drNico-Pelaksanaan MPP-Nov2019 PDF

Seminar MPP
Solo, 23 November 2019
dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM, MHKes

Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Case Manager
Fakultas Kedokteran Univ Kristen Indonesia,
1970
Konsultan Nefrologi
Perhimpunan Nefrologi Indonesia, 1982
Magister Manajemen
Sekolah Tinggi Manajemen PPM Jakarta, 1994
Lahir : Magister Hukum Kesehatan
Magelang
5 Nov 1943 Univ Katolik Soegijapranata Semarang, 2013
▪ Ketua Bidang Penelitian & pengembangan KARS sejak th 2014
▪ Ketua Komite Etik-Disiplin KARS sejak th 2014
▪ Koordinator Konsilor KARS sejak 2016
▪ Komite Nasional Keselamatan Pasien RS – Kem Kes th 2012-2015,
2016-2018, 2018-2021 Wakil Ketua KNKP
▪ Ketua Komite Keselamatan Pasien RS (KKPRS) – PERSI sejak 2005
▪ KKPRS diubah namanya menjadi IKPRS. Ketua IKPRS-Institut
Keselamatan Pasien RS sejak th 2012
▪ Advisory Council Asia Pacific, Joint Commission International,
sejak 2009
▪ Kelompok Staf Medis Penyakit Dalam – Ginjal Hipertensi RS
Mediros, Jakarta, sejak 1996
▪ Surveyor KARS sejak 1995. Konsilor KARS sejak 2012.
▪ PJ SubPokja Model Akreditasi Baru, Pokja Penyempurnaan Akreditasi RS, DitJen
Bina Yan Med, DepKes, 2010-2011
▪ Direktur Medik RS PGI Cikini, 1981 – 1982
▪ Direktur Ketua RS PGI Cikini Jakarta 1982-1993
▪ Dekan Fak Kedokteran UKI 1988-1991
▪ Sekretaris Jenderal PERSI Pusat 1988–1990, 1990–1993, 1993–1996
▪ Sekretaris IRSJAM 1986 – 1988
▪ Kepala Bagian Ilmu Penyakit Dalam FK-UKI, Jakarta, 1992 – 1995
▪ Kepala Renal Unit (Unit Ginjal) RS.PGI Cikini, 1973 – 1981
▪ Sekretaris I & Seksi Ilmiah Pengurus Pusat PERNEFRI, 1983
▪ Ketua Komite Medik RS Mediros, 1995 – 2013
❑ Penghargaan :
➢ *Kadarman Award utk Patient Safety*, 2007, Sekolah Tinggi PPM.
➢ *Inisiator & Motivator Keselamatan Pasien RS di Indonesia*, 2018, Komisi
Akreditasi Rumah Sakit.
• Framework Baru : Asuhan Pasien 4.0
• Asuhan Pasien Terintegrasi : 9 Elemen
Implementasi
• Tatalaksana Manajemen Pelayanan
Pasien dalam SNARS Ed 1.1.
Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1.1.
Jml Jml
No Bab
Std EP
1 Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) 10 37
2 Akses ke Rumah Sakit & Kontinuitas Pelayanan (ARK) 23 100
3 Hak Pasien & Keluarga (HPK) 27 99
4 Asesmen Pasien (AP) 39 163
5 Pelayanan & Asuhan Pasien (PAP) 21 81
6 Pelayanan Anestesi & Bedah (PAB) 20 70
7 Pelayanan Kefarmasian & Penggunaan Obat (PKPO) 21 80
8 Manajemen Komunikasi & Edukasi (MKE) 13 49
9 Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien (PMKP) 19 80
10 Pencegahan & Pengendalian Infeksi (PPI) 28 103
11 Tata Kelola Rumah Sakit (TKRS) 28 127
12 Manajemen Fasilitas & Keselamatan (MFK) 24 105
13 Kompetensi & Kewenangan Staf (KKS) 26 96
14 Manajemen Informasi & Rekam Medis (MIRM) 21 77
15 Program Nasional 12 58
16 Integrasi Pendidikan Kes dlm Pelayanan RS (IPKP) 6 21
TOTAL JUMLAH STANDAR & ELEMEN PENILAIAN 338 1346
Surveior
Surveior akreditasi terdiri dari :
 Surveior Manajemen yaitu tenaga medis yang ahli perumah sakitan
 Surveior Medis yaitu para dokter spesialis
 Surveior Keperawatan yaitu para perawat.
 Surveior lainnya : ahli rekam medis, apoteker, dan lain sebagainya akan ditugaskan bila ada survei
terfokus yang memerlukan keahliannya.
S.Manajemen S.Medis S.Keperawatan
Std EP Std EP Std EP
PKPO 21 80 ARK 23 100 HPK 27 99
PMKP 19 80 AP 39 163 MKE 13 49
TKRS 28 127 PAP 21 81 PPI 28 103
MFK 24 105 PAB 20 70 SKP 10 37
KKS 26 96 Prog.Nas 12 58 MIRM 21 77
IPKP 6 21
Total 118 488 121 493 99 365
Total : 338 Standar – 1346 EP (v2012:S323,EP1237) 7
JANGKAR PEMBIMBING SNARS Ed 1 / Ed 1.1.
Dr. dr. Sutoto, MKes SKP, HPK, PKPO, KKS (A-3)
MKE, MIRM, ProgNas, (A-4)
dr. Djoti Atmodjo, SpA, MARS
Dokumentasi Akreditasi RS
dr. Luwiharsih, MSc PMKP, TKRS, MFK, PPI (A-2)
dr. Nico A Lumenta, K.Nefro, MM, MHKes APK, AP, PAP, PAB (A-1)
RS.Pendidikan
PPRA (A-5)
dr. Djoni Darmadjaja, SpB, MARS Geriartri
(Pengendalian, Pencegahan,
Resistensi Antimikroba)
SK Ketua Eksekutif KARS no 09/KARS/SK/1/2016, 7 Jan 2016

Jangkar Pembimbing Standar Akreditasi Rumah Sakit Versi 2012 adalah orang yang
bertanggungjawab untuk pengertian & interpretasi, dan memutuskan, serta
menyusun materi presentasi dari bab yang menjadi tanggung jawabnya.
8
Pola SEMI-A
I. Baca dengan Cermat, Berulang dan Komprehensif :
SEMI-A
(S = Standar, E = Elemen Penilaian, M = Maksud & tujuan, I =
Instrumen, A = Acuan ke Peraturan PerUUan, Etika Profesi, Standar Profesi,
Standar Internasional.)
II. Setelah memahami SEMI-A maka tentukan substansinya :

1) Apa yang : Harus/Wajib ada atau dilakukan - Must have/do
2) Apa yang : Bila ada → akan lebih baik - Nice to have/do
3) Adakah Interlink / Horizontal ke Std-EP lain.
PENDAHULUAN
❑ Berbagai aspek penting asuhan pasien dalam SNARS Edisi 1.1. (Standar Nasional
Akreditasi RS) adalah a.l.
• dilakukan oleh banyak profesi & sebagai tim,
• terintegrasi, diperlukan kolaborasi interprofesional,
• aspek care dan cure
• keperawatan adalah profesi “24/7” dgn penekanan pd care
(CARE = Commitment – Attention – Respons – Empathy)
• profesi medis dgn penekanan pd cure
• identifikasi kebutuhan pelayanan pasien,
• keterlibatan dan pemberdayaan pasien yang didukung oleh sistem pendukungnya,
• kemandirian pasien, kualitas hidup,
• keseragaman pelayanan
• termasuk reimbursemen yang sesuai dan memadai
❑ Konsep yg mendasari standar asuhan pasien yg memenuhi SNARS adalah Patient
Centred Care. Salah satu pintu masuk adalah BPIS, Bila Pasien Itu Saya.
▪ Personalized medicine : A form of medicine that uses information about a person’s genes,
proteins, and environment to prevent, diagnose, and treat disease (NCI Dictionary,2017)
▪ Bila kita sakit, siapapun kita, maka pengobatan yang diberikan kpd pasien adalah yang
terbaik atau dpl berdasarkan EBM, jadi sesungguhnya bukan spesifik utk kita sbg individu.
▪ Dgn perkembangan teknologi genomik maka pasien a.l. dgn melanoma, leukemia, Ca paru,
payudara, otak diperiksa rutin utk diagnosis/profil molekular-nya shg DPJPnya dpt
memilih/menerapkan pengobatan yg “tailor made” yg sangat meningkatkan harapan
hidupnya, ini adalah personalized medicine, atau bbrp istilah lain precision medicine,
genomics medicine.
▪ Walaupun : In many cases, the current standard of care may be the safest, most sensible option,
but it’s also “one size fits all.” Sometimes that’s perfectly sufficient, but not always. It is in that “not
always” category that personalized medicine is making the most headway (D.McMullan : What Is
Personalized Medicine)
▪ We look to a future in which medicine will be predictive, preventive, preemptive and
personalized (Musunuru,K et al : Personalized Cardiovascular Medicine: Where We Stand Now,
and The Road Ahead, American College of Cardiology)
Beberapa definisi (Paving the Way for Personalized Medicine, FDA, 2013)
• “The use of new methods of molecular analysis to better manage a patient’s disease or predisposition to
disease.” – Personalized Medicine Coalition
• “Providing the right treatment to the right patient, at the right dose at the right time.” – European Union
• “The tailoring of medical treatment to the individual characteristics of each patient.” – President’s Council of
Advisors on Science and Technology
• “Health care that is informed by each person’s unique clinical, genetic, and environmental information.” –
American Medical Association
• “A form of medicine that uses information about a person’s genes, proteins, and environment to prevent,
diagnose, and treat disease.” – National Cancer Institute, NIH
Beberapa contoh :
• HLA-B*57:01 gene →developing a hypersensitivity reaction when treated with abacavir
• mutations of the BRCA1 and BRCA2 genes that have been implicated in familial breast
cancers
• 2005, Stephanie Haney lung cancer→ th/ erlotinib, tdk berhasil, lalu genetic testing, → ALK
(anaplastic lymphoma kinase) positive, ganti ke crizotinib
• Researchers have discovered more than 1,800 disease genes since the Human Genome
Project’s completion
• RS menghadapi berbagai tantangan dan tekanan : meningkatnya kompleksitas asuhan pasien,
tuntutan kualitas dan safety, pemenuhan terhadap peraturan perundangan. Dalam konteks biaya,
RS harus mengatasi kenaikan biaya staf, proses yg inefisien, pasien dgn lama dirawat yang
memanjang, prosedur yg tidak perlu dsb
• Manajer Pelayanan Pasien - MPP (Case Manager) memegang peranan penting dalam
mengatasi masalah2 tsb
• MPP jelas bukan PPA (Profesional Pemberi Asuhan) yg aktif, yg menulis resep, mengorder
pemeriksaan penunjang dsb. MPP adalah Tour Guide
• Peran MPP dapat menggabungkan beberapa karakteristik spt koordinator, problem solver,
fasilitator, konselor, manajer perencanaan, manajer finansial, edukator, dan advokasi.
• Cara pendekatannya dlm mengatasi masalah haruslah realistis, mempertimbangkan sifat2 dari
lingkungan RS, berbagai sikap anggota tim PPA sewaktu berinteraksi, sikap kepala instalasi/unit,
maupun manajemen lainnya dalam pelayanan pasien, yg kemungkinan tidak mempunyai
pengetahuan / petunjuk ttg peran yg dijalankan oleh MPP
MPP
Pemandu
Pendamping
Laison
KARS
Good
Patient
PASIEN
Care
Tata Kelola
Asuhan Pasien
Quality & Safety
yang Baik
• Good Hospital
Good
Sistem Pelayanan Governance &
Good Clinical Klinis • Good Clinical
Ethical Governance Asuhan Pasien / Patient Care Governance
Practice Tata Kelola Klinis
yang Baik
Sistem
Good Ps 36 UU 44/2009
Hospital Manajemen
Governance • Good Patient Care
Tata Kelola RS
yang Baik • Good Ethical Practice
SNARS Edisi 1
Pengertian:
Asuhan Pasien 4.0 : adalah asuhan pasien, yang modern,
terkini di Rumah Sakit dan distandarkan dalam SNARS Edisi 1,
Berbasis Pelayanan Berfokus Pasien / PCC dan Asuhan
1
Pasien Terintegrasi
Dilaksanakan oleh PPA sebagai Tim, yang berkolaborasi
2
interprofessional dengan kompetensi untuk berkolaborasi
Dilaksanakan dengan DNA of Care :
3
Safety, Quality, Culture
Asuhan pasiennya didokumentasikan terintegrasi melalui
4
IT dalam SIRSAK dan SISMADAK
(KARS, 2018)
Framework dalam SNARS :
Dimensi Budaya Mutu dan Safety

dalam Standar Akreditasi RS
ASUHAN PASIEN
Kompetensi
RISIKO Budaya SAFETY
MUTU
(Nico Lumenta, 2015)
18
*To Err Is Human, “Selama setahun, setiap hari 268 pasien
Building a Safer Health System, IOM, 2000 ranap meninggal krn IKP yg dpt dicegah…”
1.Safe. 4. Timely.
Crossing the Quality Chasm: 2.Effective. 5. Efficient.
6 Sasaran Perbaikan 6. Equitable.
A New Health System for the 21st Century, IOM, 2001 3.Patient-
Asuhan Pasien
centered.
Perspektif Pasien 1. Hormati nilai2, pilihan dan kebutuhan pasien
PCC : Core Concept PCC 2 Konsep Inti PCC
Perspektif PPA
2. Koordinasi dan integrasi asuhan
3. Informasi, komunikasi dan edukasi
4. Kenyamanan fisik
5. Dukungan emosional
The 8 Picker Principles of PCC 8 Prinsip Asuhan Pasien utk PCC 6. Keterlibatan keluarga & teman2
7. Asuhan yg berkelanjutan dan transisi yg lancar
8. Akses terhadap pelayanan.
1.Berdayakan & Libatkan
WHO Patients for Patient Safety, Jakarta Declaration, 2007 8 Deklarasi PFPS Pasien
2.Perkuat Kepemimpinan &
Akuntabilitas
3.Reorientasi Paradigma :
WHO Global Strategy on Integrated People-centred Health 5 Strategi PCC
DNA of Care Services 2016-2026 PCC 4.Asuhan Pasien

Terintegrasi
• Safety 5.Ciptakan Lingkungan yg
Memberdayakan
(Nico Lumenta, KARS
• Quality -9 Aspek Implementasi PCC
2018) • Culture
SNARS Ed 1 : PCC dan Asuhan Pasien Terintegrasi
-IT System : Sismadak & Sirsak
Konsep dasar Asuhan Pasien / Patient Care telah berkembang
dalam kombinasi dimensi mutu & safety, sejak “bangkitnya”
Patient Safety (wake up call) melalui “To Err is Human” IOM
th 2000, sbb:
To Err Is Human,
Building a Safer Health System, IOM, 2000
• Pelayanan kesehatan yang “fragmented”, tidak aman
• Dari Pasien Ranap setahun 33,6 juta, 2,9 – 3,7 % mengalami Insiden
Keselamatan Pasien, data pasien yang meninggal 44.000 s/d 98.000. Data
orang meninggal karena KLL 43.000
• Dari 100 admisi 2 mengalami KTD obat yang dapat dicegah (preventable
adverse drug event)
• Medication error dalam pelayanan kesehatan menyebabkan kematian 7000
orang per tahun
(Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, eds. 2000. To Err Is Human: building
a safer health system. Washington, D.C.: National Academy Press.)
PCC : Core Concept of Patient Centred Care
*Perspektif Pasien
1. Dignity and Respect 1. Martabat dan Hormat
2. Information Sharing 2. Berbagi Informasi
3. Participation 3. Partisipasi
4. Collaboration. 4. Kolaborasi.
**Perspektif PPA
1. Partnering with Patients 1. Berpartner dengan Pasien
2. PPA is a Team with Interpofessional 2. PPA sebagai Tim dgn Kolaborasi
Collaboration Interprofesional
3. DPJP is the Clinical Leader 3. DPJP adalah Clinical Leader.
4. Integrated Patient Care. 4. Asuhan Pasien Terintegrasi.
(*Conway,J et al. 2006. Partnering with Patients and Families To Design a Patient- and Family-Centered
Health Care System, A Roadmap for the Future. Institute for Patient- and Family-Centered Care.) (**Nico Lumenta. 2015. Sintesis dari berbagai referensi.)
What are the Core Concepts of Patient Centered Care?
1. Dignity and Respect. Health care practitioners listen to and honor patient and
family perspectives and choices. Patient and family knowledge, values, beliefs
and cultural backgrounds are incorporated into the planning and delivery of care.
2. Information Sharing. Health care practitioners communicate and share complete
and unbiased information with patients and families in ways that are affirming
and useful. Patients and families receive timely, complete, and accurate
information in order to effectively participate in care and decision-making.
3. Participation. Patients and families are encouraged and supported in
participating in care and decision-making at the level they choose.
4. Collaboration. Patients and families are also included on an institution-wide
basis. Health care leaders collaborate with patients and families in policy and
program development, implementation, and evaluation; in health care facility
design; and in professional education, as well as in the delivery of care.
Conway,J et al: Partnering with Patients and Families To Design a Patient- and Family-Centered Health Care
System, A Roadmap for the Future. Institute for Patient- and Family-Centered Care, 2010
Perspektif Core Concepts of
Pasien Patient Centered Care
1. Martabat dan Respek.
• Profesional Pemberi Asuhan mendengarkan, menghormati & menghargai pandangan
serta pilihan pasien & keluarga.
• Pengetahuan, nilai-nilai, kepercayaan, latar belakang kultural pasien & keluarga
dimasukkan dlm perencanaan pelayanan dan pemberian pelayanan kesehatan
2. Berbagi informasi.
• Profesional Pemberi Asuhan mengkomunikasikan dan berbagi informasi secara
lengkap pasien & keluarga.
• Pasien & keluarga menerima informasi tepat waktu, lengkap, dan akurat
• Dgn 3 asesmen: metode, substansi/kebutuhan edukasi, konfirmasi
3. Partisipasi.
• Pasien & keluarga didorong dan didukung utk berpartisipasi dlm asuhan,
pengambilan keputusan & pilihan mereka
4. Kolaborasi / kerjasama.
• Pimpinan pelayanan kesehatan bekerjasama dgn pasien & keluarga dalam
pengembangan, implementasi dan evaluasi kebijakan dan program;
Conway,J et al: Partnering with Patients and Families To Design a Patient- and Family-Centered Health Care
System, A Roadmap for the Future. Institute for Patient- and Family-Centered Care, 2010
Perspektif
Profesional Core Concepts of Patient Centered Care
Pemberi Asuhan
1. Berpartner dengan Pasien
• Keputusan klinis berdasarkan (juga) nilai-nilai pasien
• BPIS : Bila Pasien Itu Saya
• Komitmen
2. PPA merupakan Tim Interdisiplin dgn Kolaborasi Interprofesional
• Profesional Pemberi Asuhan diposisikan mengelilingi pasien bekerja sebagai Tim dgn
Kolaborasi Interprofesional
• Tugas Mandiri, Kolaboratif, Delegatif
• Kompetensi Profesi dan Kompetensi Kolaborasi Interprofesional yang memadai
3. DPJP adalah Clinical Leader.
• DPJP menyusun kerangka asuhan, melakukan koordinasi, kolaborasi, sintesis,
interpretasi, review dan mengintegrasikan asuhan pasien
4. Asuhan Pasien Terintegrasi
• Asuhan pasien terintegrasi oleh PPA dgn DPJP sbg Clinical Leader
(Nico Lumenta, Sintesis berbagai referensi, 2015)

Crossing the Quality Chasm:
A New Health System for the 21st Century, IOM, 2001
• Safe / Aman — menghindari cedera pada pasien dari asuhan yg dimaksudkan untuk
membantu mereka.
• Effective / Efektif — menyediakan pelayanan berdasarkan pengetahuan ilmiah utk semua
orang yg dapat memperoleh manfaat dan menahan diri dari memberikan pelayanan kpd
mereka yg tidak mungkin mendapat manfaat (menghindari penggunaan yg kurang/ underuse
dan berlebihan/ overuse).
• Patient-centered / Berpusat pada pasien — memberikan asuhan yg menghormati dan
responsif thd preferensi, kebutuhan, dan nilai pasien dan memastikan bahwa nilai2 pasien
memandu semua keputusan klinis.
• Timely / Tepat waktu — mengurangi waktu tunggu dan terkadang penundaan yg
berbahaya baik bagi mereka yg menerima dan mereka yg memberi asuhan.
• Efficient /Efisien — menghindari limbah, khususnya limbah peralatan, persediaan, ide, dan
energi.
• Equitable / Adil - memberikan pelayanan yg tidak bervariasi dalam kualitas karena
karakteristik pribadi seperti jenis kelamin, etnis, lokasi geografis, dan status sosial ekonomi.
(Committee on Quality of Health Care in America. 2001. Crossing the Quality Chasm: A • Enam elemen ini dilahirkan oleh IHI Institute for Healthcare Improvement
New Health System for the 21st Century, Institute of Medicine.) • Publikasi pertama PCC oleh IOM
• WHO menjadikan 6 elemen ini sbg definisi mutu pelayanan kesehatan
The 8 Picker Principles of Patient-Centered Care
1.Respect for patients‘ values, 1. Hormati nilai2, pilihan dan
preferences and expressed needs kebutuhan yg diutarakan oleh
2.Coordination and integration of care pasien
3.Information communication and 2. Koordinasi dan integrasi asuhan
education 3. Informasi, komunikasi dan edukasi
4.Physical comfort 4. Kenyamanan fisik
5.Emotional support and alleviation of 5. Dukungan emosional dan
fear and anxiety penurunan rasa takut & kecemasan
6.Involvement of family and friends 6. Keterlibatan keluarga & teman2
7.Continuity of care and smooth 7. Asuhan yg berkelanjutan dan
transition transisi yg lancar
8.Access to Care 8. Akses terhadap pelayanan.
(Picker Institute and American Hospital Association. 1996. Eye on Patients Report.)
The 8 Picker Principles of PCC
1. Menghormati nilai, preferensi, dan kebutuhan pasien
Libatkan pasien dalam pengambilan keputusan, kenali mereka sbg individu dgn nilai dan
preferensi unik mereka sendiri. Perlakukan pasien dgn martabat, rasa hormat, dan kepekaan thd
nilai2 dan otonomi budayanya.
2. Koordinasi dan integrasi asuhan
Sewaktu focus group, pasien menyatakan merasa rentan dan tidak berdaya dalam menghadapi
penyakit. Koordinasi asuhan yg tepat dapat meringankan perasaan itu. Pasien mengidentifikasi
3 area dimana koordinasi asuhan ddt mengurangi perasaan rentan:
• Koordinasi asuhan klinis
• Koordinasi pelayanan penunjang dan pendukung
• Koordinasi asuhan pasien lini depan
3. Informasi dan pendidikan
Dalam wawancara, pasien mengungkapkan kekhawatiran mereka bhw mereka tidak sepenuhnya
diberitahu ttg kondisi atau prognosis mereka. Untuk mengatasi ketakutan ini, RS dapat fokus
pada 3 jenis komunikasi:
• Informasi tentang status klinis, kemajuan dan prognosis
• Informasi tentang proses asuhan
• Informasi untuk memfasilitasi otonomi, asuhan mandiri dan promosi kesehatan
4. Kenyamanan fisik
Tingkat laporan pasien kenyamanan fisik memiliki dampak yg signifikan terhadap pengalaman
mereka. Tiga area dilaporkan sangat penting untuk pasien:
• Manajemen nyeri
• Aktivitas dan kebutuhan hidup sehari2
• Lingkungan RS dan lingkungan
5. Dukungan emosional dan pengentasan rasa takut dan kecemasan
Ketakutan dan kecemasan yg terkait dengan penyakit bisa sama melemahkannya dengan efek
fisik. PPA harus memberi perhatian khusus pada:
• Kecemasan atas status fisik, pengobatan, dan prognosis
• Kecemasan atas dampak penyakit pada diri mereka dan keluarga
• Kecemasan atas dampak keuangan karena sakit
6. Keterlibatan keluarga dan teman
Prinsip ini membahas peran keluarga dan teman dalam pengalaman pasien. Dimensi keluarga
PCC diidentifikasi sbb:
• Menyediakan akomodasi untuk keluarga dan teman
• Melibatkan keluarga dan teman dekat dalam pengambilan keputusan
• Mendukung anggota keluarga sebagai pengasuh
• Mengenali kebutuhan keluarga dan teman
7. Kontinuitas dan transisi
Pasien menyatakan keprihatinan ttg kemampuan mereka untuk asuhan mandiri setelah keluar
dari RS. Memenuhi kebutuhan pasien di area ini membutuhkan hal2 sbb:
• Dimengerti, informasi rinci ttg obat2an, keterbatasan fisik, kebutuhan diet, dll.
• Mengkoordinasikan dan merencanakan asuhan dan pelayanan berkelanjutan setelah
pulang
• Memberikan informasi mengenai akses ke dukungan klinis, sosial, fisik dan keuangan
secara berkelanjutan.
8. Akses ke pelayanan
Pasien perlu tahu bahwa mereka dapat mengakses pelayanan ketika dibutuhkan. Berfokus
terutama pada pelayanan Rajal, bidang2 berikut ini penting bagi pasien:
• Akses ke lokasi RS, klinik dan praktek dokter
• Ketersediaan transportasi
• Kemudahan booking jadwal periksa
• Ketersediaan janji/appointments ketika diperlukan
• Aksesibilitas untuk spesialis atau pelayanan khusus ketika rujukan dibuat
• Petunjuk yg jelas yg diberikan kapan dan bagaimana mendapatkan rujukan.
WHO WS on Patients for Patient Safety
Jakarta Declaration, 2007
1. Tidak ada pasien yang harus menderita cedera yang dapat dicegah
2. Pasien diposisikan sentral/di pusat semua upaya keselamatan pasien
3. Rasa takut akan kesalahan/ hukuman tidak boleh menghalangi komunikasi
yang terbuka & jujur antara pasien dan PPA
4. Harus bekerja dalam kemitraan untuk mencapai perubahan perilaku
mengatasi keselamatan pasien
5. Perlu transparan, akuntabel, rasa saling percaya dan hormat
6. Perlu sistem pelaporan IKP yang adil;
7. Komitmen untuk bermitra dan memberdayakan pasien;
8. Memfungsikan sistem keselamatan pasien di setiap fasilitas pelayanan
kesehatan, pendidikan profesi berkelanjutan bagi para PPA tentang konsep
keselamatan pasien
(WHO South-East Asia Regional Patient Safety Workshop on

“Patients for Patient Safety” Jakarta, 17 – 19 July 2007)
Jakarta Declaration
on Patients for Patient Safety in
Countries of the South-East Asia Region
Kami,
Para pasien, pendukung pasien, profesional pemberi asuhan, pembuat kebijakan &
perwakilan LSM, asosiasi profesional & konsil profesi, telah merefleksikan isu
keselamatan pasien dalam lokakarya regional WHO tentang "Pasien untuk Keselamatan
Pasien", 17 - 19 Juli 2007, di Jakarta, Indonesia,
Mengacu pada Resolusi SEA/RC59/R3 tentang Mempromosikan Keselamatan Pasien dalam Pelayanan
Kesehatan, diadopsi pada Pertemuan ke-59 Regional Committee for South-East Asia, yang mencatat
“keprihatinan korban manusia & keuangan yang tinggi dari efek samping" & lingkaran setan efek
samping, tuntutan hukum, dan praktik defence medicine, dan mendesak Negara Anggota untuk
melibatkan pasien, asosiasi konsumen, tenaga kesehatan & asosiasi profesional dalam membangun
sistem pelayanan kesehatan yang lebih aman & menciptakan budaya keselamatan di lembaga
pelayanan kesehatan,
Terinspirasi oleh Patients for Patient Safety London Declaration yang didukung oleh WHO World
Alliance for Patient Safety,
Mempertimbangkan rekomendasi first WHO Regional Workshop on Patient Safety, 12 – 14 July 2006,
in New Delhi, India,
1. Mendeklarasikan bahwa tidak ada pasien yang harus menderita cedera yang dapat dicegah;
2. Setuju bahwa pasien diposisikan sentral/di pusat semua upaya keselamatan pasien;
3. Mengakui bahwa rasa takut akan kesalahan dan hukuman tidak boleh menghalangi komunikasi yg
terbuka & jujur antara pasien dan pemberi pelayanan kesehatan;
4. Mengakui bahwa kita harus bekerja dalam kemitraan untuk mencapai perubahan perilaku & sistem
utama yg diperlukan untuk mengatasi keselamatan pasien di wilayah kita;
5. Percaya bahwa:
• transparansi, akuntabilitas & sentuhan manusia sangat penting utk sistem pelayanan kesehatan yg aman;
• rasa saling percaya dan saling menghormati antara PPA dan pasien adalah hal mendasar;
• pasien & pemberi pelayanan harus tahu mengapa pengobatan diberikan dan diberitahu ttg semua
risiko, besar atau kecil, shg mereka dpt berpartisipasi dalam keputusan yg terkait dengan asuhan mereka;
• pasien harus memiliki akses ke catatan medis mereka;
6. Kenali bahwa ketika bahaya terjadi:
• Harus ada sistem di tempat di mana kejadian dpt dilaporkan dan diselidiki dgn kerahasiaan krn rasa hormat;
• pasien dan keluarga mereka harus diinformasikan dan didukung sepenuhnya;
• PPA yg terlibat dalam bahaya yang tidak disengaja harus juga menerima dukungan;
• tindakan korektif harus diambil untuk mencegah kerusakan di masa depan dan pelajaran yg diperoleh dapat
dibagi secara luas;
• Harus ada mekanisme untuk memberikan kompensasi yg adil kepada pasien dan keluarga mereka;
7. Berkomitmen untuk:
• pemberdayaan pasien melalui pendidikan yg jujur dan jelas;
• bermitra dengan media untuk mendorong pelaporan yg bertangg-jwb dan untuk menangkap
peluang untuk mendidik publik;
• partisipasi konsumen aktif dalam pelaporan efek samping;
• komunikasi dua arah antara pasien dan penyedia layanan kesehatan yang mendorong pertanyaan;
• representasi pasien yg berarti pada komite dan forum keselamatan pasien;
8. Berjanji untuk mencapai melalui upaya berkelanjutan dengan tujuan sbb:
• memfungsikan kualitas dan sistem keselamatan pasien di setiap fasyankes, baik publik maupun
swasta, dimulai dgn pembentukan komite keselamatan pasien dan pelaporan dampak merugikan dan
sistem respons;
• kepatuhan terhadap pedoman yg berbasis bukti dan etis serta penghindaran pengobatan irasional
seperti obat2-an yang tidak perlu, investigasi dan prosedur pembedahan;
• melanjutkan pendidikan profesi berkelanjutan bagi para PPA;
• konsep keselamatan pasien yg diintegrasikan ke dalam pelatihan para Staf Klinis
• beban pasien yg rasional di setiap fasilitas pelayanan kesehatan;
• sumber daya yang memadai yang ditujukan untuk keselamatan pasien;
• PPA yang termotivasi dan kompeten;
• pasien dan penyedia pelayanans yang puas.
Conceptual framework for integrated
people-centred health services
IPCHS
2014services 2016-2026, July 2015)

(WHO global strategy on integrated people-centred health
WHO global strategy on integrated people-centred health
services 2016-2026, July 2015
IPCHS Rumah Sakit
Strategic Goal 1 Berdayakan dan Libatkan
Empowering & Engaging People Pasien-Keluarga
Strategic Goal 2
Tingkatkan-Perkuat
Strenghtening Governance &
Accountabilty
Kepemimpinan & Akuntablitas
Strategic Goal 3 Reorientasi Paradigma

Reorienting the Model of Care Asuhan → PCC
Strategic Goal 4 Asuhan Pasien

Coordinating Services Terintegrasi
Strategic Goal 5 Ciptakan Lingkungan yg

Creating an Enabling Environment Memberdayakan/Kondusif
2014
WHO Global Strategy on Integrated People-Centred Health
Services 2016-2026, July 2015
Conceptual framework for integrated people-centred health services
Strategic Goals Penerapan di RS
1. Empowering & Engaging People 1. Berdayakan dan Libatkan Pasien-
Keluarga
2. Strenghtening Governance & 2. Tingkatkan-Perkuat Kepemimpinan
Accountabilty & Akuntabel
3. Reorienting the Model of Care 3. Reorientasi Paradigma Asuhan
Pasien : PCC
4. Coordinating Services 4. Asuhan Pasien Terintegrasi
5. Creating an Enabling Environment 5. Ciptakan Lingkungan yg
Memberdayakan/Kondusif
(WHO. 2015. WHO global strategy on integrated people-centred health services 2016 -2026.)
SNARS Ed 1 : PCC dan Asuhan Pasien Terintegrasi
❑ Integrasi Intra-Inter PPA (AP 4, SKP 2, TKRS 3.2, MKE 5)

❑ Integrasi Inter Unit (PAP 2, ARK 3.1, TKRS 3.2, MKE 5)
❑ Integrasi PPA-Pasien (HPK 2, 2.1, 2.2, AP 4, MKE 6)
→ Integrasi Horizontal & Vertikal (WHO)
1. Patient Engagement & Empowerment. (HPK, ARK, PAP, MKE)
2. DPJP sbg Clinical Leader. (PAP, AP)
3. PPA sbg Tim, Kolaborasi Interprofesional. (AP, PAP, MKE)
4. CPPT – Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi. (AP,PAP)
5. Manajer Pelayanan Pasien. (ARK, PAP, MIRM)
6. Segitiga Sasaran PCC – Triple Aim PCC (HPK, ARK, AP, PAP)
7. Kolaborasi Pendidikan Pasien. (HPK,MKE)
8. Integrated Clinical Pathway. (PMKP)
9. Integrated Discharge Planning. (ARK)
(KARS, 2019, SNARS Edisi 1.1.)
Konsep
Patient Centred Care
(Std HPK)
Konsep Inti Asuhan Pasien

Core Concept Terintegrasi
❑ Integrasi Intra-Inter PPA

❑ Perspektif Pasien (AP 4, SKP 2, TKRS 3.2, MKE 5)
❑ Perspektif PPA ❑ Integrasi Inter Unit
(PAP 2, ARK 3.1, TKRS 3.2, MKE 5)
•Conway,J et al: Partnering with Patients and Families To Design a
Patient- and Family-Centered Health Care System, A Roadmap for
❑ Integrasi PPA-Pasien
the Future. Institute for Patient- and Family-Centered Care, 2006 (HPK 2, 2.1, 2.2, AP 4, MKE 6)
•Standar Akreditasi RS v.2012, KARS →Horizontal & Vertical Integration
•Nico Lumenta, Sintesis berbagai literatur, 2015
Asuhan Pasien Terintegrasi
❑ Integrasi Intra-Inter PPA
(AP 4, SKP 2, TKRS 3.2, MKE 5)
❑ Integrasi Inter Unit
(PAP 2, ARK 3.1, TKRS 3.2, MKE 5)
❑ Integrasi PPA-Pasien
(HPK 2, 2.1, 2.2, AP 4, MKE 6)
→Horizontal & Vertical Integration
1.Patient Engagement & Empowerment. (HPK, ARK, PAP, MKE)

3. PPA sbg Tim, Kolaborasi (+Kompetensi) Interprofesional. Asuhan Gizi
Terintegrasi, PAP 5
5. Manajer Pelayanan Pasien / Case Manager. (ARK, PAP)
7. Kolaborasi Pendidikan Pasien. (MKE)
8. Integrated Clinical Pathway. (PMKP, TKRS) (KARS, 2019,
SNARS Edisi 1.1.)
1.Patient Engagement & Empowerment. (HPK, ARK, PAP, MKE)
3. PPA sbg Tim, Kolaborasi (+Kompetensi) Interprofesional.
5. Manajer Pelayanan Pasien / Case Manager. (ARK, PAP)
7. Kolaborasi Pendidikan Pasien. (MKE)
8. Integrated Clinical Pathway. (PMKP, TKRS)
(KARS, 2019,
SNARS Edisi 1.1.)
1. Keterlibatan Pasien – Keluarga
Patient & Family Engagement
Profesional Pemberi Asuhan Clinical
PPA Team Leader
Dalam SNARS Ed 1
DPJP
PPJA
Apoteker
PPA
Profesional Pemberi Asuhan :
• Mereka yg secara langsung
Tugas Mandiri,
memberikan asuhan kpd pasien, Lainnya Dietisien Tugas Kolaboratif,
a.l. DPJP, PPJA, Dietisien, Tugas Delegatif
Apoteker, dan Lainnya.
• Kompetensi Profesi & Kolaborasi
Interprofesional
• Tugas Mandiri, Tugas Kolaboratif, (KARS, 2018)
Tugas Delegatif/Mandat
RENUNGKAN PERBEDAAN : PPA DAN PASIEN
PPA :
▪ Menjalani pendidikan bertahun2, kompeten,
memiliki kewenangan
▪ Pelayanan pasien dijalankan dgn standar, rutin,
homogen, serba jelas.
▪ Aktivitas individu PPA hanya 1 shift
Pasien :
▪ Masuk RS seperti masuk “hutan”, relatif banyak yg
tidak jelas, pengalaman baru….
▪ Pasien “tidak pernah” melalui “pendidikan untuk
menjadi pasien” !!!
▪ Relatif tidak punya kewenangan ikut ambil “Hutan”
keputusan, harus ikut “kata” dokter…
▪ Ada rasa cemas, ngeri, bingung, takut.
▪ Di RS, hanya Pasien yg menjalani “3 shift” !!
KARS
KARS Dr.Nico Lumenta
Patient Activation Measurement
Pasien
Pasif
Pasrah
Level Keterlibatan Pasien
Level 1 Level 2
• Tidak terlibat dan kewalahan • Menjadi sadar, tetapi masih berjuang
• Individu pasif dan kurang percaya diri. • Individu memiliki pengetahuan, tetapi
Pengetahuan rendah, orientasi tujuan lemah, kesenjangan besar tetap ada.
dan kepatuhan rendah. • Mereka percaya bahwa kesehatan
• Ada yang mulai mengambil peran sebagian besar di luar kendali mereka,
• Perspektif mereka: "Dokter saya yang • Tetapi dapat menetapkan tujuan yang
bertanggung jawab atas kesehatan saya" sederhana.
• Bangun keterlibatan berbasis Pengetahuan, • Perspektif mereka: "Saya bisa
Kesadaran Diri & Keyakinan Awal melakukan lebih banyak"
• Pasien belum memahami bahwa mereka • Peningkatan Pengetahuan,
harus memainkan peran aktif dalam Pengembangan Keterampilan Awal,
kesehatan mereka sendiri. Mereka cenderung Tumbuhkan Keyakinan
menjadi penerima perawatan pasif.
Level Keterlibatan Pasien
Level 3 Level 4
• Sudah mengambil tindakan • Mempertahankan perilaku dan mendorong lebih
• Individu memiliki fakta2 kunci dan jauh.
membangun keterampilan • Individu telah mengadopsi perilaku baru, tetapi
manajemen diri. mungkin tidak dapat mempertahankan pada
• Tetapi mungkin kurang percaya diri saat stres atau pada krisis kesehatan.
dan keterampilan untuk mendukung • Mempertahankan gaya hidup sehat adalah
perilaku mereka fokus utama.
• Mereka berusaha untuk perilaku • Perspektif mereka: "Saya adalah pendukung
praktik terbaik, dan berorientasi saya sendiri"
pada tujuan. • Mencapai / melebihi Pedoman Perilaku Gaya
• Perspektif mereka: “Saya bagian Hidup,
dari tim asuhan kesehatan saya” • Mengembangkan Teknik untuk Mencegah
• Pengembangan Keterampilan Kambuh
• Mengikuti Panduan Perilaku
2. DPJP sebagai Clinical Leader
➢Standar PAP.2.1.
Rencana asuhan individual setiap pasien dibuat dan didokumentasikan
IAR → Plan of Care
Rencana Terintegrasi
➢ Elemen Penilaian PAP. 2.1. DPJP – Clinical Leader

1. Ada regulasi ttg asuhan utk setiap pasien direncanakan oleh dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP), perawat dan PPA lainnya sesudah pasien masuk rawat inap. (R)
2. Rencana asuhan dibuat utk setiap pasien dan dicatat oleh PPA yg memberikan asuhan di
rekam medis pasien (D,W)
3. Rencana asuhan pasien terintegrasi, dibuat dgn sasaran berdasarkan data asesmen awal
dan kebutuhan pasien. (D,W)
4. Rencana asuhan dievaluasi secara berkala sesuai kondisi pasien, dimutakhirkan atau
direvisi oleh tim PPA berdasar asesmen ulang (D,W)
5. Perkembangan tiap pasien dievaluasi berkala dan dibuat notasi pada CPPT oleh DPJP
5. sesuai kebutuhan
Perkembangan dan
tiap diverifikasi
pasien harian
dievaluasi oleh DPJP
berkala (D,W)notasi pada CPPT oleh DPJP
dan dibuat
sesuai kebutuhan dan diverifikasi harian oleh DPJP (D,W)
ARK 3.2., di M-T. : DPJP sbg

Ketua Tim Asuhan Pasien
Standar AP.4
Profesional Pemberi Asuhan (PPA) bekerja secara tim
memberikan asuhan pasien terintegrasi, masing2
melakukan asesmen berbasis pengumpulan Informasi ,
melakukan analisis utk membuat rencana asuhan (IAR),
dengan DPJP sebagai ketua tim asuhan yg
mengintegrasikan asuhan, termasuk menentukan
prioritas kebutuhan mendesak bagi pasien rawat inap.
Elemen Penilaian AP.4
1. Ada bukti hasil asesmen awal dan asesmen ulang oleh
masing-masing PPA diintegrasikan. (D,W)
2. Ada bukti hasil asesmen dianalisis utk membuat
rencana asuhan. (D,W)
3. Berdasarkan
Berdasarkan hasil
hasil asesmen
asesmen dan
dan rencana
rencana asuhan
asuhan PPA
PPA
lainnya, DPJP mengintegrasikan rencana asuhan dan
tindak lanjutnya. (lihat PAP 2.1, PAP 5) (D,W)
DPJP
Gambaran kegiatan Clinical Leader, sbg “motor” integrasi asuhan
1. Secara rutin saat visit pasien tiap pagi DPJP membaca CPPT semua
info (24 jam), dari semua PPA, terkait asesmen, perkembangan pasien,
pelaksanaan pelayanan, juga dari form lain a.l. “Nurse’s note”, Form
gizi, dll. POLA KEGIATAN DPJP SEHARI-HARI
Sebagaisintesis
2. Melakukan review, interpretasi, Clinical Leader
dari rencana dan
pelaksanaannya CPPT : Kolom Review & Verifikasi DPJP
(Std PAP 2.1. EP 5)
3. Menyusun skala prioritas (Std AP 4.1.)
4.→Memberi catatan / notasi pd CPPT utk a.l. perhatian,
koreksi, arahan, instruksi dsb sebagai wujud integrasi !!
5.Atau bila asuhan sudah sesuai dgn rencana & sasaran,
cukup memberi paraf (= verifikasi) pada setiap lembar CPPT,
beri paraf pd pojok kanan bawah lembar CPPT, akhir 24 jam
60
CPPT : CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI
Kolaborasi PPA REVIEW &
melalui CPPT VERIFIKASI
Instruksi PPA DPJP
HASIL ASESMEN PASIEN DAN PEMBERIAN PELAYANAN
Termasuk Pasca (Tulis Nama, beri
Profesional
Tgl, Jam Bedah Paraf, Tgl, Jam)
Pemberi Asuhan (Tulis dengan format SOAP/ADIME, disertai Sasaran. Tulis Nama, beri
(Instruksi ditulis dgn (DPJP harus
Paraf pada akhir catatan)
rinci dan jelas) membaca/mereview
seluruh Rencana
Asuhan)
2/2/2015 Perawat S : Nyeri akut lutut kiri sejak 1-2 jam • Monitoring nyeri tiap
Jm 8.00 O : skala nyeri VAS : 7 30’
TD 165/90, N 115/m, Frek Nafas : 30/m • Lapor DPJP
A : Nyeri akut arthritis gout • Kolaborasi pemberian
P : Mengatasi nyeri dalam 2 jam dgn target VAS <4 anti inlamasi &
Paraf.. analgesic
*Lapor 2 jam lagi skala

2/2/2015 Dokter S : Nyeri lutut kiri akut sejak pagi nyeri
Jm 8.30 O : Lutut kiri agak merah, nyeri tekan, skala NRS 7-8, hangat pd palpasi. *Foto Ro Lutut hari ini
A : Gouty Arthritis - flare Genu Sinistra bila nyeri
P : inj steroid xx mg , tab colchicine 2 X 0,6 mg/hari. mereda/toleransi cukup
Paraf …
Dst….
Paraf
Catatan/Notasi (review)DPJP … … … … … … … … DPJP
… … … … … … … … … … … … …+paraf DPJP akhir 24 jam
3. PPA sbg Tim Interdisiplin dgn
Kolaborasi Interprofesional
→Kompetensi Berkolaborasi
Profesional Pemberi Asuhan Clinical
PPA Team Leader
Dalam SNARS Ed 1
DPJP
PPJA
Apoteker
PPA
Profesional Pemberi Asuhan :
• Mereka yg secara langsung
Tugas Mandiri,
memberikan asuhan kpd pasien, Lainnya Dietisien Tugas Kolaboratif,
a.l. DPJP, PPJA, Dietisien, Tugas Delegatif
Apoteker, dan Lainnya.
• Kompetensi Profesi & Kolaborasi
Interprofesional
• Tugas Mandiri, Tugas Kolaboratif, (KARS, 2018)
Tugas Delegatif/Mandat
Standar AP.4
Profesional Pemberi Asuhan (PPA) bekerja secara tim memberikan
asuhan pasien terintegrasi, masing2 melakukan asesmen berbasis
pengumpulan Informasi , melakukan analisis utk membuat rencana
asuhan (IAR), dengan DPJP sebagai ketua tim asuhan yg
mengintegrasikan asuhan, termasuk menentukan prioritas kebutuhan
mendesak bagi pasien rawat inap.

Elemen Penilaian AP.4
1. Ada bukti hasil asesmen awal dan asesmen ulang oleh masing-
masing PPA diintegrasikan. (D,W)
2. Ada bukti hasil asesmen dianalisis utk membuat rencana asuhan.
(D,W)
3. Berdasarkan hasil asesmen dan rencana asuhan PPA lainnya,
DPJP mengintegrasikan rencana asuhan dan tindak lanjutnya.
(lihat PAP 2.1, PAP 5) (D,W)
1 ASESMEN
PASIEN
(Periksa Pasien)
→ IAR
Profesional
ASUHAN
Pemberi
PASIEN
Asuhan
2 PEMBERIAN-
PELAYANAN /
IMPLEMENTASI-
RENCANA
MONITORING
Proses Asuhan Pasien
Patient Care
1 Asesmen Pasien Pencatatan:

(Skrining, “Periksa Pasien”)
1. Informasi dikumpulkan : Asesmen
I Awal
Anamnesa, pemeriksaan, pemeriksaan lain /
penunjang, dsb
PPA : 2. Analisis informasi :
Dokter
A Asesmen
Menetapkan Diagnosis / Masalah / Kondisi
Ulang
Perawat Untuk mengidentifikasi Kebutuhan Yan Pasien
SOAP
Apoteker 3. Rencana Asuhan/Plan of Care : Triple Aim PCC :
Dietisien R 1. Sasaran PPA
Merumuskan rencana dan sasaran terukur
Lainnya Untuk memenuhi Kebutuhan Yan Pasien 2. Sasaran /
Harapan Pasien
3. Sasaran MPP
2 Pemberian Pelayanan,
Implementasi Rencana,
Intervensi, Monitoring
Asesmen Ulang
Interprofessionality
❑ Interprofessional Collaboration (IPC)
When multiple health workers from different professional
backgrounds work together with patients, families,
carers, and communities to deliver the highest quality of
care
❑ Interprofessional Education (IPE)

When students from two or more professions learn about,
from and with each other to enable effective collaboration
and improve health outcomes
(FrameworkKARS
for Action onLumenta
Dr.Nico Interprofessional Education & Collaborative Practice, WHO, 2010)
PPA : Kompetensi Kolaborasi Interprofesional
Interprofessional Collaborative Practice Competency
Domains
Interprofessional Education Collaborative Expert Panel.. Core competencies for interprofessional collaborative practice:
Report of an expert panel. Washington, D.C.: Interprofessional Education Collaborative, (2011)
Kompetensi pada Kolaborasi Interprofesional (38)
Ranah Kompetensi 1: Values/Ethics for Interprofessional Practice (10)
Bekerja bersama PPA lain untuk memelihara iklim saling respek (menghormati) dan
berbagi nilai2.
Ranah Kompetensi 2: Roles/Responsibilities (9)
Menggunakan pengetahuan dari peran masing2 guna memperoleh dan mengatasi

kebutuhan layanan kesehatan dari pasien dan populasi yang dilayani.
Ranah Kompetensi 3: Interprofessional Communication (8)
Berkomunikasi dengan pasien, keluarga, komunitas, dan PPA lain dengan cara yang
responsif dan bertanggung jawab yang mendukung suatu pendekatan tim dalam
pemeliharaan kesehatan serta pengobatan penyakit.
Ranah Kompetensi 4: Teams and Teamwork (11)
Menerapkan nilai2 membangun-relasi dan prinsip2 dinamika tim untuk kinerja efektif
dalam tim dgn peran yang berbeda untuk merencanakan dan memberikan asuhan
berfokus pasien-/populasi yang aman, tepat waktu, efisien, dan wajar.
Interprofessional Education Collaborative Expert Panel.. Core competencies for interprofessional collaborative practice:
Report of an expert panel. Washington, D.C.: Interprofessional Education Collaborative, (2011)
PPA
sebagai
Tim Interdisiplin
(Febr 2015
17 pages)
What Are Multidisciplinary Rounds? - MDR
MDR are a patient-centered model MDR adalah asuhan model patient-
of care, emphasizing safety and centered, menekankan safety dan
efficiency, that enable all members efisiensi, yang memberdayakan
of the team caring for patients to semua anggota tim asuhan pasien
offer individual expertise and untuk memberikan keahlian
contribute to patient care in a individunya dan menambahkan
concerted fashion asuhan pasien dalam gaya/pola
yang disepakati
With MDR, disciplines come together, Dengan MDR, para PPA berkumpul,
informed by their clinical expertise, to melalui keahlian mereka,
coordinate patient care, determine mengkoordinasikan asuhan pasien,
care priorities, establish daily goals, menetapkan prioritas asuhan,
and plan for potential transfer or menetapkan sasaran/goal harian,
discharge. dan merencanakan pemindahan atau
pemulangan
(How to Guide : Multidisciplinary Rounds. Institute for Healthcare Improvement, updated February 2015 )
4. CPPT – Catatan Perkembangan
Pasien Terintegrasi dan Komunikasi
antar PPA
Standar AP.2
RS menetapkan regulasi utk melakukan asesmen ulang bagi semua pasien dgn interval waktu
berdasarkan kondisi, tindakan, utk melihat respons pasien, dan kemudian dibuat rencana
kelanjutan asuhan dan atau rencana pulang. Asesmen ulang
Elemen Penilaian AP.2 SOAP, semua PPA
1. Ada regulasi ttg asesmen ulang oleh DPJP, perawat dan PPA lainnya utk evaluasi respons pasien
thd asuhan yg diberikan sbg tindak lanjut. (lihat juga, ARK 3, PAP.5; PAB.6.1; PKPO.7) (R)
2. Ada bukti pelaksanaan asesmen ulang medis dilaksanakan minimal satu kali sehari, termasuk
akhir minggu / libur utk pasien akut (D,W)
3. Ada bukti pelaksanaan asesmen ulang oleh perawat minimal 1 kali per shift atau sesuai dgn
perubahan kondisi pasien. (D,W)
4. Ada bukti asesmen ulang oleh PPA lainnya dilaksanakan dgn interval sesuai regulasi RS. (D,W)
Standar AP.2.1
RS menetapkan regulasi hasil asesmen ulang dicatat di rekam medis dan - Urutan lembar dlm RM
- Penataan “on going”
didokumentasikan dengan baik dan dapat dengan cepat dan mudah ditemukan - CPPT
kembali dalam rekam medis.
Elemen Penilaian AP.2.1
1. RS menetapkan pengaturan urutan penyimpanan lembar2 RM agar mudah dicari kembali diakses dan
terstandar, PPA dpt menemukan dan mencari kembali hasil asesmen di rekam medis. (R)
2. Asesmen ulang dicatat di dokumen Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT). (D)
CPPT : CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI
Kolaborasi PPA REVIEW &
melalui CPPT VERIFIKASI DPJP
HASIL ASESMEN PASIEN DAN PEMBERIAN PELAYANAN Instruksi PPA (Tulis Nama, beri Paraf,
Profesional Termasuk Pasca Bedah Tgl, Jam)
Tgl, Jam
Pemberi Asuhan (Tulis dengan format SOAP/ADIME, disertai Sasaran. Tulis Nama, beri Paraf (Instruksi ditulis dgn (DPJP harus
pada akhir catatan) rinci dan jelas) membaca/mereview
seluruh Rencana
Asuhan)
2/2/2015 Perawat S : Nyeri akut lutut kiri sejak 1-2 jam • Monitoring nyeri tiap 30’
Jm 8.00 O : skala nyeri VAS : 7 • Lapor DPJP
TD 165/90, N 115/m, Frek Nafas : 30/m • Kolaborasi pemberian
A : Nyeri akut arthritis gout anti inlamasi & analgesic
P : Mengatasi nyeri dalam 2 jam dgn target VAS <4
Paraf..
*Lapor 2 jam lagi skala
nyeri
*Foto Ro Lutut hari ini bila
2/2/2015 Dokter S : Nyeri lutut kiri akut sejak pagi nyeri mereda/toleransi
Jm 8.30 O : Lutut kiri agak merah, nyeri tekan, skala NRS 7-8, hangat pd palpasi. cukup
A : Gouty Arthritis - flare Genu Sinistra
P : inj steroid xx mg , tab colchicine 2 X 0,6 mg/hari.
Paraf … Paraf
Dst….
DPJP
Catatan/Notasi DPJP … … … … … … … … … … per akhir 24
… … … … … … … … … … … … …+paraf DPJP jam
5. Manajer Pelayanan Pasien
Case Manager
❖KESINAMBUNGAN PELAYANAN
*Standar ARK. 3.1

RS menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses kesinambungan
pelayanan di RS dan koordinasi diantara profesional pemberi asuhan
(PPA) dibantu oleh manajer pelayanan pasien (MPP)/Case Manager.
Manajer Pelayanan Pasien (MPP)

/ Case Manager
Elemen penilaian ARK.3.1
1. Ada regulasi ttg proses dan pelaksanaan utk mendukung
kesinambungan dan koordinasi asuhan, termasuk paling sedikit h. s/d l.
yg dimuat di Maksud dan Tujuan ARK.3.1, sesuai regulasi RS (lihat juga
TKP.10) (R)
76
2. Ada penunjukkan MPP dgn uraian tugas a.l. dlm konteks menjaga
kesinambungan dan koordinasi pelayanan bagi individu pasien melalui
komunikasi dan kerjasama dgn PPA dan pimpinan unit serta mencakup
butir a. s/d h. (D,W)
3. Pasien diskrining utk kebutuhan pelayanan manajemen pelayanan
pasien (D,W)
4. Pasien yg mendapat pelayanan MPP, pencatatannya dilakukan dalam
Form MPP selalu diperbaharui utk menjamin komunikasi dengan
PPA.(D,W)
5. Kesinambungan dan koordinasi proses pelayanan didukung dgn
menggunakan perangkat pendukung, spt rencana asuhan PPA, catatan
MPP, panduan, atau perangkat lainnya. (D,O,W)
6. Kesinambungan dan koordinasi dapat dibuktikan di semua tingkat/fase
asuhan pasien. (D,O,W)
77
MANAJER PELAYANAN PASIEN / CASE MANAGER
DPJP
PPJA MPP :
PPJA Apoteker • ARK 3.1. – MPP
Clinical Leader :
• PAP 2 –
• Kerangka pokok
asuhan Pasien, Integrasi Inter
Keluarga Unit
• Koordinasi
• AP 4 – Integrasi
• Kolaborasi
inter PPA
• Sintesis
• Interpretasi Lainnya Dietisien • ARK 2.2. –
Kelola Alur
• Review
Pasien
• Integrasi asuhan
• ARK 3.3. –
Transfer
Yan Kes • MIRM 13.1. –
/ RS Lain
MPP Transfer
Case Manager
✓ MPP bukanlah PPA aktif Yan
✓ Shift pagi Keuangan/
Billing Asuransi Dokter
✓ Ratio 1 : 25 Pasien
Perusahaan/ Keluarga
- Kompleksitas Pasien Employer BPJS
- Kebutuhan RS
• Pembayar
• Perusahaan
• Asuransi
MPP
Case
Manager
(*Pemandu, *Laison/
Penghubung/“Jembatan”) • RS
Pasien • PPA
Keluarga • Rohaniwan
• Unit2
• Keuangan
6. Segitiga Sasaran PCC
(Triple Aim PCC)
Segitiga Sasaran PCC
*Sasaran *Sasaran
PPA* /Harapan
Pasien*
“Triple Aim PCC”
1. Pemahaman Pasien ttg asuhan(penyakit,tindakan)

2. Kepuasan pasien
3. Kemampuan mengambil keputusan terkait asuhan
4. Keterlibatan & pemberdayaan
5. Kepatuhan thd PPA
*Sasaran 6. Kemandirian pasien
7. Dukungan keluarga/yg lain pasien
MPP* 8. Pemulangan aman
9. Kesesuaian asuhan dgn kebutuhannya
10. Kesinambungan pelayanan
7. Kolaborasi Pendidikan Pasien
@Standar MKE 6 : RS menyediakan edukasi untuk menunjang partisipasi
pasien dan keluarga dalam proses asuhan.
Elemen Penilaian MKE 6
1. Terdapat penetapan organisasi promosi kesehatan RS yang mengoordinasikan pemberian
edukasi kepada pasien sesuai dengan peraturan perUUan. (R)
2. Terdapat bukti organisasi promosi kesehatan RS telah berfungsi sesuai dengan peraturan
perUUan. (D,W)
3. Edukasi dilaksanakan sesuai dengan kebutuhan pasien dan keluarga di seluruh RS. (D,O,W)
@Standar MKE 7 : PPA yang memberikan edukasi harus mampu memberikan

edukasi secara efektif.
1. PPA sudah terampil melakukan komunikasi efektif. (D,W)
2. PPA memiliki pengetahuan yang cukup tentang materi yg diberikan. (W)
@Standar MKE 9 : Pemberian edukasi merupakan bagian penting dalam
proses asuhan kepada pasien.
1. Terdapat bukti terhadap pasien dijelaskan mengenai hasil asesmen, diagnosis, dan rencana
asuhan yang akan diberikan. (D,W) (lihat juga HPK 2.1)
2. Terdapat bukti terhadap pasien dijelaskan hasil asuhan dan pengobatan termasuk hasil
asuhan dan pengobatan yang tidak diharapkan. (D,W) (lihat juga PAP 2.4 dan HPK 2.1)
3. Terdapat bukti edukasi asuhan lanjutan di rumah. (D,W)
4. Bila dilakukan tindakan medik yang memerlukan persetujuan tindakan kedokteran (informed
consent), pasien dan keluarga belajar tentang risiko dan komplikasi yang dapat terjadi untuk
dapat memberikan persetujuan. (D,W)
5. Pasien dan keluarga diberikan edukasi mengenai hak dan tanggung jawab mereka untuk
berpartisipasi pada proses asuhan. (D,W) (lihat juga HPK 2.2)
@Standar MKE 11 : Metode edukasi mempertimbangkan nilai2 dan pilihan
pasien dan keluarga, serta memperkenankan interaksi yang memadai
antara pasien-keluarga dan staf klinis agar edukasi efektif dilaksanakan.
1. PPA harus menyediakan waktu yang adekuat dalam memberikan edukasi. (W)
2. Bila diperlukan, pemberian edukasi kpd pasien dan keluarga diberikan secara kolaboratif
oleh PPA terkait. (D,W)
3. Pada proses pemberian edukasi, staf harus mendorong pasien dan keluarga untuk
bertanya dan memberi pendapat agar dapat sebagai peserta aktif. (W,S)
4. Terdapat bukti dilakukan verifikasi utk memastikan pasien dan keluarga dapat memahami
materi edukasi yg diberikan. (D,W)
5. Informasi verbal diperkuat dengan materi tertulis. (D,W)
8. Integrated Clinical Pathway
UU no 29/2004 Praktik Kedokteran
Pasal 44 Pasal 50 & 51
Standar Standar Profesi

Pelayanan Standar Prosedur
Kedokteran Operasional
Permenkes 1438/2010
Standar Pelayanan Kedokteran
Prinsip dasar : Std Pelayanan Kedokteran terdiri dari
Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran - PNPK dan SPO
PNPK (Pedoman Nasional
Literatur:
Pelayanan Kedokteran) Artikel asli
Terutama untuk penyakit yang banyak, Meta-analisis
mahal, risiko, bervariasi dalam praktik PNPK (asing)
Dibuat oleh pakar multidisiplin
Ideal, terkini, evidence-based, canggih Buku ajar, etc
Dikoordinasi Kemenkes, disahkan Menkes Panduan profesi, Direktorat,
Kesepakatan staf medis
Diterjemahkan ke fasyankes
menjadi:
Standar Prosedur Operasional = PPK
Dapat +
Sesuai dengan Pathways Dapat dilakukan
Algoritme tanpa
Jenis dan strata
menunggu PNPK
(hospital specific) Protokol
Prosedur
(Sudigdo Sastroasmoro, Konsorsium Upaya Kesehatan,
Ditjen BUK - Kemenkes RI, 2015) Standing orders
Prinsip Penyusunan
Clinical Pathway / Alur Klinis
PPK
+ → Algoritme, Protokol, Prosedur, Standing orders
+
Panduan Asuhan Keperawatan, Panduan Asuhan Gizi, Panduan
Asuhan Kefarmasian, Panduan Asuhan PPA lainnya
*Asuhan Pasien Terintegrasi* 89

(TIM PERSI PENYUSUN CLINICAL PATHWAY GUIDELINE , DES 2015)
PANDUAN PRAKTIK KLINIS
▪ PPK Apendisitis Akut
▪ PPK Benign Prostat Hyperplasia
▪ PPK Fraktur Terbuka
▪ PPK Hernia Inguinalis
▪ PPK Total Knee Arthroplasty/Replacement
▪ PPK Demam Tifoid
▪ PPK Diare Akut
▪ PPK Kejang Demam
▪ PPK DHF
▪ PPK Pneumonia
▪ PPK Stroke Hemoragik
▪ PPK Stroke Iskemik
▪ PPK Perdarahan Subarachnoid
▪ PPK Placenta Previa Pada Kehamilan Aterm
267 hal
PANDUAN ASUHAN PANDUAN ASUHAN GIZI PANDUAN ASUHAN
KEPERAWATAN KEFARMASIAN
▪ PAK Apendisitis Akut ▪ PAG Apendisitis ▪ PAKf Terkait Permasalahan Obat
▪ PAK Benign Prostat Hyperplasia ▪ PAG Demam Tifoid / Drug Related Problem pd
▪ PAK Fraktur Long Bone ▪ PAG Diare Akut Apendisitis
▪ PAK Total Knee Replacement ▪ PAG Kejang Demam ▪ PAKf Terkait Permasalahan Obat
/ DRP pd Hernia Inguinalis
▪ PAK Diare Akut ▪ PAG Demam Berdarah
▪ PAKf Terkait Permasalahan Obat
▪ PAK Kejang Demam Sederhana ▪ PAG Bronkopneumonia / DRP pd Demam Tifoid
▪ PAK Placenta Previa Totalis ▪ PAG Stroke ▪ PAKf Terkait Permasalahan Obat
▪ PAG Placenta Previa Totalis / DRP pd Diare
/ DRP pd Kejang Demam
/ DRP pd DBD
9. Integrated Discharge Planning
*Standar ARK. 3.
Asesmen awal termasuk menetapkan kebutuhan perencanaan
pemulangan pasien.
Perencanaan Pemulangan Pasien (P3)
/ Discharge Planning
Elemen Penilaian ARK.3

1. RS menetapkan proses penyusunan perencanaan pemulangan
pasien (P3), dimulai pd asesmen awal rawat inap dan menetapkan
kriteria pasien yg membutuhkan P3. (R)
2. Proses P3 dan pelaksanaannya dicatat di Rekam Medis sesuai
regulasi RS. (D,W) (lihat AP 2, lihat ARK 4)
93
*Standar ARK.4.1.
RS bekerjasama dengan praktisi kesehatan diluar RS ttg tindak lanjut
pemulangan. - Aspek pemulangan pasien
- P3 / discharge planning
- TL di rumah
Elemen penilaian ARK.4.1
1. Ada bukti pemulangan pasien yg rencana pemulangannya kompleks
(discharge planning) dimulai sejak awal pasien masuk ranap
melibatkan semua PPA terkait serta difasilitasi oleh MPP, utk
kesinambungan asuhan sesuai dgn kondisi kesehatan dan
kebutuhan pelayanan pasien. (D,W)
2. Pada tindak lanjut pemulangan pasien bila diperlukan dapat
ditujukan kepada fasilitas kesehatan baik perorangan ataupun
institusi yg berada di komunitas dimana pasien berada yg bertujuan
utk memberikan bantuan pelayanan.(D)
94
(Std APK 3 EP 3, AP 1.11)
Discharge Planning
Transisi & Kontinuitas Yan
Keluarga :
Asuhan
Dirumah
Pra Admisi : Yan

o eLOS Rawat inap Dirumah Sosial
o Rujukan
Yan
Discharge Planning Follow-up
Edukasi, Pelatihan spesifik : Pasien-Kel Penunjang,
• Awal & durante • Ke RS Yan Kes
Rehab
ranap • Telpon Primer
• Kriteria dilingkungan
• Tim Multidisiplin Proses Pulang :
• Keterlibatan o 24-48 jam pra-pulang
Pasien-Kel o Penyiapan Yan dilingkungan
• Antisipasi masalah o Kriteria pulang +
• Program Edukasi o Resume pasien pulang
/Pelatihan o Transport
o dsb
Discharge Planning
• Cegah Komplikasi
Pasca Discharge
• Cegah Readmisi
Tata Laksana
Manajemen
Pelayanan
Pasien
Definisi Manajemen Pelayanan Pasien
adalah suatu proses kolaboratif utk asesmen, perencanaan, fasilitasi,

koordinasi pelayanan, evaluasi dan advokasi untuk opsi dan pelayanan bagi
pemenuhan kebutuhan komprehensif pasien dan keluarganya, melalui
komunikasi dan sumber daya yg tersedia sehingga memberi hasil asuhan
pasien yg bermutu dengan biaya efektif.
Ratio : 1 MPP menangani 25 Pasien

MPP bukanlah PPA aktif oKompleksitas Pasien
(KARS) oKebutuhan RS
(Sumber : Case Management Society of America, 2010, Commission for Case Manager Certification, 2016)
Filosofi – Prinsip
Manajemen Pelayanan Pasien
a) Filosofi Manajemen Pelayanan Pasien
1. Dasar manajemen pelayanan pasien adalah bhw bila seseorang mencapai tingkat kes (wellness)
dan fungsional yg optimal mk semua pemangku kepentingan mendpt manfaat : pasien & sistem
supportnya, sistem pemberi pelayanan dan sistem reimbursemennya
2. MPP memberikan pelayanan melalui advokasi, edukasi, identifikasi sumber daya dan fasilitasi
pelayanan agar klien mencapai tingkat kesehatan (wellness) dan kemandirian yg maksimal
3. Kegiatan MnPP yg terbaik adalah melalui iklim yg memungkinkan / kondusif utk komunikasi
langsung MPP dgn klien, tim PPA dan staf pelayanan lainnya, utk dpt memperoleh hasil asuhan yg
optimal.
4. Keberhasilan menjalankan peran MPP butuh kerja tim : klien, sistem support klien, dan para
profesional pemberi asuhan,staf lainnya, termasuk perwakilan pembayar serta para staf lain
b) Prinsip Manajemen Pelayanan Pasien
1. Gunakan pendekatan kolaboratif berfokus pada pasien “klien-centris”
2. Sedapatnya memfasilitasi otonomi pasien dan perawatan mandiri melalui advokasi,
pengambilan keputusan bersama, dan pendidikan.
3. Gunakan pendekatan holistik secara komprehensip.
4. Gunakan pendekatan budaya dengan kesadaran dan menghargai perbedaan
5. Promosikan keselamatan klien optimal
6. Bina hubungan dgn sumber daya masyarakat
7. Bantu pasien menjelajahi sistem pelayanan kesehatan utk mencapai pelayanan yg
sukses, termasuk selama transisi
8. Tingkatkan keunggulan profesional dan memelihara praktik MnPP
9. Evaluasi hasil dan promosikan hasil yg berkualitas
10. Dukung dan patuh peraturan organisasi lokal, nasional.
Peran MPP
1. Fasilitator pemenuhan kebutuhan asuhan pasien, termasuk keluarga

dan pemberi asuhannya, baik akut, dalam proses rehabilitasi di RS
maupun pasca rawat, mendorong keterlibatan dan pemberdayaan
pasien.
2. Optimalisasi terlaksananya pelayanan berfokus pada pasien (patient
centered care) dan asuhan pasien terintegrasi, serta membantu
meningkatkan kolaborasi interprofesional
3. Optimalisasi proses reimbursemen
Fungsi MPP
Manajer Pelayanan Pasien menjalankan fungsi

1. Asesmen – Manajemen Pelayanan Pasien,
2. Perencanaan - Manajemen Pelayanan Pasien,
3. Komunikasi dan koordinasi
4. Edukasi dan advokasi
5. Kendali mutu dan biaya
melalui kolaborasi dgn pasien, keluarga, PPA, shg menghasilkan
outcome/hasil asuhan yg diharapkan.
Aktivitas & Manfaat MPP di RS
1. Mengidentifikasi pasien utk intervensi manajemen pelayanan pasien
2. Melakukan kolaborasi dengan dokter dan pasien utk mengidentifikasi hasil yang
diharapkan dan mengembangkan suatu rencana manajemen pelayanan pasien
3. Memonitor intervensi yang ada relevansinya bagi rencana manajemen pelayanan
pasien
4. Memonitor kemajuan pasien kearah hasil yg diharapkan
5. Menyarankan alternatif intervensi praktis yg efisien biaya
6. Mengamankan sumber-sumber klinis utk mencapai hasil yg diharapkan
7. Membakukan jalur-jalur komunikasi dgn manajer departemen / bagian / unit
8. Bagi pasien dan keluarganya, MPP adalah analog dgn pemandu wisata / tour
guide dlm berbagai perjalanan kegiatan pelayanan di RS
Karakteristik Seorang MPP
1. Seorang MPP hrs mempunyai kemampuan utk mengekspresi-kan pendapat, keinginan,
bukan membela diri, atau cemas. Dapat mengatasi orang2 maupun situasi yg sulit
dengan tenang & penuh percaya diri. Agar MPP dapat berhasil melayani dalam peran
advokasi, memperjuangkan untuk yg terbaik bagi pasien, RS, dan para pelanggannya
2. MPP bekerja secara otonom / mandiri, harus mempunyai rasa percaya diri. Harus
mempunyai gambaran yg akurat ttg kekuatan dirinya, kelemahannya, maupun
kepribadiannya serta harus bebas dari kepentingan dirinya.
3. MPP harus siap utk menjangkau staf klinis dalam tim PPA (Profesional Pemberi Asuhan)
untuk memberikan advokasi dan dukungan. MPP menanamkan hubungan positif dengan
pihak lain dalam komunikasi keseharian. Perlu ketrampilan bernegosiasi
4. MPP harus seorang yg berani mengambil risiko, mencari sasaran baru yang lebih memadai
utk tujuan memenuhi kebutuhan pasien. Ada pendapat bahwa MPP haruslah sering
“berpihak” kepada pasien.
“Manajemen Pelayanan
Pasien akan menjadi bagian
tak terpisahkan dari
pemberian pelayanan
kesehatan. Tidak ada
model pemberian
pelayanan kesehatan yang
akan berhasil tanpa
komponen manajemen
pelayanan pasien”
(The Commission for Case Manager Certification’s Case Management Body of Knowledge®. (CMBOK®), 2011)
Kompetensi MPP
The Seven Essential Domains of Case Management
Knowledge
Kompetensi Manajer Pelayanan Pasien.
1 Konsep Manajemen Yan Pasien
Manajemen Yan Pasien

Ranah Pengetahuan 2 Prinsip2 Praktek Manajemen Yan Pasien
3 Manajemen Yan Kes

Nilai
Manajemen
4 Reimbursmen Yan Kes Pelayanan
Pasien
5 Aspek Psikososial Asuhan
6 Rehabilitasi
7 Pengembangan Profesi
Proses Manajemen Yan Pasien
(Sumber : The Commission for Case Manager Certification’s Case Management Body of Knowledge®. (CMBOK®), 2011)
Essential Domains of Case Management Knowledge
The Seven Essential Knowledge Domains and Sub-Domains
1 2 3 4 5 6 7
Kualifikasi MPP
Seorang MPP ditetapkan berdasarkan kualifikasi sebagai berikut :

1. Perawat
a. Pendidikan minimal S1 Ners
b.Memiliki pengalaman klinis sebagai professional pemberi asuhan minimal 3
tahun
c. Memiliki pengalaman sebagai kepala ruang rawat minimal 2 tahun
2. Dokter (Umum)
a. Memiliki pengalaman minimal 3 tahun dalam pelayanan klinis di RS
b.Memiliki pengalaman sebagai dokter ruangan minimal 1 tahun.
Pelatihan Tambahan
1. Pelatihan utk meningkatkan pengetahuan klinis terkait dgn penyusunan dan
penerapan SPO Pelayanan Kedokteran yg terdiri dari Panduan Praktik Klinis,
Alur Klinis (Clinical Pathway), Algoritme, Protokol, Standing order.
2. Pelatihan Pelayanan Berfokus pada Person (PCC)
3. Pelatihan ttg perasuransian, jaminan kesehatan nasional, INA-CBG’s
4. Pelatihan ttg Perencanaan Pemulangan Pasien (Discharge planning)
5. Pelatihan Manajemen Risiko
6. Pelatihan Etiko-Legal
7. Pelatihan soft skill seperti : aspek psiko-sosio-kultural, komunikasi
interpersonal.
Beberapa aspek MPP (Hasil survei)
(Wanless, S : The 7 Key Components For An Effective Case Management.

ABeye Network White Paper. 2010)
(Wanless, S : The 7 Key Components For An Effective Case Management.
ABeye Network White Paper. 2010)
Pelaksanaan
Manajemen Pelayanan Pasien
Identification &
Selection
Termination of the Assessment &

Case Mgt Problem/ Opportunity
Process Identification
Evaluation of
Development of the
The Case Mgt
Case Mgt Plan
Plan & Follow-up
Implementation
& Coordination
Of Care Activities
(Treiger, TM : The Next Generation: Case Management Today and Its Evolution into the
Future. CMSA TODAY, ISSUE 7 • 2013 • DIGITAL)
Elemen-elemen Pelaksanaan Manajemen Pelayanan Pasien
1. Identifikasi, skrining, seleksi Pasien : fokus pd identifikasi pasien yg akan

mendpt manfaat dari pelayanan MPP. Dipertimbangkan kebutuhan informed consent.
2. Asesmen MnPP, identifikasi masalah & kesempatan. Dimulai saat admisi
maupun selama dirawat secara intermiten sesuai kebutuhan.
3. Penyusunan rencana manajemen pelayanan pasien : pahami sasaran PPA/hasil
yg diharapkan, gali/pahami sasaran (harapan) pasien, tetapkan sasaran MPP, termasuk
kebutuhan jenis pelayanan sesuai sumber daya yg tersedia.
4. Implementasi, kolaborasi, komunikasi, advokasi utk pelaksanaan rencana
manajemen pelayanan pasien
5. Monitoring dan evaluasi pencapaian Triple Aim PCC, hasil pelayanan, pelaksanaan
manajemen pelayanan pasien, pemenuhan kebutuhan pasien dan hasil asuhan.
6. Terminasi proses manajemen pelayanan pasien, bila kebutuhan pasien sdh
tercapai, sdh terlaksana ke transisi pelayanan yg lebih baik.
• MPP me navigasi melalui 9 fase
• Berulang & Cyclical Proses Manajemen
• Berpusat pd pasien Pelayanan Pasien
• Sistem support dari pasien
Form A Form B Level bervariasi berdasarkan pengaturan
MPP MPP praktik. Termasuk pengumpulan data yg
s/d Selesai dibutuhkan untuk fase Evaluasi hasil
Perenca Implemen Tindak Proses Evalua

Skrining Asesmen
naan tasi lanjut Transisi si hasil
(Koordinasi
Asuhan)
Stratifik Kedalaman fase ini bervariasi berdasarkan pada Komunikasi

pengaturan praktik MnPP. Misalnya. Risiko stratifikasi
asi adalah penting dalam asuransi kes, asuhan kronis dll. Pasca
Risiko Dalam perawatan akut / jangka panjang Risiko Transisi
stratifikasi dapat dikombinasikan dengan fase
Asesmen
(CCMC, Commission for Case Manager Certification, 2011)

Manajemen Penanggung/Pembayar
Pelayanan Pasien
PPA
*Sasaran PPA*
Kebutuhan
MPP Pasien
/ Case Mgr Pasien *Sasaran/Harapan
Sistem
Pendukung
Pasien*
Keluarga,Teman,
RT-Tetangga dsb
1. Pemahaman Pasien ttg asuhan (penyakit,tindakan) • Penerapan PCC >
• Kolaborasi PPA >
2. Kepuasan pasien
• Kendali mutu asuhan
3. Kemampuan mengambil keputusan terkait asuhan • Kendali biaya asuhan
4. Keterlibatan & pemberdayaan • Kendali safety asuhan
*Sasaran MPP* 6. Kemandirian pasien
✓ MPP bukanlah PPA aktif 7. Dukungan keluarga/yg lain pasien
✓ Shift pagi
✓ Ratio 1 : 25 Pasien
8. Pemulangan aman
- Kompleksitas Pasien 9. Kesesuaian asuhan dgn kebutuhannya
- Kebutuhan RS 10.Kesinambungan pelayanan
Segitiga Sasaran PCC
*Sasaran *Sasaran
PPA* /Harapan
Pasien*
“Triple Aim PCC”
1. Pemahaman Pasien ttg asuhan(penyakit,tindakan)

2. Kepuasan pasien
3. Kemampuan mengambil keputusan terkait asuhan
4. Keterlibatan & pemberdayaan
*Sasaran 6. Kemandirian pasien
7. Dukungan keluarga/yg lain pasien
MPP* 8. Pemulangan aman
9. Kesesuaian asuhan dgn kebutuhannya
10. Kesinambungan pelayanan
Tataklaksana Sasaran MPP
MPP Proses SMART : Spesific, Measurable,
Achievable, Realistic, Time based
1. Identifikasi, seleksi / ❑ Pada Asesmen MnPP gunakan
skrining pasien utk konsep IAR 1. Pemahaman Pasien ttg
manajemen pelayanan
❑ I : Kumpulkan informasi, asuhan (penyakit,tindakan)
pasien
termasuk sasaran PPA,
2. Asesmen untuk
sasaran/harapan pasien,
2. Kepuasan pasien
manajemen pelayanan
pasien masalah psiko-sosio-kultural 3. Kemampuan mengambil
3. Identifikasi masalah dan
❑ A : Jabarkan keputusan terkait asuhan
kesempatan
4. Perencanaan manajemen • Masalah yang mendukung 4. Keterlibatan & pemberdayaan
pelayanan pasien pencapaian sasaran. 5. Kepatuhan thd PPA
5. Monitoring
6. Fasilitasi, Koordinasi, • Masalah yang dapat 6. Kemandirian pasien
Komunikasi dan menghambat pencapaian 7. Dukungan keluarga/yg lain
Kolaborasi sasaran
7. Advokasi pasien
❑ R : Susun rencana, jabarkan
8. Hasil Pelayanan
sasaran MPP dan langkah2nya 8. Pemulangan aman
9. Kompetensi Budaya –
Cultural Competence MPP ❑ Implementasi, Monitor, Evaluasi 9. Kesesuaian asuhan dgn
10.Manajemen Sumber Daya
❑ “Loop” balik untuk merevisi a.l. kebutuhannya
11.Terminasi manajemen
pelayanan pasien Asesmen & Rencana 10.Kesinambungan pelayanan
Figure 1.2 | Setting and Resetting Priorities for a Day
Menetapkan dan Mengatur Ulang Prioritas Kegiatan MPP untuk Sehari
Pasien A — Berikan ulasan ke perusahaan asuransi
atau pembayar pihak ketiga
Patient A—Give an insurer or third-party payer a Pasien B — Bujuk dokter bahwa pasien memerlukan
review asuhan di rumah dan membujuk agen kesehatan
Patient B—Persuade physician that patient needs rumah untuk menerima pasien
home healthcare and persuade the home health
Pasien C - Upayakan rapat keluarga atau konferensi
agency to accept the patient
Patient C—Conduct family or physician case kasus untuk mendiskusikan kebutuhan asuhan yang
conference to discuss outstanding care need luar biasa
Patient D—Gather information and get people Pasien D - Kumpulkan informasi dan buat orang-
involved with problem solving the patient’s new
orang terlibat dengan pemecahan masalah onset
medical onset of confusion
Patient E—Determine why patient was readmitted medis yg membingungkan
and develop plan to prevent another readmission Pasien E — Tentukan mengapa pasien diterima
Patient F—Patient is an IV heroin addict who needs kembali dan kembangkan rencana untuk mencegah
IV antibiotics……
pasien lain F masuk kembali yg adalah pasien
pecandu heroin IV yang membutuhkan antibiotik
IV…..
Rossi,PA:The Hospital Case Management Orientation Manual, HCPro, 2014

Pasien G - Pasien tidak berdokumen

membutuhkan perawatan pasca-akut dan tidak
ada dana tersedia
Patient G—Undocumented patient needs post-acute care and no
funding is available
Pasien H — Penentuan kapasitas pasien
Patient H—Patient capacity determination necessary diperlukan
Patient I—Family upset and threatening litigation Pasien I — Keluarga marah dan mengancam
Patient J—Orders needed and attending physician not litigasi
responding to calls or pages Patient K—Hospitalist and
consulting physician are not in agreement
Pasien J – Instruksi diperlukan dan dokter yang
Patient L—Attending physician has not seen the patient or hadir tidak menanggapi utk menelpon ttg Pasien
entered a progress note for more than 24 hours K- dokter konsultan tidak setuju
Patient M—Discharge supposedly occurred yesterday, but Pasien L - Dokter belum melihat pasien atau
review of census or worksheet indicates patient remains
hospitalized
mencatat di CPPT lebih dari 24 jam
Pasien M-Pemulangan seharusnya terjadi
kemarin, tetapi review sensus atau lembar kerja
menunjukkan pasien tetap dirawat di RS

1. Identifikasi, seleksi / skrining pasien utk manajemen pelayanan pasien
Kriteria yg digunakan a.l. namun tidak terbatas pada :
1. Usia
2. Pasien dengan fungsi kognitif rendah
3. Pasien dgn risiko tinggi Ratio MPP : Pasien
4. Potensi komplain tinggi 1 : 25
5. Kasus dgn penyakit kronis, katastropik, terminal
6. Status fungsional rendah, kebutuhan bantuan ADL (Activity Daily Living) yg tinggi
7. Pasien dgn riwayat penggunaan peralatan medis dimasa lalu
8. Riwayat gangguan mental, upaya bunuh diri, krisis keluarga, isu sosial a.l. terlantar, tinggal sendiri,
narkoba.
9. Sering masuk IGD, readmisi RS
10.Perkiraan asuhan dgn biaya tinggi
11.Kemungkinan sistem pembiayaan yg komplek, adanya masalah finansial
12.Kasus yg melebihi rata-rata lama dirawat
13.Kasus yg diidentifikasi rencana pemulangannya penting/berisiko atau yg membutuhkan kontinuitas
pelayanan
FIGURE 3-15 Case Management Identification "Red Flags" list
• Diagnosis or illness:
AIDS
Alcohol and substance abuse Cancer
Cardiovascular Chronic respiratory
Chronic obstructive pulmonary disease (COPO) Crohn's disease
Cystic fibrosis Diabetes
End stage or other organ failure/transplant Hepatitis C
Head injury High-risk infant
High-risk pregnancy Hip fracture Leukemia
Liver disease Lyme disease Morbid obesity Multiple trauma
Neuromuscular diseases Parkinson's disease
Psychiatric (anorexia, bulimia, substance abuse, etc.) Rheumatoid arthritis
Severe burns Sickle cell Spina bifida
Spinal cord injury Stroke Transplants Tuberculosis
• Potential treatment:
Chemotherapy Extended ICU
Home care services Hospice care
Insulin pump
IV antibiotics/IVIG (other injectables; Heparin, Lovenox) Monitors (uterine, apnea,etc)
Oxygen (concentrators, ongoing 02)
Pain management programs Rehabilitation (inpatient or day program) TPN/enteral
Ventilator dependent
• Frequent hospitalizations or prolonged confinement:
(Mullahy, C.M. : The Case Manager’s Handbook, 5 th edJones & Bartlett Learning, 2014)
• Frequent hospitalizations or prolonged confinement:
- Three admits same year for same or related problem
•- Confinements exceeding 10 days
• Cost of claims:
Same illness over $25,000 year to date
• Patterns of care:
Failed or repeated surgeries, hospital-acquired infections, malpractice concerns (quality-of care issues)
Multiple providers, medications, outpatient surgeries. admissions to a skilled nursing facility
• While patient still hospitalized:
Consider response to treatment: multiple providers, prior compliance issues, family support, responsibilities issues,
complications
• After patient has been discharged:
Consider patient knowledge of illness, medications and medical directions, involvement of patient/family (have they scheduled
follow-up appointments, testing, second opinions, etc.?), satisfaction with medical care
- Does patientlfamily know what to report, to whom , and when?
- Do they know the treatment plan for the future . . . do they have the ability and inclination to follow it?
• Location:
Complex care delivered in rural setting, small hospital, or facility with poor outcome history
• Pharmaceutical profile:
Multiple providers/drugs, drug interaction potential, abuse patterns, disease management potential
(Source: Courtesy of Options Unlimited, Case Management Services Division, © 2003. Huntington, New York.)
(Mullahy, C.M. : The Case Manager’s Handbook, 5 th edJones & Bartlett Learning, 2014)
Figure 1.1 | Nurse and Social Worker Case Management Roles and Responsibilities
(Rossi, PA, The Hospital Case Management Orientation Manual, HCPro, 2014)
Typical Case Manager Responsibility Issue 1/2

1. Pasien yang tidak memenuhi kriteria masuk atau kriteria dirawat lbh lanjut
2. Terapi IV dirumah
3. Masalah obat saat keluar
4. Pasien rawat inap dalam waktu kurang dari 30 hari setelah pulang
5. Calon pelayanan rehabilitasi
6. Calon rumah perawatan terlatih/ jompo
7. Kandidat memertlukan perawatan dirumah
8. Kandidat hospice
9. Palliative care candidate / Kandidat perawatan kenyamanan
10. Kandidat perawatan paliatif
11. Komite Etika
12. Diidentifikasi Hari perawatan yang seharusnya dapat dihindari
13. Ketidakpatuhan
14. Tidak ada sumber daya keuangan
15. Tidak ada sistem dukungan keluarga atau sosial
16. Kasus dari keputusan Konferensi kasus
17. Tunawisma dan tidak ada kebutuhan medis berkelanjutan setelah pulang
18. tunawisma dan yang dgn kebutuhan hidup berkelanjutan saat pulang
19. Penetapan penahanan yang tidak disengaja
20. Intervensi krisis
21. Diagnosis psikiatri dan kebutuhan akan sumber daya
2/2
22. Diagnosis psikiatri dan kebutuhan medis berkelanjutan saat pulang
23. Diagnosis psikiatrik yang perlu dirujuk ke unit psikiatri
24. Lansia atau pelecehan orang dewasa lemah, pelecehan anak, atau korban
kejahatan kekerasan
25. Pelecehan seksual
26. Kekerasan dalam rumah tangga
27. Overdosis tidak disengaja
28. Mencoba bunuh diri tanpa perlu perawatan medis
29. Upaya bunuh diri dengan kebutuhan asuhan medis
30. Skrining positif keracunan obat
31. Perinatal dgn toksikologi positif
32. Conservatorship
33. rujukan ke dokter atau psikiater untuk pengambilan keputusan
34. Masalah psikososial yang mempengaruhi rencana untuk hari ini atau dirawat
35. Adopsi
36. Kehamilan remaja
2. Asesmen untuk manajemen pelayanan pasien
a. Komponen asesmen a.l. namun tidak terbatas pada :
1. Kebutuhan kesehatan, bio-psiko-sosio-kultural, kognitif, kekuatan-kemampuan, kemandirian
2. Riwayat kesehatan
3. Perilaku psiko-sosio-kultural, kesehatan mental
4. Tersedianya dukungan keluarga/support system, kemampuan merawat dari pemberi asuhan
5. Finansial, Status asuransi
6. Riwayat penggunaan obat, alternatif
7. Riwayat trauma, kekerasan
8. Pemahaman ttg kesehatan (health literacy)
9. Harapan pasien thd hasil asuhan, kemampuan utk menerima perubahan
10.Aspek legal
11.Data-informasi yang mendukung/ menghambat pencapaian sasaran Pasien, sasaran PPA dan
sasaran MPP
12.Stratifikasi risiko
b. Data asesmen diperoleh melalui, namun tidak terbatas pada :
1. Wawancara pasien, keluarga, pemberi asuhan
2. Asesmen awal saat admisi rawat inap, asesmen secara intermiten “ongoing”
selama dirawat
3. Komunikasi dengan dokter, PPA lainnya
4. Rekam medis
5. Data klaim, asuransi
3. Identifikasi masalah dan kesempatan
Lakukan kegiatan Identifikasi masalah dan kesempatan a.l.
1. Tingkat asuhan yg tidak sesuai panduan, norma yg digunakan
2. Over/under utilization pelayanan dengan dasar panduan, norma yg digunakan
3. Ketidak patuhan pasien
4. Edukasi kurang memadai, atau pemahamannya yg belum memadai ttg proses penyakit,
kondisi terkini, daftar obat (Health literacy)
5. Kurangnya dukungan keluarga/support system
6. Penurunan determinasi pasien (ketika tingkat keparahan / komplikasi meningkat)
7. Kendala keuangan ketika keparahan / komplikasi meningkat
8. Pemulangan / rujukan yg belum memenuhi kriteria, atau sebaliknya pemulangan / rujukan
yg ditunda
ASESMEN MANAJEMEN PP
Assessment
Tools
Ikut Kumpul
Kasus Analisis Identifikasi
Sertakan Data yg
ditetapkan klien relevan
data masalah
-Buat daftar masalah

Aktual dan Potensial
-Stratifikasi Risiko
Skor & Kelas

“Gali” : Sasaran/Harapan Pasien
PERENCANAAN MANJEMEN PP Sasaran MPP
- Standar MnPP 1. Pemahaman Pasien (px) ttg asuhan 6. Kemandirian px
2. Kepuasan px 7. Dukungan keluarga/yg lain px
- Input dari pasien 3. Kemampuan ps mengambil keputusan 8. Pemulangan aman
4. Keterlibatan & pemberdayaan px 9. Kesesuaian asuhan px dgn kebutuhannya
Kumpulkan 5. Kepatuhan px thd PPA 10. Kesinambungan pelayanan
Identifikasi
masukan dari Minta Acc
Intervensi / Beri
Stakeholder sesuai
Prioritasi Hentikan Informasi Rencana
& PPA regulasi
Masalah/ Tetapkan masalah Pilih Pihak2 MnPP
Input Sasaran Intervensi terkait
Identifikasi
Masalah
- Sasaran
J.Pendek
Dari J.Panjang
memodifikasi - Hasil yg
rencana selama diharapkan
fase tindak - Pengukuran
lanjut
- Rencana MnPP yg disetujui

- Penggunaan sumber daya yg tepat

Perencanaan MnPP • Kolaborasi dgn pasien, keluarga, PPA,
pembayar, PPA di fasilitas pelayanan
primer
• Identifikasi & jabarkan sasaran MPP
(SMART)
• Tujuan memaksimalkan hasil asuhan yg
berkualitas, aman, dan efektif-biaya
• Perencanaan pemulangan pasien /
discharge planning, terintegrasi dengan
PPA.
4. Perencanaan manajemen pelayanan pasien
MPP harus segera mengidentifikasi kebutuhan jangka pendek, jangka panjang, maupun
kebutuhan berjalan / ongoing, shg dpt menyusun strategi dan sasaran manajemen pelayanan
pasien utk memenuhi kebutuhan-kebutuhan tsb.
1. Pahami dan pastikan diagnosis pasien, prognosis, kebutuhan asuhan, Sasaran PPA, hasil asuhan
yg diharapkan
2. Identifikasi Sasaran/Harapan Pasien
3. Perhatikan kesesuaian rencana asuhan dgn panduan, norma yg digunakan
4. Tentukan sasaran MPP terukur dan indikator dlm kerangka waktu yg spesifik.
5. Tentukan/rencanakan pemberian informasi kpd pasien – keluarga utk pengambilan keputusan
6. Tentukan/rencanakan juga partisipasi pasien – keluarga dlm asuhan, termasuk persetujuan akan
kemungkinan perubahan rencana
7. Siapkan/fasilitasi utk mengatasi masalah dan konflik
8. Perhatikan harapan pembayar, frekuensi komunikasi reevaluasi perkembangan pasien, revisi
sasaran jangka pendek dan atau panjang
5. Monitoring & Evaluasi
MPP melakukan asesmen utk menilai respons pasien thd pemberian / pelaksanaan
rencana asuhan
1. Pencapaian Triple Aim PCC
2. Mencatat perjalanan / perkembangan kolaborasi dgn pasien, keluarga, pemberi asuhan,
tim PPA, dan pemangku kepentingan lain yg terkait, shg dpt dinilai respons pasien thd
intervensi yg diberikan
3. Verifikasi kelangsungan pelaksanaan rencana asuhan memadai, dipahami dan diterima
pasien serta keluarga
4. Paham dan sadar akan kebutuhan revisi rencana asuhan, termasuk preferensi perubahan,
transisi pelayanan, kendala pelayanan
5. Kolaborasi dlm rangka perubahan rencana dan pelaksanaannya
IMPLEMENTASI
Laksanakan
Beri Informasi Tetapkan Intervensi Catat
Pihak2 terkait Tugas2 Individual kemajuan2
Dari fase tindak

lanjut, lanjutkan
rencana saat ini

FOLLOW-UP
Identifikasi dan menyelesaikan

hambatan dalam fase transisi
Dapatkan
Identifikasi persetujuan,
Catat Re-asesmen & pengaturan consent, dan
kemajuan2 ukur efektivitas Pasien siap utk selanjutnya konsensus
transisi
Informasikan kpd
pihak2 yg terlibat
dalam tahap
implementasi
Kembali ke
Masalah pokok
Lanjutkan dlm Fase
Modifikasi perencanaan
Rencana
rencana
saat ini

Komunikasi dan 1.Memfasilitasi komunikasi dan koordinasi antar
koordinasi dlm PPA dlm konteks keterlibatan pasien dalam
pelaksanaan MnPP pengambilan keputusan, shg meminimalkan
fragmentasi yan.
2.Membantu pasien utk transisi pelayanan yg
aman ke tingkat yan berikutnya yg memadai.
Edukasi dan advokasi 1. Memberikan edukasi & advokasi kpd pasien-
dlm pelaksanaanMnPP keluarga atau pemberi asuhan utk
memaksimalkan kemampuan pasien-keluarga
dlm pengambilan keputusan terkait pelayanan
yg diterimanya.
2. Memberikan …
Edukasi dan 2. Memberikan edukasi kpd pasien-keluarga atau pemberi
advokasi dlm asuhannya, PPA, terkait alternatif pelayanan, sumber daya di
pelaksanaan komunitas / lingkungan rumahnya, manfaat asuransi, aspek
manajemen psiko-sosio-kultural shg keputusan tepat waktu dgn dasar
informasi lengkap
pelayanan
pasien 3. Memberikan advokasi shg meningkatkan kemampuan
pasien-keluarga mengatasi masalah dgn mencari opsi
pelayanan yg tersedia, rencana alternatif sesuai kebutuhan,
agar tercapai hasil asuhan yg diharapkan
4. Berusaha meningkatkan kemandirian advokasi dan
kemandirian pengambilan keputusan pasien
5. Memberikan advokasi kepada pasien dan pembayar utk
memfasilitasi hasil yg positif bagi pasien, bagi PPA dan
pembayar. Namun bila ada perbedaan kepentingan maka
kebutuhan pasien lebih menjadi prioritas.
Kendali mutu Mendorong pemberian pelayanan yg memadai utk kendali
dan biaya mutu dan biaya dengan basis kasus per kasus.
6. Fasilitasi, Koordinasi, Komunikasi dan Kolaborasi
MPP perlu memfasilitasi koordinasi, komunikasi dan kolaborasi dgn pasien dan pemangku
kepentingan lainnya utk mencapai sasaran dan memaksimalkan hasil positif asuhan
pasien
1. Pastikan peran MPP sesuai kebijakan yg ada dan memadai, dlm pelayanan pasien, thd
pemangku kepentingan lain dlm RS
2. Kembangkan dan pelihara secara proaktif pelayanan berfokus pd pasien, membantu
asuhan terintegrasi oleh PPA
3. Transisi pelayanan yg memadai sesuai kebutuhan pasien
4. Jaga privasi pasien dlm kolaborasi
5. Gunakan mediasi dan negosiasi utk meningkatkan komunikasi, koordinasi dan
kolaborasi, termasuk mengatasi perbedaan pandangan
6. Koordinasi juga pd rencana pemulangan pasien dgn pelayanan pasca rawat
7. Advokasi
MPP memberikan advokasi pd pelaksanaan pelayanan, manfaat administrasi,
pengambilan keputusan
1. Menyampaikan, mendiskusikan dgn PPA dan staf lain ttg kebutuhan pasien,
kemampuannya dan sasaran pasien
2. Memfasilitasi akses ke pelayanan sesuai kebutuhan pasien melalui koordinasi dgn PPA
atau pemangku kepentingan terkait
3. Meningkatkan kemandirian menentukan pilihan dan pengambilan keputusan
4. Mengenali, mencegah dan menghindari disparitas utk mengakses mutu dan hasil
pelayanan terkait dgn ras, etnik, agama, gender, latar belakang budaya, status
pernikahan, umur, pandangan politik, disabilitas fisik-mental-kognitif
5. Advokasi utk pemenuhan kebutuhan pelayanan yg berkembang/ bertambah karena
perubahan kondisi.
8. Hasil Pelayanan
MPP perlu memaksimalkan kesehatan, wellness pasien, safety, adaptasi thd perubahan,
self-care, kepuasan dan efisiensi biaya.
1. Lakukan pendokumentasian pencapaian sasaran
2. Catat keberhasilan, kualitas, kendali biaya-efektif dari intervensi MPP dlm mencapai
sasaran asuhan pasien
3. Nilai, catat dan laporkan ttg dampak pelaksanaan rencana asuhan pasien
4. Catat utilisasi sesuai panduan / norma yg digunakan
5. Catat kepuasan pasien, keluarga thd/ dengan manajemen pelayanan pasien
9. Kompetensi Budaya – Cultural Competence MPP
MPP perlu memahami dan tanggap thd beragam budaya populasi dimana pasien
berasal, dan kekhasan profilnya, termasuk juga untuk/ dengan PPA, manajer
instalasi dsb
1. MPP memahami berbagai informasi ttg keberagaman budaya, berkomunikasi secara
efektif, bermartabat dan sensitif dalam konteks budaya ybs
2. Lakukan asesmen kebutuhan linguistiknya dan lakukan komunikasi yg memadai
3. Bila diperlukan jalani edukasi / pelatihan utk kompetensi / pemahaman budaya guna
meningkatkan efektifitas dlm melayani populasi yg multikultural
10. Manajemen Sumber Daya
MPP hrs mengintegrasikan faktor-faktor terkait mutu, keselamatan, akses, dan
efektifitas biaya dlm proses asesmen, monitoring, dan evaluasi sumber daya utk
asuhan pasien
1. Catat pemeriksaan/ pelayanan yg akan dilakukan sesuai kebutuhan pasien dan rencana
pelayanan. Berikan informasi berkenaan terkait waktu yg diperlukan, antisipasi hasil
dan beban biaya
2. Catat komunikasi pasien dgn PPA dalam proses transisi / perpindahan secara internal
maupun eksternal, juga pada perubahan kondisi (penting) pasien
3. Kumpulkan keterangan pelaksanaan pelayanan dlm rangka memenuhi kebutuhan
pasien, termasuk pemeriksaan keluar / outsource, bandingkan dgn panduan / norma
4. Pencatatan agar memperlihatkan bhw intensitas pelayanan dari MPP memang sesuai
kebutuhan pasien.
11.Terminasi manajemen pelayanan pasien
MPP mengakhiri pelaksanaan manajemen pelayanan pasien sesuai dengan regulasi
RS yg berlaku
1. Identifikasi alasan pengakhiran pelaksanaan manajemen pelayanan pasien, a.l. :
o Telah tercapainya sasaran manajemen pelayanan pasien
o Telah terlaksana transisi ke fasilitas pelayanan lain
o Pasien menolak manajemen pelayanan pasien
2. Tercapai persetujuan pengakhiran pelaksanaan manajemen yan pasien, dgn pasien

maupun pemangku kepentingan lain
3. Dokumentasikan proses pengakhiran tsb
Patient A—Give an insurer or third-party payer a Pasien A — Berikan ulasan ke perusahaan asuransi atau
review pembayar pihak ketiga
Patient B—Persuade physician that patient Pasien B — Bujuk dokter bahwa pasien memerlukan
needs home healthcare and persuade the home perawatan kesehatan di rumah dan membujuk agen
health agency to accept the patient kesehatan rumah untuk menerima pasien
Patient C—Conduct family or physician case Pasien C - Upayakan konferensi kasus keluarga atau
conference to discuss outstanding care need dokter untuk mendiskusikan kebutuhan perawatan yang
Patient D—Gather information and get people luar biasa
involved with problem solving the patient’s new Pasien D - Kumpulkan informasi dan buat orang-orang
medical onset of confusion terlibat dengan pemecahan masalah onset kebingungan
Patient E—Determine why patient was masalah medis pasien yg baru
readmitted and develop plan to prevent another Pasien E — Tentukan mengapa pasien diterima kembali
readmission Patient F—Patient is an IV heroin dan kembangkan rencana untuk mencegah pasien lain F
addict who needs IV antibiotics…… masuk kembali yg adalah pasien pecandu heroin IV yang
membutuhkan antibiotik IV…..
(Rossi,PA:The Hospital Case Management Orientation Manual, HCPro, 2014 )

Menetapkan dan Mengatur Ulang Prioritas MPP untuk Sehari
Patient G—Undocumented patient needs post-acute care Pasien G - Pasien tidak berdokumen membutuhkan
and no funding is available perawatan pasca-akut dan tidak ada dana tersedia
Patient H—Patient capacity determination necessary Pasien H — Penentuan kapasitas pasien
Patient I—Family upset and threatening litigation diperlukan
Patient J—Orders needed and attending physician not Pasien I — Keluarga marah dan mengancam
responding to calls or pages Patient K—Hospitalist and litigasi
consulting physician are not in agreement Pasien J – Instruksi diperlukan dan dokter yang
Patient L—Attending physician has not seen the patient hadir tidak menanggapi utk menelpon Pasien K-
or entered a progress note for more than 24 hours dokter konsultan tidak setuju
Patient M—Discharge supposedly occurred yesterday, but Pasien L - Dokter belum melihat pasien atau
review of census or worksheet indicates patient remains mencatat di CPPT lebih dari 24 jam
hospitalized Pasien M-Discharge seharusnya terjadi kemarin,
tetapi review sensus atau lembar kerja
menunjukkan pasien tetap dirawat di rumah sakit

Dokumentasi
Manajer Pelayanan Pasien
Ratio
1 MPP menangani 25 Pasien
o Kompleksitas Pasien
o Kebutuhan RS
1. Form A, Evaluasi awal : a.l. Skrining, Asesmen

untuk manajemen pelayanan pasien, Identifikasi
masalah, risiko dan kesempatan, Perencanaan
manajemen pelayanan pasien
2. Form B, Catatan Implementasi : a.l. Follow up,
Monitoring, Fasilitasi, Koordinasi, Komunikasi dan
Kolaborasi, Advokasi, Hasil Pelayanan, Pelayanan
dalam transisi
3. Form C : Perencanaan Pemulangan Pasien (P3) /
Discharge Planning
Tata Laksana
Manajemen Pelayanan Pasien di Rumah Sakit
Form A 1. Identifikasi, seleksi / skrining pasien utk

Evaluasi manajemen pelayanan pasien
Awal MPP 2. Asesmen untuk manajemen pelayanan
pasien
3. Identifikasi masalah dan kesempatan
4. Perencanaan manajemen pelayanan pasien
Form B 1. Monitoring, Follow up

Catatan 2. Identifikasi masalah dan kesempatan
Implementa 3. Fasilitasi, Koordinasi, Komunikasi dan
si MPP Kolaborasi
4. Advokasi
5. Hasil Pelayanan
6. Terminasi manajemen pelayanan pasien
Latihan Mengisi-Mengembangkan
Form A – Evaluasi awal MPP
Petunjuk Latihan :
1) Isi Form MPP – A, untuk evaluasi awal
2) Kembangkan form ini
3) Elemen :
• Skrining
• Asesmen untuk manajemen pelayanan pasien
• Identifikasi masalah, risiko dan kesempatan
• Perencanaan manajemen pelayanan pasien
• … (tambahkan sesuai dibutuhkan)
• … dst
4) Tambahkan bila diperlukan Kolom - Baris/Row - Daftar tilik (check
list)
5) Kembangkan form sesuai kebutuhan, lengkap & informatif, dan yang
mampu laksana.
6) Presentasikan dalam bentuk word saja.
Selamat bekerja.
Latihan Mengisi-Mengembangkan
Form B – Catatan Implementasi MPP
Petunjuk :
1) Isi Form MPP – B untuk pelaksanaan manajemen pelayanan pasien
2) Elemen :
• Follow up
• Monitoring
• Fasilitasi
• Koordinasi
• Komunikasi dan Kolaborasi
• Advokasi
• Hasil Pelayanan
• Pelayanan dalam transisi
• … (tambahkan bila dibutuhkan)
• … dst
3) Tambahkan bila diperlukan Kolom - Baris/Row - Daftar tilik (check list)
4) Kembangkan form sesuai kebutuhan, lengkap & informatif, dan yang
mampu laksana.
5) Presentasikan dalam bentuk word saja.
Selamat bekerja.
Figure 1.3 | Sample Worksheet
Case
New Observation Observation Discharge Discharge IM Continued Other
Room Conference
Admission (New) (24 Hours) Today within Letter Stay
s
Assessment 2 Days Reviews
(Rossi,PA:The Hospital Case Management Orientation Manual, HCPro, 2014 )

▪ Kehadiran MPP di RS adalah penting sbg bgn dari penerapan pelayanan berfokus
pd pasien/person (Patient/Person Centered Care).
▪ MPP memfasilitasi pemenuhan kebutuhan asuhan pasien, termasuk keluarga dan
pemberi asuhannya, baik akut, maupun dalam proses rehabilitasi di RS maupun
pasca rawat.
▪ MPP meningkatkan keterlibatan dan pemberdayaan pasien serta keluarga dlm
asuhan pasien, dan menghasilkan outcome asuhan yg lebih baik, termasuk
kepuasan pasien.
▪ Selain itu perannya akan mengoptimalkan terlaksananya pelayanan berfokus pd
pasien dan asuhan pasien terintegrasi, serta membantu meningkatkan kolaborasi
interprofesional.
Referensi :
1. Frater, J : The History and Evolution of Case Management, 2015. http: //www.
tcshealthcare.com/History-and-Evolution-of-Case-Management.
2. The Case Management Handbook Committee : Arizona Case Management
Handbook, Department of Economic Security, 2010
3. Commission for Case Manager Certification, Case Management Body of
Knowledge, 2011, http://www.cmbodyofknowledge.com/
4. Case Management Society of America : Standards of Practice for Case
Management, Arkansas 2010
5. Mullahy, C.M. : The Case Manager’s Handbook, 5th edJones & Bartlett Learning,
2014
6. Harrison,JP, Nolin,J, Suero,E : The Effect of Case Management on US Hospitals.
Nurs Econ. 2004, 22 (2)
7. Daniels,S and Ramey,M : The Leader’s Guide to Hospital Case Management, Jones
and Bartlett, 2005
8. Johnson, B et al. : Partnering with Patients and Families to Design a Patient and
Family-Centered Health Care System, Institute for Family-Centered Care 2008
9. Mullahy, C.M. : The Case Manager’s Hanbook, 5th ed. Jones & Bartlett Learning, 2014
10. Zander, K : Hospital Case Management Models. HC Pro, 2008
11. Accredited Case Manager, Candidate Handbook : American Case Management
Association, 2012
Referensi :
12. Cesta, T and Cunningham, B : Core Skills for Hospital Case Managers. HC Pro,
2009.
13. Interprofessional Education Collaborative Expert Panel : Core competencies
for interprofessional collaborative practice. Report of an expert panel.
Washington, D.C.: Interprofessional Education Collaborative, 2011
14. Kersbergen AL : Case management, a rich history of coordinating care to
control costs. Nurs Outlook, 44, 4, 1996
15. Heath,H, Sturdy,D and Cheesley,A : Discharge Planning, Department of
Health, RCN Publishing Company, 2010
16. Hibbard, JH : What we know about patient activation, engagement, and
health outcomes, University of Oregon, 2015
17. Hibbard, JH ; Stockard, J; Mahoney, ER; Tusler, M. "Development of the Patient
Activation Measure (PAM): Conceptualizing and measuring activation in patients and
consumers". Health Services Research 39, 2004.
18. Hood, L.J. : Leddy & Pepper’s: Conceptual Bases of Professional Nursing. 8 th ed.
Lippincott Williams & Wilkins, 2014
*****
▪ Kehadiran MPP di RS adalah penting sbg bgn dari penerapan pelayanan berfokus pd
pasien (Patient Centered Care).
▪ MPP memfasilitasi pemenuhan kebutuhan asuhan pasien, termasuk keluarga dan
pemberi asuhannya, baik akut, maupun dalam proses rehabilitasi di RS maupun pasca
rawat.
▪ MPP meningkatkan keterlibatan dan pemberdayaan pasien serta keluarga dlm asuhan
pasien, dan menghasilkan outcome asuhan yg lebih baik, termasuk kepuasan pasien.
▪ Selain itu perannya akan mengoptimalkan terlaksananya pelayanan berfokus pd
pasien dan asuhan pasien terintegrasi, serta membantu meningkatkan kolaborasi
interprofesional.
Referensi :
1. Frater, J : The History and Evolution of Case Management, 2015. http: //www.
tcshealthcare.com/History-and-Evolution-of-Case-Management.
2. The Case Management Handbook Committee : Arizona Case Management Handbook, Department of
Economic Security, 2010
3. Commission for Case Manager Certification, Case Management Body of Knowledge, 2011,
http://www.cmbodyofknowledge.com/
4. Case Management Society of America : Standards of Practice for Case Management, Arkansas 2010
5. Mullahy, C.M. : The Case Manager’s Handbook, 5th edJones & Bartlett Learning, 2014
6. Harrison,JP, Nolin,J, Suero,E : The Effect of Case Management on US Hospitals. Nurs Econ. 2004, 22 (2)
7. Daniels,S and Ramey,M : The Leader’s Guide to Hospital Case Management, Jones and Bartlett, 2005
8. Johnson, B et al. : Partnering with Patients and Families to Design a Patient and Family-Centered Health Care
System, Institute for Family-Centered Care 2008
9. Mullahy, C.M. : The Case Manager’s Hanbook, 5th ed. Jones & Bartlett Learning, 2014
10. Zander, K : Hospital Case Management Models. HC Pro, 2008
11. Accredited Case Manager, Candidate Handbook : American Case Management Association, 2012
Referensi :
12. Cesta, T and Cunningham, B : Core Skills for Hospital Case Managers. HC Pro, 2009.
13. Interprofessional Education Collaborative Expert Panel : Core competencies for interprofessional
collaborative practice. Report of an expert panel. Washington, D.C.: Interprofessional Education
Collaborative, 2011
14. Kersbergen AL : Case management, a rich history of coordinating care to control costs. Nurs Outlook,
44, 4, 1996
15. Heath,H, Sturdy,D and Cheesley,A : Discharge Planning, Department of Health, RCN Publishing
Company, 2010
16. Hibbard, JH : What we know about patient activation, engagement, and health outcomes, University of
Oregon, 2015
17. Hibbard, JH ; Stockard, J; Mahoney, ER; Tusler, M. "Development of the Patient Activation Measure (PAM):
Conceptualizing and measuring activation in patients and consumers". Health Services Research 39, 2004.
18. Hood, L.J. : Leddy & Pepper’s: Conceptual Bases of Professional Nursing. 8 th ed. Lippincott Williams &
Wilkins, 2014
*****
Edisi II (Revisi)
Edisi ke II
Febr 2017
Juli 2016 72 hal
2010
Terima kasih


drNico-Pelaksanaan MPP-Nov2019 PDF

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

drNico-Pelaksanaan MPP-Nov2019 PDF

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Seminar MPP

Solo, 23 November 2019

dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM, MHKes

SK Ketua Eksekutif KARS no 09/KARS/SK/1/2016, 7 Jan 2016

I. Baca dengan Cermat, Berulang dan Komprehensif :

II. Setelah memahami SEMI-A maka tentukan substansinya :

Dimensi Budaya Mutu dan Safety

DNA of Care Services 2016-2026 PCC 4.Asuhan Pasien

(Nico Lumenta, Sintesis berbagai referensi, 2015)

(WHO South-East Asia Regional Patient Safety Workshop on

2014services 2016-2026, July 2015)

Strategic Goal 3 Reorientasi Paradigma

Strategic Goal 4 Asuhan Pasien

Strategic Goal 5 Ciptakan Lingkungan yg

❑ Integrasi Intra-Inter PPA (AP 4, SKP 2, TKRS 3.2, MKE 5)

Konsep Inti Asuhan Pasien

❑ Integrasi Intra-Inter PPA

1.Patient Engagement & Empowerment. (HPK, ARK, PAP, MKE)

➢ Elemen Penilaian PAP. 2.1. DPJP – Clinical Leader

ARK 3.2., di M-T. : DPJP sbg

*Lapor 2 jam lagi skala

Asuhan Pasien Terintegrasi

1 Asesmen Pasien Pencatatan:

❑ Interprofessional Education (IPE)

Ranah Kompetensi 1: Values/Ethics for Interprofessional Practice (10)

Menggunakan pengetahuan dari peran masing2 guna memperoleh dan mengatasi

*Standar ARK. 3.1

Manajer Pelayanan Pasien (MPP)

“Triple Aim PCC”

1. Pemahaman Pasien ttg asuhan(penyakit,tindakan)

@Standar MKE 7 : PPA yang memberikan edukasi harus mampu memberikan

Pasal 44 Pasal 50 & 51

Standar Standar Profesi

Standar Prosedur Operasional = PPK

*Asuhan Pasien Terintegrasi* 89

Elemen Penilaian ARK.3

Pra Admisi : Yan

adalah suatu proses kolaboratif utk asesmen, perencanaan, fasilitasi,

Ratio : 1 MPP menangani 25 Pasien

1. Fasilitator pemenuhan kebutuhan asuhan pasien, termasuk keluarga

Manajer Pelayanan Pasien menjalankan fungsi

1 Konsep Manajemen Yan Pasien

Manajemen Yan Pasien

3 Manajemen Yan Kes

Seorang MPP ditetapkan berdasarkan kualifikasi sebagai berikut :

(Wanless, S : The 7 Key Components For An Effective Case Management.

Termination of the Assessment &

1. Identifikasi, skrining, seleksi Pasien : fokus pd identifikasi pasien yg akan

Perenca Implemen Tindak Proses Evalua

Stratifik Kedalaman fase ini bervariasi berdasarkan pada Komunikasi

(CCMC, Commission for Case Manager Certification, 2011)

“Triple Aim PCC”

1. Pemahaman Pasien ttg asuhan(penyakit,tindakan)

Rossi,PA:The Hospital Case Management Orientation Manual, HCPro, 2014

Pasien G - Pasien tidak berdokumen

Rossi,PA:The Hospital Case Management Orientation Manual, HCPro, 2014

Typical Case Manager Responsibility Issue 1/2

-Buat daftar masalah

(CCMC, Commission for Case Manager Certification, 2011)

- Rencana MnPP yg disetujui

(CCMC, Commission for Case Manager Certification, 2011)

Dari fase tindak

(CCMC, Commission for Case Manager Certification, 2011)

Asuhan Pasien Terintegrasi 89