Anda di halaman 1dari 256

LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

GANGGUAN SISTEM ENDOKRIN : DIABETES MELLITUS

A. Konsep Dasar

1. Pengertian

Diabetes Mellitus adalah suatu penyakit kronis yang menimbulkan

gangguan multi sistem dan mempunyai karakteristik hiperglikemia yang

disebabkan defisiensi insulin atau kerja insulin yang tidak adekuat

(Brunner & Suddarth, 2002).

Diabetes Mellitus adalah keadaan hiperglikemia kronik disertai

berbagai kelainan metabolic akibat gangguan hormonal, yang

menimbulkan berbagai komplikasi kronik pada mata, ginjal, saraf, dan

pembuluh darah, disertai lesi pada membran basalis dalam pemeriksaan

dengan mikroskop electron (Mansjoer Arif, 2005).

Diabetes mellitus adalah suatu penyakit yang disebabkan

menurunnya hormone yang diproduksi oleh kelenjar pancreas (Prapti

Utami, 2008).

Diabetes Mellitus adalah penyakit metabolik yang kebanyakan

herediter, dengan tanda – tanda hiperglikemia dan glukosuria, disertai

dengan ada tidaknya gejala klinik akut maupun kronik, sebagai akibat dari

kurangnya insulin efektif di dalam tubuh, gangguan primer terletak pada

metabolisme karbohidrat yang biasanya disertai juga gangguan

metabolisme lemak dan protein (Askandar, 2000).


Diabetes melitus adalah gangguan metabolic kronis yang tidak dapat

disembuhkan tetapi dapat dikontrol yang dikarakteristikan dengan

hiperglikemia karena defisiensi insulin atau ketidakadekuatan penggunaan

insulin (Barbara Engram, 1987).

Diabetes Melitus adalah suatu kelainan metabolisme bahan baker

yang ditandai oleh hiperglikemia puasa atau respon glukosa plasma yang

melebihi batas yang ditentukan selama uji toleransi glukosa oral. (Jay H.

Stein, MD, 2001).

2. Anatomi Fisiologi Pankreas

Gambar 1. Anatomi Pankreas

Pankreas merupakan sekumpulan kelenjar yang panjangnya kira-kira

15 cm, mulai dari duodenum sampai ke limpa dan beratnya rata-rata 60-90
gram. Terbentang pada vertebrata lumbalis 1 dan 2 di belakang lambung.

Pankreas merupakan kelenjar endokrin terbesar yang terdapat didalam

tubuh baik hewan maupun manusia. Bagian depan (kepala) kelenjar

pankreas terletak pada lekukan yang dibentuk oleh duodenum dan bagian

pylorus dari lambung. Bagian badan yang merupakan bagian utama dari

organ ini merentang ke arah limpa dengan bagian ekornya menyentuh atau

terletak pada alat ini. Dari segi perkembangan embriologis, kelenjar

pancreas terbentuk dari epitel yang berasal dari lapisan epitel yang

membentuk usus.

Pulau-pulau Langerhans yang menjadi system endokrinologis dari

pankreas tersebar di seluruh pancreas dengan berat hanya 1-3 % dari berat

total pancreas. Pulau Langerhans berbentuk ovoid dengan besar masing-

masing pulau berbeda. Besar pulau Langerhans yang terkecil adalah 50,

sedangkan yang terbesar adalah 300, terbanyak adalah yang besarnya

100-225 . Jumlah semua pulau Langerhans di pancreas di perkirakan

antara 1-2 juta.

Pulau Langerhans manusia, mengandung tiga jenis sel utama, yaitu :

a. Sel-sel A (alpha), jumlahnya sekitar 20-40 %; memproduksi glikagon

yang menjadi faktor hiperglikemik, suatu hormon yang mempunyai

“anti insulin like activity”

b. Sel-sel B (betha), jumlahnya sekitar 60-80 %, membuat insulin.

c. Sel-sel D (delta), jumlahnya sekitar 5-15 %, membuat somatostatin


Masing-masing sel tersebut, dapat dibedakan berdasarkan struktur dan

sifat pewarnaannya. Di bawah mikroskop pulau-pulau Langerhans ini

nampak berwarna pucat ( Syaifuddin, 1997).

3. Etiologi

DM mempunyai etiologi yang heterogen, dimana berbagai lesi dapat

menyebabkan insufisiensi insulin, tetapi determinan genetik biasanya

memegang peranan penting pada mayoritas DM.

Faktor lain yang dianggap sebagai kemungkinan etiologi DM yaitu :

a. Kelainan sel beta pancreas, berkisar dari hilangnya sel beta sampai

kegagalan sel beta melepas insulin.

b. Faktor-faktor lingkungan yang mengubah fungsi sel beta, anatara lain

agen yang dapat menimbulkan infeksi, diet dimana pemasukan

karbohidrat dan gula yang diproses secara berlebihan, obesitas dan

kehamilan.

c. Gangguan system imunitas. System ini dapat dilakukan oleh

autoimunitas yang disertai pembentukan sel-sel antibody

antipankreatik dan mengakibatkan kerusakan sel-sel penyekresi

insulin, kemudian peningkatan kepekaan sel beta oleh virus.

Kelainan insulin. Pada pasien obesitas, terjadi gangguan kepekaan

jaringan terhadap insulin akibat kurangnya reseptor insulin yang terdapat

pada membran sel yang responsir terhdap insulin. Menurut banyak ahli

beberapa faktor yang sering dianggap penyebab yaitu :


a. Faktor Genetik

Riwayat keluarga dengan DM :

Apabila ibu, ayah, kakak, atau adik mengidap DM, kemungkinan

terkena DM lebih besar daripada bila yang menderita kakek, nenek,

atau saudara ibu dan saudara ayah. Sekitar 50 % pasien DM tipe 2

mempunyai orangtua yang menderita DM, dan lebih dari sepertiga

pasien DM mempunyai saudara yang mengidap DM.

DM tipe 2 lebih banyak terkait dengan faktor riwayat keluarga atau

keturunan bila dibandingkan dengan DM tipe 1. Pada DM tipe 1,

kemungkinan orang terkena DM hanya 3-5 % bila orangtua dan

saudaranya mengidap DM. Namun, bila penderita DM mempunyai

saudara kembar satu telur (identical twins), kemungkinan saudaranya

terkena DM tipe 1 adalah 35-40%. (Prapti Utami, 2008).

b. Virus dan Bakteri

Virus yang di duga menyebabkan DM adalah Rubela, Mumps dan

Hmuan Coxsackievirus B4. Hasil penelitian menyebutkan bahwa virus

dapat menyebabkan DM melalui mekanisme infeksi sitolitik pada sel

beta yang mengakibatkan destruksi atau perusakan sel. Selain itu,

melalui reaksi autoimunitas yang menyebabkan hilangnya otoimun

pada sel beta. (Prapti Utami, 2008)

c. Bahan Toksik atau Beracun

Ada beberapa bahan toksik yang mampu merusak sel beta secara

langsung, yakni alloxan, pytinurion (rodentisida), dan streptozotocin

(produk dari sejenis jamur). Bahan toksik lain berasal dari cassava atau
singkong. Singkong merupakan tanaman yang banyak tumbuh di

dareah trropis, merupakan sumber kalori utama penduduk di kawasan

tertentu. Singkong mengandung glikosida sianogenik yang dapat

melepaskan sianida sehingga memberi efek toksik terhadap jaringan

tubuh. Penelitian menunjukkan bahwa sianida dapat menyebabkan

kerusakan pankeas yang akhirnya menimbulkan gejala diabetes

mellitus jika disertai dengan kekurangan protein. Karenanya, protein

dibutuhkan dalam proses detoksifikasi sianida. (Prapti Utami, 2008)

d. Nutrisi

DM dikenal sebagai penyakit yang berhubungan dengan nutrisi,

baik sebagai faktor penyebab maupun pengobatan. Nutrisi yang

berlebihan (overnutrition) merupakan faktor risiko pertama yang

diketahui menyebabkan DM. Semakin lama dan berat obesitas akibat

nutrisi berlebihan, semakin besar kemungkinan terjangkitnya DM.

(Prapti Utami, 2008)

Insulin Dependent Diabetes mellitus (IDDM) atau Diabetets Melitus

Tergantung Insulin (DMTI) disebabkan oleh destruksi sel  pualu

Langerhans akibat proses autoimun. Sedangkan Non Insulin Dependent

Diabetes Mellitus (NIDDM) atau Diabetes mellitus Tidak Tergantung

Insulin disebabkan kegagalan relative sel  dan resistensi insulin.

Resistensi insulin adalah turunnya kemampuan insulin untuk merangsang

pengambilan glukosa oleh jaringan perifer dan untuk menghambat

produksi glukosa oleh hati. Sel  tidak mampu mengimbangi resistensi

insulin sepenuhnya, artinya terjadi defisiensi relative insulin.


Ketidakmampuan ini terlihat dari berkurangnya sekresi insulin pada

rangsangan glukosa, maupun pada rangsangan glukosa bersama bahan

perangsang sekresi insulin lain. Berarti sel  pancreas mengalami

desentralisasi terhadap glukosa (Mansjoer Arif, 2005)

4. Patofisiologi

a. Diabetes Mellitus Tipe I

Pada DM tipe I terdapat ketidakmampuan untuk menghasilkan

insulin karena sel-sel beta pancreas telah dihancurkan oleh proses

autoimun. Hiperglikemia-puasa terjadi akibat produksi glukosa yang

tidak terukur oleh hati. Disamping itu, glukosa yang berasal dari

makanan tidak dapat disimpan dalam hati meskipun tetap berada dalam

darah menimbulkan hiperglikemia postprandial (sesudah makan).

Jika konsentrasi glukosa dalam darah cukup tinggi, ginjal tidak

dapat menyerap kembali semua glukosa yang tersaring keluar,

akibatnya glukosa tersebut muncul dalam urine (glukosuria). Ketika

glukosa yang berlebihan diekskresikan ke dalam urine, ekskresi ini

akan disertai pengeluaran cairan dan elektrolit yang berlebihan.

Keadaan ini dinamakan diuresis osmotic. Sebagai akibat dari

kehilangan cairan yang berlebihan, pasien akan mengalami penigkatan

dalam berkemih (poliuria) dan rasa haus (polidipsi).

Defisiensi insulin juga mengganggu metabolisme protein dan

lemak yang menyebabkan penurunan berat badan. Pasien dapat


mengalami peningkatan selera makan (polifagia) akibat menurunnya

simpanan kalori. Gejala lainnya mencakup kelelahan dan kelemahan.

Dalam keadaan normal insulin mengendalikan glikogenolisis

(pemecahan glukosa yang di simpan) dan glukoneogenesis

(pembentukan glukosa baru dari asam-asam amino serta substansi

lain), namun pada penderita defisiensi insulin, proses ini akan terjadi

tanpa hambatan dan lebih lanjut turut menimbulkan hiperglikemia. Di

samping itu akan terjadi pemecahan lemak yang mengakibatkan

peningkatan produksi badan keton yang merupakan produksi samping

pemecahan lemak. Badan keton merupakan asam yang mengganggu

keseimbangan asam-basa tubuh apabila jumlahnya berlebihan.

Ketoasidosis diabetic yang diakibatkan dapat menyebabkan tanda-

tanda dan gejala seperti nyeri abdomen, mual, muntah, hiperventilasi,

napas berbau aseton, dan bila tidak ditangani akan menimbulkan

perubahan kesadaran, koma, bahkan kematian. Pemberian insulin

bersama dengan cairan dan elektrolit sesuai kebutuhan akan

memperbaiki dengan cepat kelainan metabolic tersebut dan mengatasi

gejala hiperglikemia serta ketoasidosis. Diet dan latihan disertai

pemantauan kadara glukosa darah yang sering merupakan komponen

terapi yang penting (Brunner & Suddarth, 2002).

b. Diabetes Tipe II

Pada DM tipe II terdapat dua masalah utama yang berhubungan

dengan insulin dan gangguan sekresi insulin. Normalnya insulin dan

gangguan sekresi insulin akan terikat dengan reseptor khusus pada


permukaan sel. Sebagai akibat terikatnya insulin reseptor tersebut,

terjadi suatu rangkaian reaksi dalam metabolisme glukosa di dalam sel.

Resitensi insulin pada DM tipe II disertai penurunan reaksi intrasel ini.

Dengan demikian insulin menjadi tidak efektif untuk menstimulasi

pengambilan glukosa oleh jaringan.

Untuk mengatasi resistensi insulin dan mencegah terbentuknya

glukosa dalam darah, harus dapat peningkatan jumlah insulin yang

disekresikan. Pada penderita toleransi glukosa terganggu, keadaan ini

terjadi alibat sekresi insulin yang berlebihan, dan kadar glukosa

dipertahankan pada tingkat yang normal atau sedikit menigkat. Namun

demikian, jika sel-sel beta tidak mampu mengimbangi peningkatan

kebutuhan akan insulin maka kadar glukosa akan meningkat dan

terjadi DM tipe II.

Meskipun terjadi gangguan sekresi insulin yang merupakan ciri

khas DM tipe II, namun masih terdapat insulin dengan jumlah yang

adekuat untuk mencegah pemecahan lemak dan produksi badan keton

yang menyertainya. Karena itu, ketoasidosis diabetic tidak terjadi pada

DM tipe II. Meskipu demikian, DM tipe II yang tidak terkontrol dapat

menimbulkan masalah akut lainnya yang dinamakan sindrom

hiperglikemik hiperosmoler nonketotik (HHNK).

DM tipe II paling sering terjadi pada penderita DM yang berusia

lebih dari 30 tahun dan obesitas. Akibat intoleransi glukosa

berlangsung lambat (selama bertahun-tahun) dan pogresif, maka

awitan DM tipe II dapat berjalan tanpa terdeteksi. Jika gejalanya


dialami pasien, gejala tersebut sering bersifat ringan dan dapat

mencakup kelelahan, iritabilitas, poliuria, polidipsi, luka pada kulit

yang lama sembuh, infeksi vagina atau pandangan yang kabur (jika

kadar glukosanya sangat tinggi). (Brunner & Suddarth,2002)

Sebagian besar gambaran patologik dari DM dapat dihubungkan

dengan salah satu efek utama akibat kurangnya insulin berikut:

a. Berkurangnya pemakaian glukosa oleh sel-sel tubuh yang

mengakibatkan naiknya konsentrasi glukosa darah setinggi 300-

1200 mg/dL

b. Peningkatan mobilisasi lemak dari daerah penyimpangan lemak

yang menyebabkan terjadinya metabolisme lemak yang abnormal

disertai dengan endapan kolesterol pada dinding pembuluh darah.

c. Berkurangnya protein dalam jaringan tubuh.

Pasien – pasien yang mengalami defisiensi insulin tidak normal

mempertahankan kadar glukosa plasma puasa yang normal atau toleransi

sesudah makan. Pada hiperglikemia yang parah yang melebihi ambang

ginjal normal (konsentrasi glukosa darah sebesar 160-180 mg/100 ml),

akan timbul glikosuria karena tubulus-tubulus renalis tidak dapat

menyerap kembali semua glukosa.

Glukosuria ini akan mengakibatkan diuresis osmotic yang

menyebabkan poliuri disertai kehinlangan sodium, klorida, potassium, dan

pospat. Adanya poliuri menyebabkan dehidrasi dan timbul polidipsi.

Akibat glukosa yang keluar bersama urine maka pasien akan mengalami

keseimbangan protein negative dan berat badannya menurun serta


cenderung terjadi polifagi. Akibat yang lain adalah asthenia atau

kekurangan energi sehingga pasien menjadi cepat lelah dan mengantuk

yang disebabkan oleh berkurangnya atau hilangnya protein tubuh dan juga

berkurangnya penggunaan karbohidrat untuk energi.

Hiperglikemia yang lama akan menyebabkan arteroskelrosis,

penebalan membran basalis dan perubahan pada saraf perifer. Ini akan

memudahkan terjadinya ganggren.


Pathway

Diabetes Mellitus Tipe I


Etiologi

Sel beta pancreas dihancurkan oeh


proses autoimun

Ketidakmampuan
menghasilkan insulin

Glukosa dari makanan tidak dapat Produksi glukosa tidak terukur Terganggunya metabolisme protein
disimpan dalam hati dalam hati dan lemak

Simpanan kalori menurun Penurunan BB

Glukosa tinggi dalam darah Gejala : Selera makan meningkat


(polipagi)

MK :
Hyperglikemia

Proses glokogenesis
MK : Ginjal tidak dapat meneyerap kembali (pemecahan glukosa yang
1. Gangguan pemenuhan semua glukosa yang tersaring keluar disimpan) terganggu
kebutuhan nutrisi
2. Gangguan pemenuhan Proses glikoneogenesis
kebutuhan body aligment (pembentukan glukosa baru
Glukosa dalam urine
dan body mekanik dari asam amino serta
(glukosuria)
3. Gangguan kebutuhan substansi lain
eliminasi urin
4. Gangguan kebutuhan Pengeluaran cairan elektrolit yang berlebihan
konsep rasa aman dan (MK : Gangguan keseimbangan cairan dan Terjadi pemecahan lemak
nyaman elektrolit)
5. Gangguan pemenuhan
kebutuhan psikososial
6. Gangguan pemenuhan Peningkatan produksi
kebutuhan oksigenisasi Dieresis osmotik badan keton
7. Gangguan pemenuhan
kebutuhan istirahat tidur
Mengganggu keseimbangan
Gejala : peningkatan berkemih asam basa
(Poliuri) (MK : gangguan
keseimbangan asam basa)

Gejala :
Nyeri otot Gejala : rasa haus
Mual (Polidipsi) Ketoasidosis diabetik
Muntah
Hiperventilasi
Nafas berbau keton
Penurunan kesadaran : kematian
Diabetes Mellitus Tipe II
Etiologi

Gangguan sekresi insulin

Tidak terlihat pada reseptor sel


(insulin reseptor)

MK : Resitensi insulin
1. Gangguan pemenuhan
kebutuhan nutrisi
2. Gangguan pemenuhan
Penurunan reaksi di intrasel
kebutuhan body aligment
dan body mekanik
3. Gangguan kebutuhan
eliminasi urin Insulin tidak efektif
4. Gangguan kebutuhan menstimulasi pengambilan
konsep rasa aman dan glukosa oleh jaringan
nyaman
5. Gangguan pemenuhan
kebutuhan psikososial Terjadi peningkatan jumlah
6. Gangguan pemenuhan glukosa dalam darah
kebutuhan istirahat tidur

Peningkatan jumlah insulin yang


di ekresikan

Sel-sel tidak mampu


Insulin menurun mengimbangi peningkatan
kebutuhan insulin

Pemakaian glukosa
Intoleransi glukosa yang lama
oleh sel-sel tubuh menurun Glukosa meningkat
dan progresif

Penurunan protein Peningkatan


dalam jaringan tubuh mobilisasi lemak Melebihi ambang ginjal normal
dari penyimpanan (kosentrasi glukosa darah
tubuh 160-180mg/100cc

Gangguan
keseimbangan Tubulus renalis tidak dapat
protein Metabolisme lemak Gejala : Polidipsi
abnormal menyerap kembali semua glukosa

BB menurun
Endapan kolestrol Glukosuria
pada dinding Dehidrasi
pembuluh darah (MK : Gangguan keseimbangan)
Gejala : Polipagi cairan
Dieresis osmotik
Gejala :
Kekurangan energy, Kehilangan sodium, klorida,
cepat lelah dan Gejala : Poliuri potassium & pospat
mengantuk
5. Gangguan atau masalah kebutuhan dasar manusia yang terganggu

a. Pemenuhan kebutuhan cairan, elektrolit, asam dan basa

1) Komposisi Cairan Tubuh

Telah disampaikan pada pendahuluan di atas bahwa cairan

dalam tubuh meliputi lebih kurang 60% total berat badan laki-laki

dewasa. Prosentase cairan tubuh ini bervariasi antara individu

sesuai dengan jenis kelamin dan umur individu tersebut. Pada

wanita dewasa, cairan tubuh meliputi 50% dati total berat badan.

Pada bayi dan anak-anak, prosentase ini relative lebih besar

dibandingkan orang dewasa dan lansia. Cairan tubuh menempati

kompartmen intrasel dan ekstrasel. Dua pertiga bagian (67%) dari

cairan tubuh berada di dalam sel (cairan intrasel/CIS) dan

sepertiganya (33%) berada di luar sel (cairan ekstrasel/ CES). CES

dibagi cairan intravaskuler atau plasma darah yang meliputi 20%

CES atau 15% dari total berat badan, dan cairan intersisial yang

mencapai 80% CES atau 5% dari total berat badan. Selain kedua

kompartmen tersebut, ada kompartmen lain yang ditempati cairan

tubuh, yaitu cairan transel. Namun, volumenya diabaikan karena

kecil, yaitu cairan sendi, cairan otak, cairan perikard, liur

pencernaan, dll. Ion Na+ dan Cl- terutama terdapat pada cairan

ekstrasel, sedangkan ion K+ di cairan intrasel. Anion protein tidak

tampak dalam cairan intersisial karena jumlahnya paling sedikit

dibandingkan dengan intrasel dan plasma.


Perbedaan komposisi cairan tubuh berbagai kompartmen

terjadi karena adanya barier yang memisahkan mereka. Membran

sel memisahkan cairan intrasel dengan cairan intersisial, sedangkan

dinding kapiler memisahkan cairan intersisial dengan plasma.

Dalam keadaan normal, terjadi keseimbangan susunan dan volume

cairan dan elektrolit antar kompartmen. Bila terjadi perubahan

konsentrasi atau tekanan di salah satu kompartmen, maka akan

terjadi perpindahan cairan atau ion antar kompartmen sehingga

terjadi keseimbangan kembali.

2) Perpindahan Substansi Antar Kompartmen

Setiap kompartmen dipisahkan oleh barier atau membran

yang membatasi mereka. Setiap zat yang akan pindah harus dapat

menembus barier atan membran tersebut. Bila substansi zat

tersebut dapat melalui membran, maka membran tersebut

permeabel terhadap zat tersebut. Jika tidak dapat menembusnya,

maka membran tersebut tidak permeable untuk substansi tersebut.

Membran disebut semipermeabel (permeabel selektif) bila

beberapa partikel dapat melaluinya tetapi partikel lain tidak dapat

menembusnya. Perpindahan substansi melalui membran ada yang

secara aktif atau pasif. Transport aktif membutuhkan energi,

sedangkan transport pasif tidak membutuhkan energi.


Difusi :

Partikel (ion atau molekul) suatu substansi yang terlarut selalu

bergerak dan cenderung menyebar dari daerah yang konsentrasinya

tinggi ke konsentrasi yang lebih rendah sehingga konsentrasi

substansi partikel tersebut merata. Perpindahan partikel seperti ini

disebut difusi. Beberapa faktor yang mempengaruhi laju difusi

ditentukan sesuai dengan hukum Fick (Fick’slaw of diffusion).

Faktor-faktor tersebut adalah :

a) Peningkatan perbedaan konsentrasi substansi

b) Peningkatan permeabilitas.

c) Peningkatan luas permukaan difusi.

d) Berat molekul substansi.

e) Jarak yang ditempuh untuk difusi

Osmosis

Bila suatu substansi larut dalam air, konsentrasi air dalam larutan

tersebut lebih rendah dibandingkan konsentrasi air dalam larutan

air murni dengan volume yang sama. Hal ini karena tempat

molekul air telah ditempati oleh molekul substansi tersebut. Jadi

bila konsentrasi zat yang terlarut meningkat, konsentrasi air akan

menurun. Bila suatu larutan dipisahkan oleh suatu membran yang

semipermeabel dengan larutan yang volumenya sama namun

berbeda konsentrasi zat yang terlarut, maka terjadi perpindahan air/

zat pelarut dari larutan dengan konsentrasi zat terlarut yang rendah
ke larutan dengan konsentrasi zat terlarut lebih tinggi. Perpindahan

seperti ini disebut dengan osmosis.

Filtrasi

Filtrasi terjadi karena adanya perbedaan tekanan antara dua ruang

yang dibatasi oleh membran. Cairan akan keluar dari daerah yang

bertekanan tinggi ke daerah bertekanan rendah. Jumlah cairan yang

keluar sebanding dengan besar perbedaan tekanan, luas permukaan

membran, dan permeabilitas membran. Tekanan yang

mempengaruhi filtrasi ini disebut tekanan hidrostatik.

Transport aktif

Transport aktif diperlukan untuk mengembalikan partikel yang

telah berdifusi secara pasif dari daerah yang konsentrasinya rendah

ke daerah yang konsentrasinya lebih tinggi. Perpindahan seperti ini

membutuhkan energi (ATP) untuk melawan perbedaan konsentrasi.

Contoh: Pompa Na-K.

3) Keseimbangan Cairan dan Elektrolit

Pengaturan keseimbangan cairan perlu memperhatikan 2

(dua) parameter penting, yaitu : volume cairan ekstrasel dan

osmolaritas cairan ekstrasel. Ginjal mengontrol volume cairan

ekstrasel dengan mempertahankan keseimbangan garam dan

mengontrol osmolaritas cairan ekstrasel dengan mempertahankan


keseimbangan cairan. Ginjal mempertahankan keseimbangan ini

dengan mengatur keluaran garam dan air dalam urin sesuai

kebutuhan untuk mengkompensasi asupan dan kehilangan

abnormal dari air dan garam tersebut.

a) Pengaturan volume cairan ekstrasel

Penurunan volume cairan ekstrasel menyebabkan penurunan

tekanan darah arteri dengan menurunkan volume plasma.

Sebaliknya, peningkatan volume cairan ekstrasel dapat

menyebabkan peningkatan tekanan darah arteri dengan

memperbanyak volume plasma. Pengontrolan volume cairan

ekstrasel penting untuk pengaturan tekanan darah jangka

panjang.

Pengaturan volume cairan ekstrasel dapat dilakukan dengan

cara sbb :

 Mempertahankan keseimbangan asupan dan keluaran

(intake & output) air Untuk mempertahankan volume

cairan tubuh kurang lebih tetap, maka harus ada

keseimbangan antara air yang ke luar dan yang masuk ke

dalam tubuh. Hal ini terjadi karena adanya pertukaran

cairan antar kompartmen dan antara tubuh dengan

lingkungan luarnya. Water turnover dibagi dalam :

External fluid exchange, pertukaran antara tubuh dengan

lingkungan luar.
- Pemasukan air melalui makanan dan minuman, air

metabolisme/oksidasi

- Pengeluaran air melalui insensible loss (paru-paru &

kulit), urin, feses.

Internal fluid exchange, pertukaran cairan antar pelbagai

kompartmen, seperti proses filtrasi dan reabsorpsi di kapiler

ginjal.

 Memperhatikan keseimbangan garam

Seperti halnya keseimbangan air, keseimbangan garam juga

perlu dipertahankan sehingga asupan garam sama dengan

keluarannya. Permasalahannya adalah seseorang hampir

tidak pernah memperhatikan jumlah garam yang ia

konsumsi sehingga sesuai dengan kebutuhannya. Tetapi,

seseorang mengkonsumsi garam sesuai dengan seleranya

dan cenderung lebih dari kebutuhan.Kelebihan garam yang

dikonsumsi harus diekskresikan dalam urin untuk

mempertahankan keseimbangan garam.

Ginjal mengontrol jumlah garam yang diekskresi dengan

cara :

- Mengontrol jumlah garam (natrium) yang difiltrasi

dengan pengaturan Laju Filtrasi Glomerulus (LFG)/

Glomerulus Filtration Rate(GFR).

- Mengontrol jumlah yang direabsorbsi di tubulus ginjal


Jumlah Na+ yang direabsorbsi juga bergantung pada sistem

yang berperan mengontrol tekanan darah. Sistem Renin

Angiotensin-Aldosteron mengatur reabsorbsi Na+ dan

retensi Na+ di tubulus distal dan collecting. Retensi Na+

meningkatkan retensi air sehingga meningkatkan volume

plasma dan menyebabkan peningkatan tekanan darah arteri.

Selain sistem renin-angiotensin-aldosteron, Atrial

Natriuretic Peptide (ANP) atau hormon atriopeptin

menurunkan reabsorbsi natrium dan air. Hormon ini

disekresi oleh sel atrium jantung jika mengalami distensi

akibat peningkatan volume plasma. Penurunan reabsorbsi

natrium dan air di tubulus ginjal meningkatkan eksresi urin

sehingga mengembalikan volume darah kembali normal.

b) Pengaturan osmolaritas cairan ekstrasel

Osmolaritas cairan adalah ukuran konsentrasi partikel solut (zat

terlarut) dalam suatu larutan. Semakin tinggi osmolaritas,

semakin tinggi konsentrasi solute atau semakin rendah

konsentrasi air dalam larutan tersebut. Air akan berpindah

dengan cara osmosis dari area yang konsentrasi solutnya lebih

rendah (konsentrasi air lebih tinggi) ke area yang konsentrasi

solutnya lebih tinggi (konsentrasi air lebih rendah). Osmosis

hanya terjadi jika terjadi perbedaan konsentrasi solut yang tidak

dapat menembus membran plasma di intrasel dan ekstrasel. Ion

natrium merupakan solut yang banyak ditemukan di cairan


ekstrasel, dan ion utama yang berperan penting dalam

menentukan aktivitas osmotik cairan ekstrasel. Sedangkan di

dalam cairan intrasel, ion kalium bertanggung jawab dalam

menentukan aktivitas osmotik cairan intrasel. Distribusi yang

tidak merata dari ion natrium dan kalium ini menyebabkan

perubahan kadar kedua ion ini bertanggung jawab dalam

menentukan aktivitas osmotik di kedua kompartmen ini.

Pengaturan osmolaritas cairan ekstrasel oleh tubuh dilakukan

melalui :

 Perubahan osmolaritas di nefron

Di sepanjang tubulus yang membentuk nefron ginjal, terjadi

perubahan osmolaritas yang pada akhirnya akan

membentuk urin yang sesuai dengan keadaan cairan tubuh

secara keseluruhan di duktus koligen. Glomerulus

menghasilkan cairan yang isosmotic di tubulus proksimal

(± 300 mOsm). Dinding tubulus ansa Henle pars desending

sangat permeable terhadap air, sehingga di bagian ini terjadi

reabsorbsi cairan ke kapiler peritubular atau vasa recta. Hal

ini menyebabkan cairan di dalam lumen tubulus menjadi

hiperosmotik. Dinding tubulus ansa henle pars asenden

tidak permeable terhadap air dan secara aktif memindahkan

NaCl keluar tubulus. Hal ini menyebabkan reabsorbsi

garam tanpa osmosis air. Sehingga cairan yang sampai ke

tubulus distal dan duktus koligen menjadi hipoosmotik.


Permeabilitas dinding tubulus distal dan duktus koligen

bervariasi bergantung pada ada tidaknya vasopresin (ADH).

Sehingga urin yang dibentuk di duktus koligen dan

akhirnya di keluarkan ke pelvis ginjal dan ureter juga

bergantung pada ada tidaknya vasopresin/ ADH.

 Mekanisme haus dan peranan vasopresin (anti diuretic

hormone/ ADH)

Peningkatan osmolaritas cairan ekstrasel (> 280 mOsm)

akan merangsang osmoreseptor di hypothalamus.

Rangsangan ini akan dihantarkan ke neuron hypothalamus

yang menyintesis vasopressin. Vasopresin akan dilepaskan

oleh hipofisis posterior ke dalam darah dan akan berikatan

dengan reseptornya di duktus koligen. Ikatan vasopressin

dengan resptornya di duktus koligen memicu terbentuknya

aquaporin, yaitu kanal air di membrane bagian apeks

duktus koligen. Pembentukan aquaporin ini memungkinkan

terjadinya reabsorbsi cairan ke vasa recta. Hal ini

menyebabkan urin yang terbentuk di duktus koligen

menjadi sedikit dan hiperosmotik atau pekat, sehingga

cairan di dalam tubuh tetap dapat dipertahankan. Selain itu,

rangsangan pada osmoreseptor di hypothalamus akibat

peningkatan osmolaritas cairan ekstrasel juga akan

dihantarkan ke pusat haus di hypothalamus sehingga


terbentuk perilaku untuk mengatasi haus, dan cairan di

dalam tubuh kembali normal.

Pengaturan Neuroendokrin dalam Keseimbangan

Cairan dan Elektrolit

Sebagai kesimpulan, pengaturan keseimbangan cairan dan

elektrolit diperankan oleh system saraf dan sistem endokrin.

Sistem saraf mendapat informasi adanya perubahan

keseimbangan cairan dan elektrolit melali baroreseptor di

arkus aorta dan sinus karotiikus, osmoreseptor di

hypothalamus, dan volumereseptor atau reseptor regang di

atrium. Sedangkan dalam sistem endokrin, hormon-hormon

yang berperan saat tubuh mengalami kekurangan cairan

adalah Angiotensin II, Aldosteron, dan Vasopresin/ ADH

dengan meningkatkan reabsorbsi natrium dan air.

Sementara, jika terjadi peningkatan volume cairan tubuh,

maka hormone atripeptin (ANP) akan meningkatkan

ekskresi volume natrium dan air .Perubahan volume dan

osmolaritas cairan dapat terjadi pada beberapa keadaan.

Sebagai contoh Faktor-faktor lain yang mempengaruhi

keseimbangan cairan dan elektrolit diantaranya ialah umur,

suhu lingkungan, diet, stress, dan penyakit.


4) Keseimbangan Asam-Basa

Keseimbangan asam-basa terkait dengan pengaturan pengaturan

konsentrasi ion H bebas dalam cairan tubuh. pH rata-rata darah

adalah 7,4, pH darah arteri 7,45 dan darah vena 7,35. Jika pH darah

< 7,35 dikatakan asidosis, dan jika pH darah > 7,45 dikatakan

alkalosis. Ion H terutama diperoleh dari aktivitas metabolik dalam

tubuh. Ion H secara normal dan kontinyu akan ditambahkan ke

cairan tubuh dari 3 sumber, yaitu :

a) Pembentukan asam karbonat dan sebagian akan berdisosiasi

menjadi ion H dan bikarbonat

b) Katabolisme zat organic

c) Disosiasi asam organic pada metabolisme intermedia, misalnya

pada metabolism lemak terbentuk asam lemak dan asam laktat,

sebagian asam ini akan berdisosiasi melepaskan ion H.

Fluktuasi konsentrasi ion h dalam tubuh akan mempengaruhi

fungsi normal sel, antara lain :

a) Perubahan eksitabilitas saraf dan otot; pada asidosis terjadi

depresi susunan saraf pusat, sebalikny pada alkalosis terjadi

hipereksitabilitas.

b) Mempengaruhi enzim-enzim dalam tubuh.

c) Mempengaruhi konsentrasi ion K

Bila terjadi perubahan konsentrasi ion H maka tubuh berusaha

mempertahankan ion H seperti nilai semula dengan cara:

a) Mengaktifkan sistem dapar kimia


b) Mekanisme pengontrolan pH oleh sistem pernapasan

c) Mekanisme pengontrolan pH oleh sistem perkemihan

Ada 4 sistem dapar kimia, yaitu :

a) Dapar bikarbonat; merupakan sistem dapar di cairan ekstrasel

teutama untuk perubahan yang disebabkan oleh non-

bikarbonat.

b) Dapar protein; merupakan sistem dapar di cairan ekstrasel dan

intrasel.

c) Dapar hemoglobin; merupakan sistem dapar di dalam eritrosit

untuk perubahan asam karbonat.

d) Dapar fosfat; merupakan sistem dapar di sistem perkemihan

dan cairan intrasel.

Sistem dapar kimia hanya mengatasi ketidakseimbangan asam-basa

sementera. Jika dengan dapar kimia tidak cukup memperbaiki

ketidakseimbangan, maka pengontrolan pH akan dilanjutkan oleh

paru-paru yang berespons secara cepat terhadap perubahan kadar

ion H dalam darah akibat rangsangan pada kemoreseptor dan pusat

pernapasan, kemudian mempertahankan kadarnya sampai ginjal

menghilangkan ketidakseimbangan tersebut. Ginjal mampu

meregulasi ketidakseimbangan ion H secara lambat dengan

mensekresikan ion H dan menambahkan bikarbonat baru ke dalam

darah karena memiliki dapar fosfat dan ammonia.


5) Ketidakseimbangan asam-basa

Ada 4 kategori ketidakseimbangan asam-basa, yaitu :

a) Asidosis respiratori, disebabkan oleh retensi CO2 akibat

hipoventilasi. Pembentukan H2CO3 meningkat, dan disosiasi

asam ini akan meningkatkan konsentrasi ion H.

b) Alkalosis respiratori, disebabkan oleh kehilangan CO2 yang

berlebihan akibat hiperventilasi. Pembentukan H2CO3

menurun sehingga pembentukan ion H menurun.

c) Asidosis metabolik, asidosis yang bukan disebabkan oleh

gangguan ventilasi paru. Diare akut, diabetes mellitus, olahraga

yang terlalu berat, dan asidosis uremia akibat gagal ginjal akan

menyebabkan penurunan kadar bikarbonat sehingga kadar ion

H bebas meningkat.

d) Alkalosis metabolik, terjadi penurunan kadar ion H dalam

plasma karena defisiensi asam non-karbonat. Akibatnya

konsentrasi bikarbonat meningkat. Hal ini terjadi karena

kehilangan ion H karena muntah-muntah dan minum obat-obat

alkalis. Hilangnya ion H akan menyebabkan berkurangnya

kemampuan untuk menetralisir bikarbonat, sehingga kadar

bikarbonat plasma meningkat.

Untuk mengkompensasi gangguan keseimbangan asam-basa

tersebut, fungsi pernapasan dan ginjal sangat penting.


6) Proses Keperawatan

a) Riwayat Keperawatan

Pengkajian riwayat keperawatan dalam pemenuhan cairan dan

elektrolit ditujukan/difokuskan pada :

- Faktor risiko terjadinya ketidakseimbangan cairan,

elektrolit, dan asam basa :

 Usia: sangat muda, sangat tua

 Penyakit kronik: kanker, penyakit kardiovaskular (gagal

jantung kongestif), penyakit endokrin (cushing, DM),

malnutrisi, PPOK, penyakit ginjal (gagal ginjal

prorogresif), perubahan tingkat kesadaran.

 Trauma: cedera akibat kecelakaan, cedera kepala,

Terapi: diuretik, steroid, terapi IV, nutrisi parental total.

 Kehilangan melalui saluran gastrointestinal:

gastroenteritis, pengisapan nasogastrik, fistula.

- Riwayat keluhan: kepala sakit/pusing/pening, rasa baal dan

kesemutan.

- Pola intake: jumlah dan tipe cairan yang biasa dikonsumsi,

riwayat anoreksia, kram abdomen, rasa haus yang

berlebihan.

- Pola eliminasi: kebiasaan berkemih, adakah perubahan baik

dalam jumlah maupun frekuensi berkemih, bagaimana

karakteristik urine, apakah tubuh banyak mengeluarkan

cairan? Bila ya ! melalui apa? Muntah, diare, berkeringat.


b) Pemeriksaan Fisik

Dilakukan untuk mengetahui adanya gangguan keseimbangan

cairan dan elektrolit. Pemeriksaan fisik meliputi :

- Keadaan umum: iritabilitas, letargi, bingung, disorientasi

- Berat badan

Timbang berat badan setiap hari untuk mengetahui risiko

terkena gangguan cairan dan elektrolit. Dengan demikian,

retensi cairan dapat dideteksi lebih dini karena 2,5–5 kg

cairan tertahan di dalam tubuh sebelum muncul edema.

Perubahan dapat turun, naik, atau stabil.

- Intake dan output cairan

Intake cairan meliputi per oral, selang NGT, dan parenteral.

Output cairan meliputi urine, feses, muntah, pengisapan

gaster, drainage selang paska bedah, maupun IWL. Apakah

balance cairan seimbang, positif atau negatif. Kaji volume,

warna, dan konsentrasi urine.

- Bayi: fontanela cekung jika kekurangan volume cairan, dan

menonjol jika kelebihan cairan.

- Mata: Cekung, konjungtiva kering, air mata berkurang atau

tidak ada, Edema periorbital, papilledema.

- Tenggorokan dan mulut : Membran mukosa kering, lengket,

bibir pecah-pecah dan kering, saliva menurun, lidah di

bagian longitudinal mengerut.


- Sistem kardiovaskular :

Inspeksi :

 Vena leher: JVP/jugularis vena pressur datar atau

distensi

 Central venus pressure (CVP) abnormal

 Bagian tubuh yang tertekan, pengisian vena lambat

Palpasi :

 Edema: lihat adanya pitting edema pada punggung,

sakrum, dan tungkai (pre tibia, maleolus medialis,

punggung kaki)

 Denyut nadi: frekuensi, kekuatan

 Pengisian kapiler

Auskultasi :

 Tekanan darah: ukur pada posisi tidur dan duduk, lihat

perbedaannya, stabil, meningkat, atau menurun.

 Bunyi jantung: adakah bunyi tambahan

- Sistem pernapasan: dispnea, frekuensi, suara abnormal

(creckles)

- Sistem gastro intestinal :

 Inspeksi: abdomen cekung/distensi, muntah, diare

 Auskultasi: hiperperistaltik disertai diare, atau

hipoperistaltik

- Sistem ginjal: oliguria atau anuria, diuresis, berat jenis

urine meningkat
- Sistem neuromuskular :

 Inspeksi: kram otot, tetani, koma, tremor

 Palpasi: hipotonisit, hipertonisitas

 Perkusi: refleks tendon dalam (menurun/tidak ada,

hiperaktif/meningkat)

- Kulit :

 Suhu tubuh: meningkat/menurun

 Inspeksi: kering, kemerahan

 Palpasi: turgor kulit tidak elastik, kulit dingin dan

lembab.

c) Pemeriksaan diagnostic

- Kadar elektrolit serum

Kadar elektrolit serum diukur untuk menentukan status

hidrasi, konsentrasi elektrolit, dan keseimbangan asam

basa. Elektrolit yang sering diukur mencakup natrium,

kalium, klorida, bikarbonat, dan daya gabungan karbon

dioksida.

- Hitung darah lengkap

Hitung darah lengkap adalah suatu penetapan jumlah dan

tipe eritrosit dan leukosit per milimeter kubik darah.

Perubahan hematokrit terjadi sebagai respons terhadap

dehidrasi atau overhidrasi. Anemia juga dapat

memengaruhi status oksigenasi.


- Kadar kreatinin

Kadar kreatinin darah bermanfaat untuk mengukur fungsi

ginjal. Kreatinin adalah produk normal metabolisme otot

dan diekskresikan dalam kadar yang cukup konstan,

terlepas dari faktor asupan cairan, diet, dan olah raga.

- Berat jenis urine

Pemeriksaan berat jenis urine mengukur derajat konsentrasi

urine. Rentang berat jenis urine normal antara 1,003 –

1,030.

- Analisis gas darah arteri

Pemeriksaan gas darah arteri memberikan informasi tentang

status keseimbangan asam basa dan tentang keefektifan

fungsi ventilasi dalam mengakomodasi oksigen-karbon

dioksida secara normal. Pemeriksaan pH darah arteri

mengukur konsentrasi hidrogen. Penurunan pH

dihubungkan dengan asidosis, dan peningkatan pH

dihubungkan dengan alkalosis. PaCO2 mengukur tekanan

parsial karbon dioksida dalam darah arteri, dan PaO2

mengukur tekanan parsial oksigen dalam darah arteri. SaO2

mengukur derajat hemoglobin yang disaturasi oleh oksigen.

Bikarbonat mencerminkan porsi pengaturan asam basa

ginjal.
d) Rencana Asuhan Keperawatan

Tabel 1. Rencana Tindakan

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Indikator Intervensi (NIC) Rasional


(NOC)
1 Kekurangan volume Fluid balance Manajemen cairan
cairan. Hydration  Monitor wama, jumlah dan
Definisi : penurunan Nutritional status : food and frekuensi kehilangan cairan
cairan intravaskuler, fluid dalam 24 jam
interstitial, dan atau Intake  Observasi kehilangan
intraseluler. Ini meng cairan yang tinggi: Diare,
pada dehidrasi, Kriteria hasil : drainaselulca,diaforesis(ba
kehilangan cairan saat  Mempertahankan urine nyak keringat), pengisapan
tan perubhan pada output sesuai dengan nasogastrik, perdarahan,
natrium. usia dan BB, BJ urin IWL
normal. HT normal.  Monitor status hidrasi :
Batasan karakteristik :  Tekanan darah, nadi, kelembaban membran
 Perubahan status sushu tubuh dalam batas mukosa, nadi, suhu,
mental. normal. respirasi dan tekanan darah
 Penurunan TD  Tidak ada tanda dan  Timbang dan pantau
 Penurunan tekanan gejala dehidarsi. kemajuan BB
nadi.  Elastisitas turgor kulit  Kolaborasi pemberian
 Penurunan volume baik,. Membrane cairan intravena,
nadi. mukosa lembab, tidak pemasangan NGT, douwer
 Penurunan turgor ada rasa haus yang cateter clan pemoriksaan
kulit. berlebihan. elektrolit.
 Penurunan turgor Manajemen elektrolit dan
lidah. asam basa
 Penurunan haluaran  Monitor hasil laborat :
urin. Hb,Hct, Trombosit BUN,
 Penurunan pengisian Albumin, Protein total dan
vena. BJ urine
 Membrane mukosa  Kolaborasi pemeriksaan
kering. elektrolit : Na,C1, Ca, K dan
 Kulit kering. Mg.
 Peningkatan
hematokrit. Manajemen Hipovolumia
 Peningkatan suhu  Identifikasi faktor yang
tubuh. berkontribusi terhadap
 Peningkatan bertambah buruknya
frekuensi nadi. dehidrasi : demam, stres,
 Peningkatan obat-obatan(diuresis)
kosentrasi urin.  Kaji adanya vertigo
 Penurunan BB. danhipotensi postural
 Haus.  Monitor tingkat kesadaran,
 Kelemahan. keadaan umum dan status
hemodinamik.
Faktor yang  Monitor respon klien terhadv
berhubungan: penambahan cairan
 Kehilangan cairan  Atur posisi klien
aktif. trendelenburg
 Kegagalan diindikasikan/bila
mekanisme regulasi. hipotensi
 Kolaborasi dalam pemberian
produk darah/cairan IV
sesuai program
2 Resiko kekurangan Fluid balance Manajemen Cairan
volume cairan Hydration  Berikan cairan
berhubungan dengan : Nutritional status : food and oral/parenteral sesuai
fluid indikasi (sesuai kondisi
Faktor Risiko: Intake umum, usia, kasus penyakit)
 Faktor yang  Monitor intake & output
mempengaruhi Kriteria hasil : yang akurat dalam 24 jam
kebutuhan cairan  Mempertahankan urin  Observasi adanya kehilangan
(statushipermetabolik output sesuai dengan cairan diare, selang kateter,
: lukabakar yang luas, usia dan BB, BJ urine imobilitas fisik, usia lanjut,
hipertermia) normal, HT normal. IWL.
 Pemberian obat  Tekanan darah, nadi,  Monitor kelembaban
:diuretic suhu tubuh dalam batas membran mukusa, adanya
 Kehilangan cairan normal. peningkatan suhu tubuh,
melalui ruse  Tidak ada tanda-tanda usia lanjut .
normal :diare. dehidarsi.  Ajarkan pada klien dan
 Kehilangan cairan  Elastisitas turgor kulit keluarga tentang pentingnya
melalui rute abnormal baik, membran mukosa kebutuhan cairan
: melalui selang lembab, tidak ada rasa  Monitor keadaan umum,
kateter menetap haus yang berlebihan. tanda-tanda vital, dan status
 Kelainan yang hemodinamik tiap..... jam.
mempengaruhi  Monitor respon klien
intake, absorbsi terhadap penambahan cairan
cairan : imobilitas  Kolaborasi pemberian
fisik terapi : obat, cairan
 Kurang pengetahuan intravena, dan pemeriksaan
 Usia lanjut elektrolit : Na, Ca, Cl, K, Mg
 Peningkatan suhu
tubuh

3 Kelebihan volume Electrolit and acid base Manajemen Cairan


cairan. balance.  Monitor TTV &
Definisi : peningkatan Fluid balance. hemodinamik tiap jam
retensi cairan isotonic. Hydration.  Monitor intake & output
yang akurat dalam 24 jam
Batasan karakteristik : Kriteria hasil :  Observasi adanya odem,
 Bunyi nafas  Terbebas dari edema, efusi pleura, asites,
 Gangguan alektrolit. efusi, anaskara. peningkatan BB, sesak nafas,
 Anarsarka.  Bunyi nafas bersih, dispnoe, orthopnoe
 Ansietas. tidak ada  Pantau hasil lab yang yang
 Azotemia. dyspnea/ortopnea. relevan terhadap retensi
 Perubahan tekanan  Terbebas dari distensi cairan : perubahan elektrolit,
darah. vena jugularis, reflek peningkatan BJ urine,
 Perubahan status hepatogular (+). peningkatan BUN,
mental.  Memelihara tekanan penurunan Hct
 Perubahan pola vena sentral, tekanan  Ajarkan pada klien dan
pernapasan. kapiler paru, output keluarga tentang pembatasan
 Penurunan jantung dan vital sign intake cairan
hematocrit. dalam batas normal.  Kolaborasi untuk konseling
 Penurunan  Terbebas dari kelelahan, nutrisi.
hemoglobin. kecemasan atau  Kolaborasi pemberian 02,
 Dyspnea. kebingungan. cairan, terapi diuretik, EKG,
 Edema. pemeriksaan Lab. yang
 Peningkatan tekanan  Menjelaskan indicator spesifik, dan tindakan
vena sentral. kelebihan cairan. HD/Peritonial dialisis sesuai
 Asupan melebihi indikasi.
haluaran.
 Distensi vena Monitoring Cairan
jugularis.  Kaji edema ekstremitas ,
 Oliguria. gangguan sirkulasi, dan
 Ortopnea. integritas kulit
 Efusi pleura.  Monitor kenaikan BB,
 Refleksi lingkar perut
hepatojugular positif.  Monitor indikasi kelebihan /
 Perubahan tekanan retensi cairan: ronchi,
arteri pulmonal. peningkatan CVP, oedem,
 Kongesti pulmonal. distensi JVP, dan asites.
 Gelisah.  Monitor TD orthostatik,
 Perubahan BJ urin. dan perubahan irama
 Bunyi jantung S3. jantung.
 Penambahan BB  Kolaborasi untuk
dalam waktu sangat pemasangan DC
singkat.  Ajarkan klien dan keluarga
untuk memperhatikan
Factor-faktor yang penyebab, cara mengatasi
berhubungan : edema , pembatasan diit
 Gangguan dosis dan efek samping
mekanisme regulasi. pemberian obat
 Kelebihan asupan
cairan.
 Kelebihan asupan
natrium.
b. Pemenuhan Kebutuhan Konsep Rasa Aman dan Nyaman

Rasa aman didefinisikan oleh Maslow dalam Potter & Perry

(2006) sebagai sesuatu kebutuhan yang mendorong individu untuk

memperoleh ketentraman, kepastian dan keteraturan dari keadaan

lingkungannya yang mereka tempati. Kebutuhan rasa aman ini

meliputi kebutuhan untuk dilindungi, jauh dari sumber bahaya, baik

berupa ancaman fisik maupun psikologi.

Keamanan adalah keadaan bebas dari cedera fisik dan psikologis

atau bisa juga keadaan aman dan tentram (Potter& Perry, 2006).

Perubahan kenyamanan adalah keadaan di mana individu mengalami

sensasi yang tidak menyenangkan dan berespons terhadap suatu

rangsangan yang berbahaya (Carpenito, Linda Jual, 2000). Kebutuhan

akan keselamatan atau keamanan adalah kebutuhan untuk melindungi

diri dari bahaya fisik. Ancaman terhadap keselamatan seseorang dapat

dikategorikan sebagai ancaman mekanis, kimiawi, retmal dan

bakteriologis. Kebutuhan akan ke aman terkait dengan konteks

fisiologis dan hubungan interpersonal. Keamanan fisiologis berkaitan

dengan sesuatu yang mengancam tubuh dan kehidupan seseorang.

Ancaman itu bisa nyata atau hanya imajinasi (misalnya: penyakit,

nyeri, cemas, dan sebagainya). Dalam konteks hubungan interpersonal

bergantung pada banyak faktor, seperti kemampuan berkomunikasi,

kemampuan mengontrol masalah, kemampuan memahami, tingkah

laku yang konsisten dengan orang lain, serta kemampuan memahami

orang-orang di sekitarnya dan lingkungannya. Ketidaktahuan akan


sesuatu kadang membuat perasaan cemas dan tidak aman (Asmadi,

2005).

Potter & Perry (2006) mengungkapkan kenyamanan / rasa

nyaman adalah suatu keadaan telah terpenuhinya kebutuhan dasar

manusia yaitu kebutuhan akan ketentraman (suatu kepuasan yang

meningkatkan penampilan sehari-hari), kelegaan (kebutuhan telah

terpenuhi), dan transenden (keadaan tentang sesuatu yang melebihi

masalah dan nyeri). Kenyamanan mesti dipandang secara holistik yang

mencakup empat aspek yaitu :

1) Fisik, berhubungan dengan sensasi tubuh.

2) Sosial, berhubungan dengan hubungan interpersonal, keluarga, dan

sosial.

3) Psikospiritual, berhubungan dengan kewaspadaan internal dalam

diri sendiri yang meliputi harga diri, seksualitas, dan makna

kehidupan).

4) Lingkungan, berhubungan dengan latar belakang pengalaman

eksternal manusia seperti cahaya, bunyi, temperatur, warna dan

unsur alamiah lainnya.

Perubahan kenyamanan adalah dimana individu mengalami

sensasi yang tidak menyenangkan dan berespon terhadap rangsangan

yang berbahaya (Linda Jual,2000). Nyeri merupakan perasaan dan

pengalaman emosional yang timbul dari kerusakan jaringan yang

aktual dan potensional atau gambaran adanya kerusakan

(NANDA,2005).
Rasa Aman dan Nyaman

Potter & Perry, 2006 menyebutkan bahwa keamanan adalah

kondisi bebas dari cedera fisik dan psikologis . Keselamatan adalah

suatu keadaan seseorang atau lebih yang terhindar dari ancaman

bahaya/kecelakaan. Pemenuhan kebutuhan keamanan dan keselamatan

dilakukan untuk menjaga tubuh bebas dari kecelakaan baik pada

pasien, perawat, atau petugas lainnya yang bekerja untuk pemenuhan

kebutuhan tersebut. Faktor yang mempengaruhi keamanan dan

keselamatan meliputi :

1) Emosi

Kondisi psikis dengan kecemasan, depresi, dan marah akan mudah

mempengaruhi keamanan dan kenyamanan.

2) Status Mobilisasi

Status fisik dengan keterbatasan aktivitas, paralisis, kelemahan

otot, dan kesadaran menurun memudahkan terjadinya resiko cedera

3) Gangguan Persepsi Sensori

Adanya gangguan persepsi sensori akan mempengaruhi adaptasi

terhadaprangsangan yang berbahaya seperti gangguan penciuman

dan penglihatan

4) Keadaan Imunitas

Daya tahan tubuh kurang memudahkan terserang penyakit


5) Tingkat Kesadaran

Tingkat kesadaran yang menurun, pasien koma menyebabkan

responterhadap rangsangan, paralisis, disorientasi, dan kurang

tidur.

6) Informasi atau Komunikasi

Gangguan komunikasi dapat menimbulkan informasi tidak

diterima dengan baik.

7) Gangguan Tingkat Pengetahuan

Kesadaran akan terjadi gangguan keselamatan dan keamanan dapat

diprediksi sebelumnya.

8) Penggunaan antibiotik yang tidak rasional

Antibiotik dapat menimbulkan resisten dan anafilaktik syok

9) Status nutrisi

Keadaan kurang nutrisi dapat menimbulkan kelemahan dan mudah

menimbulkan penyakit, demikian sebaliknya dapat beresiko

terhadap penyakit tertentu.

10) Usia

Pembedaan perkembangan yang ditemukan diantara kelompok usia

anak-anak dan lansia mempengaruhi reaksi terhadap nyeri

11) Jenis Kelamin

Secara umum pria dan wanita tidak berbeda secara bermakna

dalam merespon nyeri dan tingkat kenyamanannya.


12) Kebudayaan

Keyakinan dan nilai-nilai kebudayaan mempengaruhi cara individu

mengatasi nyeri.

Keselamatan Fisik

Mempertahankan keselamatan fisik melibatkan keadaan

mengurangi atau mengeluarkan ancaman pada tubuh atau kehidupan.

Ancaman tersebut mungkin penyakit, kecelakaan,bahaya,atau

pemajanan pada lingkungan. Pada saat sakit, seorang klien mungkin

rentan terhadap komplikasi seperti infeksi, oleh karena itu bergantung

pada professional dalam sistem pelayanan kesehatan untuk

perlindungan. Memenuhi kebutuhan keselamatan fisik kadang

mengambil prioritas lebih dahulu di atas pemenuhan kebutuhan

fisiologis. Misalnya,seorang perawat perlu melindungi klien dari

kemungkinan jatuh dari tempat tidur sebelum memberikan perawatan

untuk memenuhi kebutuhan nutrisi (Potter & Perry, 2005), di sini

perawat memasang pelindung klien.

Keselamatan Psikologis

Untuk selamat dan aman secara psikologi, seorang manusia harus

memahami apa yang diharapkan dari orang lain, termasuk anggota

keluarga dan profesional pemberi perawatan kesehatan. Seseorang

harus mengetahui apa yang diharapkan dari prosedur, pengalaman

yang baru, dan hal-hal yang dijumpai dalam lingkungan. Setiap orang

merasakan beberapa ancaman keselamatan psikologis pada


pengalaman yang baru dan yang tidak dikenal (Potter & Perry, 2005).

Orang dewasa yang sehat secara umum mampu memenuhi kebutuhan

keselamatan fisik dan psikologis merekat tanpa bantuan dari

profesional pemberi perawatan kesehatan. Bagaimanapun, orang yang

sakit atau cacat lebih renta untuk terancam kesejahteraan fisik dan

emosinya, sehingga intervensi yang dilakukan perawat adalah untuk

membantu melindungi mereka dari bahaya (Potter & Perry, 2005).

Keselamatan psikologis justru lebih penting dilakukan oleh

seorang perawat karena tidak tampak nyata namun memberi dampak

yang kurang baik bila tidak diperhatikan.

Lingkup Kebutuhan Keamanan atau Keselamatan

Lingkungan Klien mencakup semua faktor fisik dan psikososial

yang mempengaruhi atau berakibat terhadap kehidupan dan

kelangsungan hidup klien. Di sini menyangkut kebutuhan fisiologis

juga. Teman-teman pasti masih ingat kebutuhan fisiologis kita, itu lho.

yang terdiri dari kebutuhan terhadap oksigen, kelembaban yang

optimum, nutrisi, dan suhu yang optimum akan mempengaruhi

kemampuan seseorang.

Macam-macam bahaya/kecelakaan : di rumah, RS : mikroorganisme,

cahaya, kebisingan, cedera, kesalahan prosedur, peralatan medik, dan

lain-lain.
Cara Meningkatkan Keamanan :

1) mengkaji tingkat kemampuan pasien untuk melindungi diri

2) menjaga keselamatan pasien yang gelisah

3) mengunci roda kereta dorong saat berhenti

4) penghalang sisi tempat tidur

5) bel yang mudah dijangkau

6) meja yang mudah dijangkau

7) kereta dorong ada penghalangnya

8) kebersihan lantai

9) prosedur tindakan

Definisi Kenyamanan

Kolcaba (1992, dalam Potter & Perry, 2005) mengungkapkan

kenyamanan/rasa nyaman adalah suatu keadaan telah terpenuhinya

kebutuhan dasar manusia yaitu kebutuhan akan ketentraman (suatu

kepuasan yang meningkatkan penampilan sehari-hari), kelegaan

(kebutuhan telah terpenuhi), dan transenden (keadaan tentang sesuatu

yang melebihi masalah atau nyeri). Kenyamanan mesti dipandang

secara holistik yang mencakup empat aspek yaitu :

1) Fisik, berhubungan dengan sensasi tubuh.

2) Sosial, berhubungan dengan hubungan interpersonal, keluarga, dan

sosial.
3) Psikospiritual, berhubungan dengan kewaspadaan internal dalam

diri sendiri yang meliputi harga diri, seksualitas, dan makna

kehidupan).

4) Lingkungan, berhubungan dengan latar belakang pengalaman

eksternal manusia seperti cahaya, bunyi, temperatur, warna, dan

unsur alamiah lainnya.

Kenyamanan adalah konsep sentral tentang kiat keperawatan

(Donahue, 1989) dalam Alimul, 2006, meringkaskan “melalui rasa

nyaman dan tindakan untuk mengupayakan kenyamanan...”. Perawat

memberikan kekuatan, harapan, hiburan, dukungan, dorongan dan

bntuan. Berbagai teori keperawatan menyatakan kenyamanan sebagai

kebutuhan dasar klien yang merupakan tujuan pemberian asuhan

keperawatan. Konsep kenyamanan mempunyai subjektifitas yang sama

dengan nyeri. Setiap individu memiliki karakteristik fisiologis, sosial,

spiritual, psikologis, dan kebudayaan yang mempengaruhi cara mereka

menginterpretasikan dan merasakan nyeri. Kolcaba (1992)

mendefinisikan kenyamanan dengan cara yang konsisten pada

pengalaman subjektif klien. Meningkatkan kebutuhan rasa nyaman

diartikan perawat telah memberikan kekuatan, harapan, hiburan,

dukungan, dorongan, dan bantuan. Secara umum dalam aplikasinya

pemenuhan kebutuhan rasa nyaman adalah kebutuhan rasa nyaman

bebas dari rasa nyeri, dan hipo/hipertermia. Hal ini disebabkan karena

kondisi nyeri dan hipo/hipertermia merupakan kondisi yang


mempengaruhi perasaan tidak nyaman pasien yang ditunjukan dengan

timbulnya gejala dan tanda pada pasien.

Pengertian Nyeri

Nyeri merupakan suatu kondisi yang lebih dari sekedar sensasi

tunggal yang disebabkan oleh stimulus tertentu. Nyeri merupakan

kondisi berupa perasaan tidak menyenangkan bersifat sangat subyektif

karena perasaan nyeri berbeda pada setiap orang dalam hal skala atau

tingkatannya, dan hanya orang tersebutlah yang dapat menjelaskan

atau mengevaluasi rasa nyeri yang dialaminya. Menurut beberapa ahli,

nyeri diartikan sebagai berikut.

1) Mc. Coffery (1979), mendefinisikan nyeri sebagai suatu keadaan

yang mempengaruhi seseorang yang keberadaannya diketahui

hanya jika orang tersebut pernah mengalaminya.

2) Wofl Weitzel Fuerst (1974), mengatakan bahwa nyeri merupakan

suatu perasaan menderita secara fisik dan mental atau perasaan

yang bisa menimbulkan ketegangan.

3) Arthur C Curton (1983), mengatakan bahwa nyeri merupakan

suatu mekanisme produksi tubuh, timbul ketika jaringan sedang di

rusak dan menyebabkan individu tersebut bereaksi untuk

menghilangkan rangsangan nyeri.

Secara umum, mengartikan nyeri sebagai suatu keadaan yang

tidak menyenangkan akibat terjadinya rangsangan fisik maupun dari


serabut saraf dalam tubuh ke otak dan diikuti oleh reaksi fisik,

fisiologis dan emosional.

Fisiologi Nyeri

Terjadinya nyeri berkaitan erat dengan reseptor dan adanya

rangsangan. Reseptor nyeri yang dimaksud adalah nociceptor,

merupakan ujung-ujung saraf sangat bebas yang memiliki sedikit atau

bahkan tidak memiliki myelin, yang tersebar pad akulit dan mukosa,

khususnya pada vicera, persendian, dinding arteri, hati dan kadung

empedu. Reseptor nyeri dapat memberikan respon akibat adanya

stimulasi atau rangsangan. Stimulasi tersebut dapat berupa zat kimiawi

seperti bradikinin, histamin, prostaglandin, dan macam-macam asam

yang dilepas apabila terdapat kerusakan pada jaringan akibat

kekurangan oksigenasi. Stimulasi yang lain dapat berupa termal, listrik

atau mekanis.

Tabel 2. Perbedaan nyeri akut dan kronis

Karakteristik Nyeri Akut Nyeri Kronis


Pengalaman Satu kejadian Satu situasi, status
eksistensi
Sumber Sebab Tidak diketahui atau
eksternal/penyakit pengobatan
dari dalam yang terlalu lama
Serangan Mendadak Bisa mendadak,
berkembang dan
terselubung
Waktu Sampai 6 bulan Lebih dari 6 bulan
sampai bertahun
tahun
Pernyataan nyeri Daerah nyeri tidak Daerah nyeri sulit
diketahui dengan pasti dibedakan
intensitasnya,
sehingga sulit
dievaluasi
Gejala-gejala klinis Pola respons yang khas Pola respons yang
dengan gejala yang bervariasi dengan
lebih jelas sedikit gejala
(adaptasi)

Pola Terbatas Berlangsung terus,


dapat bervariasi
Perjalanan Biasanya berkurang Penderitaan
setelah beberapa saat meningkat setelah
beberapa saat

Teori Nyeri

Terdapat beberapa teori tentang terjadinya nyeri, di antaranya

(Barbara C Long, 1989) :

Teori Pemisahan (Specificity Theory)

Menurut teori ini, rangsangan sakit masuk ke medula spinalis melalui

kornu dorsalis yang bersinaps di daerah posterior, kemudian naik ke

tractus lissur dan menyilang di garis median ke sisi lainnya dan

berakhir di korteks sensoris tempat rangsangan nyeri tersebut

diteruskan.

Teori Pola (Pattern Theory)

Rangsangan nyeri masuk melalui akar ganglion dorsal ke medula

spinalis dan merangsang aktivitas sel T. Hal ini mengakibatkan suatu

respons yang merangsang ke bagian yang lebih tinggi, yaitu korteks

serebri, serta kontraksi menimbulkan persepsi dan otot berkontraksi

sehingga menimbulkan nyeri. Persepsi dipengaruhi oleh modalitas

dari reaksi sel T.


Teori Pengendalian Gerbang (Gate Control Theory)

Menurut teori ini nyeri bergantung dari kerja serat saraf besar dan

kecil yang keduanya berada dalam akar ganglion dorsalis.

Rangsangan pada serat saraf besar akan meningkatkan aktivitas

substansia gelatinosa yang mengakibatkan tertutupnya pintu

mekanisme sehingga aktivitas sel T terhambat dan menyebabkan

hantaran rangsangan ikut terhambat. Rangsangan serat besar dapat

langsung merangsang korteks serebri. Hasil persepsi ini akan

dikembalikan ke dalam medulla spinalis melalui serat eferen dan

reaksinya mempengaruhi aktivitas sel T. Rangsangan pada serat kecil

akan menghambat aktivitas substansia gelatinosa dan membuka pintu

mekanisme, sehingga merangsang aktivitas sel T yang selanjutnya

akan menghantarkan rangsangan nyeri.

Teori Transmisi dan Inhibisi

Adanya stimulus pada nociceptor memulai transmisi impuls-impuls

saraf, sehingga transmisi impuls nyeri menjadi efektif oleh

neurotransmiter yang spesifik. Kemudian inhibisi impuls nyeri

menjadi efektif oleh impuls-impuls pada serabut-serabut besar yang

memblok impuls-impuls pada serabut lamban dan endogen opiate

sistem supresif.

Faktor-faktor yang Mempengaruhi Nyeri

Pengalaman nyeri seseorang dapat dipengaruhi oleh beberapa hal,

antara lain :
1) Arti nyeri

Arti nyeri bagi seseorang memiliki banyak perbedaan dan hampir

sebagian arti nyeri merupakan arti yang negatif, seperti

membahayakan, merusak, dan lain-lain. Keadaan ini dipengaruhi

oleh berbagai faktor, seperti usia, jenis kelamin, latar belakang

sosial budaya, dan pengalaman.

2) Persepsi nyeri

Persepsi nyeri merupakan penilaian yang sangat subyektif

tempatnya pada korteks (pada fungsi evaluatif kognitif). Persepsi

ini dipengaruhi oleh faktor yang dapat memicu stimuli nociceptor.

3) Toleransi nyeri

Toleransi ini erat hubungannya dengan intensitas nyeri yang dapat

mempengaruhi kemampuan seseorang menahan nyeri. Faktor yang

dapat mempengaruhi peningkatan toleransi nyeri antara lain:

alkohol, obat-obatan, hipnotis, dan lain-lain. Sedangkan factor

yang dapat menurunkan toleransi nyeri antara lain: kelelahan, rasa

marah, bosan, cemas, nyeri yang tidak kunjung hilang, sakit, dan

lain-lain.

4) Reaksi terhadap nyeri

Reaksi terhadap nyeri merupakan bentuk respons seseorang

terhadap nyeri, seperti ketakutan, gelisah, cemas, menangis, dan

menjerit. Semua ini merupakan bentuk responnyeri yang dapat

dipengaruhi oleh beberapa faktor seperti arti nyeri, tingkat persepsi


nyeri, pengalaman masa lalu, nilai budaya, harapan sosial,

kesehatan fisik dan mental, rasa takut, cemas, usia dan lain-lain.

Proses Keperawatan

1) Pengkajian

Pada kebutuhan keamanan, pengkajian menunjukkan

pengelompokan data yang mengidentifikasi klien mempunyai

risiko keamanan yang aktual atau potensial. Sedangkan pengkajian

pada masalah nyeri seperti lokasi nyeri, intensitas nyeri, kualitas

dan waktu serangan. Pengakajian dapat dilakukan dengan cara

PQRST yaitu:

a) Pemacu, yaitu faktor yang mempengaruhi gawat/ringannya

nyeri

b) Quality, dari nyeri, seperti rasa tajam, tumpul atau tersayat

c) Region, yaitu daerah perjalanan nyeri

d) Severity, adalah keparahan atau intensitas nyeri

e) Time, lama/waktu serangan atau frekuensi nyeri.


No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Indikator Intervensi (NIC) Rasional
(NOC)
1 Nyeri akut Pain level Pain management :
Definisi : pengalaman Pain control  Lakukan pengkajian
sensori dan emosional Comfort level nyeri secara
yang tidak komprehensif termasuk
menyenangkan yang Kriteria hasil : lokasi, karakteristik,
muncul akibat kerusakan  Mampu mengontrol durasi, frekuensi,
jaringan yang actual atau nyeri (tahu penyebab kualitas dan factor
potensial atau nyeri, mampu presipitasi.
digambarkan dalam hal menggunakan tehnik  Observasi reaksi
kerusakan sedemikian nonfarmakologi untuk nonverbal dari
rupa : awitan yang tiba- mengurangi nyeri, ketidaknyamanan.
tiba atau lambat dari mencari bantuan).  Gunakan tehnik
intensitas ringan hingga  Melaporkan bahwa nyeri komunikasi terapeutuk
berat dengan akhir yang berkurang dengan untuk mengetahui
dapat diantisipasi atau menggunakan pengalaman nyeri
diprediksi dan manajemen nyeri. pasien.
berlangsung <6 bulan.  Mampu mengenali nyeri  Kaji kultur yang
(skala, intensitas, mempengaruhi respon
Batasan karakteristik : frekuensi dan tanda nyeri.
 Perubahan selera nyeri).  Evaluasi pengalaman
makan  Menyatakan rasa nyeri masa lampau.
 Perubahan tekanan nyaman setelah nyeri  Evaluasi Bersama
darah berkurang. pasien dan tim
 Perubahan frekuensi kesehatan lain tentang
jantung ketidakefektifan control
 Perubahan frekuensi nyeri masa lampau.
pernafasan  Bantu pasien dan
 Laporan isyarat keluarga untuk mencari
 Diaphoresis dan menemukan
 Perilaku distraksi dukungan.
(mis : berjalan  Control lingkungan
mondar-mandir yang dapat
mencari orang lain mempengaruhi nyeri
dan atau aktifitas lain, seperti suhu ruangan,
aktivitas yang pengcahayaan dan
berulang) kebisingan.
 Mengekpresikan  Kurangi factor
perilaku (misa : presipitasi nyeri.
gelisah, merengek,  Pilih dan lakukan
menangis) penanganan nyeri
 Masker wajah (mis : (farmakologi,
mata kurang nonfarmakologi dan
bercahaya, tampak interpersonal).
kacau, Gerakan mata  Kaji tipe dan sumber
berpencar atau tetap nyeri untuk menentukan
satu focus meringis). intervensi.
 Sikap melindungi  Ajarkan tentang Teknik
area nyeri. non farmakologi.
 Focus menyempit  Berikan analgetik untuk
(mis : gangguan mengurangi nyeri.
persepsi nyeri,  Evaluasi keefketifan
hambatan proses control nyeri.
berfikir, penurunan  Tingkatkan istirahat.
interaksi dengan  Kolaborasikan dengan
orang dan dokter jika ada keluhan
lingkungan). dan tindakan nyerio
 Indikasi nyeri yang tidak berhasil.
dapat diamati.  Monitor penerimaan
 Perubahan posisi pasien tentang
untuk menghindari manajemen nyeri.
nyeri.
 Sikap tubuh Analgesic management
melindungi.  Tentukan lokasi,
 Dilatasi pupil. karakteristik, kualitas,
 Melaporkan nyeri dan derajat nyeri
secara verbal. sbelum pemberian obat.
 Gangguan tidur.  Cek intruksi dokter
tentang jenis obat,
Factor yang dosis, dan frekuensi.
berhubungan:  Cek riwayat alergi.
Agen cedera (mis :  Pilih analgesic yang
biologis, zat kimia, fisik, diperlukan atau
psikologis). kombinasi dari
analgesic ketika
pemberian lebih dari
satu.
 Tentukan pilihan
analgesic tergantung
tipe dan beratnya nyeri.
 Tentukan analgesic
pilihan, rute pemberian,
dan dosis optimal.
 Pilih rute pemberian
secara IV, IM untuk
pengobatan nyeri secara
teratur.
 Monitor vitalsign
sebelum dan sesudah
pemberian analgesic
pertama kali.
 Berikan analgesic tepat
waktu terutama saat
nyeri hebat.
 Evaluasi efektifitas
analgesic, tanda dan
gejala.

2 Gangguan rasa nyaman Ansiety Penurunan kecemasan :


Definisi : merasa kurang Fear level  Gunakan pendekatan
senang, lega dan Sleep deprivation yang menenangkan
sempurna dalam dimensi Comfort, readiness for  Nyatakan dengan jelas
fisik, psikospritual, enchanced harapan terhadap
lingkungan dan social. pelaku pasien.
Kriteria hasil :  Jelaskan semua
Batasan karakteristik :  Mampu mengontrol prosedur dan apa yang
 Ansietas kecemasan dirasakan selama
 Menangis  Status lingkungan yang prosedur.
 Gangguan pola tidur nyaman  Pahami presepektif
 Takut  Mengontrol nyeri pasien terhadap situasi
 Ketidakmampuan  Kualitas tidur dan stress.
untuk rileks istiraht adekuat.  Temani pasien untuk
 Irritabilitas  Agresi pengendalian memberikan kemanaan
 Merintih tidur dan mengurangi takut.
 Melaporkan merasa  Respon terhadap  Dorong keluarga untuk
dingin pengobatan menemani anak.
 Melaporkan merasa  Control gejala  Lakukan back/neck rub.
panas  Status kenyamanan  Dengarkan dengan
 Melaporkan perasaan meningkat penuh perhatian.
tidak nyaman  Dapat mengontrol  Indentifikasi tingkat
 Melaporkan gejala ketakutan kecemasan.
distress  Support social  Bantu pasien mengenal
 Melaporkan rasa  Keinginan untuk hidup situasi yang
lapar menimbulkan
 Melaporkan rasa gatal kecemasan.
 Melaporkan kurang  Dorong pasien untuk
puas dengan keadaan mengingkapkan
 Melaporkan kurang perasaan. Ketakutan,
senang dengan situasi persepsi.
tersebut.  Intruksikan pasien
 Gelisah menggunakan Teknik
 Berkeluh kesah. relaksasi.
 Berikan obat untuk
Factor yang mengurangi kecemasan.
beruhubungan :
 Gejala penyakit Enviroment management
terkait confort pain management.
 Sumber yang tidak
adekuat
 Kurang pengendalian
lingkungan
 Kurang privasi
 Kurang control
situsional
 Stimulasi lingkungan
yang mengganggu
 Efek samping terkait
terapi (mis :
medikasi, radiasi)
3 Resiko cedera Risk control Managemenn lingkungan :
Definisi :beresiko  Sediakan lingkungan yang
mengalami cedera
Kriteria hasil : aman untuk pasien.
sebagai akibat kondisi  Klien terbebas dari  Identifikasi kebutuhan
lingkungan dengan cedera keamanan pasien, sesuai
sumber adaptif  Klien
dan mampu dengan kondisi fisik dan
sumber defensive menjelaskan fungsi kognitif pasien dan
individu. cara/metode untuk riwayat penyakit terdahulu
mencegah cedara. pasien.
Faktor resiko :  Klien mampu  Menghindarkan lingkungan
Eksternal menjelaskan factor yang berbahaya (misalnya
 Biologis (mis : resiko dari lingkungan memindahkan perabotan).
tingkat imunisasi atau perilaku personal.  Memasang side rail tempat
komunitas,  Mampu memodifikasi tidur.
mikroorganisme). gaya hidup untuk  Menyediakan tempat tidur
 Zat kimia (mis : mencegah injury. yang nyaman dan bersih.
racun, polutan, obat,  Menggunakan fasilitas  Menempatkan saklar lampu
agen farmasi, kesehatan yang ada. dtempat yang mudah
alcohol, nikotin,  Mampu mengenali dijangkau pasien.
pengawet, kosmetik, perubahan status  Membatasi pengunjung.
pewarna). kesehatan.  Menganjurkan keluarga
 Manusia (mis : agen untuk menemani pasien.
nasokomial, pola  Mengontrol longkungan
ketegangan, atau dari kebisingan.
factor kognitif,  Memindahkan barang-
agektif dan barang yang dapat
psikomotr). membahayakan.
 Cara  Berikan penejelasan pada
pemindahan/transpor pasien atau pengunjung
t adanya perubahan status
 Nutrisi (mis : desain, kesehatan dan penyebab
struktur, dan penyakit.
pengaturan
komunitas,
bangunan atau
peralatan).

Internal
 Profil darah yang
abnormal (mis :
leukositosis,
leukopenia,
gangguan factor
koagulasi, sel sabit,
talasemia, penurunan
hemoglobin).
 Disfungsi biokimia.
 Usia perkembangan
(fisiologis,
psikososial)
 Disfungsi efektor.
 Disfungsi imun-
autuimun
 Disfungsi integratif
 Malnutrisi
 Fisik (mis : integritas
kulit tidak utuh,
gangguan mobilitas)
 Psikologis (orientasi
afektif)
 Disfungsi sensorik
 Hipoksia jaringan.
c. Pemenuhan Kebutuhan Body Aligment dan Body Mekanik

Sebanyakan orang menilai tingkat kesehatan seseorang

berdasarkan kemampuan untuk melakukan aktivitas sehari-hari.

Kemampuan beraktivitas merupakan kebutuahan dasar yang mutlak

diharapkan oleh manusia. Kemampuan aktivitas seseorang tidak

terlepas dari keadekuatan sistem persarafan dan musculoskeletal.

Pergerakan atau mekanik tubuh pada dasarnya adalah baimana

menggunakan secara efektif, terkoordinasi, dan aman, sehingga

menghasilkan gerakan yang baik dan keseimbangan selama

beraktivitas. Peran perawat sangat penting untuk mencengah terjadinya

gangguan mekanik tubuh terutama pada klien yang mengalami tirah

baring lama dan cedera dan lain-lain, hal ini dapat menyebabkan

terjadinya penurunan kemampuan tonus otot. Sehingga berdampak

pada gangguan intoleransi aktivitas, hambatan mobilisasi, kelelahan,

immobilisasi dan deficit perawatan diri. Dengan demikian perawat

harus bisa melatih mekanik tubuh dengan benar, sehingga mencengah

komplikasi klien seperti jatuh, tekanan fisik, cedera dan dampak

imobilisasi.

Pengertian mobilisasi

Mobilisasi adalah kemampuan seseorang untuk bergerak secara

bebas, mudah, dan teratur yang bertujuan untuk memenuhi kebutuhan

hidup sehat. Kehilangan kemampuan untuk bergerak mengakibatkan


seseorang menjadi ketergantungan dan membutuhkan tindakan

keperawatan.

Manfaat aktifitas atau mobilisasi

Manfaat dari gerakan tubuh antara lain, tubuh menjadi segar,

memperbaiki tonus otot, mengontrol berat badan, merangsang

peredaran darah, mengurangi stres, meningkatkan relaksasi,

memperlambat proses penyakit (penyakit degeneratif), untuk

aktualisasi diri (harga diri dan citra tubuh), sedang untuk anak

merangsang pertumbuhan.

Koordinasi mekanik tubuh

Mekanika tubuh (body mechanic) adalah penggunaan organ

secara efisien dan efektif sesuai dengan fungsinya. Pergerakan

merupakan rangkaian aktivitas yang terintegrasi antara system

musculoskeletal dan system persarafan didalam tubuh. Komponen

system musculoskeletal melibatkan tulang, otot, tendon, ligamen,

kartilago, dan sendi.

Tulang adalah jaringan dinamis, salah satu fungsinya menunjang

jaringan tubuh dan membantu pergerakan. Sedang otot berfungsi untuk

kontraksi dan membantu menghasilkan gerakan, mempertahankan

postur tubuh, dan menghasilkan panas. Otot dipersarafi oleh saraf yang

terdiri atas serabut motoris dari medulla spinal. Medula otak seperti

korteks cerebri kanan mengatur otot-otot anggota gerak kiri dan


sebaliknya. Bagaimana Anda bisa bergerak, berikut ini mekanisme

kontraksi otot: membran otot mengandung myofibril, kemudian

pelepasan asetikolin. Akibatnya, pintu kalsium diretikulum

sarkoplasma membuka dan melepaskan ion kalsium ke sitoplasma sel

otot, lalu berikatan dengan troposin, kemudian membuka binding sites,

terjadilah jembatan silang (Cross bridges), antara filamin aktin dan

myosin. Selajutnya dengan katalis enzim myosin-ATP ase terjadi

hidrolikis ATP menjadi ADP + P + energy, sehingga terjadilah

kontraksi.

Konsep dasar imobilisasi

Imobilisasi adalah ketidakmampuan klien bergerak bebas yang

disebabkan kondisi tertentu atau dibatasi secara terapeutik (Potter dan

Perry 2006). Imobilisasi merupakan suatu kondisi yang relatif.

Maksudnya, individu tidak saja kehilangan kemampuan geraknya

secara total, tetapi juga mengalami penurunan aktivitas dari kebiasaan

normalnya.

Alasan dilakukan imobilisasi

1) Pengobatan atau terapi, seperti pada klien setelah menjalani

pembedahan atau mengalami cedera pada kaki atau tangan. Tirah

baring merupakan merupakan suatu intervensi dimana klien

dibatasi untuk tetap berada di tempat tidur untuk tujuan terapi


antara lain untuk memenuhi kebutuhan oksigen, mengurahi nyeri,

mengembalikan kekuatan dan cukup beristirahat,

2) Mengurangi nyeri pasca operasi

3) Ketedakmampuan premir seperti paralisis

4) Klien yang mengalami kemunduran pada rentang imobilisi parsial-

mutlak.

Dampak imobilisasi

Dampak imobilisasi pada klien secara fisik adalah (1) pada fisik

seperti kerusakan integumen/integritas kulit, system kardiovaskuler,

sistem eliminasi, musculoskeletal, system pencernaan, dan respirasi (2)

psikologis seperti depresi dan istirahat tidur, dan (3) tumbuh kembang.

Untuk mencengah dampak buruk dari immobilisasi, maka perlu

dilakukan latihan rentang gerak (range of motion -ROM) secara aktif

maupun pasif dan ambulasi (kegiatan berjalan) (Kozier dkk. 1995).

1) Sistem Integumen

a) Turgor kulit menurun: Kulit mengalami atropi akibat

imobilisasi dan perpindahan cairan antar-komportemen pada

area yang mengantung, hal ini dapat mengganggu keutuhan dan

kesehatan dermis dan jaringan subkutan.

b) Kerusakan kulit: Kondisi imobilisasi mengganggu sirkulasi dan

suplai nutrisi pada area tertentu, hal ini berakibat iskemia dan

nekrosis jaringan superfisial yang dapat menimbulkan ulkus

dekubitus.
2) Sistem Kardiovaskuler

a) Hipotensi ortostatik: Hipotensi ortostatik terjadi karena sistem

saraf otonom tidak dapat menjaga keseimbangan suplai darah

ke tubuh saat klien bangun dari posisi berbaring yang lama.

Darah berkumpul di eksteremitas, dan tekanan darah menurun

drastis dan perfusi di otak mengalami gangguan, akibatnyan

klien dapat mengalami pusing, berkunang-kunang, bahkan

pingsan.

b) Pembentukan trambus: Trombus atau massa padat darah di

jantung atau pembuluh darah biasa disebabkan oleh, gangguan

aliran balik vena menuju jantung, hiperkoagulabilitas darah,

dan cedera dinding pembuluh darah . Jika trombus lepas dari

dinding pembuluh darah dan masuk ke siskulasi disebut

embolus.

c) Edema dependen: Edema dependen biasa terjadi pada area

yang menggantung seperti kaki dan tungkai bawah, edema

akan menghambat aliran balik vena menuju jantung yang akan

meninbulkan lebih banyak edema.

3) Sistem Eleminasi

a) Stasis urine: Stasis urine adalah terhentinya atau terhambatnya

aliran urine. Klien berbaring lama pengosongan ginjal dan

kandung urine terlambat, akibat dari gravitasi yang memainkan

peran dalam proses pengosongan urine.


b) Batu ginjal: Imobilisasi bisa terjadi ketidakseimbangan antara

kalsium dan asam sitrat yang menyebabkan kelebihan kalsium,

akibatnya urine menjadi lebih basa, dan garam kalsium

mempresipitasi terbentuknya batu ginjal.

c) Retensi urine: Penurunan tonus otot kandung kemih

menghambat kemampuan mengosongkan kandung kemih

secara tuntas.

d) Infeksi perkemihan: Urine yang statis dan juga sifat urine yang

basa akibat hiperkalsiuria merupakan media baik pertumbuhan

bakteri. Organisme penyebab infeksi saluran kemih adalah

Escherichia coli.

4) Sistem Muskuloskeletal

a) Osteoporosis: Tanpa aktivitas yang memberi beban pada tulang

akan mengalami demineralisasi (osteoporosis), hal ini

menyebabkan tulang kehilangan kekuatan dan kepadatan

sehingga tulang menjadi keropos dan mudah patah.

b) Atrofi otot: Otot yang tidak digunakan dalam waktu lama akan

kehilangan sebagian besar kekuatan dan fungsi normalnya.

c) Kontraktur dan nyeri sendi: Kondisi imobilisasi jaringan

kolagen pada sendi mengalami ankilosa dan tulang terjadi

demineralisasi yang menyebabkan akumulasi kalsium pada

sendi yang berakibat kekakuan dan nyeri pada sendi.


5) Sistem Pencernaan

Konstipasi: Imobilisasi mempengaruhi pencernaan yaitu konstipasi

akibat penurunan peristaltik dan mobilitas usus. Jika konstipasi

berlanjut dan feses sangat keras, maka perlu upaya kuat untuk

mengeluarkannya.

6) Respirasi

a) Penurunan gerakan pernafasan: Kondisi ini disebabkan oleh

pembatasan gerak, hilangnya kordinasi otot .

b) Penumpukan sekret: Normalnya sekret pada saluran pernafasan

dikeluarkan dengan perubahan posisi, postur tubuh dan batuk.

Pada klien imobilisasi sekret terkumpul pada jalan nafas akibat

gravitasi sehingga mengganggu proses difusi oksigen dan

karbon dioksida di alveoli, serta pengeluarkan sekret dengan

batuk terhambat karena melemahnya tonus otot pernafasan

c) Atelektasis: Imobilisasi terjadi perubahan aliran darah regional

dan menurunkan produksi surfaktan, ditambah sumbatan sekret

pada jalan nafas, dapat mengakibatkan atelektasis.

Tingkat imobilisasi

1) Imobilisasi komplet: Imobilisasi dilakukan pada individi yang

mengalami gangguan tingkat kesadaran.

2) Imobilisasi parsial: Imobilisasi dilakukan pada klien yang

mengalami fraktur.
3) Imobilisasi karena pengobatan: Imobilisasi pada penderita

gangguang pernafasan atau jantung, Pada klien tirang baring

(bedrest) total, klien tidak boleh bergerak dari tempat tidur,

berjalan, dan duduk dikursi. Keuntungan dari tirah baring antara

lain mengurangi kebutuhan oksigen sel-sel tubuh, menyalurkan

sumber energi untuk proses penyembuhan, dan mengurangi

respons nyeri.

Proses keperawatan

1) Pengkajian

Saudara dalam melakukan pengkajian harus dilihat dari dua bagian

yaitu mobilisasi dan imobilisasi dengan menggerakan semua indra

dan tenaga untuk melakukan pengkajian secara cermat baik melalui

wawancara, observasi, pemeriksaan fisik dengan palpasi, aukultasi,

hasil tes laboratorium, bb (berat badan), asupan cairan, dan

haluaran cairan.

a) Perawat harus menanyakan tingkat aktivitas klien, hal ini untuk

mengidentifikasi mobilisasi dan resiko cedera yang meliputi

pola aktivitas, jenis, frekuensi, dan lamanya.

b) Selain itu perawat juga perlu mengkaji kecepatan aktivitas.

c) Tanyakan tingkat kelelahan meliputi aktivitas yang membuat

lelah dan gangguan pergerakan meliputi penyebab , gejala dan

efek dari gangguan pergerakan Perawat mengkaji tingkat

aktivitas klien meliputi :


- tingkat 0: klien mampu merawat diri sendiri secara penuh

- tingkat 1: klien memerlukan penggunaan alat

- tingka 2: klien perlu bantuan atau pengawasan orang lain,

- tingkat 3: memerlukan bantuan, pengawasan orang lain dan

peralatan

- tingkat 4: Sangat tergantung dan tidak dapat melakukan

atau berpartisipasi dalam perawatan

d) Pemeriksaan fisik, pemeriksaan ini bertujuan untuk

mendapatkan data adanya indikasi rintangan dan keterbatasan

sehingga klien perlu bantuan perawat meliputi (a) tingkat

kesadaran dan postur/bentuk tubuh, (b) skoliosis, kiposis,

lordosis dan cara berjalan, (c) Ekstremitas: kelemahan,

gangguan sensorik, tonus otot, atropi, tremor, gerakan tak

terkendali, kekuatan otot, kemampuan jalan, kemampuan

duduk, kemampuan berdiri, (d) pergerakan, kemerahan,

deformitas, nyeri sendi dan kripitasi, suhu sekitar sendi.

2) Diagnosa Keperawatan

Menurut NANDA (2015), diagnosa keperawatan yang terkait

dengan aktivitas karena ketidaktepatan mekanika tubuh dan

hambatan mobilisasi, yang perlu peserta didik ketahui antara lain:

a) Intoleransi aktivitas: yang berhubungan dengan kesejajaran

tubuh yang buruk dan penurunan mobilisasi.

b) Hambatan mobilisasi fisik : yang berhubungan dengan

penurunan rentang gerak, tirah baring, penurunan kekuatan,


sedangkan resiko cedera : yang berhubungan dengan ketidak

tepatan mekanika tubuh, ketidak tepatan teknik pemindahan.

c) Gangguan integritas kulit atau risiko gangguan integritas kulit :

berhubungan dengan keterbatasan mobilisasi, tekanan

permukaan kulit dan gaya gesek, dan lain-lain.

Diagnosa I

Intoleran aktivitas

Definisi: Kondisi di mana seseorang mengalami penurunan energi

fisiologis dan psikologis untuk melakukan aktivitas sehari-hari

(intoleransi aktivitas), kemungkinan berhubungan

(etiologi/penyebab) antara lain: kesejajaran tubuh buruk,

kelemahan, bedrest lama/ imobilisasi, motivasi yang kurang,

pembatasan pergerakan, nyeri, kemungkinan data yang ditemukan

pada klien: verbal/adanya kelemahan, sesak nafas/pucat, kesulitan

dalam pergerakan, abnormal nadi, tekanan darah terhadap respons

aktivitas. Kondisi klinis klien kemungkinan terjadi: anemia, gagal

ginjal kronis, ganguan jantung, kardiak aritmia, COPD, gangguan

metabolism, gangguan musculoskeletal. Tujuan yang diharapkan

setelah dilakukan tindakan: (1) kelemahan klien berkurang, (2)

klien berpartisipasi dalam perawatan diri, (3) klien

mempertahankan kemampuan aktivitas seoptimal mungkin.


Intervensi

a) Kaji tingkat kemampuan klien dalam melakukan gerak.

b) Rencanakan tentang pemberian program latihan sesuai

kemampuan pasien.

c) Berikan diet tinggi kalsium.

d) Ajarkan klien tentang bagaimana melakukan aktivitas sehari-

hari.

e) Libatkan keluarga untuk melatih mobilitas pasien.

f) Konsultasikan dengan ahli tetapi fisik .


3) Rencana Asuhan Keperawatan

Tabel 4. Rencana Tindakan Keperawatan

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Indikator Intervensi (NIC) Rasional


(NOC)
1 Intolearan aktifitas Energy conservation Activity Therapy :
Definisi : ketidakcukupan Activity tolerance  Kolaborasikan dengan
energi psikologis atau Self care : ADL tenaga rehabilitasi
fisiologis untuk medik dalam
melanjutkan atau Kriteria hasil : merencanakan program
menyelesaikan aktifiata  Berpartisipasi dalam terapi yang tepat.
kehidupan sehari-hari aktifiats fisik tanpa  Bantu klien untuk
yang harus atau ingin disertai peningkatan mengidentifikasi
dilakukan. tekanan darah, nadi dan aktivitas yang mampu
RR. dilakukan.
Batasan karakteristik :  Mampu melakukan  Bantu untuk memilih
 Respon tekanan darah aktivitas sehari-hari aktivitas konsisten yang
abnormal terhadap secara mandiri. sesuai dengan
aktifitas.  Tanda-tanda vital kemapuan fisik,
 Respon frekuensi normal. psikolog dan social.
jantung abnormal  Energy psikomotor.  Bantu untuk
terhadap aktivitas.  Level kelemahan. mengidentifikasi dan
 Perubahan EKG yang  Mampu berpindah : mendapatkan sumber
mencerminkan dengan atau tanpa yang diperlukan untuk
aritmia. bantuan alat. aktivitas yang
 Perubahan EKG yang  Status kardiopulmonari diinginkan.
mencerminkan adekuat.  Bantu untuk
iskemia.  Sirkulasi status baik. mendapatkan alat
 Ketidaknyamanan  Status respirasi : bantuan aktivitas yang
setelah beraktivitas. pertukaran gas dan disukai.
 Dipsnea setelah ventilasi adekuat.  Bantu klien untuk
beraktivitas. membuat jadwal latihan
 Menyatakan merasa diwaktu luang.
letih.  Bantu pasien dan
 Menyatakan merasa keluarga untuk
lemah. mengidentifikasi
kekurangan dalam
Factor yang beraktivitas.
berhubungan:  Sediakan penguatan
 Tirah baring atau positif bagi yang aktif
imobilisasi. beraktivitas.
 Kelemahan umum.  Batu pasien untuk
 Ketidakseimbangan mengembangkan
antara suplei dan motivasi diri dan
kebutuhan oksigen. penguatan.
 Imobilitas.  Monitor respon fisik,
 Gaya hidup monoton. emosi, social dan
spiritual.

2 Hambatan mobilitas fisik Joint movement ; active Exercise therapy :


Definisi : keterbatasan Mobility level ambulation
pada pergerakan fisik Self care : ADL  Monitoring vital sign
tubuh atau satu atau lebih Transfer performance sebelum atau sesudah
ekstremitas secara latihan dan liat respon
mandiri dan terarah. pasien saat latihan.
Batasan karakteristik : Kriteria hasil :  Konsultasikan dengan
 Penurunan waktu  Klien meningkat dalam terapi fisik tentang
reaksi. aktivitas fisik. rencana ambulasi sesuai
 Kesulitan membolak  Mengerti tujuan dari dengan kebutuhan.
balik posisi. peningkatan mobilitas.  Bantu klien untuk
 Melakukan aktivitas  Memverbalisasikan menggunakan tongkat
lain sebagai perasaan dalam saat berjalan dan cegah
pengganti pergerakan. meningkatkan kekuatan terhadap cedera.
 Dispnea setelah dan kemampuan  Ajarkan pasien atau
berkativitas. berpindah. tenaga kesehatan lain
 Perubahan cara  Memperagakan tentang tehnik ambulasi.
berjalan. penggunaan alat.  Kaji kemampuan pasien
 Gerakan bergetar.  Bantu untuk mobilisasi dalam mobilisasi.
 Keterbatasan (walker).  Latih pasien dalam
kemampuan pemenuhan kebutuhan
melakukan ADL secara mandiri
keterampilan motorik sesuai kemampuan.
halus.  Damping dan bantu
 Keterbatasan pasien saat mobilisasi
kemampuan dan bantu penuhi
melakukan kebutuhan ADL.
keterampilan motorik  Berikan alat bantu jika
kasar. klien memerlukan.
 Keterbatasan rentang  Ajarkan pasien
pergerakan sendi. bagaimana merubah
 Tremor akibat posisi dan berikan
pergerakan. bantuan jika diperlukan.
 Ketidastabilan postur.
 Pergerakan lambat.
 Pergerakan tidak
terkoordinasi.

Faktor yang
berhubungan:
 Intoleransi aktivitas.
 Perubahan
metabolism seluler.
 Ansietas.
 Indeks masa tubuh
diatas ke 75 sesuai
usia.
 Gangguan kognitif.
 Kontraktur.
 Kepercayaan budaya
tentang aktivitas
sesuai usia.
 Fisik tidak bugar.
 Penurunan ketahanan
tubuh.
 Penurunan kendali
otot.
 Penurunan massa
otot.
 Malnutrisi.
 Gangguan
muskuloskletal.
 Gangguan
neuromuskuler, nyeri.
 Agens obat.
 Penurunan kekuatan
otot.
 Kurang pengetahuan
tentang aktivitas fisik.
 Keadaan mood
depresif.
 Keterlambatan
perkembangan.
 Ketidaknyamanan.
 Kaku sendi.
 Kurang dukungan
lingkungan (mis :
fisik atau sosial).
 Keterbatasan
ketahanan
kardiovaskuler.
 Kerusakan integritas
struktur tulang.
 Program pembatasan
gerak.
 Keengganan memulai
pergerakan.
 Gaya hidup monoton.
 Gangguan sensori
perceptual.

3 Resiko jatuh Trauma risk for Fall prevention :


Definisi : peningkatan Injury rsik for  Mengidentifikasi deficit
kerentanan untuk jatuh kognitif atau fisik pasien
yang dapat menyebabkan Kriteria hasil : yang dapat meningkatkan
bahaya fisik.  Keseimbangan : potensi jatuh dalam
kemampuan untuk lingkungan tertentu.
Factor resiko mempertahankan  Menidentifikasi perilaku dan
Dewasa : ekuilibirium. factor yang mempengaruhi
 Usia 65 tahun atau  Gerakan terkoordinasi : resiko jatuh.
lebih kemampuan otot untuk  Mengidentifikasi
 Riwayat jatuh bekrja sama secara karakteristik lingkungan
 Tinggal sendiri volunteer untuk yang dapat meningkatkan
 Prosthesis ekstremitas melakukan gerakan yang potensi untuk jatuh (missal :
bawah bertujuan lantai yang licin dan tangga
 Penggunaan alat  Perilaku pencegahan terbuka)
bantu (mis : walker, jatuh : tindakan  Sarankan perubahan dalam
tongkat) individua tau pemberi gaya berjalan kepada pasien.
 Penggunaan kursi asuhan untuk  Mendorong pasien untuk
roda. meminimalkan factor menggunakan tongkat atau
resiko yang dapat alat pembantu berjalan.
Anak : memicu jatuh  Kunci roda dari kursi roda,
 Usia dua tahun atau dilingkungan individu. tempat tidur, atau brankar
kurang  Kejadian jatuh : tidak selama transfer pasien.
 Tempat tidur yang ada kejadian jatuh.  Tempat mudah dijangkau
terletak didekat  Pengetahuan : keamanan dari pasien.
jendela pribadi.  Ajarkan pasien bagaimana
 Kurangnya penahan  Pelanggaran jatuh untuk meminimlakna
atau pengekang perlindungan tingkat cedera.
kereta dorong kebingungan akut.  Memantau kemampuan
 Kurangnya atau  Tingkat agitasi untuk mentranfer dari
longgranya pagar  Komunitas penegndalian tempat tidur ke kursi dan
pada tangga resiko demikian pula sebaliknya.
 Kurangnya  Kekerasan  Gunakan teknik yang tepat
penghalang atau tali  Kominitas tingkat untuk mentransfer pasien ke
pada jendela kekerasan dan dari roda, tempat tidur,
 Kurang pengawasan  Gerakan terkoordinasi toilet dan sebagainya.
orang tua  Kecenderungan resiko  Menyediakan toilet
 Jenis kelamin laki- pelarian untuk kawin ditinggikan untuk
laki yang berusia <  Kejadian terjun memudahkan transfer.
1tahun  Mengasuh keselamatan  Menyediakan kursi dari
 Bayi yang tidak fisik remaja ketinggian yang tepat,
diawasi saat berada  Mengasuh bayi/balita dengan sandaran dan
dipermukaan yang  Perilaku keselamatan sandaran tangan untuk
tinggi (mis : tempat peribadi memudahkan transfer.
tidur atau meja)  ]keparahan cedera fisik  Menyediakan tempat tidur
 Pengendalian resiko kasur dengan tepi yang erat
Koginitif :  Pengendelaian resiko untuk memudahkan transfer.
Penurunan status mental penggunaan alkohol,  Gunakan rel sisi panjang
narkoba yang sesuai dan tinggi intuk
Lingkungan :  Pengendelian resiko mencegah jatuh dari tempat
 Lingkungan yang pencahayaan sinar tidur, sesuai kebutuhan.
tidak terorganisasi matahari  Memberikan pasien
 Ruang yang memliki  Deteksi resiko tergantung dengan sarana
pengcahayaa redup  Lingkungan rumah bantuan pemanggilan ketika
 Tidak ada materi aman pengasuh tidak hadir.
antisilip dikamar  Aman berkeliaran  Membantu ke toilet, interval
mandi  Integritas jaringan : kulit dijadwalkan.
 Pengekangan dan membrane mukosa  Menandai ambang pintu dan
 Karpet yang tidak tepi langkah sesuai
rata/terlipat kebutuhan.
 Tidak ada materi  Hapus dataran rendah
antisilip di tempat perabotan yang
mandi pancuran menimbulkan bahaya
 Ruang yang tidak tersandung.
dikenal  Hindari kekacauan pada
 Kondisi cuaca (mis : permukaan lantai.
lantai basah, es)  Memberikan pengcahayaan
yang memadai untuk
Medikasi : meningkatkan visibilitas.
 Penggunaan alcohol  Menyediakan lampu malam
 Inhibitor enzim disamping tempat tidur.
pengubah angiotensin  Menyediakan pegangan
 Agen anti ansietas tangan terlihat dan
 Agen anti hipertensi memegang tiang.
 Diuretic  Menyediakan lajur anti
 Hipnotik tergelincir, permukaan
 Narkotik/opiate lantai tidak tersandung.
 Obat penenang  Menyediakan anti
 Antidepresan trisiklik tergelincir.
 Anjurkan pasien untuk
Fisiologis : memakai kacamata, sesuai
 Sakit perut ketika keluar dari tempat
 Anemia tidur.
 Arthritis  Mendidik anggota keluarga
 Penurunan kekuatan tentang faktor resiko
ektremitas bawah tersebut.
 Diare  Sarankan adaptasi rumah
 Kesulitan gaya untuk meningkatkan
berjalan keselamatan.
 Vertigo saat  Intruksikan keluarga pada
mengekstensikan pentingnya pegangan tangan
leher untuk kamar mandi tangga
 Masalah kaki dan trotoar.
 Kesulitan mendengar  Sarankan alas kaki yang
 Gangguan aman.
keseimbangan  Mengembangkan cara untuk
 Gangguan mobiliats pasien berpartisipasi
fisik keselamatan dalam kegiatan
 Inkontenensia rekreasi.
 Neoplasma (letih,  Lembaga program latihan
mobilitas terbatas) rutin fisik yang meliputi
 Neuropati berjalan.
 Hipotensi ortostatik  Tanda-tanda psoting untuk
 Kondisi meningkatkan staf bahwa
postioperative pasien yang beresiko tinggi
 Perubahan gula darah untu jatuh.
postprandial  Berkolaborasi dengan
 Ngantuk anggota tim kesehatan lain
 Berkemih yang untuk meminimalkan efek
mendesak samping dari obat yang
 Penyakit vaskuler berkontribusi terhadap jatuh
 Kesulitan melihat (mis : hipotensi ortostatik).
 Memberikan pengawasan
yang ketat atau perangkat
penahan.
d. Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi Urin dan Eliminasi Fekal

1) Eliminasi Urin

Eleminasi atau pembuangan normal urine merupakan

kebutuhan dasar manusia yang harus terpenuhi yang sering

dianggap enting oleh kebanyakan orang. Pada sistem perkemihan

yang tidak berfungsi dengan baik, hal ini bisa menggangu sistem

organ yang lainnya. Seseorang yang mengalami perubahan

eleminasi dapat menderita secara fisik dan psikologis.

Fisiologi berkemih

Proses kejadian eleminasi urine ada dua langkah utama:

Pertama, bila kandung kemih saudara secara progresif terisi sampai

tegangan di dindingnya meningkat diatas nilai ambang dikirim ke

medulla spinalis diteruskan ke pusat miksi pada susunan saraf

pusat. Kedua, pusat miksi mengirim sinyal ke otot kandung kemih

(destrusor), maka spinter ekterna relaksasi berusaha

mengosongkan kandung kemih, sebaliknya bila memilih tidak

berkemih spinter eksterna berkontraksi. Kerusakan pada medulla

spinalis menyebabkan hilangnya control volunter berkemih, tetapi

jalur refleks berkemih dapat tetap sehingga terjadinya berkemih

secara tetap, maka kondisi ini disebut refleks kandung kemih.


Pola Eleminasi Urine Normal

Seseorang berkemih sangat tergantung pada individu dan

jumlah cairan yang masuk, Orang-orang biasanya berkemih :

pertama kali pada waktu bangun tidur, setelah berkerja dan makan.

Frekuensi

Normalnya miksi dalam sehari sekitar 5 kali. Frekuensi untuk

berkemih tergantung kebiasaan dan kesempatan. Banyak orang

berkemih kira-kira 70% dari urine setiap hari pada waktu bangun

tidur dan tidak memerlukan waktu untuk berkemih pada malam

hari. Orangorang biasanya berkemih: pertama kali pada waktu

bangun tidur, sebelum tidur dan berkisar waktu makan.

Karakteristik Urine normal

Untuk mengetahui warna urine normal adalah kuning terang.

disebabkan adanya pigmen oruchrome, juga tergantung intake

cairan. Seseorang dalam keadaan dehidrasi maka kosentrasi urine

menjadi lebih pekat dan kecoklatan, penggunaan obat-obatan

tertentu seperti multivitamin dan preparat besi menyebabkan warna

urine menjadi kemerahan sampai kehitaman. Bau urine normal

adalah bau khas amoniak. merupakan hasil pecahan urea oleh

bakteri. Pemberian pengobatan akan mempengaruhi bau urine.

Jumlah urine yang dikeluarkan tergantung pada usia, intake cairan

dan status kesehatan. Pada orang dewasa jumlah urine yang


dikeluarkan sekitar 1.200 – 1.500 atau 150 sampai 600 ml / sekali

miksi. Berat jenis plasma (tanpa protein) berkisar 1,015 -1,020.

Berat jenis plasma (tanpa protein) berkisar 1,015 -1,020.

Faktor yang mempengaruhi kebiasaan berkemih

a) Pertumbuhan dan Perkembangan

Usia seseorang dan berat badan dapat mempengaruhi jumlah

pengeluaran urine. Normalnya bayi-anak ekskresi urine 400-

500 ml/hari, orang dewasa 1500-1600ml. Contoh: pada bayi-

anak berat badan 10 % orang dewasa mampu ekskresi 33%

lebih banyak dari orang dewasa, usia lanjut volume bladder

berkurang sehingga sering mengalami nokturia dan frekuensi

berkemih meningkat, demikian juga wanita hamil juga akan

lebih sering berkemih karena kandung kemih ditekan bagian

terendah janin.

b) Sosiokultural

Budaya masyarakat di mana sebagian masyarakat hanya dapat

miksi pada tempat tertutup dan sebaliknya ada masyarakat yang

dapat miksi pada lokasi terbuka. Contoh: masyarakat kita

kebanyakan berkemih di kamar mandi (dalam keadaan

tertutup) atau lokasi terbuka, sedangkan pada orang dalam

kondisi sakit harus miksi diatas tempat tidur, hal ini membuat

seseorang kadang menahan miksinya.


c) Psikologis

Pada keadaan cemas dan stress akan meninggalkan stimulasi

berkemih, sebagai upaya kompensasi. Contoh: seseorang yang

cemas dan stress maka mereka akan sering buang air kecil.\

d) Kebiasaan atau Gaya Hidup Seseorang

Gaya hidup ada kaitannya dengan kebiasaan seseorang

berkemih. Contoh: seseorang yang biasa berkemih di toilet atau

di sungai atau di alam bebas, akan mengalami kesulitan kalau

berkemih diatas tempat tidur apalagi dengan menggunakan pot

urine/ pispot.

e) Aktivitas dan Tonus Otot

Eliminasi urine membutuhkan tonus otot blanded, otot bomen,

dan pelvis untuk berkontraksi. Jika ada gangguan tonus, otot

dorongan untuk berkemih juga akan berkurang. Aktivitas dapat

meningkatkan kemampuan metabolism produksi urine secara

optimal.

f) Intake Cairan dan Makanan

Kebiasaan minum dan makan tertentu seperti kopi, teh, coklat,

(mengandung kafein) dan alkohol akan menghambat Anti

Diuretik Hormon (ADH), hal ini dapat meningkatkan

pembuangan dan ekresi urine.

g) Kondisi penyakit

Kondisi penyakit tertentu seperti pasien yang demam akan

terjadi penurunan produksi urine dan pola miksi, karena banyak


cairan yang dikeluarkan melalui kulit. Peradangan dan iritasi

organ kemih meninggalkan retensi urine.

h) Pembedahan

Tindakan pembedaan memicu sindrom adaptasi, sehingga

kelenjar hipofisis anterior melepas hormone ADH,

mengakibatkan meningkatkan reabsorsi air akhirnya

pengeluaran urine menurun. Penggunaan anastesi menurunkan

filtrasi glomerulus sehingga produksi urine menurun.

i) Pengobatan

Penggunaan terapi diuretik meningkatkan output urine,

antikolinergik, dan antihipertensi, sehingga menimbulkan

seseorang akan mengalami retensi urine.

j) Pemeriksaan Dianogtik

Intravenous pylogram di mana pasien dibatasi intake sebelum

prosedur untuk mengurangi output urine. Cystocospy dapat

menimbulkan edema local pada uretra, spasme pada spinter

bledder sehingga dapat menimbulkan urine tertahan ( retensia

urine).

Masalah-masalah eliminasi urine

a) Retensi urine

Retensi urine adalah kondisi seseorang terjadi karena

penumpukan urine dalam bladder dan ketidakmampuan bladder

untuk mengosongkan kandung kemih. Penyebab distensi


bladder adalah urine yang terdapat dalam bladder melebihi 400

ml. Normalnya adalah 250 - 400 ml. Kondisi ini bisa

disebabkan oleh hipertropi prostat, pembedahan, otot destrusor

lemah dan lain-lain.

b) Inkontinensia Urine

Bila seseorang mengalami ketidak mampuan otot spinter

eksternal sementara atau menetap untuk mengontrol

pengeluaran urine. Ada dua jenis inkontinensia: Pertama, stress

inkontinensia yaitu stres yang terjadi pada saat tekanan intra-

abdomen meningkat dan menyebabkan kompresi kandung

kemih. Contoh sebagian orang saat batuk atau tertawa akan

mengalami terkencing-kencing, hal tersebut bisa dikatakan

normal atau bisa terjadi pada lansia. Kedua, urge inkontinensia

yaitu inkontinensia yang terjadi saat klien terdesak ingin

berkemih atau tiba-tiba berkemih, hal ini terjadi akibat infeksi

saluran kemih bagian bawah atau spasme bladder, overdistensi,

peningkatan konsumsi kafein atau alcohol (Taylor,1989).

c) Enurisis

Enuresis adalah ketidaksanggupan menahan kemih

(mengompol) yang tidak disadari yang diakibatkan

ketidakmampuan untuk mengendalikan spinter eksterna.

Biasanya terjadi pada anak-anak atau orang jompo. Faktor

penyebab takut keluar malam, kapasitas kandung kemih kurang

normal, infeksi dan lain-lain.


Perubahan pola berkemih

Dalam kaitannya dengan perubahan pola berkemih pada

pasien yang mengalami gangguan pemenuhan kebutuhan eleminasi

urine, hal yang perlu saudara lakukan pengkajian pada perubahan

pola berkemih antara lain:

a) Frekuensi

Meningkatnya frekuensi berkemih tanpa intake ciran yang

meningkat, biasanya terjadi pada cystitis, stress, dan wanita

hamil.

b) Urgency

Perasaan ingin segera berkemih dan biasanya terjadi pada anak-

anak karena kemampuan spinter untuk mengontrol berkurang.

c) Dysuria

Rasa sakit dan kesulitan dalam berkemih misalnya pada infeksi

saluran kemih, trauma, dan striktur uretra.

d) Polyuria (Diuresis)

Produksi urine melebihi normal, tanpa peningkatan intake

cairan misalnya pada pasien DM.

e) Urinary Suppression

Keadaan di mana ginjal tidak memproduksi urine secara tiba-

tiba. Anuria (urine kurang dari 100 ml/24 jam), olyguria (urine

berkisar 100-500 ml/24 jam).


Proses keperawatan

a) Pengkajian

 Tanyakan riwayat keperawatan klien tentang pola

berkemih, gejala dari perubahan berkemih, dan faktor yang

mempengaruhi berkemih.

 Pemeriksaan fisik klien meliputi abdomen, pembesaran,

pelebaran pembuluh darah vena, distensi bladder,

pembesaran ginjal, nyeri tekan, tenderness, bissing usus,

genetalia: wanita, inflamasi, nodul, lesi, adanya secret dari

meatus, kesadaran, antropi jaringan vagina, dan genetalia

laki-laki: kebersihan, adanya lesi, tenderness, adanya

pembesaran skrotum.

 Identifikasi Intake dan output cairan dalam (24 jam)

meliputi pemasukan minum dan infuse, NGT, dan

pengeluaran perubahan urine dari urinal, cateter bag, ainage

ureternomy, karakter urine: warna, kejernihan, bau,

kepekatan.

b) Pemeriksaan diagnostic : Pemeriksaan urine (urinalisis):

Warna: (jernih kekuningan), Penampilan (N: jernih), Bau (N:

beraroma), pH (N: 4,5-8,0), Berat jenis (N: 1,005-1,030),

Glukosa (N: negatif), Keton (N: negatif), Kultur urine (N:

kuman petogen negatif).


1) Diagnosa keperawatan

a) Gangguan pola eliminasi urine: inkontinensia

Definisi: Kondisi di mana seseorang tidak mampu

mengendalikan pengeluaran urine, kemungkinan penyebab

(berhubungan dengan): gangguan neuromuskuler, spasme

bladder, trauma pelvic, infeksi saluran kemih, trauma medulla

spinalis, kemungkinan klien mengalami (data yang

ditemukan) : inkontinensia, keinginan berkemih yang segera,

sering ke toilet, menghindari minum, spame bladder, setiap

berkemih kurang dari 100 ml atau lebih dari 550 ml.

b) Retensi urine

Definisi: Kondisi di mana seseorang tidak mampu

mengosongkan bladder secara tuntas. Kemungkinan penyebab

(berhubungan dengan): Obtruki mekanik, pembesaran prostat,

trauma, pembedahan, kehamilan. Kemungkinan klien

mengalami (data yang ditemukan): tidak tuntasnya pengeluaran

urine, distensi bladder, hipertropi prostat, kanker, infeksi

saluran kemih, pembesaran besar abdomen.

2) Tujuan

a) Klien dapat mengontrol pengeluaran urine tiap 4 jam.

b) Tidak ada tanda-tanda retensi dan inkontinensia urine.

c) Klien berkemih dalam keadaan berkemih.


3) Intervensi

Table 5. Gangguan pola eliminasi urine: inkontinensia

Intervensi Rasional
Monitor keadaan bladder setiap Tingkatkan kekuatan otot
2 jam. dan kolaborasi dalam bladder
bladder training
Hindari faktor pencetus Mengurangi atau menghindari
inkontinensia urine seperti inkontinensia
cemas

Kolaborasi dengan dokter dalam Menghindari faktor penyebab


pengobatan dan kateterisasi
Berikan penjelasan tentang: Meningkatkan pengetahuan dan
pengobatan, kateter, penyebab pasien lebih kooperatif
dan tindakan lainnya

Table 6. Retensi urin

Intervensi Rasional
Monitor keadaan bladder setiap Menentukan masalah
2 jam
Ukur intake dan output cairan Memonitor keseimbangan
setiap 4 jam cairan
Berikan cairan 2.000 ml/hari Menjaga defisit cairan
dengan kolaborasi
Kurangi minum setelah jam 6 Mencegah nokturia
malam
Kaji dan monitor analisis urineMembantu keseimbangan cairan
elektrolit dan berat badan dan membantu mengembalikan
energy
Lakukan latihan pergerakan dan Menguatkan fungsi bladder dan
lakukan relaksasi ketika duduk menguatkan otot pelvis
berkemih
Kolaborasi dalam pemasangan Mengeluarkan urine
kateter
4) Rencana Asuhan Keperawatan

Tabel 7. Rencana Asuhan Keperawatan

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Indikator Intervensi (NIC) Rasional


(NOC)
1 Gangguan eliminasi urin Urinray elimination Urinary rentention care :
Definisi : disfungsi pada Urinary continuence  Lakukan penilaian
eliminasi urine. kemih yang
Kriteria hasil : komprehensif berfokus
Batasan karakteristik :  Kandung kemih kosong pada inkontenensia
 Disuria. secara penuh. (mis ; output urin, pola
 Sering berkemih.  Tidak ada residu urin berkemih, fungsi
 Anyang-anyangan. >100-200cc. koginitif, dan masalah
 Inkontenensia.  Intake cairan dalam kencing praeksiten).
 Nokturia. rentang normal.  Memantau penggunaan
 Retensi.  Bebas dari ISK. obat dengan sifat
 Dorongan.  Tidak ada spasme antikologernik atau
bladder. property alpha agonis.
Faktor yang  Balance cairan  Memonitor efek dari
berhubungan: seimbang. obat-obatan yang
 Obstruksi anatomic. diresepkan, seperti
 Penyebab multiple. calcium channel
 Gangguan sensori blockers dan
motorik. antikoligernik.
 Infeksi saluran kemih.  Gunakan kekuatan
sugesti dengan
menjalankan air atau
disiram toilet.
 Merangsang refleks
kandung kemih dengan
menerapkan dingin
untuk perut atau air.
 Sediakan waktu yang
cukup untuk
pengosongan kandung
kemih (10 menit).
 Gunakan spirit
wintergreen di pispot
atau urinal.
 Menyediakan maneuver
crede yang diperlukan.
 Gunakan double void
teknik.
 Masukkan kateter
kemih.
 Anjurkan pasien atau
keluarga untuk
mencatat output urin.
 Intruksikan cara-cara
untuk menghinadri
konstipasi atau impaksi
tinja.
 Memantau asupan dan
keluaran.
2 Retensi urin Urinary elimination Urinary Retention Care :
Definisi : pengosongan Urinary continence  Monitor intake dan
kandung kemih tidak output.
komplit. Kriteria hasil :  Monitor penggunaan
 Kandung kemih kosong obat antikolionergik.
Batasan karakteristik : secara penuh.  Monitor derajat
 Tidak ada haluaran  Tidak ada residu urin distensi bladder.
urin. >100-200cc.  Intruksikan pada pasien
 Distensi kandung  Bebas ISK. dan keluarga untuk
kemih.  Tidak ada spasme mencatat output urin.
 Menetes, disuria. bladder.  Sediakan privacy untuk
 Sering berkemih.  Balance cairan eliminasi.
 Inkontenesia aliran seimbang.  Stimulasi refleks
berlebih. bladder dengan
 Residu urin, berkemih kompres dingin pada
sedikit. abdomen.
 Sensasi kandung  Kateterisasi jika perlu.
kemih penuh.  Monitor tanda dan
gejala ISK (panas,
Faktor yang hematuria, perubahan
berhubungan: baud an konsistensu
 Sumbatan urin).
 Tekanan ureter tinggi
 Inhibisi arkus reflek,
spingter kuat
2) Eliminasi Fekal

Eliminasi bowel/fekal/Buang Air Besar (BAB) atau disebut

juga defekasi merupakan proses normal tubuh yang penting bagi

kesehatan untuk mengeluarkan sampah dari tubuh. Sampah yang

dikeluarkan ini disebut feces atau stool. Eleminasi produk sisa

pencernaan yang teratur, hal ini penting untuk normal tubuh.

Fungsi usus tergantung pada keseimbangan berapa faktor, pola dan

kebiasaan eleminasi. Eleminasi bowel merupakan salah satu bentuk

aktivitas yang harus dilakukan oleh manusia Seseorang dapat

melakukan buang air besar sangatlah bersifat individual ada yang

satu kali atau lebih dalam satu hari, bahkan ada yang mengalami

gangguan yaitu hanya 3-4 kali dalam satu minggu atau beberapa

kali dalam sehari, perubahan eleminasi fekal dapat menyebabkan

masalah gastroinstestinal dan sistem tubuh lain, hal ini apa bila

dibiarkan dapat menjadi masalah seperti konstipasi, fecal imfaction

, hemoraid dan lain-lain. Peran perawat sangat penting untuk

memahami eleminasi normal, faktor yang meningkatkan dan

menghambat, dan membantu mencegah terjadinya gangguan

eleminasi fekal, Tindakan yang dilakukan perawat dalam upaya

meningkatkan eleminasi normal dan membantu klien dengan

segera untuk memenuhi kebutuhan eleminasi dengan

meminimalkan rasa ketidaknyamanan.


Saluran pencernaan terdiri dari dua bagian, yaitu bagian atas

terdiri dari mulut, esophagus dan lambung dan bagian bawah

terdiri dari usus halus dan besar. Agar lebih jelas bagi peserta didik

ikutilah uraian tentang saluran bagian atas dan bawah berikut ini.

a) Saluran gastrointestinal bagian atas terdiri mulut, esophagus &

lambung. Makanan yang masuk ke mulut kita dicerna secara

mekanik dan kimia, dengan bantuan gigi untuk mengunyah dan

memecah makanan. Saliva mencairkan dan melunakkan bolus

makanan sehingga mudah masuk esofogus menuju pada

lambung. Dalam lambung makanan disimpan sementara,

lambung melakukan ekresi asam hidroklorida (HCL), lendir,

enzim pepsin dan faktor intrinsik. HCL mempengaruhi

keasaman lambung dan keseimbangan asam-basa tubuh. Lendir

melindungi mukosa dari keasaman, aktivitas enzim dan

membantu mengubah makanan menjadi semi cair yang disebut

kimus (cbyme), lalu didorong ke usus halus.

b) Saluran gastrointestinal bagian bawah terdiri dari usus halus

dan besar.

c) Saluran gastrointestinal atas meliputi, usus halus terdiri dari

duodenum, jejenun, ileum, dengan diameter 2.5 cm dan

panjang 6 m. Kimus bercampur dengan empedu dan amilase.

Kebanyakan nutrisi dan elektolit diabsorsi duodenum dan

jejunum, sedang ileum mengabsorsi vitamin, zat besi dan

garam empedu. Fungsi eleum terganggu maka proses


pencernaan mengalami perubahan. Usus besar panjangnya 1.5

m merupakan organ utama dalam eleminasi fekal terdiri

cecum,colon dan rectum. Kimus yang tidak diabsorpsi masuk

sekum melalui katub ileosekal yang fungsinya katub ini untuk

regurgitasi dan kembalinya isi kolon ke usus halus. Kolon

mengabsorpsi air. nutrient, elektolit, proteksi, sekresi dan

eleminasi, sedangkan perubahan fungsi kolon bisa diare dan

kontraksi lambat. Gerakan peristaktik 3-4 kl/hr dan paling kuat

setelah makan. Rectum bagian akhir pada saluran pencernaan.

Panjangnya bayi 2.5 cm, anak 7.5-10 cm, dewasa 15 – 20 cm,

rektum tidak berisi feses sampai defekasi. Rektum dibangun

lipatan jaringan berisi sebuah arteri dan vena, bila vena distensi

akibat tekanan selama mengedan bisa terbentuk hemoraid yang

menyebabkan defekasi terasa nyeri.

d) Usus sendiri mesekresi mucus, potassium, bikarbonat dan

enzim, sekresi musin (ion karbonat) yang pengeluarannya

dirangsang oleh nervus parasimpatis.

e) Cbyme bergerak karena adanya peristaltik usus dan akan

berkumpul menjadi feses di usus besar.

f) Gas yang dihasilkan dalam proses pencernaan normalnya 400-

700 ml/24 jam. Feses terdiri atas 75% air dan 25% padat,

bakteri yang umumnya sudah mati, lepasan epithelium dari

usus, sejumlah kecil zat nitrogen.


Jadi makanan sampai mencapai rectum normalnya diperlukan

waktu 12 – 20 jam, isinya menjadi makin lunak bahkan bila terlalu

lama maka akan semakin padat karena air diabsorpsi apabila tidak

segera di keluarkan. Pada keadaan infeksi, reseksi bedah atau

obstruksi dapat mengganggu peristaltik absorpsi berkurang dan

aliran kimus terhambat. Saat emosi sekresi mucus akan meningkat

berfungsi melindungi dinding usus dari aktivitas bakteri, bila hal

ini berlebihan akan meningkatkan peristaltik berdampak pada

penyerapan feses yang cepat sehingga faeses menjadi encer, diare,

absorpsi berkurang dan flatus. Kesimpulan bahwa dorongan feses

juga dipengaruhi oleh kontraksi abdomen, tekanan diafragma, dan

kontraksi otor elevator. Defekasi dipermudah oleh fleksi otot femur

dan posisi jongkok.

Faktor yang mempengaruhi eliminasi fekal

a) Usia

Pada bayi sampai 2-3 tahun, lambung kecil, enzim kurang,

peristaltic usus cepat, neuromuskuler belum berkembang

normal sehingga mereka belum mampu mengontrol buang air

besar (diare/ inkontinensia). Pada usia lanjut, sistem GI sering

mengalami perubahan sehingga merusak proses pencernaan

dan eleminasi (Lueckenotte, 1994), Perubahan yang terjadi

yaitu gigi berkurang, enzim di saliva dan lambung berkurang,

peristaltik dan tonus abdomen berkurang, serta melambatnya


impuls saraf. Hal tersebut menyebabkan lansia berisiko

mengalami konstipasi. Lansia yang dirawat di rumah sakit

berisiko mengalami perubahan fungsi usus, dalam suatu

penelitian ditemukan bahwa 91% insiden diare atau konstipasi

dari 33 populasi, dengan usia rata-rata 76 tahun (Ross,1990).

b) Diet

Asupan makanan setiap hari secara teratur membantu

mempertahankan pola peristaltik yang teratur dalam kolon,

sedangkan makanan berserat, berselulosa dan banyaknya

makanan penting untuk mendukung volume fekal. Makan

tinggi serat seperi buah apel, jeruk ,sayur kangkung, bayam,

mentimun, gandum, dan lain-lain. Contoh bila makanan yang

kita makan rendah serat menyebabkan peristalik lambat,

sehingga terjadi peningkatan penyerapan air di usus, hal ini

berakibat seseorang mengalami konstipasi. Demikian juga

seseorang dengan diet yang tidak teratur akan mengganggu

pola defekasi dan makanan yang mengandung gas: bawang,

kembang kol, dan kacang-kacangan. Laktosa, suatu bentuk

karbohirat sederhana yang ditemukan dalam susu: sulit dicerna

bagi sebagian orang, hal ini disebabkan intoleransi laktose yang

bisa mengakibatkan diare, distensi gas, dan kram.

c) Pemasukan Cairan

Asupan cairan yang cukup bisa mengencerkan isi usus dan

memudahkannya bergerak melalui kolon. Orang dewasa intake


cairan normalnya: 2000-3000 ml/hari(6-8 gelas) . Jika intake

cairan tidak adekuat atau pengeluaran yang berlebihan

(urin/muntah) tubuh akan kekurangan cairan, sehingga tubuh

akan menyerap cairan dari chyme sehingga faeces menjadi

keras, kering, dan feses sulit melewati pencernaan, hal ini bisa

menyebabkan seseorang mengalami konstipasi. Minuman

hangat dan jus buah bisa memperlunak feses dan meningkatkan

peristaltik.

d) Aktivitas

Seseorang dengan latihan fisik yang baik akan membantu

peristaltik meningkat, sementara imobilisasi menekan

mortilitas kolon. Ambulasi dini setelah klien menderita sakit

dianjurkan untuk meningkatkan dan mempertahankan

eleminasi normal. Contoh pada klien dengan keadaan berbaring

terus-menerus akan menurunkan peristaltik usus, sehingga

terjadi peningkatan penyerapan air, hal ini berdampak pada

klien yaitu konstipasi atau fecal imfaction. Melemaknya otot

dasar panggul, abdomen merusak kemampuan tekanan

abdomen dan mengotrol sfingter eksterna, sedangkan tonus otot

melemah atau hilang akibat penyakit yang lama atau penyakit

neurologis merusak transmisi saraf yang menyebabkan

gangguan eleminasi.
e) Faktor Psikologik

Seseorang cemas, marah yang berlebihan akan meningkatkan

peristaltik usus, sehingga seseorang bisa menyebabkan diare.

Namun, ada pula seseorang dengan depresi, sistem saraf

otonom akan memperlambat impuls saraf dan peristaltik usus

menurun yang bisa menyebabkan konstipasi.

f) Kebiasaan Pribadi

Kebanyakan orang merasa lebih mudah dan nyaman defikasi di

kamar mandi sendiri. Kebiasaan seseorang dengan melatih pola

buang air besar (BAB) sejak kecil secara teratur maka sesorang

tersebut akan secara teratur pola defikasinya atau sebaliknya.

Individu yang sibuk, higiene toilet buruk, bentuk dan

penggunaan toilet bersama-sama, klien di RS dengan

penggunaan pispot, privasi kurang dan kondisi yang tidak

sesuai, hal ini dapat mengganggu kebiasaan dan perubahan

eleminasi yang dapat memulai siklus rasa tidak nyaman yang

hebat. Refleks gastrokolik adalah refleks yang paling mudah

distimulasi untukm nimbulkan defekasi setelah sarapan.

g) Posisi Selama Defekasi

Kebiasaan seseorang defikasi dengan posisi jongkok

memungkinkan tekanan intraabdomen dan otot pahanya,

sehingga memudahkan seseorang defikasi, pada kondisi

berbeda atau sakit maka seseorang tidak mampu

melakukannya, hal ini akan mempengaruhi kebiasaan


seseorang menahan BAB sehingga bisa menyebabkan

konstipasi atau fecal imfaction. Klien imobilisasi di tempat

tidur, posisi terlentang, defekasi seringkali dirasakan sulit.

Membantu klien ke posisi duduk pada pispot akan

meningkatkan kemampuan defekasi.

h) Nyeri

Secara normal seseorang defikasi tidak menimbulkan nyeri.

Contoh seseorang dengan pengalaman nyeri waktu BAB

seperti adanya hemoroid, fraktur ospubis, episiotomy akan

mengurangi keinginan untuk BAB guna menghindari rasa nyeri

yang akan timbul. Lamakelamaan, kondisi ini bisa

menyebabkan seseorang akhirnya terjadi konstipasi

i) Kehamilan

Seiring bertambahnya usia kehamilan dan ukuran fetus ,

tekanan diberikan pada rektum, hal ini bisa menyebabkan

obstruksi sementara yang mengganggu pengeluaran feses.

Konstipasi adalah masalah umum yang terjadi pada trimester

terakhir, sehingga wanita sering mengedan selama defekasi

yang dapat menyebabkan terbentuknya hemoroid yang

permanen.

j) Prosedur Diagnostik

Klien yang akan dilakukan prosedur diagnostic biasanya

dipuasakan atau dilakukan klisma dahulu agar tidak dapat BAB

kecuali setelah makan. Tindakan ini dapat mengganggu pola


eleminasi sampai klien dapat makanan secara normal. Prosedur

pemeriksaan dengan menggunakan barium enema atau

endoskopi, biasanya menerima katartik dan enema. Barium

mengeras jika dibiarkan di saluran GI, hal ini bisa

menyebabkan feses mengeras dan terjadi konstipasi atau fecal

imfaction. Klien harus menerima katartik untuk meningkatkan

eleminasi barium setelah prosedur dilakukan, bila mengalami

kegagalan pengeluaran semua bariun maka klien perlu

dibersihkan dengan menggunakan enema.

k) Operasi dan Anastesi

Pemberian agens anastesi yang dihirup saat pembedahan akan

menghambat impuls saraf parasimpatis ke otot usus, sehingga

akan dapat menghentikan sementara waktu pergerakan usus

(ileus paralitik). Kondisi ini dapat berlangsung selama 24 – 48

jam. Apabila klien tetap tidak aktif atau tidak dapat makan

setelah pembedahan, kembalinya fungsi usus normal dapat

terhambat lebih lanjut. Klien dengan anestesi lokal atau

regional berisiko lebih kecil mengalami perubahan eleminasi.

l) Obat-obatan

Seseorang menggunakan laksatif dan katartik dapat

melunakkan feses dan meningkatkan peristaltik, akan tetapi

jika digunakan dalam waktu lama akan menyebabkan

penurunan tonus usus sehingga kurang responsisif lagi untuk

menstimulasi eliminasi fekal. Penggunaan laksatif berlebihan


dapat menyebabkan diare berat yang berakibat dehidrasi dan

kehilangan elektrolit. Minyak mineral untuk laksatif, bisa

menurunkan obsorpsi vitamin yang larut dalam lemak dan

kemanjuran kerja obat dalam GI.Obat-obatan seperti

disiklomin HCL (Bentyl) menekan gerakan peristaltik dan

mengobati diare. Seseorang dengan mengkonsumsi obat

analgesik, narkotik, morfin, kodein menekan gerakan

peristaltik yang menyebabkan konstipasi. Obat antikolinergik,

seperti atropin, glikopirolat (robinul) bisa menghambat sekresi

asam lambung dan menekan motilitas saluran GI bisa

menyebabkan konstipasi. Banyak obat antibiotik menyebabkan

diare dengan mengganggu flora bakteri normal dalam saluran

GI. Bila seseorang diare diberikan obat, kemudian diare

semakin parah dan kram abdomen, obat yang diberikan pada

klien mungkin perlu diubah.

m) Kondisi Patologi

Pada injuri spinal cord atau kepala dan gangguan mobilisasi,

dapat menurunkan stimulasi sensori untuk defekasi. Buruknya

fungsi spinal anal menyebabkan inkontinensia.

n) Irritans

Makanan berbumbu atau pedas, toxin bakteri atau racun dapat

mengiritasi usus dan menyebabkan diare dan banyak flatus.


Masalah-masalah gangguan eliminasi fekal

a) Konstipasi

Konstipasi adalah penurunan frekuensi defekasi, yang diikuti

oleh pengeluaran feses yang lama atau keras, kering dan

disertai upaya mengedan saat defekasi. Konstipasi merupakan

gejala, bukan merupakan penyakit. Kondisi ini terjadi karena

faces berada di intestinal lebih lama, sehingga banyak air

diserap. Biasanya disebabkan oleh pola defikasi yang tidak

teratur, penggunaan laksatif yang lama, stress psikologis, obat-

obatan, kurang aktivitas dan faktor usia. Setiap individu

mempunyai pola defekasi individual yang harus dikaji perawat,

tidak setiap orang dewasa memiliki pola defekasi setiap hari

(Ebersole dan Hess,1994). Defikasi hanya setiap 4 hari sekali

atau lebih dianggap tidak normal (Lueckenotte,1994). Pola

defekasi yang biasanya setiap 2-3 hari sekali, tanpa kesulitan,

nyeri atau perdarahan dapat dianggap untuk lansia (Ebersole

dan Hess,1994; Lueckenotte,1994). Mengedan selama defekasi

menimbulkan masalah pada klien baru pembedahan abdomen,

genekologi, rektum hal ini dapat menyebabkan jahitan terpisah

sehingga luka terbuka. Klien dengan riwayat kardiovaskuler,

glaukoma, dan peningkatan tekanan intrakranial harus

mencegah konstipasi dan hindari penggunaan manuver valsalva

dengan menghembuskan nafas melalui mulut selama

mengedan.
b) Fecal Imfaction

Fecal Impaction atau impaksi feses akibat dari kontipasi yang

tidak diatasi. Impaksi adalah kumpulan feses yang mengeras,

mengendap di dalam rektum, hal ini tidak dapat dikeluarkan.

Feses yang keras di kolon dan lipatan sigmoid yang

diakibatkan oleh retensi dan akumulasi material feses yang

berkepanjangan. Klien menderita kelemahan, tidak sadar hal ini

paling berisiko mengalami impaksi karena tidak sadar akan

kebutuhan defekasi. Biasanya juga disebabkan oleh konstipasi,

intake cairan kurang, kurang aktivitas, diet rendah serat dan

kelemahan tonus otot. Tanda yang bisa saudara identifikasi

adalah: tidak BAB beberapa hari,walaupun ada keinginan

untuk defekasi, anoreksia, kembung/kram nyeri rectum.

Perawat yang mencurigai klien dengan impaksi, maka perlu

melakukan pemeriksaan secara manual dengan memasukan ke

dalam rektum dan mempalpasi masa yang terimpaksi.

c) Diare

Diare adalah meningkatnya frekuensi buang air besar dan

pengeluaran feses yang cair dan tidak terbentuk

(Lueckenotte,1994). Diare adalah gejala gangguan proses

pencernaan, absorpsi dan sekresi dalam saluran GI, akibatnya

cbyme melewati usus terlalu cepat, sehingga usus besar tidak

mempunyai waktu untuk menyerap air. Diare dapat disebabkan

karena stress fisik, obat-obatan, alergi penyakit kolon dan


iritasi intestinal. Diare seringkali sulit dikaji pada bayi, seperti

bayi menerima susu botol pengeluaran feses pada setiap 2 hari

sekali, sementara bayi yang dususui ibunya dapat

mengeluarkan feses lunak dalam jumlah kecil 5 – 8 kl/hari.

Akibat pada seseorang diare adalah gangguan elektrolit dan

kulit terganggu, terutama pada bayi dan orang tua. Diare secara

berulang bisa mengiritasi perineum dan bokong, maka

diperlukan perawatan kulit yang cermat untuk mencegah

kerusakan kulit dan dibutuhkan drainase feses.

d) Inkontinensia Bowel/Fecal/Alvi

Inkontinensia feses adalah hilangnya kemampuan otot untuk

mengontrol pengeluaran feses dan gas dari anus. Kerusakan

spinter anus akibat kerusakan fungsi spinter atau persarafan di

daerah anus yang menyebabkan inkontinensia. Penyebabnya

penyakit neuromuskuler, trauma spinal cord dan tumor spinter

anus eksternal, 60% usila inkontinensi. Inkontinensia dapat

membahayakan citra tubuh dan mental klien, maka klien sangat

tergantung pada perawat untuk memenuhi kebutuhan dasarnya.

Perawat harus mengerti dan sabar meskipun berulang-ulang

kali membereskannya. Seperti diare, inkontinensia bisa

menyebabkan kerusakan kulit. Jadi perawat harus sering

memeriksa perineum dan anus, apakah kering dan bersih.


e) Kembung

Kembung merupakan menumpuknya gas pada lumen intestinal

sehingga dinding usus meregang dan distensi, dapat disebabkan

karena konstipasi, penggunaan obat-obatan seperti barbiturate,

ansietas. Penurunan aktivitas intestinal, makan banyak

mengandung gas, pemecahan makanan oleh bakteri-bakteri dan

efek anastesi.

f) Hemeroid

Pembengkakan atau pelebaran vena pada dinding rectum (bisa

internal dan eksternal) akibat peningkatan tekanan didaerah

tersebut Penyebabnya adalah konstipasi kronis, kehamilan, dan

obisitas. Jika terjadi inflamasi dan pengerasan, maka klien

merasa panas dan rasa gatal. Kadangkadang BAB dilupakan

oleh klien, karena saat BAB menimbulkan nyeri. Akibat

lanjutannya adalah konstipasi.

Proses Keperawatan

a) Pengkajian

 Riwayat Keperawatan

Tanyakan pada pasien tentang kebiasaan atau pola defikasi

seperti frekuensi, waktunya, perilaku defikasi, seperti

penggunaan laksatif, kapan berakhir BAB, karakteristik

feses seperti: warna bau dan tekstur, diet yang biasa

dimakan dan yang dihindari, cairan yang di minum baik


jenis maupun jumlah, aktivitas yang dilakukan, penggunaan

obatobatan, stres yang berkepanjangan dan riwayat

pembedahan dan penyakit.

 Pemeriksaan Fisik

Periksalah pasien pada abdomen apakah terjadi distensi,

simetris, gerakan peristaltic dan adanya massa pada perut,

sedangkan pada rectum dan anus meliputi tanda-tanda

inflamasi, perubahan warna, lesi fistula, hemorraid dan

adanya massa.

 Keadaan Feses

Lakukan identifikasi feses meliputi konsistensi, bentuk,

bau, warna, jumlah dan unsure abnormal. Warna: bayi

(kuning), dewasa (coklat). Bau : khas, tergantung dari tipe

makanan. Konsistensi: padat, lunak. Frekuensi: tergantung

individunya, biasanya bayi (4-6 kali sehari), bayi PASI (1-3

kali sehari), dewasa (1-3 kali per minggu). Jumlah: 150

gram sehari (dewasa). Ukuran: tergantung diameter rectum.

 Pemeriksaan Laboratorium dan Diagnostic

Endoskopi, protoksigmoidodkopi merupakan prosedur

pemeriksaan dengan memasukan alat ke dalam cerna

bagian bawah untuk mengevaluasi kolon dan sekum

terhadap peradangan, perdarahan dan diare.


b) Rencana Asuhan Keperawatan

Tabel 8. Rencana Tindakan Keperawatan

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Indikator Intervensi (NIC) Rasional


(NOC)
1 Diare Bowel eliminitaion Diare managemen :
Definisi : pasase feses Fluid balance  Evaluasi efek samping
lunak yang dan tidak Hydration pengobatan terhadap
berbentuk. Electrolyte and acid base gastrointestinal.
balance.  Ajarkan pasien
Batasan karakteristik : untukmenggunakan
 Nyeri abdomen Kriteria hasil : obat antidiare.
setiadaknya tiga kali  Feses berbentuk, BAB  Intruksikan pasien atau
defekasi perhari. sehari sekali. keluarga untuk
 Kram.  Menjaga daerah sekitar mencatat warna,
 Bising usus rectal dari iritasi. jumlah, frekuensi dan
hiperaktif.  Tidak mengalami diare. konssitensi dari feses.
 Ada dorongan.  Menjelaskan penyebab  Evaluasi intake
diare dan rasional makanan yang masuk.
Faktor yang tindakan.  Identifikasi faktor
berhubungan:  Mempertahankan turgor penyebab diare .
Pesikologis kulit.  Monitor tanda dan
 Ansietas. gejala diare.
 Tingkat stress tinggi.  Observasi turgor kulit
secara rutin.
Situsional  Ukur diare/keluaran
 Efek samping obat. BAB.
 Penyalahgunaan  Hubungi dokter jika
alcohol. bising usus meningkat.
 Kontaminan.  Intruskikan pasien
 Penyalahgunaan untuk makan rendah
laksatif. serat, tinggi protein,
 Radiasi, toksin. tinggi kalori jika
 Melakukan memingkinkan.
perjalanan.  Intruksikan untuk
 Selang makan. menghindari laksatif.
 Ajarkan tehnik
Fisiologis menurunkan stress.
 Potensi infeksi dan  Monitor persiapan
parasit. makanan yang aman.
 Inflamasi dan iritasi.

2 Konstipasi Bowel elimination Constipation/impaction


Definisi : penurunan Hydration management :
pada frekuensi normal  Monitor tanda dan
defekasi yang disertai Criteria hasil : gejala konstipasi.
oleh kesulitan atau  Mempertahankan bentuk  Monitor bising usus.
pengeluaran tidak feses lunak 1-3 hari.  Monitor feses :
lengkap feses atau  Bebas dari frekuensi, konsistensi
pengeluaran feses yang ketidaknyamanan dan dan volume.
kering, keras dan banyak. konstipasi.  Konsultasi dengan
 Mengidentifikasi dokter tentang
indicator untuk penurunan dan
Batasan karakteristik : mencegah konstipasi. peningkatan dan
 Nyeri abdomen.  Feses lunak dan peningkatan bising
 Nyeri tekan abdomen berbentuk. usus.
dengan teraba  Monitor tanda dan
resistensi otot. gejala rupture usus
 Nyeri tekan abdomen atau peritonitis.
dengan tanpa teraba  Jelaskan etiologi dan
resistensi otot. rasionlisasi tindakan
 Anoreksia. terhadap pasien.
 Penampilan tidak  Identifikasi faktor
khas pada lansia penyebab dan
(mis : perubahan pada kontribusi konstipasi.
status mental,  Dukung intake cairan.
inkontenensia  Kolaborasi pemberian
urinarius, jatuh yang laksatif.
tidak tahu  Pantau tanda dan gejala
penyebabnya, konstipasi.
peningkatan suhu  Pantau tanda dan gejala
tubuh). impaksi.
 Darah merah pada  Memantau gerakan
feses. usus, termasuk
 Perubahan pada pola konsistensi frekuensi,
defekasi. bentuk, volume dan
 Penurunan frekuensi. warna.
 Penurunan volume  Memntau bising usus.
feses.  Konsultasikan dengan
 Distensi abdomen. dokter tentang
 Rasa rectal penuh. penurunan atau
 Keletihan umum. peningkatan frekuensi
 Feses keras dan bising usus.
berbentuk.  Pantau tanda dan gejala
 Sakit kepala. peritonitis.
 Bising usus  Jelaskan etiologi
hiperaktif. masalah dan pemikiran
 Bising usus hipoaktif. untuk tindakan untuk
 Peningkatan tekanan pasien.
abdomen.  Menyusun jadwal
 Tidak dapat makan, ketoilet.
mual.  Mendorong
 Rembesan feses cair. meningkatkan asupan
 Nyeri pada saat cairan, kecuali
defekasi. kontraindikasikan.
 Massa abdomen yang  Evaluasi profil obat
dapat dirasa. untuk efek samping
 Adanya feses gastrointestinal.
lunak,seperti pasta  Anjurkan
dalam rectum. pasien/keluarga untuk
 Perkusi abdomen mencatat warna,
pekak. volume, frekuensi, dan
 Sering flatus. konsitensi tinja.
 Mengejan pada saat  Ajarkan
defekasi. pasien/keluarga
 Tidak dapat bagaimana untuk
mengeluarkan feses. menjaga buku harian
 Muntah. makanan.
Faktor yang  Anjurkan
berhubungan: pasien/keluarga untuk
Fungsional diet tinggi serat.
 Kelemahan otot  Anjurkan
abdomen. pasien/keluarga
 Kebiasaan penggunaan yang tepat
mengabaikan obat pencahar.
dorongan defekasi.  Anjurkan
 Ketidak adekuatan pasien/keluarga pada
toileting. hubungan asupan diet,
 Kurang aktivitas fisik. olahraga, dan cairan
 Kebiasaan defekasi sembelit/impaksi.
tidak teratur.  Menyarankan pasien
 Perubahan untuk berkonsultasi
lingkungan saat ini. dengan dokter jika
sembelit atau impaksi
Psikologis terus ada.
 Depresi, stress emosi  Lepaskan impaksi tinja
 Konfusi mental. secara manual jika
perlu.
Farmakologis  Timbang pasien secara
 Antasida teratur.
mengandung  Ajarkan
alumunium. pasien/keluarga tentang
 Antikolinergik, proses pencernaan yang
antikonvulsan. normal.
 Antidepresan.
 Agen antilipemik.  Ajarkan
 Garam bismuth. pasien/keluarga tentang
 Kalsium karbonat. kerangka waktu untuk
 Penyekat saluran resolusi sembelit.
kalsium.
 Diuretic, garam besi.
 Penyalahgunaan
laksatif.
 Agen antiinflamasi
non steroid.
 Opiate, fenotiazid,
sedative.
 Simpatomimemik.

Mekanis
 Ketidakseimbangan
elektrolit.
 Hemoroid.
 Penyakit hirschprung.
 Gangguan neurologis
 Obesitas.
 Obstruksi pasca
bedah.
 Kehamilan.
 Pembesaran prostat.
 Abses rectal.
 Fisura anak rectal.
 Striktur anak rectal.
 Prolaps rekta, ulkus
rectal.
 Rektokel, tumor.

Fisiologis
 Perubahan pola
makan.
 Perubahan makanan.
 Penurunan motilitas
traktusgastrointestinal
 Dehidrasi.
 Ketidakakeatan gigi
geligi.
 Ketidakakeutan
hygiene oral.
 Asupan serat tidak
cukup.
 Asupan cairan tidak
cukup.
 Kebiasaan makan
buruk.
e. Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi

Pengertian

Nutrisi adalah elemen penting untuk proses dan fungsi tubuh.

Enam kategori zat makanan adalah air, karbohidrat, protein, lemak,

vitamin, dan mineral (Potter, 2006).

Nutrisi adalah keseluruhan proses dimana tubuh mengambil

makanan darinya untuk pertumbuhan dan perbaikan dan digunakan

untuk mempertahankan kesehatan. (Hegner & Caldwell, 2003).

Nutrisi adalah semua makanan yang mengandung zat-zat gizi

yang dibutuhkan oleh tubuh baik untuk mempertahankan

keseimbangan metabolisme ataupun sebagai pembangun (Moore,

1997).

Zat Gizi yang Esensial untuk Mempertahankan Kesehatan

1) Karbonhidrat

Karbohidrat adalah penghasil utama energi dalam makanan

maupun didalam tubuh. Karbohidrat yang terasa manis, biasa

disebut gula (sakar). Molekul dasar dari karbohidrat disebut

monosakarida atau monosa. Dua monosa dapat saling terikat,

membentuk disakarida atau diosa, dan tiga monosakarida yang

saling terikat diberi nama trisakarida atau triosa.

Ikatan dari lebih tiga monosakarida disebut polisakarida atau

poliosa. Polisakarida yang mengandung jumlah monosakarida yang

tidak begitu banyak disebut oligosakarida (Sediaoetama, 2000).


Karbohidrat merupakan sumber energi utama dalam diet.

Tiap gram karbohidrat menghasilkan 4 kilokalori (kkal).

Karbohidrat diperoleh terutama dari tumbuhan, kecuali laktosa

(gula susu). Karbohidrat diklasifikasi menurut unit gula atau

sakarida. Monosakarida, seperti glukosa (dektrosa) atau fruktosa

tidak dapat dipecah menjadi unit gula yang lebih dasar. Disakarida

seperti sukrosa, laktosa, dan maltosa dibentuk dari monosakarida

dan air. Polisakarida seperti glikogen dibentuk dari banyak unit

gula. Mereka tidak dapat dilarutkan dalam air dan dicerna untuk

beragam tingkatan (Potter, 2006).

Karbohidrat yang terdapat di dalam makanan pada umumnya

hanya tiga jenis, ialah monosakarida, disakarida dan polisakarida.

Monosakarida dan disakarida terasa manis, sedangkan polisakarida

tidak mempunyai rasa (tawar).

Karbohidrat merupakan senyawa yang terdiri dari elemen-

elemen karbon, hidrogen dan oksigen dan terbagi menjadi

gula/karbohidrat sederhana dan karbohidrat kompleks. Karbohidrat

sederhana merupakan sumber energi yang paling ekonomis dan

paling banyak tersedia. Karbohidrat sangat bermanfaat karena

merupakan penghasil energi yang cepat dan menghasilkan serat

agar proses eliminasi pencernaan dan fungsi-fungsi intestinal

berfungsi normal. Karbohidrat adalah sumber energi tubuh dan

dapat anda temukan dalam 2 bentuk yaitu tepung dan gula. Tepung

ditemukan di makanan seperti beras, pasta, roti, kentang, kacang-


kacangan, dan padi-padian. Gula dapat ditemukan di makanan

seperti coklat, permen atau kue. Karbohidrat untuk makanan sehat

seharusnya lebih mengandung tepung dibandingkan mengandung

gula. Jika seseorang tidak mengkonsumsi karbohidrat yang sesuai

dengan kebutuhannya akan menimbulkan efek-efek merugikan.

Kekurangan asupan karbohidrat dapat menimbulkan kehilangan

energi, mudah lelah, terjadi pemecahan protein yang berlebihan,

dan akan mengalami gangguan keseimbangan air, natrium, kalium

dan korida. Sebaliknya, jika seseorang kelebihan mengkonsumsi

karbohidrat akan meyebabkan berat badan meningkat dan terjadi

obesitas.

Jumlah karbohidrat yang sedikit disimpan dalam hati dan otot

dalam bentuk glikogen, yang disintetis dari glukosa, menyediakan

energi selama periode puasa yang singkat. Kelebihan kalori

karbohidrat disimpan sebagai lemak. Metabolisme karbohidrat

terdiri dari 3 proses utama :

a) Katabolisme glikogen menjadi glukosa, karbondioksida dan air

(glikogenolisis)

b) Anabolisme glukosa menjadi glikogen untuk penyimpanan

(glikogenesis)

c) Perubahan asam amino dan gliserol menjadi glikogen untuk

energi (glukoneogenesis)
2) Protein

Protein adalah bahan dasar setiap sel tubuh dan satu-satunya

zat gizi yang membentuk sel-sel baru dan memperbaiki jaringan

tubuh. Protein merupakan zat gizi yang paling penting, karena

yang paling erat hubungannya dengan proses-proses kehidupan.

Semua hayat hidup sel berhubungan dengan zat gizi protein. Nama

protein berassal dari kata Yunani protebos, yang artinya ”yang

pertama” atau ”yang terpenting”. Makanan yang mengandung

protein dalam jumlah besar adalah zat-zat makanan yang berasal

dari hewan antara lain adalah daging, unggas, telur, susu, dan keju.

Protein terbuat dari senyawa kecil (asam amino), tubuh dapat

menghasilkan asam amino, tetap tidak semuanya.

Protein merupakan satu pembangun jaringan tubuh. Protein

terutama terdapat pada otot dan kelenjar, organ-organ dalam, otak,

syaraf, kulit, rambut dan kuku, enzim-enzim serta hormon. Protein

berasal dari sumber-sumber makanan hewan dan tumbuhan.

Seperti halnya karbohidrat, protein mengandung karbon, hidrogen

dan oksigen, tetapi selain itu protein juga mengandung nitrogen.

Beberapa protein juga mengandung fosfor, sulfur, iodium dan zat

besi. Fungsi protein antara lain menjaga proses fisiologis tubuh

karena merupakan bahan pembentuk hormon, protein plasma,

antibodi dan kromosom. Protein juga berperan dalam

perkembangan tubuh yaitu penting bagi pertumbuhan, pemulihan

dan memelihara struktur tubuh. Protein berperan juga dalam


metabolisme, karena sebagai enzim protein mempercepat terlibat

aktif dalam reaksi biologis dan kimiawi tubuh. Fungsi protein yang

lain adalah memelihara keseimbangan asam basa, sebagai sumber

energi dan dapat berperan sebagai penawar racun. Kebutuhan

protein perharinya adalah sekitar 0,8 g/kg berat badan/hari.

Kekurangan protein dapat menyebabkan mudah lelah, kehilangan

selera makan, diare dan vomitus, retardasi pertumbuhan serta dapat

terjadi odema, misalnya pada penyakit kwasiorkor. Kelebihan

protein dapat menimbulkan beban kerja hati dan ginjal bertambah

berat.

Protein lengkap adalah protein yang mengandung semua

asam amino yang tidak dapat diproduksi tubuh. Contoh dari protein

lengkap ini adalah daging, ikan, telur dan unggas. Protein tak

lengkap, meskipun sama pentingnya, tetapi tidak mengandung

asam-asam amino yang esensial. Asam amino esensial adalah asam

amino yang harus diperoleh melalui makanan. Contoh makanan

yang berprotein tak lengkap adalah jagung, kedelai, dan kacang-

kacangan (Hegner & Caldwell, 2003).

Protein yang lengkap terdiri dari semua asam amino esensial

dalam kuantitas yang cukup untuk mendukung pertumbuhan dan

mempertahankan keseimbangan nitrogen. Protein yang lengkap

juga ditunjuk sebagai protein yang bernilai biologis tinggi. Contoh

makanan yang mengandung protein yang lengkap atau bernilai

biologis tinggi adalah daging, hewan ternak, susu dan telur. Contoh
makanan yang mengandung protein yang tidak lengkap adalah

sereal, polong-polongan (kacang, buncis), dan sayur-sayuran.

Kombinasi dari satu protein yang tidak lengkap dengan protein lain

yang tidak lengkap (yang terdiri dari kehilangan asam amino atau

peningkatan jumlah asam amino) menyediakan asam amino

esensial untuk mendukung pertumbuhan dan mempertahankan

keseimbangan nitrogen. Protein yang tidak lengkap dapat juga

dibuat menjadi lengkap dengan penambahan sintetik asam amino.

Penambahan sintetik lisin untuk gandum adalah sebuah contoh dari

penambahan asam amino. Berdasarkan sumbernya, protein

diklasifikasikan menjadi :

a) Protein hewani

Yaitu protein dalam bahan makanan yang berasal dari binatang,

seperti protein dari daging, protein susu, dan sebagainya.

b) Protein Nabati

Yaitu protein yang berasal dari bahan makanan tumbuhan,

seperti protein dari jagung, dari terigu, dan sebagainya.

(Sediaoetama, 2000).

Meskipun protein memberikan sumber energi (4 kkal/g), juga

penting untuk mensintesis (membangun) jaringan tubuh dalam

pertumbuhan, pemeliharaan dan perbaikan. Bentuk protein yang

paling sederhana adalah asam amino. Asam amino esensial adalah

yang tidak dapat disintesis oleh tubuh tapi harus diberikan dalam

diet. Asam amino lain dapat disintesis dan diklasifikasi sebagai


non-esensial. Asam amino dapat digabungkan bersama membentuk

tripeptida dan oligopeptida. Albumin dan insulin merupakan

protein sederhana karena hanya mengandung asam amino atau

derivatifnya. Kombinasi dari protein sederhana dengan substansi

nonprotein yang menghasilkan protein kompleks, seperti

lipoprotein, dibentuk oleh kombinasi lemak dan protein sederhana.

Asam amino dianabolisasi (dikombinasi dan diubah) menjadi

jaringan, hormon, dan enzim. Asam amino juga dapat diubah

menjadi lemak dan disimpan sebagai jaringan adiposa atau

dikatabolisasi (dipecahkan) menjadi energi melalui

glikoneogenesis.

Protein terdiri dari 16 % nitrogen dan merupakan sumber

nitrogen satu-satunya. Tubuh berada dalam keseimbangan nitrogen

ketika asupan dan haluaran nitrogen adalah sama. Ketika asupan

nitrogen melebihi haluaran, maka tubuh berada dalam

keseimbangan nitrogen positif, yang dibutuhkan untuk

pertumbuhan, hamil normal, dan penyembuhan luka. Nitrogen

disimpan oleh tubuh digunakan untuk pembangunan, perbaikan

dan penempatan kembali kejaringan tubuh.

Keseimbangan nitrogen negatif terjadi ketika tubuh

kehilangan banyak nitrogen dibanding dari yang diperoleh.

Peningkatan kehilangan nitrogen akibat destruksi jaringan tubuh

atau kehilangan nitrogen mengandung cairan tubuh. Keseimbangan


nitrogen negatif dapat terjadi apabila dalam dalam keadaan infeksi,

luka bakar, demam, kelaparan dan cedera.

Protein dapat digunakan untuk menyediakan energi, tetapi

karena peranan protein esensial dalam pertumbuhan, pemeliharaan

dan perbaikan, kalori yang cukup harus disediakan dalam diet dari

sumber nonprotein. Protein dihemat sebagai sumber energi ketika

ada karbohidrat yang cukup dalam diet untuk memenuhi kebutuhan

energi tubuh. Kemudian protein dapat digunakan dalam

keseimbangan nitrogen dan membangun jaringan. Protein yang

diperlukan sehari-hari diperbolehkan untuk orang dewasa (Potter,

2006).

3) Lemak

Lemak adalah sekelompok ikatan organik yang terdiri atas

unsur-unsur Carbon (C), hidrogen (H), dan Oksigen (O), yang

mempunyai sifat dapat larut dalam zat-zat pelarut tetentu (zat

pelarut lemak) (Sediaoetama, 2000).

Lemak merupakan nutrien padat yang paling berkalori dan

menyediakan 9 kkal per gram. Lemak dasar disusun dari

trigliserida dan asam lemak. Proses selama asam lemak disintesis

disebut lipogenesis.Asam lemak dapat jenuh, dimana tiap karbon

dalam rantai memiliki dua atom hidrogen yang melekat, atau tidak

jenuh, dimana sejumlah atom hidrogen yang tidak sama dilekatkan

dan atom karbon melekat dengan yang lain dengan ikatan ganda.

Asam lemak tidak jenuh tunggal memiliki dua atau lebih ikatan
ganda, sedangkan asam lemak tidak jenuh ganda memiliki dua

ikatan ganda karbon atau lebih. Beragam tipe asam lemak memiliki

kepentingan untuk kesehatan dan timbulnya penyakit dan telah

disebutkan dalam petunjuk diet (Potter, 2006).

Lemak merupakan bentuk penghasil energi tubuh yang

utama,jika seseorang makan makanan berenergi lebih banyak dari

yang dibutuhkan tubuh, sisanya akan disimpan sebagai lemak.

Lemak berasal dari tumbuh-tumbuhan dan hewan.

Lemak tersusun atas karbon, hidrogen dan oksigen sebagai

sumber cadangan energi tubuh. Lemak tidak dapat larut dalam air

tetapi larut pada larutan organik seperti kloroform, eter, dan

petroleum. Sumber utama lemak adalah lemak hewani dan minyak

tumbuhan seperti minyak kelapa, minyak kelapa sawit, jagung, dan

sebagainya. lemak dapat dilihat diantaranya dalam bentuk daging,

minyak tumbuhan dan keju. Lemak merupakan energi simpanan

untuk tubuh yang akan dibakar saat dibutuhkan. Kita semua butuh

lemak tapi tidak berlebihan. Memang baik untuk makan lebih

banyak lemak tidak jenuh dan lebih sedikit lemak jenuh. Lemak

tak jenuh dapat ditemukan di minyak sayur seperti sunflower dan

ikan berminyak seperti makarel atau sarden dan mentega halus.

Lemak jenuh dapat ditemukan di daging dan produk-produk

bersusu, biskuit, kue. Lemak mempunyai fungsi penting,

diantaranya menghasilkan energi, membawa vitamin A, D, E dan K

yang larut dalam lemak. Lemak akan memberikan asam lemak


esensial yang dibutuhkan bagi pertumbuhan dan kesehatan kulit.

Jika asupan lemak kurang mencukupi kebutuhan tubuh, akan

mudah terjadi penyakit kulit atau ekzema dan dapat mengalami

retardasi pertumbuhan. Konsumsi lemak yang berlebihan dapat

meningkatkan berat badan dan menyebabkan obesitas. Bagi

seseorang yang menderita dislipidemia, konsumsi lemak

berlebihan dapat menaikkan kadar kolesterol dan trigliserida.

4) Vitamin

Vitamin adalah zat yang mengatur proses tubuh. Vitamin

membantu menguatkan tulang dan gigi, mempercepat

pertumbuhan, membantu fungsi normal tubuh, menguatkan daya

tahan tubuh terhadap penyakit (Hegner & Caldwell, 2003).

Vitamin adalah zat yang dalam jumlah kecil diperlukan untuk

kesehatan tubuh. Kekurangan tertentu dapat menghambat

metabolisme, menyebabkan kelelahan, dan masalah kesehatan

lainnya. Defisiensi vitamin tertentu dapat menimbulkan penyakit

yang hanya dapat sembuh dengan pemberian vitamin. Vitamin

memiliki fungsi yang sangat bervariasi dan berperan dalam

pertumbuhan, melahirkan keturunan yang sehat serta menjaga

kesehatan. Vitamin sangat penting dalam metabolisme tubuh, yang

memungkinkan tubuh menggunakan zat nutrisi penting seperti

karbohidrat, lemak, protein dan mineral. Beberapa vitamin dapat

meningkatkan nafsu makan membantu pencernaakan dan sebagai

pertahanan tubuh terhadap infeksi bakteri. Vitamin sangat penting


karena berbagai alasan. Mereka mempertahankan semuanya, mulai

dari sistem kekebalan dan pencernaan yang sehat sampai kulit yang

bagus.

Vitamin merupakan substansi organik dalam jumlah kecil

pada makanan yang esensial untuk metabolisme normal. Tubuh

tidak mampu mensitesis vitamin dalam jumlah yang dibutuhkan

dan bergantung pada asupan diet. Walaupun vitamin terkandung

dibanyak makanan juga dipengaruhi oleh proses, penyimpanan,

persiapan. Kandungan vitamin tertinggi biasanya terdapat pada

makanan segar yang digunakan dengan cepat setelah terpapar

panas, udara dan air yang mnimal. Vitamin diklasifikasikan sebagai

yang larut air dan lemak.

Vitamin yang larut dalam lemak tidak mudah tidak mudah

dilarutkan dalam air. Mereka dapat disimpan dalam tubuh. Vitamin

A, D, E, dan K adalah vitamin yang larut dalam lemak. Dengan

pengecualian pada vitamin D, yang disediakan melalui asupan diet.

Vitamin B dan C adalah vitamin yang larut dalam air. Vitamin ini

dapat hilang pada proses pemasaka. Secara umum, vitamin-vitamin

ini tidak disimpan dalam jumlah besar. Defisensi vitamin-vitamin

yanga larut dalam air ini sudah umum terjadi (Hegner & Caldwell,

2003).

5) Mineral

Mineral memiliki peran penting dalam mempertahankan

struktur tubuh termasuk rambut, gigi dan tulang, serta membantu


menjaga pergerakan otot, mengatur proses fisiologis tubuh dan

menjaga keseimbangan asam basa. Mineral juga berperan penting

untuk pembentukan sel-sel baru sehingga sangat diperlukan bagi

pertumbuhan bayi dan balita.

Mineral membantu membentuk jaringan tubuh, khususnya

tulang dan gigi. Mineral juga mengatur kimia cairan tubuh seperti

daerah dan cairan pencernaan. Mineral yang diperlukan dalam diet

sehari-hari meliputi kalsium, fosfor, yodium, zat besi, tembaga dan

kalium (Hegner & Caldwell, 2003).

6) Air

Air merupakan komponen kritis dalam tubuh karena fungsi

sel bergantung pada lingkungan cair. Air menyusun 60% hingga

70% dari seluruh berat badan. Persentase seluruh air dalam tubuh

lebih banyak untuk orang kurus dari pada orang gemuk karena otot

terdiri dari banyak air dari pada jaringan lain kecual darah. Ketika

kehilangan air, seseorang dapat bertahan tidak lebih dari beberapa

jam dipadang pasir atau beberapa hari dilingkungan yang sangat

terlindungi.

Kebutuhan cairan dipenuhi oleh konsumsi cairan dan

makanan padat yang tinggi kadar air, seperti buah-buahan segar

dan sayuran, dan air yang diproduksi selama oksidasi makanan.

Pada individu yang sehat, asupan cairan dari semua sumber sama

dengan haluaran cairan melalui eliminasi, respirasi dan

berkeringat. Orang sakit terdapat peningkatan kebutuhan cairan


(mis. dengan demam atau kehilangan cairan gastrointestinal).

Orang sakit memiliki penurunan kemampuan untuk mengeluarkan

cairan (mis. Pada peyakit kardiopulmonal atau renal), yang

mengarah pada kebutuhan restriksi asupan cairan (Potter, 2006).

Faktor yang mempengaruhi pola diet

1) Status Kesehatan

a) Nafsu makan yang baik adalah tanda yang sehat

b) Anorexia (kurang nafsu makan) biasanya gejala penyakit atau

karena efek samping obat

c) Dukungan nutrisi adalah bagian esensial penyembuhan dari

setiap penanganan medis.

2) Kultur Dan Agama

a) Pola cultural, etnik, agama dan batasan mengenai makanan

harus diperhitungkan jumlah

b) Makanan dan diet tertentu harus diberikan apabila sesuai

c) Klien lansia lebih cocok dengan kebiasaan makanan etnik.

Kecenderungan ini dapat meningkat selama sakit.

3) Status Sosioekonomi

a) Biaya makanan tidak tetap, dan berbelanja bervariasi

tergantung dari uang yang tersedia

b) Apakah ada seseorang yang mempersiapkan makanan

menentukan penggunaan jumlah kenyamanan makanan.


4) Pilihan Pribadi

a) Kesukaan dan ketidaksukaan pribadi mungkin berpengaruh

kuat terhadap diet.

b) Makanan yang berhubungan dengan kenangan menyenangkan

cenderung menjadi makanan favorit, makanan yang

berhubungan dengan kenangan yang tidak menyenangkan

cenderung dihindari.

c) Makanan yang mewah cepat digunakan sebagai symbol status.

d) Plhan individu harus dipertmbangkan ketika merencanakan diet

terapeutik.

5) Faktor Psikologis

a) Motivasi individu untuk makan makanan yang seimbang dan

persepsi individu tentang diet merupakan pengaruh yang kuat.

b) Makanan mempunyai nilai simbolik yang kuat bagi banyak

orang (mis. Susu menyimbolkan kelemahan dan daging

menyimbolkan kekuatan).

6) Alkohol Dan Obat

a) Penggunaan alcohol dan obat yang berlebihan memberi

kontribusi pada defisiensi nutrisi karena uang mungkin

dibelanjakan untuk alcohol dari pada makanan, dan alcohol

menggantikan bagian makanan dan menekan nafsu makan

b) Alcohol yang berlebihan juga mempengaruhi organ

gastrointestinal
c) Obat-obatan yang menekan nafsu makan dapat menurunkan

asupan zat gizi esensial.

7) Kesalahan Informasi Dan Keyakinan Terhadap Makanan

a) Mitos makanan akibat dari latar belakang cultural, miat popular

pada makanan asli, atau keinginan untuk mengontrol pilihan

diet

b) Keyakinan terhadap makanan sering melibatkan keyakinan

yang salah bahwa makanan tertentu khusus menyehatkan (mis.

Yogurt lebih bernutrisi dari susu, kerang meningkatkan potensi

seksual, atau madu lebih menyehatkan dari gula).

c) Perawat harus berhati-hati untuk tidak menjadi merendahkan

diri ketika mengajarkan klen bahwa makanan mungkin tidak

mempunyai kualitas yang mempengaruhi mereka (Potter,

2006).

Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Asupan Nutrisi Pasien

Perawat dapat membantu menstimulasi nafsu makan klien

dengan adaptasi lingkungan, konsultasi dengan ahli gizi, ketentuan diet

khusus dan makanan, pemberian obat yang menstimulasi nafsu makan,

dan konseling klien dan keluarga.

1) Lingkungan

Klien menerima perawatan pada lingkungan yang beragam,

seperti rumah mereka,fasilitas perawatan yang luas, tatanan

berdasarkan komunitas, dan rumah sakit. Selain itu, beberapa klien


menerima semua makanan mereka. Apapun keadaan lingkungan,

perawat bertanggung jawab menyediakan lingkungan yang

kondusif untuk makan. Ruangan klien harus bebas dari bau.

Perawatan mulut harus disediakan terlebih dahulu untuk makan

dan kapan saja diperlukan untuk menghilangkan rasa yang tidak

menyenangkan. Klien perlu diposisikan dengan nyaman sehingga

makan lebih menyenangkan.

2) Ahli Gizi

Setelah makan, asupan makanan klien dievaluasi dan dicatat.

Perawat berbagi tanggung jawab dengan ahli gizi (ahli diet) untuk

mengevaluasi asupan makanan. Pengetahuan ahli gizi akan nutrisi

normal dan terapi nutrisi membantu \perawat dalam merancang

suatu rencana yang memenuhi tujuan nutrisi klien. Berbagi

informasi tentang perhatian dan respons terapi diet klien akan

menguntungkan perawat, ahli gizi, dan klien. Ahli gizi adalah yang

ahli dalam terapi diet, dan perawat menggabungkan modifikasi diet

untuk kondisi keseluruhan klien dan menjelaskan bagaimana diet

memberi kontribusi rencana asuhan keperawatan.

3) Diet Terapeutik dan Suplemen Diet

Diet teratur kurang lebih terdiri dari 2500 kkal dan

mengandung porsi beragam kelompok makanan yang tepat. Pada

beberapa kasus suatu diet diubah untuk merefleksikan rekomendasi

diet akan pengurangan isi lipid dan peningkatan karbohidrat

kompleks serta serat.


Diet yang dimodifikasi atau yang terapeutik menunjukkan

kebutuhan khusus pada proses penyakit. Komponen-komponen

diet yang dimodifikasi termasuk isi nutrien yang spesifik, jumlah

kilokalori, tekstur makanan, atau bumbu makanan. Terapi diet

apapun hanya baik jika keinginan klien untuk mengikutinya.

Klien yang memiliki kemampuan untuk ingesti makanan, dan

yang tidak memiliki masalah atau sedikit masalah dengan digesti

atau absorpsi, harus memperoleh kesempatan mencapai diet oral

yang cukup.

Klien Yang Berisiko Masalah Nutrisi

Masalah nutrisi sering terjadi pada kondisi seperti AIDS, kanker,

gangguan makan, penyakit gastrointestinal, penyakit kritis, penyakit

metabolis, penyakit renal, dan penyakit hati, pankreas, kandung

empedu, dan pada klien pasca operasi. Efek-efek gangguan ini

meliputi malabsorpsi, ketidaknyamanan yang diasosiasikan dengan

makan, anoreksia, kerusakan pemasukan, dan intoleransi terhadap

makanan.

1) Acquired Imunodeficiency Syndrome (AIDS)

Human Immunodeficiency Virus (HIV) adalah penyebab dari

AIDS yang secara selektif menginfeksi helper T-limphocytes, yang

membuat individu tersebut rentan terhadap infeksi oportunistik.

Malnutrisi sering dijumpai diantara pasien dengan AIDS.

Malnutrisi dapat menurunkan kapasitas fungsional, memberikan


kontribusi kepada tidak berfungsinya kekebalan, dan meningkatkan

morbiditas dan mortalitas individu ini. Kehilangan berat badan dan

malabsorpsi sering pada AIDS, bahkan pada tahap awal penyakit,

dengan 80% atau lebih pasien melaporkan adanya penurunan berat

badan yang tidak disengaja. Beberapa faktor bertanggung jawab

untuk malnutrisi yang berhubungan dengan AIDS yang

menyebabkan anoreksia, dipsne, demam, dan meningkatkan

kebutuhan akan protein, kalori, dan vitamin (Moore, 1997).

Penyakit AIDS memerlukan status gizi yang optimal untuk

mempertahankan fungsi kekebalan semaksimal mungkin

mengingat virus HIV akan menyerang sistem kekebalan

penderitanya. Jenis diet pada penderita AIDS adalah Tinggi Kalori

Tinggi Protein (TKTP). Pasien harus meningkatkan asupan serat

dengan memakan sereal berserat tinggi (25mg/hari) (Hartono,

2000).

2) Penyakit Paru

Ada hubungan timbal balik antara fungsi paru dan nutrisi.

Penyakit paru sering mengakibatkan terjadinya defisit nutrisi,

dimana status nutrisi yang buruk akan mempengaruhi fungsi paru.

Pada kegagalan nafas akut pemberian nutrisi dapat memberikan

dukungan pada pertukaran gas dan kemampuan untuk mengentikan

penderita dari kebutuhan ventilasi mekanikal. Intervensi nutrisi

yang spesifik tergantung pada tipe kegagalan pernapasan yang

ditemukan. Tujuan mendasar dari dukungan nutrisi tersebut adalah


untuk memberikan nutrien yang adekuat untuk mendukung fungsi

paru yang optimal. Kehilangan berat badan dan massa otot tubuh

merupakan hal yang umum dijimpai pada individu dengan penyakit

paru obstuktif menahun (PPOM) dan berhubungan erat dengan

peningkatan morbiditas dan mortalitas. Malnutrisi sering menyertai

penyakit paru, mengurangi kualitas hidup dan meningkatkan

kematian. Perubahan metabolik yang terjadi pada kegagalan

pernapasan akut dan kronis dipengaruhi oleh jenis dan jumlah

nutrien yang diberikan, oleh sebab itu tujuan terapeutik dalam

dukungan nutrisi pada kegagalan pernapasan harus diusahakan

untuk mencapai status nutrisi yang optimal dengan memberikan

nutrisi yang seimbang.

Faktor-faktor yang turut menyebabkan penurunan asupan

makanan pada penderita antara lain (Hartono, 2000):

a) kelelahan karena batuk yang terus menerus

b) kesulitan bernapas yang dialami saat makan

3) Penyakit Gastrointestinal

Penyakit lambung yang sering ditemukan adalah gastritis

akut dan menahun. Sekresi asam berlebihan atau kerusakan

pembatas mukosa saluran pencernaan merupakan predisposisi

individu terhadap terbentuknya tukak.

Tukak peptik dikontrol dengan makanan dan pengobatan

yang teratur seperti simetidin. Simetidin adalah kelas obat yang

merupakan histamin antagonis yang yang menghalangi sekresi


asam hidroklorida. Klien juga didorong untuk menghindari

makanan yang meningkatkan keasaman perut yang sering

diasosiasikan dengan nyeri yang diperburuk oleh makan, seperti

kafein, kopi tanpa kafein, asupan susu yang sering, sari asam jeruk,

dan bumbu-bumbu tertentu (lada pedas, bumbu cabe) yang bisa

menyebabkan ketidaknyamanan yang diasosiasikan dengan makan,

aoreksia, kerusakan pemasukan, dan intoleransi terhadap makanan.

Prinsip diet pada penyakit lambung bersifat ad libitum, yang

artinya adalah bahwa diet lambung dilakukan berdasarkan

kehendak pasien.

Sebagian penderita datang berobat dengan keluhan muntah

sering penderita-penderita tersebut mempunyai keluhan tertentu

sebelumnya dan sebagian besar penderita hanya mempunyai

keluhan yang ringan saja. Seperti nyeri epigastrium yang tidak

hebat, kadang disertai nausea dan muntah. Anoreksia serta juga

bisa ditemukan perdarahan saluran cerna berupa hematemesis dan

melena kemudian disusuli dengan tanda-tanda anemia pasca

perdarahan dimana terdapat riwayat penggunaan obat-obat dan

bahan kimia lainnya.

Pada pasien gastritis prinsip diet yang dianjurkan adalah

pasien dianjurkan untuk makan secara teratur, tidak terlalu kenyang

dan tidak boleh berpuasa. Selain itu pasien juga dianjurkan untuk

makan maknan yang mengandung cukup kalori dan protein

(TKTP), namun kandungan lemak/minyak harus dikurangi.


Makanan pada diet lambung harus mudah dicerrnakan dan

mengandung serat makanan yang halus (soluble dietary fibre),

makanan tidak boleh mengandung bahan yang merangsang seperti

cabai, sambal, saus pedas, minyak, cuka, dll. Pasien juga harus

menghindari bahan makanan yang menimbulkan gas seperti

nangka, durian, kembang kol, dan makanan yang mengandung

serat kasar seperi kangkung, bengkuang dan harus menghindari

makanan yang bersifat asam. Makanan sebaiknya diberikan

sedikit-sedikit tapi sering. Dalam keadaan muntah-muntah yang

berat dan terus menerus, pasien bisa dipuasakan asalkan pemberian

cairan dan kalori dilakukan lewat infus (Hartono, 2000).

4) Stroke

Stroke merupakan serangan mendadak yang terjadi pada

gangguan pembuluh darah otak seperti penyumbatan atau

pecahnya pembuluh darah dalam otak. Keadaan yang ditandai

antara lain oleh kelumpuhan separuh tubuh (hemiplegia), gangguan

menelan (disfagia), bicara yang pelo (disartria), dan gangguan

komunikasi (afasia), ini umumnya didahului oleh sejumlah faktor

risiko seperti, hipertensi, diabetes mellitus, dan dislipidemia

sehingga terapi nutrisi pada stroke umumnya mengikuti terapi

nutrisi dari ketiga faktor risiko tersebut. Berikan diet kalori

seimbang untuk mempertahankan berat badan yang normal, jika

berat badan berlebih atau terdapat obesitas, terapkan diet rendah

kalori, sebaliknya bila berat badan pasien turun atau rendah


terapkan diet tinggi kalori. Anjurkan pula diet rendah natrium,

khususnya bila terdapat hipertensi, lakukan penilaian kemampuan

menelan, sebelum memberikan nutrisi peroral (Hartono, 2000).

5) Penyakit Hati

Penyakit hepar terutama hepatitis yang disebabkan oleh virus

(terutama virus hepatitis B) saat ini melanda dunia baik di negara

maju maupun negara berkembang. Sirosis hati adalah penyakit hati

menahun yang mengenai seluruh organ hati, ditandai dengan

pembentukan jaringan ikat disertai nodul. Keadaan tersebut terjadi

karena infeksi akut dengan virus hepatitis dimana terjadi

peradangan sel hati yang luas dan menyebabkan banyak kematian

sel. Pada kasus penyakit hati, terapi umumnya dilakukan oleh

dokter adalah pengobatan simtomatik yang dikombinasikan dengan

pemberian suplemen gizi dan nutrisi yang berkhasiat sebagai

pelindung hati maka terapi gizi dan istirahat menjadi unsur penting

dalam penyembuhan penyakit hati defisiensi gizi dengan

penurunan asupan protein turut menimbulkan kerusakan hati pada

sirosis, namun asupan alcohol yang berlebihan merupakan factor

penyebab yang utama pada perlemakan hati dan konsekuensi yang

di timbulkannya. Kegagalan fungsi hati menimbulkan keluhan

gastrointestinal seperti anoreksia, mual, muntah, diare, demam,

berat badan menurun, lemah, asites, hidrotoraks, edema, ikterus,

kadang – kadang urin menjadi lebih tua warnanya atau kecoklatan,

hepatomegali, kulit tubuh di bagian atas, muka, dan lengan atas


akan bisa timbul bercak mirip laba-laba (spider nevi). Telapak

tangan bewarna merah (eritema palmaris), perut membuncit akibat

penimbunan cairan secara abnormal di rongga perut (asites),

rambut ketiak dan kemaluan yang jarang atau berkurang dan

gangguan pembekuan darah yang bermanifestasi sebagai

peradangan gusi, mimisan, atau gangguan siklus haid pada wanita.

Dan bisa menyebabkan pembesaran pada limpa (splenomegali)

(Hartono, 2000).

Konsep Dasar Keperawatan

1) Pengkajian

Pengkajian nutrisi penting khususnya bagi klien yang

beresiko masalah nutrisi yang berhubungan dengan stres, penyakit,

hospitalisasi, kebiasaan gaya hidup, dan faktor-faktor lain. Pusat

pengkajian nutrisi terdiri dari (Potter, 2006) :

a) Pengukuran fisik (tinggi dan berat) dan antropometrik

Pengukuran tinggi dan berat badan harus diperoleh ketika

masuk rumah sakit. Klien harus ditimbang setiap hari pada

skala yang sama, dan dengan pakaian serta linen yang sama.

Tinggi dan berat badan klien dapat dibandingkan dengan

standar hubungan tinggi-berat badan. Adanya perubahan berat

badan harus didokumentasikan. Jika tinggi badan tidak dapat

diukur dengan klien berdiri, rentang lengan, atau jarak dari


ujung jari ke ujung jari dengan lengan diulurkan penuh pada

tingkat bahu.

Antropometri adalah suatu sistem pengukuran ukuran dan

susunan tubuh dan bagian khusus tubuh. Pengukuran

antropometrik yang membantu dalam mengidentifikasi masalah

nutrisi termasuk perbandingan ketinggian untuk lingkar

pergelangan tangan, lingkar lengan bagian tengah atas Mid-

Upper Arm Circumference (MAC), lipatan kulit trisep atau

trisep skinfold (TSF), dan lingkar otot lengan bagian tengah

atas Mid-Upper Arm Muscle Circumference (MAMC).

Lingkar pergelangan tangan digunakan untuk

memperkirakan kerangka tubuh klien. Ukuran pita digunakan

untuk mengukur porsi terkecil dari distal tangan sampai

prosesus stiloid. Perawat menghitung ukurankerangka dengan

membagi lingkaran pergelangan tangan dengan tinggi klien

(cm) ditambah lingkar pergelangan tangan (cm). Hasilnya

dihitung nilai (r). Nilai kerangka tubuh untuk wanita adalah

>11,0 (kecil), 10, 1 hingga 11,0 (sedang), dan >10,1 (besar).

Ukuran kerangka untuk pria adalah >10,4 (kecil), 9,6-10,4

(sedang), >9,6 (besar) (Potter, 2006).

Pengukuran lipatan kulit digunakan untuk memperkirakan

isi lemak dari jaringan subkutan. Dengan ibu jari dan jari

tengah, lipatan panjang dari kulit dan lemak yang dipegang

kira-kira 1cm dari titik tengah MAC. Jepitan dari jangka


lengkungan lipatan kulit standar ditempatkan pada sisi lain dari

lipatan lemak. Pengukuran rata-rata diambil dari ketiga catatan.

Area anatomi lain untuk pengukuran lipatan kulit termasuk

bisep, skapula dan otot abdominal.

Lingkar otot lengan bagian tengah atas (MAMC) adalah

perkiraan dari massa otot skelet. Hal ini dihitung dari

pengukuran antropometrik MAC dan TSF. Rumusnya adalah

MAMC = MAC – (TSF x 3,14).

b) Tes Laboratorium dan Biokimia

Tes dipengaruhi oleh banyak faktor keseimbangan cairan,

fungsi hati, fungsi ginjal, dan adanya penyakit. Tes

laboratorium untuk mempelajari status nutrisi termasuk ukuran

protein plasma seperti albumin, transferin, retinol yang

mengikat protein, total kapasitas ikatan zat besi, dan

hemoglobin. Waktu respon untuk perubahan dalam protein-

protein ini sebagai hasil jarak pemberian makan dari jam

hingga ke minggu. Tes lain digunakan untuk menentukan status

nutrisi termasuk ukuran imunitas, seperti penundaan

sensitivitas kutaneus dan ukuran metabolisme protein dan

keseimbangan nitrogen.

c) Riwayat diet dan kesehatan

Riwayat diet berfokus pada kebiasaan asupan makanan

dan cairan klien, makanan kesukaan, alergi, kemampuan klien

memperoleh makanan. Tentukan tingkat aktifitas klien untuk


menentukan kbeutuhan energi dan membandingkannya dengan

asupan makanan. Hal lain yang perlu dikaji adalah faktor-

faktor yang mempenagruhi seperti status kesehatan, latar

belakang budaya, agama, status sosial ekonomi, pilihan pribadi,

faktor psikologi, penggunaan alkohol atau obat-obatan, salah

informasi tentang nilai makanan. Catatan makanan dalam 24

jam, frekuensi makan, dan informasi dari ahli nutrisi.

d) Onservasi klinik

Tabel 9. Tanda Klinis Status Nutrisi


No. Bagian tubuh Tanda-tanda untuk Tanda-tanda untuk
nutrisi yang baik nutrisi yang buruk
1. Penampilan Sadar, responsive Lesu, apatis, kakeksia,
umum penampilan kakeksia

2. Berat badan Berat badan normal Penampilan obesitas


untuk tinggi badan, usia, atau kurus
bentuk tubuh

3. Postur Postur tegak, lengan dan Bahu kendur, dada


tungkai lurus cekung, punggung
bungkuk

4. Otot Otot berkembang baik, Penampilan lemah,


kuat, tonus bagus tonus buruk, edema,
tidak mampu berjalan
dengan baik

5. Kontrol sistem Retang perhatian baik, Kurang perhatian,


syaraf kurang iritabilitas atau iritabilitas, bingung,
kelelahan, refleks tagan dan kaki terasa
normal terbakar dan kesemutan
(parestesia), kehilangan
posisi dan rasa
vibratorik, kelemahan
dan nyeri otot (dapat
menyebabkan
ketidakmampuan
berjalan), penurunan
atau kehilangan refleks
lutut dan tumit, tidak
adanya rasa vibratorik

6. Fungsi Nafsu makan dan Anorexia, tidak dapat


gastrointestinal pencernaan baik, mencerna, konstipasi
eliminasi teratur normal, atau diare, pembesaran
tidak ada organ atau hati atau limfa
masa yang teraba

7. Fungsi Laju denyut dan irama Laju denyut jantung


kardiovaskular jantung yang normal, cepat (diatas 100
tidak ada murmur, kali/menit),
tekanan darah normal pembesaran jantung,
untuk usianya irama tidak normal,
tekanan darah
meningkat

8. Vitalitas Ketahanan ; bertenaga, Mudah lelah, kurang


umum kebiasaan tidur baik, energi, mudah tertidur,
pemampilan kuat penampilan capek dan
apatis

9. Rambut Bersinar, penampilan Rambut berserabut,


berkilat, kuat, helai kusam, kusut, kering,
rambut tidak mudah tipis, dan kasar, helai
dicabut, kulit kepala rambut mudah lepas
sehat

10. Kulit (umum) Kulit halus dan sedikit Kasar, kering, bersisik,
lembab dengan warna pucat, berpigmen,
baik penampilan iritasi,
e)

SuSumber : (Potter, 2006)

2) Diagnosa Keperawatan

Pengkajian keperawatan memungkinkan perawat untuk

menentukan apakah terdapat masalah nutrisi yang aktual atau

potensial. Defisit dapat terjadi jika keseluruhan asupan oral

menurun atau meningkat secara bermakna atau ketika satu atau

lebih nutrien tidak ingesti, tidak semuanya didigesti, atau tidak

semuanya diabsorpsi. Diagnosa spesifik yang berhubungan dengan

defisiensi nutrisi aktual (mis. asupan nutrisi yang tidak cukup).

Diagnosa keperawatan juga dapat melibatkan defisiensi nutrisi

umum atau masalah yang menempatkan klien pada risiko defisiensi

nutrisi, seperti taruma oral, luka bakar atau infeksi berat.

Pernyataan diagnostik keperawatan berdasarkan pada

karakteristik diagnostik yang mendukung ada pada pengkajian data

dasar. Selain itu, etiologi yang dicurigai dari diagnosis dinyatakan.

Identifikasi penyebab individual lebih lanjut dari pernyataan

diagnostik keperawatan dan rencana asuhan keperawatan.

Contoh diagnosa keperawatan NANDA untuk perubahan

status nutrisi. Perubahan status nutrisi : kurang dari kebutuhan

tubuh yang berhubungan dengan (Potter, 2006) :

a) Peningkatan laju metabolik.


b) Asupan nutrien yang tidak adekuat dalam diet.

c) Peningkatan kehilangan nutrien melalui cairan gastrointestinal.

d) Kebutuhan energi tinggi akibat latihan yang berlebihan.

Tabel 10.
Contoh Proses Diagnostik Keperawatan
untuk Perubahan Status Nutrisi

Aktivitas pengkajian Batasan karakteristik Diagnosa keperawatan


Tanyakan klien Kehilangan berat badan Perubahan nutrisi
tentang perubahan yang tidak direncanakan kurang dari kebutuhan
berat badan yang tubuh yang
direncanakan atau berhubungan dengan
tidak direncanakan penurunan asupan

Timbang berat badan Berat badan kurang dari


klien 20% berat badan ideal

Tanyakan klien Keengganan terhadap


tentang makanan makan
yang disukai dan
yang tidak disukai

Inspeksi mukosa Mukosa yang inflamasi


mulut klien

Palpasi abdomen Nyeri tekan abdomen

Sumber : (Potter, 2006)

3) Perencanaan

Perencanaan untuk memelihara status nutrisi yang tepat

menyediakan perawatan kualitas lebih tinggi dari pada perbaikan

defisit yang telah terjadi. Identifikasi klien yang berisiko masalah


nutrisi harus berakibat pada rencana asuhan keperawatan yang

akan mencegah atau meminimalkan masalah nutrisi. Pendidikan

dan konseling nutrisi penting bagi klien yang diet teratur untuk

mencegah penyakit dan meningkatkan kesehatan. Klien dengan

diet terapeutik yang memahami rasional untuk diet adalah seperti

lebih rela. Untuk kelompok klien ini rencana asuhan keperawatan

berdasarkan pada satu atau lebih dari tujuan berikut ini :

a) Klien akan kembali dalam 10% rentang berat tinggi badan yang

baik.

b) Klien akan mempertahankan keseimbangan cairan dan

elektrolit dalam batasan yang normal.

c) Klien akan ingesti atau telah diberikan diet atau terapi nutrisi

yang secara minimal.

d) Tidak ada komplikasi akan dihasilkan dari terapi nutrisi.

Dalam lingkungan perawatan kesehatan dan perawatan

rumah, klien dengan kondisi fisiologis yang mempengaruhi nutrisi

memerlukan nutrisi enteral atau parental untuk memenuhi

kebutuhan cairan, elektrolit, dan zat gizi. Jika merencanakan

kebutuhan nutrisi kompleks, maka konsultasi dengan ahli gizi

membantu meningkatkan sumber makanan yang cukup. Selain itu,

terapis okupasi dapat bekerja dengan klien dan keluarga untuk

mengidentifikasi alat bantu untuk menolong klien makan atau

mengatur kembali tempat persiapan makanan yang

memaksimalkan kapasitas fungsional klien.


Nutrisi enteral merupakan terapi pemberian nutrien lewat

saluran cerna dengan menggunakan selang/kateter khusus (feeding

tube). Nutrisi parenteral (NP) adalah larutan nutrisi yang adekuat

yang terdiri dari glukosa, asam amino, lipid, mineral, dan vitamin

yang diberikan melalui kateter perifer atau kateter intravena

sentral. Kateter perifer hanya digunakan untuk nutrisi parenteral

yang mengandung tidak lebih dari dekstrosa 10% karena tingkat

dekstrosa yang tinggi adalah terlalu hipertonik untuk pemberian

vena perifer. Klien yang umumnya memerlukan nutrisi parenteral

adalah mereka yang memiliki disfungsi gastrointestinal yang

mencegah pemberian makan melalui selang enteral, yang

memerlukan istirahat usus, atau yang jalan masuk enteral tidak

tercapai. Rencana asuhan keperawatan untuk klien yang menerima

nutrisi parenteral berdasarkan pada satu atau lebih dari tujuan

tambahan berikut ini (Potter, 2006) :

a) Klien akan mencapai keseimbangan nitrogen positif (keadaan

yaitu lebih banyak nitrogen, seperti protein, yang diambil

dibanding yang hilang) jika penyakit mencegah absorpsi

jumlah nutrien yang cukup.

b) Nutrien yang esensial untuk penyembuhan luka, proses

metabolik, dan perbaikan jaringan tubuh akan dicapai melalui

jalur parenteral.
c) Klien akan menerima nutrisi enteral secepatnya jika secara

fisiologis memungkinkan apakah dalam kombinasi dengan

nutrisi parenteral ataupun cara transisi nutrisi enteral.


4) Rencana Asuhan Keperawatan

Tabel 11. Rencana Tindakan Keperawatan

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Indikator Intervensi (NIC) Rasional


(NOC)
1 Ketidakseimbangan Nutritional status : food and Nutrition management :
nutrisi kurang dari fluid intake.  Kaji adanya alergi
kebutuhan tubuh. Nutritional status : nutrient makanan.
intake.  Kolaborasi dengan
Definisi : asupan nutrisi Weight control. ahlin gizi untuk
tidak cukup untuk memntukan jumlah
memenuhi kebutuhan Criteria hasil : kalori dan nutrisi yang
metabolic.  Adanya peningkatan BB dibutuhkan pasien.
sesuai dengan tujuan.  Anjurkan pasien untuk
Batasan karakteristik :  BB ideal sesuai dengan meningkatkan intake
 Kram abdomen. tinggi badan. fe.
 Nyeri abdomen.  Mampu  Anjurkan pasien untuk
 Menghindari mengidentifikasi meningkatkan protein
makanan. kebutuhan nutrisi. dan vitamin c.
 BB 20% atau lebih  Tidak ada tanda-tanda  Berikan substansi gula.
dibwah BB ideal. malnutrisi.  Yakinkan diet yang
 Kerapuhan kapiler.  Menunjukkan dimakan mengandung
 Diare. peningkatan fungsi tinggi serat untuk
 Kehilangan rambut pengecapan dari mencegah konstipasi.
berlebihan. menelan.  Berikan makanan yang
 Bising usus  Tidak terjadi penurunan terpilih (sudah
hiperaktif. BB berarti. dikonsultasikan dengan
 Kurang makanan. ahli gizi).
 Kurang informasi.  Ajarkan pasien
 Membrane mukosa bagaimana membuat
pucat. catatan makanan
 Kurang minat pada harian.
makanan.  Monitor jumlah nutrisi
 Penurunan BB dan kandungan kalori.
dengan asupan  Berikan informasi
makanan adekuat. tentang kebutuhan
 Kesalahan konsepsi. nutrisi.
 Kesalahan informasi.  Kaji kemampuan
 Ketidakmampuan pasien untuk
memakan makanan. mendapatkan nutrisi
 Tonus otot menurun. yang dibutuhkan.
 Mengeluh gangguan
sensasi rasa. Nutrition monitoring :
 Mengeluh asupan  BB pasien daalm batas
makanan kurang. normal.
 Cepat kenyang  Monitor adanya
setelah makan. penuruan BB.
 Sariawan rongga  Monitor tipe dan
mulut. jumlah aktivitas yang
 Steatorea. biasa dilakukan.
 Kelemahan otot  Monitor interaksi anak
mengunyah. atau orangtua selama
 Kelemajhan otot makan.
menelan.  Monitor lingkungan
selama makan.
 Jadwalkan pengobatan
dan tindakan tidak
Faktor-faktor yang selama jam makanan.
berhubungan :  Monitor kulit kering
 Faktor biologis. dan perubahan
 Faktor ekonomi. pigmentasi.
 Ketidakmampuan  Monitor turgor kulit.
untuk mengabsorsi  Monitor kekeringan,
nutrient. rambut kusam, dan
 Ketidakmampuan mudah patah.
untuk mencerna  Monitor mual dan
makanan. muntah.
 Ketidakmampuan  Monitor kadar albumin,
menelan makanan. total protein, hb dan ht.
 Faktor psikologis.  Monitor pertumbuhan
dan perkembangan.
 Monitor pucat,
kemerahan, dan
kekeringan jaringan
konjungtiva.
 Monitor kalori dan
intake nutrisi.
 Catat adanya edema,
hipremeik, hipertonik
papilla lidah dan
cavitas oral.
 Catat jika bewarna
magenta scarlet.
2 Gangguan menelan  Pencegahan aspirasi. Aspiration precautions
Definisi : abnormal  Ketidakfektifan pola  Memantau tingkat
fungsi mekanisme menyusui. kesadaran, reflek
menelan yang dikaitkan  Status menelan : batuk, reflek muntah,
dengan deficit struktur tindakan pribadi untuk dan kemampuan
atau fungsi oral, faring mencegah pengeluaran menelan.
atau esophagus. cairan dan partikel padat  Memonitor status paru
ke dalam paru. menjaga/mempertahank
Batasan karakteristik :  Status menelan : fase an jalan nafas.
 Ganggun fase esophagus penyaluran  Posisi tegak 90 derajat
esophagus pada cairan dari faring ke atau sejauh mungkin.
pemeriksaan lambung.  Jauhkan pengaturan
menelan.  Status menelan : fase hisap yang tersedia.
 Pernafasan bau asam. oral persiapan,  Menyuapkan makanan
 Bruksisme. penahanan, dan dalam jumlah kecil.
 Nyeri epigastrik, pergerakan cairan atau  Periksa penempatan
nyeri uluhati. partikel padat kearah tabung NG atau
 Menolak makan. posterior di mulut. gastrotomy sisa
 Hematemesis.  Status menelan : fase sebelum makan.
 Hiperekstensi kepala faring penyaluran  Hindari makan, jika
(mis : membungkuk cairan/padat dari mulut residu tinggi.
pada saat setelah ke esophagus.  Hindari cairan atau
makan). menggunakan zat
 Bangun malam Criteria hasil : pengental.
karena mimpi buruk.  Dapat mempertahankan  Penawaran makanan
 Batuk malam hari. makanan dalam mulut. atau cairan yang dapat
 Terlihat bukti  Kemampuan menelan dibentuk menjadi bolus
kesulitan menelan adekuat. sebelum menelan.
(mis : statis makanan  Pengiriman bolus ke  Potong makanan
pada rongga mulut, hipofaring selaras menjadi potongan-
batuk/tersedak). dengan reflek menelan. potongan kecil.
 Odinofagia.  Kemampuan untuk  Permintaan obat dalam
 Regurgitasi isi mengosngkan rongga bentuk mujarab.
lambung. mulut.  Istirahat atau
 Menelan berulang.  Mampu mengontrol menghancurkan pil
 Keluhan ada yang mual dan muntah. sebelum pemberian.
menyangkut.  Imobilitas konsekuensi :  Jauhkan kepala tempat
 Kegelisahan yang fisiologis. tidur ditinggikan 30-45
tidak jelas seputar  Pengetahuan tentang menit stelah makan.
waktu makan. prosedur pengobatan.
 Pembatasan volume.  Tidak ada kerusakan otot
 Muntah wajah, menelan,
menggerakkan lidah
Gangguan fase oral atau reflek muntah.
 Abnormalitas fase  Pemulihan pasca
oral pada pemriksaan prosedur pengobatan.
menelan.  Kondisi pernafasan,
 Tersedak sebelum ventilasi adekuat.
menelan.  Mampu melakukan
 Batuk sebelum perawatan terhadap non
menelan. pengobatan parenteral.
 Ngiler.  Mengidentifukasi faktor
 Makanan jatuh dari emosi atau psikologis
mulut. yang menghambat
 Makanan terdorong menelan.
keluar mulut.  Dapat mentoleransi
 Muntah sebelum makanan tanpa tersedak
makan. atau aspirasi.
 Ketidakmampuan  Menyusui adekuat.
membersihkan rongga  Kondisi menelan bayi.
mulut.  Memlihara kondisi gizi :
 Masuknya bolus makanan dan asupan
terlalu dini. cairan ibu dan bayi.
 Bibir tidak menutup  Hidrasi tidak ditemukan.
rapat.  Pengetahuan menegnai
 Kurang mengunyah. cara menyusui.
 Kurang kerja lidah
untuk membentuk
bolus.
 Makan lama dengan
konsumsi sedikit.
 Refluks sedikit.
 Makanan terkumpul
di sulkus lateral.
 Sialorea.
 Kelemahan
menghisap yang
mengakibatkan
ketidakcukupan
mengatur putting.

Gangguan fase faring


 Abnormalitas fase
faring pada
pemeriksaan menelan
 Gangguan posisi
kepala.
 Tersedak, batuk.
 Keterlambatan
menelan.
 Menolak makan,
muntah.
 Suara seperti kumur.
 Ketidakadekuatan
elevasi faring.
 Menelan berakli-kali.
 Refluks nasal.
 Infeksi paru berulang.
 Demam yang tidak
jelas penyebabnya.

Faktor yang
berhubungan:
Deficit congenital
 Masalah perilaku
makan.
 Gangguan dengan
hipotonia signifikan.
 Penyakit jantung
congenital.
 Gagal bertumbuh.
 Riwayat makan
dengan selang.
 Obstruksi mekanis
(mis : edema, selang
trakeostomi, tumor).
 Gangguan
neuromuskuler (mis :
penurunan atau
hilangnya refleks
muntah, penurunan
kekuatan, gangguan
pesrsepsi, paralisis
parsial).
 Malnutrisi energi
protein.
 Gangguan
pernafasan.
 Anomaly saluran
nafas atas.

Masalah neurologis
 Akalasia
 Defek anatomi
didapat
 Paralisis serebral.
 Gangguan saraf
cranial.
 Keterlambatan
perkembnangan.
 Abnormalitas
orofaring.
 Prematuritas.
 Penyakit refluk
gastroesophagus.
 Abnormalitas laring.
 Defek laring, nasal,
rongga nasofaring,
trakea, esophagus.
 Trauma, cedera
kepala traumatic.
 Anomaly jalan nafas
atas.
5) Implementasi

Klien yang sakit atau lemah seringkali memiliki nafsu makan

yang buruk. Ketosis yang menyertai kelaparan adalah penekan

nafsu makan, dan prosedur bedah dan trauma yang menyebabkan

nyeri. Defisiensi pada vitamin tertentu dan mineral dapat

menyebabkan anoreksia. Perawat dapat membantu klien untuk

memahami faktor-faktor yang mengurangi nafsu makan,

menggunakan pendekatan kreatif untuk menstimulasi nafsu makan,

dan mengkaji klien untuk kebutuhan agens farmakologis yang

menstimulasi nafsu makan atau mengatur gejala yang mengurangi

nafsu makan.

Salah satu pengaruh yang paling merusak asupan adalah tes

diagnostik. Banyak studi laboratoriumdan radiografi meminta klien

untuk berpuasa. Dengan demikian, makan klien tidak diberikan

sampai klien kembali dari tes atau selesai tes.

Stres juga mempengaruhi penggunaan nutrien. Klien yang

khawatir tentang keluarga, keuangan, pekerjaan, atau penyakit

yang tidak mampu makan atau makan cukup untuk mengimbangi

efek stres pada metabolisme mereka.

Medikasi mempengaruhi asupan dan penggunaan nutrien.

Medikasi dapat mempengaruhi sensasi rasa atau bau yang

menyebabkan rasa yang tidak menyenangkan atau menolak bau

makanan. Selain itu, medikasi dapat menyebabkan gejala

gastrointestinal seperti mual atau muntah. Medikasi seperti insulin


dan hormon tiroid juga mempengaruhi metabolisme. Interaksi

antara nutrien dan medikasi mempengaruhi absorpsi, stabilitas,

atau metabolisme obat-obatan atau nutrien.

6) Evaluasi

Evaluasi nutrisi harus berlangsung terus menerus untuk

mengevaluasi hasil intervensi perawat. Akan tetapi terapi terapi

nutrisi tidak menghasilkan hasil yang cepat. Terapi nutrisi,

khususnya nutrisi enteral seringkali terganggu. Jika penambahan

berat badan yang tidak bertahap tidak terlihat, atau pengurangan

berat badan yang terus menerus, maka membutuhkan peningkatan

penggunaan resep dokter. Perubahan kondisi klien juga

mengindikasi kebutuhan untuk mengubah rencana keperawatan

pemberian nutrisi.

Perawat harus mengevaluasi tujuan dari tindakan

keperawatan dan waspada terhadap tanda dari tujuan yang telah

tercapai. Waktu yang cukup harus diberikan untuk menguji

pendekatan perawatan pada suatu masalah. Perawat bekerjasama

dengan ahli gizi dan dokter untuk mengevaluasi keefektifan terapi

nutrisi.Rencana asuhan keperawatan harus menunjukkan tujuan

yang masuk akal dan tercapai. Hasil mengakibatkan perubahan

dalam terapi. Kapanpun, jika memungkinkan, seorang klien harus

menjadi partisipan aktif dalam rencana dan evaluasi perawatan.

(Potter, 2006).
f. Pemenuhan Kebutuhan Psikososial

Pengertian Kebutuhan Psikososial

Kebutuhan psikososial adalah setiap perubahan dalam kehidupan

individu, baik yang bersifat psikologik maupun sosial yang

mempunyai pengaruh timbal balik. masalah kejiwaan dan

kemasyarakatan yang mempunyai pengaruh timbal balik, sebagai

akibat terjadinya perubahan sosial dan atau gejolak sosial dalam

masyarakat yang dapat menimbulkan gangguan jiwa (Depkes, 2011).

Manusia adalah makhluk biopsikososial yang unik dan

menerapkan sistem terbuka serta saling berinteraksi. Manusia selalu

berusaha untuk mempertahankan keseimbangan hidupnya.

Keseimbangan yang dipertahankan oleh setiap individu untuk dapat

menyesuaikan diri dengan lingkungannya, keadaan ini disebut dengan

sehat. Sedangkan seseorang dikatakan sakit apabila gagal dalam

mempertahankan keseimbangan diri dan lingkungannya. Sebagai

makhluk sosial, untuk mencapai kepuasan dalam kehidupan, mereka

harus membina hubungan interpersonal positif . Sebagai contoh:

seseorang yang sakit dan dirawat di rumah sakit, walaupun dalam

keadaan sakit, dia tetap masih berhubungan dengan sesama klien yang

dirawat, dan tetap juga menyesuaikan diri terhadap lingkungan rumah

sakit yang baru, sehingga dalam proses penyembuhan dia tidak hanya

sembuh dari penyakitnya tetapi juga bisa mendapatkan kawan baru

yang baik yang dapat mendukungnya untuk mencapai kesembuhan

tersebut di samping keluarganya.


Salah satu hal yang dibahas pada kebutuhan psikososial adalah

status emosi. Setiap individu mempunyai kebutuhan emosi dasar,

termasuk kebutuhan akan cinta, kepercayaan, otonomi, identitas, harga

diri, penghargaan dan rasa aman. Schultz (1966) merangkum

kebutuhan tersebut sebagai kebutuhan interpersonal untuk inklusi,

kontrol dan afeksi. Bila kebutuhan tersebut tidak terpenuhi, akibatnya

dapat berupa perasaan atau perilaku yang tidak diharapkan, seperti

ansietas, kemarahan, kesepian dan rasa tidak pasti. Kebutuhan

interpersonal akan inklusi, kontrol dan afeksi kadang saling tumpang

tindih dan berkesinambungan. Maksudnya di sini dalam berhubungan

dengan sesama manusia, kita tetap saling menjaga satu sama lain

sehingga bisa saling diterima dan terjalin hubungan yang harmonis.

Kebutuhan akan inklusi merupakan kebutuhan untuk menetapkan dan

memelihara hubungan yang memuaskan dengan orang. Dalam

lingkungan perawatan kesehatan, kebutuhan inklusi dapat dipenuhi

dengan memberi informasi dan menjawab semua pertanyaan,

menjelaskan tanggung jawab perawat dalam memberi perawatan dan

mengenali kebutuhan serta kesukaan pasien. Kebutuhan akan kontrol

berhubungan dengan kebutuhan untuk menentukan dan memelihara

hubungan yang memuaskan dengan orang lain dengan memperhatikan

kekuasaan, pembuatan keputusan dan otoritas.

Kebutuhan Afeksi :Seseorang membangun hubungan saling

memberi dan saling menerima berdasarkan saling menyukai. Afeksi


diungkapkan dengan kata-kata cinta, suka, akrab secara emosional,

pribadi,sahabat, dan intimasi.

Teori Psikososial

Teman-teman mudah-mudahan masih ingat tokoh psikososial Erik H.

Erikson. Beliau berasumsi bahwa :

1) Perkembangan kepribadian manusia terjadi sepanjang rentang

kehidupan

2) Perkembangan kepribadian manusia dipengaruhi oleh interaksi

sosial—hubungan dengan orang lain

3) Perkembangan kepribadian manusia ditentukan oleh keberhasilan

atau kegagalan seseorang mengatasi

Tahap Perkembangan Psikososial

Erik H. Erikson menyatakan ada delapan tahap/fase

perkembangan kepribadian memiliki ciri utama setiap tahapnya adalah

di satu pihak bersifat biologis. Adapun tingkatan dalam delapan tahap

perkembangan yang dilalui oleh setiap manusia adalah sebagai berikut:

1) Trust vs Mistrust (percaya vs tidak percaya)

Terjadi pada usia 0 s/d 18 bulan, dari lahir sampai usia satu tahun

dan merupakan tingkatan paling dasar dalam hidup. Pada bayi

sangat tergantung dari pengasuhan. Jika anak berhasil membangun

kepercayaan, dia akan merasa selamat dan aman dalam dunia.


2) Autonomy vs Shame and Doubt (otonomi vs malu dan ragu-ragu)

Terjadi pada usia 18 bulan s/d 3 tahun. Masa awal kanak-kanak dan

berfokus pada perkembangan besar dari pengendalian diri. Latihan

penggunaan toilet adalah bagian yang penting. Kejadian-kejadian

penting lain meliputi pemerolehan pengendalian lebih yakni atas

pemilihan makanan, mainan yang disukai, dan juga pemilihan

pakaian. Anak yang berhasil melewati tingkat ini akan merasa

aman dan percaya diri, sementara yang tidak berhasil akan merasa

tidak cukup dan ragu-ragu terhadap diri sendiri.

3) Initiative vs Guilt ( inisiatif dan rasa bersalah)

Terjadi pada usia 3 s/d 5 tahun. Masa usia prasekolah mulai

menunjukkan kekuatan dan kontrolnya akan dunia melalui

permainan langsung dan interaksi sosial lainnya. Anak yang

berhasil dalam tahap ini merasa mampu dan kompeten dalam

memimpin orang lain. Adanya peningkatan rasa tanggung jawab

dan prakarsa. Mereka yang gagal mencapai tahap ini akan

merasakan perasaan bersalah, perasaan ragu-ragu, dan

kurang inisiatif. Rasa bersalah dapat digantikan dengan cepat oleh

rasa berhasil.

4) Industry vs inferiority (tekun vs rasa rendah diri)

Terjadi pada usia 6 s/d pubertas, melalui interaksi sosial, anak

mulai mengembangkan perasaan bangga terhadap keberhasilan dan

kemampuan mereka. Anak yang didukung dan diarahkan oleh

orang tua dan guru membangun pesan kompeten dan percaya


dengan keterampilan yang dimilikinya. Anak yang menerima

sedikit atau tidak sama sekali dukungan dari orang tua, guru, atau

teman sebaya akan merasa ragu akan kemampuannya untuk

berhasil. Prakarsa yang dicapai sebelumnya memotivasi mereka

untuk terlibat dengan pengalaman baru. Ketika beralih ke masa

pertengahan dan akhir kanak-kanak, mereka mengarahkan energi

mereka menuju penguasaan pengetahuan dan keterampilan

intelektual. Permasalahan yang dapat timbul pada tahun sekolah

dasar adalah berkembangnya rasa rendah diri, perasaan tidak

berkompeten dan tidak produktif. Guru memiliki tanggung jawab

khusus bagi perkembangan ketekunan anak-anak.

5) Identity vs identify confusion (identitas vs kebingungan identitas)

Terjadi pada masa remaja, yakni usia 10 s/d 20 tahun. Selama

remaja ia mengekplorasi kemandirian dan membangun kepekaan

dirinya. Anak dihadapkan dengan penemuan siapa, bagaimana, dan

ke mana mereka menuju dalam kehidupannya. Anak dihadapkan

memiliki banyak peran baru dan status sebagai orang dewasa,

pekerjaan dan romantisme. Jika remaja menjajaki peran dengan

cara yang sehat dan positif maka identitas positif akan dicapai. Jika

suatu identitas remaja ditolak oleh orang tua, tidak secara memadai

menjajaki banyak peran, jalan masa depan positif tidak dijelaskan,

maka kebingungan identitas merajalela. Bagi mereka yang

menerima dukungan memadai maka eksplorasi personal, kepekaan

diri, perasaan mandiri dan control dirinya akan muncul dalam


tahap ini. Bagi mereka yang tidak yakin terhadap kepercayaan diri

dan hasratnya, akan muncul rasa tidak aman dan bingung terhadap

diri dan masa depannya.

6) Intimacy vs isolation (keintiman vs keterkucilan)

Terjadi selama masa dewasa awal (20an s/d 30an tahun). Tahap ini

penting, yaitu tahap seseorang membangun hubungan yang dekat

& siap berkomitmen dengan orang lain. Mereka yang berhasil di

tahap ini, akan mengembangkan hubungan yang komit dan aman.

Identitas personal yang kuat penting untuk mengembangkan

hubungan yang intim. Jika mengalami kegagalan, maka akan

muncul rasa keterasingan dan jarak dalam interaksi dengan orang.

7) Generativity vs Stagnation (Bangkit vs Stagnan)

Terjadi selama masa pertengahan usia dewasa. Selama masa ini,

mereka melanjutkan membangun hidupnya berfokus terhadap

karier dan keluarga. Mereka yang berhasil dalam tahap ini, maka

akan merasa bahwa mereka berkontribusi terhadap dunia. Mereka

yang gagal melalui tahap ini, akan merasa tidak produktif dan tidak

terlibat di dunia ini.

8) Integrity vs depair (integritas vs putus asa)

Terjadi selama masa akhir dewasa. Cenderung melakukan

cerminan diri terhadap masa lalu. Mereka yang tidak berhasil pada

fase ini, akan merasa bahwa hidupnya percuma dan mengalami

banyak penyesalan. Individu akan merasa kepahitan hidup dan

putus asa. Mereka yang berhasil melewati tahap ini, berarti ia dapat
mencerminkan keberhasilan dan kegagalan yang pernah dialami.

Individu ini akan mencapai kebijaksaan, meskipun saat

menghadapi kematian.

Kriteria kepribadian yang sehat

1) Citra tubuh positif dan akurat

Kesadaran akan diri berdasar atas observasi mandiri dan perhatian

yang sesuai akan kesehatan diri. Termasuk presepsi saat ini dan

masa lalu.

2) Ideal dan realitas

Individu mempunyai ideal diri yang realitas dan mempunyai tujuan

hidup yang dapat dicapai.

3) Konsep diri yang positif

Konsep diri yang positif menunjukkan bahwa individu akan sesuai

dalam hidupnya.

4) Harga diri tinggi

Seseorang yang akan mempunyai harga diri tinggi akan

memandang dirinya sebagai seorang yang berarti dan bermanfaat.

Ia memandang dirinya sama dengan apa yang ia inginkan.

5) Kepuasan penampilan peran

Individu yang mempunyai kepribadian sehat akan dapat

berhubungan dengan orang lain secara intim dan mendapat

kepuasan, dapat memercayai dan terbuka pada orang lain serta

membina hubungan interdependen.


6) Identitas jelas

Individu merasakan keunikan dirinya yang memberi arah

kehidupan dalam mencapai tujuan.

Karakteristik konsep diri rendah

1) Menghindari sentuhan atau melihat bagian tubuh tertentu

2) Tidak mau berkaca

3) Menghindari diskusi tentang topik dirinya

4) Menolak usaha rehabilitasi

5) Melakukan usaha sendiri dengan tidak tepat

6) Mengingkari perubahan pada dirinya

7) Peningkatan ketergantungan pada yang lain

8) Tanda dari keresahan seperti marah, keputusasaan, dan menangis

9) Menolak berpartisipasi dalam perawatan dirinya.

Stres dan Adaptasi

Stres merupakan bagian dari kehidupan yang mempunyai efek

positif dan negatif yang disebabkan karena perubahan lingkungan.

Secara sederhana stres adalah kondisi di mana adanya respons tubuh

terhadap perubahan untuk mencapai normal. Sedangkan stressor

adalah sesuatu yang dapat menyebabkan seseorang mengalami stres.

Stresor dapat berasal dari internal misalnya, perubahan hormon, sakit

maupun eksternal misalnya, temperature dan pencemaran. Seseorang

mengalami situasi bahaya, maka respons akan muncul. Respons yang


tidak disadari pada saat tertentu disebut respons koping. Perubahan

dari suatu keadaan dari respons akibat stresor disebut adaptasi.

Adaptasi sesungguhnya terjadi apabila adanya keseimbangan antara

lingkungan internal dan eksternal. Contoh adaptasi misalnya:

optimalnya semua fungsi tubuh, pertumbuhan normal, normalnya

reaksi antara fisik dan emosi, kemampuan menolerir perubahan situasi.

Fisiologi Stres dan Adaptasi

Tubuh selalu berinteraksi dan mengalami sentuhan langsung

dengan lingkungan, baik lingkungan internal seperti pengaturan

peredaran darah, pernapasan. Maupun lingkungan eksternal seperti

cuaca dan suhu yang kemudian menimbulkan respons normal atau

tidak normal. Keadaan di mana terjadi mekanisme relatif untuk

mempertahankan fungsi normal disebut homeostatis. Homeostatis

dibagi menjadi dua yaitu homeostatis fisiologis misalnya, respons

adanya peningkatan pernapasan saat berolahraga dan homeostatis

psikologis misalnya, perasaan mencintai dan dicintai, perasaan aman

dan nyaman.

Respons fisiologi terhadap stress

Respons fisiologi terhadap stres dapat diidentifikasi menjadi dua yaitu

lokal adaptation syndrome (LAS) yaitu respons lokal tubuh terhadap

stresor misalnya kalau kita menginjak paku maka secara refleks kaki

akan diangkat atau misalnya ada proses peradangan maka reaksi


lokalnya dengan menambahkan sel darah putih pada lokasi peradangan

dan general adaptation syndrome (GAS) yaitu reaksi menyeluruh

terhadap stresor yang ada. Dalam proses GAS terdapat tiga fase:

1) pertama, reaksi peringatan ditandai oleh peningkatan aktivitas

neuroendokrin yang berupa peningkatan pembuluh darah, nadi,

pernapasan, metabolisme, glukosa dan dilatasi pupil.

2) kedua, fase resisten dimana fungsi kembali normal, adanya LAS,

adanya koping dan mekanisme pertahanan.

3) ketiga, fase kelelahan ditandai dengan adanya vasodilatasi,

penurunan tekanan darah, panik, krisis.

Faktor – Faktor Yang Dapat Menimbulkan Stres

1) Lingkungan yang asing.

Lingkungan yang masih asing pada sebagian orang bisa

menimbulkan karena merasa tidak nyaman dan sendirian di

lingkungan tersebut. Terlebih pada anak kecil, lingkungan yang

asing bisa menimbulkan stres yang berkepanjangan bila tidak

segera dilakukan pengenalan lebih lanjut.

2) Kehilangan kemandirian sehingga mengalami ketergantungan dan

memerlukan bantuan orang lain. Mereka yang kehilangan

kemandiriannya akan berpikir yang tidak baik terhadap diri

maupun orang lain. Hal ini memicu terjadinya stres pada orang

yang bersangkutan.
3) Berpisah dengan pasangan dan keluarga

Keluarga merupakan lingkungn yang paling nyaman dan tenang.

Mereka yang berpisah dengan keluarganya apalagi pasangannya

akan merasa tidak tenang, hal ini bisa menimbulkan stress.

4) Masalah biaya

Walaupun dikatakan bahwa uang bukan segala-galanya dalam

kehidupan ini, namun tidak bisa dipungkiri bahwa segala sesuatu

memerlukan uang. Maka mereka yang tidak mempunyai uang akan

merasa tidak tenang. Apalagi kalau mereka sakit, keadaan tidak ada

biaya ini semakin menghambat proses penyembuhan.

5) Kurang informasi

Informasi adalah hal sangat mendukung keseimbangan kebutuhan

manusia. Kalau kurang informasi bisa terjadi salah persepsi, salah

pengertian dan sebagainya yang akhirnya nanti bisa menimbulkan

gangguan. Kekurangan informasi atau informasi yang salah bisa

menimbulkan efek yang kurang baik bagi kesembuhan klien yang

kita asuh.

6) Ancaman akan penyakit yang lebih parah

Dengan menderita suatu penyakit sudah memberikan stres pada

seseorang. Apalagi mereka tahu bahwa penyakitnya akan menjadi

lebih parah, tentunya hal ini akan membuat klien semakin stres.
7) Masalah pengobatan

Bila menderita suatu penyakit, pasti kita akan mencari pengobatan.

Namun secara tidak disadari pengobatan itu juga bisa

menimbulkan tres bila tidak dilakukan dengan baik dan benar.

Dalam setiap tingkat, Erikson percaya setiap orang akan

mengalami konflik/krisis yang merupakan titik balik dalam

perkembangan. Erikson berpendapat, konflik-konflik ini berpusat pada

perkembangan kualitas psikologi atau kegagalan untuk

mengembangkan kualitas itu. Selama masa ini, potensi pertumbuhan

pribadi meningkat. Begitu juga dengan potensi kegagalan.

Proses Keperawatan

1) Pengkajian Konsep Diri

Dalam melakukan pengkajian konsep diri, Perawat harus

berfokus pada tiap-tiap komponen konsep diri diantaranya

identitas, citra tubuh dan penampilan peran. Pengkajian

dilaksanakan dengan mengajukan pertanyaan langsung kepada

klien dan melakukan pengamatan perilaku nonverbal klien dan

memperhatikan isi pembicaraan klien. Perhatikan perilaku sugestif

yang menunjukkan perubahan konsep diri diantaranya:

a) Menghindari kontak mata.

b) Perawakan yang sangat kurus.

c) Penampilan tidak rapi.

d) Permintaan maaf yang berlebihan.


e) Berbicara yang ragu-ragu.

f) Terlalu kritis atau marah yang berlebihan.

g) Sering menangis atau menangis yang tidak tepat waktu.

h) Menilai diri negatif.

i) Ketergantungan yang berlebihan.

j) Ragu-ragu untuk menunjukkan pandangan atau pendapat.

k) Kurang berminat pada apa yang terjadi.

l) Bersikap pasif.

m) Kesulitan dalam membuat keputusan.

Pertanyaan-pertanyaan yang dapat menjadi pedoman perawat

dalam melaksanakan pengkajian diantaranya:

a) Sifat Masalah

Bagaimana Anda mendeskripsikan diri Anda?

Aspek apa dari Anda yang Anda sukai?

Ceritakan sesuatu yang Anda lakukan yang membuat Anda

merasa senang dengan diri Anda?

b) Onset dan Durasi

Kapan Anda mulai berpikir dan merasakan perbedaan tentang

diri Anda?

Berapa lama Anda mempertahankan (identitas tertentu, citra

tubuh, penampilan peran, atau harga diri).

Dapatkah Anda mengingat waktu dimana Anda merasa senang

terhadap diri Anda?


c) Pengaruhnya pada Klien

Ceritakan bagaimana konsep diri Anda memengaruhi

kemampuan Anda dalam merawat diri sendiri?

Apa dampak harga diri Anda dalam suatu hubungan?

Bagaimana harga diri memengaruhi area lain dalam kehidupan

Anda?

Pengkajian konsep diri juga harus mengarah pada area

perilaku koping, mengenal orang-orang terdekat dan harapan klien.

Pada pengkajian perilaku koping perawat harus

mempertimbangkan perilaku koping sebelumnya, seperti sifat,

jumlah, dan intensitas tekanan serta sumber daya internal dan

eksternal klien. Pengetahuan tentang bagaimana seorang klien

menghadapi stresor pada masa lalu akan memberikan gambaran

tentang mekanisme koping yang dimiliki klien. Klien tidak

mengatasi semua masalah dengan cara yang sama. Orang terdekat

merupakan sumber daya dan kekuatan bagi klien. Orang-orang

dekat bisanya memahami bagaimana strategi klien menghadapi

stresor. Dukungan orang-orang terdekat terhadap klien dapat

ditunjukkan dengan cara berbicara dan perilaku non verbalnya.

Perawat harus mengkaji harapan-harapan klien. Tanyakan

bagaimana manfaat suatu intervensi keperawatan kepada klien dan

ajak klien dalam pembahasan tujuan keperawatan. Respons klien

dapat memberikan informasi bagi Perawat yang sangat berguna


tentang kepercayaan dan sikap klien terhadap efikasi intervensi dan

potensi untuk memodifikasi pendekatan keperawatan.


2) Rencana Asuhan Keperawatan

Tabel 12. Rencana Tindakan Keperawatan

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Indikator Intervensi (NIC) Rasional


(NOC)
1 Ansietas Anxiety self-control Penurunan kecemasan :
Definisi : perasaan tidak Anxiety level  Gunakan pendekatan
nyaman atau kekhwatiran Coping yang menyenangkan.
yang samar disertai  Nyatakan dengan jelas
respon autonom (sumber harapan terhadap
seringkali tidak spesifik Kriteia hasil : pelaku pasien.
atau tiadk diketahui oleh  Klien mampu  Jelaskan semua
individu), perasaan atkut mengidentifikasi dan prosedur dan apa yang
yang disebabkan oleh mengungkapkan gejala dirasakan selama
antisipasi terhadap cemas. prosedur.
bahaya. Hal ini  Mengidentifikasi,  Pahami prespektif
merupakan isyarat mengungkapkan dan pasien terhadap situasi
kewaspadaan yang menunjukkan tehnik stress.
memperingatkan individu untuk mengontrol  Temani pasien untuk
akan adanya bahaya dan cemas. memberikan keamanan
memampukan individu  Vital sign dalam batas dan mengurangi takut.
untuk bertibdak normal.  Dorong keluarga untuk
menghadapi ancaman.  Postur tubuh, ekspresi menemani anak.
wajah, bahasa tubuh dan  Lakukan back/neck
Batasan karakteristik : tingkat aktivitas rub.
 Penurunan menunjukkan  Dengarkan dengan
produktifitas. berkurangnya penuh perhatian.
 Gerakan yang kecemasan.  Identifikasi tingkat
irelevan. kecemasan.
 Gelisah.  Bantu pasien mengenal
 Melihat sepintas. situasi yang
 Insomnia. menimbulkan
 Kontak mata yang kecemasan.
buruk.  Dorong pasien untuk
 Mengekspresikan mengungkapkan
kekhwatiran perasaan, ketakutan,
perubahan dalam persepsi.
peristiwa hidup.  Intruksikan pasien
 Agitasi. menggunakan teknik
 Mengintai. relaksasi.
 Tampak waspada.  Berikan obat untuk
mengurangi
Afektif kecemasan.
 Gelisah, distres
 Kesedihan yang
mendalam
 Ketakutan
 Perasaan tidak
adekuat.
 Berfokus pada diri
sendiri.
 Peningkatan
kewaspadaan.
 Irritabilitas.
 Gugup senang
berlebihan.
 Rasa nyeri yang
meningkatkan
ketidakberdayaan.
 Peningkatan rasa
ketidakberdayaan
yang persisten.
 Bingung, menyesal.
 Ragu atau tidak
percaya diri.
 Khawatir.

Fisiologis
 Wajah tegang, tangan
tremor.
 Peningkatan keringat.
 Peningkatan
ketegangan.
 Gemetar, tremor
 Suara bergetar.

Simpatik
 Anoreksia
 Eksitasi
kardiovaskuler.
 Diare, mulut kering.
 Wajah merah.
 Jantung berdebar-
debar.
 Peningkatan tekanan
darah.
 Peningkatan denyut
nadi.
 Peningkatan reflek.
 Peningkatan frekuensi
pernafasan, pupil
melebar.
 Kesulitan bernafas.
 Vasokontriksi
superficial.
 Lemah, kedutan pada
otot.

Parasimpatik
 Nyeri abdomen.
 Penurunan TD dan
denyut nadi.
 Diare, mual, vertigo.
 Letih, gangguan tidur.
 Kesemutan pada
ekstremitas.
 Sering berkemih.
 Anyang-anyangan.
 Dorongan segera
berkemih.
Koginitif
 Menyadari gejala
fisiologis.
 Bloking fikiran,
konfusi.
 Penurunan lapang
persepsi.
 Kesulitan
berkosentrasi.
 Penurunan
kemampuan untuk
belajar.
 Penurunan
kemampuan untuk
memecahkan
masalah.
 Ketakutan terhadap
konsekwensi yang
tidak spesisfik.
 Lupa, gangguan
perhatian.
 Khawatir, melamun.
 Cenderung
menyalahkan orang
lain.
Faktor yang
berhubungan:
 Perubahan dalam
(status ekonomi,
lingkungan, status
kesehatan, pola
interaksi, fungsi
peran, status peran).
 Pemajanan toksin.
 Terkait keluarga.
 Herediter.
 Infeksi/kontaminan
interpersonal.
 Penularan penyakit
interpersonal.
 Krisis maturisi, krisis
situsional.
 Stress, ancaman
kematian.
 Penyalahgunaan zat.
 Ancaman pada (status
ekonomi, lingkungan,
status kesehatan, pola
interkasi, fungsi
peran, status peran
konsep diri).
 Konflik tidak didasari
mengenai tujuan
penting hidup.
 Konflik tidak disadari
mengenai nilai yang
esensial/penting.
 Kebutuhan yang tidak
dipenuhi.

2 Ketidakefektifan koping Decision making Dicision making :


Definisi : Role inhasmet  Menginformasikan
ketidakmampuan untuk Sosial support pasien alternative atau
membentuk penilaian solusi lain penanganan.
valid tentang stressor, Criteria hasil :  Memfasilitasi pasien
ketidakadekuatan pilihan  Mengidentifikasi pola untuk membuat
respon yang dilakukan koping yang efektif. keputusan.
atau ketidakmampuan  Mengungkapkan secara  Bantu pasien
untuk menggunakan verbal. mengidentifikasi
sumber daya tersedia.  Mengatakan penurunan keuntungan, kerugian
stress. dari keadaan.
Batasan karakteristik :  Klien mengatakan telah
 Perubahan dalam menerima keadaanya. Role inhacement
komunikasi yang  Mampu  Bantu pasien untuk
biasa. mengidentifikasi strategi identifikasi bermacam
 Penurunan koping. nilai kehidupan.
penggunaan  Bantu pasien
dukungan sosial. identifikasi strategi
 Perilaku destruktif positif untuk mengatur
terhadap orang lain. pola nilai yang
 Perilaku destruktif dimiliki.
terhadap diri sendiri. Coping enhancement :
 Letih, angka penyakit  Anjurkan pasien untuk
tinggi. mengidentifikasi
 Ketidakmampuan gambaran perubahan
memerhatikan peran yang realitas.
informasi.  Gunakan pendekatan
 Ketidakmampuan tenang dan meyakinkan.
memenuhi kebutuhan  Hindari pengambilan
dasar. keputusan pada saat
 Ketidakmampuan pasien berada dalam
memenuhi harapan stress berat.
peran.  Berikan informasi
 Pemecahan masalah actual yang terkait
yang tidak adekuat. dengan diagnosis, terapi
 Kurangnya perilaku dan prognosis.
yang berfokus pada
pencapaian tujuan.
 Kurangnya resolusi
masalah.
 Kosentrasi buruk.
 Mengungkapkan
ketidakmampuan
meminta bantuan.
 Mengungkapkan
ketidakmampuan
untuk mengatasi
masalah.
 Pengambilan resiko,
gangguan tidur.
 Penyalahgunaan zat.
 Menggunakan koping
yang mengganggu
perilaku adaptif.

Faktor yang
berhubungan:
 Gangguan dalam pola
penilaian, ancaman,
melepas tekanan.
 Gangguan dalam
melepaskan tekanan.
 Perbedaan gender
dalam strategi koping.
 Derajat ancaman
yang tinggi.
 Ketidakmampuan
untuk mengubah
energy yang adaptif.
 Sumber yang tersedia
tidak adekuat.
 Dukungan sosial yang
tidak adekuat yang
duciptakan oleh
karakteristik
hubungan.
 Tingkat percaya diri
yang tidak adekuat
dalam kemampuan
mengatsi masalah.
 Tingkat persepsi
control yang tidak
adekuat.
 Ketidakadekuatan
kesempatan untuk
bersiap terhadap
stressor
 Krisis maturasi, krisis
situasi.
 Ragu.

3 Defisiensi pengetahuan Knowledge disease process. Teaching disease process :


Definisi : keadaan atau Knowledge health behavior.  Berikan penilaian
defisiensi informasi tentang tingkat
kognitif yang berkaitan Criteria hasil : pengetahuan pasien
dengan topic tertentu.  Pasien dan keluarga tentang proses penyakit
menyatakan pemahaman yang spesifik.
Batasan karakteristik : tentang penyakit,  Jelaskan patofisiologi
 Perilaku hiperbola kondisi, prognosis dan dari penyakit dan
 Ketidakakuratan program pengobatan. bagaimana hal ini
mengikuti perintah.  Pasien dan keluarga berhubungan dengan
 Perilaku tidak tepat mampu melaksanakan anatomi dan fisiologi,
(mis : bermusuhan, prosedur yang dijelaskan dengan cara yang tepat.
agitasi, apatis). secara benar.  Gambarkan tanda dan
 Pengungkapan  Pasien dan keluarga gejala yang biasa
masalah. mampu menjelaskan muncul pada penyakit,
kembali apa yang dengan cara yang tepat.
Faktor yang dijelaskan perawat/tim  Identifikasi
berhubungan: kesehatan lainnya. kemungkinan
 Keterbatasan kognitif. penyebab, dengan cara
 Salah interpretasi yang tepat.
informasi.  Gambarkan proses
 Kurang pajanan. penyakit dengan cara
 Kurang minat belajar. yang tepat.
 Kurang dapat  Sediakan informasi
mengingat. pada pasien tentang
 Tidak familier dengan kondisi dengan cara
sumber informasi. yang tepat.
 Hindari jaminan yang
kosong.
 Sediakan bagi keluarga
informasi tentang
kemajuan pasien
dengan cara yang tepat.
 Diskusikan perubahan
gaya hidup yang
mungkin diperlukan
untuk mencegah
komplikasi dimasa
yang akan datang atau
proses pengontrolan
penyakit.
 Diskusikan pilihan
terapi atau penanganan.
 Dukung pasien untuk
mengeksplorasi atau
mendapatkan second
opinion dengan cara
yang tepat atau
diindikasikan.
 Rujuk pasien pada grup
atau agensi komunitas
local, dengan cara yang
tepat.
 Instrusikan pasien
mengenai tanda dan
gejala untuk
melaporkan pada
pemberiperawatan
kesehatan, dengan cara
yang tepat.
g. Pemenuhan Kebutuhan Oksigenisasi

Oksigenasi adalah suatu proses untuk mendapatkan O2 dan

mengeluarkan CO2. Kebutuhan fisiologis oksigenasi merupakan

kebutuhan dasar manusia yang digunakan untuk kelangsungan

metabolisme sel tubuh, untuk mempertahankan hidupnya dan untuk

aktivitas berbagai organ atau sel. Apabila lebih dari 4 menit orang

tidak mendapatkan oksigen maka akan berakibat pada kerusakan otak

yang tidak dapat diperbaiki dan biasanya pasien akan meninggal.

Kebutuhan oksigenasi adalah kebutuhan dasar manusia dalam

pemenuhan oksigen yang digunakan untuk kelangsungan metabolisme

sel tubuh, mempertahankan hidup dan aktivitas berbagai organ atau sel

(Potter & Perry, 2005). Tanpa oksigen dalam waktu tertentu sel tubuh

akan mengalami kerusakan yang menetap dan menimbulkan kematian.

Otak merupakan organ yang sangat sensitif terhadap kekurangan

oksigen. Otak masih mampu mentoleransi kekurangan oksigen hanya

3-5 menit. Apabila kekurangan oksigen berlangsung lebih dari 5 menit,

dapat terjadi kerusakan sel otak secara permanen (Kozier dan Erb,

1998).

Bernafas adalah pergerakan udara dari atmosfir ke sel tubuh dan

pengeluaran CO2 dari sel tubuh ke luar tubuh. Proses pernafasan

mencakup ventilasi, difusi, transportasi dan perfusi.

1) Ventilasi

Ventilasi adalah proses masuk dan ke luarnya udara di paru

sehingga pertukaran gas terjadi. Ventilasi mencakup kegiatan


bernafas atau inspirasi dan ekspirasi. Selama inspirasi, diafragma

dan otot intercostal eksternal berkontraksi, sehingga memperbesar

volume thorak dan menurunkan tekanan intrathorak. Pelebaran

dinding dada mendorong paru ekspansi, menyebabkan tekanan

jalan napas turun di bawah tekanan atmosfir, dan udara masuk

paru. Pada saat ekspirasi, diafragma dan otot intrcostal relaksasi,

menyebabkan thorak kembali bergerak ke atas ke ukuran lebih

kecil. Tekanan dada meningkat menyebabkan udara mengalir

keluar dari paru.

2) Difusi Gas

Difusi adalah proses dimana molekul (gas/partikel lain) bergerak

dari daerah yang bertekanan tinggi ke daerah yang bertekanan

rendah. Oksigen dan karbon dioksida berdifusi diantara alveoli dan

darah. Bernapas secara kontinyu menambah supply oksigen paru,

sehingga tekanan partial oksigen (PO2) di alveoli relatif tinggi.

Sebaliknya bernapas mengeluarkan karbon dioksida dari paru,

sehingga tekanan partial karbon dioksida (PCO2) di alveoli rendah.

Oksigen berdifusi dari alveoli ke darah karena PO2 lebih tinggi di

alveoli daripada di darah kapiler. Karbon dioksida berdifusi dari

darah ke alveoli.

3) Transportasi dan Perfusi Gas

Oksigen ditransportasikan dari membrane kapiler alveoli paru ke

darah kemudian ke jaringan dan karbondioksida ditransportasikan

dari jaringan ke paru kembali. Oksigen diangkut dalam darah


melalui hemoglobin. Metabolisme meningkat maka akan

mengakibatkan peningkatan kebutuhan oksigen. Jumlah oksigen

yang disampaikan ke sel disebut perfusi gas.

Pola pernafasan normal

Tabel 13
Pola pernapasan normal tergantung pada usia
Rata-Rata Pernapasan Menurut Kelompok Usia

Kelompok Usia Rata-rata pernapasan/menit


Bayi baru lahir dan bayi 30 – 60
I – 5 tahun 20 – 30
6 – 10 18 – 26
10 tahun – dewasa 12 – 20
Dewasa tua (60 tahu ke atas) 16 - 25

Jenis pernafasan

1) Pernafasan Eupnoe: pernafasan normal, tenang dan teratur.

2) Pernafasan Kussmaul: Pernafasan kadang-kadang cepat dan

kadang-kadang lambat sehingga frekuensi tidak teratur

3) Pernafasan Cheyene stokes: Pernafasan kadang-kadang apnoe

(berhenti), frekuensi pernafasan di bawah 20x/menit

4) Pernafasan Biot: Pernafasan yang tidak teratur iramanya dan

kadang-kadang diikuti apnoe


Sistem Kardiovaskuler

Kemampuan oksigenasi pada jaringan sangat dipengaruhi oleh

fungsi jantung untuk memompa darah sebagai transport oksigen.

Darah masuk ke atrium kiri dari vena pulmonaris. Aliran darah keluar

dari ventrikel kiri menuju aorta melalui katup aorta. Kemudian dari

aorta darah disalurkan keseluruh sirkulasi sistemik melalui arteri,

arteriol, dan kapiler serta menyatu kembali membentuk vena yang

kemudian di alirkan ke jantung melalui atrium kanan. Darah dari

atrium kanan masuk dalam ventrikel kanan melalui katup trikuspidalis

kemudian keluar ke arteri pulmonalis, melalui katup pulmonalis untuk

kemudian di alirkan ke paru-paru kanan dan kiri untuk berdifusi.

Darah mengalir di dalam vena pulmonalis kembali ke atrium kiri dan

bersirkulasi secara sistemik. Sehingga tidak adekuatnya sirkulasi

sistemik berdampak pada kemampuan transpor gas oksigen dan karbon

dioksida (Wartonah, 2006).

Sistem Hematologi

Dalam Tarwoto Wartonah (2006) dijelaskan bahwa oksigen

membutuhkan transpor dari paru-paru ke jaringan dan karbon dioksida

dari jaringan ke paru-paru. Sekitar 97% oksigen dalam darah dibawa

eritrosit yang telah berikatan dengan hemoglobin (Hb) dan 3% oksigen

larut dalam plasma. Setiap sel darah merah mengandung 280 juta

molekul Hb dan setiap molekul dari keempat molekul besi dalam

hemoglobin berikatan dengan satu molekul oksigen membentuk


oksihemoglobin (HbO2). Reaksi pengikatan Hb dengan O2 adalah Hb

+ O2↔ HbO2. Afinitas atau ikatan Hb dengan O2 di pengaruhi oleh

suhu, pH, konsentrasi 2,3 difosfogliserat dalam darah merah. Dengan

demikian, besarnya Hb dan jumlah eritrosit akan mempengaruhi

transport gas.

Faktor-faktor yang mempengaruhi kebutuhan oksigenasi

Dalam Tarwoto Wartonah (2006) disebutkan beberapa faktor

yang mempengaruhi kebutuhan oksigenasi antara lain faktor fisiologi,

perkembangan, perilaku, dan lingkungan. Tabel dibawah ini

menjelaskan faktor-faktor yang mempengaruhi kebutuhan oksigenasi.

1) Faktor Fisiologi

a) Menurunnya kapasitas pengikatan O2seperti pada anemia.

b) Menurunnya konsentrasi O2 yang di inspirasi seperti pada

obstruksi saluran nafas bagian atas.

c) Hipovolemia sehingga tekanan darah menurun mengakibatkan

transport O2 terganggu.

d) Meningkatnya metabolisme seperti adanya infeksi, demam, ibu

hamil, luka, dan lain-lain.

e) Kondisi yang mempengaruhi pergerakan dinding dada seperti

pada kehamilan, obesitas, penyakit kronik TB paru.

2) Faktor Perkembangan

a) Bayi prematur : yang disebabkan kurangnya pembentukan

surfaktan.
b) Bayi dan toddler : adanya risiko saluran pernafasan akut

c) Anak usia sekolah dan remaja, risiko infeksi saluran pernafasan

dan merokok.

d) Dewasa muda dan pertengahan : Diet yang tidak sehat, kurang

aktivitas, stress yang mengakibatkan penyakit jantung dan

paru-paru.

e) Dewasa tua :Adanya proses penuaan yang mengakibatkan

kemungkinan arteriosklerosis, elastisitas menurun, ekspansi

paru menurun.

3) Faktor Perilaku

a) Nutrisi:Misalnya pada obesitas mengakibatkan penurunan

ekspansi paru, gizi yang buruk menjadi anemia sehingga daya

ikat oksigen berkurang, diet yangtinggi lemak menimbulkan

arteriosclerosis

b) Exercise:exercise akan meningkatkan kebutuhan oksigen.

c) Merokok: Nikotin menyebabkan vasokontriksi pembuluh darah

perifer dan koroner.

d) Alkohol dan obat-obatan : Menyebabkan intake nutrisi/ Fe

menurun mengakibatkan Universitas Sumatera Utara

penurunan hemoglobin, alkohol menyebabkan depresi pusat

pernafasan.

e) Kecemasan : menyebabkan metabolisme meningkat


4) Faktor Lingkungan

Tempat kerja (polusi), suhu lingkungan dan ketinggian tempat dari

permukaan laut.

Masalah yang terkait pemenuhan kebutuhan oksigenasi

Masalah atau gangguan yang terkait pemenuhan kebutuhan

oksigenasi yaitu perubahan fungsi jantung dan perubahan fungsi

pernafasan. Perubahan fungsi jantung yang mempengaruhi kebutuhan

oksigenasi yaitu gangguan konduksi jantung seperti disritmia

(takikardia/bradikardia), menurunnya cardiac output seperti pada

pasien dekompensi kordis menimbulkan hipoksia jaringan, kerusakan

fungsi katup seperti pada stenosis, obstruksi, myokardial

iskemia/infark mengakibatkan kekurangan pasokan darah dari arteri

koroner ke miokardium sedangkan pada perubahan fungsi pernafasan

masalah yang dapat mempengaruhi kebutuhan oksigenasi yaitu

hiperventilasi, hipoventilasi dan hipoksia (Wartonah, 2006).

Tabel 14. Perubahan Fungsi Pernafasan

No Perubahan fungsi Definisi Tanda dan gejala


pernafasan
1 Hiperventilasi Upaya tubuh Takikardia,nafas
dalam pendek, nyeri dada
meningkatkan (chest pain),
jumlah O2dalam menurunnya
paru-paru agar konsentrasi,
pernafasan lebih disorientasi.
cepat dan dalam
2 Hipoventilasi Terjadi ketika Nyeri kepala,
ventilasi alveolar penurunan kesadaran,
tidak adekuat disorientasi, kardiak
untuk memenuhi disritmia,
ketidakseimbangan
elektrolit, kejang dan
kardiak arrest
3 Hipoksia Kondisi tidak Kelelahan, kecemasan,
tercukupinya menurunnya
pemenuhan O2 kemampuan
dalam tubuh akibat konsentrasi, nadi
dari defisiensi O2 meningkat, pernafasan
yang diinspirasi cepat dan dalam,
atau meningkatnya sianosis, sesak nafas
penggunaan O2 di dan clubbing finger.
sel

Oksigen memegang peranan penting dalam semua proses tubuh

secara fungsional. Tidak adanya oksigen akan menyebabkan tubuh

secara fungsional mengalami kemunduran atau bahkan dapat

menimbulkan kematian. Oleh karena itu, kebutuhan oksigen

merupakan kebutuhan yang paling utama dan sangat vital bagi tubuh.

Pemenuhan kebutuhan oksigen ini tidak terlepas dari kondisi sistem

pernapasan secara fungsional.

Bila ada gangguan pada salah satu organ sistem respirasi, maka

kebutuhan oksigen akan mengalami gangguan. Sering kali individu

tidak menyadari terhadap pentingnya oksigen. Proses pernapasan

dianggap sebagai sesuatu yang biasa-biasa saja. Banyak kondisi yang

menyebabkan seseorang mengalami gangguan dalam pemenuhan

kebutuhan oksigen, seperti adanya sumbatan pada saluran pernapasan.

Pada kondisi ini, individu merasakan pentingnya oksigen.

Jenis-jenis pernapasan pada manusia dibagi menjadi dua jenis,

yaitu pernapasan dada dan pernapasan perut.


Pernapasan Dada

Pernapasan dada adalah pernapasan yang melibatkan otot antartulang

rusuk. Mekanismenya dapat dibedakan sebagai berikut.

1) Mekanisme inspirasi pernapasan dada sebagai berikut :

Otot antar tulang rusuk (muskulus intercostalis eksternal)

berkontraksi → tulang rusuk terangkat (posisi datar) → Paru-paru

mengembang → tekanan udara dalam paru-paru menjadi lebih

kecil dibandingkan tekanan udara luar → udara luar masuk ke

paru-paru.

2) Mekanisme ekspirasi pernapasan dada adalah sebagai berikut:

Otot antar tulang rusuk relaksasi → tulang rusuk menurun → paru-

paru menyusut → tekanan udara dalam paru-paru lebih besar

dibandingkan dengan tekanan udara luar → udara keluar dari paru-

paru.

Pernapasan Perut

Pernapasan perut adalah pernapasan yang melibatkan otot diafragma.

Mekanismenya dapat dibedakan sebagai berikut.

1) Fase inspirasi

Fase ini berupa berkontraksinya otot diafragma sehingga rongga

dada membesar, akibatnya tekanan dalam rongga dada menjadi

lebih kecil daripada tekanan di luar sehingga udara luar yang kaya

oksigen masuk.
2) Fase ekspirasi

Fase ini merupakan fase relaksasi atau kembalinya otot diaframa

ke posisi semula yang dikuti oleh turunnya tulang rusuk sehingga

rongga dada menjadi kecil. Sebagai akibatnya, tekanan di dalam

rongga dada menjadi lebih besar daripada tekanan luar, sehingga

udara dalam rongga dada yang kaya karbon dioksida keluar.

Mekanisme inspirasi pernapasan perut sebagai berikut :

sekat rongga dada (diafraghma) berkontraksi → posisi dari

melengkung menjadi mendatar → paru-paru mengembang → tekanan

udara dalam paru-paru lebih kecil dibandingkan tekanan udara luar →

udara masuk.

Mekanisme ekspirasi pernapasan perut sebagai berikut :

otot diafraghma relaksasi → posisi dari mendatar kembali melengkung

→ paru-paru mengempis → tekanan udara di paru-paru lebih besas

dibandingkan tekanan udara luar → udara keluar dari paru-paru.

Proses Keperawatan

1) Riwayat Perawatan

a) Keletihan (Fatigue)

Klien melaporkan bahwa ia kehilangan daya tahan. Untuk

mengukur keletihan secara objektif, klien diminta untuk

menilai keletihan dengan skala 1 – 10.


b) Dispnea

Dispnea merupakan tanda klinis hipoksia dan termanifestasi

dengan sesak napas, yaitu pernapasan sulit dan tidak nyaman.

Tanda klinis dispnea, seperti usaha napas berlebihan,

penggunaan otot bantu napas, pernapasan cuping hidung,

peningkatan frekuensi dan kedalaman pernapasan, napas

pendek. Skala analog visual dapat membantu klien membuat

pengkajian objektif dispnea, yaitu garis vertikal dengan skala 0

– 100 mm. Saat terjadinya dispnea (bernapas disertai usaha

napas, sedang stres, infeksi saluran napas, saat berbaring

datar/orthopnea).

c) Batuk

Batuk merupakan pengeluaran udara dari paru yang tiba-tiba

dan dapat didengar. Batuk merupakan refleks untuk

membersihkan trakhea, bronkhus, dan paru untuk melindungi

organ tersebut dari iritan dan sekresi. Pada sinusitis kronis,

batuk terjadi pada awal pagi atau segera setelah bangun tidur,

untuk membersihkan lendir jalan napas yang berasal dari

drainage sinus. Pada bronkhitis kronis umumnya batuk

sepanjang hari karena produksi sputum sepanjang hari, akibat

akumulasi sputum yang menempel di jalan napas dan

disebabkan oleh penurunan mobilitas. Perawat

mengidentifikasi apakah batuk produktif atau tidak, frekuensi

batuk, putum (jenis, jumlah, mengandung darah/hemoptisis).


d) Mengi (Wheezing)

Wheezing ditandai dengan bunyi bernada tinggi, akibat gerakan

udara berkecepatan tinggi melalui jalan napas yang sempit.

Wheezing dapt terjadi saat inspirasi, ekspirasi, atau keduanya.

Wheezing dikaitkan dengan asma, bronkhitis akut, atau

pneumonia.

e) Nyeri

Nyeri dada perlu dievaluasi dengan memperhatikan lokasi,

durasi, radiasi, dan frekuensi nyeri. Nyeri dapat timbul setelah

latihan fisik, rauma iga, dan rangkaian batuk yang berlangsung

lama. Nyeri diperburuk oleh gerakan inspirasi dan kadang-

kadang dengan mudah dipersepsikan sebagai nyeri dada

pleuritik.

f) Pemaparan Geografi atau Lingkungan

Pemaparan lingkungan didapat dari asap rokok (pasif/aktif),

karbon monoksida (asap perapian/cerobong), dan radon

(radioaktif). Riwayat pekerjaan berhubungan dengan

asbestosis, batubara, serat kapas, atau inhalasi kimia.

g) Infeksi Pernapasan

Riwayat keperawatan berisi tentang frekuensi dan durasi

infeksi saluran pernapasan. Flu dapat mengakibatkan bronkhitis

dan pneumonia. Pemaparan tuberkulosis dan hasil tes

tuberkulin, risiko infeksi HIV dengan gejala infeksi


pneumocystic carinii atau infeksi mikobakterium pneumonia

perlu dikaji.

h) Faktor risiko

Riwayat keluarga dengan tuberkulosis, kanker paru, penyakit

kardiovaskular merupakan faktor risiko bagi klien.

i) Obat-obatan

Komponen ini mencakup obat yang diresepkan, obat yang

dibeli secara bebas, dan obat yang tidak legal. Obat tersebut

mungkin memiliki efek yang merugikan akibat kerja obat itu

sendiri atau karena interaksi dengan obat lain. Obat ini

mungkin mempunyai efek racun dan dapat merusak fungsi

kardiopulmoner.

2) Pemeriksaan Fisik

a) Inspeksi

Observasi dari kepala sampai ujung kaki untuk mengkaji kulit

dan warna membrane mukosa (pucat, sianosis), penampilan

umum, tingkat kesadaran (gelisah), keadekuatan sirkulasi

sistemik, pola pernapasan, dan gerakan dinding dada.

b) Palpasi

Dengan palpasi dada, dapat diketahui jenis dan jumlah kerja

thoraks, daerah nyeri tekan, taktil fremitus, getaran dada

(thrill), angkat dada (heaves), dan titik impuls jantung

maksimal, adanya massa di aksila dan payudara. Palpasi


ekstremitas untuk mengetahui sirkulasi perifer, nadi perifer

(takhikardia), suhu kulit, warna, dan pengisian kapiler.

c) Perkusi

Perkusi untuk mengetahui adanya udara, cairan, atau benda

padat di jaringan. Lima nada perkusi adalah resonansi,

hiperresonansi, redup, datar, timpani.

d) Auskultasi

Auskultasi untuk mendengarkan bunyi paru. Pemeriksa harus

mengidentifikasi lokasi, radiasi, intensitas, nada, dan kualitas.

Auskultasi bunyi paru dilakukan dengan mendengarkan

gerakan udara di sepanjang lapangan paru : anterior, posterior,

dan lateral. Suara napas tambahan terdengar jika paru

mengalami kolaps, terdapat cairan, atau obstruksi.

3) Pemeriksaan Diagnostik

Pemeriksaan diagnostik dilakukan untuk mengukur keadekuatan

ventilasi dan oksigenasi

a) Pemeriksaan fungsi paru

Pemeriksaan fungsi paru dilakukan dengan menggunakan

spirometer. Klien bernapas melalui masker mulut yang

dihubungkan dengan spirometer. Pengukuran yang dilakukan

mencakup volume tidal (Vт), volume residual (RV), kapasitas

residual fungsional (FRC), kapasitas vital (VC), kapasitas paru

total (TLC).
b) Kecepatan Aliran Ekspirasi Puncak (Peak Expiratory Flow

Rate/PEFR)

PEFR adalah titik aliran tertinggi yang dicapai selama ekspirasi

maksimal dan titik ini mencerminkan terjadinya perubahan

ukuran jalan napas menjadi besar.

c) Pemeriksaan Gas Darah Arteri

Pengukuran gas darah untuk menentukan konsentrasi hidrogen

(H+), tekanan parsial oksigen (PaO2) dan karbon dioksida

(PaCO2), dan saturasi oksihemoglobin (SaO2), pH, HCO3-.

d) Oksimetri

Oksimetri digunakan untuk mengukur saturasi oksigen kapiler

(SaO2), yaitu persentase hemoglobin yang disaturasi oksigen.

e) Hitung Darah Lengkap

Darah vena untuk mengetahui jumlah darah lengkap meliputi

hemoglobin, hematokrit, leukosit, eritrosit, dan perbedaan sel

darah merah dan sel darah putih.

f) Pemeriksaan sinar X dada

Sinar X dada untuk mengobservasi lapang paru untuk

mendeteksi adanya cairan (pneumonia), massa (kanker paru),

fraktur (klavikula dan costae), proses abnormal (TBC).

g) Bronkoskopi

Bronkoskopi dilakukan untuk memperoleh sampel biopsi dan

cairan atau sampel sputum dan untuk mengangkat plak lendir

atau benda asing yang menghambat jalan napas.


h) CT Scann

CT scann dapat mengidentifikasi massa abnormal melalui

ukuran dan lokasi, tetapi tidak dapat mengidentifikasi tipe

jaringan.

i) Kultur Tenggorok

Kultur tenggorok menentukan adanya mikroorganisme

patogenik, dan sensitivitas terhadap antibiotik.

j) Spesimen Sputum

Spesimen sputum diambil untuk mengidentifikasi tipe

organisme yang berkembang dalam sputum, resistensi, dan

sensitivitas terhadap obat.

k) Skin Tes

Pemeriksaan kulit untuk menentukan adanya bakteri, jamur,

penyakit paru viral, dan tuberkulosis.

l) Torasentesis

Torasentesis merupakan perforasi bedah dinding dada dan

ruang pleura dengan jarum untuk mengaspirasi cairan untuk

tujuan diagnostik atau tujuan terapeutik atau untuk mengangkat

spesimen untuk biopsi.


4) Rencana Asuhan Keperawatan

Tabel 15. Rencana Tindakan Keperawatan

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Indikator Intervensi (NIC) Rasional


(NOC)
1 Ketidakefektifan berihan Respiratory status : Airway suction :
jalan nafas ventilation  Pastikan kebutuhan
Definisi : Respiratory status : airway oral/tracheal suctioning.
ketidakmampuan untuk patency.  Auskultasi suara nafas
membersihkan sekresi sebelum dan sesudah
atau obstruksi dari Kriteria hasil : suctioning.
saluran pernafasan untuk  Mendemonstrasikan  Informasikan pada klien
mempertahankan jalan batuk efektif dan suara dan keluarga tentang
nafas. nafas bersih, tidak ada suctioning.
sianosis dan dyspnea  Minta klien nafas dalam
Batasan karakteristik : (mampu mengeluarkan sebelum suction
 Tidak ada batuk. sputum, mampu dilakukan.
 Suara nafas bernafas dengan  Berikan O2 dengan
tambahan. mudah). menggunakan nasal
 Perubahan frekuensi  Menunjukkan jalan untuk memfasilitasi
napas. nafas yang paten (klien suksion nasotrakeal.
 Perubahan irama tidak merasa tercekik,  Gunakan alat yang steril
napas. irama nafas, frekuensi setiap melakukan
 Sianosis. pernafasan dalam tindakan.
 Kesulitan berbicara rentang normal, tidak  Anjurkan pasien untuk
atau mengeluarkan ada suara nafas istirahat dan napas
suara. abnormal). dalam setelah kateter
 Penurunan bunyi  Mampu dikeluarkan dari
nafas. mengidentifikasi dan nasotrakeal.
 Dipsneu. mencegah factor yang  Monitor status oksigen
 Sputum dalam jumlah dapat menghambat jalan pasien.
yang berlebihan. nafas.  Ajarkan keluarga
 Batuk yang tidak bagaimana cara
efektif. melakukan suction.
 Ortopneu.  Hentikan suction dan
 Gelisah. berikan oksigen apabila
 Mata terbuak lebar. pasien menunjukkan
bradikardi, peningkatan
Factor yang saturasi O2, dll.
berhubungan:
Lingkungan Airway management :
 Perokok pasif  Buka jalan nafas,
 Mengisap asap gunakan Teknik chinlift
 Merokok atau jaw thrust bila
perlu.
Obstruksi jalan napas  Posisikan pasien untuk
 Spasme jalan napas. memaksimalkan
 Mokus dalam jumlah ventilasi.
berlebihan.  Identifikasi pasien
 Eksudat dalam jalan perlunya pemasangan
alveoli. alat jalan nafas buatan.
 Benda asing dalam  Pasang mayo bila perlu.
jalan nafas.  Lakukan fisioterapi
 Adanya jalan napas dada jika perlu.
buatan.  Keluarkan secret
 Sekresi bertahan/sisa dengan batuk atau
sekeresi. suction.
 Sekresi dalam bronki.  Auskultasi suara nafas,
catat adanya suara
Fisiologis tambahan.
 Jalan napas alergik  Lakukan suction pada
 Asma mayo.
 Penyakit paru  Berikan bronkodilator
obstruksi kronik bila perlu.
 Hiperplasi dinding  Berikan pelembab udara
bronkial. kassa basah nacl
 Infeksi lembab.
 Disfungsi  Atur intake untuk cairan
neuromuskuler. mengoptimalkan
keseimbangan.
 Monitor respirasi dan
status O2.

2 Gangguan pertukaran gas Respiratory status : gas Airway management :


Definisi : kelebihan atau exchange.  Buka jalan nafas,
deficit pada oksigenisasi Respiratory status : gunakan tehnik chin lift
dan atau eliminasi ventilation. atau jaw thrust bila
karbondioksida pada Vital sign status. perlu.
membrane alveolar-  Posisikan pasien untuk
kapiler. Kriteria hasil : memaksimalkna
 Mendemontrasikan ventilasi.
Batasan karakteristik : peningkatan ventilasi  Identifikasi pasien
 pH darah arteri dan oksignesisasi yang perlunya pemasangan
abnormal. adekuat. alat jalan nafas bantuan.
 Pernapasan abnormal  Memelihara kebersihan  Pasang mayo bila perlu.
(mis : kecepatan, paru-paru dan bebas  Keluarkan secret
irama, kedalaman). dari tanda-tanda distress dengan batuk atau
 Warna kulit abnormal pernafasan. suction.
(mis : pucat,  Mendemonstarsikan  Auskultasi suara nafas,
kehitaman). batuk efektif dan suara catat adanya suara
 Konfusi. nafas yang bersih, tidak tambahan.
 Sianosis (pada ada sianosis dan  Lakukan suction pada
neonates saja). dyspnea (mampu mayo.
 Penurunan karbon mengeluarkan sputum,  Berikan bronkodilator
dioksida. mampu bernafas dengan bila perlu.
 Diaphoresis. mudah).  Berikan pelembab
 Dyspnea.  Tanda-tanda vital dalam udara.
 Sakit kepala saat batas normal.  Atur intake untuk cairan
bangun. mengoptimalkan
 Hiperkapnia. keseimbangan.
 Hipoksemia.  Monitor respirasi dan
 Hipoksia. status O2.
 Irritabilitas.
 Nafas cuping hidung. Respiratory monitoring :
 Gelisah.  Monitor rata-rata,
 Somnolen. kedalaman, irama dan
 Takikardia. usaha respirasi.
 Gangguan  Catat pergerakan dada,
penglihatan. amati kesimetrisan,
penggunaan otot
tambahan, retraksi otot
supraclavicular dan
intercostal.
Factor-faktor yang  Monitor suara nafas,
berhubungan : seperti dengkur.
 Perubahan membrane  Monitor pola nafas :
alveolar-kapiler. bradypnea, takipnea,
 Ventilasi-perfusi. kussmaul,
hiperventilasi, Cheyne
stoke, biot.
 Catat lokasi trakea.
 Monitor kelelahan otot
diahfragma (Gerakan
paradoksis).
 Auskultasi suara nafas,
catat, area penurunan
atau tidaka adanya
ventilasi dan suara
tambahan.
 Tentukan kebutuhan
suction dengan
mengaskultasi crakels
dan ronkhi pada jalan
napas utama.
 Auskultasi suara paru
setelah tindakan untuk
menegtahui hasilnya.
3 Gangguan ventilasi Respiratory status : airway Mechanical ventilation
spontan patency. management invasive :
Definisi : penurunan Mechanical ventilation  Pastikan alarm
cadangan energy yang weaning response. ventilator aktif.
mengakibatkan Respiratory status : gas  Konsultasikan dengan
ketidakmampuan exchange. tenaga kesehatan
individu untuk Breathing pattern, lainnya dalam
memepertahankan ineffective. pemilihan jenis
pernafasan yang adekuat ventilator.
untuk menyokong Kriteria hasil :  Berikan agens
kehidupan.  Respon alergi sistemik : pelumpuh otot,
tingkat keparahan sedative, dan analgesic
Batasan karakteristik : respon hipersensitivitas narkotik, jika
 Penurunan kerjasama imun sistemik terhadap diperlukan.
 Penurunan PO2 antigen lingkungan  Pantau adanya
 Penurunan SaO2 (eksogen). kegagalan pernafasan
 Penurunan volume  Respon ventilasi yang akan terjadi.
tidal. mekanis : pertukaran  Pantau adanya
 Dyspnea. alveolar dan perfusi penurunan volume
 Peningkatan jaringan di dukung oleh ekhalasi dan
frekuensi jantung. ventilasi mekanik. peningkatan tekanan
 Peningkatan laju  Status pernafasan inspirasi pada pasien.
metabolism. pertukaran gas :  Pantau keefektifan
 Peningkatan PCO2. pertukaran CO2 atau O2 ventilasi mekanik pada
 Peningkatan gelisah. di alveolus untuk kondisi fisiologis dan
 Peningkatan mempertahankan psikologis pasien.
gangguan otot kosentrasi gas darah  Pantau adanya efek
aksesorius. arteri dalam rentang yang merugikan dari
 Ketakutan. normal. ventilasi mekanik
 Status pernafasan infeksi, barotraumas,
Factor yang ventilasi : keluar masuk dan penurunan curah
berhubungan: paru adekuat. jantung.
 Factor metabolic.  Tanda vital : tingkat  Pantau efek perubahan
 Keletihan otot suhu tubuh, nadi, ventilator terhadap
pernafasan. pernafasan, tekanan oksigenisasi : GDA,
darah dalam rentang SaO2, SvO2, CO2,
normal. akhir tidal, serta respon
 Menerima nutrisi subjektif pasien.
adekuat sebelum,  Pantau kapasitas vital,
selama, dan setelah Vd, VT, MVV,daya
proses penyapihan dari inspirasi, FEV, dan
ventilator. kesiapan untuk
penyapihan dari
ventilasi mekanik,
sesuai protocol
institusi.
 Auskultais suara nafa,
catat area penurunan
atau ketiadaan ventilasi
dan adanya suara nafas
tambahan.
 Tentukan kebutuhan
pengisapan dengan
mengauskultasi suara
rinki basah halus dan
ronki basah kasar
dijalan nafas.
 Lakukan hygiene mulut
secara rutin.

Oxygen therapy :
 Bersihkan mulut,
hidung dan trakea,
sekresi.
 Menjaga patensi jalan
nafas.
 Mengatur peralatan
oksigen dan mengelola
melalui system,
dipanaskan,
dilembabkan.
 Administer oksigen
tambahan seperti yang
diperintahkan.
 Memantau aliran liter
oksigen.
 Memantau posisi
perangkat
pengiriman oksigen.
 Secara berkala
memeriksa perangkat
pengiriman oksigen
untuk memastikan
bahwa kosentrasi yang
ditentukan sedang
disampaikan.
 Memantau efektifitas
terapi oksigen
(misalnya nadi
oksimetri, ABGs).
 Mengubah perangkat
pengiriman oksigen dari
masker untuk hidung
saat makan, sebagai
ditoleransi.
 Amati tanda-tanda
oksigen diinduksi
hipoventilasi.
 Memantau tanda-tanda
toksisitas oksigen
diinduksi hipoventilasi.
 Menyediakan oksigen
ketika pasien diangkut.
 Aturlah untuk
penggunaan perangkat
oksigen yang
memudahkan mobilitas
dan mengajarkan
pasien.
h. Pemenuhan Kebutuhan Istirahat Tidur

Istirahat dan tidur merupakan kebutuhan dasar yang mutlak harus

dipenuhi oleh semua orang. Dengan istirahat dan tidur yang cukup,

tubuh baru dapat berfungsi secara optimal. Istirahat dan tidur sendiri

memiliki makna yang berbeda pada setiap individu. Secara umum,

istirahat berarti suatu keadaan tenang, releks, santai, tanpa tekanan

emosional, dan bebas dari perasaan gelisah. Jadi, beristirahat bukan

berarti tidak melakukan aktivitas sama sekali. Terkadang, berjalan-

jalan di taman jugabisa dikatakan sebagai suatu bentuk istirahat.

Sedangkan tidur adalah status perubahan kesadaran ketika

persepsi dan reaksi individu terhadap lingkungan menurun. Tidur

dikarakteristikkan dengan aktivitas fisik yang minimal, tingkat

kesadaran yang bervariasi, perubahan proses fisiologis tubuh, dan

penurunan respons terhadap stimulus eksternal. Tidur dapat

memulihkan atau mengistirahatkan fisik setelah seharian beraktivitas,

mengurangi stress dan kecemasan, serta dapat meningkatkan

kemampuan dan konsenterasi saat hendak melakukan aktivitas

seharihari. Kesempatan untuk istirahat dan tidur sama pentingnya dgn

kebutuhan makan, aktivitas maupun kebutuhan dasar lainnya.

Istirahat

Keadaan tenang, relaks, tanpa tekanan emosional dan bebas dari

perasaan gelisah. Istirahat bukan berarti tidak melakukan aktivitas


sama sekali, tapi juga kondisi yang membtuhkan ketenangan.

Terkadang, jalan-jalan di taman, nonton tv, dan sebagainya juga dapat

dikatakan sebagai bentuk istirahat. Keadaan istirahat berarti berhenti

sebentar untuk melepaskan lelah, bersantai untuk menyegarkan diri,

atau suatu keadaan untuk melepaskan diri dari segala hal yang

membosankan, menyullitkan bahkan menjengkelkan (Alimul, 2006).

Karakteristik istirahat

Terdapat beberapa karakteristik istirahat, misalnya Narrow

(1967), yang dikutip Perry dan Potter 1993, (dalam Alimul 2006),

mengemukakan ada 6 karakteristik, yaitu :

1) merasakan bahwa segala sesuatunya dapat diatasi

2) merasa diterima

3) mengetahui apa yang sedang terjadi

4) bebas dari gangguan ketidaknyamanan

5) mempunyai sejumlah kepuasan terhadap aktivitas yang mempunyai

tujuan

6) mengetahui adanya bantuan sewaktu memerlukan

Meningkatkan istirahat

Banyak faktor yang mempengaruhi kemampuan untuk

memperoleh istirahat yang cukup. Dalam kesehatan komunitas dan

rumah, perawat membantu klien mengembangkan perilak istirahat dan

relaksasi. Hal ini mencakup saran-saran perubahan lingkungan atau


kebiasaan gaya hidup tertentu. Sebagai contoh: perhatian yang tidak

mencukupi terhadap kebutuhan tidur diantara pekerja dewasa adalah

masalah utama dalam masyarakat kita.

Tidur

Status perubahan kesadaran ketika persepsi dan reaksi individu

terhadap lingkunan menurun. Tidur juga dikatakan merupakan keadaan

tidak sadar dimana individu dapat dibangunkan oleh stimulus atau

sensoris yang sesuai (Guyton, 1986 dalam Alimul 2006), atau juga

dapat dikatakan sebagai keadaan tidak sadarkan diri yang relatif, bukan

hanya keadaan penuh ketenangan tanpa kegiatan, tetapi lebih

merupakan suatu urutan siklus yang berulang, dengan ciri adanya

aktivitas yang minimum, memiliki kesadaran yang bervariasi, terdapat

perubahan proses fisiologis dan terjadi penurunan respons terhadap

rangsangan dari luar.

Fisiologi tidur

Aktivitas tidur diatur dan dikontrol oleh dua system pada batang

otak, yaitu: Reticular Activating System (RAS) dan Bulbar

Synchronizing Region (BSR). RAS di bagian atas batang otak diyakini

memiliki sel-sel khusus yang dapat mempertahankan kewaspadaan dan

kesadaran, memberi stimulus visual, pendengaran, nyeri, dan sensori

raba serta emosi dan proses berfikir. Pada saat sadar, RAS melepaskan
katekolamin, sedangkan pada saat tidur terjadi pelepasan serum

serotonin dari BSR. (Hidayat, 2008).

Ritme Sirkadian

Setiap makhluk hidup memiliki bioritme (jam biologis) yang

berbeda. Pada manusia, bioritme ini dikontrol oleh tubuh dan

disesuaikan dengan faktor lingkungan (misalnya: cahaya, kegelapan,

gravitasi dan stimulus elektromagnetik). Bentuk bioritme yang paling

umum adalah ritme sirkadian yang melengkapi siklus selama 24 jam.

Dalam hal ini, fluktuasi denyut jantung, tekanan darah, temperature,

sekresi hormon, metabolism dan penampilan serta perasaan individu

bergantung pada ritme sirkadiannya. Tidur adalah salah satu irama

biologis tubuh yang sangat kompleks. Sinkronisasi sirkadian terjadi

jika individu memiliki pola tidur-bangun yang mengikuti jam

biologisnya. Individu akan bangun pada saat ritme fisiologis paling

tinggi atau paling aktif dan akan tidur pada saat ritme tersebut paling

rendah.

Tahapan Tidur

Berdasarkan penelitian yang dilakukan dengan bantuan alat

elektroensefalogram (EEG), elektro-okulogram (EOG), dan

elektrokiogram (EMG), diketahui ada dua tahapan tidur, yaitu non-

rapid eye movement (NREM) dan rapid eye movement (REM).

(Asmadi, 2008).
1) Tidur NREM

Tidur NREM disebut juga sebagai tidur gelombang-pendek karena

gelombang otak yang ditunjukkan oleh orang yang tidur lebih

pendek daripada gelombang alfa dan beta yang ditunjukkan orang

yang sadar. Pada tidur NREM terjadi penurunan sejumlah fungsi

fisiologi tubuh. Di samping itu, semua proses metabolic termasuk

tanda-tanda vital, metabolism, dan kerja otot melambat. Tidur

NREM sendiri terbagi atas 4 tahap (I-IV). Tahap I-II disebut

sebagai tidur ringan (light sleep) dan tahap III-IV disebut sebagai

tidur dalam (deep sleep atau delta sleep).

2) Tidur REM

Tidur REM biasanya terjadi setiap 90 menit dan berlangsung

selama 5-30 menit. Tidur REM tidak senyenyak tidur NREM, dan

sebagian besar mimpi terjadi pada tahap ini. Selama tidur REM,

otak cenderung aktif dan metabolismenya meningkat hingga 20%.

Pada tahap individu menjadi sulit untuk dibangunkan atau justru

dapat bangun dengan tiba-tiba, tonus otot terdepresi, sekresi

lambung meningkat, dan frekuensi jantung dan pernapasan sering

kali tidak teratur. Selama tidur, individu melewati tahap tidur

NREM dan REM. Siklus tidur yang komplet normalnya

berlangsung selama 1,5 jam, dan setiap orang biasanya melalui

empat hingga lima siklus selama 7-8 jam tidur. Siklus tersebut

dimulai dari tahap NREM yang berlanjut ke tahap REM. Tahap

NREM I-III berlangsung selama 30 menit, kemudian diteruskan ke


tahap IV selama ± 20 menit. Setelah itu, individu kembali melalui

tahap III dan II selama 20 menit. Tahap I REM muncul sesudahnya

dan berlangsung selama 10 menit.

Faktor yang mempengaruhi kuantitas dan kualitas tidur

Banyak faktor yang mempengaruhi kualitas maupun

kuantitas tidur, di antaranya adalah penyakit, lingkungan,

kelelahan, gaya hidup, stress emosional, stimulan dan alkohol, diet,

merokok, dan motivasi. Selanjutnya mari kita bahas faktor yang

mempengaruhi kualitas maupun kuantitas tidur.

1) Penyakit

Penyakit dapat menyebabkan nyeri atau distress fisik yang

dapat menyebabkan gangguan tidur. Sakit dapat mempengaruhi

kebutuhan tidur seseorang. Banyak penyakit yang

memperbesar kebutuhan tidur, misalnya penyakit yang

disebabkan oleh infeksi, namun banyak juga penyakit yang

menjadikan klien kurang atau bahkan tidak bisa tidur, misalnya

nyeri habis operasi. Individu yang sakit membutuhkan waktu

tidur yang lebih banyak daripada biasanya di samping itu,

siklus bangun-tidur selama sakit juga dapat mengalami

gangguan.

2) Lingkungan

Faktor lingkungan dapat membantu sekaligus menghambat

proses tidur. Tidak adanya stimulus tertentu atau adanya


stimulus dapat menghambat upaya tidur. Sebagai contoh,

temperatur yang tidak nyaman atau ventilasi yang buruk dapat

mempengaruhi tidur seseorang. Akan tetapi, seiring waktu

individu bisa beradaptasi dan tidak lagi terpengaruh dengan

kondisi tersebut.

3) Latihan dan Kelelahan

Kondisi tubuh yang lelah dapat mempengaruhi pola tidur

seseorang. Semakin lelah seseorang, semakin pendek siklus

tidur REM yang dilaluinya. Setelah beristirahat biasanya siklus

REM akan kembali memanjang.

4) Gaya Hidup

Individu yang sering berganti jam kerja harus mengatur

aktivitasnya agar bisa tidur pada waktu yang tepat.

5) Stress Emosional

Ansietas dan depresi sering kali mengganggu tidur seseorang.

Kondisi ansietas dapat meningkatkan kadar norepinfrin darah

melalui stimulasi system saraf simapatis. Kondisi ini

menyebabkan berkurangnya siklus tidur NREM tahap IV dan

tidur REM serta seringnya terjaga saat tidur.

6) Stimulant dan Alkohol

Kafein yang terkandung dalam beberapa minuman dapat

merangsang susunan syaraf pusat (SSP) sehingga dapat

mengganggu pola tidur. Sedangkan konsumsi alkohol yang

berlebihan dapat mengganggu siklus tidur REM. Ketika


pengaruh alkohol telah hilang, individu sering kali mengalami

mimpi buruk.

7) Diet

Penurunan berat badan dikaitkan dengan penurunan waktu

tidur dan seringnya terjaga di malam hari. Sebaliknya,

penambahan berat badan dikaitkan dengan peningkatan total

tidur dan sedikitnya periode terjaga di malam hari.

8) Merokok

Nikotin yang terkandung dalam rokok memiliki efek stimulasi

pada tubuh. Akibatnya, perokok sering kali kesulitan untuk

tidur dan mudah terbangun di malam hari.

9) Medikasi

Obat-obatan tertentu dapat mempengaruhi kualitas tidur

seseorang. Hipnotik dapat mengganggu tahap III dan IV tidur

NREM, metabloker dapat menyebabkan insomnia dan mimpi

buruk, sedangkan narkotik (misalnya: meperidin hidroklorida

dan morfin (yang biasanya di gunakan dalam pengobatan saat

perang)) diketahui dapat menekan tidur REM dan

menyebabkan seringnya terjaga di malam hari.

10) Motivasi

Keinginan untuk tetap terjaga terkadang dapat menutupi

perasaan lelah seseorang. Sebaliknya, perasaan bosan atau

tidak adanya motivasi untuk terjaga sering kali dapat

mendatangkan kantuk.
11) Lingkungan

Keadaan lingkungan yang aman dan nyaman bagi seseorang

dapat mempercepat terjadinya proses tidur.

Gangguan tidur yang umum terjadi

1) Insomnia

Insomnia adalah ketidakmampuan memenuhi kebutuhan tidur,

baik secara kualitas maupun kuantitas. Gangguan tidur ini

umumnya ditemui pada individu dewasa. Penyebabnya bisa

karena gangguan fisik atau karena faktor mental seperti

perasaan gundah atau gelisah.

Ada tiga jenis insomnia:

a) Insomnia inisial: Kesulitan untuk memulai tidur

b) Insomnia intermiten: Kesulitan untuk tetap tertidur karena

seringnya terjaga.

c) Insomnia terminal: Bangun terlalu dini dan sulit untuk tidur

kembali.

Beberapa langkah yang bisa dilakukan untuk mengatasi

insomnia antara lain dengan mengembangkan pola tidur-

istirahat yang efektif melalui olahraga rutin, menghindari

rangsangan tidur di sore hari, melakukan relaksasi sebelum

tidur (misalnya: membaca, mendengarkan musik, dan tidur jika

benar-benar mengantuk).
2) Parasomnia

Parasomnia adalah perilaku yang dapat mengganggu tidur atau

muncul saat seseorang tidur. Gangguan ini umum terjadi pada

anak-anak. Beberapa turunan parasomnia antara lain sering

terjaga (misalnya: tidur berjalan, night terror), gangguan

transisi bangun-tidur. misalnya: mengigau), parasomnia yang

terkait dengan tidur REM (misalnya: mimpi buruk), dan

lainnya (misalnya: bruksisme).

3) Hipersomnia

Hipersomnia adalah kebalikan dari insomnia, yaitu tidur yang

berkelebihan terutama pada siang hari. Gangguan ini dapat

disebabkan oleh kondisi tertentu, seperti kerusakan system

saraf, gangguan pada hati atau ginjal, atau karena gangguan

metabolisme (misalnya: hipertiroidisme). Pada kondisi tertentu,

hipersomnia dapat digunakan sebagai mekanisme koping untuk

menghindari tanggung jawab pada siang hari.

4) Narkolepsi

Narkolepsi adalah gelombang kantuk yang tak tertahankan

yang muncul secara tibatiba pada siang hari. Gangguan ini

disebut juga sebagai “serangan tidur” atau sleep attack.

Penyebab pastinya belum diketahui. Diduga karena kerusakan

genetik system saraf pusat yang menyebabkan tidak terkendali

lainnya periode tidur REM. Alternatif pencegahannya adalah

dengan obat-obatan, seperti: amfetamin atau metilpenidase,


hidroklorida, atau dengan antidepresan seperti imipramin

hidroklorida.

5) Apnea Saat Tidur dan Mendengkur

Apnea saat tidur atau sleep adalah kondisi terhentinya nafas

secara periodik pada saat tidur. Kondisi ini diduga terjadi pada

orang yang mengorok dengan keras, sering terjaga di malam

hari, insomnia, mengatup berlebihan pada siang hari, sakit

kepala di siang hari, iritabilitas, atau mengalami perubahan

psikologis seperti hipertensi atau aritmia jantung. Mendengkur

sendiri disebabkan oleh adanya rintangn dalam pengairan udara

di hudung dan mulut pada waktu tidur, biasanya disebabkan

oleh adenoid, amandel atau mengendurnya otot di belakang

mulut.

6) Enuresa

Enuresa merupakan buang air kecil yang tidak disengaja pada

waktu tidur, atau biasa disebut isilah mengompol. Enuresa

dibagi menjadi dua jenis: enuresa noktural: merupakan

amengompol di waktu tidur, dan enuresa diurnal, mengompol

saat bangun tidur. Enuresa noktural umumnya merupakan

gangguan pada tidur NREM.


Proses Keperawatan

1) Pengkajian

Aspek yang perlu dikaji pada klien untuk mengidentifikasi

mengenai gangguan kebutuhan istirahat dan tidur meliputi

pengkajian mengenal :

a) Riwayat tidur

- Pola tidur, seperti jam berapa klien masuk kamar untuk

tidur, jam berapa biasa bangun tidur, dan keteraturan

pola tidur klien;

- Kebiasaan yang dilakukan klien menjelang tidur, seperti

membaca buku, buang air kecil, dan lain-lain;

- Gangguan tidur yang sering dialami klien dan cara

mengatasinya;

- Kebiasaan tidur siang; apakah klien biasa tidur siang?

Jam berapa? Berapa lama?

- Lingkungan tidur klien. Bagaimana kondisi lingkungan

tidur apakah kondisinva bising, gelap, atau suhunya

dingin? dan lain lain;

- Peristiwa yang baru dialami klien dalam hidup. Perawat

mempelajari apakah peristiwa, yang dialami klien, yang

menyebabkan klien mengalami gangguan tidur?;

- Status emosi dan mental klien. Status emosi dan mental

memengaruhi terhadap kemampuan klien untuk

istirahat dan tidur. Perawat perlu mengkaji mengenai


status emosional dan mental klien, misalnya apakah

klien mengalami stress emosional atau ansietas?, juga

dikaji sumber stres yang dialami klien.

b) Perilaku deprivasi tidur yaitu manifestasi fisik dan perilaku

yang timbul sebagai akibat gangguan istirahat tidur, seperti:

- Penampilan wajah, misalnya adakah area gelap di

sekitar mata, bengkak di kelopak mata, konjungtiva

kemerahan, atau mata yang terlihat cekung;

- Perilaku yang terkait dengan gangguan istirabat tidur,

misalnya apakah klien mudah tersinggung, selalu

menguap, kurang konsentrasi, atau terlihat bingung;

- Kelelahan, misalnya apakah klien tampak lelah, letih,

atau lesu.

c) Gejala Klinis

Gejala klinis yang mungkin muncul: perasaan lelah,

gelisah, emosi, apetis, adanya kehitaman di daerah sekitar

mata bengkak, konjungtiva merah dan mata perih, perhatian

tidak fokus, sakit kepala.

d) Penyimpangan Tidur

Kaji penyimpangan tidur seperti insomnia,

somnambulisme, enuresis, narkolepsi, night terrors,

mendengkur, dan lain-lain.


e) Pemeriksaan fisik

- Tingkat energi, seperti terlihat kelelahan, kelemahan

fisik, terlihat lesu.

- Ciri-ciri diwajah, seperti mata sipit, kelopak mata

sembab, mata merah, semangat.

- Ciri-ciri tingkah laku, seperti oleng/ sempoyongan,

menggosok-gosok mata, bicara lambat, sikap loyo.

- Data penunjang yang menyebabkan adanya masalah

potensial, seperti obesitas, deviasi septum, TD rendah,

RR dangkal dan dalam.

2) Diagnosa Keperawatan

Diagnosis keperawatan yang mungkin ditemukan pada klien

dengan gangguan pemenuhan istirabat tidur menurut Asmadi

(2008), antara lain:

a) Gangguan pola tidur disebabkan karena ansietas yang klien,

lingkungan yang tidak kondusif untuk tidur (misalnya,

lingkungan yang bising), ketidakmampuan mengatasi stres

yang dialami, dan nyeri akibat penyakit yang diderita,

Insomnia, hiperinsomnia, kehilangan tidur REM, ketakutan.

b) Perubahan proses berpikir disebabkan oleh terjadinya

deprivasi tidur.

c) Gangguan harga diri terutama diatami pada klien yang

mengalami enuresis.
d) Risiko cedera terutama pada klien yang menderita

somnambulisme. Klien melakukan aktivitas tanpa disadari

sehingga berisiko terjadinya kecelakaan, bisa berupa jatuh

dari tempat tidur, turun tangga, atau membentur tembok.

3) Pemeriksaan Diagnostik

a) Elektroecepalogram (EEG)

b) Elektromipogram (EMG)

c) Elektrookulogram (EOG)

4) Intervensi

a) Kaji masalah yang menyebabkan gangguan tidur (Nyeri,

takut, stress, ansietas, imobilitas, sering berkemih,

lingkungan yang asing, temperatur).

b) Kurangi atau hilangkan distraksi lingkungan dan gangguan

tidur (bising: tutup pintu kamar, turunkan volume TV).

c) Bantu upaya tidur dengan menggunakan alat bantu tidur

(mis., air hangat untuk mandi, minum susu sebelum tidur).

d) Memberikan informasi dasar dalam menentukan rencana

perawatan.

e) Lingkungan yang tenang dapat mengurangi gangguan tidur.


5) Rencana Asuhan Keperawatan

Tabel 16. Rencana Tindakan Keperawatan

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Indikator Intervensi (NIC) Rasional


(NOC)
1 Gangguan pola tidur Anxiety reduction Sleep enchancement :
Definisi : gangguan Comfort level  Determinasi efek-efek
kualitas dan kuantitas Pain level medikasi terhadap pola
waktu tidur akibat factor Rest : extent and pattern tidur.
eksternal. Sleep : extent and pattern.  Jelaskan pentingnya
tidur yang adekuat.
Batasan karakteristik : Kriteria hasil :  Fasilitas untuk
 Perubahan pola tidur  Jumlah jam tidur dalam mempertahankan
normal. batas normal 6-8 aktivitas sebelum tidur
 Penurunan jam/hari. (membaca).
kemampuan  Pola tidur, kualitas  Ciptakan lingkungan
berfungsi. dalam batas normal. yang nyaman.
 Ketidapuasan tidur.  Perasaan segar sesudah  Kolaborasi pemberian
 Menyatakan sering tidur atau istirahat. obat tidur.
terjaga.  Mampu  Diskusikan dengan
 Menyatakan tidak mengidentifikasi hal-hal pasien dan keluarga
mengalami kesulitan meningkatkan tidur. tentang tehnik tidur
tidur. pasien.
 Menyatakan tidak  Intruksikan untuk
merasa cukup memonitor tidur pasien.
istirahat.  Monitor waktu makan
minum dengan waktu
Factor yang tidur.
beruhubungan :  Monitor/catat kebutuhan
 Kelembaban tidur pasien setiap hari
lingkungan sekitar. dan jam.
 Suhu lingkungan
sekitar.
 Tanggungjawab
memberi asuhan.
 Perubahan pajanan
terhadap cahaya
gelap.
 Gangguan (mis :
untuk tujuan
terapeutik,
pemantauan,
pemeriksaan
laboratorium).
 Kurang kontrol tidur.
 Kurang privacy,
pecahayaan.
 Bising, bau gas.
 Restrain fisik, teman
tidur.
 Tidak familier dengan
perabot tubuh.
7. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penyaring perlu dilakukan pada kelompok resiko tinggi

untuk DM, yaitu kelompok usia dewasa tua (>40 tahun), obesitas, tekanan

darah tinggi, riwayat keluarga DM, riwayat kehamilan den berat badan

lahir bayi >4000 gr, riwayat DM pada kehamilan dislipidemia.

Pemeriksaan penyaring dapat dilakukan dengan pemeriksaan glukosa

darah sewaktu, kadar gula dalam darah puasa. Kemudian dapat diikuti Tes

toleransi Glukosa Oral (TTGO) standar. Untuk kelompok risiko tinggi

yang hasil pemeriksaan penyaringnya negative, perlu pemeriksaan

penyaring ulangan tiap tahun. Bagi pasien berusia >45 tahun tanpa factor

risiko, pemeriksaan dapat dilakukan setiap 3 tahun. (Arif Mansjoer, 2005)

Tabel : kadar glukosa darah sewaktu dan puasa dengan metode enzimatik

sebaagai patokan penyaring dan diagnosis DM (mg/dL)

Bukan DM Belum Pasti DM

DM
Kadar glukosa darah sewaktu

Plasma Vena < 110 110 – 199 > 200

Darah kapiler < 90 90 – 199 > 200

Kadar Glukosa Darah puasa

Plasma Vena < 110 110 – 125 > 126

Darah kapiler < 90 90 – 109 > 110

Pemeriksaan TTGO, adalah :


a. Tiga hari sebelum pemeriksaan pasien makan seperti biasa

b. Kegiatan jasmani sementara cukup, tidak terlalu banyak

c. Pasien puasa semalam selama 10 – 12 jam.

d. Periksa glukosa darah puasa

e. Berikan glukosa 75 g yang dilarutkan dalam air 250 ml, lalu minum

dalam waktu 5 menit.

f. Periksa glukosa darah 1 jam dan 2 jam sesudah beban glukosa

g. Selama pemeriksaan, pasien yang diperiksa tetap istirahat dan tidak

merokok.

WHO (1985) menganjurkan pemeriksaan standar seperti ini, tetapi kita

hanya memakai pemeriksaan glukosa darah 2 jam saja. (Arif Mansjoer,

2005)

8. Komplikasi

Komplikasi DM dapat bersifat akut atau kronis. Komplikasi akut dapat

terjadi jika kadar glukosa darah seseorang meningkat atau menurun tajam

dalam waktu relatif singkat. Kadar glukosa darah bisa menurun drastis jika

penderita menjalani diet yang terlalu ketat. Perubahan yang besar dan

mendadak dapat merugikan. Komplikasi kronis berupa kelainan pembuluh

darah yang akhirnya bisa menyebabkan serangan jantung, ginjal, saraf dan

penyakit lain.

a. Komplikasi Akut Diabetes Mellitus


1) Hipoglikemia

Hipoglokemia adalah suatu keadaan seseorang dengan kadar

glukosa darah dibawah nilai normal. Ada 4 macam keadaan

gipoglikemia:

a) Hipoglikemia murni jika kadar glukosa darah kurang dari 50

mg/dl.

b) Reaksi hipoglikemia akibat menurunnya kadar

glukosa darah secara mendadak

c) Koma hipoglikemia akibat kadar glukosa datah

yang sangat rendah

d) Hipoglikemia reaktif jika gejala hipoglikemia

terjadi 3-5 jam setelah makan.

Gejala umum hipoglikemia adalah rasa lapar, gemetar,

mengeluarkan keringat dan berdebar-debar, pusing, gelisah, serta

keadaan penderita bisa menjadi koma. Gejala tersebut muncul

akibat katekolamin dalam darah (hiperkatekolaminemia).

Hipoglikemia jarang menyebabkan kematian selama penderita

cepat di tolong.

2) Ketoasidosis Diabetik – Koma Diabetik

Komplikasi ini dapat diartikan sebagai suatu keadaan tubuh

yang sangat kekurangan insulin dan sifatnya mendadak. Glukosa

darah yang sangat tinggi tidak dapat memenuhi kebutuhan energi

tubuh. Akibatnya, metabolisme tubuh pun berubah. Kebutuhan

energi tubuh terpenuhi setelah sel lemak pecah dan membetuk


senyawa keton. Keton akan terbawa dalam urine dan dapat dicium

baunya saat bernapas. Akibat akhirnya adalah darah menjadi asam,

jaringan tubuh rusak, tidak sadarkan diri, dan mengalami koma.

3) Koma Hiperosmolar Non Ketotik ( KHNK )

Gejala KHNK adalah adanya dehidrasi yang berat, hipotensi

dan menimbulkan shock. Komplikasi ini diartikan sebagai keadaan

tubuh tanpa penimbunan lemak, sehingga penderita tidak

menunjukkan pernapasan yang cepat dan dalam (Kussmaul).

Pemeriksaan di laboratorium menunjukkan bahwa kadar glukosa

penderita sangat tinggi, pH darah normal, kadar natrium (Na)

tinggi dan tidak ada ketonemia.

4) Koma Lakto Asidosis

Komplikasi ini diartikan sebagai suatu keadaan tubuh dengan

asam laktat tidak dapat diubah menjadi bikarbonat. Akibatnya,

kadar asam laktat di dalam darah meningkat (hiperlaktatemia) dan

akhirnya menimbulkan koma. Keadaan ini dapat terjadi karena

infeksi, shock, gangguan faal hepar, ginjal, DM yang muncul

biasanya berupa gejala stupor hingga koma. Pemeriksaan gula

darah biasanya hanya menunjukkan hiperglikemia ringan (glukosa

darah dapat turun normal atau sedikit turun).

b. Komplikasi Kronis Diabetes Mellitus


Tujuan paling utama dalam pengelolaan DM adalah menghambat

atau mencegah terjadinya komplikasi kronis yang sangat merugikan

penderita. Karena itu, peningkatan pengetahuan dan penanganan

tentang DM beserta komplikasinya perlu ditingkatkan.

Komplikasi kronis DM cenderung mengakibatkan penderitanya

mengalami hal – hal sebagai berikut :

1) Dua kali lebih mudah mengalami trombosit otak (pembekuan darah

di bagian otak).

2) Dua kali lebih mudah mendapat PJK (penyakit jantung koroner)

3) Tujuh belas kali lebih mudah mengalami GGK (gagal ginjal

kronis).

4) Dua puluh lima kali lebih mudah mengalami kebutaan.

5) lima kali lebih mudah mengalami gangrene.

Komplikasi kronis DM dapat dikelompokkan menjadi dua bagian

sebagai berikut :

1) Komplikasi Spesifik

Komplikasi spesifik adalah komplikasi akibat kelainan pembuluh

darah kecil atau mikroangiopati diabetika (Mi. DM) dan kelainan

metabolisme dalam jaringan. Jenis-jenis komplikasi spesifik

sebagai berikut :

a) Retinopati diabetika (RD), gejalanya penglihatan mendadak

buram atau seperti berkabut. Akibatnya harus sering mengganti

kacamata.
b) Nefropati Diabetika (ND), gejalanya ada protein dalam urine,

terjadinya pembengkakan, hipertensi, dan kegagalan fungsi

ginjal yang menahun.

c) Neuropati diabetika (Neu. D), gejalanya perasaan terhadap

getaran tubuh berkurang, rasa panas seperti terbakar dibagian

ujung tubuh, rasa nyeri, rasa kesemutan, serta rasa terhadap

dingin dan panas berkurang. Selain itu, otot lengan atas

menjadi lemah, penglihatan kembar, impotensi sementara,

mengeluarkan banyak keringat, dan rasa berdebar waktu

istirahat.

d) Diabetik Foot (DF) dan kelainan kulit, seperti tidak

berfungsinya kulit (dermatopati diabetik), adanya gelembung

berisi cairan di bagian kulit (bullae Diabetik), dan kulit mudah

terinfeksi.

2) Komplikasi Tak Spesifik

Kelainan ini sama dengan non-diabetes mellitus, tetapi terjadinya

lebih awal atau lebih mudah. Penyakit yang termasuk komplikasi

tak spesifik dalam DM sebagai berikut:

a) Kelainan pembuluh darah besar atau makroangiopati

diabetika (Ma. DM). Kelainan ini berupa timbunan zat lemak

di dalam dan di bawah pembuluh darah ( ateroskleorsis ).

b) Kekeruhan pada lensa mata ( katarakta lentis )

c) Adanya infeksi seperti infeksi saluran kencing dan

tuberculosis (TBC) paru.


Selain itu komplikasi kronis juga dapat dikelompokkan

berdasarkan bagian tubuh yang mengalami kelainan.

a) Bagian mata, kelainan lensa mata (katarakta lentis), kelian

retina (retinopati), dan gangguan saraf mata (neuropati).

b) Bagian mulut, kelainan gusi berupa radang (ginggivitis) dan

kelainan jaringan ikat penyangga gigi berupa radang

(peridentitis).

c) Bagian jantung berupa gangguan saraf autonom jantung

(autonomic neuropati diabetic)

d) Bagian urogenital berupa impotensi pada pria, tidak

berfungsinya saraf kandung kemih (diabetic neurogenic

vertical disfunction), dan penyakit ginjal (nefropati diabetic).

e) Bagian saraf berupa gangguan saraf perifer, autonom, dan

sentral.

f) Bagian kulit berupa randang kulit (dermatitis), gangguan

saraf kulit, dan gangrene. (Prapti Utami, 2008)

9. Penatalaksanaan Medik

Dalam jangka pendek penatalaksanaan DM bertujuan untuk

menghilangkan keluhan / gejala DM. sedangkan tujuan utama jangka

panjangnya adalah untuk mencegah komplikasi. Tujuan tersebut

dilaksanakan dengan cara menormalkan kadar glukosa, lipid dan insulin.

Untuk mempermudah tercapainya tujuan tersebut kegiatan dilaksanakan


dalam bentuk pengelolaan pasien secara holistic dan mengajarkan kegiatan

mandiri.

Kerangka utama penatalaksanaan DM yaitu :

a. perencanaan makan ( meal planning )

b. Latihan jasmani

c. Obat hipoglikemik

d. Penyuluhan

B. Konsep Dasar Keperawatan

1. Pengkajian

a. Biodata

Penderita DM dapat mengenai seluruh usia. Biasanya untuk tipe

IDDM muncul pada usia muda dan NIDDM pada usia dewasa.

b. Riwayat Kesehatan

1) Riwayat Kesehatan Sekarang

Keluhan yang sering muncul adalah : kelemahan, poliuria,

polidipsi dan poliphagia disamping keluhan sistemik lainnya.

2) Riwayat kesehatan dahulu

Pada tipe NIDDM sering ditemukan adanya kebiasaan pemasukan

kalori berlebihan yang menyebabkan timbulnya obesitas pada

penderita, ataupun adanya riwayat pernah mengalami penyakit

yang berhubungan dengan kelenjar pankreas dan insulitis.


3) Riwayat kesehatan keluarga

DM merupakan salah satu penyakit yang dapat diturunkan secara

genetik, hal ini terjadi akibat adanya kelainan fungsi atau jumlah

sel-sel beta pada pancreas.

c. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik meliputi pemeriksaan sistem tubuh secara

menyeluruh dengan menggunakan teknik inspeksi, palpasi, perkusi dan

auskultasi.

1) Sistem Endokrin

Biasanya didapatkan data polifagi, polidipsi, poliuria, mual,

muntah, kehilangan BB atau obesitas, pembesaran tyroid, bau

keton.

2) Sistem Kardiovaskuler

Biasanya didapatkan data hipotensi ortostatik, akral dingin, nadi

perifer melemah terutama pada tibia posterior dan dorsalis pedis,

dan dapat pula ditemukan adanya keluhan nyeri dada. Adanya

riwayat hipertensi, Infark Miokard Akut, takikardia. Apabila telah

terdapat kelaianan jantung akan diperoleh kelainan gambaran EKG

lambat.

3) Sistem Pernafasan

Biasanya didapatkan pernafasan Kussmaul bila sudah terkena

ketoasidosis, nafas bau aseton, adanya batuk dengan/tanpa sputum,

purulen (tergantung adanya infeksi / tidak).


4) Sistem Pencernaan

Biasanya didapatkan data penurunan nafsu makan, mual, muntah,

perasaan penuh pada perut, konstipasi, distensi abdomen,

penurunan BB. Tetapi dapat pula ditemukan napsu makan yang

meningkat dan obesitas.

5) Sistem Perkemihan

Biasanya didapatkan data poliuria, nokturia, dan glukosuria bahkan

dapat berkembang menjadi oliguria/anuria jika terjadi hipovolemia

berat, kesulitan dalam berkemih (infeksi), infeksi saluran kemih

baru/berulang. Dalam tahap lanjut klien dapat mengidap penyakit

gangguan ginjal kronis.

6) Sistem Integumen

Biasanya didapatkan data turgor kulit menurun, bisul-bisul,

keluhan gatal-gatal, luka dan penurunan suhu tubuh.

7) Sistem Muskuloskeletal

Biasanya didapatkan kelemahan kaki, letih, kekakuan pada

ekstemitas bawah, sulit bergerak/berjalan, bahkan terjadi ganggren,

kram otot, dan tonus otot menurun.

8) Sistem Persarafan

Biasanya didapatkan data penurunan fungsi sensasi sensori, nyeri,

penurunan suhu pada kaki, penurunan reflek, nyeri kepala,

kesemutan, kebas, parestesia, gangguan memori (baru,masa lalu).


9) Sistem Pengindraan

Biasanya didapatkan data gangguan pada pengindraan, penglihatan

berupa katarak, penglihatan kabur.

10) Sistem Reproduksi

Biasanya didapatkan data impoten pada pria, dan penurunan libido

pada wanita disertai keputihan.

d. Pemeriksaan Penunjang

Dalam pemeriksaan penunjang meliputi pemeriksaan darah, EKG dan

urine.

2. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan ditetapkan berdasarkan analisa dari

interpretasi data yang diperoleh dari pengkajian keperawatan. Diagnosa

keperawatan memberikan gambaran tentang masalah atau status kesehatan

klien yang nyata (aktual) dan kemungkinan akan terjadi (potensial) dimana

pemecahannya dalam batas wewenang perawat. Diagnosa yang mungkin

timbul akibat diabetes mielitus menurut Doenges, M. E, (2001) dan Lynda

Juall Carpenito (1999) sebagai berikut:

a. Hipoglikemia berhubungan dengan terapi farmakologis yang tidak

tepat; intake yang tidak adekuat

b. Peningkatan kadar gula dalam darah berhubungan dengan defisiensi

insulin; intake yang berlebihan


c. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan diuresis osmotic (dari

hiperglikemia)

d. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

ketidakcukupan insulin (penurunan ambilan dan penggunaan glukosa

oleh jaringan mengakibatkan peningkatan metabolisme protein/lemak)

e. Resiko tinggi terhadap infeksi (sepsis) berhubungan dengan kadar

glukosa tinggi, penurunan fungsi leukosit, perubahan pada sirkulasi

f. Risiko tinggi perubahan sensori – perceptual berhubungan dengan

perubahan kimia endogen: ketidakseimbangan glukosa/insulin

dan/atau elektrolit.

g. Kelelahan berhubungan dengan penurunan produksi energi metabolic;

perubahan kimia darah:insufisiensi insulin; peningkatan kebutuhan

energi:Status hipermetabolik /infeksi

h. Ketidakberdayaan berhubungan dengan penyakit jangka panjang /

progresif yang tidak dapat diobati.

i. Kurang pengetahuan mengenai penyakit, prognosis, dan kebutuhan

pengobatan berhubungan dengan kurang pemajanan / mengingat,

kesalahan interpretasi informasi.