UPT
Drg. Ema Rayanis
PUSKESMAS
NIP.19691019 200212 2 003
DURI KOTA
UPT
Drg.Ema Rayanis
PUSKESMAS
NIP.19691019 200212 2 003
DURI KOTA
Unit : ……………………………………………………………………
NamaPetugas : ……………………………………………………………………
TanggalPelaksanaan : ……………………………………………………………………
No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB
1 Apakah Petugas poliakut menerima pasien
2 Apakah Petugas memeriksa kesadaran pasien (GCS
3 Apakah Apabila sadar petugas menganamnesa
pasien,apabila tidak sadar langsung alloanamnesa terhadap
keluarga pasen dan cek A (Airway),B (Breathing),C (
Circulation
4 Apakah Petugas memeriksa vital sign pasien
5 Apakah Petugas mengkonsulkan kepada dokter yang jaga
6 Apakah Dokter jaga memerksa pasien , melakukan
pemeriksaan fisik
7 Apakah Dokter menemukan tanda tanda kegawatan
8 Apakah Dokter memberian advice kepada petugas igd untuk
menstabilkan pasien dengan advice pemberian obat obatan
emergency dahulu ataupun alat bantu pernafasan,pemberian
cairan infus
9 Apakah Dokter menyampaikan informed consent tentang
kondisi pasien kepada keluarga pasien dan menyampaikan
kalau pasien perlu dirujuk ke rumah sakit karena kondisi
pasien yang gawat ,perlu penanganan segera
10 Apakah Dokter memberikan form informed consent untuk
ditanda tangani keluarga pasien tentang persetujuan rujuk
dan dilakukan tindakan medis
Jumlah
……………………………………….
NIP: ………………..........................