FORMAT PENGKAJIAN POSTNATAL

Tanggal masuk : 05 januari 2020 Jam masuk : 01-30

Ruang/Kelas : Tamansari /III Kamar No : 6B
Pengkajian tanggal : 06 januari 2020 Jam : 17-10

A. IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : Ny m Nama keluarga pasien : Tn w
Umur : 37 tahun Umur : 45 tahun
Suku / Bangsa : Jawa Suku/Bangsa : Jawa
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Buruh
Alamat :Badean RT 01 Alamat :Badean
Status Perkawinan : Menikah Lama menikah : 16 tahun
Diagnosa medis : P1 A0 Ah1 Psr H3 kalaII
No. Register : …………….

B. STATUS KESEHATAN SAAT INI

1. Keluhan utama : Pasien mengatakan kaki dan tangan bengkak
2. Alasan kunjungan ke rumah sakit : Bengkakan di kaki dan tangan sakit

C. RIAWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat Obstetri
a. Riwayat mensturasi
Menarche :12 tahun Siklus : tidak teratur
Banyaknya : ±20 𝑐𝑐 Lamanya : 7 hari
HPHT :8 april 2019 Keluhan : Nyeri

b. Riwayat Kehamilan,persalinan,nifas yang lalu :

Anak ke Kehamilan Persalinan Komplikasi nifas Anak
Umur Penol Pen Lase Infek Jen
No Thn Penyulit Jenis Perdarahan BB Pj
kehamilan ong yulit rasi si is
2 2020 38 mg - Normal Bid - - - - L 28
an kg

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Yogyakarta , Semester Tiga 1 | Page

 c. Genogram : X
x X

Keterangan :
:Laki –Laki Meninggal
X

:Laki – Laki
x
:Perempua Meninggal

:Peerempuan

:pasien

d. Riwayat persalinan sekarang

 Tipe persalinan : (√ ) Spontan ( ) Buatan
 Lama persalinan
Kala I : Proses
Kala II : Pengeluaran janin
Kala III : Pengeluaran plasenta
Kala IV :
 Lainnya sebutkan : -

e. Rencana perawatan bayi : (√ ) sendiri ( ) orangtua ( ) lain-lain

Kesanggupan dan pengetahuan ibu tentang :

 Breast care :
 Perineal care : Px sudah mampu membersikan alat kewanitaan
 Nutrisi : Px mengatakan pola makan baik
 Senam Nifas : Px mengatakan setelah melahirkan
mendapatkan edukasi
 KB : Px mengatakan ada rencana untuk KB
 Menyusui : Px mengatakan sudah mengetahui cara menyesui
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Yogyakarta , Semester Tiga 2 | Page
2. Riwayat Keluarga Berencana
 Melaksanakan KB : ( ) ya (√) tidak
 Bila ya jenis kontrasepsi apa yang pernah di digunakan : -
 Sejak kapan menggunakan kontarasepsi : -
 Masalah yang terjadi : -

3. Riwayat kesehatan
 Penyakit yang pernah dialami Ibu : Px mengatakan punya penyakit magh
 Pengobatan yang didapat :
 Riwayat penyaki keluarga : Px mengatakan hipertensi

4. Riwayat Lingkungan
 Kebersihanan : Px mengatakan lingkungan bersih
 Bahaya : Px mengatakan lingkungan aman
 Lainnya sebutkan :-

5. Aspek Psikososial Kultural

a. Konsep diri ( fase taking in – taking on )
1. Ideal diri :Px mengatakan sudah siap menjadi ibu karena ini

2. Gambaran diri :Px mengatakan ia sudah bisa jadi seorang ibu dan istri

3. Identitas diri : px mengatakan ia mengetahui mengenai identitas dirinya

4. Harga diri : px mengatakan ia sangat menjaga kehormatan dirinya

5. Peran diri :px mengatakan ia sudah bisa menepatkan dirinya sebagai seorang istri
dan ibu

6. Keterangan :
 Fase taking ini: Px memperhatikan bayinya terutama dalam
pemberian asi
 Fase taking on:Px memperhatikan dirinya dalam hal makan
dan kebersihan
b. Penerimaan bayi oleh :
1. Ibu :Penerimaan bayi di terima oleh ibu
2. Suami :-
3. Extended family :-
4. Lingkungan :-
c. Pengalaman melahirkan dan perawatan anak sebelumnya

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Yogyakarta , Semester Tiga 3 | Page

 (letting go) : Px mengatakan sudah ada,karena ini anak yang kedua
d. Breastfeeding :Px mengatakan ASI lancar
e. Koping terhadap masalah :Px mengatakan ia bisa mengontrol masalahnya
f. Factor budaya :
1. Tegnologi
 Presepsi pasien tentang penggunaan dan pemanfaatan tegnologi untuk
mengatassi masala kesehatan :
Px mengatakan pemanfaatan teknologi untuk mengatasi masalah sudah
baik

Alasan mencari bantuan kesehatan :

Px mengatakan untuk mengatasi masalah kesehatan
2. Agama dan falsafah hidup
 Kebiasaan agama yang berdampak pada kesehatan:
Px mengatakan ia rajin sholat,sering mengikuti pengkajiandan sering
mengaji sendiri dirumah
 Presepsi dan cara pandang pasien terhadap kesehatan
Px mengatakan kesehatan adalah hal penting ,sehingga px menjaga pola
makan dan kesehatan

3. Factor sosial dan dan keterikatan keluarga

 Tipe keluarga :
Px mengatakan keluarganya termaksud sederhana dan untuk keseharian
berkecukupan
 hubungan pasien dengan dengan kepala keluarga :
Px mengatakan hubungan dengan keluarga dan lingkungan sekitar baik
 Pengambilan keputusan dalam anggota keluarga:
Px mengatakan pengambilan keputusan selalu di bicarakan dengan suami
 Kebiasaan yang dilakukan rutin oleh keluarga:
Px mengatakan hanya bekerja dan kumpul dirumah
 Kegiatan yang dilakukan dimasyarakat
Px mengatakan aktif dalam pengkajian dalam arisan
4. Faktor nilai budaya dan gaya hidup
 Bahasa yang digunakan :
Px mengatakan menggunakan bahasa jawa
 Kebiasaan membersihkan diri :
Px mengatakan membersikan diri 3x sehari
 Kebiasaan makan:
Px mengatakan makan sehari 3x4 sehari
 Makanana pantangan yang berkaitan dengan kondisi sakit :
-
 Sarana hiburan yang biasa dimanfaatkan :

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Yogyakarta , Semester Tiga 4 | Page

 Px mengatakan hiburan yang dimanfaatkan dengan nonton Tv dan
masyarakat
 Presepsi sakit berkaitan dengan aktivitas sehari-hari:
Px mengatakan jika perutnya terasa perih berarti px mengalami kambuh
pada magh
5. Factor kebijakan dan peraturan yang berlaku (political and legal factors)

6. Factor ekonomi
 Sumber biaya pengobatan:
Px mengatakan dari BPJS
 Kebiasaan menabung dan dan jumlah tabungan dalam sebulan:
Px mengatakan tidak ada tabungan
7. Factor pendidikan
 Tingkat pendidikan keluarga:
Px mengatakan pendidikan SMA dan suaminya SMP
 Jenis pendidikan:
Px mengatakan jenis pendidikan formal
8. Praktik budaya
 Budaya yang mendukung :
Px mengatakan ia mengikuti budaya
 Budaya yang tidak mendukung:
Px mengatakan tidak ada

7. Kebutuhan Dasar Khusus

a. Pola nutrisi
 Frekuensi makan :3x/hari
 Nafsu makan : ( √ ) baik ( ) tidak nafsu makan , alasan
 Jenis makanan rumah : Px mengatakan sayuran,nasi,ikan ,temped an tahu
 Makanan yang tidak disukai/alergi/pantangan : Px mengatakan tidak ada
makanan pantangan
b. Pola eliminasi :
Px mengatakan belum BAB,suda flatus dan terpasang kateter
c. Pola personal Hygiene:
Px mengatakan suda membersikan (Lap dengan air hangat)
d. Pola istirahat dan tidur:
Px mengatakan kurang dari 8 jam karena bayi menangis
e. Pola aktivitas dan latihan:
Px mengatakan sudah diajarkan mobilitas dan senam nifas
8. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Px terlihat sedang
Kesadaran :
Tanda –tanda vital : TD : 115/80 mmHg, S: 36’8 C ,N : 106x/M ,RR : 23x/M
a. Kepala
 Bentuk :Bentuk kepala simetris dan tidak ada benjolan
 Keluhan :Px mengatakan tidak ada keluhan

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Yogyakarta , Semester Tiga 5 | Page

b. Mata
 Kelopak mata : Kelopak mata
 Konjunctiva : Konjungtifa px terlihat normal
 Sclera : Selera px berwarna putih
 Pupil : Pupil mata px normal
 Akomodasi : Fokus mata px baik
 Lainnya sebutkan :-
c. Hidung
 Reaksi alergi : Px mengatakan tidak ada

 Sinus : Px mengatakan tidak ada

 Lainnya sebutkan :-
d. Mulut dan Tenggorokan
 Gigi geligi : Px mengatakan tidak ada
 Kesulitan menelan : Px mengatakan tidak ada
 Lainnya sebutkan :-
e. Dada dan Axilla
 Mammae : membesar ( ) ya ( √ ) tidak
 Areola mammae : Areola mammae px membesar
 Papilla mammae : Papilla mammae kanan dan kiri menonjol
 Colostrum : Colostrum px keluar
f. Pernafasan
 Jalan nafas : Jalan nafas px baik dan tidak ada penyumbatan
 Suara nafas : Suara nafas px terdengar vesikuler
 Menggunakan otot-otot bantu nafas : Px mengatakan tidak menggunakan
 Lainnya sebutkan : -

g. Sirkulasi jantung :
 Kecepatan denyut apical
 Irama
 Kelainan bunyi jantung
 Lainnya sebutkan
h. Abdomen
 Mengecil
 Linea & Striae
 Luka bekas operasi
 TFU
 Kontraksi
 Lainnya sebutkan
i. Genitourinary
 Perineum
: 22 x/menit
: Irama jantung px normal
: Tidak ada kelainan
:-
:-
: Terdapat linea alba (Garis hitam)
:-
: 43
: Tidak ada kontraksi
:-
: Perineum px mengalami sobek
karena persalinan normal

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Yogyakarta , Semester Tiga 6 | Page

  Lokhea : Lokhea berwarna merah segar
 Vesika urinaria : Px terpasang kateter
 Lainnya sebutkan :-
j. Ektremitas
 Turgor kulit : Turgor px normal
 Warna kulit : Warna kulit px sawo matang
 Kesulitan dalam pergerakan : Px mengatakan tidak ada kesulitan
 Lainnya sebutkan :-
k. Pemeriksaan penunjang
 Laboratorium :-
 USG : Px mengatakan selalu USG saat kontrol
 Terapi yang didapat : Infus RL (20 tpm), asmet (3x1), vesperum (3x1)
 Lainnya :-

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Yogyakarta , Semester Tiga 7 | Page

 ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH PARAF

1 DS : Px mengatakan nyeri
pada perineum namun masi Angen cedera fisik Nyeri akut
bisa diatasi .
P : Saat bergerak terasa
nyeri
O: Nyeri dirasakan hilang
timbul
R : Nyeri dirasakan pada
bagian perineum
S; Skala
T : Nyeri pada saat
bergerak
DO : Px tampak terlihat
lemas karena nyeri di
bagian perineum

Gangguan pola tidur

DS : Px mengatakan sulit Kendala
2
tidur karena anaknya sering lingkungan
menangis
DO : Px terlihat pusing
karena kurang tidur

3 DS : Px mengatakan masi Intoleran aktifitas Hambatan mobilitas

merasa lemah fisik
DO : Px terlihat ku

Diagnosa yang diprioritaskan

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik ditandai dengan ekspresi wajah nyeri

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Yogyakarta , Semester Tiga 8 | Page

2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan kendala lingkungan di tandai dengan kesulitan
3. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan intoleran aktivitas ditandai dengan gerakan
lambat

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Yogyakarta , Semester Tiga 9 | Page

 RENCANA KEPERAWATAN
Nama Klien : Ny.M Bangsal : Tamansari 6b
Umur : No CM :
No Hari/Tgl/Jam Dx. Kep Tujuandankriteriahasil Intervensi Rasional Paraf
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 Senin Nyeri akut b.d Setelah dilakukan tindakan - Observasi adanya - Agar diketahui
agen cedera fisik 1x24 jam px dapat petunjuk nonverbal perkembangan nyeri
06 januari 2020 menunjukkan kriteria hasil : mengenai ketidak pada pasien
nyamanan terutama
1. Mengenali kapan nyeri pada mereka yang
terjadi tidak dapat
1 2 3 4 5 (awal) berkomunikasi
1 2 3 4 5 (tujuan) secara efektif
- Gunakan tindakan - Agar berkurang rasa
2. Menggunakan pengontrol nyeri nyeri pada px
tindakan pengurangan sebelum nyeri
(nyeri) tanpa analgesic bertambah berat
1 2 3 4 5 (awal) - Ajarkan - Agar bisa
1 2 3 4 5 (tujuan) penggunaan teknik
nonfarmakologi
(seperti aktivitas,
senam nifas)
- Kolaborasi dengan
pasien, orang
terdekat, dan tim
kesehatan lainnya
untuk memilih dan
mengimplementasi
tindakan penurunan
nyeri

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Yogyakarta , Semester Tiga 10 | P a g e

2 Senin Gangguan pola Setelah dilakukan tindakan - Monitor/catat pola - Agar diketahui
tidur b.d kendala 1x24 jam px dapat tidur pasien dan perkembangan pasien
06 januari 2020 lingkungan menunjukkan kriteria hasil : jumlah jam tidur
- Anjurkan pasien
1. Pola tidur untuk memantau
1 2 3 4 5 (awal) pola tidur
1 2 3 4 5 (tujuan) - Ajarkan pasien
2. Efisiensi tidur bagaimana - Agar pasien bisa
1 2 3 4 5 (awal) melakukan relaksasi menerapkan disat sulit
1 2 3 4 5 (tujuan) otot autogenic atau tidur muncul kembali
3. Tidur rutin bentuk
1 2 3 4 5 (awal) nonfarmakologi
1 2 3 4 5 (tujuan) lainnya untuk
memancing tidur
- Kolaborasi dengan
pasien dan keluarga
mengenai teknik
untuk meningkatkan
tidur

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Yogyakarta , Semester Tiga 11 | P a g e

3 Senin Hambatan Setelah dilakukan tindakan - Monitor lokasi - Agar diketahui
mobilitas fisik 1x24 jam px dapat ketidaknyamanan/n penyebab px sulit tidur
06 januari 2020 b.d intoleran menunjukkan kriteria hasil : yeri yang dialami px
aktivitas selama aktivitas
- Keseimbangan - Buat batasan untuk
1 2 3 4 5 (awal) - Agar px tidak terlalu
aktivitas hiperaktif kelelahan
1 2 3 4 5 (tujuan) px
- Berjalan - Anjurkan px untuk
1 2 3 4 5 (awal) -
memilih aktivitas
1 2 3 4 5 (tujuan) yang membangun
ketahanan
- Intruksikan
pasien/orang
terdekat dengan px
mengenai kelelahan

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Yogyakarta , Semester Tiga 12 | P a g e

Implementasi

No.DX Hari/tgl/jam Implementasi Respon Paraf

1 Senin - Mengobservasi adanya petunjuk nonverbal -
mengenai ketidak nyamanan terutama pada
06 januari mereka yang tidak dapat komunikasi secata
2020 efektif
- Menggunakan tindakan pengontrol nyeri sebelum - Px mengatakan masih
nyeri bertambah berat merasa nyeri
- Mengajarkan penggunaan teknik nonfarmakologi
- Mengkolaborasi dengan px dan orang terdekat
mengenai tindakan

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Yogyakarta , Semester Tiga 13 | P a g e

2 Senin - Memonitor/catat pola tidur px dan jumlah jam - Px mengatan sulit tidur
tidur
06 januari - Menganjurkan px untuk memantau pola tidur
2020 - Mengajarkan px memantau pola tidur
- Mengkolaborasikan dengan px dan keluarga
mengenai teknik meningkatkan tidur

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Yogyakarta , Semester Tiga 14 | P a g e

3 Senin - Memonitor lokasi ketidak nyamanan/nyeri Px mengatakan sulit
beraktivitas/berjalan
06 januari
2020
- Membuat batasan aktivitas

- Menganjurkan px untuk memilih aktivitas

- Mengintruksikan px untuk memilih aktivitas yang

membangun ketahanan

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Yogyakarta , Semester Tiga 15 | P a g e

Evaluasi

No No.DX Hari/tgl/jam Evaluasi Paraf

1 1 Senin S = px mengatakan nyeri sudah berkurang setelah diberikan obat
06 januari 2020 P : nyeri sudah berkurang
Q : nyeri sudah ringan
R : nyeri dirasakan pada perenium
S : skala nyeri 0
T : nyeri saat tertentu (hilang timbul)
O = px tampak lebih baik
- Mengenali kapan terjadi nyeri
12345
12345
- Menggunakan tindakan pengurangan nyeri
12345
12345
A = masalah teratasi
P = kolaborasi dengan dokter dan tim kesehatan lainnya untuk
mengimplementasikan tindakan penurunan nyeri

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Yogyakarta , Semester Tiga 16 | P a g e

2 2 Senin S = px mengatakan sudah mulai bisa tidur
06 januari 2020 O = px tampak lebih baik
- Pola tidur
12345
12345
- Efisiensi tidur
12345
12345
- Tidur rutin
12345
12345
A = masalah teratasi
P = kolaborasi dengan pasien dan keluarganya untuk memantau jam
tidur

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Yogyakarta , Semester Tiga 17 | P a g e

3 3 Senin S = px mengatakan sudah bisa jalan
06 januari 2020 O = px tampak membaik
- Keseimbangan
12345
12345
- Berjalan
12345
12345
A = masalah teratasi
P = - buat batasan untuk aktivitas
- Anjurkan pasien untuk memilih aktivitas yang membangun
ketahanan

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Yogyakarta , Semester Tiga 18 | P a g e