakan perilaku
gizi di keluarganya
Ada peta kadarzi dan ditempel di
dinding serta ada data pendukung yang
benar
Ada peta tapi tdk ada data pendukung,
atau ada data pendukung tetapi tidak
ada peta yang ditempel didinding

Tidak ada peta dan tidak ada data

pendukungnya.

Ada data SKDN dalam bentuk tabel dan

balok SKDN yang ditempel di dinding.

Ada balok SKDN tapi tdk ada data

pendukung (tabel), atau ada data
pendukung tetapi tidak ada balok SKDN
yang ditempel didinding
Tidak ada balok SKDN dan tidak ada
data pendukung (tabel)

Ada data hasil pemantauan garam

beryodium disertai data pendukungnya

Ada data hasil pemantauan garam

beryodium, tetapi tidak ada data
pendukungnya
Tidak ada kegiatan pemantauan garam
beryodium
Pendataan terhadap bayi berusia
kurang 6 bulan yang hanya diberi ASI
saja
Ada data hasil pendataan ASI-Eksklusif
disertai data pendukungnya
Ada data hasil pendataan ASI-Eksklusif
tetapi tidak disertai dengan data
pendukungnya

Tidak ada kegiatan pendataan ASI-

Eksklusif
Pendataan tentang status gizi balita
berdasarkan index BB/U atau yang ada
dalam KMS
Ada hasil pendataan status gizi disertai
dengan data pendukungnya
Ada data status gizi tetapi tidak disertai
dengan data pendukungnya
Tidak ada pendataan status gizi

Setiap bayi (individu) yang ada di

desa/kelurahan tersebut mendapatkan
imunisasi dasar lengkap, yaitu BCG 1
kali, Polio 4 kali, DPT-HB, HiB 3 kali dan
Campak 1 kal sebelum bayi berusia 1
tahun.

Diberikan sesuai dengan interval waktu

pemberian

Laporan dan PE

Balita batuk dg nafas cepat atau ada

TDDK
Target : 10% dari Balita

Target : 411/1000 x Jumlah Penduduk

Ketersediaan sarana dan prasarana

diare, yaitu: oralit dan zinc
Pencarian/penemuan suspek yang
diperiksa dahaknya pada suatu wilayah
tertentu dalam satu tahun terakhir

Jumlah orang yang ditemukan/

dicurigai adanya kelainan kulit/bercak
kusta dalam kurun waktu satu tahun

Kegiatan pemeriksaan jentik ke rumah-

rumah penduduk secara rutin
PJB : 3 bln sekali , PSN : seminggu
sekali

Masyarakat yang mempunyai kegiatan

memantau jentik di lingkungannya
untuk mencegah adanya penderita DBD

Persentase penduduk yang dilayani

pemeriksaan PTM
Jika sudah memenuhi 8 indikator Desa
Siaga Aktif dg strata Purnama
Jika sudah memenuhi 8 indikator Desa
Siaga Aktif dg strata Pratama - Madya

Jika belum bisa memenuhi 8 indikator

Desa Siaga Aktif
Strata Poskesdes sesuai hasil skor
Telaah Poskesdes mencapai strata
Purnama- Mandiri
Jumlah Skor mencapai Strata Madya
Jumlah Skor mencapai Strata Pratama

Jumlah rumah tangga yang sehat di

satu wilayah kerja dibagi jumlah
rumah tangga yang disurvei
Jelas
Jelas
Jumlah penyuluhan kesehatan yang
dilakukan pada kelompok di satu Desa
dalam kurun waktu 1 tahun
jelas
jelas
Jumlah Posyandu yang berstrata
Purnama + Mandiri dibanding jumlah
Posyandu yang ada di suatu Desa
jelas
jelas
Jumlah Posyandu Purnama + Mandiri
yang sudah menjadi Taman Posyandu
dibanding jumlah Posyandu PURI yang
ada di suatu Desa
jelas

jelas

Jumlah rumah yang memenuhi kriteria

sehat pada penilaian komponen rumah,
SSD, dan perilaku penghuni dibagi juml
pdd di wil tsb dlm waktu 1 thn x 100%
Jumlah pdd yang dapat mengakses air
minum yang memenuhi syarat dibagi
jumlah pdd di wil tsb dalam 1 thn x
100%

Jumlah penduduk atau rumah tangga

yang menggunakan fasilitas sanitasi
yang layak (jamban sehat) di wilayah
dan periode waktu tertentu dibagi
dengan jumlah penduduk atau rumah
tangga di wilayah dan periode waktu
yang sama dikalikan 100%.

Jumlah K1 dibagi sasaran bumil x 100

%

Jumlah K4 dibagi sasaran bumil x 100

%

Jumlah komplikasi kebidanan ditangani

dibagi 20 %sasaran bumil x 100%

Jumlah persalinan nakes dibagi sasaran

bulin x 100%

Jumlah persalinan nakes di faskes

dibagi sasaran bulin x 100 %

Jumlah kunj. Nifas dibagi sasaran bulin

x 100 %

jumlah ibu hamil risiko tinngi yang

dideteksi masyarakat dibagi sasaran ibu
hamil x 100%
jumlah ibu hamil risiko tinngi yang
dideteksienaga kesehatant dibagi
sasaran ibu hamil x 100%

Jumlah KN 1 murni dibagi sasaran bayi

x 100%

Jumlah KN lengkap dibagi sasaran bayi

x 100%

Jumlah neonatal komplikasi ditangani

dibagi 15 % sasaran bayi x 100 %

Jumlah bayi paripurna dibagi sasaran

bayi x 100%

Jumlah anak Balita paripurna dibagi

sasaran anak balita x 100%

Jumlah Apras paripurna dibagi sasaran

Apras x 100 %

jumlah siswa kelas I baru SD/MI

sederajad yg telah mdpt skrining dibagi
jumlah siswa kelas I baru riil kali 100 %

Jumlah PUS ber KB dibagi sasaran PUS

x 100 %

Jumlah Bumil mendapat informasi HIV

dibagi K1 x 100 %

Cakupan ≥ 80%, disertai data

pendukung (cakupan Bln Februari + Bln
Agustus)
Cakupan 60% - > 80%, disertai data
pendukung (cakupan Bln Februari +
Agustus)
Cakupan < 60 %
Cakupan ≥ 80%, disertai data
pendukung (cakupan terendah antara
bln Februari
Cakupan 60% dan
- >Agustus)
80%, disertai data
pendukung (cakupan terendah antara
Bln.Februari dan Agustus)
Cakupan < 60 %
Cakupan ≥ 90%, disertai data
pendukung
Cakupan 70% - > 90%, disertai data
pendukung
Cakupan < 70 %

Cakupan ≥ 80%, disertai data

pendukung (data Bln.Februari +
Bln.Agustus 2011)
Cakupan 60% - > 80%, disertai data
pendukung (data Bln. Februari +
Agustus 2011)
Cakupan < 60 %
Cakupan ≥ 85%, disertai data
pendukung
Cakupan 60% - > 85%, disertai data
pendukung
Cakupan < 60 %
Cakupan ≥ 80%, disertai data
pendukung. D' = N+T
Cakupan 60% - > 80%, disertai data
pendukung. D' = N + T
Cakupan < 60 %
Cakupan kurang dari 1 % disertai
dengan data pendukungnya
Cakupan 1 - < 3 % disertai dengan
data pendukungnya
Cakupan ≥ 3%

UCI: suatu desa dikatakan UCI jika

minimal 80% bayi di desa tersebut
telah mendapatkan imunisasi dasar
Setiap bayi (individu) yang ada di
desa/kelurahan tersebut mendapatkan
imunisasi dasar lengkap, yaitu BCG 1
kali, Polio 4 kali, DPT-HB 3 kali dan
Campak 1 kal sebelum bayi berusia 1
tahun.
- Bila ada, kasus dilakukan
penyelidikan epidemiologi < 24 jam
dan dilaporkan

batuk dg nafas cepat atau ada TDDK

Ada penderita tercatat

Penanganan sesuai SOP

Balita mengalami diare yang diberikan
oralit dan atau zinc

Suspek yang diperiksa dahaknya dan

positif dalam satu tahun

Orang yang ditemukan bercak/kelainan

kulit mati rasa dalam kurun waktu satu
tahun

Kegiatan pemeriksaan jentik ke rumah-

rumah penduduk secara rutin

Target ABJ > 90%

Masyarakat yang mempunyai kegiatan

memantau jentik di lingkungannya
untuk mencegah adanya penderita DBD

Persentase kasus baru dan lama yang

mendapat askep dan askeb baik dalam
gedung maupun luar gedung dari total
jumlah penduduk di wilayah Ponkesdes

Persentase penduduk yang dilayani

pemeriksaan PTM
 11 10.1538462
12 9.2
38 26.6
39 20.7717391
66.7255853

Mengetahui
Koordinator Jaringan

dr. IRIANA WAHYU NASIFAH

NIP. 19841124 201409 2 001
 INSTRUMEN MONEV PONKESDES
TAHUN 2016
DESA : GUNOSARI
NAMA PONKESDES /PUSKESMAS : GUNOSARI/TLOGOSARI
KABUPATEN/KOTA : BONDOWOSO
TANGGAL : Mar-17

NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI PENCAPAIAN

1 2
I ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN
A Kelembagaan dan Struktur - Ada, lengkap, SK dari
Organisasi
B Visi, Misi dan Tujuan
C Alur Pelayanan
3 4
2 2
Bupati/Walikota
- ada, SK Kadinkes 1
(meskipun tergabung
dalam SK Pusk)
Tidak ada 0
- Ada, ditempel di 2 2
dinding dan dipahami
petugas
- Ada, di filekan ttp tdk 1
ditempel di dinding dan
dipahami petugas
- Tidak ada 0
- Ada, ditempel di 2 2
dinding/ruangan
strategis dan mudah
dilihat
- Ada, tidak ditempel dan 1
tidak mudah dilihat

- Di file atau tidak ada 0

D Biaya/tarif
- Ada, ditempel di 2 2
dinding/ruangan
strategis dan mudah
dilihat
- Ada, tidak ditempel dan 1
tidak mudah dilihat

- Di file atau tidak ada 0

E Jenis Pelayanan
F Indikator Kinerja
- Ada daftar jenis 2 2
pelayanan UKP dan
UKM, di pampang
- Ada daftar jenis 1
pelayanan UKP saja di
pampang
- difile atau tidak ada 0
daftar pelayanan
- Ada dokumen penilaian 2
indikator kinerja dan
divisualisasi

- Ada dokumen penilaian 1 2

indikator kinerja tidak
divisualisasi

G Uraian Tugas
H Perencanaan Kegiatan
I Rekam Medik
J Standar Operasional
Prosedur
K Informed Consent.
L Surat Pendelegasian
Pemeriksaan dan
Pengobatan Tingkat Dasar
- Tidak ada 0
- Adanya tupoksi bidan 2 2
dan perawat yg
ditandatangani ka-pus
difilekan dipahami
- Adanya tupoksi bidan 1
dan perawat yg dittd
ka-pus dan difilekan
tidak dipahami
- Tidak ada uraian tugas 0
- Ada rencana kegiatan 2 2
tahunan untuk semua
program ditndatangani
koordinator ponkesdes
dan diusulkan ke
puskesmas/kelurahan(d
esa)
- tidak diusulkan 1
- Tidak ada 0
- Ada Lengkap, sesuai 2 1
dengan Standar isi
rekam medis
- Ada Tidak lengkap 1
- Tidak ada 0
- Ada SOP pelayanan 2 2
UKP dan UKM dan
sesuai yang
dilaksanakan
- Ada SOP pelayanan 1
UKP atau UKM saja
- Tidak ada 0
- Adanya/disediakan 2 2
form tentang Inform
consent untuk tindakan
pelayanan kepada
pasien ada bukti diisi
- Adanya/disediakan 1
form tentang Inform
consent untuk tindakan
pelayanan kepada
pasien tidak diisi
- Tidak ada 0
- Ada, lengkap dan 2 1
terdokumentaasi
- Ada, tidak lengkap 1
 - Tidak ada 0

M Hak dan Kewajiban Pasien - Ada, ditempel di 2 2

dinding

Ada, di filekan ttp tdk 1

ditempel di dinding
- Tidak ada 0

SUBTOTAL 1 ( MANAJEMEN) 26 24

II SUMBER DAYA DI PONKESDES

A. SARANA PRASARANA
1 Bangunan, kriteria: - Semua kriteria 2 1
1.bangunan kuat dan utuh, terpenuhi
2. atap kuat, 3. ventilasi
20% luas lantai, 4.
penerangan cukup, 5. lantai
kedap air, 6. wastafel
dengan air mengalir

- 4-5 kriteria terpenuhi 1

- < 4 kriteria terpenuhi 0

2 Pembagian ruangan
1. Ruang bersalin dan nifas - 6 ruangan 2

2. Ruang periksa perawat - 4-5 ruangan 1 1

3. Kamar periksa bidan - <4 ruangan 0
4. Kamar Mandi/WC
5. Ruang Tunggu
6. Ruang Pendaftaran dan Obat

3 Fasilitas sanitasi (Seksi PL)

1. Sarana Air bersih - Ada, memenuhi syarat 2 2
(mengalir). kesehatan (kualitas,
kuantitas)

- Ada, tidak memenuhi 1

syarat kesehatan
(kualitas, kuantitas)

- Tidak ada 0
 2. Jamban - Ada, jamban sehat, 2 0
septictank
- Ada, bukan jamban 1
sehat, tanpa septictank

- Tidak ada jamban/ 0

dialirkan ke sungai.

3. SPAL - Ada, dilakukan pemi- 2 2

sahan limbah cair
medis dan domestik,
diresap-kan, tidak
mencemari sumber air/
dialirkan ke selokan
tertutup
Ada, tidak dipisahkan 1
antara limbah medis
dan domestik
diresapkan, mencemari
sumber air/ dibuang ke
saluran terbuka

- Tidak ada 0
4. Sarana Pembuangan - Ada, dipisahkan antara 2 2
Sampah sampah medis dan non
medis

- Ada, tidak dipisahkan 1

antara sampah medis
dan non medis
- Tidak tersedia 0
Kebersihan (PL)
Ruangan - Bersih 2 2
- Kurang bersih 1
Tidak bersih 0
5 Sarana Yankes
a Meubelair
1. Tempat tidur - Ada, ≥15 2 2
2. Lemari obat dan obat
standar
3. Meja kerja
4. Kursi
5. Papan data
b. Sarana Kesehatan
1 Bidan kit - Ada, 8 - 15 1

2 CHN kit - Ada, <8 0

3 Timbangan bayi
4 Sterilisator
5 IUD kit
6 Pemeriksaan Hb Sahli
 7 Pengukur tinggi badan dan
berat badan
8 Skreening kit SDIDTK

9 Heachting set / bedah minor

10 Pengukur LILA
11 Papan nama Ponkesdes
12 Papan Nama Ruangan
10 Termos Vaksin
6 Sarana / Media Penyuluhan

- lembar balik - Ada, 3 jenis 2 2

- Poster - Ada, 1-2 jenis 1
- Leaflet - Tidak ada 0
7 Sarana Administrasi (Pencatatan
dan Pelaporan)
1 - Peta desa - Ada, ≥ 8, nomor 1-8 2 1
terpenuhi
2 - Peta KIA
3 - Kartu status - Ada, 4 - 7 1
4 - Buku KIA - Ada, < 4 0
5 - Buku Register /KOHORT
6 - Form laporan program UKP
dan UKM
7 - Kantong persalinan
8 - Form Dokumentasi
Keperawatan
Individu
9 - Family Folder
10 - Form Dok Pembinaan
Kelomp
Desa/Masyarakat
11 - Balok SKDN

B Sumber daya Manusia

1 Jumlah tenaga perawat dan bidan
- Bidan dan Perawat - 1 bidan dan 1 perawat 2 2

- Bila hanya ada bidan 1

atau perawat saja

2 Kelengkapan surat ijin

- Bidan - STR dan SIKB di 2 2
Ponkesdes; SIPB bila
melakukan praktek
mandiri
- Bila salah satu syarat 0
tidak ada
 - Perawat - STR dan SIKP di 2 2
Ponkesdes; SIPP bila
melakukan praktek
mandiri
Bila salah satu syarat 0
tidak ada

3 Domisili
a. Domisili Bidan dan Perawat - Bila bidan dan perawat 2 2
atau salah satu tinggal
di Ponkesdes

- Bila bidan dan perawat 1

tinggal di wilayah tetapi
tidak menetap di
Ponkesdes
- tinggal di luar wilayah 0
Ponkesdes

b. Tempat Pelayanan - Pelayanan bidan dan 2 2

perawat jadi satu di
Ponkesdes
- Bila pelayanan bidan 1
dan perawat terpisah

SUB TOTAL 2 (SUMBER DAYA ) 30 23

III PROSES PELAYANAN KESEHATAN di PONKESDES

A Waktu pelayanan/hari buka - 6-7 hari/minggu 2 2
- 4-5 hari/minggu 1
- < 4 hari/mgggu 0

B Jadwal kegiatan - ada, terdokumentasi 2 1

dan ditempel
- ada, terdokumentasi, 1
tdk ditempel
- tidak ada 0
C Upaya Promosi Kesehatan
Pembinaan Desa Siaga Aktif - 1x/bulan, ada bukti 2
& Poskesdes

- ≥ 2 bulan sekali, ada 1 0

bukti
- ≥ 3 bulan sekali, atau 0
tidak ada bukti
Pengkajian PHBS rumah
tangga

- ada & dianalisa 2 2

 - ada, belum dianalisa 1

- tidak ada 0
Penyuluhan kesehatan pada
kelompok yang ada di desa

- ≥ 2X/bulan, ada bukti 2 0

- 1 X/bulan, ada bukti 1

- Tidak ada 0
penyuluhan/tidak ada
bukti

Pembinaan Posyandu

- 100 % Posyandu yg 2
ada
- 60 - 99 % Posyandu 1 2

- < 60 % Posyandu yg 0
ada
Pembinaan Taman Posyandu

- 100 % Taman 2
Posyandu yg ada
- 60 - 99 % Taman 1 0
Posyandu
- < 60 % Taman 0
Posyandu yg ada
D Usaha Kesehatan Lingkungan
1 Pemantauan rumah sehat - Ada, rutin 1x /tahun 2 2
- Ada, tidak rutin 1
- Tidak ada 0
2 Pemantauan akses air - Ada, rutin 1x /tahun 2 1
minum berkualitas
- Ada, tidak rutin 1
- Tidak ada 0
3 Pemantauan akses jamban - Ada, rutin 1x /tahun 2 2
sehat
- Ada, tidak rutin 1
- Tidak ada 0
4 Pembinaan terhadap penduduk - Ada, > 3x /tahun 2
yg mengakes air minum yang - Ada,1 - 3 x/tahun 1 0
berkualitas dan jamban sehat
- Tidak pernah 0

5. Konseling pasien terhadap - Ada, ≥3 /hari 2

kesehatan lingkungan - Ada, < 3 pasien/hari 1 1
- Tidak pernah 0
E Upaya Kesehatan Ibu dan Anak serta Keluarga Berencana
1 Upaya Kesehatan Ibu
 a. Pelayanan ANC sesuai standa- Tercatat lengkap 2 2

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0
b. Pelayanan rIsiko tinggi bumil - Tercatat lengkap 2 2
dan komplikasi kebidanan

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0
c. Pelayanan Pertolongan - Tercatat lengkap 2 2
Persalinan oleh tenaga
kesehatan yang kompeten di
fasilitas kesehatan

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0
d. Pelayanan ibu nifas - Tercatat lengkap 2 2

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0
2 Kesehatan Anak

a. Pelayanan Kesehatan neonata- Tercatat lengkap 2 2

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

b. Pelayanan Neonatal risti/ - Tercatat lengkap 2 2

komplikasi

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0
c. Pelayanan Kesehatan Bayi - Tercatat lengkap 2 2

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

d. Pelayanan kesehatan Anak - Tercatat lengkap 2 2

Balita

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0
e. Pelayanan kesehatan anak - Tercatat lengkap 2 2
pra sekolah

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

Pelayanan KIA di luar - Tercatat lengkap 2 2

gedung

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0
Pelaksanaan P4K (Program - 4 Pokja aktif, ada 2
Perencanaan Persalinan & dokumentasi
Pencegahan komplikasi)

- 2-3 Pokja aktif, ada 1 1

dokumentasi
- <2 Pokja yang aktif 0
g. Pengembangan Program
- Kemitraan bidan dan dukun - ≥3 dilaksanakan 2 2
- Kelas ibu hamil - 1-2 dilaksanakan 1
- Kelas ibu balita - Tidak dilaksanakan 0
 - Dan kegiatan lain
h Penjaringan kesehatan siswa - Adanya SK, Jadwal 2
SD kelas 1

- Adanya SK/Jadwal 1 2
- Tidak ada kegiatan 0
3 a. Pelayanan Keluarga - Tercatat lengkap 2 2
Berencana

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

b. Pelayanan ibu hamil yang - Tercatat lengkap 2 2
mendapat informasi HIV

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0
F Upaya Perbaikan Gizi
1 Pemetaan Kel. Sadar Gizi
(Kadarzi)

- Ada, lengkap 2 2

- Ada, tidak lengkap 1

- Tidak ada 0

2 Data SKDN
- Ada, lengkap 2 2

- Ada, tidak lengkap 1

- Tidak ada 0

3 Pemantauan Garam - Ada, lengkap 2 2

Beryodium

- Ada, tidak lengkap 1

- Tidak ada 0
 4 Pendataan ASI-Eksklusif

- Ada, lengkap 2 2

- Ada, tidak lengkap 1

- Tidak ada 0

5 Pendataan status gizi

berdasarkan KMS

- Ada, lengkap 2 2

- Ada, tidak lengkap 1

- Tidak ada 0
G Pemberantasan Penyakit Menular
1 Pemberian Imunisasi - ≥ 85% 2

- 80-84 % 1 2
- < 80% 0
2 Imunisasi dasar lengkap - Desa UCI 2
pada bayi usia < 1 tahun
- Desa Non UCI 80-84% 1 2
- Desa Non UCI <80% 0
3 Penyelidikan epidemiologi < - 100% dilakukan 2
24 jam pada KLB
- 90 - 99% dilakukan 1
- < 90% dilakukan 0 0
4 Penemuan balita terduga - ≥ 80 % dari perkiraan 2 0
pneumonia
- 75 - 79% dari perkiraan 1

- < 75% dari perkiraan 0

Penemuan penderita diare >70 % dari Target 2 0

50 -70% dari target 1

< 50 % 0
5 Sarana dan prasarana untuk - Tersedia oralit dan zinc 2 2
penanganan penderita diare

- Tersedia salah satu 1

- Tidak tersedia 0
 6 Penemuan suspek - Melakukan penemuan 2 2
penderita TB paru suspek dan dilaporkan

- Melakukan penemuan 1
suspek tapi tidak
dilaporkan
- Tidak ada penemuan 0
7 Penemuan Suspek kusta - Melakukan penemuan 2 0
suspek dan dilaporkan

- Melakukan penemuan 1
suspek tapi tidak
dilaporkan
- Tidak ada penemuan 0
8 Pemeriksaan jentik DBD - Melakukan PSN dan 2 0
PJB ada terjadwal
- Melakukan pemeriksaan 1
jentik tetapi tidak rutin

- Tidak melakukan 0
pemeriksaan jentik

9 Mempunyai kader Jumantik - Mempunyai kader 2 0

(Juru Pemantau Jentik) Jumantik, terlatih

- Mempunyai kader 1
Jumantik, belum
terlatih
- Tidak mempunyai kader 0
Jumantik
H Pengobatan kasus baru dan - Melakukan pengobatan 2 1
kasus lama dengan askep dan
askeb baik di dalam
atau di luar gedung dan
ada data lengkap

- Melakukan pengobatan 1
dengan askep dan
askeb baik di dalam
atau di luar gedung dan
data tidak lengkap

- tidak ada askep dan 0

askeb

I Pelayanan PTM pd pddk

usia ≥ 15 th
1 Pemeriksaan tekanan darah, - ≥ 10% 2 2
 - 3-9% 1
- <3% 0
J Keperawatan Kesehatan
Masyarakat
Kunjungan pembinaan ke - Ada dokumen dan ada 2
keluarga rawan jadwal lengkap
- Ada dokumen dan 1 2
jadwal, tetapi tidak
lengkap
- Tidak ada 0
SUB TOTAL 3 (PROSES) = 90 63

IV. OUTPUT PELAYANAN KESEHATAN DI PONKESDES

A Promosi Kesehatan
1 Kondisi Desa Siaga - Aktif Purnama 2

- Aktif Pratama - Madya 1

- Belum aktif 0 0

2 Strata Poskesdes - Purnama- Mandiri 2

- Madya 1
- Pratama 0 1

3 Cakupan Rumah Tangga - ≥ 70 % KK 2

Rumah Tangga Sehat
( rumah tangga ber PHBS )
- ≥ 30 - 69 % KK 1 1
- < 30 % KK 0
4 Cakupan Penyuluhan - 18 - 24 kl 2
kesehatan pada kelompok

- 7 - 17 kl 1
- < 6 kl 0 1
5 Cakupan Posyandu PURI - ≥ 52 % Posyandu 2
(Purnama - Mandiri

- 46 - 51 % Posyandu 1
- < 46 % Posyandu 0 1
6 Cakupan Posyandu PURI - Ada ≥1 taman 2 1
yang menjadi Taman Posyandu yang sudah
Posyandu optimal

- Ada ≥1 taman 1
Posyandu yang belum
optimal
- Belum ada 0
B Upaya Penyehatan Lingkungan
1 Cakupan Rumah Sehat - ≥ 65% 2 1
- 50-64% 1
- < 50% 0
 2 Cakupan penduduk yang - ≥ 62% 2 0
dapat mengakses air minum
berkualitas

- 50-62% 1
- < 50% 0
3 Proporsi penduduk atau rumah - ≥ 64% 2
tangga dengan akses terhadap - 50-64% 1
- < 50% 0 0

C Upaya Kesehatan Ibu dan Anak

1 Kesehatan Ibu
a. Cakupan Ibu Hamil (K1) - ≥ 96 % 2 1

- 81 - < 96 % 1
- < 81 0
b. Cakupan Ibu Hamil (K4) - ≥ 87 % 2 2

- 76 - < 87 % 1
- < 76 0
c. Cakupan penanganan - ≥ 80 % 2 0
komplikasi kebidanan

- 65 - < 80 % 1
- < 65 0
d. Cakupan pertolongan - ≥ 93 % 2
persalinan oleh tenaga
kesehatan
- 78 - < 93 % 1
- < 78 0 0
Cakupan pertolongan - ≥ 93 % 2 0
persalinan oleh tenaga
kesehatan di fasilitas
kesehatan
- 78 - < 93 % 1
- < 78 0
e. Cakupan kunjungan nifas - ≥ 93 % 2 0

- 80 - < 93 % 1
- < 80 0
f. Deteksi resiko tinggi ibu - ≥ 10 % 2 0
hamil oleh masyarakat

- 8-9% 1
- <8% 0
 g. Deteksi resiko tinggi ibu hami- ≥ 20 % 2 0

- 15 - 19 % 1
- < 15 % 0
2 Kesehatan Anak
a. Cakupan Kunjungan - ≥ 95 % 2 1
Neonatal murni (KN 1)
- 80 - < 95 % 1
- < 80 0
b. Cakupan Kunjungan - ≥ 93 % 2 1
Neonatal lengkap (KN
lengkap)
- 80 - < 93% 1
- < 80 0
c. Cakupan penanganan - ≥ 80 % 2 0
komplikasi neonatal
- 65 - < 80% 1
- < 65 0

d. Cakupan pelayanan Bayi - ≥ 95% 2 1

(paripurna)
- 80 - < 95% 1
- < 80 0
e. Cakupan pelayanan anak - ≥ 82 % 2 2
balita (paripurna)
- 72 - < 82 % 1
- <72 0
f. Cakupan pelayanan Anak - ≥ 78 % 2 2
Pra sekolah (paripurna)
- 72 - < 78 % 1
- <72 0
g. Penjaringan siswa SD/MI & - 100% 2 2
setingkat sederajat
- 95 - < 100 % 1
- <95 0
3 Kesehatan Pelayanan KB
a. Cakupan peserta Keluarga - ≥ 66 % 2
Berencana aktif
- 50 - < 66 % 1 2
- <50 0
b. Cakupan bumil yang - ≥ 35 % 2 2
mendapat informasi HIV
- 15 - < 35 % 1
- <15 0
D Upaya Perbaikan Gizi
1 Cakupan Pemberian kapsul - ≥ 80% 2 2
vit A 100.000 SI pada
bayi( 6-11) bulan
- 60 - < 80% 1

- < 60 % 0
 2 Cakupan Pemberian kapsul - ≥ 80% 2 2
vit A merah 2 kali dlm 1
tahun pada balita (1-4 th) - 60 - < 80% 1

- < 60 % 0
3 Cakupan Pemberian tablet - ≥ 90% 2 2
tambah darah pada bumil
- 70 - < 90% 1

- < 70 % 0

4 Cakupan ASI-Eksklusif - ≥ 80% 2

- 60 - < 80% 1

- < 60 % 0 1
5 Cakupan balita (0-59)bulan y - ≥ 85% 2 1

ditimbang ( D/S ) - 60 - < 85% 1

- < 60 % 0
6 Balita yang Naik Berat - ≥ 80% 2 1
Badannya (N/D' )
- 60 - < 80% 1

- < 60 % 0
7 Persentase Balita BGM - <1% 2
terhadap yang ditimbang
- 1-<3% 1 2

- ≥ 3% 0
E Pemberantasan Penyakit Menular
1 Cakupan desa/kelurahan UCI - Desa UCI 2
- Desa Non UCI 0 2
2 Cakupan Imunisasi dasar - ≥ 80% 2
lengkap pada bayi usia < 1
tahun sesuai interval
- 70 - < 80% 1 2
- < 70% 0
3 Cakupan KLB yang - 100% 2
dilakukan penyelidikan
epidemiologi < 24 jam
- 90 - 99 % 1
- < 90% 0 0
4 Cakupan Kasus Pneumonia - Ada data kasus 2 1
Balita
- Ada tersangka tercatat 1

- Tidak ada 0
Penanganan Penderita Diare 100% 2 1
 75 - 100 % 1
< 75 % 0

5 Cakupan Penderita diare - Diberi keduanya 2 2

pada Balita diberi oralit dan
atau zinc
- Diberi salah satu 1
- Tidak diberi 0

6 Cakupan Penderita TB paru - Ada penderita & data 2 2

- Ada tersangka & data 1

- Tidak ada suspek/ 0

penderita
7 Cakupan Penderita kusta - Ada penderita tercatat 2

- Ada suspect tercatat 1

- Tidak ada 0 0
suspek/penderita
8 Pemeriksaan jentik DBD - Ada data pemeriksaan 2 0
jentik rutin, ABJ ≥
95%
- Ada pemeriksaan jentik 1
tapi tidak rutin dan ada
data, ABJ < 95%

- Tidak ada pemeriksaan 0

jentik
9 Kader Jumantik (Juru - Ada dan aktif 2 0
Pemantau Jentik)

- Ada dan sebagian yang 1

aktif
- Tidak ada kader/kader 0
aktif
F Pengobatan
Kasus baru dan lama yg - >15% 2 2
diobati

- 5 - 15 % 1
- < 5% 0
G Cakupan pemeriksaan PTM pd pddk
usia ≥ 15 th
1 Tekanan darah - ≥ 10% 2 2
- 3-9% 1
 - <3% 0
H Keperawatan Kesehatan Masyarakat
Keluarga rawan yang dibina - > 20% 2 2

- 10 - 20 % 1
- <5% 0

SUB TOTAL 4 (OUTPUT) 92 49

NILAI
NO HASIL PENILAIAN HASIL
MAKS

I SUB TOTAL 1 (ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN) 26 24

II SUB TOTAL 2 (SUMBER DAYA) 30 23
III SUB TOTAL 3 (PROSES) 90 63
IV SUB TOTAL 4 (OUTPUT) 92 49
JUMLAH NILAI = 238 159

HASIL PENCAPAIAN VARIABEL :

= Nilai yang diperoleh X Bobot
Nilai maksimal

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tlogosari

drg. HAFIL MUZAHID

NIP. 19720324 200212 1 010
 TRUMEN MONEV PONKESDES
TAHUN 2016
RI
RI/TLOGOSARI
WOSO

DO
5

kelembagaan:…….. SK dan SO boleh

difile/ditempel
Ada, tapi tdk ditempel di dinding

Tidak ada sama sekali

Ada uraian tentang Visi, Misi dan
Tujuan yg disesuaikan dengan kondisi
wilayah setempat, ditempel

Tidak ada sama sekali

Adanya skema alur
pelayanan/pengobatan dan jam
pelayanan yang dipasang di ruangan
strategis/ditempel

Tidak ada skema alur pelayanan

Adanya kejelasan biaya/tarif sesuai
Perda yang ditempel

Tidak ada biaya tarif

Adanya petunjuk yang menjelaskan
tempat jenis pelayanan a.l : kesehatan
ibu,………..

Tidak ada petunjuk pelayanan

Adanya tupoksi bidan dan perawat yg
tertulis dan difilekan

Tidak ada uraian tugas

Adanya jadwal kegiatan baik luar

gedung maupun dalam gedung yang
sudah direncanakan selama 1 tahun

tidak ada jadwal selama 1 tahun

Adanya SOP yang tertulis dan dipasang

pada masing-masing ruangan tentang
jenis pelayanan yang diberikan

Ada SOP, terdokumentasi, tidak

terpasang

tidak ada SOP pelayanan

Adanya/disediakan form dan SOP
tentang Inform consent untuk tindakan
pelayanan kepada pasien

Tidak ada semua

Adanya form ttg pendelegasian
pengobatan dari dokter puskesmas ke
Perawat untuk obat label
hijau/simptomatis di Ponkesdes, yg
digunakan untuk kondisi situasional
Tidak disediakan form

Adanya uraian hak dan kewajiban

pasien yang dipasang di ruangan
strategis/ditempel
Ada, tapi tdk ditempel di dinding

Kondisi bangunan utuh, berlantai,

ventilasi dan penerangan cukup,
sirkulasi udara baik

Kondisi bangunan dg tembok retak,

lantai tanah, ventilasi dan penerangan
kurang , sirkulasi udara kurang

jelas

jelas

jelas
jelas

kuantitas: sesuai dengan kebutuhan

Kualitas : ada dokumen pemeriksaan
utk memenuhi syarat fisik, Kimia,
Bakteriologis, Bila SAB menggunakan
sumber air tanah.
Dilakukanpemeriksaan minimal
1x/pertahun.
jarak sumber air dengan sumber
pencemar > 10m. Ada hasil
pemeriksaan Laboratorium.
Tidak mencukupi kebutuhan/org/hari,
tidak memenuhi syarat fisik, Kimia,
Bakteriologis.
jarak sumber air dengan sumber
pencemar < 10m
tidak ada sarana air bersih
jamban sehat: leher angsa/ cemplung
dengan tutup
bukan jamban sehat: cemplung tanpa
tutup

jelas

Dilakukan pemisahan anta-ra limbah

cair medis (ruang pelayanan) dan
limbah cair domestik diresapkan dan
jarak SPAL dg sumber air > 10m

diresapkan tetapi jarak dengan sumber

air < 10 m.

jelas
sampah medis (jarum, spuit/
perban,dll) ditempatkan di
kotak/kantung plastik tersendiri, untuk
sampah non medis dipisahkan dengan
non medis antara sampah basah dan
sampah kering
Sampah medis dan non medis tidak
dipisahkan.

jelas

Bersih, tertata rapi dan siap pakai

Bersih namun tidak tertata
Tidak bersih dan tidak tertata

jelas

Adanya kelengkapan Bidan Kit dan label

sterilitas
jelas
Bagi Nakes yg sudah dilatih/ kalakarya

Ketersediaan Alat untuk menyampaikan

pesan pada sasaran
jelas
jelas
jelas

Peta umum :…………….

jelas
jelas
jelas

jelas

jelas

jelas

jelas

jelas
jelas
jelas

jelas

jelas

jelas

Pembinaan dilakukan kepada anggota

Forum desa Siaga
Frekuensi pembinaan Desa Siaga Aktif
oleh Bidan/perawat Ponkesdes dalam 1
bulan, didukung adanya bukti
pembinaan yg diketahui Desa
jelas

jelas

Pendataan PHBS tatanan rumah tangga

setahun sekali melalui survey kepada
20 % KK di Desa (utk data tahun 2014)

Ada data hasil pengkajian PHBS,

direkap & dianalisa.
Ada data hasil pengkajian PHBS, tetapi
belum direkap & dianalisa.
Tidak melakukan pendataan
Kegiatan Penyuluhan kesehatan yang
dilakukan pada kelompok yang ada di
Desa dalam 1 bulan
Jelas, Adanya buku kegiatan
Penyuluhan
Jelas, Adanya buku kegiatan
Penyuluhan
jelas

Jumlah Posyandu yang dibina dalam 1

bulan
jelas, adanya jadual dan hasil laporan
pembinaan
jelas, adanya jadual dan hasil laporan
pembinaan
jelas, adanya jadual dan hasil laporan
pembinaan
Jumlah Taman Posyandu yang dibina
dalam 1 bulan
jelas, adanya jadual dan hasil laporan
pembinaan
jelas, adanya jadual dan hasil laporan
pembinaan
jelas, adanya jadual dan hasil laporan
pembinaan

jelas, ada data pemantauan

jelas, ada data pemantauan

jelas, ada data pemantauan

jelas, ada data

ada data (rekam medik), buku catatan

konseling (mengacu pada buku
pedoman klinik sanitasi Puskesmas).
Adanya pelayanan ANC yang diberikan
kepada ibu hamil meliputi 10T dan
terdokumentasi lengkap pada Kartu ibu
dan register kohort (dilengkapi dg
dokumen bukti rujukan / dokumen hasil
= lab dan pemeriksaan dokter)

Adanya deteksi ibu hamil rIsiko tinggi

dan penatalaksanaan termasuk rujukan
pada komplikasi kebidanan dan
terdokumentasi pada register kohort
ibu
tidak terdokumentasi
Adanya pelayanan persalinan yang
dilakukan oleh bidan sesuai standar di
faskes dan sesuai kewenangannya
serta terdokumentasi pada kartu ibu,
partograf dan register kohort

Adanya pelayanan yang dilakukan oleh

bidan kepada ibu nifas sesuai standar
(minimal 3 kali dengan pemberian vit A
2 kali ) dan terdokumentasi pada kartu
ibu dan register kohort

Adanya pelayanan kepada neonatal

sesuai standar minimal 3 kali termasuk
Inisiasi menyusu dini, Salep mata,
Vit.K1 dan Immunisasi HB 0 dan
terdokumentasi pada status dan kohort
bayi

Adanya penemuan dan

penatalaksanaan neonatus
risti/komplikasi dan terdokumentasi
pada status dan register kohort bayi
Adanya pelayanan kepada bayi sesuai
standar: Lulus KN lengkap, dipantau
pertumbuhannya min 8 kali,
perkembangan 4 kali, vit A 1 kali,
Imunisasi dasar lengkap, bila sakit di
MTBS dan terdokumentasi lengkap
pada status dan register kohort bayi

Adanya pelayanan kepada anak Balita

sesuai standar: dipantau
pertumbuhannya min 8 kali,
perkembangan 2 kali, vit A 2 kali, bila
sakit di MTBS dan terdokumentasi
lengkap pada status dan register kohort
anak balita

Adanya pelayanan kepada anak

prasekolah sesuai standar: dipantau
pertumbuhannya min 8 kali,
perkembangan 2 kali dan
terdokumentasi pada kohort anak pra
sekolah

Pelayanan KIA yang dilakukan oleh

petugas kesehatan di luar gedung
Ponkesdes. Adanya dokumen catatan
pelayanan KIA di luar gedung (Buku
harian dan register kohort)

Program P4K meliputi 4 Pokja:

pendataan dan penandaan, donor
darah, ambulan desa, pendanaan, ada
SK dan dokumentasi pembagian peran
Adanya SK Tim Penjaringan Kesehatan
AUS Puskesmas dan terjadwal dalam
kegiatan di wilayah kerjanya serta
dokumen hasil skrening

Adanya PUS yang mendapat pelayanan

KB dengan alat kontrasepsi
Pil/Kondom/ Suntik/IUD/Implant. Untuk
IUD dan Implant petugas sudah dilatih
CTU (bersertifikat) yang dilakukan
sesuai SOP dan tercatat di Register
Kohort KB)

Ibu hamil mendapat informasi HIV

dicatat di status dan register kohort ibu

Peta yang memuat informasi tentang

keluarga yang melaksanakan perilaku
gizi di keluarganya
Ada peta kadarzi dan ditempel di
dinding serta ada data pendukung yang
benar
Ada peta tapi tdk ada data pendukung,
atau ada data pendukung tetapi tidak
ada peta yang ditempel didinding

Tidak ada peta dan tidak ada data

pendukungnya.

Ada data SKDN dalam bentuk tabel dan

balok SKDN yang ditempel di dinding.

Ada balok SKDN tapi tdk ada data

pendukung (tabel), atau ada data
pendukung tetapi tidak ada balok SKDN
yang ditempel didinding
Tidak ada balok SKDN dan tidak ada
data pendukung (tabel)

Ada data hasil pemantauan garam

beryodium disertai data pendukungnya

Ada data hasil pemantauan garam

beryodium, tetapi tidak ada data
pendukungnya
Tidak ada kegiatan pemantauan garam
beryodium
Pendataan terhadap bayi berusia
kurang 6 bulan yang hanya diberi ASI
saja
Ada data hasil pendataan ASI-Eksklusif
disertai data pendukungnya
Ada data hasil pendataan ASI-Eksklusif
tetapi tidak disertai dengan data
pendukungnya

Tidak ada kegiatan pendataan ASI-

Eksklusif
Pendataan tentang status gizi balita
berdasarkan index BB/U atau yang ada
dalam KMS
Ada hasil pendataan status gizi disertai
dengan data pendukungnya
Ada data status gizi tetapi tidak disertai
dengan data pendukungnya
Tidak ada pendataan status gizi

Setiap bayi (individu) yang ada di

desa/kelurahan tersebut mendapatkan
imunisasi dasar lengkap, yaitu BCG 1
kali, Polio 4 kali, DPT-HB, HiB 3 kali dan
Campak 1 kal sebelum bayi berusia 1
tahun.

Diberikan sesuai dengan interval waktu

pemberian

Laporan dan PE

Balita batuk dg nafas cepat atau ada

TDDK
Target : 10% dari Balita

Target : 411/1000 x Jumlah Penduduk

Ketersediaan sarana dan prasarana

diare, yaitu: oralit dan zinc
Pencarian/penemuan suspek yang
diperiksa dahaknya pada suatu wilayah
tertentu dalam satu tahun terakhir

Jumlah orang yang ditemukan/

dicurigai adanya kelainan kulit/bercak
kusta dalam kurun waktu satu tahun

Kegiatan pemeriksaan jentik ke rumah-

rumah penduduk secara rutin
PJB : 3 bln sekali , PSN : seminggu
sekali

Masyarakat yang mempunyai kegiatan

memantau jentik di lingkungannya
untuk mencegah adanya penderita DBD

Persentase penduduk yang dilayani

pemeriksaan PTM
Jika sudah memenuhi 8 indikator Desa
Siaga Aktif dg strata Purnama
Jika sudah memenuhi 8 indikator Desa
Siaga Aktif dg strata Pratama - Madya

Jika belum bisa memenuhi 8 indikator

Desa Siaga Aktif
Strata Poskesdes sesuai hasil skor
Telaah Poskesdes mencapai strata
Purnama- Mandiri
Jumlah Skor mencapai Strata Madya
Jumlah Skor mencapai Strata Pratama

Jumlah rumah tangga yang sehat di

satu wilayah kerja dibagi jumlah
rumah tangga yang disurvei
Jelas
Jelas
Jumlah penyuluhan kesehatan yang
dilakukan pada kelompok di satu Desa
dalam kurun waktu 1 tahun
jelas
jelas
Jumlah Posyandu yang berstrata
Purnama + Mandiri dibanding jumlah
Posyandu yang ada di suatu Desa
jelas
jelas
Jumlah Posyandu Purnama + Mandiri
yang sudah menjadi Taman Posyandu
dibanding jumlah Posyandu PURI yang
ada di suatu Desa
jelas

jelas

Jumlah rumah yang memenuhi kriteria

sehat pada penilaian komponen rumah,
SSD, dan perilaku penghuni dibagi juml
pdd di wil tsb dlm waktu 1 thn x 100%
Jumlah pdd yang dapat mengakses air
minum yang memenuhi syarat dibagi
jumlah pdd di wil tsb dalam 1 thn x
100%

Jumlah penduduk atau rumah tangga

yang menggunakan fasilitas sanitasi
yang layak (jamban sehat) di wilayah
dan periode waktu tertentu dibagi
dengan jumlah penduduk atau rumah
tangga di wilayah dan periode waktu
yang sama dikalikan 100%.

Jumlah K1 dibagi sasaran bumil x 100

%

Jumlah K4 dibagi sasaran bumil x 100

%

Jumlah komplikasi kebidanan ditangani

dibagi 20 %sasaran bumil x 100%

Jumlah persalinan nakes dibagi sasaran

bulin x 100%

Jumlah persalinan nakes di faskes

dibagi sasaran bulin x 100 %

Jumlah kunj. Nifas dibagi sasaran bulin

x 100 %

jumlah ibu hamil risiko tinngi yang

dideteksi masyarakat dibagi sasaran ibu
hamil x 100%
jumlah ibu hamil risiko tinngi yang
dideteksienaga kesehatant dibagi
sasaran ibu hamil x 100%

Jumlah KN 1 murni dibagi sasaran bayi

x 100%

Jumlah KN lengkap dibagi sasaran bayi

x 100%

Jumlah neonatal komplikasi ditangani

dibagi 15 % sasaran bayi x 100 %

Jumlah bayi paripurna dibagi sasaran

bayi x 100%

Jumlah anak Balita paripurna dibagi

sasaran anak balita x 100%

Jumlah Apras paripurna dibagi sasaran

Apras x 100 %

jumlah siswa kelas I baru SD/MI

sederajad yg telah mdpt skrining dibagi
jumlah siswa kelas I baru riil kali 100 %

Jumlah PUS ber KB dibagi sasaran PUS

x 100 %

Jumlah Bumil mendapat informasi HIV

dibagi K1 x 100 %

Cakupan ≥ 80%, disertai data

pendukung (cakupan Bln Februari + Bln
Agustus)
Cakupan 60% - > 80%, disertai data
pendukung (cakupan Bln Februari +
Agustus)
Cakupan < 60 %
Cakupan ≥ 80%, disertai data
pendukung (cakupan terendah antara
bln Februari
Cakupan 60% dan
- >Agustus)
80%, disertai data
pendukung (cakupan terendah antara
Bln.Februari dan Agustus)
Cakupan < 60 %
Cakupan ≥ 90%, disertai data
pendukung
Cakupan 70% - > 90%, disertai data
pendukung
Cakupan < 70 %

Cakupan ≥ 80%, disertai data

pendukung (data Bln.Februari +
Bln.Agustus 2011)
Cakupan 60% - > 80%, disertai data
pendukung (data Bln. Februari +
Agustus 2011)
Cakupan < 60 %
Cakupan ≥ 85%, disertai data
pendukung
Cakupan 60% - > 85%, disertai data
pendukung
Cakupan < 60 %
Cakupan ≥ 80%, disertai data
pendukung. D' = N+T
Cakupan 60% - > 80%, disertai data
pendukung. D' = N + T
Cakupan < 60 %
Cakupan kurang dari 1 % disertai
dengan data pendukungnya
Cakupan 1 - < 3 % disertai dengan
data pendukungnya
Cakupan ≥ 3%

UCI: suatu desa dikatakan UCI jika

minimal 80% bayi di desa tersebut
telah mendapatkan imunisasi dasar
Setiap bayi (individu) yang ada di
desa/kelurahan tersebut mendapatkan
imunisasi dasar lengkap, yaitu BCG 1
kali, Polio 4 kali, DPT-HB 3 kali dan
Campak 1 kal sebelum bayi berusia 1
tahun.
- Bila ada, kasus dilakukan
penyelidikan epidemiologi < 24 jam
dan dilaporkan

batuk dg nafas cepat atau ada TDDK

Ada penderita tercatat

Penanganan sesuai SOP

Balita mengalami diare yang diberikan
oralit dan atau zinc

Suspek yang diperiksa dahaknya dan

positif dalam satu tahun

Orang yang ditemukan bercak/kelainan

kulit mati rasa dalam kurun waktu satu
tahun

Kegiatan pemeriksaan jentik ke rumah-

rumah penduduk secara rutin

Target ABJ > 90%

Masyarakat yang mempunyai kegiatan

memantau jentik di lingkungannya
untuk mencegah adanya penderita DBD

Persentase kasus baru dan lama yang

mendapat askep dan askeb baik dalam
gedung maupun luar gedung dari total
jumlah penduduk di wilayah Ponkesdes

Persentase penduduk yang dilayani

pemeriksaan PTM
 11 10.1538462
12 9.2
38 26.6
39 20.7717391
66.7255853

Mengetahui
Koordinator Jaringan

dr. IRIANA WAHYU NASIFAH

NIP. 19841124 201409 2 001
 INSTRUMEN MONEV PONKESDES
TAHUN 2016
DESA : SUMBER BALEN
NAMA PONKESDES /PUSKESMAS : SUMBER BALEN / TLOGOSARI
KABUPATEN/KOTA : BONDOWOSO
TANGGAL : Mar-17

NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI PENCAPAIAN

1 2
I ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN
A Kelembagaan dan Struktur - Ada, lengkap, SK dari
Organisasi
B Visi, Misi dan Tujuan
C Alur Pelayanan
3 4
2 2
Bupati/Walikota
- ada, SK Kadinkes 1
(meskipun tergabung
dalam SK Pusk)
Tidak ada 0
- Ada, ditempel di 2 2
dinding dan dipahami
petugas
- Ada, di filekan ttp tdk 1
ditempel di dinding dan
dipahami petugas
- Tidak ada 0
- Ada, ditempel di 2 2
dinding/ruangan
strategis dan mudah
dilihat
- Ada, tidak ditempel dan 1
tidak mudah dilihat

- Di file atau tidak ada 0

D Biaya/tarif
- Ada, ditempel di 2 2
dinding/ruangan
strategis dan mudah
dilihat
- Ada, tidak ditempel dan 1
tidak mudah dilihat

- Di file atau tidak ada 0

E Jenis Pelayanan
F Indikator Kinerja
- Ada daftar jenis 2 2
pelayanan UKP dan
UKM, di pampang
- Ada daftar jenis 1
pelayanan UKP saja di
pampang
- difile atau tidak ada 0
daftar pelayanan
- Ada dokumen penilaian 2
indikator kinerja dan
divisualisasi

- Ada dokumen penilaian 1 2

indikator kinerja tidak
divisualisasi

G Uraian Tugas
H Perencanaan Kegiatan
I Rekam Medik
J Standar Operasional
Prosedur
K Informed Consent.
L Surat Pendelegasian
Pemeriksaan dan
Pengobatan Tingkat Dasar
- Tidak ada 0
- Adanya tupoksi bidan 2 2
dan perawat yg
ditandatangani ka-pus
difilekan dipahami
- Adanya tupoksi bidan 1
dan perawat yg dittd
ka-pus dan difilekan
tidak dipahami
- Tidak ada uraian tugas 0
- Ada rencana kegiatan 2 2
tahunan untuk semua
program ditndatangani
koordinator ponkesdes
dan diusulkan ke
puskesmas/kelurahan(d
esa)
- tidak diusulkan 1
- Tidak ada 0
- Ada Lengkap, sesuai 2 2
dengan Standar isi
rekam medis
- Ada Tidak lengkap 1
- Tidak ada 0
- Ada SOP pelayanan 2 2
UKP dan UKM dan
sesuai yang
dilaksanakan
- Ada SOP pelayanan 1
UKP atau UKM saja
- Tidak ada 0
- Adanya/disediakan 2 2
form tentang Inform
consent untuk tindakan
pelayanan kepada
pasien ada bukti diisi
- Adanya/disediakan 1
form tentang Inform
consent untuk tindakan
pelayanan kepada
pasien tidak diisi
- Tidak ada 0
- Ada, lengkap dan 2 2
terdokumentaasi
- Ada, tidak lengkap 1
 - Tidak ada 0

M Hak dan Kewajiban Pasien - Ada, ditempel di 2 2

dinding

Ada, di filekan ttp tdk 1

ditempel di dinding
- Tidak ada 0

SUBTOTAL 1 ( MANAJEMEN) 26 26

II SUMBER DAYA DI PONKESDES

A. SARANA PRASARANA
1 Bangunan, kriteria: - Semua kriteria 2 2
1.bangunan kuat dan utuh, terpenuhi
2. atap kuat, 3. ventilasi
20% luas lantai, 4.
penerangan cukup, 5. lantai
kedap air, 6. wastafel
dengan air mengalir

- 4-5 kriteria terpenuhi 1

- < 4 kriteria terpenuhi 0

2 Pembagian ruangan
1. Ruang bersalin dan nifas - 6 ruangan 2

2. Ruang periksa perawat - 4-5 ruangan 1 2

3. Kamar periksa bidan - <4 ruangan 0
4. Kamar Mandi/WC
5. Ruang Tunggu
6. Ruang Pendaftaran dan Obat

3 Fasilitas sanitasi (Seksi PL)

1. Sarana Air bersih - Ada, memenuhi syarat 2 2
(mengalir). kesehatan (kualitas,
kuantitas)

- Ada, tidak memenuhi 1

syarat kesehatan
(kualitas, kuantitas)

- Tidak ada 0
 2. Jamban - Ada, jamban sehat, 2 1
septictank
- Ada, bukan jamban 1
sehat, tanpa septictank

- Tidak ada jamban/ 0

dialirkan ke sungai.

3. SPAL - Ada, dilakukan pemi- 2 0

sahan limbah cair
medis dan domestik,
diresap-kan, tidak
mencemari sumber air/
dialirkan ke selokan
tertutup
Ada, tidak dipisahkan 1
antara limbah medis
dan domestik
diresapkan, mencemari
sumber air/ dibuang ke
saluran terbuka

- Tidak ada 0
4. Sarana Pembuangan - Ada, dipisahkan antara 2 2
Sampah sampah medis dan non
medis

- Ada, tidak dipisahkan 1

antara sampah medis
dan non medis
- Tidak tersedia 0
Kebersihan (PL)
Ruangan - Bersih 2 2
- Kurang bersih 1
Tidak bersih 0
5 Sarana Yankes
a Meubelair
1. Tempat tidur - Ada, ≥15 2 2
2. Lemari obat dan obat
standar
3. Meja kerja
4. Kursi
5. Papan data
b. Sarana Kesehatan
1 Bidan kit - Ada, 8 - 15 1

2 CHN kit - Ada, <8 0

3 Timbangan bayi
4 Sterilisator
5 IUD kit
6 Pemeriksaan Hb Sahli
 7 Pengukur tinggi badan dan
berat badan
8 Skreening kit SDIDTK

9 Heachting set / bedah minor

10 Pengukur LILA
11 Papan nama Ponkesdes
12 Papan Nama Ruangan
10 Termos Vaksin
6 Sarana / Media Penyuluhan

- lembar balik - Ada, 3 jenis 2 2

- Poster - Ada, 1-2 jenis 1
- Leaflet - Tidak ada 0
7 Sarana Administrasi (Pencatatan
dan Pelaporan)
1 - Peta desa - Ada, ≥ 8, nomor 1-8 2 1
terpenuhi
2 - Peta KIA
3 - Kartu status - Ada, 4 - 7 1
4 - Buku KIA - Ada, < 4 0
5 - Buku Register /KOHORT
6 - Form laporan program UKP
dan UKM
7 - Kantong persalinan
8 - Form Dokumentasi
Keperawatan
Individu
9 - Family Folder
10 - Form Dok Pembinaan
Kelomp
Desa/Masyarakat
11 - Balok SKDN

B Sumber daya Manusia

1 Jumlah tenaga perawat dan bidan
- Bidan dan Perawat - 1 bidan dan 1 perawat 2 2

- Bila hanya ada bidan 1

atau perawat saja

2 Kelengkapan surat ijin

- Bidan - STR dan SIKB di 2 2
Ponkesdes; SIPB bila
melakukan praktek
mandiri
- Bila salah satu syarat 0
tidak ada
 - Perawat - STR dan SIKP di 2 2
Ponkesdes; SIPP bila
melakukan praktek
mandiri
Bila salah satu syarat 0
tidak ada

3 Domisili
a. Domisili Bidan dan Perawat - Bila bidan dan perawat 2 2
atau salah satu tinggal
di Ponkesdes

- Bila bidan dan perawat 1

tinggal di wilayah tetapi
tidak menetap di
Ponkesdes
- tinggal di luar wilayah 0
Ponkesdes

b. Tempat Pelayanan - Pelayanan bidan dan 2 2

perawat jadi satu di
Ponkesdes
- Bila pelayanan bidan 1
dan perawat terpisah

SUB TOTAL 2 (SUMBER DAYA ) 30 24

III PROSES PELAYANAN KESEHATAN di PONKESDES

A Waktu pelayanan/hari buka - 6-7 hari/minggu 2 2
- 4-5 hari/minggu 1
- < 4 hari/mgggu 0

B Jadwal kegiatan - ada, terdokumentasi 2 1

dan ditempel
- ada, terdokumentasi, 1
tdk ditempel
- tidak ada 0
C Upaya Promosi Kesehatan
Pembinaan Desa Siaga Aktif - 1x/bulan, ada bukti 2
& Poskesdes

- ≥ 2 bulan sekali, ada 1 0

bukti
- ≥ 3 bulan sekali, atau 0
tidak ada bukti
Pengkajian PHBS rumah
tangga

- ada & dianalisa 2 2

 - ada, belum dianalisa 1

- tidak ada 0
Penyuluhan kesehatan pada
kelompok yang ada di desa

- ≥ 2X/bulan, ada bukti 2 2

- 1 X/bulan, ada bukti 1

- Tidak ada 0
penyuluhan/tidak ada
bukti

Pembinaan Posyandu

- 100 % Posyandu yg 2
ada
- 60 - 99 % Posyandu 1 2

- < 60 % Posyandu yg 0
ada
Pembinaan Taman Posyandu

- 100 % Taman 2
Posyandu yg ada
- 60 - 99 % Taman 1 0
Posyandu
- < 60 % Taman 0
Posyandu yg ada
D Usaha Kesehatan Lingkungan
1 Pemantauan rumah sehat - Ada, rutin 1x /tahun 2 2
- Ada, tidak rutin 1
- Tidak ada 0
2 Pemantauan akses air - Ada, rutin 1x /tahun 2 2
minum berkualitas
- Ada, tidak rutin 1
- Tidak ada 0
3 Pemantauan akses jamban - Ada, rutin 1x /tahun 2 2
sehat
- Ada, tidak rutin 1
- Tidak ada 0
4 Pembinaan terhadap penduduk - Ada, > 3x /tahun 2
yg mengakes air minum yang - Ada,1 - 3 x/tahun 1 1
berkualitas dan jamban sehat
- Tidak pernah 0

5. Konseling pasien terhadap - Ada, ≥3 /hari 2

kesehatan lingkungan - Ada, < 3 pasien/hari 1 1
- Tidak pernah 0
E Upaya Kesehatan Ibu dan Anak serta Keluarga Berencana
1 Upaya Kesehatan Ibu
 a. Pelayanan ANC sesuai standa- Tercatat lengkap 2 2

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0
b. Pelayanan rIsiko tinggi bumil - Tercatat lengkap 2 2
dan komplikasi kebidanan

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0
c. Pelayanan Pertolongan - Tercatat lengkap 2 2
Persalinan oleh tenaga
kesehatan yang kompeten di
fasilitas kesehatan

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0
d. Pelayanan ibu nifas - Tercatat lengkap 2 2

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0
2 Kesehatan Anak

a. Pelayanan Kesehatan neonata- Tercatat lengkap 2 2

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

b. Pelayanan Neonatal risti/ - Tercatat lengkap 2 2

komplikasi

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0
c. Pelayanan Kesehatan Bayi - Tercatat lengkap 2 2

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

d. Pelayanan kesehatan Anak - Tercatat lengkap 2 2

Balita

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0
e. Pelayanan kesehatan anak - Tercatat lengkap 2 2
pra sekolah

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

Pelayanan KIA di luar - Tercatat lengkap 2 0

gedung

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0
Pelaksanaan P4K (Program - 4 Pokja aktif, ada 2
Perencanaan Persalinan & dokumentasi
Pencegahan komplikasi)

- 2-3 Pokja aktif, ada 1 1

dokumentasi
- <2 Pokja yang aktif 0
g. Pengembangan Program
- Kemitraan bidan dan dukun - ≥3 dilaksanakan 2 2
- Kelas ibu hamil - 1-2 dilaksanakan 1
- Kelas ibu balita - Tidak dilaksanakan 0
 - Dan kegiatan lain
h Penjaringan kesehatan siswa - Adanya SK, Jadwal 2
SD kelas 1

- Adanya SK/Jadwal 1 1
- Tidak ada kegiatan 0
3 a. Pelayanan Keluarga - Tercatat lengkap 2 1
Berencana

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

b. Pelayanan ibu hamil yang - Tercatat lengkap 2 2
mendapat informasi HIV

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0
F Upaya Perbaikan Gizi
1 Pemetaan Kel. Sadar Gizi
(Kadarzi)

- Ada, lengkap 2 0

- Ada, tidak lengkap 1

- Tidak ada 0

2 Data SKDN
- Ada, lengkap 2 2

- Ada, tidak lengkap 1

- Tidak ada 0

3 Pemantauan Garam - Ada, lengkap 2 1

Beryodium

- Ada, tidak lengkap 1

- Tidak ada 0
 4 Pendataan ASI-Eksklusif

- Ada, lengkap 2 1

- Ada, tidak lengkap 1

- Tidak ada 0

5 Pendataan status gizi

berdasarkan KMS

- Ada, lengkap 2 1

- Ada, tidak lengkap 1

- Tidak ada 0
G Pemberantasan Penyakit Menular
1 Pemberian Imunisasi - ≥ 85% 2

- 80-84 % 1 2
- < 80% 0
2 Imunisasi dasar lengkap - Desa UCI 2
pada bayi usia < 1 tahun
- Desa Non UCI 80-84% 1 2
- Desa Non UCI <80% 0
3 Penyelidikan epidemiologi < - 100% dilakukan 2
24 jam pada KLB
- 90 - 99% dilakukan 1
- < 90% dilakukan 0 0
4 Penemuan balita terduga - ≥ 80 % dari perkiraan 2 2
pneumonia
- 75 - 79% dari perkiraan 1

- < 75% dari perkiraan 0

Penemuan penderita diare >70 % dari Target 2 2

50 -70% dari target 1

< 50 % 0
5 Sarana dan prasarana untuk - Tersedia oralit dan zinc 2 2
penanganan penderita diare

- Tersedia salah satu 1

- Tidak tersedia 0
 6 Penemuan suspek - Melakukan penemuan 2 1
penderita TB paru suspek dan dilaporkan

- Melakukan penemuan 1
suspek tapi tidak
dilaporkan
- Tidak ada penemuan 0
7 Penemuan Suspek kusta - Melakukan penemuan 2 0
suspek dan dilaporkan

- Melakukan penemuan 1
suspek tapi tidak
dilaporkan
- Tidak ada penemuan 0
8 Pemeriksaan jentik DBD - Melakukan PSN dan 2 1
PJB ada terjadwal
- Melakukan pemeriksaan 1
jentik tetapi tidak rutin

- Tidak melakukan 0
pemeriksaan jentik

9 Mempunyai kader Jumantik - Mempunyai kader 2 0

(Juru Pemantau Jentik) Jumantik, terlatih

- Mempunyai kader 1
Jumantik, belum
terlatih
- Tidak mempunyai kader 0
Jumantik
H Pengobatan kasus baru dan - Melakukan pengobatan 2 2
kasus lama dengan askep dan
askeb baik di dalam
atau di luar gedung dan
ada data lengkap

- Melakukan pengobatan 1
dengan askep dan
askeb baik di dalam
atau di luar gedung dan
data tidak lengkap

- tidak ada askep dan 0

askeb

I Pelayanan PTM pd pddk

usia ≥ 15 th
1 Pemeriksaan tekanan darah, - ≥ 10% 2 0
 - 3-9% 1
- <3% 0
J Keperawatan Kesehatan
Masyarakat
Kunjungan pembinaan ke - Ada dokumen dan ada 2
keluarga rawan jadwal lengkap
- Ada dokumen dan 1 1
jadwal, tetapi tidak
lengkap
- Tidak ada 0
SUB TOTAL 3 (PROSES) = 90 61

IV. OUTPUT PELAYANAN KESEHATAN DI PONKESDES

A Promosi Kesehatan
1 Kondisi Desa Siaga - Aktif Purnama 2

- Aktif Pratama - Madya 1

- Belum aktif 0 1

2 Strata Poskesdes - Purnama- Mandiri 2

- Madya 1
- Pratama 0 2

3 Cakupan Rumah Tangga - ≥ 70 % KK 2

Rumah Tangga Sehat
( rumah tangga ber PHBS )
- ≥ 30 - 69 % KK 1 0
- < 30 % KK 0
4 Cakupan Penyuluhan - 18 - 24 kl 2
kesehatan pada kelompok

- 7 - 17 kl 1
- < 6 kl 0 2
5 Cakupan Posyandu PURI - ≥ 52 % Posyandu 2
(Purnama - Mandiri

- 46 - 51 % Posyandu 1
- < 46 % Posyandu 0 0
6 Cakupan Posyandu PURI - Ada ≥1 taman 2 1
yang menjadi Taman Posyandu yang sudah
Posyandu optimal

- Ada ≥1 taman 1
Posyandu yang belum
optimal
- Belum ada 0
B Upaya Penyehatan Lingkungan
1 Cakupan Rumah Sehat - ≥ 65% 2 1
- 50-64% 1
- < 50% 0
 2 Cakupan penduduk yang - ≥ 62% 2 1
dapat mengakses air minum
berkualitas

- 50-62% 1
- < 50% 0
3 Proporsi penduduk atau rumah - ≥ 64% 2
tangga dengan akses terhadap - 50-64% 1
- < 50% 0 1

C Upaya Kesehatan Ibu dan Anak

1 Kesehatan Ibu
a. Cakupan Ibu Hamil (K1) - ≥ 96 % 2 1

- 81 - < 96 % 1
- < 81 0
b. Cakupan Ibu Hamil (K4) - ≥ 87 % 2 1

- 76 - < 87 % 1
- < 76 0
c. Cakupan penanganan - ≥ 80 % 2 2
komplikasi kebidanan

- 65 - < 80 % 1
- < 65 0
d. Cakupan pertolongan - ≥ 93 % 2
persalinan oleh tenaga
kesehatan
- 78 - < 93 % 1
- < 78 0 1
Cakupan pertolongan - ≥ 93 % 2 1
persalinan oleh tenaga
kesehatan di fasilitas
kesehatan
- 78 - < 93 % 1
- < 78 0
e. Cakupan kunjungan nifas - ≥ 93 % 2 1

- 80 - < 93 % 1
- < 80 0
f. Deteksi resiko tinggi ibu - ≥ 10 % 2 1
hamil oleh masyarakat

- 8-9% 1
- <8% 0
 g. Deteksi resiko tinggi ibu hami- ≥ 20 % 2 1

- 15 - 19 % 1
- < 15 % 0
2 Kesehatan Anak
a. Cakupan Kunjungan - ≥ 95 % 2 1
Neonatal murni (KN 1)
- 80 - < 95 % 1
- < 80 0
b. Cakupan Kunjungan - ≥ 93 % 2 1
Neonatal lengkap (KN
lengkap)
- 80 - < 93% 1
- < 80 0
c. Cakupan penanganan - ≥ 80 % 2 0
komplikasi neonatal
- 65 - < 80% 1
- < 65 0

d. Cakupan pelayanan Bayi - ≥ 95% 2 1

(paripurna)
- 80 - < 95% 1
- < 80 0
e. Cakupan pelayanan anak - ≥ 82 % 2 2
balita (paripurna)
- 72 - < 82 % 1
- <72 0
f. Cakupan pelayanan Anak - ≥ 78 % 2 2
Pra sekolah (paripurna)
- 72 - < 78 % 1
- <72 0
g. Penjaringan siswa SD/MI & - 100% 2 2
setingkat sederajat
- 95 - < 100 % 1
- <95 0
3 Kesehatan Pelayanan KB
a. Cakupan peserta Keluarga - ≥ 66 % 2
Berencana aktif
- 50 - < 66 % 1 0
- <50 0
b. Cakupan bumil yang - ≥ 35 % 2 2
mendapat informasi HIV
- 15 - < 35 % 1
- <15 0
D Upaya Perbaikan Gizi
1 Cakupan Pemberian kapsul - ≥ 80% 2 1
vit A 100.000 SI pada
bayi( 6-11) bulan
- 60 - < 80% 1

- < 60 % 0
 2 Cakupan Pemberian kapsul - ≥ 80% 2 1
vit A merah 2 kali dlm 1
tahun pada balita (1-4 th) - 60 - < 80% 1

- < 60 % 0
3 Cakupan Pemberian tablet - ≥ 90% 2 1
tambah darah pada bumil
- 70 - < 90% 1

- < 70 % 0

4 Cakupan ASI-Eksklusif - ≥ 80% 2

- 60 - < 80% 1

- < 60 % 0 0
5 Cakupan balita (0-59)bulan y - ≥ 85% 2 2

ditimbang ( D/S ) - 60 - < 85% 1

- < 60 % 0
6 Balita yang Naik Berat - ≥ 80% 2 2
Badannya (N/D' )
- 60 - < 80% 1

- < 60 % 0
7 Persentase Balita BGM - <1% 2
terhadap yang ditimbang
- 1-<3% 1 1

- ≥ 3% 0
E Pemberantasan Penyakit Menular
1 Cakupan desa/kelurahan UCI - Desa UCI 2
- Desa Non UCI 0 2
2 Cakupan Imunisasi dasar - ≥ 80% 2
lengkap pada bayi usia < 1
tahun sesuai interval
- 70 - < 80% 1 2
- < 70% 0
3 Cakupan KLB yang - 100% 2
dilakukan penyelidikan
epidemiologi < 24 jam
- 90 - 99 % 1
- < 90% 0 0
4 Cakupan Kasus Pneumonia - Ada data kasus 2 0
Balita
- Ada tersangka tercatat 1

- Tidak ada 0
Penanganan Penderita Diare 100% 2 1
 75 - 100 % 1
< 75 % 0

5 Cakupan Penderita diare - Diberi keduanya 2 2

pada Balita diberi oralit dan
atau zinc
- Diberi salah satu 1
- Tidak diberi 0

6 Cakupan Penderita TB paru - Ada penderita & data 2 1

- Ada tersangka & data 1

- Tidak ada suspek/ 0

penderita
7 Cakupan Penderita kusta - Ada penderita tercatat 2

- Ada suspect tercatat 1

- Tidak ada 0 0
suspek/penderita
8 Pemeriksaan jentik DBD - Ada data pemeriksaan 2 0
jentik rutin, ABJ ≥
95%
- Ada pemeriksaan jentik 1
tapi tidak rutin dan ada
data, ABJ < 95%

- Tidak ada pemeriksaan 0

jentik
9 Kader Jumantik (Juru - Ada dan aktif 2 0
Pemantau Jentik)

- Ada dan sebagian yang 1

aktif
- Tidak ada kader/kader 0
aktif
F Pengobatan
Kasus baru dan lama yg - >15% 2 2
diobati

- 5 - 15 % 1
- < 5% 0
G Cakupan pemeriksaan PTM pd pddk
usia ≥ 15 th
1 Tekanan darah - ≥ 10% 2 1
- 3-9% 1
 - <3% 0
H Keperawatan Kesehatan Masyarakat
Keluarga rawan yang dibina - > 20% 2 2

- 10 - 20 % 1
- <5% 0

SUB TOTAL 4 (OUTPUT) 92 50

NILAI
NO HASIL PENILAIAN HASIL
MAKS

I SUB TOTAL 1 (ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN) 26 26

II SUB TOTAL 2 (SUMBER DAYA) 30 24
III SUB TOTAL 3 (PROSES) 90 61
IV SUB TOTAL 4 (OUTPUT) 92 50
JUMLAH NILAI = 238 161

HASIL PENCAPAIAN VARIABEL :

= Nilai yang diperoleh X Bobot
Nilai maksimal

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tlogosari

drg. HAFIL MUZAHID

NIP. 19720324 200212 1 010
 TRUMEN MONEV PONKESDES
TAHUN 2016
BALEN
BALEN / TLOGOSARI
WOSO

DO
5

kelembagaan:…….. SK dan SO boleh

difile/ditempel
Ada, tapi tdk ditempel di dinding

Tidak ada sama sekali

Ada uraian tentang Visi, Misi dan
Tujuan yg disesuaikan dengan kondisi
wilayah setempat, ditempel

Tidak ada sama sekali

Adanya skema alur
pelayanan/pengobatan dan jam
pelayanan yang dipasang di ruangan
strategis/ditempel

Tidak ada skema alur pelayanan

Adanya kejelasan biaya/tarif sesuai
Perda yang ditempel

Tidak ada biaya tarif

Adanya petunjuk yang menjelaskan
tempat jenis pelayanan a.l : kesehatan
ibu,………..

Tidak ada petunjuk pelayanan

Adanya tupoksi bidan dan perawat yg
tertulis dan difilekan

Tidak ada uraian tugas

Adanya jadwal kegiatan baik luar

gedung maupun dalam gedung yang
sudah direncanakan selama 1 tahun

tidak ada jadwal selama 1 tahun

Adanya SOP yang tertulis dan dipasang

pada masing-masing ruangan tentang
jenis pelayanan yang diberikan

Ada SOP, terdokumentasi, tidak

terpasang

tidak ada SOP pelayanan

Adanya/disediakan form dan SOP
tentang Inform consent untuk tindakan
pelayanan kepada pasien

Tidak ada semua

Adanya form ttg pendelegasian
pengobatan dari dokter puskesmas ke
Perawat untuk obat label
hijau/simptomatis di Ponkesdes, yg
digunakan untuk kondisi situasional
Tidak disediakan form

Adanya uraian hak dan kewajiban

pasien yang dipasang di ruangan
strategis/ditempel
Ada, tapi tdk ditempel di dinding

Kondisi bangunan utuh, berlantai,

ventilasi dan penerangan cukup,
sirkulasi udara baik

Kondisi bangunan dg tembok retak,

lantai tanah, ventilasi dan penerangan
kurang , sirkulasi udara kurang

jelas

jelas

jelas
jelas

kuantitas: sesuai dengan kebutuhan

Kualitas : ada dokumen pemeriksaan
utk memenuhi syarat fisik, Kimia,
Bakteriologis, Bila SAB menggunakan
sumber air tanah.
Dilakukanpemeriksaan minimal
1x/pertahun.
jarak sumber air dengan sumber
pencemar > 10m. Ada hasil
pemeriksaan Laboratorium.
Tidak mencukupi kebutuhan/org/hari,
tidak memenuhi syarat fisik, Kimia,
Bakteriologis.
jarak sumber air dengan sumber
pencemar < 10m
tidak ada sarana air bersih
jamban sehat: leher angsa/ cemplung
dengan tutup
bukan jamban sehat: cemplung tanpa
tutup

jelas

Dilakukan pemisahan anta-ra limbah

cair medis (ruang pelayanan) dan
limbah cair domestik diresapkan dan
jarak SPAL dg sumber air > 10m

diresapkan tetapi jarak dengan sumber

air < 10 m.

jelas
sampah medis (jarum, spuit/
perban,dll) ditempatkan di
kotak/kantung plastik tersendiri, untuk
sampah non medis dipisahkan dengan
non medis antara sampah basah dan
sampah kering
Sampah medis dan non medis tidak
dipisahkan.

jelas

Bersih, tertata rapi dan siap pakai

Bersih namun tidak tertata
Tidak bersih dan tidak tertata

jelas

Adanya kelengkapan Bidan Kit dan label

sterilitas
jelas
Bagi Nakes yg sudah dilatih/ kalakarya

Ketersediaan Alat untuk menyampaikan

pesan pada sasaran
jelas
jelas
jelas

Peta umum :…………….

jelas
jelas
jelas

jelas

jelas

jelas

jelas

jelas
jelas
jelas

jelas

jelas

jelas

Pembinaan dilakukan kepada anggota

Forum desa Siaga
Frekuensi pembinaan Desa Siaga Aktif
oleh Bidan/perawat Ponkesdes dalam 1
bulan, didukung adanya bukti
pembinaan yg diketahui Desa
jelas

jelas

Pendataan PHBS tatanan rumah tangga

setahun sekali melalui survey kepada
20 % KK di Desa (utk data tahun 2014)

Ada data hasil pengkajian PHBS,

direkap & dianalisa.
Ada data hasil pengkajian PHBS, tetapi
belum direkap & dianalisa.
Tidak melakukan pendataan
Kegiatan Penyuluhan kesehatan yang
dilakukan pada kelompok yang ada di
Desa dalam 1 bulan
Jelas, Adanya buku kegiatan
Penyuluhan
Jelas, Adanya buku kegiatan
Penyuluhan
jelas

Jumlah Posyandu yang dibina dalam 1

bulan
jelas, adanya jadual dan hasil laporan
pembinaan
jelas, adanya jadual dan hasil laporan
pembinaan
jelas, adanya jadual dan hasil laporan
pembinaan
Jumlah Taman Posyandu yang dibina
dalam 1 bulan
jelas, adanya jadual dan hasil laporan
pembinaan
jelas, adanya jadual dan hasil laporan
pembinaan
jelas, adanya jadual dan hasil laporan
pembinaan

jelas, ada data pemantauan

jelas, ada data pemantauan

jelas, ada data pemantauan

jelas, ada data

ada data (rekam medik), buku catatan

konseling (mengacu pada buku
pedoman klinik sanitasi Puskesmas).
Adanya pelayanan ANC yang diberikan
kepada ibu hamil meliputi 10T dan
terdokumentasi lengkap pada Kartu ibu
dan register kohort (dilengkapi dg
dokumen bukti rujukan / dokumen hasil
= lab dan pemeriksaan dokter)

Adanya deteksi ibu hamil rIsiko tinggi

dan penatalaksanaan termasuk rujukan
pada komplikasi kebidanan dan
terdokumentasi pada register kohort
ibu
tidak terdokumentasi
Adanya pelayanan persalinan yang
dilakukan oleh bidan sesuai standar di
faskes dan sesuai kewenangannya
serta terdokumentasi pada kartu ibu,
partograf dan register kohort

Adanya pelayanan yang dilakukan oleh

bidan kepada ibu nifas sesuai standar
(minimal 3 kali dengan pemberian vit A
2 kali ) dan terdokumentasi pada kartu
ibu dan register kohort

Adanya pelayanan kepada neonatal

sesuai standar minimal 3 kali termasuk
Inisiasi menyusu dini, Salep mata,
Vit.K1 dan Immunisasi HB 0 dan
terdokumentasi pada status dan kohort
bayi

Adanya penemuan dan

penatalaksanaan neonatus
risti/komplikasi dan terdokumentasi
pada status dan register kohort bayi
Adanya pelayanan kepada bayi sesuai
standar: Lulus KN lengkap, dipantau
pertumbuhannya min 8 kali,
perkembangan 4 kali, vit A 1 kali,
Imunisasi dasar lengkap, bila sakit di
MTBS dan terdokumentasi lengkap
pada status dan register kohort bayi

Adanya pelayanan kepada anak Balita

sesuai standar: dipantau
pertumbuhannya min 8 kali,
perkembangan 2 kali, vit A 2 kali, bila
sakit di MTBS dan terdokumentasi
lengkap pada status dan register kohort
anak balita

Adanya pelayanan kepada anak

prasekolah sesuai standar: dipantau
pertumbuhannya min 8 kali,
perkembangan 2 kali dan
terdokumentasi pada kohort anak pra
sekolah

Pelayanan KIA yang dilakukan oleh

petugas kesehatan di luar gedung
Ponkesdes. Adanya dokumen catatan
pelayanan KIA di luar gedung (Buku
harian dan register kohort)

Program P4K meliputi 4 Pokja:

pendataan dan penandaan, donor
darah, ambulan desa, pendanaan, ada
SK dan dokumentasi pembagian peran
Adanya SK Tim Penjaringan Kesehatan
AUS Puskesmas dan terjadwal dalam
kegiatan di wilayah kerjanya serta
dokumen hasil skrening

Adanya PUS yang mendapat pelayanan

KB dengan alat kontrasepsi
Pil/Kondom/ Suntik/IUD/Implant. Untuk
IUD dan Implant petugas sudah dilatih
CTU (bersertifikat) yang dilakukan
sesuai SOP dan tercatat di Register
Kohort KB)

Ibu hamil mendapat informasi HIV

dicatat di status dan register kohort ibu

Peta yang memuat informasi tentang

keluarga yang melaksanakan perilaku
gizi di keluarganya
Ada peta kadarzi dan ditempel di
dinding serta ada data pendukung yang
benar
Ada peta tapi tdk ada data pendukung,
atau ada data pendukung tetapi tidak
ada peta yang ditempel didinding

Tidak ada peta dan tidak ada data

pendukungnya.

Ada data SKDN dalam bentuk tabel dan

balok SKDN yang ditempel di dinding.

Ada balok SKDN tapi tdk ada data

pendukung (tabel), atau ada data
pendukung tetapi tidak ada balok SKDN
yang ditempel didinding
Tidak ada balok SKDN dan tidak ada
data pendukung (tabel)

Ada data hasil pemantauan garam

beryodium disertai data pendukungnya

Ada data hasil pemantauan garam

beryodium, tetapi tidak ada data
pendukungnya
Tidak ada kegiatan pemantauan garam
beryodium
Pendataan terhadap bayi berusia
kurang 6 bulan yang hanya diberi ASI
saja
Ada data hasil pendataan ASI-Eksklusif
disertai data pendukungnya
Ada data hasil pendataan ASI-Eksklusif
tetapi tidak disertai dengan data
pendukungnya

Tidak ada kegiatan pendataan ASI-

Eksklusif
Pendataan tentang status gizi balita
berdasarkan index BB/U atau yang ada
dalam KMS
Ada hasil pendataan status gizi disertai
dengan data pendukungnya
Ada data status gizi tetapi tidak disertai
dengan data pendukungnya
Tidak ada pendataan status gizi

Setiap bayi (individu) yang ada di

desa/kelurahan tersebut mendapatkan
imunisasi dasar lengkap, yaitu BCG 1
kali, Polio 4 kali, DPT-HB, HiB 3 kali dan
Campak 1 kal sebelum bayi berusia 1
tahun.

Diberikan sesuai dengan interval waktu

pemberian

Laporan dan PE

Balita batuk dg nafas cepat atau ada

TDDK
Target : 10% dari Balita

Target : 411/1000 x Jumlah Penduduk

Ketersediaan sarana dan prasarana

diare, yaitu: oralit dan zinc
Pencarian/penemuan suspek yang
diperiksa dahaknya pada suatu wilayah
tertentu dalam satu tahun terakhir

Jumlah orang yang ditemukan/

dicurigai adanya kelainan kulit/bercak
kusta dalam kurun waktu satu tahun

Kegiatan pemeriksaan jentik ke rumah-

rumah penduduk secara rutin
PJB : 3 bln sekali , PSN : seminggu
sekali

Masyarakat yang mempunyai kegiatan

memantau jentik di lingkungannya
untuk mencegah adanya penderita DBD

Persentase penduduk yang dilayani

pemeriksaan PTM
Jika sudah memenuhi 8 indikator Desa
Siaga Aktif dg strata Purnama
Jika sudah memenuhi 8 indikator Desa
Siaga Aktif dg strata Pratama - Madya

Jika belum bisa memenuhi 8 indikator

Desa Siaga Aktif
Strata Poskesdes sesuai hasil skor
Telaah Poskesdes mencapai strata
Purnama- Mandiri
Jumlah Skor mencapai Strata Madya
Jumlah Skor mencapai Strata Pratama

Jumlah rumah tangga yang sehat di

satu wilayah kerja dibagi jumlah
rumah tangga yang disurvei
Jelas
Jelas
Jumlah penyuluhan kesehatan yang
dilakukan pada kelompok di satu Desa
dalam kurun waktu 1 tahun
jelas
jelas
Jumlah Posyandu yang berstrata
Purnama + Mandiri dibanding jumlah
Posyandu yang ada di suatu Desa
jelas
jelas
Jumlah Posyandu Purnama + Mandiri
yang sudah menjadi Taman Posyandu
dibanding jumlah Posyandu PURI yang
ada di suatu Desa
jelas

jelas

Jumlah rumah yang memenuhi kriteria

sehat pada penilaian komponen rumah,
SSD, dan perilaku penghuni dibagi juml
pdd di wil tsb dlm waktu 1 thn x 100%
Jumlah pdd yang dapat mengakses air
minum yang memenuhi syarat dibagi
jumlah pdd di wil tsb dalam 1 thn x
100%

Jumlah penduduk atau rumah tangga

yang menggunakan fasilitas sanitasi
yang layak (jamban sehat) di wilayah
dan periode waktu tertentu dibagi
dengan jumlah penduduk atau rumah
tangga di wilayah dan periode waktu
yang sama dikalikan 100%.

Jumlah K1 dibagi sasaran bumil x 100

%

Jumlah K4 dibagi sasaran bumil x 100

%

Jumlah komplikasi kebidanan ditangani

dibagi 20 %sasaran bumil x 100%

Jumlah persalinan nakes dibagi sasaran

bulin x 100%

Jumlah persalinan nakes di faskes

dibagi sasaran bulin x 100 %

Jumlah kunj. Nifas dibagi sasaran bulin

x 100 %

jumlah ibu hamil risiko tinngi yang

dideteksi masyarakat dibagi sasaran ibu
hamil x 100%
jumlah ibu hamil risiko tinngi yang
dideteksienaga kesehatant dibagi
sasaran ibu hamil x 100%

Jumlah KN 1 murni dibagi sasaran bayi

x 100%

Jumlah KN lengkap dibagi sasaran bayi

x 100%

Jumlah neonatal komplikasi ditangani

dibagi 15 % sasaran bayi x 100 %

Jumlah bayi paripurna dibagi sasaran

bayi x 100%

Jumlah anak Balita paripurna dibagi

sasaran anak balita x 100%

Jumlah Apras paripurna dibagi sasaran

Apras x 100 %

jumlah siswa kelas I baru SD/MI

sederajad yg telah mdpt skrining dibagi
jumlah siswa kelas I baru riil kali 100 %

Jumlah PUS ber KB dibagi sasaran PUS

x 100 %

Jumlah Bumil mendapat informasi HIV

dibagi K1 x 100 %

Cakupan ≥ 80%, disertai data

pendukung (cakupan Bln Februari + Bln
Agustus)
Cakupan 60% - > 80%, disertai data
pendukung (cakupan Bln Februari +
Agustus)
Cakupan < 60 %
Cakupan ≥ 80%, disertai data
pendukung (cakupan terendah antara
bln Februari
Cakupan 60% dan
- >Agustus)
80%, disertai data
pendukung (cakupan terendah antara
Bln.Februari dan Agustus)
Cakupan < 60 %
Cakupan ≥ 90%, disertai data
pendukung
Cakupan 70% - > 90%, disertai data
pendukung
Cakupan < 70 %

Cakupan ≥ 80%, disertai data

pendukung (data Bln.Februari +
Bln.Agustus 2011)
Cakupan 60% - > 80%, disertai data
pendukung (data Bln. Februari +
Agustus 2011)
Cakupan < 60 %
Cakupan ≥ 85%, disertai data
pendukung
Cakupan 60% - > 85%, disertai data
pendukung
Cakupan < 60 %
Cakupan ≥ 80%, disertai data
pendukung. D' = N+T
Cakupan 60% - > 80%, disertai data
pendukung. D' = N + T
Cakupan < 60 %
Cakupan kurang dari 1 % disertai
dengan data pendukungnya
Cakupan 1 - < 3 % disertai dengan
data pendukungnya
Cakupan ≥ 3%

UCI: suatu desa dikatakan UCI jika

minimal 80% bayi di desa tersebut
telah mendapatkan imunisasi dasar
Setiap bayi (individu) yang ada di
desa/kelurahan tersebut mendapatkan
imunisasi dasar lengkap, yaitu BCG 1
kali, Polio 4 kali, DPT-HB 3 kali dan
Campak 1 kal sebelum bayi berusia 1
tahun.
- Bila ada, kasus dilakukan
penyelidikan epidemiologi < 24 jam
dan dilaporkan

batuk dg nafas cepat atau ada TDDK

Ada penderita tercatat

Penanganan sesuai SOP

Balita mengalami diare yang diberikan
oralit dan atau zinc

Suspek yang diperiksa dahaknya dan

positif dalam satu tahun

Orang yang ditemukan bercak/kelainan

kulit mati rasa dalam kurun waktu satu
tahun

Kegiatan pemeriksaan jentik ke rumah-

rumah penduduk secara rutin

Target ABJ > 90%

Masyarakat yang mempunyai kegiatan

memantau jentik di lingkungannya
untuk mencegah adanya penderita DBD

Persentase kasus baru dan lama yang

mendapat askep dan askeb baik dalam
gedung maupun luar gedung dari total
jumlah penduduk di wilayah Ponkesdes

Persentase penduduk yang dilayani

pemeriksaan PTM
 11 11
12 9.6
38 25.7555556
39 21.1956522
67.5512077

Mengetahui
Koordinator Jaringan

dr. IRIANA WAHYU NASIFAH

NIP. 19841124 201409 2 001
 INSTRUMEN MONEV PONKESDES
TAHUN 2016
DESA : JEBUNGKIDUL
NAMA PONKESDES /PUSKESMAS : JEBUNG KIDUL / TLOGOSARI
KABUPATEN/KOTA : BONDOWOSO
TANGGAL : Mar-17

NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI PENCAPAIAN

1 2
I ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN
A Kelembagaan dan Struktur - Ada, lengkap, SK dari
Organisasi
B Visi, Misi dan Tujuan
C Alur Pelayanan
3 4
2 2
Bupati/Walikota
- ada, SK Kadinkes 1
(meskipun tergabung
dalam SK Pusk)
Tidak ada 0
- Ada, ditempel di 2 2
dinding dan dipahami
petugas
- Ada, di filekan ttp tdk 1
ditempel di dinding dan
dipahami petugas
- Tidak ada 0
- Ada, ditempel di 2 2
dinding/ruangan
strategis dan mudah
dilihat
- Ada, tidak ditempel dan 1
tidak mudah dilihat

- Di file atau tidak ada 0

D Biaya/tarif
- Ada, ditempel di 2 2
dinding/ruangan
strategis dan mudah
dilihat
- Ada, tidak ditempel dan 1
tidak mudah dilihat

- Di file atau tidak ada 0

E Jenis Pelayanan
F Indikator Kinerja
- Ada daftar jenis 2 2
pelayanan UKP dan
UKM, di pampang
- Ada daftar jenis 1
pelayanan UKP saja di
pampang
- difile atau tidak ada 0
daftar pelayanan
- Ada dokumen penilaian 2
indikator kinerja dan
divisualisasi

- Ada dokumen penilaian 1 2

indikator kinerja tidak
divisualisasi

G Uraian Tugas
H Perencanaan Kegiatan
I Rekam Medik
J Standar Operasional
Prosedur
K Informed Consent.
L Surat Pendelegasian
Pemeriksaan dan
Pengobatan Tingkat Dasar
- Tidak ada 0
- Adanya tupoksi bidan 2 2
dan perawat yg
ditandatangani ka-pus
difilekan dipahami
- Adanya tupoksi bidan 1
dan perawat yg dittd
ka-pus dan difilekan
tidak dipahami
- Tidak ada uraian tugas 0
- Ada rencana kegiatan 2 2
tahunan untuk semua
program ditndatangani
koordinator ponkesdes
dan diusulkan ke
puskesmas/kelurahan(d
esa)
- tidak diusulkan 1
- Tidak ada 0
- Ada Lengkap, sesuai 2 2
dengan Standar isi
rekam medis
- Ada Tidak lengkap 1
- Tidak ada 0
- Ada SOP pelayanan 2 2
UKP dan UKM dan
sesuai yang
dilaksanakan
- Ada SOP pelayanan 1
UKP atau UKM saja
- Tidak ada 0
- Adanya/disediakan 2 2
form tentang Inform
consent untuk tindakan
pelayanan kepada
pasien ada bukti diisi
- Adanya/disediakan 1
form tentang Inform
consent untuk tindakan
pelayanan kepada
pasien tidak diisi
- Tidak ada 0
- Ada, lengkap dan 2 1
terdokumentaasi
- Ada, tidak lengkap 1
 - Tidak ada 0

M Hak dan Kewajiban Pasien - Ada, ditempel di 2 2

dinding

Ada, di filekan ttp tdk 1

ditempel di dinding
- Tidak ada 0

SUBTOTAL 1 ( MANAJEMEN) 26 25

II SUMBER DAYA DI PONKESDES

A. SARANA PRASARANA
1 Bangunan, kriteria: - Semua kriteria 2 2
1.bangunan kuat dan utuh, terpenuhi
2. atap kuat, 3. ventilasi
20% luas lantai, 4.
penerangan cukup, 5. lantai
kedap air, 6. wastafel
dengan air mengalir

- 4-5 kriteria terpenuhi 1

- < 4 kriteria terpenuhi 0

2 Pembagian ruangan
1. Ruang bersalin dan nifas - 6 ruangan 2

2. Ruang periksa perawat - 4-5 ruangan 1 2

3. Kamar periksa bidan - <4 ruangan 0
4. Kamar Mandi/WC
5. Ruang Tunggu
6. Ruang Pendaftaran dan Obat

3 Fasilitas sanitasi (Seksi PL)

1. Sarana Air bersih - Ada, memenuhi syarat 2 2
(mengalir). kesehatan (kualitas,
kuantitas)

- Ada, tidak memenuhi 1

syarat kesehatan
(kualitas, kuantitas)

- Tidak ada 0
 2. Jamban - Ada, jamban sehat, 2 2
septictank
- Ada, bukan jamban 1
sehat, tanpa septictank

- Tidak ada jamban/ 0

dialirkan ke sungai.

3. SPAL - Ada, dilakukan pemi- 2 1

sahan limbah cair
medis dan domestik,
diresap-kan, tidak
mencemari sumber air/
dialirkan ke selokan
tertutup
Ada, tidak dipisahkan 1
antara limbah medis
dan domestik
diresapkan, mencemari
sumber air/ dibuang ke
saluran terbuka

- Tidak ada 0
4. Sarana Pembuangan - Ada, dipisahkan antara 2 2
Sampah sampah medis dan non
medis

- Ada, tidak dipisahkan 1

antara sampah medis
dan non medis
- Tidak tersedia 0
Kebersihan (PL)
Ruangan - Bersih 2 2
- Kurang bersih 1
Tidak bersih 0
5 Sarana Yankes
a Meubelair
1. Tempat tidur - Ada, ≥15 2 1
2. Lemari obat dan obat
standar
3. Meja kerja
4. Kursi
5. Papan data
b. Sarana Kesehatan
1 Bidan kit - Ada, 8 - 15 1

2 CHN kit - Ada, <8 0

3 Timbangan bayi
4 Sterilisator
5 IUD kit
6 Pemeriksaan Hb Sahli
 7 Pengukur tinggi badan dan
berat badan
8 Skreening kit SDIDTK

9 Heachting set / bedah minor

10 Pengukur LILA
11 Papan nama Ponkesdes
12 Papan Nama Ruangan
10 Termos Vaksin
6 Sarana / Media Penyuluhan

- lembar balik - Ada, 3 jenis 2 2

- Poster - Ada, 1-2 jenis 1
- Leaflet - Tidak ada 0
7 Sarana Administrasi (Pencatatan
dan Pelaporan)
1 - Peta desa - Ada, ≥ 8, nomor 1-8 2 2
terpenuhi
2 - Peta KIA
3 - Kartu status - Ada, 4 - 7 1
4 - Buku KIA - Ada, < 4 0
5 - Buku Register /KOHORT
6 - Form laporan program UKP
dan UKM
7 - Kantong persalinan
8 - Form Dokumentasi
Keperawatan
Individu
9 - Family Folder
10 - Form Dok Pembinaan
Kelomp
Desa/Masyarakat
11 - Balok SKDN

B Sumber daya Manusia

1 Jumlah tenaga perawat dan bidan
- Bidan dan Perawat - 1 bidan dan 1 perawat 2 2

- Bila hanya ada bidan 1

atau perawat saja

2 Kelengkapan surat ijin

- Bidan - STR dan SIKB di 2 2
Ponkesdes; SIPB bila
melakukan praktek
mandiri
- Bila salah satu syarat 0
tidak ada
 - Perawat - STR dan SIKP di 2 2
Ponkesdes; SIPP bila
melakukan praktek
mandiri
Bila salah satu syarat 0
tidak ada

3 Domisili
a. Domisili Bidan dan Perawat - Bila bidan dan perawat 2 2
atau salah satu tinggal
di Ponkesdes

- Bila bidan dan perawat 1

tinggal di wilayah tetapi
tidak menetap di
Ponkesdes
- tinggal di luar wilayah 0
Ponkesdes

b. Tempat Pelayanan - Pelayanan bidan dan 2 1

perawat jadi satu di
Ponkesdes
- Bila pelayanan bidan 1
dan perawat terpisah

SUB TOTAL 2 (SUMBER DAYA ) 30 25

III PROSES PELAYANAN KESEHATAN di PONKESDES

A Waktu pelayanan/hari buka - 6-7 hari/minggu 2 2
- 4-5 hari/minggu 1
- < 4 hari/mgggu 0

B Jadwal kegiatan - ada, terdokumentasi 2 2

dan ditempel
- ada, terdokumentasi, 1
tdk ditempel
- tidak ada 0
C Upaya Promosi Kesehatan
Pembinaan Desa Siaga Aktif - 1x/bulan, ada bukti 2
& Poskesdes

- ≥ 2 bulan sekali, ada 1 0

bukti
- ≥ 3 bulan sekali, atau 0
tidak ada bukti
Pengkajian PHBS rumah
tangga

- ada & dianalisa 2 1

 - ada, belum dianalisa 1

- tidak ada 0
Penyuluhan kesehatan pada
kelompok yang ada di desa

- ≥ 2X/bulan, ada bukti 2 2

- 1 X/bulan, ada bukti 1

- Tidak ada 0
penyuluhan/tidak ada
bukti

Pembinaan Posyandu

- 100 % Posyandu yg 2
ada
- 60 - 99 % Posyandu 1 2

- < 60 % Posyandu yg 0
ada
Pembinaan Taman Posyandu

- 100 % Taman 2
Posyandu yg ada
- 60 - 99 % Taman 1 1
Posyandu
- < 60 % Taman 0
Posyandu yg ada
D Usaha Kesehatan Lingkungan
1 Pemantauan rumah sehat - Ada, rutin 1x /tahun 2 1
- Ada, tidak rutin 1
- Tidak ada 0
2 Pemantauan akses air - Ada, rutin 1x /tahun 2 1
minum berkualitas
- Ada, tidak rutin 1
- Tidak ada 0
3 Pemantauan akses jamban - Ada, rutin 1x /tahun 2 2
sehat
- Ada, tidak rutin 1
- Tidak ada 0
4 Pembinaan terhadap penduduk - Ada, > 3x /tahun 2
yg mengakes air minum yang - Ada,1 - 3 x/tahun 1 1
berkualitas dan jamban sehat
- Tidak pernah 0

5. Konseling pasien terhadap - Ada, ≥3 /hari 2

kesehatan lingkungan - Ada, < 3 pasien/hari 1 0
- Tidak pernah 0
E Upaya Kesehatan Ibu dan Anak serta Keluarga Berencana
1 Upaya Kesehatan Ibu
 a. Pelayanan ANC sesuai standa- Tercatat lengkap 2 2

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0
b. Pelayanan rIsiko tinggi bumil - Tercatat lengkap 2 2
dan komplikasi kebidanan

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0
c. Pelayanan Pertolongan - Tercatat lengkap 2 2
Persalinan oleh tenaga
kesehatan yang kompeten di
fasilitas kesehatan

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0
d. Pelayanan ibu nifas - Tercatat lengkap 2 2

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0
2 Kesehatan Anak

a. Pelayanan Kesehatan neonata- Tercatat lengkap 2 2

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

b. Pelayanan Neonatal risti/ - Tercatat lengkap 2 2

komplikasi

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0
c. Pelayanan Kesehatan Bayi - Tercatat lengkap 2 2

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

d. Pelayanan kesehatan Anak - Tercatat lengkap 2 2

Balita

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0
e. Pelayanan kesehatan anak - Tercatat lengkap 2 1
pra sekolah

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

Pelayanan KIA di luar - Tercatat lengkap 2 1

gedung

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0
Pelaksanaan P4K (Program - 4 Pokja aktif, ada 2
Perencanaan Persalinan & dokumentasi
Pencegahan komplikasi)

- 2-3 Pokja aktif, ada 1 1

dokumentasi
- <2 Pokja yang aktif 0
g. Pengembangan Program
- Kemitraan bidan dan dukun - ≥3 dilaksanakan 2 2
- Kelas ibu hamil - 1-2 dilaksanakan 1
- Kelas ibu balita - Tidak dilaksanakan 0
 - Dan kegiatan lain
h Penjaringan kesehatan siswa - Adanya SK, Jadwal 2
SD kelas 1

- Adanya SK/Jadwal 1 0
- Tidak ada kegiatan 0
3 a. Pelayanan Keluarga - Tercatat lengkap 2 2
Berencana

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

b. Pelayanan ibu hamil yang - Tercatat lengkap 2 2
mendapat informasi HIV

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0
F Upaya Perbaikan Gizi
1 Pemetaan Kel. Sadar Gizi
(Kadarzi)

- Ada, lengkap 2 0

- Ada, tidak lengkap 1

- Tidak ada 0

2 Data SKDN
- Ada, lengkap 2 2

- Ada, tidak lengkap 1

- Tidak ada 0

3 Pemantauan Garam - Ada, lengkap 2 2

Beryodium

- Ada, tidak lengkap 1

- Tidak ada 0
 4 Pendataan ASI-Eksklusif

- Ada, lengkap 2 0

- Ada, tidak lengkap 1

- Tidak ada 0

5 Pendataan status gizi

berdasarkan KMS

- Ada, lengkap 2 2

- Ada, tidak lengkap 1

- Tidak ada 0
G Pemberantasan Penyakit Menular
1 Pemberian Imunisasi - ≥ 85% 2

- 80-84 % 1 1
- < 80% 0
2 Imunisasi dasar lengkap - Desa UCI 2
pada bayi usia < 1 tahun
- Desa Non UCI 80-84% 1 2
- Desa Non UCI <80% 0
3 Penyelidikan epidemiologi < - 100% dilakukan 2
24 jam pada KLB
- 90 - 99% dilakukan 1
- < 90% dilakukan 0 2
4 Penemuan balita terduga - ≥ 80 % dari perkiraan 2 0
pneumonia
- 75 - 79% dari perkiraan 1

- < 75% dari perkiraan 0

Penemuan penderita diare >70 % dari Target 2 0

50 -70% dari target 1

< 50 % 0
5 Sarana dan prasarana untuk - Tersedia oralit dan zinc 2 2
penanganan penderita diare

- Tersedia salah satu 1

- Tidak tersedia 0
 6 Penemuan suspek - Melakukan penemuan 2 2
penderita TB paru suspek dan dilaporkan

- Melakukan penemuan 1
suspek tapi tidak
dilaporkan
- Tidak ada penemuan 0
7 Penemuan Suspek kusta - Melakukan penemuan 2 0
suspek dan dilaporkan

- Melakukan penemuan 1
suspek tapi tidak
dilaporkan
- Tidak ada penemuan 0
8 Pemeriksaan jentik DBD - Melakukan PSN dan 2 2
PJB ada terjadwal
- Melakukan pemeriksaan 1
jentik tetapi tidak rutin

- Tidak melakukan 0
pemeriksaan jentik

9 Mempunyai kader Jumantik - Mempunyai kader 2 0

(Juru Pemantau Jentik) Jumantik, terlatih

- Mempunyai kader 1
Jumantik, belum
terlatih
- Tidak mempunyai kader 0
Jumantik
H Pengobatan kasus baru dan - Melakukan pengobatan 2 2
kasus lama dengan askep dan
askeb baik di dalam
atau di luar gedung dan
ada data lengkap

- Melakukan pengobatan 1
dengan askep dan
askeb baik di dalam
atau di luar gedung dan
data tidak lengkap

- tidak ada askep dan 0

askeb

I Pelayanan PTM pd pddk

usia ≥ 15 th
1 Pemeriksaan tekanan darah, - ≥ 10% 2 2
 - 3-9% 1
- <3% 0
J Keperawatan Kesehatan
Masyarakat
Kunjungan pembinaan ke - Ada dokumen dan ada 2
keluarga rawan jadwal lengkap
- Ada dokumen dan 1 2
jadwal, tetapi tidak
lengkap
- Tidak ada 0
SUB TOTAL 3 (PROSES) = 90 63

IV. OUTPUT PELAYANAN KESEHATAN DI PONKESDES

A Promosi Kesehatan
1 Kondisi Desa Siaga - Aktif Purnama 2

- Aktif Pratama - Madya 1

- Belum aktif 0 1

2 Strata Poskesdes - Purnama- Mandiri 2

- Madya 1
- Pratama 0 1

3 Cakupan Rumah Tangga - ≥ 70 % KK 2

Rumah Tangga Sehat
( rumah tangga ber PHBS )
- ≥ 30 - 69 % KK 1 0
- < 30 % KK 0
4 Cakupan Penyuluhan - 18 - 24 kl 2
kesehatan pada kelompok

- 7 - 17 kl 1
- < 6 kl 0 2
5 Cakupan Posyandu PURI - ≥ 52 % Posyandu 2
(Purnama - Mandiri

- 46 - 51 % Posyandu 1
- < 46 % Posyandu 0 0
6 Cakupan Posyandu PURI - Ada ≥1 taman 2 1
yang menjadi Taman Posyandu yang sudah
Posyandu optimal

- Ada ≥1 taman 1
Posyandu yang belum
optimal
- Belum ada 0
B Upaya Penyehatan Lingkungan
1 Cakupan Rumah Sehat - ≥ 65% 2 0
- 50-64% 1
- < 50% 0
 2 Cakupan penduduk yang - ≥ 62% 2 0
dapat mengakses air minum
berkualitas

- 50-62% 1
- < 50% 0
3 Proporsi penduduk atau rumah - ≥ 64% 2
tangga dengan akses terhadap - 50-64% 1
- < 50% 0 0

C Upaya Kesehatan Ibu dan Anak

1 Kesehatan Ibu
a. Cakupan Ibu Hamil (K1) - ≥ 96 % 2 2

- 81 - < 96 % 1
- < 81 0
b. Cakupan Ibu Hamil (K4) - ≥ 87 % 2 2

- 76 - < 87 % 1
- < 76 0
c. Cakupan penanganan - ≥ 80 % 2 2
komplikasi kebidanan

- 65 - < 80 % 1
- < 65 0
d. Cakupan pertolongan - ≥ 93 % 2
persalinan oleh tenaga
kesehatan
- 78 - < 93 % 1
- < 78 0 1
Cakupan pertolongan - ≥ 93 % 2 0
persalinan oleh tenaga
kesehatan di fasilitas
kesehatan
- 78 - < 93 % 1
- < 78 0
e. Cakupan kunjungan nifas - ≥ 93 % 2 1

- 80 - < 93 % 1
- < 80 0
f. Deteksi resiko tinggi ibu - ≥ 10 % 2 2
hamil oleh masyarakat

- 8-9% 1
- <8% 0
 g. Deteksi resiko tinggi ibu hami- ≥ 20 % 2 2

- 15 - 19 % 1
- < 15 % 0
2 Kesehatan Anak
a. Cakupan Kunjungan - ≥ 95 % 2 2
Neonatal murni (KN 1)
- 80 - < 95 % 1
- < 80 0
b. Cakupan Kunjungan - ≥ 93 % 2 2
Neonatal lengkap (KN
lengkap)
- 80 - < 93% 1
- < 80 0
c. Cakupan penanganan - ≥ 80 % 2 0
komplikasi neonatal
- 65 - < 80% 1
- < 65 0

d. Cakupan pelayanan Bayi - ≥ 95% 2 1

(paripurna)
- 80 - < 95% 1
- < 80 0
e. Cakupan pelayanan anak - ≥ 82 % 2 2
balita (paripurna)
- 72 - < 82 % 1
- <72 0
f. Cakupan pelayanan Anak - ≥ 78 % 2 2
Pra sekolah (paripurna)
- 72 - < 78 % 1
- <72 0
g. Penjaringan siswa SD/MI & - 100% 2 2
setingkat sederajat
- 95 - < 100 % 1
- <95 0
3 Kesehatan Pelayanan KB
a. Cakupan peserta Keluarga - ≥ 66 % 2
Berencana aktif
- 50 - < 66 % 1 2
- <50 0
b. Cakupan bumil yang - ≥ 35 % 2 2
mendapat informasi HIV
- 15 - < 35 % 1
- <15 0
D Upaya Perbaikan Gizi
1 Cakupan Pemberian kapsul - ≥ 80% 2 2
vit A 100.000 SI pada
bayi( 6-11) bulan
- 60 - < 80% 1

- < 60 % 0
 2 Cakupan Pemberian kapsul - ≥ 80% 2 1
vit A merah 2 kali dlm 1
tahun pada balita (1-4 th) - 60 - < 80% 1

- < 60 % 0
3 Cakupan Pemberian tablet - ≥ 90% 2 2
tambah darah pada bumil
- 70 - < 90% 1

- < 70 % 0

4 Cakupan ASI-Eksklusif - ≥ 80% 2

- 60 - < 80% 1

- < 60 % 0 0
5 Cakupan balita (0-59)bulan y - ≥ 85% 2 1

ditimbang ( D/S ) - 60 - < 85% 1

- < 60 % 0
6 Balita yang Naik Berat - ≥ 80% 2 1
Badannya (N/D' )
- 60 - < 80% 1

- < 60 % 0
7 Persentase Balita BGM - <1% 2
terhadap yang ditimbang
- 1-<3% 1 1

- ≥ 3% 0
E Pemberantasan Penyakit Menular
1 Cakupan desa/kelurahan UCI - Desa UCI 2
- Desa Non UCI 0 2
2 Cakupan Imunisasi dasar - ≥ 80% 2
lengkap pada bayi usia < 1
tahun sesuai interval
- 70 - < 80% 1 2
- < 70% 0
3 Cakupan KLB yang - 100% 2
dilakukan penyelidikan
epidemiologi < 24 jam
- 90 - 99 % 1
- < 90% 0 2
4 Cakupan Kasus Pneumonia - Ada data kasus 2 2
Balita
- Ada tersangka tercatat 1

- Tidak ada 0
Penanganan Penderita Diare 100% 2 1
 75 - 100 % 1
< 75 % 0

5 Cakupan Penderita diare - Diberi keduanya 2 2

pada Balita diberi oralit dan
atau zinc
- Diberi salah satu 1
- Tidak diberi 0

6 Cakupan Penderita TB paru - Ada penderita & data 2 2

- Ada tersangka & data 1

- Tidak ada suspek/ 0

penderita
7 Cakupan Penderita kusta - Ada penderita tercatat 2

- Ada suspect tercatat 1

- Tidak ada 0 0
suspek/penderita
8 Pemeriksaan jentik DBD - Ada data pemeriksaan 2 2
jentik rutin, ABJ ≥
95%
- Ada pemeriksaan jentik 1
tapi tidak rutin dan ada
data, ABJ < 95%

- Tidak ada pemeriksaan 0

jentik
9 Kader Jumantik (Juru - Ada dan aktif 2 0
Pemantau Jentik)

- Ada dan sebagian yang 1

aktif
- Tidak ada kader/kader 0
aktif
F Pengobatan
Kasus baru dan lama yg - >15% 2 2
diobati

- 5 - 15 % 1
- < 5% 0
G Cakupan pemeriksaan PTM pd pddk
usia ≥ 15 th
1 Tekanan darah - ≥ 10% 2 2
- 3-9% 1
 - <3% 0
H Keperawatan Kesehatan Masyarakat
Keluarga rawan yang dibina - > 20% 2 2

- 10 - 20 % 1
- <5% 0

SUB TOTAL 4 (OUTPUT) 92 61

NILAI
NO HASIL PENILAIAN HASIL
MAKS

I SUB TOTAL 1 (ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN) 26 25

II SUB TOTAL 2 (SUMBER DAYA) 30 25
III SUB TOTAL 3 (PROSES) 90 63
IV SUB TOTAL 4 (OUTPUT) 92 61
JUMLAH NILAI = 238 174

HASIL PENCAPAIAN VARIABEL :

= Nilai yang diperoleh X Bobot
Nilai maksimal

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tlogosari

drg. HAFIL MUZAHID

NIP. 19720324 200212 1 010
 TRUMEN MONEV PONKESDES
TAHUN 2016
KIDUL
KIDUL / TLOGOSARI
WOSO

DO
5

kelembagaan:…….. SK dan SO boleh

difile/ditempel
Ada, tapi tdk ditempel di dinding

Tidak ada sama sekali

Ada uraian tentang Visi, Misi dan
Tujuan yg disesuaikan dengan kondisi
wilayah setempat, ditempel

Tidak ada sama sekali

Adanya skema alur
pelayanan/pengobatan dan jam
pelayanan yang dipasang di ruangan
strategis/ditempel

Tidak ada skema alur pelayanan

Adanya kejelasan biaya/tarif sesuai
Perda yang ditempel

Tidak ada biaya tarif

Adanya petunjuk yang menjelaskan
tempat jenis pelayanan a.l : kesehatan
ibu,………..

Tidak ada petunjuk pelayanan

Adanya tupoksi bidan dan perawat yg
tertulis dan difilekan

Tidak ada uraian tugas

Adanya jadwal kegiatan baik luar

gedung maupun dalam gedung yang
sudah direncanakan selama 1 tahun

tidak ada jadwal selama 1 tahun

Adanya SOP yang tertulis dan dipasang

pada masing-masing ruangan tentang
jenis pelayanan yang diberikan

Ada SOP, terdokumentasi, tidak

terpasang

tidak ada SOP pelayanan

Adanya/disediakan form dan SOP
tentang Inform consent untuk tindakan
pelayanan kepada pasien

Tidak ada semua

Adanya form ttg pendelegasian
pengobatan dari dokter puskesmas ke
Perawat untuk obat label
hijau/simptomatis di Ponkesdes, yg
digunakan untuk kondisi situasional
Tidak disediakan form

Adanya uraian hak dan kewajiban

pasien yang dipasang di ruangan
strategis/ditempel
Ada, tapi tdk ditempel di dinding

Kondisi bangunan utuh, berlantai,

ventilasi dan penerangan cukup,
sirkulasi udara baik

Kondisi bangunan dg tembok retak,

lantai tanah, ventilasi dan penerangan
kurang , sirkulasi udara kurang

jelas

jelas

jelas
jelas

kuantitas: sesuai dengan kebutuhan

Kualitas : ada dokumen pemeriksaan
utk memenuhi syarat fisik, Kimia,
Bakteriologis, Bila SAB menggunakan
sumber air tanah.
Dilakukanpemeriksaan minimal
1x/pertahun.
jarak sumber air dengan sumber
pencemar > 10m. Ada hasil
pemeriksaan Laboratorium.
Tidak mencukupi kebutuhan/org/hari,
tidak memenuhi syarat fisik, Kimia,
Bakteriologis.
jarak sumber air dengan sumber
pencemar < 10m
tidak ada sarana air bersih
jamban sehat: leher angsa/ cemplung
dengan tutup
bukan jamban sehat: cemplung tanpa
tutup

jelas

Dilakukan pemisahan anta-ra limbah

cair medis (ruang pelayanan) dan
limbah cair domestik diresapkan dan
jarak SPAL dg sumber air > 10m

diresapkan tetapi jarak dengan sumber

air < 10 m.

jelas
sampah medis (jarum, spuit/
perban,dll) ditempatkan di
kotak/kantung plastik tersendiri, untuk
sampah non medis dipisahkan dengan
non medis antara sampah basah dan
sampah kering
Sampah medis dan non medis tidak
dipisahkan.

jelas

Bersih, tertata rapi dan siap pakai

Bersih namun tidak tertata
Tidak bersih dan tidak tertata

jelas

Adanya kelengkapan Bidan Kit dan label

sterilitas
jelas
Bagi Nakes yg sudah dilatih/ kalakarya

Ketersediaan Alat untuk menyampaikan

pesan pada sasaran
jelas
jelas
jelas

Peta umum :…………….

jelas
jelas
jelas

jelas

jelas

jelas

jelas

jelas
jelas
jelas

jelas

jelas

jelas

Pembinaan dilakukan kepada anggota

Forum desa Siaga
Frekuensi pembinaan Desa Siaga Aktif
oleh Bidan/perawat Ponkesdes dalam 1
bulan, didukung adanya bukti
pembinaan yg diketahui Desa
jelas

jelas

Pendataan PHBS tatanan rumah tangga

setahun sekali melalui survey kepada
20 % KK di Desa (utk data tahun 2014)

Ada data hasil pengkajian PHBS,

direkap & dianalisa.
Ada data hasil pengkajian PHBS, tetapi
belum direkap & dianalisa.
Tidak melakukan pendataan
Kegiatan Penyuluhan kesehatan yang
dilakukan pada kelompok yang ada di
Desa dalam 1 bulan
Jelas, Adanya buku kegiatan
Penyuluhan
Jelas, Adanya buku kegiatan
Penyuluhan
jelas

Jumlah Posyandu yang dibina dalam 1

bulan
jelas, adanya jadual dan hasil laporan
pembinaan
jelas, adanya jadual dan hasil laporan
pembinaan
jelas, adanya jadual dan hasil laporan
pembinaan
Jumlah Taman Posyandu yang dibina
dalam 1 bulan
jelas, adanya jadual dan hasil laporan
pembinaan
jelas, adanya jadual dan hasil laporan
pembinaan
jelas, adanya jadual dan hasil laporan
pembinaan

jelas, ada data pemantauan

jelas, ada data pemantauan

jelas, ada data pemantauan

jelas, ada data

ada data (rekam medik), buku catatan

konseling (mengacu pada buku
pedoman klinik sanitasi Puskesmas).
Adanya pelayanan ANC yang diberikan
kepada ibu hamil meliputi 10T dan
terdokumentasi lengkap pada Kartu ibu
dan register kohort (dilengkapi dg
dokumen bukti rujukan / dokumen hasil
= lab dan pemeriksaan dokter)

Adanya deteksi ibu hamil rIsiko tinggi

dan penatalaksanaan termasuk rujukan
pada komplikasi kebidanan dan
terdokumentasi pada register kohort
ibu
tidak terdokumentasi
Adanya pelayanan persalinan yang
dilakukan oleh bidan sesuai standar di
faskes dan sesuai kewenangannya
serta terdokumentasi pada kartu ibu,
partograf dan register kohort

Adanya pelayanan yang dilakukan oleh

bidan kepada ibu nifas sesuai standar
(minimal 3 kali dengan pemberian vit A
2 kali ) dan terdokumentasi pada kartu
ibu dan register kohort

Adanya pelayanan kepada neonatal

sesuai standar minimal 3 kali termasuk
Inisiasi menyusu dini, Salep mata,
Vit.K1 dan Immunisasi HB 0 dan
terdokumentasi pada status dan kohort
bayi

Adanya penemuan dan

penatalaksanaan neonatus
risti/komplikasi dan terdokumentasi
pada status dan register kohort bayi
Adanya pelayanan kepada bayi sesuai
standar: Lulus KN lengkap, dipantau
pertumbuhannya min 8 kali,
perkembangan 4 kali, vit A 1 kali,
Imunisasi dasar lengkap, bila sakit di
MTBS dan terdokumentasi lengkap
pada status dan register kohort bayi

Adanya pelayanan kepada anak Balita

sesuai standar: dipantau
pertumbuhannya min 8 kali,
perkembangan 2 kali, vit A 2 kali, bila
sakit di MTBS dan terdokumentasi
lengkap pada status dan register kohort
anak balita

Adanya pelayanan kepada anak

prasekolah sesuai standar: dipantau
pertumbuhannya min 8 kali,
perkembangan 2 kali dan
terdokumentasi pada kohort anak pra
sekolah

Pelayanan KIA yang dilakukan oleh

petugas kesehatan di luar gedung
Ponkesdes. Adanya dokumen catatan
pelayanan KIA di luar gedung (Buku
harian dan register kohort)

Program P4K meliputi 4 Pokja:

pendataan dan penandaan, donor
darah, ambulan desa, pendanaan, ada
SK dan dokumentasi pembagian peran
Adanya SK Tim Penjaringan Kesehatan
AUS Puskesmas dan terjadwal dalam
kegiatan di wilayah kerjanya serta
dokumen hasil skrening

Adanya PUS yang mendapat pelayanan

KB dengan alat kontrasepsi
Pil/Kondom/ Suntik/IUD/Implant. Untuk
IUD dan Implant petugas sudah dilatih
CTU (bersertifikat) yang dilakukan
sesuai SOP dan tercatat di Register
Kohort KB)

Ibu hamil mendapat informasi HIV

dicatat di status dan register kohort ibu

Peta yang memuat informasi tentang

keluarga yang melaksanakan perilaku
gizi di keluarganya
Ada peta kadarzi dan ditempel di
dinding serta ada data pendukung yang
benar
Ada peta tapi tdk ada data pendukung,
atau ada data pendukung tetapi tidak
ada peta yang ditempel didinding

Tidak ada peta dan tidak ada data

pendukungnya.

Ada data SKDN dalam bentuk tabel dan

balok SKDN yang ditempel di dinding.

Ada balok SKDN tapi tdk ada data

pendukung (tabel), atau ada data
pendukung tetapi tidak ada balok SKDN
yang ditempel didinding
Tidak ada balok SKDN dan tidak ada
data pendukung (tabel)

Ada data hasil pemantauan garam

beryodium disertai data pendukungnya

Ada data hasil pemantauan garam

beryodium, tetapi tidak ada data
pendukungnya
Tidak ada kegiatan pemantauan garam
beryodium
Pendataan terhadap bayi berusia
kurang 6 bulan yang hanya diberi ASI
saja
Ada data hasil pendataan ASI-Eksklusif
disertai data pendukungnya
Ada data hasil pendataan ASI-Eksklusif
tetapi tidak disertai dengan data
pendukungnya

Tidak ada kegiatan pendataan ASI-

Eksklusif
Pendataan tentang status gizi balita
berdasarkan index BB/U atau yang ada
dalam KMS
Ada hasil pendataan status gizi disertai
dengan data pendukungnya
Ada data status gizi tetapi tidak disertai
dengan data pendukungnya
Tidak ada pendataan status gizi

Setiap bayi (individu) yang ada di

desa/kelurahan tersebut mendapatkan
imunisasi dasar lengkap, yaitu BCG 1
kali, Polio 4 kali, DPT-HB, HiB 3 kali dan
Campak 1 kal sebelum bayi berusia 1
tahun.

Diberikan sesuai dengan interval waktu

pemberian

Laporan dan PE

Balita batuk dg nafas cepat atau ada

TDDK
Target : 10% dari Balita

Target : 411/1000 x Jumlah Penduduk

Ketersediaan sarana dan prasarana

diare, yaitu: oralit dan zinc
Pencarian/penemuan suspek yang
diperiksa dahaknya pada suatu wilayah
tertentu dalam satu tahun terakhir

Jumlah orang yang ditemukan/

dicurigai adanya kelainan kulit/bercak
kusta dalam kurun waktu satu tahun

Kegiatan pemeriksaan jentik ke rumah-

rumah penduduk secara rutin
PJB : 3 bln sekali , PSN : seminggu
sekali

Masyarakat yang mempunyai kegiatan

memantau jentik di lingkungannya
untuk mencegah adanya penderita DBD

Persentase penduduk yang dilayani

pemeriksaan PTM
Jika sudah memenuhi 8 indikator Desa
Siaga Aktif dg strata Purnama
Jika sudah memenuhi 8 indikator Desa
Siaga Aktif dg strata Pratama - Madya

Jika belum bisa memenuhi 8 indikator

Desa Siaga Aktif
Strata Poskesdes sesuai hasil skor
Telaah Poskesdes mencapai strata
Purnama- Mandiri
Jumlah Skor mencapai Strata Madya
Jumlah Skor mencapai Strata Pratama

Jumlah rumah tangga yang sehat di

satu wilayah kerja dibagi jumlah
rumah tangga yang disurvei
Jelas
Jelas
Jumlah penyuluhan kesehatan yang
dilakukan pada kelompok di satu Desa
dalam kurun waktu 1 tahun
jelas
jelas
Jumlah Posyandu yang berstrata
Purnama + Mandiri dibanding jumlah
Posyandu yang ada di suatu Desa
jelas
jelas
Jumlah Posyandu Purnama + Mandiri
yang sudah menjadi Taman Posyandu
dibanding jumlah Posyandu PURI yang
ada di suatu Desa
jelas

jelas

Jumlah rumah yang memenuhi kriteria

sehat pada penilaian komponen rumah,
SSD, dan perilaku penghuni dibagi juml
pdd di wil tsb dlm waktu 1 thn x 100%
Jumlah pdd yang dapat mengakses air
minum yang memenuhi syarat dibagi
jumlah pdd di wil tsb dalam 1 thn x
100%

Jumlah penduduk atau rumah tangga

yang menggunakan fasilitas sanitasi
yang layak (jamban sehat) di wilayah
dan periode waktu tertentu dibagi
dengan jumlah penduduk atau rumah
tangga di wilayah dan periode waktu
yang sama dikalikan 100%.

Jumlah K1 dibagi sasaran bumil x 100

%

Jumlah K4 dibagi sasaran bumil x 100

%

Jumlah komplikasi kebidanan ditangani

dibagi 20 %sasaran bumil x 100%

Jumlah persalinan nakes dibagi sasaran

bulin x 100%

Jumlah persalinan nakes di faskes

dibagi sasaran bulin x 100 %

Jumlah kunj. Nifas dibagi sasaran bulin

x 100 %

jumlah ibu hamil risiko tinngi yang

dideteksi masyarakat dibagi sasaran ibu
hamil x 100%
jumlah ibu hamil risiko tinngi yang
dideteksienaga kesehatant dibagi
sasaran ibu hamil x 100%

Jumlah KN 1 murni dibagi sasaran bayi

x 100%

Jumlah KN lengkap dibagi sasaran bayi

x 100%

Jumlah neonatal komplikasi ditangani

dibagi 15 % sasaran bayi x 100 %

Jumlah bayi paripurna dibagi sasaran

bayi x 100%

Jumlah anak Balita paripurna dibagi

sasaran anak balita x 100%

Jumlah Apras paripurna dibagi sasaran

Apras x 100 %

jumlah siswa kelas I baru SD/MI

sederajad yg telah mdpt skrining dibagi
jumlah siswa kelas I baru riil kali 100 %

Jumlah PUS ber KB dibagi sasaran PUS

x 100 %

Jumlah Bumil mendapat informasi HIV

dibagi K1 x 100 %

Cakupan ≥ 80%, disertai data

pendukung (cakupan Bln Februari + Bln
Agustus)
Cakupan 60% - > 80%, disertai data
pendukung (cakupan Bln Februari +
Agustus)
Cakupan < 60 %
Cakupan ≥ 80%, disertai data
pendukung (cakupan terendah antara
bln Februari
Cakupan 60% dan
- >Agustus)
80%, disertai data
pendukung (cakupan terendah antara
Bln.Februari dan Agustus)
Cakupan < 60 %
Cakupan ≥ 90%, disertai data
pendukung
Cakupan 70% - > 90%, disertai data
pendukung
Cakupan < 70 %

Cakupan ≥ 80%, disertai data

pendukung (data Bln.Februari +
Bln.Agustus 2011)
Cakupan 60% - > 80%, disertai data
pendukung (data Bln. Februari +
Agustus 2011)
Cakupan < 60 %
Cakupan ≥ 85%, disertai data
pendukung
Cakupan 60% - > 85%, disertai data
pendukung
Cakupan < 60 %
Cakupan ≥ 80%, disertai data
pendukung. D' = N+T
Cakupan 60% - > 80%, disertai data
pendukung. D' = N + T
Cakupan < 60 %
Cakupan kurang dari 1 % disertai
dengan data pendukungnya
Cakupan 1 - < 3 % disertai dengan
data pendukungnya
Cakupan ≥ 3%

UCI: suatu desa dikatakan UCI jika

minimal 80% bayi di desa tersebut
telah mendapatkan imunisasi dasar
Setiap bayi (individu) yang ada di
desa/kelurahan tersebut mendapatkan
imunisasi dasar lengkap, yaitu BCG 1
kali, Polio 4 kali, DPT-HB 3 kali dan
Campak 1 kal sebelum bayi berusia 1
tahun.
- Bila ada, kasus dilakukan
penyelidikan epidemiologi < 24 jam
dan dilaporkan

batuk dg nafas cepat atau ada TDDK

Ada penderita tercatat

Penanganan sesuai SOP

Balita mengalami diare yang diberikan
oralit dan atau zinc

Suspek yang diperiksa dahaknya dan

positif dalam satu tahun

Orang yang ditemukan bercak/kelainan

kulit mati rasa dalam kurun waktu satu
tahun

Kegiatan pemeriksaan jentik ke rumah-

rumah penduduk secara rutin

Target ABJ > 90%

Masyarakat yang mempunyai kegiatan

memantau jentik di lingkungannya
untuk mencegah adanya penderita DBD

Persentase kasus baru dan lama yang

mendapat askep dan askeb baik dalam
gedung maupun luar gedung dari total
jumlah penduduk di wilayah Ponkesdes

Persentase penduduk yang dilayani

pemeriksaan PTM
 11 10.5769231
12 10
38 26.6
39 25.8586957
73.0356187

Mengetahui
Koordinator Jaringan

dr. IRIANA WAHYU NASIFAH

NIP. 19841124 201409 2 001
 INSTRUMEN MONEV PONKESDES
TAHUN 2016
DESA : JEBUNG LOR
NAMA PONKESDES /PUSKESMAS : PATEMON / TLOGOSARI
KABUPATEN/KOTA : BONDOWOSO
TANGGAL : Mar-17

NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI PENCAPAIAN

1 2
I ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN
A Kelembagaan dan Struktur - Ada, lengkap, SK dari
Organisasi
B Visi, Misi dan Tujuan
C Alur Pelayanan
3 4
2 2
Bupati/Walikota
- ada, SK Kadinkes 1
(meskipun tergabung
dalam SK Pusk)
Tidak ada 0
- Ada, ditempel di 2 2
dinding dan dipahami
petugas
- Ada, di filekan ttp tdk 1
ditempel di dinding dan
dipahami petugas
- Tidak ada 0
- Ada, ditempel di 2 2
dinding/ruangan
strategis dan mudah
dilihat
- Ada, tidak ditempel dan 1
tidak mudah dilihat

- Di file atau tidak ada 0

D Biaya/tarif
- Ada, ditempel di 2 2
dinding/ruangan
strategis dan mudah
dilihat
- Ada, tidak ditempel dan 1
tidak mudah dilihat

- Di file atau tidak ada 0

E Jenis Pelayanan
F Indikator Kinerja
- Ada daftar jenis 2 2
pelayanan UKP dan
UKM, di pampang
- Ada daftar jenis 1
pelayanan UKP saja di
pampang
- difile atau tidak ada 0
daftar pelayanan
- Ada dokumen penilaian 2
indikator kinerja dan
divisualisasi

- Ada dokumen penilaian 1 2

indikator kinerja tidak
divisualisasi

G Uraian Tugas
H Perencanaan Kegiatan
I Rekam Medik
J Standar Operasional
Prosedur
K Informed Consent.
L Surat Pendelegasian
Pemeriksaan dan
Pengobatan Tingkat Dasar
- Tidak ada 0
- Adanya tupoksi bidan 2 2
dan perawat yg
ditandatangani ka-pus
difilekan dipahami
- Adanya tupoksi bidan 1
dan perawat yg dittd
ka-pus dan difilekan
tidak dipahami
- Tidak ada uraian tugas 0
- Ada rencana kegiatan 2 2
tahunan untuk semua
program ditndatangani
koordinator ponkesdes
dan diusulkan ke
puskesmas/kelurahan(d
esa)
- tidak diusulkan 1
- Tidak ada 0
- Ada Lengkap, sesuai 2 2
dengan Standar isi
rekam medis
- Ada Tidak lengkap 1
- Tidak ada 0
- Ada SOP pelayanan 2 1
UKP dan UKM dan
sesuai yang
dilaksanakan
- Ada SOP pelayanan 1
UKP atau UKM saja
- Tidak ada 0
- Adanya/disediakan 2 2
form tentang Inform
consent untuk tindakan
pelayanan kepada
pasien ada bukti diisi
- Adanya/disediakan 1
form tentang Inform
consent untuk tindakan
pelayanan kepada
pasien tidak diisi
- Tidak ada 0
- Ada, lengkap dan 2 2
terdokumentaasi
- Ada, tidak lengkap 1
 - Tidak ada 0

M Hak dan Kewajiban Pasien - Ada, ditempel di 2 2

dinding

Ada, di filekan ttp tdk 1

ditempel di dinding
- Tidak ada 0

SUBTOTAL 1 ( MANAJEMEN) 26 25

II SUMBER DAYA DI PONKESDES

A. SARANA PRASARANA
1 Bangunan, kriteria: - Semua kriteria 2 1
1.bangunan kuat dan utuh, terpenuhi
2. atap kuat, 3. ventilasi
20% luas lantai, 4.
penerangan cukup, 5. lantai
kedap air, 6. wastafel
dengan air mengalir

- 4-5 kriteria terpenuhi 1

- < 4 kriteria terpenuhi 0

2 Pembagian ruangan
1. Ruang bersalin dan nifas - 6 ruangan 2

2. Ruang periksa perawat - 4-5 ruangan 1 0

3. Kamar periksa bidan - <4 ruangan 0
4. Kamar Mandi/WC
5. Ruang Tunggu
6. Ruang Pendaftaran dan Obat

3 Fasilitas sanitasi (Seksi PL)

1. Sarana Air bersih - Ada, memenuhi syarat 2 2
(mengalir). kesehatan (kualitas,
kuantitas)

- Ada, tidak memenuhi 1

syarat kesehatan
(kualitas, kuantitas)

- Tidak ada 0
 2. Jamban - Ada, jamban sehat, 2 2
septictank
- Ada, bukan jamban 1
sehat, tanpa septictank

- Tidak ada jamban/ 0

dialirkan ke sungai.

3. SPAL - Ada, dilakukan pemi- 2 0

sahan limbah cair
medis dan domestik,
diresap-kan, tidak
mencemari sumber air/
dialirkan ke selokan
tertutup
Ada, tidak dipisahkan 1
antara limbah medis
dan domestik
diresapkan, mencemari
sumber air/ dibuang ke
saluran terbuka

- Tidak ada 0
4. Sarana Pembuangan - Ada, dipisahkan antara 2 2
Sampah sampah medis dan non
medis

- Ada, tidak dipisahkan 1

antara sampah medis
dan non medis
- Tidak tersedia 0
Kebersihan (PL)
Ruangan - Bersih 2 2
- Kurang bersih 1
Tidak bersih 0
5 Sarana Yankes
a Meubelair
1. Tempat tidur - Ada, ≥15 2 1
2. Lemari obat dan obat
standar
3. Meja kerja
4. Kursi
5. Papan data
b. Sarana Kesehatan
1 Bidan kit - Ada, 8 - 15 1

2 CHN kit - Ada, <8 0

3 Timbangan bayi
4 Sterilisator
5 IUD kit
6 Pemeriksaan Hb Sahli
 7 Pengukur tinggi badan dan
berat badan
8 Skreening kit SDIDTK

9 Heachting set / bedah minor

10 Pengukur LILA
11 Papan nama Ponkesdes
12 Papan Nama Ruangan
10 Termos Vaksin
6 Sarana / Media Penyuluhan

- lembar balik - Ada, 3 jenis 2 2

- Poster - Ada, 1-2 jenis 1
- Leaflet - Tidak ada 0
7 Sarana Administrasi (Pencatatan
dan Pelaporan)
1 - Peta desa - Ada, ≥ 8, nomor 1-8 2 2
terpenuhi
2 - Peta KIA
3 - Kartu status - Ada, 4 - 7 1
4 - Buku KIA - Ada, < 4 0
5 - Buku Register /KOHORT
6 - Form laporan program UKP
dan UKM
7 - Kantong persalinan
8 - Form Dokumentasi
Keperawatan
Individu
9 - Family Folder
10 - Form Dok Pembinaan
Kelomp
Desa/Masyarakat
11 - Balok SKDN

B Sumber daya Manusia

1 Jumlah tenaga perawat dan bidan
- Bidan dan Perawat - 1 bidan dan 1 perawat 2 2

- Bila hanya ada bidan 1

atau perawat saja

2 Kelengkapan surat ijin

- Bidan - STR dan SIKB di 2 2
Ponkesdes; SIPB bila
melakukan praktek
mandiri
- Bila salah satu syarat 0
tidak ada
 - Perawat - STR dan SIKP di 2 2
Ponkesdes; SIPP bila
melakukan praktek
mandiri
Bila salah satu syarat 0
tidak ada

3 Domisili
a. Domisili Bidan dan Perawat - Bila bidan dan perawat 2 2
atau salah satu tinggal
di Ponkesdes

- Bila bidan dan perawat 1

tinggal di wilayah tetapi
tidak menetap di
Ponkesdes
- tinggal di luar wilayah 0
Ponkesdes

b. Tempat Pelayanan - Pelayanan bidan dan 2 2

perawat jadi satu di
Ponkesdes
- Bila pelayanan bidan 1
dan perawat terpisah

SUB TOTAL 2 (SUMBER DAYA ) 30 22

III PROSES PELAYANAN KESEHATAN di PONKESDES

A Waktu pelayanan/hari buka - 6-7 hari/minggu 2 2
- 4-5 hari/minggu 1
- < 4 hari/mgggu 0

B Jadwal kegiatan - ada, terdokumentasi 2 2

dan ditempel
- ada, terdokumentasi, 1
tdk ditempel
- tidak ada 0
C Upaya Promosi Kesehatan
Pembinaan Desa Siaga Aktif - 1x/bulan, ada bukti 2
& Poskesdes

- ≥ 2 bulan sekali, ada 1 1

bukti
- ≥ 3 bulan sekali, atau 0
tidak ada bukti
Pengkajian PHBS rumah
tangga

- ada & dianalisa 2 2

 - ada, belum dianalisa 1

- tidak ada 0
Penyuluhan kesehatan pada
kelompok yang ada di desa

- ≥ 2X/bulan, ada bukti 2 2

- 1 X/bulan, ada bukti 1

- Tidak ada 0
penyuluhan/tidak ada
bukti

Pembinaan Posyandu

- 100 % Posyandu yg 2
ada
- 60 - 99 % Posyandu 1 2

- < 60 % Posyandu yg 0
ada
Pembinaan Taman Posyandu

- 100 % Taman 2
Posyandu yg ada
- 60 - 99 % Taman 1 2
Posyandu
- < 60 % Taman 0
Posyandu yg ada
D Usaha Kesehatan Lingkungan
1 Pemantauan rumah sehat - Ada, rutin 1x /tahun 2 2
- Ada, tidak rutin 1
- Tidak ada 0
2 Pemantauan akses air - Ada, rutin 1x /tahun 2 2
minum berkualitas
- Ada, tidak rutin 1
- Tidak ada 0
3 Pemantauan akses jamban - Ada, rutin 1x /tahun 2 2
sehat
- Ada, tidak rutin 1
- Tidak ada 0
4 Pembinaan terhadap penduduk - Ada, > 3x /tahun 2
yg mengakes air minum yang - Ada,1 - 3 x/tahun 1 2
berkualitas dan jamban sehat
- Tidak pernah 0

5. Konseling pasien terhadap - Ada, ≥3 /hari 2

kesehatan lingkungan - Ada, < 3 pasien/hari 1 0
- Tidak pernah 0
E Upaya Kesehatan Ibu dan Anak serta Keluarga Berencana
1 Upaya Kesehatan Ibu
 a. Pelayanan ANC sesuai standa- Tercatat lengkap 2 2

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0
b. Pelayanan rIsiko tinggi bumil - Tercatat lengkap 2 2
dan komplikasi kebidanan

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0
c. Pelayanan Pertolongan - Tercatat lengkap 2 2
Persalinan oleh tenaga
kesehatan yang kompeten di
fasilitas kesehatan

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0
d. Pelayanan ibu nifas - Tercatat lengkap 2 2

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0
2 Kesehatan Anak

a. Pelayanan Kesehatan neonata- Tercatat lengkap 2 2

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

b. Pelayanan Neonatal risti/ - Tercatat lengkap 2 2

komplikasi

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0
c. Pelayanan Kesehatan Bayi - Tercatat lengkap 2 2

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

d. Pelayanan kesehatan Anak - Tercatat lengkap 2 2

Balita

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0
e. Pelayanan kesehatan anak - Tercatat lengkap 2 2
pra sekolah

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

Pelayanan KIA di luar - Tercatat lengkap 2 2

gedung

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0
Pelaksanaan P4K (Program - 4 Pokja aktif, ada 2
Perencanaan Persalinan & dokumentasi
Pencegahan komplikasi)

- 2-3 Pokja aktif, ada 1 1

dokumentasi
- <2 Pokja yang aktif 0
g. Pengembangan Program
- Kemitraan bidan dan dukun - ≥3 dilaksanakan 2 2
- Kelas ibu hamil - 1-2 dilaksanakan 1
- Kelas ibu balita - Tidak dilaksanakan 0
 - Dan kegiatan lain
h Penjaringan kesehatan siswa - Adanya SK, Jadwal 2
SD kelas 1

- Adanya SK/Jadwal 1 2
- Tidak ada kegiatan 0
3 a. Pelayanan Keluarga - Tercatat lengkap 2 2
Berencana

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

b. Pelayanan ibu hamil yang - Tercatat lengkap 2 1
mendapat informasi HIV

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0
F Upaya Perbaikan Gizi
1 Pemetaan Kel. Sadar Gizi
(Kadarzi)

- Ada, lengkap 2 2

- Ada, tidak lengkap 1

- Tidak ada 0

2 Data SKDN
- Ada, lengkap 2 2

- Ada, tidak lengkap 1

- Tidak ada 0

3 Pemantauan Garam - Ada, lengkap 2 2

Beryodium

- Ada, tidak lengkap 1

- Tidak ada 0
 4 Pendataan ASI-Eksklusif

- Ada, lengkap 2 0

- Ada, tidak lengkap 1

- Tidak ada 0

5 Pendataan status gizi

berdasarkan KMS

- Ada, lengkap 2 2

- Ada, tidak lengkap 1

- Tidak ada 0
G Pemberantasan Penyakit Menular
1 Pemberian Imunisasi - ≥ 85% 2

- 80-84 % 1 2
- < 80% 0
2 Imunisasi dasar lengkap - Desa UCI 2
pada bayi usia < 1 tahun
- Desa Non UCI 80-84% 1 2
- Desa Non UCI <80% 0
3 Penyelidikan epidemiologi < - 100% dilakukan 2
24 jam pada KLB
- 90 - 99% dilakukan 1
- < 90% dilakukan 0 2
4 Penemuan balita terduga - ≥ 80 % dari perkiraan 2 1
pneumonia
- 75 - 79% dari perkiraan 1

- < 75% dari perkiraan 0

Penemuan penderita diare >70 % dari Target 2 2

50 -70% dari target 1

< 50 % 0
5 Sarana dan prasarana untuk - Tersedia oralit dan zinc 2 2
penanganan penderita diare

- Tersedia salah satu 1

- Tidak tersedia 0
 6 Penemuan suspek - Melakukan penemuan 2 2
penderita TB paru suspek dan dilaporkan

- Melakukan penemuan 1
suspek tapi tidak
dilaporkan
- Tidak ada penemuan 0
7 Penemuan Suspek kusta - Melakukan penemuan 2 0
suspek dan dilaporkan

- Melakukan penemuan 1
suspek tapi tidak
dilaporkan
- Tidak ada penemuan 0
8 Pemeriksaan jentik DBD - Melakukan PSN dan 2 2
PJB ada terjadwal
- Melakukan pemeriksaan 1
jentik tetapi tidak rutin

- Tidak melakukan 0
pemeriksaan jentik

9 Mempunyai kader Jumantik - Mempunyai kader 2 1

(Juru Pemantau Jentik) Jumantik, terlatih

- Mempunyai kader 1
Jumantik, belum
terlatih
- Tidak mempunyai kader 0
Jumantik
H Pengobatan kasus baru dan - Melakukan pengobatan 2 2
kasus lama dengan askep dan
askeb baik di dalam
atau di luar gedung dan
ada data lengkap

- Melakukan pengobatan 1
dengan askep dan
askeb baik di dalam
atau di luar gedung dan
data tidak lengkap

- tidak ada askep dan 0

askeb

I Pelayanan PTM pd pddk

usia ≥ 15 th
1 Pemeriksaan tekanan darah, - ≥ 10% 2 2
 - 3-9% 1
- <3% 0
J Keperawatan Kesehatan
Masyarakat
Kunjungan pembinaan ke - Ada dokumen dan ada 2
keluarga rawan jadwal lengkap
- Ada dokumen dan 1 2
jadwal, tetapi tidak
lengkap
- Tidak ada 0
SUB TOTAL 3 (PROSES) = 90 77

IV. OUTPUT PELAYANAN KESEHATAN DI PONKESDES

A Promosi Kesehatan
1 Kondisi Desa Siaga - Aktif Purnama 2

- Aktif Pratama - Madya 1

- Belum aktif 0 1

2 Strata Poskesdes - Purnama- Mandiri 2

- Madya 1
- Pratama 0 2

3 Cakupan Rumah Tangga - ≥ 70 % KK 2

Rumah Tangga Sehat
( rumah tangga ber PHBS )
- ≥ 30 - 69 % KK 1 0
- < 30 % KK 0
4 Cakupan Penyuluhan - 18 - 24 kl 2
kesehatan pada kelompok

- 7 - 17 kl 1
- < 6 kl 0 2
5 Cakupan Posyandu PURI - ≥ 52 % Posyandu 2
(Purnama - Mandiri

- 46 - 51 % Posyandu 1
- < 46 % Posyandu 0 0
6 Cakupan Posyandu PURI - Ada ≥1 taman 2 1
yang menjadi Taman Posyandu yang sudah
Posyandu optimal

- Ada ≥1 taman 1
Posyandu yang belum
optimal
- Belum ada 0
B Upaya Penyehatan Lingkungan
1 Cakupan Rumah Sehat - ≥ 65% 2 0
- 50-64% 1
- < 50% 0
 2 Cakupan penduduk yang - ≥ 62% 2 1
dapat mengakses air minum
berkualitas

- 50-62% 1
- < 50% 0
3 Proporsi penduduk atau rumah - ≥ 64% 2
tangga dengan akses terhadap - 50-64% 1
- < 50% 0 0

C Upaya Kesehatan Ibu dan Anak

1 Kesehatan Ibu
a. Cakupan Ibu Hamil (K1) - ≥ 96 % 2 2

- 81 - < 96 % 1
- < 81 0
b. Cakupan Ibu Hamil (K4) - ≥ 87 % 2 2

- 76 - < 87 % 1
- < 76 0
c. Cakupan penanganan - ≥ 80 % 2 2
komplikasi kebidanan

- 65 - < 80 % 1
- < 65 0
d. Cakupan pertolongan - ≥ 93 % 2
persalinan oleh tenaga
kesehatan
- 78 - < 93 % 1
- < 78 0 2
Cakupan pertolongan - ≥ 93 % 2 2
persalinan oleh tenaga
kesehatan di fasilitas
kesehatan
- 78 - < 93 % 1
- < 78 0
e. Cakupan kunjungan nifas - ≥ 93 % 2 2

- 80 - < 93 % 1
- < 80 0
f. Deteksi resiko tinggi ibu - ≥ 10 % 2 2
hamil oleh masyarakat

- 8-9% 1
- <8% 0
 g. Deteksi resiko tinggi ibu hami- ≥ 20 % 2 2

- 15 - 19 % 1
- < 15 % 0
2 Kesehatan Anak
a. Cakupan Kunjungan - ≥ 95 % 2 2
Neonatal murni (KN 1)
- 80 - < 95 % 1
- < 80 0
b. Cakupan Kunjungan - ≥ 93 % 2 2
Neonatal lengkap (KN
lengkap)
- 80 - < 93% 1
- < 80 0
c. Cakupan penanganan - ≥ 80 % 2 0
komplikasi neonatal
- 65 - < 80% 1
- < 65 0

d. Cakupan pelayanan Bayi - ≥ 95% 2 2

(paripurna)
- 80 - < 95% 1
- < 80 0
e. Cakupan pelayanan anak - ≥ 82 % 2 2
balita (paripurna)
- 72 - < 82 % 1
- <72 0
f. Cakupan pelayanan Anak - ≥ 78 % 2 2
Pra sekolah (paripurna)
- 72 - < 78 % 1
- <72 0
g. Penjaringan siswa SD/MI & - 100% 2 2
setingkat sederajat
- 95 - < 100 % 1
- <95 0
3 Kesehatan Pelayanan KB
a. Cakupan peserta Keluarga - ≥ 66 % 2
Berencana aktif
- 50 - < 66 % 1 2
- <50 0
b. Cakupan bumil yang - ≥ 35 % 2 1
mendapat informasi HIV
- 15 - < 35 % 1
- <15 0
D Upaya Perbaikan Gizi
1 Cakupan Pemberian kapsul - ≥ 80% 2 2
vit A 100.000 SI pada
bayi( 6-11) bulan
- 60 - < 80% 1

- < 60 % 0
 2 Cakupan Pemberian kapsul - ≥ 80% 2 2
vit A merah 2 kali dlm 1
tahun pada balita (1-4 th) - 60 - < 80% 1

- < 60 % 0
3 Cakupan Pemberian tablet - ≥ 90% 2 2
tambah darah pada bumil
- 70 - < 90% 1

- < 70 % 0

4 Cakupan ASI-Eksklusif - ≥ 80% 2

- 60 - < 80% 1

- < 60 % 0 1
5 Cakupan balita (0-59)bulan y - ≥ 85% 2 2

ditimbang ( D/S ) - 60 - < 85% 1

- < 60 % 0
6 Balita yang Naik Berat - ≥ 80% 2 1
Badannya (N/D' )
- 60 - < 80% 1

- < 60 % 0
7 Persentase Balita BGM - <1% 2
terhadap yang ditimbang
- 1-<3% 1 0

- ≥ 3% 0
E Pemberantasan Penyakit Menular
1 Cakupan desa/kelurahan UCI - Desa UCI 2
- Desa Non UCI 0 2
2 Cakupan Imunisasi dasar - ≥ 80% 2
lengkap pada bayi usia < 1
tahun sesuai interval
- 70 - < 80% 1 2
- < 70% 0
3 Cakupan KLB yang - 100% 2
dilakukan penyelidikan
epidemiologi < 24 jam
- 90 - 99 % 1
- < 90% 0 2
4 Cakupan Kasus Pneumonia - Ada data kasus 2 2
Balita
- Ada tersangka tercatat 1

- Tidak ada 0
Penanganan Penderita Diare 100% 2 1
 75 - 100 % 1
< 75 % 0

5 Cakupan Penderita diare - Diberi keduanya 2 1

pada Balita diberi oralit dan
atau zinc
- Diberi salah satu 1
- Tidak diberi 0

6 Cakupan Penderita TB paru - Ada penderita & data 2 2

- Ada tersangka & data 1

- Tidak ada suspek/ 0

penderita
7 Cakupan Penderita kusta - Ada penderita tercatat 2

- Ada suspect tercatat 1

- Tidak ada 0 0
suspek/penderita
8 Pemeriksaan jentik DBD - Ada data pemeriksaan 2 2
jentik rutin, ABJ ≥
95%
- Ada pemeriksaan jentik 1
tapi tidak rutin dan ada
data, ABJ < 95%

- Tidak ada pemeriksaan 0

jentik
9 Kader Jumantik (Juru - Ada dan aktif 2 1
Pemantau Jentik)

- Ada dan sebagian yang 1

aktif
- Tidak ada kader/kader 0
aktif
F Pengobatan
Kasus baru dan lama yg - >15% 2 2
diobati

- 5 - 15 % 1
- < 5% 0
G Cakupan pemeriksaan PTM pd pddk
usia ≥ 15 th
1 Tekanan darah - ≥ 10% 2 2
- 3-9% 1
 - <3% 0
H Keperawatan Kesehatan Masyarakat
Keluarga rawan yang dibina - > 20% 2 2

- 10 - 20 % 1
- <5% 0

SUB TOTAL 4 (OUTPUT) 92 69

NILAI
NO HASIL PENILAIAN HASIL
MAKS

I SUB TOTAL 1 (ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN) 26 25

II SUB TOTAL 2 (SUMBER DAYA) 30 22
III SUB TOTAL 3 (PROSES) 90 77
IV SUB TOTAL 4 (OUTPUT) 92 69
JUMLAH NILAI = 238 193

HASIL PENCAPAIAN VARIABEL :

= Nilai yang diperoleh X Bobot
Nilai maksimal

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tlogosari

drg. HAFIL MUZAHID

NIP. 19720324 200212 1 010
 TRUMEN MONEV PONKESDES
TAHUN 2016
LOR
N / TLOGOSARI
WOSO

DO
5

kelembagaan:…….. SK dan SO boleh

difile/ditempel
Ada, tapi tdk ditempel di dinding

Tidak ada sama sekali

Ada uraian tentang Visi, Misi dan
Tujuan yg disesuaikan dengan kondisi
wilayah setempat, ditempel

Tidak ada sama sekali

Adanya skema alur
pelayanan/pengobatan dan jam
pelayanan yang dipasang di ruangan
strategis/ditempel

Tidak ada skema alur pelayanan

Adanya kejelasan biaya/tarif sesuai
Perda yang ditempel

Tidak ada biaya tarif

Adanya petunjuk yang menjelaskan
tempat jenis pelayanan a.l : kesehatan
ibu,………..

Tidak ada petunjuk pelayanan

Adanya tupoksi bidan dan perawat yg
tertulis dan difilekan

Tidak ada uraian tugas

Adanya jadwal kegiatan baik luar

gedung maupun dalam gedung yang
sudah direncanakan selama 1 tahun

tidak ada jadwal selama 1 tahun

Adanya SOP yang tertulis dan dipasang

pada masing-masing ruangan tentang
jenis pelayanan yang diberikan

Ada SOP, terdokumentasi, tidak

terpasang

tidak ada SOP pelayanan

Adanya/disediakan form dan SOP
tentang Inform consent untuk tindakan
pelayanan kepada pasien

Tidak ada semua

Adanya form ttg pendelegasian
pengobatan dari dokter puskesmas ke
Perawat untuk obat label
hijau/simptomatis di Ponkesdes, yg
digunakan untuk kondisi situasional
Tidak disediakan form

Adanya uraian hak dan kewajiban

pasien yang dipasang di ruangan
strategis/ditempel
Ada, tapi tdk ditempel di dinding

Kondisi bangunan utuh, berlantai,

ventilasi dan penerangan cukup,
sirkulasi udara baik

Kondisi bangunan dg tembok retak,

lantai tanah, ventilasi dan penerangan
kurang , sirkulasi udara kurang

jelas

jelas

jelas
jelas

kuantitas: sesuai dengan kebutuhan

Kualitas : ada dokumen pemeriksaan
utk memenuhi syarat fisik, Kimia,
Bakteriologis, Bila SAB menggunakan
sumber air tanah.
Dilakukanpemeriksaan minimal
1x/pertahun.
jarak sumber air dengan sumber
pencemar > 10m. Ada hasil
pemeriksaan Laboratorium.
Tidak mencukupi kebutuhan/org/hari,
tidak memenuhi syarat fisik, Kimia,
Bakteriologis.
jarak sumber air dengan sumber
pencemar < 10m
tidak ada sarana air bersih
jamban sehat: leher angsa/ cemplung
dengan tutup
bukan jamban sehat: cemplung tanpa
tutup

jelas

Dilakukan pemisahan anta-ra limbah

cair medis (ruang pelayanan) dan
limbah cair domestik diresapkan dan
jarak SPAL dg sumber air > 10m

diresapkan tetapi jarak dengan sumber

air < 10 m.

jelas
sampah medis (jarum, spuit/
perban,dll) ditempatkan di
kotak/kantung plastik tersendiri, untuk
sampah non medis dipisahkan dengan
non medis antara sampah basah dan
sampah kering
Sampah medis dan non medis tidak
dipisahkan.

jelas

Bersih, tertata rapi dan siap pakai

Bersih namun tidak tertata
Tidak bersih dan tidak tertata

jelas

Adanya kelengkapan Bidan Kit dan label

sterilitas
jelas
Bagi Nakes yg sudah dilatih/ kalakarya

Ketersediaan Alat untuk menyampaikan

pesan pada sasaran
jelas
jelas
jelas

Peta umum :…………….

jelas
jelas
jelas

jelas

jelas

jelas

jelas

jelas
jelas
jelas

jelas

jelas

jelas

Pembinaan dilakukan kepada anggota

Forum desa Siaga
Frekuensi pembinaan Desa Siaga Aktif
oleh Bidan/perawat Ponkesdes dalam 1
bulan, didukung adanya bukti
pembinaan yg diketahui Desa
jelas

jelas

Pendataan PHBS tatanan rumah tangga

setahun sekali melalui survey kepada
20 % KK di Desa (utk data tahun 2014)

Ada data hasil pengkajian PHBS,

direkap & dianalisa.
Ada data hasil pengkajian PHBS, tetapi
belum direkap & dianalisa.
Tidak melakukan pendataan
Kegiatan Penyuluhan kesehatan yang
dilakukan pada kelompok yang ada di
Desa dalam 1 bulan
Jelas, Adanya buku kegiatan
Penyuluhan
Jelas, Adanya buku kegiatan
Penyuluhan
jelas

Jumlah Posyandu yang dibina dalam 1

bulan
jelas, adanya jadual dan hasil laporan
pembinaan
jelas, adanya jadual dan hasil laporan
pembinaan
jelas, adanya jadual dan hasil laporan
pembinaan
Jumlah Taman Posyandu yang dibina
dalam 1 bulan
jelas, adanya jadual dan hasil laporan
pembinaan
jelas, adanya jadual dan hasil laporan
pembinaan
jelas, adanya jadual dan hasil laporan
pembinaan

jelas, ada data pemantauan

jelas, ada data pemantauan

jelas, ada data pemantauan

jelas, ada data

ada data (rekam medik), buku catatan

konseling (mengacu pada buku
pedoman klinik sanitasi Puskesmas).
Adanya pelayanan ANC yang diberikan
kepada ibu hamil meliputi 10T dan
terdokumentasi lengkap pada Kartu ibu
dan register kohort (dilengkapi dg
dokumen bukti rujukan / dokumen hasil
= lab dan pemeriksaan dokter)

Adanya deteksi ibu hamil rIsiko tinggi

dan penatalaksanaan termasuk rujukan
pada komplikasi kebidanan dan
terdokumentasi pada register kohort
ibu
tidak terdokumentasi
Adanya pelayanan persalinan yang
dilakukan oleh bidan sesuai standar di
faskes dan sesuai kewenangannya
serta terdokumentasi pada kartu ibu,
partograf dan register kohort

Adanya pelayanan yang dilakukan oleh

bidan kepada ibu nifas sesuai standar
(minimal 3 kali dengan pemberian vit A
2 kali ) dan terdokumentasi pada kartu
ibu dan register kohort

Adanya pelayanan kepada neonatal

sesuai standar minimal 3 kali termasuk
Inisiasi menyusu dini, Salep mata,
Vit.K1 dan Immunisasi HB 0 dan
terdokumentasi pada status dan kohort
bayi

Adanya penemuan dan

penatalaksanaan neonatus
risti/komplikasi dan terdokumentasi
pada status dan register kohort bayi
Adanya pelayanan kepada bayi sesuai
standar: Lulus KN lengkap, dipantau
pertumbuhannya min 8 kali,
perkembangan 4 kali, vit A 1 kali,
Imunisasi dasar lengkap, bila sakit di
MTBS dan terdokumentasi lengkap
pada status dan register kohort bayi

Adanya pelayanan kepada anak Balita

sesuai standar: dipantau
pertumbuhannya min 8 kali,
perkembangan 2 kali, vit A 2 kali, bila
sakit di MTBS dan terdokumentasi
lengkap pada status dan register kohort
anak balita

Adanya pelayanan kepada anak

prasekolah sesuai standar: dipantau
pertumbuhannya min 8 kali,
perkembangan 2 kali dan
terdokumentasi pada kohort anak pra
sekolah

Pelayanan KIA yang dilakukan oleh

petugas kesehatan di luar gedung
Ponkesdes. Adanya dokumen catatan
pelayanan KIA di luar gedung (Buku
harian dan register kohort)

Program P4K meliputi 4 Pokja:

pendataan dan penandaan, donor
darah, ambulan desa, pendanaan, ada
SK dan dokumentasi pembagian peran
Adanya SK Tim Penjaringan Kesehatan
AUS Puskesmas dan terjadwal dalam
kegiatan di wilayah kerjanya serta
dokumen hasil skrening

Adanya PUS yang mendapat pelayanan

KB dengan alat kontrasepsi
Pil/Kondom/ Suntik/IUD/Implant. Untuk
IUD dan Implant petugas sudah dilatih
CTU (bersertifikat) yang dilakukan
sesuai SOP dan tercatat di Register
Kohort KB)

Ibu hamil mendapat informasi HIV

dicatat di status dan register kohort ibu

Peta yang memuat informasi tentang

keluarga yang melaksanakan perilaku
gizi di keluarganya
Ada peta kadarzi dan ditempel di
dinding serta ada data pendukung yang
benar
Ada peta tapi tdk ada data pendukung,
atau ada data pendukung tetapi tidak
ada peta yang ditempel didinding

Tidak ada peta dan tidak ada data

pendukungnya.

Ada data SKDN dalam bentuk tabel dan

balok SKDN yang ditempel di dinding.

Ada balok SKDN tapi tdk ada data

pendukung (tabel), atau ada data
pendukung tetapi tidak ada balok SKDN
yang ditempel didinding
Tidak ada balok SKDN dan tidak ada
data pendukung (tabel)

Ada data hasil pemantauan garam

beryodium disertai data pendukungnya

Ada data hasil pemantauan garam

beryodium, tetapi tidak ada data
pendukungnya
Tidak ada kegiatan pemantauan garam
beryodium
Pendataan terhadap bayi berusia
kurang 6 bulan yang hanya diberi ASI
saja
Ada data hasil pendataan ASI-Eksklusif
disertai data pendukungnya
Ada data hasil pendataan ASI-Eksklusif
tetapi tidak disertai dengan data
pendukungnya

Tidak ada kegiatan pendataan ASI-

Eksklusif
Pendataan tentang status gizi balita
berdasarkan index BB/U atau yang ada
dalam KMS
Ada hasil pendataan status gizi disertai
dengan data pendukungnya
Ada data status gizi tetapi tidak disertai
dengan data pendukungnya
Tidak ada pendataan status gizi

Setiap bayi (individu) yang ada di

desa/kelurahan tersebut mendapatkan
imunisasi dasar lengkap, yaitu BCG 1
kali, Polio 4 kali, DPT-HB, HiB 3 kali dan
Campak 1 kal sebelum bayi berusia 1
tahun.

Diberikan sesuai dengan interval waktu

pemberian

Laporan dan PE

Balita batuk dg nafas cepat atau ada

TDDK
Target : 10% dari Balita

Target : 411/1000 x Jumlah Penduduk

Ketersediaan sarana dan prasarana

diare, yaitu: oralit dan zinc
Pencarian/penemuan suspek yang
diperiksa dahaknya pada suatu wilayah
tertentu dalam satu tahun terakhir

Jumlah orang yang ditemukan/

dicurigai adanya kelainan kulit/bercak
kusta dalam kurun waktu satu tahun

Kegiatan pemeriksaan jentik ke rumah-

rumah penduduk secara rutin
PJB : 3 bln sekali , PSN : seminggu
sekali

Masyarakat yang mempunyai kegiatan

memantau jentik di lingkungannya
untuk mencegah adanya penderita DBD

Persentase penduduk yang dilayani

pemeriksaan PTM
Jika sudah memenuhi 8 indikator Desa
Siaga Aktif dg strata Purnama
Jika sudah memenuhi 8 indikator Desa
Siaga Aktif dg strata Pratama - Madya

Jika belum bisa memenuhi 8 indikator

Desa Siaga Aktif
Strata Poskesdes sesuai hasil skor
Telaah Poskesdes mencapai strata
Purnama- Mandiri
Jumlah Skor mencapai Strata Madya
Jumlah Skor mencapai Strata Pratama

Jumlah rumah tangga yang sehat di

satu wilayah kerja dibagi jumlah
rumah tangga yang disurvei
Jelas
Jelas
Jumlah penyuluhan kesehatan yang
dilakukan pada kelompok di satu Desa
dalam kurun waktu 1 tahun
jelas
jelas
Jumlah Posyandu yang berstrata
Purnama + Mandiri dibanding jumlah
Posyandu yang ada di suatu Desa
jelas
jelas
Jumlah Posyandu Purnama + Mandiri
yang sudah menjadi Taman Posyandu
dibanding jumlah Posyandu PURI yang
ada di suatu Desa
jelas

jelas

Jumlah rumah yang memenuhi kriteria

sehat pada penilaian komponen rumah,
SSD, dan perilaku penghuni dibagi juml
pdd di wil tsb dlm waktu 1 thn x 100%
Jumlah pdd yang dapat mengakses air
minum yang memenuhi syarat dibagi
jumlah pdd di wil tsb dalam 1 thn x
100%

Jumlah penduduk atau rumah tangga

yang menggunakan fasilitas sanitasi
yang layak (jamban sehat) di wilayah
dan periode waktu tertentu dibagi
dengan jumlah penduduk atau rumah
tangga di wilayah dan periode waktu
yang sama dikalikan 100%.

Jumlah K1 dibagi sasaran bumil x 100

%

Jumlah K4 dibagi sasaran bumil x 100

%

Jumlah komplikasi kebidanan ditangani

dibagi 20 %sasaran bumil x 100%

Jumlah persalinan nakes dibagi sasaran

bulin x 100%

Jumlah persalinan nakes di faskes

dibagi sasaran bulin x 100 %

Jumlah kunj. Nifas dibagi sasaran bulin

x 100 %

jumlah ibu hamil risiko tinngi yang

dideteksi masyarakat dibagi sasaran ibu
hamil x 100%
jumlah ibu hamil risiko tinngi yang
dideteksienaga kesehatant dibagi
sasaran ibu hamil x 100%

Jumlah KN 1 murni dibagi sasaran bayi

x 100%

Jumlah KN lengkap dibagi sasaran bayi

x 100%

Jumlah neonatal komplikasi ditangani

dibagi 15 % sasaran bayi x 100 %

Jumlah bayi paripurna dibagi sasaran

bayi x 100%

Jumlah anak Balita paripurna dibagi

sasaran anak balita x 100%

Jumlah Apras paripurna dibagi sasaran

Apras x 100 %

jumlah siswa kelas I baru SD/MI

sederajad yg telah mdpt skrining dibagi
jumlah siswa kelas I baru riil kali 100 %

Jumlah PUS ber KB dibagi sasaran PUS

x 100 %

Jumlah Bumil mendapat informasi HIV

dibagi K1 x 100 %

Cakupan ≥ 80%, disertai data

pendukung (cakupan Bln Februari + Bln
Agustus)
Cakupan 60% - > 80%, disertai data
pendukung (cakupan Bln Februari +
Agustus)
Cakupan < 60 %
Cakupan ≥ 80%, disertai data
pendukung (cakupan terendah antara
bln Februari
Cakupan 60% dan
- >Agustus)
80%, disertai data
pendukung (cakupan terendah antara
Bln.Februari dan Agustus)
Cakupan < 60 %
Cakupan ≥ 90%, disertai data
pendukung
Cakupan 70% - > 90%, disertai data
pendukung
Cakupan < 70 %

Cakupan ≥ 80%, disertai data

pendukung (data Bln.Februari +
Bln.Agustus 2011)
Cakupan 60% - > 80%, disertai data
pendukung (data Bln. Februari +
Agustus 2011)
Cakupan < 60 %
Cakupan ≥ 85%, disertai data
pendukung
Cakupan 60% - > 85%, disertai data
pendukung
Cakupan < 60 %
Cakupan ≥ 80%, disertai data
pendukung. D' = N+T
Cakupan 60% - > 80%, disertai data
pendukung. D' = N + T
Cakupan < 60 %
Cakupan kurang dari 1 % disertai
dengan data pendukungnya
Cakupan 1 - < 3 % disertai dengan
data pendukungnya
Cakupan ≥ 3%

UCI: suatu desa dikatakan UCI jika

minimal 80% bayi di desa tersebut
telah mendapatkan imunisasi dasar
Setiap bayi (individu) yang ada di
desa/kelurahan tersebut mendapatkan
imunisasi dasar lengkap, yaitu BCG 1
kali, Polio 4 kali, DPT-HB 3 kali dan
Campak 1 kal sebelum bayi berusia 1
tahun.
- Bila ada, kasus dilakukan
penyelidikan epidemiologi < 24 jam
dan dilaporkan

batuk dg nafas cepat atau ada TDDK

Ada penderita tercatat

Penanganan sesuai SOP

Balita mengalami diare yang diberikan
oralit dan atau zinc

Suspek yang diperiksa dahaknya dan

positif dalam satu tahun

Orang yang ditemukan bercak/kelainan

kulit mati rasa dalam kurun waktu satu
tahun

Kegiatan pemeriksaan jentik ke rumah-

rumah penduduk secara rutin

Target ABJ > 90%

Masyarakat yang mempunyai kegiatan

memantau jentik di lingkungannya
untuk mencegah adanya penderita DBD

Persentase kasus baru dan lama yang

mendapat askep dan askeb baik dalam
gedung maupun luar gedung dari total
jumlah penduduk di wilayah Ponkesdes

Persentase penduduk yang dilayani

pemeriksaan PTM
 11 10.5769231
12 8.8
38 32.5111111
39 29.25
81.1380342

Mengetahui
Koordinator Jaringan

dr. IRIANA WAHYU NASIFAH

NIP. 19841124 201409 2 001
 INSTRUMEN MONEV PONKESDES
TAHUN 2016
DESA : PATEMON
NAMA PONKESDES /PUSKESMAS : PATEMON / TLOGOSARI
KABUPATEN/KOTA : BONDOWOSO
TANGGAL : Mar-17

NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI PENCAPAIAN

1 2
I ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN
A Kelembagaan dan Struktur - Ada, lengkap, SK dari
Organisasi
B Visi, Misi dan Tujuan
C Alur Pelayanan
3 4
2 2
Bupati/Walikota
- ada, SK Kadinkes 1
(meskipun tergabung
dalam SK Pusk)
Tidak ada 0
- Ada, ditempel di 2 0
dinding dan dipahami
petugas
- Ada, di filekan ttp tdk 1
ditempel di dinding dan
dipahami petugas
- Tidak ada 0
- Ada, ditempel di 2 2
dinding/ruangan
strategis dan mudah
dilihat
- Ada, tidak ditempel dan 1
tidak mudah dilihat

- Di file atau tidak ada 0

D Biaya/tarif
- Ada, ditempel di 2 2
dinding/ruangan
strategis dan mudah
dilihat
- Ada, tidak ditempel dan 1
tidak mudah dilihat

- Di file atau tidak ada 0

E Jenis Pelayanan
F Indikator Kinerja
- Ada daftar jenis 2 2
pelayanan UKP dan
UKM, di pampang
- Ada daftar jenis 1
pelayanan UKP saja di
pampang
- difile atau tidak ada 0
daftar pelayanan
- Ada dokumen penilaian 2
indikator kinerja dan
divisualisasi

- Ada dokumen penilaian 1 1

indikator kinerja tidak
divisualisasi

G Uraian Tugas
H Perencanaan Kegiatan
I Rekam Medik
J Standar Operasional
Prosedur
K Informed Consent.
L Surat Pendelegasian
Pemeriksaan dan
Pengobatan Tingkat Dasar
- Tidak ada 0
- Adanya tupoksi bidan 2 2
dan perawat yg
ditandatangani ka-pus
difilekan dipahami
- Adanya tupoksi bidan 1
dan perawat yg dittd
ka-pus dan difilekan
tidak dipahami
- Tidak ada uraian tugas 0
- Ada rencana kegiatan 2 2
tahunan untuk semua
program ditndatangani
koordinator ponkesdes
dan diusulkan ke
puskesmas/kelurahan(d
esa)
- tidak diusulkan 1
- Tidak ada 0
- Ada Lengkap, sesuai 2 2
dengan Standar isi
rekam medis
- Ada Tidak lengkap 1
- Tidak ada 0
- Ada SOP pelayanan 2 2
UKP dan UKM dan
sesuai yang
dilaksanakan
- Ada SOP pelayanan 1
UKP atau UKM saja
- Tidak ada 0
- Adanya/disediakan 2 2
form tentang Inform
consent untuk tindakan
pelayanan kepada
pasien ada bukti diisi
- Adanya/disediakan 1
form tentang Inform
consent untuk tindakan
pelayanan kepada
pasien tidak diisi
- Tidak ada 0
- Ada, lengkap dan 2 1
terdokumentaasi
- Ada, tidak lengkap 1
 - Tidak ada 0

M Hak dan Kewajiban Pasien - Ada, ditempel di 2 2

dinding

Ada, di filekan ttp tdk 1

ditempel di dinding
- Tidak ada 0

SUBTOTAL 1 ( MANAJEMEN) 26 22

II SUMBER DAYA DI PONKESDES

A. SARANA PRASARANA
1 Bangunan, kriteria: - Semua kriteria 2 1
1.bangunan kuat dan utuh, terpenuhi
2. atap kuat, 3. ventilasi
20% luas lantai, 4.
penerangan cukup, 5. lantai
kedap air, 6. wastafel
dengan air mengalir

- 4-5 kriteria terpenuhi 1

- < 4 kriteria terpenuhi 0

2 Pembagian ruangan
1. Ruang bersalin dan nifas - 6 ruangan 2

2. Ruang periksa perawat - 4-5 ruangan 1 2

3. Kamar periksa bidan - <4 ruangan 0
4. Kamar Mandi/WC
5. Ruang Tunggu
6. Ruang Pendaftaran dan Obat

3 Fasilitas sanitasi (Seksi PL)

1. Sarana Air bersih - Ada, memenuhi syarat 2 2
(mengalir). kesehatan (kualitas,
kuantitas)

- Ada, tidak memenuhi 1

syarat kesehatan
(kualitas, kuantitas)

- Tidak ada 0
 2. Jamban - Ada, jamban sehat, 2 2
septictank
- Ada, bukan jamban 1
sehat, tanpa septictank

- Tidak ada jamban/ 0

dialirkan ke sungai.

3. SPAL - Ada, dilakukan pemi- 2 1

sahan limbah cair
medis dan domestik,
diresap-kan, tidak
mencemari sumber air/
dialirkan ke selokan
tertutup
Ada, tidak dipisahkan 1
antara limbah medis
dan domestik
diresapkan, mencemari
sumber air/ dibuang ke
saluran terbuka

- Tidak ada 0
4. Sarana Pembuangan - Ada, dipisahkan antara 2 2
Sampah sampah medis dan non
medis

- Ada, tidak dipisahkan 1

antara sampah medis
dan non medis
- Tidak tersedia 0
Kebersihan (PL)
Ruangan - Bersih 2 2
- Kurang bersih 1
Tidak bersih 0
5 Sarana Yankes
a Meubelair
1. Tempat tidur - Ada, ≥15 2 2
2. Lemari obat dan obat
standar
3. Meja kerja
4. Kursi
5. Papan data
b. Sarana Kesehatan
1 Bidan kit - Ada, 8 - 15 1

2 CHN kit - Ada, <8 0

3 Timbangan bayi
4 Sterilisator
5 IUD kit
6 Pemeriksaan Hb Sahli
 7 Pengukur tinggi badan dan
berat badan
8 Skreening kit SDIDTK

9 Heachting set / bedah minor

10 Pengukur LILA
11 Papan nama Ponkesdes
12 Papan Nama Ruangan
10 Termos Vaksin
6 Sarana / Media Penyuluhan

- lembar balik - Ada, 3 jenis 2 2

- Poster - Ada, 1-2 jenis 1
- Leaflet - Tidak ada 0
7 Sarana Administrasi (Pencatatan
dan Pelaporan)
1 - Peta desa - Ada, ≥ 8, nomor 1-8 2 2
terpenuhi
2 - Peta KIA
3 - Kartu status - Ada, 4 - 7 1
4 - Buku KIA - Ada, < 4 0
5 - Buku Register /KOHORT
6 - Form laporan program UKP
dan UKM
7 - Kantong persalinan
8 - Form Dokumentasi
Keperawatan
Individu
9 - Family Folder
10 - Form Dok Pembinaan
Kelomp
Desa/Masyarakat
11 - Balok SKDN

B Sumber daya Manusia

1 Jumlah tenaga perawat dan bidan
- Bidan dan Perawat - 1 bidan dan 1 perawat 2 2

- Bila hanya ada bidan 1

atau perawat saja

2 Kelengkapan surat ijin

- Bidan - STR dan SIKB di 2 2
Ponkesdes; SIPB bila
melakukan praktek
mandiri
- Bila salah satu syarat 0
tidak ada
 - Perawat - STR dan SIKP di 2 2
Ponkesdes; SIPP bila
melakukan praktek
mandiri
Bila salah satu syarat 0
tidak ada

3 Domisili
a. Domisili Bidan dan Perawat - Bila bidan dan perawat 2 2
atau salah satu tinggal
di Ponkesdes

- Bila bidan dan perawat 1

tinggal di wilayah tetapi
tidak menetap di
Ponkesdes
- tinggal di luar wilayah 0
Ponkesdes

b. Tempat Pelayanan - Pelayanan bidan dan 2 2

perawat jadi satu di
Ponkesdes
- Bila pelayanan bidan 1
dan perawat terpisah

SUB TOTAL 2 (SUMBER DAYA ) 30 26

III PROSES PELAYANAN KESEHATAN di PONKESDES

A Waktu pelayanan/hari buka - 6-7 hari/minggu 2 2
- 4-5 hari/minggu 1
- < 4 hari/mgggu 0

B Jadwal kegiatan - ada, terdokumentasi 2 2

dan ditempel
- ada, terdokumentasi, 1
tdk ditempel
- tidak ada 0
C Upaya Promosi Kesehatan
Pembinaan Desa Siaga Aktif - 1x/bulan, ada bukti 2
& Poskesdes

- ≥ 2 bulan sekali, ada 1 2

bukti
- ≥ 3 bulan sekali, atau 0
tidak ada bukti
Pengkajian PHBS rumah
tangga

- ada & dianalisa 2 2

 - ada, belum dianalisa 1

- tidak ada 0
Penyuluhan kesehatan pada
kelompok yang ada di desa

- ≥ 2X/bulan, ada bukti 2 2

- 1 X/bulan, ada bukti 1

- Tidak ada 0
penyuluhan/tidak ada
bukti

Pembinaan Posyandu

- 100 % Posyandu yg 2
ada
- 60 - 99 % Posyandu 1 2

- < 60 % Posyandu yg 0
ada
Pembinaan Taman Posyandu

- 100 % Taman 2
Posyandu yg ada
- 60 - 99 % Taman 1 1
Posyandu
- < 60 % Taman 0
Posyandu yg ada
D Usaha Kesehatan Lingkungan
1 Pemantauan rumah sehat - Ada, rutin 1x /tahun 2 2
- Ada, tidak rutin 1
- Tidak ada 0
2 Pemantauan akses air - Ada, rutin 1x /tahun 2 2
minum berkualitas
- Ada, tidak rutin 1
- Tidak ada 0
3 Pemantauan akses jamban - Ada, rutin 1x /tahun 2 2
sehat
- Ada, tidak rutin 1
- Tidak ada 0
4 Pembinaan terhadap penduduk - Ada, > 3x /tahun 2
yg mengakes air minum yang - Ada,1 - 3 x/tahun 1 1
berkualitas dan jamban sehat
- Tidak pernah 0

5. Konseling pasien terhadap - Ada, ≥3 /hari 2

kesehatan lingkungan - Ada, < 3 pasien/hari 1 0
- Tidak pernah 0
E Upaya Kesehatan Ibu dan Anak serta Keluarga Berencana
1 Upaya Kesehatan Ibu
 a. Pelayanan ANC sesuai standa- Tercatat lengkap 2 1

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0
b. Pelayanan rIsiko tinggi bumil - Tercatat lengkap 2 2
dan komplikasi kebidanan

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0
c. Pelayanan Pertolongan - Tercatat lengkap 2 2
Persalinan oleh tenaga
kesehatan yang kompeten di
fasilitas kesehatan

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0
d. Pelayanan ibu nifas - Tercatat lengkap 2 2

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0
2 Kesehatan Anak

a. Pelayanan Kesehatan neonata- Tercatat lengkap 2 2

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

b. Pelayanan Neonatal risti/ - Tercatat lengkap 2 2

komplikasi

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0
c. Pelayanan Kesehatan Bayi - Tercatat lengkap 2 2

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

d. Pelayanan kesehatan Anak - Tercatat lengkap 2 2

Balita

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0
e. Pelayanan kesehatan anak - Tercatat lengkap 2 2
pra sekolah

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

Pelayanan KIA di luar - Tercatat lengkap 2 0

gedung

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0
Pelaksanaan P4K (Program - 4 Pokja aktif, ada 2
Perencanaan Persalinan & dokumentasi
Pencegahan komplikasi)

- 2-3 Pokja aktif, ada 1 0

dokumentasi
- <2 Pokja yang aktif 0
g. Pengembangan Program
- Kemitraan bidan dan dukun - ≥3 dilaksanakan 2 2
- Kelas ibu hamil - 1-2 dilaksanakan 1
- Kelas ibu balita - Tidak dilaksanakan 0
 - Dan kegiatan lain
h Penjaringan kesehatan siswa - Adanya SK, Jadwal 2
SD kelas 1

- Adanya SK/Jadwal 1 1
- Tidak ada kegiatan 0
3 a. Pelayanan Keluarga - Tercatat lengkap 2 2
Berencana

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

b. Pelayanan ibu hamil yang - Tercatat lengkap 2 2
mendapat informasi HIV

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0
F Upaya Perbaikan Gizi
1 Pemetaan Kel. Sadar Gizi
(Kadarzi)

- Ada, lengkap 2 2

- Ada, tidak lengkap 1

- Tidak ada 0

2 Data SKDN
- Ada, lengkap 2 2

- Ada, tidak lengkap 1

- Tidak ada 0

3 Pemantauan Garam - Ada, lengkap 2 2

Beryodium

- Ada, tidak lengkap 1

- Tidak ada 0
 4 Pendataan ASI-Eksklusif

- Ada, lengkap 2 0

- Ada, tidak lengkap 1

- Tidak ada 0

5 Pendataan status gizi

berdasarkan KMS

- Ada, lengkap 2 2

- Ada, tidak lengkap 1

- Tidak ada 0
G Pemberantasan Penyakit Menular
1 Pemberian Imunisasi - ≥ 85% 2

- 80-84 % 1 2
- < 80% 0
2 Imunisasi dasar lengkap - Desa UCI 2
pada bayi usia < 1 tahun
- Desa Non UCI 80-84% 1 2
- Desa Non UCI <80% 0
3 Penyelidikan epidemiologi < - 100% dilakukan 2
24 jam pada KLB
- 90 - 99% dilakukan 1
- < 90% dilakukan 0 2
4 Penemuan balita terduga - ≥ 80 % dari perkiraan 2 2
pneumonia
- 75 - 79% dari perkiraan 1

- < 75% dari perkiraan 0

Penemuan penderita diare >70 % dari Target 2 2

50 -70% dari target 1

< 50 % 0
5 Sarana dan prasarana untuk - Tersedia oralit dan zinc 2 2
penanganan penderita diare

- Tersedia salah satu 1

- Tidak tersedia 0
 6 Penemuan suspek - Melakukan penemuan 2 2
penderita TB paru suspek dan dilaporkan

- Melakukan penemuan 1
suspek tapi tidak
dilaporkan
- Tidak ada penemuan 0
7 Penemuan Suspek kusta - Melakukan penemuan 2 0
suspek dan dilaporkan

- Melakukan penemuan 1
suspek tapi tidak
dilaporkan
- Tidak ada penemuan 0
8 Pemeriksaan jentik DBD - Melakukan PSN dan 2 1
PJB ada terjadwal
- Melakukan pemeriksaan 1
jentik tetapi tidak rutin

- Tidak melakukan 0
pemeriksaan jentik

9 Mempunyai kader Jumantik - Mempunyai kader 2 1

(Juru Pemantau Jentik) Jumantik, terlatih

- Mempunyai kader 1
Jumantik, belum
terlatih
- Tidak mempunyai kader 0
Jumantik
H Pengobatan kasus baru dan - Melakukan pengobatan 2 1
kasus lama dengan askep dan
askeb baik di dalam
atau di luar gedung dan
ada data lengkap

- Melakukan pengobatan 1
dengan askep dan
askeb baik di dalam
atau di luar gedung dan
data tidak lengkap

- tidak ada askep dan 0

askeb

I Pelayanan PTM pd pddk

usia ≥ 15 th
1 Pemeriksaan tekanan darah, - ≥ 10% 2 0
 - 3-9% 1
- <3% 0
J Keperawatan Kesehatan
Masyarakat
Kunjungan pembinaan ke - Ada dokumen dan ada 2
keluarga rawan jadwal lengkap
- Ada dokumen dan 1 0
jadwal, tetapi tidak
lengkap
- Tidak ada 0
SUB TOTAL 3 (PROSES) = 90 68

IV. OUTPUT PELAYANAN KESEHATAN DI PONKESDES

A Promosi Kesehatan
1 Kondisi Desa Siaga - Aktif Purnama 2

- Aktif Pratama - Madya 1

- Belum aktif 0 1

2 Strata Poskesdes - Purnama- Mandiri 2

- Madya 1
- Pratama 0 2

3 Cakupan Rumah Tangga - ≥ 70 % KK 2

Rumah Tangga Sehat
( rumah tangga ber PHBS )
- ≥ 30 - 69 % KK 1 0
- < 30 % KK 0
4 Cakupan Penyuluhan - 18 - 24 kl 2
kesehatan pada kelompok

- 7 - 17 kl 1
- < 6 kl 0 2
5 Cakupan Posyandu PURI - ≥ 52 % Posyandu 2
(Purnama - Mandiri

- 46 - 51 % Posyandu 1
- < 46 % Posyandu 0 0
6 Cakupan Posyandu PURI - Ada ≥1 taman 2 2
yang menjadi Taman Posyandu yang sudah
Posyandu optimal

- Ada ≥1 taman 1
Posyandu yang belum
optimal
- Belum ada 0
B Upaya Penyehatan Lingkungan
1 Cakupan Rumah Sehat - ≥ 65% 2 0
- 50-64% 1
- < 50% 0
 2 Cakupan penduduk yang - ≥ 62% 2 2
dapat mengakses air minum
berkualitas

- 50-62% 1
- < 50% 0
3 Proporsi penduduk atau rumah - ≥ 64% 2
tangga dengan akses terhadap - 50-64% 1
- < 50% 0 0

C Upaya Kesehatan Ibu dan Anak

1 Kesehatan Ibu
a. Cakupan Ibu Hamil (K1) - ≥ 96 % 2 2

- 81 - < 96 % 1
- < 81 0
b. Cakupan Ibu Hamil (K4) - ≥ 87 % 2 2

- 76 - < 87 % 1
- < 76 0
c. Cakupan penanganan - ≥ 80 % 2 2
komplikasi kebidanan

- 65 - < 80 % 1
- < 65 0
d. Cakupan pertolongan - ≥ 93 % 2
persalinan oleh tenaga
kesehatan
- 78 - < 93 % 1
- < 78 0 2
Cakupan pertolongan - ≥ 93 % 2 2
persalinan oleh tenaga
kesehatan di fasilitas
kesehatan
- 78 - < 93 % 1
- < 78 0
e. Cakupan kunjungan nifas - ≥ 93 % 2 2

- 80 - < 93 % 1
- < 80 0
f. Deteksi resiko tinggi ibu - ≥ 10 % 2 2
hamil oleh masyarakat

- 8-9% 1
- <8% 0
 g. Deteksi resiko tinggi ibu hami- ≥ 20 % 2 2

- 15 - 19 % 1
- < 15 % 0
2 Kesehatan Anak
a. Cakupan Kunjungan - ≥ 95 % 2 2
Neonatal murni (KN 1)
- 80 - < 95 % 1
- < 80 0
b. Cakupan Kunjungan - ≥ 93 % 2 2
Neonatal lengkap (KN
lengkap)
- 80 - < 93% 1
- < 80 0
c. Cakupan penanganan - ≥ 80 % 2 0
komplikasi neonatal
- 65 - < 80% 1
- < 65 0

d. Cakupan pelayanan Bayi - ≥ 95% 2 2

(paripurna)
- 80 - < 95% 1
- < 80 0
e. Cakupan pelayanan anak - ≥ 82 % 2 2
balita (paripurna)
- 72 - < 82 % 1
- <72 0
f. Cakupan pelayanan Anak - ≥ 78 % 2 2
Pra sekolah (paripurna)
- 72 - < 78 % 1
- <72 0
g. Penjaringan siswa SD/MI & - 100% 2 2
setingkat sederajat
- 95 - < 100 % 1
- <95 0
3 Kesehatan Pelayanan KB
a. Cakupan peserta Keluarga - ≥ 66 % 2
Berencana aktif
- 50 - < 66 % 1 1
- <50 0
b. Cakupan bumil yang - ≥ 35 % 2 2
mendapat informasi HIV
- 15 - < 35 % 1
- <15 0
D Upaya Perbaikan Gizi
1 Cakupan Pemberian kapsul - ≥ 80% 2 2
vit A 100.000 SI pada
bayi( 6-11) bulan
- 60 - < 80% 1

- < 60 % 0
 2 Cakupan Pemberian kapsul - ≥ 80% 2 2
vit A merah 2 kali dlm 1
tahun pada balita (1-4 th) - 60 - < 80% 1

- < 60 % 0
3 Cakupan Pemberian tablet - ≥ 90% 2 2
tambah darah pada bumil
- 70 - < 90% 1

- < 70 % 0

4 Cakupan ASI-Eksklusif - ≥ 80% 2

- 60 - < 80% 1

- < 60 % 0 1
5 Cakupan balita (0-59)bulan y - ≥ 85% 2 2

ditimbang ( D/S ) - 60 - < 85% 1

- < 60 % 0
6 Balita yang Naik Berat - ≥ 80% 2 2
Badannya (N/D' )
- 60 - < 80% 1

- < 60 % 0
7 Persentase Balita BGM - <1% 2
terhadap yang ditimbang
- 1-<3% 1 2

- ≥ 3% 0
E Pemberantasan Penyakit Menular
1 Cakupan desa/kelurahan UCI - Desa UCI 2
- Desa Non UCI 0 2
2 Cakupan Imunisasi dasar - ≥ 80% 2
lengkap pada bayi usia < 1
tahun sesuai interval
- 70 - < 80% 1 2
- < 70% 0
3 Cakupan KLB yang - 100% 2
dilakukan penyelidikan
epidemiologi < 24 jam
- 90 - 99 % 1
- < 90% 0 2
4 Cakupan Kasus Pneumonia - Ada data kasus 2 2
Balita
- Ada tersangka tercatat 1

- Tidak ada 0
Penanganan Penderita Diare 100% 2 2
 75 - 100 % 1
< 75 % 0

5 Cakupan Penderita diare - Diberi keduanya 2 2

pada Balita diberi oralit dan
atau zinc
- Diberi salah satu 1
- Tidak diberi 0

6 Cakupan Penderita TB paru - Ada penderita & data 2 1

- Ada tersangka & data 1

- Tidak ada suspek/ 0

penderita
7 Cakupan Penderita kusta - Ada penderita tercatat 2

- Ada suspect tercatat 1

- Tidak ada 0 0
suspek/penderita
8 Pemeriksaan jentik DBD - Ada data pemeriksaan 2 2
jentik rutin, ABJ ≥
95%
- Ada pemeriksaan jentik 1
tapi tidak rutin dan ada
data, ABJ < 95%

- Tidak ada pemeriksaan 0

jentik
9 Kader Jumantik (Juru - Ada dan aktif 2 0
Pemantau Jentik)

- Ada dan sebagian yang 1

aktif
- Tidak ada kader/kader 0
aktif
F Pengobatan
Kasus baru dan lama yg - >15% 2 1
diobati

- 5 - 15 % 1
- < 5% 0
G Cakupan pemeriksaan PTM pd pddk
usia ≥ 15 th
1 Tekanan darah - ≥ 10% 2 0
- 3-9% 1
 - <3% 0
H Keperawatan Kesehatan Masyarakat
Keluarga rawan yang dibina - > 20% 2 1

- 10 - 20 % 1
- <5% 0

SUB TOTAL 4 (OUTPUT) 92 70

NILAI
NO HASIL PENILAIAN HASIL
MAKS

I SUB TOTAL 1 (ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN) 26 22

II SUB TOTAL 2 (SUMBER DAYA) 30 26
III SUB TOTAL 3 (PROSES) 90 68
IV SUB TOTAL 4 (OUTPUT) 92 70
JUMLAH NILAI = 238 186

HASIL PENCAPAIAN VARIABEL :

= Nilai yang diperoleh X Bobot
Nilai maksimal

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tlogosari

drg. HAFIL MUZAHID

NIP. 19720324 200212 1 010
 TRUMEN MONEV PONKESDES
TAHUN 2016
N
N / TLOGOSARI
WOSO

DO
5

kelembagaan:…….. SK dan SO boleh

difile/ditempel
Ada, tapi tdk ditempel di dinding

Tidak ada sama sekali

Ada uraian tentang Visi, Misi dan
Tujuan yg disesuaikan dengan kondisi
wilayah setempat, ditempel

Tidak ada sama sekali

Adanya skema alur
pelayanan/pengobatan dan jam
pelayanan yang dipasang di ruangan
strategis/ditempel

Tidak ada skema alur pelayanan

Adanya kejelasan biaya/tarif sesuai
Perda yang ditempel

Tidak ada biaya tarif

Adanya petunjuk yang menjelaskan
tempat jenis pelayanan a.l : kesehatan
ibu,………..

Tidak ada petunjuk pelayanan

Adanya tupoksi bidan dan perawat yg
tertulis dan difilekan

Tidak ada uraian tugas

Adanya jadwal kegiatan baik luar

gedung maupun dalam gedung yang
sudah direncanakan selama 1 tahun

tidak ada jadwal selama 1 tahun

Adanya SOP yang tertulis dan dipasang

pada masing-masing ruangan tentang
jenis pelayanan yang diberikan

Ada SOP, terdokumentasi, tidak

terpasang

tidak ada SOP pelayanan

Adanya/disediakan form dan SOP
tentang Inform consent untuk tindakan
pelayanan kepada pasien

Tidak ada semua

Adanya form ttg pendelegasian
pengobatan dari dokter puskesmas ke
Perawat untuk obat label
hijau/simptomatis di Ponkesdes, yg
digunakan untuk kondisi situasional
Tidak disediakan form

Adanya uraian hak dan kewajiban

pasien yang dipasang di ruangan
strategis/ditempel
Ada, tapi tdk ditempel di dinding

Kondisi bangunan utuh, berlantai,

ventilasi dan penerangan cukup,
sirkulasi udara baik

Kondisi bangunan dg tembok retak,

lantai tanah, ventilasi dan penerangan
kurang , sirkulasi udara kurang

jelas

jelas

jelas
jelas

kuantitas: sesuai dengan kebutuhan

Kualitas : ada dokumen pemeriksaan
utk memenuhi syarat fisik, Kimia,
Bakteriologis, Bila SAB menggunakan
sumber air tanah.
Dilakukanpemeriksaan minimal
1x/pertahun.
jarak sumber air dengan sumber
pencemar > 10m. Ada hasil
pemeriksaan Laboratorium.
Tidak mencukupi kebutuhan/org/hari,
tidak memenuhi syarat fisik, Kimia,
Bakteriologis.
jarak sumber air dengan sumber
pencemar < 10m
tidak ada sarana air bersih
jamban sehat: leher angsa/ cemplung
dengan tutup
bukan jamban sehat: cemplung tanpa
tutup

jelas

Dilakukan pemisahan anta-ra limbah

cair medis (ruang pelayanan) dan
limbah cair domestik diresapkan dan
jarak SPAL dg sumber air > 10m

diresapkan tetapi jarak dengan sumber

air < 10 m.

jelas
sampah medis (jarum, spuit/
perban,dll) ditempatkan di
kotak/kantung plastik tersendiri, untuk
sampah non medis dipisahkan dengan
non medis antara sampah basah dan
sampah kering
Sampah medis dan non medis tidak
dipisahkan.

jelas

Bersih, tertata rapi dan siap pakai

Bersih namun tidak tertata
Tidak bersih dan tidak tertata

jelas

Adanya kelengkapan Bidan Kit dan label

sterilitas
jelas
Bagi Nakes yg sudah dilatih/ kalakarya

Ketersediaan Alat untuk menyampaikan

pesan pada sasaran
jelas
jelas
jelas

Peta umum :…………….

jelas
jelas
jelas

jelas

jelas

jelas

jelas

jelas
jelas
jelas

jelas

jelas

jelas

Pembinaan dilakukan kepada anggota

Forum desa Siaga
Frekuensi pembinaan Desa Siaga Aktif
oleh Bidan/perawat Ponkesdes dalam 1
bulan, didukung adanya bukti
pembinaan yg diketahui Desa
jelas

jelas

Pendataan PHBS tatanan rumah tangga

setahun sekali melalui survey kepada
20 % KK di Desa (utk data tahun 2014)

Ada data hasil pengkajian PHBS,

direkap & dianalisa.
Ada data hasil pengkajian PHBS, tetapi
belum direkap & dianalisa.
Tidak melakukan pendataan
Kegiatan Penyuluhan kesehatan yang
dilakukan pada kelompok yang ada di
Desa dalam 1 bulan
Jelas, Adanya buku kegiatan
Penyuluhan
Jelas, Adanya buku kegiatan
Penyuluhan
jelas

Jumlah Posyandu yang dibina dalam 1

bulan
jelas, adanya jadual dan hasil laporan
pembinaan
jelas, adanya jadual dan hasil laporan
pembinaan
jelas, adanya jadual dan hasil laporan
pembinaan
Jumlah Taman Posyandu yang dibina
dalam 1 bulan
jelas, adanya jadual dan hasil laporan
pembinaan
jelas, adanya jadual dan hasil laporan
pembinaan
jelas, adanya jadual dan hasil laporan
pembinaan

jelas, ada data pemantauan

jelas, ada data pemantauan

jelas, ada data pemantauan

jelas, ada data

ada data (rekam medik), buku catatan

konseling (mengacu pada buku
pedoman klinik sanitasi Puskesmas).
Adanya pelayanan ANC yang diberikan
kepada ibu hamil meliputi 10T dan
terdokumentasi lengkap pada Kartu ibu
dan register kohort (dilengkapi dg
dokumen bukti rujukan / dokumen hasil
= lab dan pemeriksaan dokter)

Adanya deteksi ibu hamil rIsiko tinggi

dan penatalaksanaan termasuk rujukan
pada komplikasi kebidanan dan
terdokumentasi pada register kohort
ibu
tidak terdokumentasi
Adanya pelayanan persalinan yang
dilakukan oleh bidan sesuai standar di
faskes dan sesuai kewenangannya
serta terdokumentasi pada kartu ibu,
partograf dan register kohort

Adanya pelayanan yang dilakukan oleh

bidan kepada ibu nifas sesuai standar
(minimal 3 kali dengan pemberian vit A
2 kali ) dan terdokumentasi pada kartu
ibu dan register kohort

Adanya pelayanan kepada neonatal

sesuai standar minimal 3 kali termasuk
Inisiasi menyusu dini, Salep mata,
Vit.K1 dan Immunisasi HB 0 dan
terdokumentasi pada status dan kohort
bayi

Adanya penemuan dan

penatalaksanaan neonatus
risti/komplikasi dan terdokumentasi
pada status dan register kohort bayi
Adanya pelayanan kepada bayi sesuai
standar: Lulus KN lengkap, dipantau
pertumbuhannya min 8 kali,
perkembangan 4 kali, vit A 1 kali,
Imunisasi dasar lengkap, bila sakit di
MTBS dan terdokumentasi lengkap
pada status dan register kohort bayi

Adanya pelayanan kepada anak Balita

sesuai standar: dipantau
pertumbuhannya min 8 kali,
perkembangan 2 kali, vit A 2 kali, bila
sakit di MTBS dan terdokumentasi
lengkap pada status dan register kohort
anak balita

Adanya pelayanan kepada anak

prasekolah sesuai standar: dipantau
pertumbuhannya min 8 kali,
perkembangan 2 kali dan
terdokumentasi pada kohort anak pra
sekolah

Pelayanan KIA yang dilakukan oleh

petugas kesehatan di luar gedung
Ponkesdes. Adanya dokumen catatan
pelayanan KIA di luar gedung (Buku
harian dan register kohort)

Program P4K meliputi 4 Pokja:

pendataan dan penandaan, donor
darah, ambulan desa, pendanaan, ada
SK dan dokumentasi pembagian peran
Adanya SK Tim Penjaringan Kesehatan
AUS Puskesmas dan terjadwal dalam
kegiatan di wilayah kerjanya serta
dokumen hasil skrening

Adanya PUS yang mendapat pelayanan

KB dengan alat kontrasepsi
Pil/Kondom/ Suntik/IUD/Implant. Untuk
IUD dan Implant petugas sudah dilatih
CTU (bersertifikat) yang dilakukan
sesuai SOP dan tercatat di Register
Kohort KB)

Ibu hamil mendapat informasi HIV

dicatat di status dan register kohort ibu

Peta yang memuat informasi tentang

keluarga yang melaksanakan perilaku
gizi di keluarganya
Ada peta kadarzi dan ditempel di
dinding serta ada data pendukung yang
benar
Ada peta tapi tdk ada data pendukung,
atau ada data pendukung tetapi tidak
ada peta yang ditempel didinding

Tidak ada peta dan tidak ada data

pendukungnya.

Ada data SKDN dalam bentuk tabel dan

balok SKDN yang ditempel di dinding.

Ada balok SKDN tapi tdk ada data

pendukung (tabel), atau ada data
pendukung tetapi tidak ada balok SKDN
yang ditempel didinding
Tidak ada balok SKDN dan tidak ada
data pendukung (tabel)

Ada data hasil pemantauan garam

beryodium disertai data pendukungnya

Ada data hasil pemantauan garam

beryodium, tetapi tidak ada data
pendukungnya
Tidak ada kegiatan pemantauan garam
beryodium
Pendataan terhadap bayi berusia
kurang 6 bulan yang hanya diberi ASI
saja
Ada data hasil pendataan ASI-Eksklusif
disertai data pendukungnya
Ada data hasil pendataan ASI-Eksklusif
tetapi tidak disertai dengan data
pendukungnya

Tidak ada kegiatan pendataan ASI-

Eksklusif
Pendataan tentang status gizi balita
berdasarkan index BB/U atau yang ada
dalam KMS
Ada hasil pendataan status gizi disertai
dengan data pendukungnya
Ada data status gizi tetapi tidak disertai
dengan data pendukungnya
Tidak ada pendataan status gizi

Setiap bayi (individu) yang ada di

desa/kelurahan tersebut mendapatkan
imunisasi dasar lengkap, yaitu BCG 1
kali, Polio 4 kali, DPT-HB, HiB 3 kali dan
Campak 1 kal sebelum bayi berusia 1
tahun.

Diberikan sesuai dengan interval waktu

pemberian

Laporan dan PE

Balita batuk dg nafas cepat atau ada

TDDK
Target : 10% dari Balita

Target : 411/1000 x Jumlah Penduduk

Ketersediaan sarana dan prasarana

diare, yaitu: oralit dan zinc
Pencarian/penemuan suspek yang
diperiksa dahaknya pada suatu wilayah
tertentu dalam satu tahun terakhir

Jumlah orang yang ditemukan/

dicurigai adanya kelainan kulit/bercak
kusta dalam kurun waktu satu tahun

Kegiatan pemeriksaan jentik ke rumah-

rumah penduduk secara rutin
PJB : 3 bln sekali , PSN : seminggu
sekali

Masyarakat yang mempunyai kegiatan

memantau jentik di lingkungannya
untuk mencegah adanya penderita DBD

Persentase penduduk yang dilayani

pemeriksaan PTM
Jika sudah memenuhi 8 indikator Desa
Siaga Aktif dg strata Purnama
Jika sudah memenuhi 8 indikator Desa
Siaga Aktif dg strata Pratama - Madya

Jika belum bisa memenuhi 8 indikator

Desa Siaga Aktif
Strata Poskesdes sesuai hasil skor
Telaah Poskesdes mencapai strata
Purnama- Mandiri
Jumlah Skor mencapai Strata Madya
Jumlah Skor mencapai Strata Pratama

Jumlah rumah tangga yang sehat di

satu wilayah kerja dibagi jumlah
rumah tangga yang disurvei
Jelas
Jelas
Jumlah penyuluhan kesehatan yang
dilakukan pada kelompok di satu Desa
dalam kurun waktu 1 tahun
jelas
jelas
Jumlah Posyandu yang berstrata
Purnama + Mandiri dibanding jumlah
Posyandu yang ada di suatu Desa
jelas
jelas
Jumlah Posyandu Purnama + Mandiri
yang sudah menjadi Taman Posyandu
dibanding jumlah Posyandu PURI yang
ada di suatu Desa
jelas

jelas

Jumlah rumah yang memenuhi kriteria

sehat pada penilaian komponen rumah,
SSD, dan perilaku penghuni dibagi juml
pdd di wil tsb dlm waktu 1 thn x 100%
Jumlah pdd yang dapat mengakses air
minum yang memenuhi syarat dibagi
jumlah pdd di wil tsb dalam 1 thn x
100%

Jumlah penduduk atau rumah tangga

yang menggunakan fasilitas sanitasi
yang layak (jamban sehat) di wilayah
dan periode waktu tertentu dibagi
dengan jumlah penduduk atau rumah
tangga di wilayah dan periode waktu
yang sama dikalikan 100%.

Jumlah K1 dibagi sasaran bumil x 100

%

Jumlah K4 dibagi sasaran bumil x 100

%

Jumlah komplikasi kebidanan ditangani

dibagi 20 %sasaran bumil x 100%

Jumlah persalinan nakes dibagi sasaran

bulin x 100%

Jumlah persalinan nakes di faskes

dibagi sasaran bulin x 100 %

Jumlah kunj. Nifas dibagi sasaran bulin

x 100 %

jumlah ibu hamil risiko tinngi yang

dideteksi masyarakat dibagi sasaran ibu
hamil x 100%
jumlah ibu hamil risiko tinngi yang
dideteksienaga kesehatant dibagi
sasaran ibu hamil x 100%

Jumlah KN 1 murni dibagi sasaran bayi

x 100%

Jumlah KN lengkap dibagi sasaran bayi

x 100%

Jumlah neonatal komplikasi ditangani

dibagi 15 % sasaran bayi x 100 %

Jumlah bayi paripurna dibagi sasaran

bayi x 100%

Jumlah anak Balita paripurna dibagi

sasaran anak balita x 100%

Jumlah Apras paripurna dibagi sasaran

Apras x 100 %

jumlah siswa kelas I baru SD/MI

sederajad yg telah mdpt skrining dibagi
jumlah siswa kelas I baru riil kali 100 %

Jumlah PUS ber KB dibagi sasaran PUS

x 100 %

Jumlah Bumil mendapat informasi HIV

dibagi K1 x 100 %

Cakupan ≥ 80%, disertai data

pendukung (cakupan Bln Februari + Bln
Agustus)
Cakupan 60% - > 80%, disertai data
pendukung (cakupan Bln Februari +
Agustus)
Cakupan < 60 %
Cakupan ≥ 80%, disertai data
pendukung (cakupan terendah antara
bln Februari
Cakupan 60% dan
- >Agustus)
80%, disertai data
pendukung (cakupan terendah antara
Bln.Februari dan Agustus)
Cakupan < 60 %
Cakupan ≥ 90%, disertai data
pendukung
Cakupan 70% - > 90%, disertai data
pendukung
Cakupan < 70 %

Cakupan ≥ 80%, disertai data

pendukung (data Bln.Februari +
Bln.Agustus 2011)
Cakupan 60% - > 80%, disertai data
pendukung (data Bln. Februari +
Agustus 2011)
Cakupan < 60 %
Cakupan ≥ 85%, disertai data
pendukung
Cakupan 60% - > 85%, disertai data
pendukung
Cakupan < 60 %
Cakupan ≥ 80%, disertai data
pendukung. D' = N+T
Cakupan 60% - > 80%, disertai data
pendukung. D' = N + T
Cakupan < 60 %
Cakupan kurang dari 1 % disertai
dengan data pendukungnya
Cakupan 1 - < 3 % disertai dengan
data pendukungnya
Cakupan ≥ 3%

UCI: suatu desa dikatakan UCI jika

minimal 80% bayi di desa tersebut
telah mendapatkan imunisasi dasar
Setiap bayi (individu) yang ada di
desa/kelurahan tersebut mendapatkan
imunisasi dasar lengkap, yaitu BCG 1
kali, Polio 4 kali, DPT-HB 3 kali dan
Campak 1 kal sebelum bayi berusia 1
tahun.
- Bila ada, kasus dilakukan
penyelidikan epidemiologi < 24 jam
dan dilaporkan

batuk dg nafas cepat atau ada TDDK

Ada penderita tercatat

Penanganan sesuai SOP

Balita mengalami diare yang diberikan
oralit dan atau zinc

Suspek yang diperiksa dahaknya dan

positif dalam satu tahun

Orang yang ditemukan bercak/kelainan

kulit mati rasa dalam kurun waktu satu
tahun

Kegiatan pemeriksaan jentik ke rumah-

rumah penduduk secara rutin

Target ABJ > 90%

Masyarakat yang mempunyai kegiatan

memantau jentik di lingkungannya
untuk mencegah adanya penderita DBD

Persentase kasus baru dan lama yang

mendapat askep dan askeb baik dalam
gedung maupun luar gedung dari total
jumlah penduduk di wilayah Ponkesdes

Persentase penduduk yang dilayani

pemeriksaan PTM
 11 9.30769231
12 10.4
38 28.7111111
39 29.673913
78.0927165

Mengetahui
Koordinator Jaringan

dr. IRIANA WAHYU NASIFAH

NIP. 19841124 201409 2 001
 INSTRUMEN MONEV PONKESDES
TAHUN 2016
DESA : TLOGOSARI
NAMA PONKESDES /PUSKESMAS : TLOGOSARI / TLOGOSARI
KABUPATEN/KOTA : BONDOWOSO
TANGGAL : NOVEMBER 2016

NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI PENCAPAIAN

1 2
I ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN
A Kelembagaan dan Struktur - Ada, lengkap, SK dari
Organisasi
B Visi, Misi dan Tujuan
C Alur Pelayanan
3 4
2 2
Bupati/Walikota
- ada, SK Kadinkes 1
(meskipun tergabung
dalam SK Pusk)
Tidak ada 0
- Ada, ditempel di 2 2
dinding dan dipahami
petugas
- Ada, di filekan ttp tdk 1
ditempel di dinding dan
dipahami petugas
- Tidak ada 0
- Ada, ditempel di 2 2
dinding/ruangan
strategis dan mudah
dilihat
- Ada, tidak ditempel dan 1
tidak mudah dilihat

- Di file atau tidak ada 0

D Biaya/tarif
- Ada, ditempel di 2 2
dinding/ruangan
strategis dan mudah
dilihat
- Ada, tidak ditempel dan 1
tidak mudah dilihat

- Di file atau tidak ada 0

E Jenis Pelayanan
F Indikator Kinerja
- Ada daftar jenis 2 2
pelayanan UKP dan
UKM, di pampang
- Ada daftar jenis 1
pelayanan UKP saja di
pampang
- difile atau tidak ada 0
daftar pelayanan
- Ada dokumen penilaian 2
indikator kinerja dan
divisualisasi

- Ada dokumen penilaian 1 1

indikator kinerja tidak
divisualisasi

G Uraian Tugas
H Perencanaan Kegiatan
I Rekam Medik
J Standar Operasional
Prosedur
K Informed Consent.
L Surat Pendelegasian
Pemeriksaan dan
Pengobatan Tingkat Dasar
- Tidak ada 0
- Adanya tupoksi bidan 2 2
dan perawat yg
ditandatangani ka-pus
difilekan dipahami
- Adanya tupoksi bidan 1
dan perawat yg dittd
ka-pus dan difilekan
tidak dipahami
- Tidak ada uraian tugas 0
- Ada rencana kegiatan 2 2
tahunan untuk semua
program ditndatangani
koordinator ponkesdes
dan diusulkan ke
puskesmas/kelurahan(d
esa)
- tidak diusulkan 1
- Tidak ada 0
- Ada Lengkap, sesuai 2 2
dengan Standar isi
rekam medis
- Ada Tidak lengkap 1
- Tidak ada 0
- Ada SOP pelayanan 2 2
UKP dan UKM dan
sesuai yang
dilaksanakan
- Ada SOP pelayanan 1
UKP atau UKM saja
- Tidak ada 0
- Adanya/disediakan 2 2
form tentang Inform
consent untuk tindakan
pelayanan kepada
pasien ada bukti diisi
- Adanya/disediakan 1
form tentang Inform
consent untuk tindakan
pelayanan kepada
pasien tidak diisi
- Tidak ada 0
- Ada, lengkap dan 2 1
terdokumentaasi
- Ada, tidak lengkap 1
 - Tidak ada 0

M Hak dan Kewajiban Pasien - Ada, ditempel di 2 2

dinding

Ada, di filekan ttp tdk 1

ditempel di dinding
- Tidak ada 0

SUBTOTAL 1 ( MANAJEMEN) 26 24

II SUMBER DAYA DI PONKESDES

A. SARANA PRASARANA
1 Bangunan, kriteria: - Semua kriteria 2 1
1.bangunan kuat dan utuh, terpenuhi
2. atap kuat, 3. ventilasi
20% luas lantai, 4.
penerangan cukup, 5. lantai
kedap air, 6. wastafel
dengan air mengalir

- 4-5 kriteria terpenuhi 1

- < 4 kriteria terpenuhi 0

2 Pembagian ruangan
1. Ruang bersalin dan nifas - 6 ruangan 2

2. Ruang periksa perawat - 4-5 ruangan 1 1

3. Kamar periksa bidan - <4 ruangan 0
4. Kamar Mandi/WC
5. Ruang Tunggu
6. Ruang Pendaftaran dan Obat

3 Fasilitas sanitasi (Seksi PL)

1. Sarana Air bersih - Ada, memenuhi syarat 2 2
(mengalir). kesehatan (kualitas,
kuantitas)

- Ada, tidak memenuhi 1

syarat kesehatan
(kualitas, kuantitas)

- Tidak ada 0
 2. Jamban - Ada, jamban sehat, 2 0
septictank
- Ada, bukan jamban 1
sehat, tanpa septictank

- Tidak ada jamban/ 0

dialirkan ke sungai.

3. SPAL - Ada, dilakukan pemi- 2 1

sahan limbah cair
medis dan domestik,
diresap-kan, tidak
mencemari sumber air/
dialirkan ke selokan
tertutup
Ada, tidak dipisahkan 1
antara limbah medis
dan domestik
diresapkan, mencemari
sumber air/ dibuang ke
saluran terbuka

- Tidak ada 0
4. Sarana Pembuangan - Ada, dipisahkan antara 2 2
Sampah sampah medis dan non
medis

- Ada, tidak dipisahkan 1

antara sampah medis
dan non medis
- Tidak tersedia 0
Kebersihan (PL)
Ruangan - Bersih 2 2
- Kurang bersih 1
Tidak bersih 0
5 Sarana Yankes
a Meubelair
1. Tempat tidur - Ada, ≥15 2 1
2. Lemari obat dan obat
standar
3. Meja kerja
4. Kursi
5. Papan data
b. Sarana Kesehatan
1 Bidan kit - Ada, 8 - 15 1

2 CHN kit - Ada, <8 0

3 Timbangan bayi
4 Sterilisator
5 IUD kit
6 Pemeriksaan Hb Sahli
 7 Pengukur tinggi badan dan
berat badan
8 Skreening kit SDIDTK

9 Heachting set / bedah minor

10 Pengukur LILA
11 Papan nama Ponkesdes
12 Papan Nama Ruangan
10 Termos Vaksin
6 Sarana / Media Penyuluhan

- lembar balik - Ada, 3 jenis 2 2

- Poster - Ada, 1-2 jenis 1
- Leaflet - Tidak ada 0
7 Sarana Administrasi (Pencatatan
dan Pelaporan)
1 - Peta desa - Ada, ≥ 8, nomor 1-8 2 2
terpenuhi
2 - Peta KIA
3 - Kartu status - Ada, 4 - 7 1
4 - Buku KIA - Ada, < 4 0
5 - Buku Register /KOHORT
6 - Form laporan program UKP
dan UKM
7 - Kantong persalinan
8 - Form Dokumentasi
Keperawatan
Individu
9 - Family Folder
10 - Form Dok Pembinaan
Kelomp
Desa/Masyarakat
11 - Balok SKDN

B Sumber daya Manusia

1 Jumlah tenaga perawat dan bidan
- Bidan dan Perawat - 1 bidan dan 1 perawat 2 2

- Bila hanya ada bidan 1

atau perawat saja

2 Kelengkapan surat ijin

- Bidan - STR dan SIKB di 2 2
Ponkesdes; SIPB bila
melakukan praktek
mandiri
- Bila salah satu syarat 0
tidak ada
 - Perawat - STR dan SIKP di 2 2
Ponkesdes; SIPP bila
melakukan praktek
mandiri
Bila salah satu syarat 0
tidak ada

3 Domisili
a. Domisili Bidan dan Perawat - Bila bidan dan perawat 2 2
atau salah satu tinggal
di Ponkesdes

- Bila bidan dan perawat 1

tinggal di wilayah tetapi
tidak menetap di
Ponkesdes
- tinggal di luar wilayah 0
Ponkesdes

b. Tempat Pelayanan - Pelayanan bidan dan 2 2

perawat jadi satu di
Ponkesdes
- Bila pelayanan bidan 1
dan perawat terpisah

SUB TOTAL 2 (SUMBER DAYA ) 30 22

III PROSES PELAYANAN KESEHATAN di PONKESDES

A Waktu pelayanan/hari buka - 6-7 hari/minggu 2 2
- 4-5 hari/minggu 1
- < 4 hari/mgggu 0

B Jadwal kegiatan - ada, terdokumentasi 2 2

dan ditempel
- ada, terdokumentasi, 1
tdk ditempel
- tidak ada 0
C Upaya Promosi Kesehatan
Pembinaan Desa Siaga Aktif - 1x/bulan, ada bukti 2
& Poskesdes

- ≥ 2 bulan sekali, ada 1 2

bukti
- ≥ 3 bulan sekali, atau 0
tidak ada bukti
Pengkajian PHBS rumah
tangga

- ada & dianalisa 2 1

 - ada, belum dianalisa 1

- tidak ada 0
Penyuluhan kesehatan pada
kelompok yang ada di desa

- ≥ 2X/bulan, ada bukti 2 2

- 1 X/bulan, ada bukti 1

- Tidak ada 0
penyuluhan/tidak ada
bukti

Pembinaan Posyandu

- 100 % Posyandu yg 2
ada
- 60 - 99 % Posyandu 1 2

- < 60 % Posyandu yg 0
ada
Pembinaan Taman Posyandu

- 100 % Taman 2
Posyandu yg ada
- 60 - 99 % Taman 1 0
Posyandu
- < 60 % Taman 0
Posyandu yg ada
D Usaha Kesehatan Lingkungan
1 Pemantauan rumah sehat - Ada, rutin 1x /tahun 2 2
- Ada, tidak rutin 1
- Tidak ada 0
2 Pemantauan akses air - Ada, rutin 1x /tahun 2 2
minum berkualitas
- Ada, tidak rutin 1
- Tidak ada 0
3 Pemantauan akses jamban - Ada, rutin 1x /tahun 2 2
sehat
- Ada, tidak rutin 1
- Tidak ada 0
4 Pembinaan terhadap penduduk - Ada, > 3x /tahun 2
yg mengakes air minum yang - Ada,1 - 3 x/tahun 1 2
berkualitas dan jamban sehat
- Tidak pernah 0

5. Konseling pasien terhadap - Ada, ≥3 /hari 2

kesehatan lingkungan - Ada, < 3 pasien/hari 1 0
- Tidak pernah 0
E Upaya Kesehatan Ibu dan Anak serta Keluarga Berencana
1 Upaya Kesehatan Ibu
 a. Pelayanan ANC sesuai standa- Tercatat lengkap 2 2

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0
b. Pelayanan rIsiko tinggi bumil - Tercatat lengkap 2 2
dan komplikasi kebidanan

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0
c. Pelayanan Pertolongan - Tercatat lengkap 2 2
Persalinan oleh tenaga
kesehatan yang kompeten di
fasilitas kesehatan

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0
d. Pelayanan ibu nifas - Tercatat lengkap 2 2

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0
2 Kesehatan Anak

a. Pelayanan Kesehatan neonata- Tercatat lengkap 2 2

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

b. Pelayanan Neonatal risti/ - Tercatat lengkap 2 2

komplikasi

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0
c. Pelayanan Kesehatan Bayi - Tercatat lengkap 2 2

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

d. Pelayanan kesehatan Anak - Tercatat lengkap 2 2

Balita

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0
e. Pelayanan kesehatan anak - Tercatat lengkap 2 2
pra sekolah

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

Pelayanan KIA di luar - Tercatat lengkap 2 2

gedung

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0
Pelaksanaan P4K (Program - 4 Pokja aktif, ada 2
Perencanaan Persalinan & dokumentasi
Pencegahan komplikasi)

- 2-3 Pokja aktif, ada 1 2

dokumentasi
- <2 Pokja yang aktif 0
g. Pengembangan Program
- Kemitraan bidan dan dukun - ≥3 dilaksanakan 2 2
- Kelas ibu hamil - 1-2 dilaksanakan 1
- Kelas ibu balita - Tidak dilaksanakan 0
 - Dan kegiatan lain
h Penjaringan kesehatan siswa - Adanya SK, Jadwal 2
SD kelas 1

- Adanya SK/Jadwal 1 2
- Tidak ada kegiatan 0
3 a. Pelayanan Keluarga - Tercatat lengkap 2 2
Berencana

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

b. Pelayanan ibu hamil yang - Tercatat lengkap 2 2
mendapat informasi HIV

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0
F Upaya Perbaikan Gizi
1 Pemetaan Kel. Sadar Gizi
(Kadarzi)

- Ada, lengkap 2 2

- Ada, tidak lengkap 1

- Tidak ada 0

2 Data SKDN
- Ada, lengkap 2 2

- Ada, tidak lengkap 1

- Tidak ada 0

3 Pemantauan Garam - Ada, lengkap 2 2

Beryodium

- Ada, tidak lengkap 1

- Tidak ada 0
 4 Pendataan ASI-Eksklusif

- Ada, lengkap 2 2

- Ada, tidak lengkap 1

- Tidak ada 0

5 Pendataan status gizi

berdasarkan KMS

- Ada, lengkap 2 0

- Ada, tidak lengkap 1

- Tidak ada 0
G Pemberantasan Penyakit Menular
1 Pemberian Imunisasi - ≥ 85% 2

- 80-84 % 1 2
- < 80% 0
2 Imunisasi dasar lengkap - Desa UCI 2
pada bayi usia < 1 tahun
- Desa Non UCI 80-84% 1 2
- Desa Non UCI <80% 0
3 Penyelidikan epidemiologi < - 100% dilakukan 2
24 jam pada KLB
- 90 - 99% dilakukan 1
- < 90% dilakukan 0 0
4 Penemuan balita terduga - ≥ 80 % dari perkiraan 2 1
pneumonia
- 75 - 79% dari perkiraan 1

- < 75% dari perkiraan 0

Penemuan penderita diare >70 % dari Target 2 2

50 -70% dari target 1

< 50 % 0
5 Sarana dan prasarana untuk - Tersedia oralit dan zinc 2 2
penanganan penderita diare

- Tersedia salah satu 1

- Tidak tersedia 0
 6 Penemuan suspek - Melakukan penemuan 2 2
penderita TB paru suspek dan dilaporkan

- Melakukan penemuan 1
suspek tapi tidak
dilaporkan
- Tidak ada penemuan 0
7 Penemuan Suspek kusta - Melakukan penemuan 2 0
suspek dan dilaporkan

- Melakukan penemuan 1
suspek tapi tidak
dilaporkan
- Tidak ada penemuan 0
8 Pemeriksaan jentik DBD - Melakukan PSN dan 2 2
PJB ada terjadwal
- Melakukan pemeriksaan 1
jentik tetapi tidak rutin

- Tidak melakukan 0
pemeriksaan jentik

9 Mempunyai kader Jumantik - Mempunyai kader 2 1

(Juru Pemantau Jentik) Jumantik, terlatih

- Mempunyai kader 1
Jumantik, belum
terlatih
- Tidak mempunyai kader 0
Jumantik
H Pengobatan kasus baru dan - Melakukan pengobatan 2 2
kasus lama dengan askep dan
askeb baik di dalam
atau di luar gedung dan
ada data lengkap

- Melakukan pengobatan 1
dengan askep dan
askeb baik di dalam
atau di luar gedung dan
data tidak lengkap

- tidak ada askep dan 0

askeb

I Pelayanan PTM pd pddk

usia ≥ 15 th
1 Pemeriksaan tekanan darah, - ≥ 10% 2 2
 - 3-9% 1
- <3% 0
J Keperawatan Kesehatan
Masyarakat
Kunjungan pembinaan ke - Ada dokumen dan ada 2
keluarga rawan jadwal lengkap
- Ada dokumen dan 1 1
jadwal, tetapi tidak
lengkap
- Tidak ada 0
SUB TOTAL 3 (PROSES) = 90 74

IV. OUTPUT PELAYANAN KESEHATAN DI PONKESDES

A Promosi Kesehatan
1 Kondisi Desa Siaga - Aktif Purnama 2

- Aktif Pratama - Madya 1

- Belum aktif 0 0

2 Strata Poskesdes - Purnama- Mandiri 2

- Madya 1
- Pratama 0 1

3 Cakupan Rumah Tangga - ≥ 70 % KK 2

Rumah Tangga Sehat
( rumah tangga ber PHBS )
- ≥ 30 - 69 % KK 1 0
- < 30 % KK 0
4 Cakupan Penyuluhan - 18 - 24 kl 2
kesehatan pada kelompok

- 7 - 17 kl 1
- < 6 kl 0 2
5 Cakupan Posyandu PURI - ≥ 52 % Posyandu 2
(Purnama - Mandiri

- 46 - 51 % Posyandu 1
- < 46 % Posyandu 0 0
6 Cakupan Posyandu PURI - Ada ≥1 taman 2 0
yang menjadi Taman Posyandu yang sudah
Posyandu optimal

- Ada ≥1 taman 1
Posyandu yang belum
optimal
- Belum ada 0
B Upaya Penyehatan Lingkungan
1 Cakupan Rumah Sehat - ≥ 65% 2 1
- 50-64% 1
- < 50% 0
 2 Cakupan penduduk yang - ≥ 62% 2 2
dapat mengakses air minum
berkualitas

- 50-62% 1
- < 50% 0
3 Proporsi penduduk atau rumah - ≥ 64% 2
tangga dengan akses terhadap - 50-64% 1
- < 50% 0 1

C Upaya Kesehatan Ibu dan Anak

1 Kesehatan Ibu
a. Cakupan Ibu Hamil (K1) - ≥ 96 % 2 2

- 81 - < 96 % 1
- < 81 0
b. Cakupan Ibu Hamil (K4) - ≥ 87 % 2 2

- 76 - < 87 % 1
- < 76 0
c. Cakupan penanganan - ≥ 80 % 2 2
komplikasi kebidanan

- 65 - < 80 % 1
- < 65 0
d. Cakupan pertolongan - ≥ 93 % 2
persalinan oleh tenaga
kesehatan
- 78 - < 93 % 1
- < 78 0 2
Cakupan pertolongan - ≥ 93 % 2 2
persalinan oleh tenaga
kesehatan di fasilitas
kesehatan
- 78 - < 93 % 1
- < 78 0
e. Cakupan kunjungan nifas - ≥ 93 % 2 2

- 80 - < 93 % 1
- < 80 0
f. Deteksi resiko tinggi ibu - ≥ 10 % 2 2
hamil oleh masyarakat

- 8-9% 1
- <8% 0
 g. Deteksi resiko tinggi ibu hami- ≥ 20 % 2 2

- 15 - 19 % 1
- < 15 % 0
2 Kesehatan Anak
a. Cakupan Kunjungan - ≥ 95 % 2 2
Neonatal murni (KN 1)
- 80 - < 95 % 1
- < 80 0
b. Cakupan Kunjungan - ≥ 93 % 2 2
Neonatal lengkap (KN
lengkap)
- 80 - < 93% 1
- < 80 0
c. Cakupan penanganan - ≥ 80 % 2 0
komplikasi neonatal
- 65 - < 80% 1
- < 65 0

d. Cakupan pelayanan Bayi - ≥ 95% 2 2

(paripurna)
- 80 - < 95% 1
- < 80 0
e. Cakupan pelayanan anak - ≥ 82 % 2 2
balita (paripurna)
- 72 - < 82 % 1
- <72 0
f. Cakupan pelayanan Anak - ≥ 78 % 2 2
Pra sekolah (paripurna)
- 72 - < 78 % 1
- <72 0
g. Penjaringan siswa SD/MI & - 100% 2 2
setingkat sederajat
- 95 - < 100 % 1
- <95 0
3 Kesehatan Pelayanan KB
a. Cakupan peserta Keluarga - ≥ 66 % 2
Berencana aktif
- 50 - < 66 % 1 2
- <50 0
b. Cakupan bumil yang - ≥ 35 % 2 2
mendapat informasi HIV
- 15 - < 35 % 1
- <15 0
D Upaya Perbaikan Gizi
1 Cakupan Pemberian kapsul - ≥ 80% 2 2
vit A 100.000 SI pada
bayi( 6-11) bulan
- 60 - < 80% 1

- < 60 % 0
 2 Cakupan Pemberian kapsul - ≥ 80% 2 2
vit A merah 2 kali dlm 1
tahun pada balita (1-4 th) - 60 - < 80% 1

- < 60 % 0
3 Cakupan Pemberian tablet - ≥ 90% 2 2
tambah darah pada bumil
- 70 - < 90% 1

- < 70 % 0

4 Cakupan ASI-Eksklusif - ≥ 80% 2

- 60 - < 80% 1

- < 60 % 0 0
5 Cakupan balita (0-59)bulan y - ≥ 85% 2 2

ditimbang ( D/S ) - 60 - < 85% 1

- < 60 % 0
6 Balita yang Naik Berat - ≥ 80% 2 2
Badannya (N/D' )
- 60 - < 80% 1

- < 60 % 0
7 Persentase Balita BGM - <1% 2
terhadap yang ditimbang
- 1-<3% 1 2

- ≥ 3% 0
E Pemberantasan Penyakit Menular
1 Cakupan desa/kelurahan UCI - Desa UCI 2
- Desa Non UCI 0 2
2 Cakupan Imunisasi dasar - ≥ 80% 2
lengkap pada bayi usia < 1
tahun sesuai interval
- 70 - < 80% 1 2
- < 70% 0
3 Cakupan KLB yang - 100% 2
dilakukan penyelidikan
epidemiologi < 24 jam
- 90 - 99 % 1
- < 90% 0 0
4 Cakupan Kasus Pneumonia - Ada data kasus 2 2
Balita
- Ada tersangka tercatat 1

- Tidak ada 0
Penanganan Penderita Diare 100% 2 0
 75 - 100 % 1
< 75 % 0

5 Cakupan Penderita diare - Diberi keduanya 2 2

pada Balita diberi oralit dan
atau zinc
- Diberi salah satu 1
- Tidak diberi 0

6 Cakupan Penderita TB paru - Ada penderita & data 2 2

- Ada tersangka & data 1

- Tidak ada suspek/ 0

penderita
7 Cakupan Penderita kusta - Ada penderita tercatat 2

- Ada suspect tercatat 1

- Tidak ada 0 0
suspek/penderita
8 Pemeriksaan jentik DBD - Ada data pemeriksaan 2 2
jentik rutin, ABJ ≥
95%
- Ada pemeriksaan jentik 1
tapi tidak rutin dan ada
data, ABJ < 95%

- Tidak ada pemeriksaan 0

jentik
9 Kader Jumantik (Juru - Ada dan aktif 2 1
Pemantau Jentik)

- Ada dan sebagian yang 1

aktif
- Tidak ada kader/kader 0
aktif
F Pengobatan
Kasus baru dan lama yg - >15% 2 2
diobati

- 5 - 15 % 1
- < 5% 0
G Cakupan pemeriksaan PTM pd pddk
usia ≥ 15 th
1 Tekanan darah - ≥ 10% 2 0
- 3-9% 1
 - <3% 0
H Keperawatan Kesehatan Masyarakat
Keluarga rawan yang dibina - > 20% 2 2

- 10 - 20 % 1
- <5% 0

SUB TOTAL 4 (OUTPUT) 92 68

NILAI
NO HASIL PENILAIAN HASIL
MAKS

I SUB TOTAL 1 (ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN) 26 24

II SUB TOTAL 2 (SUMBER DAYA) 30 22
III SUB TOTAL 3 (PROSES) 90 74
IV SUB TOTAL 4 (OUTPUT) 92 68
JUMLAH NILAI = 238 188

HASIL PENCAPAIAN VARIABEL :

= Nilai yang diperoleh X Bobot
Nilai maksimal

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tlogosari

drg. HAFIL MUZAHID

NIP. 19720324 200212 1 010
 TRUMEN MONEV PONKESDES
TAHUN 2016
ARI
ARI / TLOGOSARI
WOSO

DO
5

kelembagaan:…….. SK dan SO boleh

difile/ditempel
Ada, tapi tdk ditempel di dinding

Tidak ada sama sekali

Ada uraian tentang Visi, Misi dan
Tujuan yg disesuaikan dengan kondisi
wilayah setempat, ditempel

Tidak ada sama sekali

Adanya skema alur
pelayanan/pengobatan dan jam
pelayanan yang dipasang di ruangan
strategis/ditempel

Tidak ada skema alur pelayanan

Adanya kejelasan biaya/tarif sesuai
Perda yang ditempel

Tidak ada biaya tarif

Adanya petunjuk yang menjelaskan
tempat jenis pelayanan a.l : kesehatan
ibu,………..

Tidak ada petunjuk pelayanan

Adanya tupoksi bidan dan perawat yg
tertulis dan difilekan

Tidak ada uraian tugas

Adanya jadwal kegiatan baik luar

gedung maupun dalam gedung yang
sudah direncanakan selama 1 tahun

tidak ada jadwal selama 1 tahun

Adanya SOP yang tertulis dan dipasang

pada masing-masing ruangan tentang
jenis pelayanan yang diberikan

Ada SOP, terdokumentasi, tidak

terpasang

tidak ada SOP pelayanan

Adanya/disediakan form dan SOP
tentang Inform consent untuk tindakan
pelayanan kepada pasien

Tidak ada semua

Adanya form ttg pendelegasian
pengobatan dari dokter puskesmas ke
Perawat untuk obat label
hijau/simptomatis di Ponkesdes, yg
digunakan untuk kondisi situasional
Tidak disediakan form

Adanya uraian hak dan kewajiban

pasien yang dipasang di ruangan
strategis/ditempel
Ada, tapi tdk ditempel di dinding

Kondisi bangunan utuh, berlantai,

ventilasi dan penerangan cukup,
sirkulasi udara baik

Kondisi bangunan dg tembok retak,

lantai tanah, ventilasi dan penerangan
kurang , sirkulasi udara kurang

jelas

jelas

jelas
jelas

kuantitas: sesuai dengan kebutuhan

Kualitas : ada dokumen pemeriksaan
utk memenuhi syarat fisik, Kimia,
Bakteriologis, Bila SAB menggunakan
sumber air tanah.
Dilakukanpemeriksaan minimal
1x/pertahun.
jarak sumber air dengan sumber
pencemar > 10m. Ada hasil
pemeriksaan Laboratorium.
Tidak mencukupi kebutuhan/org/hari,
tidak memenuhi syarat fisik, Kimia,
Bakteriologis.
jarak sumber air dengan sumber
pencemar < 10m
tidak ada sarana air bersih
jamban sehat: leher angsa/ cemplung
dengan tutup
bukan jamban sehat: cemplung tanpa
tutup

jelas

Dilakukan pemisahan anta-ra limbah

cair medis (ruang pelayanan) dan
limbah cair domestik diresapkan dan
jarak SPAL dg sumber air > 10m

diresapkan tetapi jarak dengan sumber

air < 10 m.

jelas
sampah medis (jarum, spuit/
perban,dll) ditempatkan di
kotak/kantung plastik tersendiri, untuk
sampah non medis dipisahkan dengan
non medis antara sampah basah dan
sampah kering
Sampah medis dan non medis tidak
dipisahkan.

jelas

Bersih, tertata rapi dan siap pakai

Bersih namun tidak tertata
Tidak bersih dan tidak tertata

jelas

Adanya kelengkapan Bidan Kit dan label

sterilitas
jelas
Bagi Nakes yg sudah dilatih/ kalakarya

Ketersediaan Alat untuk menyampaikan

pesan pada sasaran
jelas
jelas
jelas

Peta umum :…………….

jelas
jelas
jelas

jelas

jelas

jelas

jelas

jelas
jelas
jelas

jelas

jelas

jelas

Pembinaan dilakukan kepada anggota

Forum desa Siaga
Frekuensi pembinaan Desa Siaga Aktif
oleh Bidan/perawat Ponkesdes dalam 1
bulan, didukung adanya bukti
pembinaan yg diketahui Desa
jelas

jelas

Pendataan PHBS tatanan rumah tangga

setahun sekali melalui survey kepada
20 % KK di Desa (utk data tahun 2014)

Ada data hasil pengkajian PHBS,

direkap & dianalisa.
Ada data hasil pengkajian PHBS, tetapi
belum direkap & dianalisa.
Tidak melakukan pendataan
Kegiatan Penyuluhan kesehatan yang
dilakukan pada kelompok yang ada di
Desa dalam 1 bulan
Jelas, Adanya buku kegiatan
Penyuluhan
Jelas, Adanya buku kegiatan
Penyuluhan
jelas

Jumlah Posyandu yang dibina dalam 1

bulan
jelas, adanya jadual dan hasil laporan
pembinaan
jelas, adanya jadual dan hasil laporan
pembinaan
jelas, adanya jadual dan hasil laporan
pembinaan
Jumlah Taman Posyandu yang dibina
dalam 1 bulan
jelas, adanya jadual dan hasil laporan
pembinaan
jelas, adanya jadual dan hasil laporan
pembinaan
jelas, adanya jadual dan hasil laporan
pembinaan

jelas, ada data pemantauan

jelas, ada data pemantauan

jelas, ada data pemantauan

jelas, ada data

ada data (rekam medik), buku catatan

konseling (mengacu pada buku
pedoman klinik sanitasi Puskesmas).
Adanya pelayanan ANC yang diberikan
kepada ibu hamil meliputi 10T dan
terdokumentasi lengkap pada Kartu ibu
dan register kohort (dilengkapi dg
dokumen bukti rujukan / dokumen hasil
= lab dan pemeriksaan dokter)

Adanya deteksi ibu hamil rIsiko tinggi

dan penatalaksanaan termasuk rujukan
pada komplikasi kebidanan dan
terdokumentasi pada register kohort
ibu
tidak terdokumentasi
Adanya pelayanan persalinan yang
dilakukan oleh bidan sesuai standar di
faskes dan sesuai kewenangannya
serta terdokumentasi pada kartu ibu,
partograf dan register kohort

Adanya pelayanan yang dilakukan oleh

bidan kepada ibu nifas sesuai standar
(minimal 3 kali dengan pemberian vit A
2 kali ) dan terdokumentasi pada kartu
ibu dan register kohort

Adanya pelayanan kepada neonatal

sesuai standar minimal 3 kali termasuk
Inisiasi menyusu dini, Salep mata,
Vit.K1 dan Immunisasi HB 0 dan
terdokumentasi pada status dan kohort
bayi

Adanya penemuan dan

penatalaksanaan neonatus
risti/komplikasi dan terdokumentasi
pada status dan register kohort bayi
Adanya pelayanan kepada bayi sesuai
standar: Lulus KN lengkap, dipantau
pertumbuhannya min 8 kali,
perkembangan 4 kali, vit A 1 kali,
Imunisasi dasar lengkap, bila sakit di
MTBS dan terdokumentasi lengkap
pada status dan register kohort bayi

Adanya pelayanan kepada anak Balita

sesuai standar: dipantau
pertumbuhannya min 8 kali,
perkembangan 2 kali, vit A 2 kali, bila
sakit di MTBS dan terdokumentasi
lengkap pada status dan register kohort
anak balita

Adanya pelayanan kepada anak

prasekolah sesuai standar: dipantau
pertumbuhannya min 8 kali,
perkembangan 2 kali dan
terdokumentasi pada kohort anak pra
sekolah

Pelayanan KIA yang dilakukan oleh

petugas kesehatan di luar gedung
Ponkesdes. Adanya dokumen catatan
pelayanan KIA di luar gedung (Buku
harian dan register kohort)

Program P4K meliputi 4 Pokja:

pendataan dan penandaan, donor
darah, ambulan desa, pendanaan, ada
SK dan dokumentasi pembagian peran
Adanya SK Tim Penjaringan Kesehatan
AUS Puskesmas dan terjadwal dalam
kegiatan di wilayah kerjanya serta
dokumen hasil skrening

Adanya PUS yang mendapat pelayanan

KB dengan alat kontrasepsi
Pil/Kondom/ Suntik/IUD/Implant. Untuk
IUD dan Implant petugas sudah dilatih
CTU (bersertifikat) yang dilakukan
sesuai SOP dan tercatat di Register
Kohort KB)

Ibu hamil mendapat informasi HIV

dicatat di status dan register kohort ibu

Peta yang memuat informasi tentang

keluarga yang melaksanakan perilaku
gizi di keluarganya
Ada peta kadarzi dan ditempel di
dinding serta ada data pendukung yang
benar
Ada peta tapi tdk ada data pendukung,
atau ada data pendukung tetapi tidak
ada peta yang ditempel didinding

Tidak ada peta dan tidak ada data

pendukungnya.

Ada data SKDN dalam bentuk tabel dan

balok SKDN yang ditempel di dinding.

Ada balok SKDN tapi tdk ada data

pendukung (tabel), atau ada data
pendukung tetapi tidak ada balok SKDN
yang ditempel didinding
Tidak ada balok SKDN dan tidak ada
data pendukung (tabel)

Ada data hasil pemantauan garam

beryodium disertai data pendukungnya

Ada data hasil pemantauan garam

beryodium, tetapi tidak ada data
pendukungnya
Tidak ada kegiatan pemantauan garam
beryodium
Pendataan terhadap bayi berusia
kurang 6 bulan yang hanya diberi ASI
saja
Ada data hasil pendataan ASI-Eksklusif
disertai data pendukungnya
Ada data hasil pendataan ASI-Eksklusif
tetapi tidak disertai dengan data
pendukungnya

Tidak ada kegiatan pendataan ASI-

Eksklusif
Pendataan tentang status gizi balita
berdasarkan index BB/U atau yang ada
dalam KMS
Ada hasil pendataan status gizi disertai
dengan data pendukungnya
Ada data status gizi tetapi tidak disertai
dengan data pendukungnya
Tidak ada pendataan status gizi

Setiap bayi (individu) yang ada di

desa/kelurahan tersebut mendapatkan
imunisasi dasar lengkap, yaitu BCG 1
kali, Polio 4 kali, DPT-HB, HiB 3 kali dan
Campak 1 kal sebelum bayi berusia 1
tahun.

Diberikan sesuai dengan interval waktu

pemberian

Laporan dan PE

Balita batuk dg nafas cepat atau ada

TDDK
Target : 10% dari Balita

Target : 411/1000 x Jumlah Penduduk

Ketersediaan sarana dan prasarana

diare, yaitu: oralit dan zinc
Pencarian/penemuan suspek yang
diperiksa dahaknya pada suatu wilayah
tertentu dalam satu tahun terakhir

Jumlah orang yang ditemukan/

dicurigai adanya kelainan kulit/bercak
kusta dalam kurun waktu satu tahun

Kegiatan pemeriksaan jentik ke rumah-

rumah penduduk secara rutin
PJB : 3 bln sekali , PSN : seminggu
sekali

Masyarakat yang mempunyai kegiatan

memantau jentik di lingkungannya
untuk mencegah adanya penderita DBD

Persentase penduduk yang dilayani

pemeriksaan PTM
Jika sudah memenuhi 8 indikator Desa
Siaga Aktif dg strata Purnama
Jika sudah memenuhi 8 indikator Desa
Siaga Aktif dg strata Pratama - Madya

Jika belum bisa memenuhi 8 indikator

Desa Siaga Aktif
Strata Poskesdes sesuai hasil skor
Telaah Poskesdes mencapai strata
Purnama- Mandiri
Jumlah Skor mencapai Strata Madya
Jumlah Skor mencapai Strata Pratama

Jumlah rumah tangga yang sehat di

satu wilayah kerja dibagi jumlah
rumah tangga yang disurvei
Jelas
Jelas
Jumlah penyuluhan kesehatan yang
dilakukan pada kelompok di satu Desa
dalam kurun waktu 1 tahun
jelas
jelas
Jumlah Posyandu yang berstrata
Purnama + Mandiri dibanding jumlah
Posyandu yang ada di suatu Desa
jelas
jelas
Jumlah Posyandu Purnama + Mandiri
yang sudah menjadi Taman Posyandu
dibanding jumlah Posyandu PURI yang
ada di suatu Desa
jelas

jelas

Jumlah rumah yang memenuhi kriteria

sehat pada penilaian komponen rumah,
SSD, dan perilaku penghuni dibagi juml
pdd di wil tsb dlm waktu 1 thn x 100%
Jumlah pdd yang dapat mengakses air
minum yang memenuhi syarat dibagi
jumlah pdd di wil tsb dalam 1 thn x
100%

Jumlah penduduk atau rumah tangga

yang menggunakan fasilitas sanitasi
yang layak (jamban sehat) di wilayah
dan periode waktu tertentu dibagi
dengan jumlah penduduk atau rumah
tangga di wilayah dan periode waktu
yang sama dikalikan 100%.

Jumlah K1 dibagi sasaran bumil x 100

%

Jumlah K4 dibagi sasaran bumil x 100

%

Jumlah komplikasi kebidanan ditangani

dibagi 20 %sasaran bumil x 100%

Jumlah persalinan nakes dibagi sasaran

bulin x 100%

Jumlah persalinan nakes di faskes

dibagi sasaran bulin x 100 %

Jumlah kunj. Nifas dibagi sasaran bulin

x 100 %

jumlah ibu hamil risiko tinngi yang

dideteksi masyarakat dibagi sasaran ibu
hamil x 100%
jumlah ibu hamil risiko tinngi yang
dideteksienaga kesehatant dibagi
sasaran ibu hamil x 100%

Jumlah KN 1 murni dibagi sasaran bayi

x 100%

Jumlah KN lengkap dibagi sasaran bayi

x 100%

Jumlah neonatal komplikasi ditangani

dibagi 15 % sasaran bayi x 100 %

Jumlah bayi paripurna dibagi sasaran

bayi x 100%

Jumlah anak Balita paripurna dibagi

sasaran anak balita x 100%

Jumlah Apras paripurna dibagi sasaran

Apras x 100 %

jumlah siswa kelas I baru SD/MI

sederajad yg telah mdpt skrining dibagi
jumlah siswa kelas I baru riil kali 100 %

Jumlah PUS ber KB dibagi sasaran PUS

x 100 %

Jumlah Bumil mendapat informasi HIV

dibagi K1 x 100 %

Cakupan ≥ 80%, disertai data

pendukung (cakupan Bln Februari + Bln
Agustus)
Cakupan 60% - > 80%, disertai data
pendukung (cakupan Bln Februari +
Agustus)
Cakupan < 60 %
Cakupan ≥ 80%, disertai data
pendukung (cakupan terendah antara
bln Februari
Cakupan 60% dan
- >Agustus)
80%, disertai data
pendukung (cakupan terendah antara
Bln.Februari dan Agustus)
Cakupan < 60 %
Cakupan ≥ 90%, disertai data
pendukung
Cakupan 70% - > 90%, disertai data
pendukung
Cakupan < 70 %

Cakupan ≥ 80%, disertai data

pendukung (data Bln.Februari +
Bln.Agustus 2011)
Cakupan 60% - > 80%, disertai data
pendukung (data Bln. Februari +
Agustus 2011)
Cakupan < 60 %
Cakupan ≥ 85%, disertai data
pendukung
Cakupan 60% - > 85%, disertai data
pendukung
Cakupan < 60 %
Cakupan ≥ 80%, disertai data
pendukung. D' = N+T
Cakupan 60% - > 80%, disertai data
pendukung. D' = N + T
Cakupan < 60 %
Cakupan kurang dari 1 % disertai
dengan data pendukungnya
Cakupan 1 - < 3 % disertai dengan
data pendukungnya
Cakupan ≥ 3%

UCI: suatu desa dikatakan UCI jika

minimal 80% bayi di desa tersebut
telah mendapatkan imunisasi dasar
Setiap bayi (individu) yang ada di
desa/kelurahan tersebut mendapatkan
imunisasi dasar lengkap, yaitu BCG 1
kali, Polio 4 kali, DPT-HB 3 kali dan
Campak 1 kal sebelum bayi berusia 1
tahun.
- Bila ada, kasus dilakukan
penyelidikan epidemiologi < 24 jam
dan dilaporkan

batuk dg nafas cepat atau ada TDDK

Ada penderita tercatat

Penanganan sesuai SOP

Balita mengalami diare yang diberikan
oralit dan atau zinc

Suspek yang diperiksa dahaknya dan

positif dalam satu tahun

Orang yang ditemukan bercak/kelainan

kulit mati rasa dalam kurun waktu satu
tahun

Kegiatan pemeriksaan jentik ke rumah-

rumah penduduk secara rutin

Target ABJ > 90%

Masyarakat yang mempunyai kegiatan

memantau jentik di lingkungannya
untuk mencegah adanya penderita DBD

Persentase kasus baru dan lama yang

mendapat askep dan askeb baik dalam
gedung maupun luar gedung dari total
jumlah penduduk di wilayah Ponkesdes

Persentase penduduk yang dilayani

pemeriksaan PTM
 11 10.1538462
12 8.8
38 31.2444444
39 28.826087
79.0243776

Mengetahui
Koordinator Jaringan

dr. IRIANA WAHYU NASIFAH

NIP. 19841124 201409 2 001
 INSTRUMEN MONEV PONKESDES
TAHUN 2019
DESA :
NAMA PONKESDES /PUSKESMAS :
KABUPATEN/KOTA :
TANGGAL :

NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI PENCAPAIAN

1 2
I ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN
A Kelembagaan dan Struktur -
Organisasi
- ada, SK Kadinkes
B Visi, Misi dan Tujuan
C Alur Pelayanan
3 4
Ada, lengkap, SK dari 2
Bupati/Walikota
1
(meskipun tergabung
dalam SK Pusk)
Tidak ada 0
- Ada, ditempel di 2
dinding dan dipahami
petugas
- Ada, di filekan ttp tdk 1
ditempel di dinding dan
dipahami petugas
- Tidak ada 0
- Ada, ditempel di 2
dinding/ruangan
strategis dan mudah
dilihat
- Ada, tidak ditempel dan 1
tidak mudah dilihat

- Di file atau tidak ada 0

D Biaya/tarif
- Ada, ditempel di 2
dinding/ruangan
strategis dan mudah
dilihat
- Ada, tidak ditempel dan 1
tidak mudah dilihat

- Di file atau tidak ada 0

E Jenis Pelayanan
F Indikator Kinerja
- Ada daftar jenis 2
pelayanan UKP dan
UKM, di pampang
- Ada daftar jenis 1
pelayanan UKP saja di
pampang
- difile atau tidak ada 0
daftar pelayanan
- Ada dokumen penilaian 2
indikator kinerja dan
divisualisasi

- Ada dokumen penilaian 1

indikator kinerja tidak
divisualisasi

G Uraian Tugas
H Perencanaan Kegiatan
I Rekam Medik
J Standar Operasional Prosedur - Ada SOP pelayanan
K Informed Consent.
L Surat Pendelegasian
Pemeriksaan dan Pengobatan terdokumentaasi
Tingkat Dasar
- Tidak ada 0
- Adanya tupoksi bidan 2
dan perawat yg
ditandatangani ka-pus
difilekan dipahami
- Adanya tupoksi bidan 1
dan perawat yg dittd
ka-pus dan difilekan
tidak dipahami
- Tidak ada uraian tugas 0
- Ada rencana kegiatan 2
tahunan untuk semua
program ditndatangani
koordinator ponkesdes
dan diusulkan ke
puskesmas/kelurahan(d
esa)
- tidak diusulkan 1
- Tidak ada 0
- Ada Lengkap, sesuai 2
dengan Standar isi
rekam medis
- Ada Tidak lengkap 1
- Tidak ada 0
2
UKP dan UKM dan
sesuai yang
dilaksanakan
- Ada SOP pelayanan 1
UKP atau UKM saja
- Tidak ada 0
- Adanya/disediakan 2
form tentang Inform
consent untuk tindakan
pelayanan kepada
pasien ada bukti diisi
- Adanya/disediakan 1
form tentang Inform
consent untuk tindakan
pelayanan kepada
pasien tidak diisi
- Tidak ada 0
- Ada, lengkap dan 2
- Ada, tidak lengkap 1
 - Tidak ada 0

M Hak dan Kewajiban Pasien - Ada, ditempel di 2

dinding

Ada, di filekan ttp tdk 1

ditempel di dinding
- Tidak ada 0

SUBTOTAL 1 ( MANAJEMEN) 26 0

II SUMBER DAYA DI PONKESDES

A. SARANA PRASARANA
1 Bangunan, kriteria: - Semua kriteria 2
1.bangunan kuat dan utuh, 2. terpenuhi
atap kuat, 3. ventilasi 20%
luas lantai, 4. penerangan
cukup, 5. lantai kedap air, 6.
wastafel dengan air mengalir

- 4-5 kriteria terpenuhi 1

- < 4 kriteria terpenuhi 0

2 Pembagian ruangan
1. Ruang bersalin dan nifas - 6 ruangan 2
2. Ruang periksa perawat - 4-5 ruangan 1
3. Kamar periksa bidan - <4 ruangan 0
4. Kamar Mandi/WC
5. Ruang Tunggu
6. Ruang Pendaftaran dan Obat

3 Fasilitas sanitasi (Seksi PL)

1. Sarana Air bersih - Ada, memenuhi syarat 2
(mengalir). kesehatan (kualitas,
kuantitas)

- Ada, tidak memenuhi 1

syarat kesehatan
(kualitas, kuantitas)

- Tidak ada 0

2. Jamban - Ada, jamban sehat, 2

septictank
 - Ada, bukan jamban 1
sehat, tanpa septictank

- Tidak ada jamban/ 0

dialirkan ke sungai.

3. SPAL - Ada, dilakukan pemi- 2

sahan limbah cair
medis dan domestik,
diresap-kan, tidak
mencemari sumber air/
dialirkan ke selokan
tertutup
Ada, tidak dipisahkan 1
antara limbah medis
dan domestik
diresapkan, mencemari
sumber air/ dibuang ke
saluran terbuka

- Tidak ada 0
4. Sarana Pembuangan - Ada, dipisahkan antara 2
Sampah sampah medis dan non
medis

- Ada, tidak dipisahkan 1

antara sampah medis
dan non medis
- Tidak tersedia 0
Kebersihan (PL)
Ruangan - Bersih 2
- Kurang bersih 1
Tidak bersih 0
5 Sarana Yankes
a Meubelair
1. Tempat tidur - Ada, ≥15 2
2. Lemari obat dan obat
standar
3. Meja kerja
4. Kursi
5. Papan data
b. Sarana Kesehatan
1 Bidan kit - Ada, 8 - 15 1

2 CHN kit - Ada, <8 0

3 Timbangan bayi
4 Sterilisator
5 IUD kit
6 Pemeriksaan Hb Sahli
7 Pengukur tinggi badan dan
berat badan
 8 Skreening kit SDIDTK

9 Heachting set / bedah minor

10 Pengukur LILA
11 Papan nama Ponkesdes
12 Papan Nama Ruangan
10 Termos Vaksin
6 Sarana / Media Penyuluhan

- lembar balik - Ada, 3 jenis 2

- Poster - Ada, 1-2 jenis 1
- Leaflet - Tidak ada 0
7 Sarana Administrasi (Pencatatan
dan Pelaporan)
1 - Peta desa - Ada, ≥ 8, nomor 1-8 2
terpenuhi
2 - Peta KIA
3 - Kartu status - Ada, 4 - 7 1
4 - Buku KIA - Ada, < 4 0
5 - Buku Register /KOHORT
6 - Form laporan program UKP
dan UKM
7 - Kantong persalinan
8 - Form Dokumentasi
Keperawatan
Individu
9 - Family Folder
10 - Form Dok Pembinaan
Kelomp
Desa/Masyarakat
11 - Balok SKDN

B Sumber daya Manusia

1 Jumlah tenaga perawat dan bidan
- Bidan dan Perawat - 1 bidan dan 1 perawat 2

- Bila hanya ada bidan 1

atau perawat saja

2 Kelengkapan surat ijin

- Bidan - STR dan SIKB di 2
Ponkesdes; SIPB bila
melakukan praktek
mandiri
- Bila salah satu syarat 0
tidak ada
- Perawat - STR dan SIKP di 2
Ponkesdes; SIPP bila
melakukan praktek
mandiri
 Bila salah satu syarat 0
tidak ada

3 Domisili
a. Domisili Bidan dan Perawat - Bila bidan dan perawat 2
atau salah satu tinggal
di Ponkesdes

- Bila bidan dan perawat 1

tinggal di wilayah tetapi
tidak menetap di
Ponkesdes
- tinggal di luar wilayah 0
Ponkesdes

b. Tempat Pelayanan - Pelayanan bidan dan 2

perawat jadi satu di
Ponkesdes
- Bila pelayanan bidan 1
dan perawat terpisah

SUB TOTAL 2 (SUMBER DAYA ) 30 0

III PROSES PELAYANAN KESEHATAN di PONKESDES

A Waktu pelayanan/hari buka - 6-7 hari/minggu 2
- 4-5 hari/minggu 1
- < 4 hari/mgggu 0

B Jadwal kegiatan - ada, terdokumentasi 2

dan ditempel
- ada, terdokumentasi, 1
tdk ditempel
- tidak ada 0
C Upaya Promosi Kesehatan
Pembinaan Desa Siaga Aktif - 1x/bulan, ada bukti 2
& Poskesdes

- ≥ 2 bulan sekali, ada 1

bukti
- ≥ 3 bulan sekali, atau 0
tidak ada bukti
Pengkajian PHBS rumah
tangga

- ada & dianalisa 2

- ada, belum dianalisa 1

- tidak ada 0
 Penyuluhan kesehatan pada
kelompok yang ada di desa

- ≥ 2X/bulan, ada bukti 2

- 1 X/bulan, ada bukti 1

- Tidak ada 0
penyuluhan/tidak ada
bukti

Pembinaan Posyandu

- 100 % Posyandu yg 2
ada
- 60 - 99 % Posyandu 1

- < 60 % Posyandu yg 0
ada
Pembinaan Taman Posyandu

- 100 % Taman 2
Posyandu yg ada
- 60 - 99 % Taman 1
Posyandu
- < 60 % Taman 0
Posyandu yg ada
D Usaha Kesehatan Lingkungan
1 Pemantauan rumah sehat - Ada, rutin 1x /tahun 2
- Ada, tidak rutin 1
- Tidak ada 0
2 Pemantauan akses air minum - Ada, rutin 1x /tahun 2
berkualitas
- Ada, tidak rutin 1
- Tidak ada 0
3 Pemantauan akses jamban - Ada, rutin 1x /tahun 2
sehat
- Ada, tidak rutin 1
- Tidak ada 0
4 Pembinaan terhadap penduduk yg - Ada, > 3x /tahun 2
mengakes air minum yang - Ada,1 - 3 x/tahun 1
berkualitas dan jamban sehat
- Tidak pernah 0

5. Konseling pasien terhadap - Ada, ≥3 /hari 2

kesehatan lingkungan - Ada, < 3 pasien/hari 1
- Tidak pernah 0
E Upaya Kesehatan Ibu dan Anak serta Keluarga Berencana
1 Upaya Kesehatan Ibu
 a. Pelayanan ANC sesuai standar - Tercatat lengkap 2

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0
b. Pelayanan rIsiko tinggi bumil - Tercatat lengkap 2
dan komplikasi kebidanan

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0
c. Pelayanan Pertolongan - Tercatat lengkap 2
Persalinan oleh tenaga
kesehatan yang kompeten di
fasilitas kesehatan

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0
d. Pelayanan ibu nifas - Tercatat lengkap 2

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0
2 Kesehatan Anak

a. Pelayanan Kesehatan neonatal- Tercatat lengkap 2

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

b. Pelayanan Neonatal risti/ - Tercatat lengkap 2

komplikasi

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0
c. Pelayanan Kesehatan Bayi - Tercatat lengkap 2

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

d. Pelayanan kesehatan Anak - Tercatat lengkap 2

Balita

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0
e. Pelayanan kesehatan anak - Tercatat lengkap 2
pra sekolah

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

Pelayanan KIA di luar gedung - Tercatat lengkap 2

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0
Pelaksanaan P4K (Program - 4 Pokja aktif, ada 2
Perencanaan Persalinan & dokumentasi
Pencegahan komplikasi)

- 2-3 Pokja aktif, ada 1

dokumentasi
- <2 Pokja yang aktif 0
g. Pengembangan Program
- Kemitraan bidan dan dukun - ≥3 dilaksanakan 2
- Kelas ibu hamil - 1-2 dilaksanakan 1
- Kelas ibu balita - Tidak dilaksanakan 0
 - Dan kegiatan lain
h Penjaringan kesehatan siswa - Adanya SK, Jadwal 2
SD kelas 1

- Adanya SK/Jadwal 1
- Tidak ada kegiatan 0
3 a. Pelayanan Keluarga - Tercatat lengkap 2
Berencana

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

b. Pelayanan ibu hamil yang - Tercatat lengkap 2
mendapat informasi HIV

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0
F Upaya Perbaikan Gizi
1 Pemetaan Kel. Sadar Gizi
(Kadarzi)

- Ada, lengkap 2

- Ada, tidak lengkap 1

- Tidak ada 0

2 Data SKDN
- Ada, lengkap 2

- Ada, tidak lengkap 1

- Tidak ada 0

3 Pemantauan Garam - Ada, lengkap 2

Beryodium

- Ada, tidak lengkap 1

- Tidak ada 0
 4 Pendataan ASI-Eksklusif

- Ada, lengkap 2

- Ada, tidak lengkap 1

- Tidak ada 0

5 Pendataan status gizi

berdasarkan KMS

- Ada, lengkap 2

- Ada, tidak lengkap 1

- Tidak ada 0
G Pemberantasan Penyakit Menular
1 Pemberian Imunisasi - ≥ 85% 2

- 80-84 % 1
- < 80% 0
2 Imunisasi dasar lengkap - Desa UCI 2
pada bayi usia < 1 tahun
- Desa Non UCI 80-84% 1
- Desa Non UCI <80% 0
3 Penyelidikan epidemiologi < - 100% dilakukan 2
24 jam pada KLB
- 90 - 99% dilakukan 1
- < 90% dilakukan 0
4 Penemuan balita terduga - ≥ 80 % dari perkiraan 2
pneumonia
- 75 - 79% dari perkiraan 1

- < 75% dari perkiraan 0

Penemuan penderita diare >70 % dari Target 2

50 -70% dari target 1

< 50 % 0
5 Sarana dan prasarana untuk - Tersedia oralit dan zinc 2
penanganan penderita diare

- Tersedia salah satu 1

- Tidak tersedia 0
 6 Penemuan suspek penderita - Melakukan penemuan
TB paru
7 Penemuan Suspek kusta
8 Pemeriksaan jentik DBD
9 Mempunyai kader Jumantik
(Juru Pemantau Jentik)
H Pengobatan kasus baru dan
kasus lama
I Pelayanan PTM pd pddk usia
≥ 15 th
1 Pemeriksaan tekanan darah, - ≥ 10%
2
suspek dan dilaporkan
- Melakukan penemuan 1
suspek tapi tidak
dilaporkan
- Tidak ada penemuan 0
- Melakukan penemuan 2
suspek dan dilaporkan
- Melakukan penemuan 1
suspek tapi tidak
dilaporkan
- Tidak ada penemuan 0
- Melakukan PSN dan 2
PJB ada terjadwal
- Melakukan pemeriksaan 1
jentik tetapi tidak rutin
- Tidak melakukan 0
pemeriksaan jentik
- Mempunyai kader 2
Jumantik, terlatih
- Mempunyai kader 1
Jumantik, belum
terlatih
- Tidak mempunyai kader 0
Jumantik
- Melakukan pengobatan 2
dengan askep dan
askeb baik di dalam
atau di luar gedung dan
ada data lengkap
- Melakukan pengobatan 1
dengan askep dan
askeb baik di dalam
atau di luar gedung dan
data tidak lengkap
- tidak ada askep dan 0
askeb
2
 - 3-9% 1
- <3% 0
J Keperawatan Kesehatan
Masyarakat
Kunjungan pembinaan ke - Ada dokumen dan ada 2
keluarga rawan jadwal lengkap
- Ada dokumen dan 1
jadwal, tetapi tidak
lengkap
- Tidak ada 0
SUB TOTAL 3 (PROSES) = 90 0

IV. OUTPUT PELAYANAN KESEHATAN DI PONKESDES

A Promosi Kesehatan
1 Kondisi Desa Siaga - Aktif Purnama 2

- Aktif Pratama - Madya 1

- Belum aktif 0

2 Strata Poskesdes - Purnama- Mandiri 2

- Madya 1
- Pratama 0

3 Cakupan Rumah Tangga - ≥ 70 % KK 2

Rumah Tangga Sehat
( rumah tangga ber PHBS )
- ≥ 30 - 69 % KK 1
- < 30 % KK 0
4 Cakupan Penyuluhan - 18 - 24 kl 2
kesehatan pada kelompok

- 7 - 17 kl 1
- < 6 kl 0
5 Cakupan Posyandu PURI - ≥ 52 % Posyandu 2
(Purnama - Mandiri

- 46 - 51 % Posyandu 1
- < 46 % Posyandu 0
6 Cakupan Posyandu PURI - Ada ≥1 taman 2
yang menjadi Taman Posyandu yang sudah
Posyandu optimal

- Ada ≥1 taman 1
Posyandu yang belum
optimal
- Belum ada 0
B Upaya Penyehatan Lingkungan
1 Cakupan Rumah Sehat - ≥ 65% 2
- 50-64% 1
- < 50% 0
 2 Cakupan penduduk yang - ≥ 62% 2
dapat mengakses air minum
berkualitas

- 50-62% 1
- < 50% 0
3 Proporsi penduduk atau rumah - ≥ 64% 2
tangga dengan akses terhadap - 50-64% 1
- < 50% 0

C Upaya Kesehatan Ibu dan Anak

1 Kesehatan Ibu
a. Cakupan Ibu Hamil (K1) - ≥ 96 % 2

- 81 - < 96 % 1
- < 81 0
b. Cakupan Ibu Hamil (K4) - ≥ 87 % 2

- 76 - < 87 % 1
- < 76 0
c. Cakupan penanganan - ≥ 80 % 2
komplikasi kebidanan

- 65 - < 80 % 1
- < 65 0
d. Cakupan pertolongan - ≥ 93 % 2
persalinan oleh tenaga
kesehatan
- 78 - < 93 % 1
- < 78 0
Cakupan pertolongan - ≥ 93 % 2
persalinan oleh tenaga
kesehatan di fasilitas
kesehatan
- 78 - < 93 % 1
- < 78 0
e. Cakupan kunjungan nifas - ≥ 93 % 2

- 80 - < 93 % 1
- < 80 0
f. Deteksi resiko tinggi ibu - ≥ 10 % 2
hamil oleh masyarakat

- 8-9% 1
- <8% 0
 g. Deteksi resiko tinggi ibu hamil - ≥ 20 % 2

- 15 - 19 % 1
- < 15 % 0
2 Kesehatan Anak
a. Cakupan Kunjungan Neonatal - ≥ 95 % 2
murni (KN 1)
- 80 - < 95 % 1
- < 80 0
b. Cakupan Kunjungan Neonatal - ≥ 93 % 2
lengkap (KN lengkap)

- 80 - < 93% 1
- < 80 0
c. Cakupan penanganan - ≥ 80 % 2
komplikasi neonatal
- 65 - < 80% 1
- < 65 0

d. Cakupan pelayanan Bayi - ≥ 95% 2

(paripurna)
- 80 - < 95% 1
- < 80 0
e. Cakupan pelayanan anak - ≥ 82 % 2
balita (paripurna)
- 72 - < 82 % 1
- <72 0
f. Cakupan pelayanan Anak Pra - ≥ 78 % 2
sekolah (paripurna)
- 72 - < 78 % 1
- <72 0
g. Penjaringan siswa SD/MI & - 100% 2
setingkat sederajat
- 95 - < 100 % 1
- <95 0
3 Kesehatan Pelayanan KB
a. Cakupan peserta Keluarga - ≥ 66 % 2
Berencana aktif
- 50 - < 66 % 1
- <50 0
b. Cakupan bumil yang - ≥ 35 % 2
mendapat informasi HIV
- 15 - < 35 % 1
- <15 0
D Upaya Perbaikan Gizi
1 Cakupan Pemberian kapsul - ≥ 80% 2
vit A 100.000 SI pada
bayi( 6-11) bulan
- 60 - < 80% 1

- < 60 % 0
 2 Cakupan Pemberian kapsul - ≥ 80% 2
vit A merah 2 kali dlm 1
tahun pada balita (1-4 th) - 60 - < 80% 1

- < 60 % 0
3 Cakupan Pemberian tablet - ≥ 90% 2
tambah darah pada bumil
- 70 - < 90% 1

- < 70 % 0

4 Cakupan ASI-Eksklusif - ≥ 80% 2

- 60 - < 80% 1

- < 60 % 0
5 Cakupan balita (0-59)bulan ya- ≥ 85% 2

ditimbang ( D/S ) - 60 - < 85% 1

- < 60 % 0
6 Balita yang Naik Berat - ≥ 80% 2
Badannya (N/D' )
- 60 - < 80% 1

- < 60 % 0
7 Persentase Balita BGM - <1% 2
terhadap yang ditimbang
- 1-<3% 1

- ≥ 3% 0
E Pemberantasan Penyakit Menular
1 Cakupan desa/kelurahan UCI - Desa UCI 2
- Desa Non UCI 0
2 Cakupan Imunisasi dasar - ≥ 80% 2
lengkap pada bayi usia < 1
tahun sesuai interval
- 70 - < 80% 1
- < 70% 0
3 Cakupan KLB yang dilakukan - 100% 2
penyelidikan epidemiologi <
24 jam
- 90 - 99 % 1
- < 90% 0
4 Cakupan Kasus Pneumonia - Ada data kasus 2
Balita
- Ada tersangka tercatat 1

- Tidak ada 0
Penanganan Penderita Diare 100% 2
 75 - 100 % 1
< 75 % 0

5 Cakupan Penderita diare - Diberi keduanya 2

pada Balita diberi oralit dan
atau zinc
- Diberi salah satu 1
- Tidak diberi 0

6 Cakupan Penderita TB paru - Ada penderita & data 2

- Ada tersangka & data 1

- Tidak ada suspek/ 0

penderita
7 Cakupan Penderita kusta - Ada penderita tercatat 2

- Ada suspect tercatat 1

- Tidak ada 0
suspek/penderita
8 Pemeriksaan jentik DBD - Ada data pemeriksaan 2
jentik rutin, ABJ ≥
95%
- Ada pemeriksaan jentik 1
tapi tidak rutin dan ada
data, ABJ < 95%

- Tidak ada pemeriksaan 0

jentik
9 Kader Jumantik (Juru - Ada dan aktif 2
Pemantau Jentik)

- Ada dan sebagian yang 1

aktif
- Tidak ada kader/kader 0
aktif
F Pengobatan
Kasus baru dan lama yg - >15% 2
diobati

- 5 - 15 % 1
- < 5% 0
G Cakupan pemeriksaan PTM pd pddk
usia ≥ 15 th
1 Tekanan darah - ≥ 10% 2
- 3-9% 1
 - <3% 0
H Keperawatan Kesehatan Masyarakat
Keluarga rawan yang dibina - > 20% 2
- 10 - 20 % 1
- <5% 0

SUB TOTAL 4 (OUTPUT) 92 0

NILAI
NO HASIL PENILAIAN HASIL
MAKS

I SUB TOTAL 1 (ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN) 26 0

II SUB TOTAL 2 (SUMBER DAYA) 30 0
III SUB TOTAL 3 (PROSES) 90 0
IV SUB TOTAL 4 (OUTPUT) 92 0
JUMLAH NILAI = 238 0

HASIL PENCAPAIAN VARIABEL :

= Nilai yang diperoleh X Bobot
Nilai maksimal

Mengetahui
Kepala Puskesmas Wringin

Drg.HAFIL MUZAHID
NIP. 19720324 200012 1 010
TRUMEN MONEV PONKESDES
TAHUN 2019

DO
5

kelembagaan:…….. SK dan SO boleh

difile/ditempel
Ada, tapi tdk ditempel di dinding

Tidak ada sama sekali

Ada uraian tentang Visi, Misi dan
Tujuan yg disesuaikan dengan kondisi
wilayah setempat, ditempel

Tidak ada sama sekali

Adanya skema alur
pelayanan/pengobatan dan jam
pelayanan yang dipasang di ruangan
strategis/ditempel

Tidak ada skema alur pelayanan

Adanya kejelasan biaya/tarif sesuai
Perda yang ditempel

Tidak ada biaya tarif

Adanya petunjuk yang menjelaskan
tempat jenis pelayanan a.l : kesehatan
ibu,………..

Tidak ada petunjuk pelayanan

Adanya tupoksi bidan dan perawat yg
tertulis dan difilekan

Tidak ada uraian tugas

Adanya jadwal kegiatan baik luar

gedung maupun dalam gedung yang
sudah direncanakan selama 1 tahun

tidak ada jadwal selama 1 tahun

Adanya SOP yang tertulis dan dipasang

pada masing-masing ruangan tentang
jenis pelayanan yang diberikan

Ada SOP, terdokumentasi, tidak

terpasang

tidak ada SOP pelayanan

Adanya/disediakan form dan SOP
tentang Inform consent untuk tindakan
pelayanan kepada pasien

Tidak ada semua

Adanya form ttg pendelegasian
pengobatan dari dokter puskesmas ke
Perawat untuk obat label
hijau/simptomatis di Ponkesdes, yg
digunakan untuk kondisi situasional
Tidak disediakan form

Adanya uraian hak dan kewajiban

pasien yang dipasang di ruangan
strategis/ditempel
Ada, tapi tdk ditempel di dinding

Kondisi bangunan utuh, berlantai,

ventilasi dan penerangan cukup,
sirkulasi udara baik

Kondisi bangunan dg tembok retak,

lantai tanah, ventilasi dan penerangan
kurang , sirkulasi udara kurang

jelas

jelas
jelas
jelas

kuantitas: sesuai dengan kebutuhan

Kualitas : ada dokumen pemeriksaan
utk memenuhi syarat fisik, Kimia,
Bakteriologis, Bila SAB menggunakan
sumber air tanah.
Dilakukanpemeriksaan minimal
1x/pertahun.
jarak sumber air dengan sumber
pencemar > 10m. Ada hasil
pemeriksaan Laboratorium.
Tidak mencukupi kebutuhan/org/hari,
tidak memenuhi syarat fisik, Kimia,
Bakteriologis.
jarak sumber air dengan sumber
pencemar < 10m
tidak ada sarana air bersih

jamban sehat: leher angsa/ cemplung

dengan tutup
bukan jamban sehat: cemplung tanpa
tutup

jelas

Dilakukan pemisahan anta-ra limbah

cair medis (ruang pelayanan) dan
limbah cair domestik diresapkan dan
jarak SPAL dg sumber air > 10m

diresapkan tetapi jarak dengan sumber

air < 10 m.

jelas
sampah medis (jarum, spuit/
perban,dll) ditempatkan di
kotak/kantung plastik tersendiri, untuk
sampah non medis dipisahkan dengan
non medis antara sampah basah dan
sampah kering
Sampah medis dan non medis tidak
dipisahkan.

jelas

Bersih, tertata rapi dan siap pakai

Bersih namun tidak tertata
Tidak bersih dan tidak tertata

jelas

Adanya kelengkapan Bidan Kit dan label

sterilitas
jelas
Bagi Nakes yg sudah dilatih/ kalakarya

Ketersediaan Alat untuk menyampaikan

pesan pada sasaran
jelas
jelas
jelas

Peta umum :…………….

jelas
jelas
jelas

jelas

jelas

jelas

jelas

jelas
jelas
jelas

jelas

jelas

jelas

Pembinaan dilakukan kepada anggota

Forum desa Siaga
Frekuensi pembinaan Desa Siaga Aktif
oleh Bidan/perawat Ponkesdes dalam 1
bulan, didukung adanya bukti
pembinaan yg diketahui Desa
jelas

jelas

Pendataan PHBS tatanan rumah tangga

setahun sekali melalui survey kepada
20 % KK di Desa (utk data tahun 2014)

Ada data hasil pengkajian PHBS,

direkap & dianalisa.
Ada data hasil pengkajian PHBS, tetapi
belum direkap & dianalisa.
Tidak melakukan pendataan
Kegiatan Penyuluhan kesehatan yang
dilakukan pada kelompok yang ada di
Desa dalam 1 bulan
Jelas, Adanya buku kegiatan
Penyuluhan
Jelas, Adanya buku kegiatan
Penyuluhan
jelas

Jumlah Posyandu yang dibina dalam 1

bulan
jelas, adanya jadual dan hasil laporan
pembinaan
jelas, adanya jadual dan hasil laporan
pembinaan
jelas, adanya jadual dan hasil laporan
pembinaan
Jumlah Taman Posyandu yang dibina
dalam 1 bulan
jelas, adanya jadual dan hasil laporan
pembinaan
jelas, adanya jadual dan hasil laporan
pembinaan
jelas, adanya jadual dan hasil laporan
pembinaan

jelas, ada data pemantauan

jelas, ada data pemantauan

jelas, ada data pemantauan

jelas, ada data

ada data (rekam medik), buku catatan

konseling (mengacu pada buku
pedoman klinik sanitasi Puskesmas).
Adanya pelayanan ANC yang diberikan
kepada ibu hamil meliputi 10T dan
terdokumentasi lengkap pada Kartu ibu
dan register kohort (dilengkapi dg
dokumen bukti rujukan / dokumen hasil
= lab dan pemeriksaan dokter)

Adanya deteksi ibu hamil rIsiko tinggi

dan penatalaksanaan termasuk rujukan
pada komplikasi kebidanan dan
terdokumentasi pada register kohort
ibu
tidak terdokumentasi
Adanya pelayanan persalinan yang
dilakukan oleh bidan sesuai standar di
faskes dan sesuai kewenangannya
serta terdokumentasi pada kartu ibu,
partograf dan register kohort

Adanya pelayanan yang dilakukan oleh

bidan kepada ibu nifas sesuai standar
(minimal 3 kali dengan pemberian vit A
2 kali ) dan terdokumentasi pada kartu
ibu dan register kohort

Adanya pelayanan kepada neonatal

sesuai standar minimal 3 kali termasuk
Inisiasi menyusu dini, Salep mata,
Vit.K1 dan Immunisasi HB 0 dan
terdokumentasi pada status dan kohort
bayi

Adanya penemuan dan

penatalaksanaan neonatus
risti/komplikasi dan terdokumentasi
pada status dan register kohort bayi
Adanya pelayanan kepada bayi sesuai
standar: Lulus KN lengkap, dipantau
pertumbuhannya min 8 kali,
perkembangan 4 kali, vit A 1 kali,
Imunisasi dasar lengkap, bila sakit di
MTBS dan terdokumentasi lengkap
pada status dan register kohort bayi

Adanya pelayanan kepada anak Balita

sesuai standar: dipantau
pertumbuhannya min 8 kali,
perkembangan 2 kali, vit A 2 kali, bila
sakit di MTBS dan terdokumentasi
lengkap pada status dan register kohort
anak balita

Adanya pelayanan kepada anak

prasekolah sesuai standar: dipantau
pertumbuhannya min 8 kali,
perkembangan 2 kali dan
terdokumentasi pada kohort anak pra
sekolah

Pelayanan KIA yang dilakukan oleh

petugas kesehatan di luar gedung
Ponkesdes. Adanya dokumen catatan
pelayanan KIA di luar gedung (Buku
harian dan register kohort)

Program P4K meliputi 4 Pokja:

pendataan dan penandaan, donor
darah, ambulan desa, pendanaan, ada
SK dan dokumentasi pembagian peran
Adanya SK Tim Penjaringan Kesehatan
AUS Puskesmas dan terjadwal dalam
kegiatan di wilayah kerjanya serta
dokumen hasil skrening

Adanya PUS yang mendapat pelayanan

KB dengan alat kontrasepsi
Pil/Kondom/ Suntik/IUD/Implant. Untuk
IUD dan Implant petugas sudah dilatih
CTU (bersertifikat) yang dilakukan
sesuai SOP dan tercatat di Register
Kohort KB)

Ibu hamil mendapat informasi HIV

dicatat di status dan register kohort ibu

Peta yang memuat informasi tentang

keluarga yang melaksanakan perilaku
gizi di keluarganya
Ada peta kadarzi dan ditempel di
dinding serta ada data pendukung yang
benar
Ada peta tapi tdk ada data pendukung,
atau ada data pendukung tetapi tidak
ada peta yang ditempel didinding

Tidak ada peta dan tidak ada data

pendukungnya.

Ada data SKDN dalam bentuk tabel dan

balok SKDN yang ditempel di dinding.

Ada balok SKDN tapi tdk ada data

pendukung (tabel), atau ada data
pendukung tetapi tidak ada balok SKDN
yang ditempel didinding
Tidak ada balok SKDN dan tidak ada
data pendukung (tabel)

Ada data hasil pemantauan garam

beryodium disertai data pendukungnya

Ada data hasil pemantauan garam

beryodium, tetapi tidak ada data
pendukungnya
Tidak ada kegiatan pemantauan garam
beryodium
Pendataan terhadap bayi berusia
kurang 6 bulan yang hanya diberi ASI
saja
Ada data hasil pendataan ASI-Eksklusif
disertai data pendukungnya
Ada data hasil pendataan ASI-Eksklusif
tetapi tidak disertai dengan data
pendukungnya

Tidak ada kegiatan pendataan ASI-

Eksklusif
Pendataan tentang status gizi balita
berdasarkan index BB/U atau yang ada
dalam KMS
Ada hasil pendataan status gizi disertai
dengan data pendukungnya
Ada data status gizi tetapi tidak disertai
dengan data pendukungnya
Tidak ada pendataan status gizi

Setiap bayi (individu) yang ada di

desa/kelurahan tersebut mendapatkan
imunisasi dasar lengkap, yaitu BCG 1
kali, Polio 4 kali, DPT-HB, HiB 3 kali dan
Campak 1 kal sebelum bayi berusia 1
tahun.

Diberikan sesuai dengan interval waktu

pemberian

Laporan dan PE

Balita batuk dg nafas cepat atau ada

TDDK
Target : 10% dari Balita

Target : 411/1000 x Jumlah Penduduk

Ketersediaan sarana dan prasarana

diare, yaitu: oralit dan zinc
Pencarian/penemuan suspek yang
diperiksa dahaknya pada suatu wilayah
tertentu dalam satu tahun terakhir

Jumlah orang yang ditemukan/

dicurigai adanya kelainan kulit/bercak
kusta dalam kurun waktu satu tahun

Kegiatan pemeriksaan jentik ke rumah-

rumah penduduk secara rutin
PJB : 3 bln sekali , PSN : seminggu
sekali

Masyarakat yang mempunyai kegiatan

memantau jentik di lingkungannya
untuk mencegah adanya penderita DBD

Persentase penduduk yang dilayani

pemeriksaan PTM
Jika sudah memenuhi 8 indikator Desa
Siaga Aktif dg strata Purnama
Jika sudah memenuhi 8 indikator Desa
Siaga Aktif dg strata Pratama - Madya

Jika belum bisa memenuhi 8 indikator

Desa Siaga Aktif
Strata Poskesdes sesuai hasil skor
Telaah Poskesdes mencapai strata
Purnama- Mandiri
Jumlah Skor mencapai Strata Madya
Jumlah Skor mencapai Strata Pratama

Jumlah rumah tangga yang sehat di

satu wilayah kerja dibagi jumlah
rumah tangga yang disurvei
Jelas
Jelas
Jumlah penyuluhan kesehatan yang
dilakukan pada kelompok di satu Desa
dalam kurun waktu 1 tahun
jelas
jelas
Jumlah Posyandu yang berstrata
Purnama + Mandiri dibanding jumlah
Posyandu yang ada di suatu Desa
jelas
jelas
Jumlah Posyandu Purnama + Mandiri
yang sudah menjadi Taman Posyandu
dibanding jumlah Posyandu PURI yang
ada di suatu Desa
jelas

jelas

Jumlah rumah yang memenuhi kriteria

sehat pada penilaian komponen rumah,
SSD, dan perilaku penghuni dibagi juml
pdd di wil tsb dlm waktu 1 thn x 100%
Jumlah pdd yang dapat mengakses air
minum yang memenuhi syarat dibagi
jumlah pdd di wil tsb dalam 1 thn x
100%

Jumlah penduduk atau rumah tangga

yang menggunakan fasilitas sanitasi
yang layak (jamban sehat) di wilayah
dan periode waktu tertentu dibagi
dengan jumlah penduduk atau rumah
tangga di wilayah dan periode waktu
yang sama dikalikan 100%.

Jumlah K1 dibagi sasaran bumil x 100

%

Jumlah K4 dibagi sasaran bumil x 100

%

Jumlah komplikasi kebidanan ditangani

dibagi 20 %sasaran bumil x 100%

Jumlah persalinan nakes dibagi sasaran

bulin x 100%

Jumlah persalinan nakes di faskes

dibagi sasaran bulin x 100 %

Jumlah kunj. Nifas dibagi sasaran bulin

x 100 %

jumlah ibu hamil risiko tinngi yang

dideteksi masyarakat dibagi sasaran ibu
hamil x 100%
jumlah ibu hamil risiko tinngi yang
dideteksienaga kesehatant dibagi
sasaran ibu hamil x 100%

Jumlah KN 1 murni dibagi sasaran bayi

x 100%

Jumlah KN lengkap dibagi sasaran bayi

x 100%

Jumlah neonatal komplikasi ditangani

dibagi 15 % sasaran bayi x 100 %

Jumlah bayi paripurna dibagi sasaran

bayi x 100%

Jumlah anak Balita paripurna dibagi

sasaran anak balita x 100%

Jumlah Apras paripurna dibagi sasaran

Apras x 100 %

jumlah siswa kelas I baru SD/MI

sederajad yg telah mdpt skrining dibagi
jumlah siswa kelas I baru riil kali 100 %

Jumlah PUS ber KB dibagi sasaran PUS

x 100 %

Jumlah Bumil mendapat informasi HIV

dibagi K1 x 100 %

Cakupan ≥ 80%, disertai data

pendukung (cakupan Bln Februari + Bln
Agustus)
Cakupan 60% - > 80%, disertai data
pendukung (cakupan Bln Februari +
Agustus)
Cakupan < 60 %
Cakupan ≥ 80%, disertai data
pendukung (cakupan terendah antara
bln Februari
Cakupan 60% dan
- >Agustus)
80%, disertai data
pendukung (cakupan terendah antara
Bln.Februari dan Agustus)
Cakupan < 60 %
Cakupan ≥ 90%, disertai data
pendukung
Cakupan 70% - > 90%, disertai data
pendukung
Cakupan < 70 %

Cakupan ≥ 80%, disertai data

pendukung (data Bln.Februari +
Bln.Agustus 2011)
Cakupan 60% - > 80%, disertai data
pendukung (data Bln. Februari +
Agustus 2011)
Cakupan < 60 %
Cakupan ≥ 85%, disertai data
pendukung
Cakupan 60% - > 85%, disertai data
pendukung
Cakupan < 60 %
Cakupan ≥ 80%, disertai data
pendukung. D' = N+T
Cakupan 60% - > 80%, disertai data
pendukung. D' = N + T
Cakupan < 60 %
Cakupan kurang dari 1 % disertai
dengan data pendukungnya
Cakupan 1 - < 3 % disertai dengan
data pendukungnya
Cakupan ≥ 3%

UCI: suatu desa dikatakan UCI jika

minimal 80% bayi di desa tersebut
telah mendapatkan imunisasi dasar
Setiap bayi (individu) yang ada di
desa/kelurahan tersebut mendapatkan
imunisasi dasar lengkap, yaitu BCG 1
kali, Polio 4 kali, DPT-HB 3 kali dan
Campak 1 kal sebelum bayi berusia 1
tahun.
- Bila ada, kasus dilakukan
penyelidikan epidemiologi < 24 jam
dan dilaporkan

batuk dg nafas cepat atau ada TDDK

Ada penderita tercatat

Penanganan sesuai SOP

Balita mengalami diare yang diberikan
oralit dan atau zinc

Suspek yang diperiksa dahaknya dan

positif dalam satu tahun

Orang yang ditemukan bercak/kelainan

kulit mati rasa dalam kurun waktu satu
tahun

Kegiatan pemeriksaan jentik ke rumah-

rumah penduduk secara rutin

Target ABJ > 90%

Masyarakat yang mempunyai kegiatan

memantau jentik di lingkungannya
untuk mencegah adanya penderita DBD

Persentase kasus baru dan lama yang

mendapat askep dan askeb baik dalam
gedung maupun luar gedung dari total
jumlah penduduk di wilayah Ponkesdes

Persentase penduduk yang dilayani

pemeriksaan PTM
 11 0
12 0
38 0
39 0
0 0

Mengetahui
Koordinator Jaringan

Ns.YUDHIONO.S,Kep
NIP. 19790612 200902 1 003