INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama : Tn. N
No. Rm : 11468940
Diagnosa Medis : Superficial mid + deep dermal burn injury 50% region, facial, gluteal, ekstremitas superior, ekstremitas
inferior dr fier
No Diagnosa Keperawatan Kriteria Hasil (SLKI) Uraian Aktivitas Rencana Tindakan (SIKI) TTD
Perawat
1. Nyeri akut Tingkat nyeri: Manajemen Nyeri:
Observasi
berhubungan dengan 1) Peningkatan kemampuan menuntaskan
1) Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
agen pencedera fisik ( aktivitas frekuensi, kualitas, intensitas nyeri.
2) Identifikasi skala nyeri
luka bakar ) 2) Penurunan keluhan nyeri
3) Identifikasi faktor yang memperberat dan
3) Meringis menurun memperingan nyeri
Terapeutik
4) Kesulitan tidur menurun
4) Berikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
5) Fasilitasi istirahat dan tidur
6) Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam
pemilihan strategi meredakan nyeri
Edukasi
7) Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu
nyeri
8) Jelaskan strategi meredakan nyeri
Kolaborasi
9) Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu.
2. Gangguan integritas Integritas Kulit Perawatan Luka Bakar
Observasi
kulit berhubungan 1) Kerusakan lapisan kulit menurun
1) Observasi penyebab luka bakar
dengan factor mekanis 2) Nyeri menurun 2) Monitor kondisi luka (misal, persentasi
ukuran luka, derajat luka, warna dasar luka,
( luka bakar ) 3) Suhu kulit membaik
infeksi, eksudat, bau luka, kondisi tepi luka)
Terapeutik
3) Gunakan teknik aseptik selama merawat luka
4) Lepaskan balutan lama dengan menghindari
nyeri dan perdarahan
5) Bersihkan luka dengan cairan streril (misal,
NaCl 0,9%, cairan antiseptik)
6) Lakukan terapi relaksasi untuk mengurangi
nyeri.
Edukasi
7) Jelaskan tanda dan gejala infeksi
Kolaborasi
8) Kolaborasi pemberian antibiotik, jika perlu
3. Resiko infeksi Tingkat infeksi (139) Pencegahan infeksi
berhubungan dengan 1. Kebersihan badan meningkat Observasi:
peningkatan paparan 2. Kebersihan tangan meningkat 1) Monitor tanda gejala infeksi lokal dan iskemik
organism patogenik 3. Nyeri menurun Terapeutik:
4. Kadar sel darah putih membaik 2) Batasi jumlah pengunjung
3) Berikan perawatan kulit pada area edema
4) Cuci tangan sebelum dan sesduah kontak
dengan pasien dan lingkungan pasien
5) Pertahankan teknik aseptic pada pasien
beresiko tinggi
Edukasi:
6) jelaskan tanda dan gejala infesi
7) anjurkan meningkatkan asupan cairan dan
nutrisi
Kolaborasi:
8) kolaborasi pemberian imunisasi jika perlu

Perawatan luka bakar

Observasi:
1) Identifikasi penyebab luka bakar
2) Monitor kondisi luka
Terapeutik:
3) Gunakan teknik aseptik selama merawat lukar
4) rendam dengan air steril jika ada balutan
lengket pada luka
5) bersihkan luka dengan dengan cairan steril
6) berikan diet dengan kalori 30-35
kkal/kgBB/hari
Edukasi:
7) jelaskan tanda dan gejala infesi
8) ajurkan makan makanan tinggi kalori dan
protein
Kolaborasi:
9) kolaborasi pemberian antibiotic
10) kolaborasi debridement
4. Deficit perawatan diri Perawatan diri Dukungan Perawatan Diri
mandi berhubungan 1) Mempertahankan kebersihan diri Observasi
dengan kelemahan meningkat 1) Identifikasi kebiasaan aktivitas perawatan
2) Minat melakukan perawatan diri diri sesuai usia
3) Verbalisasi keinginan melakukan 2) Monitor tingkat kemandirian
perawatan diri 3) Identifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan
diri, berpakaian. berhias. dan makan
Terapeutik
4) Sediakan Iingkungan yang terapeutik (mis.
suasana hangat, rileks, privasi)
5) Siapkan keperluan pribadi (mis. parfum,
sikat gigi, dan sabun mandi)
6) Dampingi dalam melakukan perawatan diri
sampai mandiri
7) Jadwalkan rutinitas perawatan diri
Edukasi
8) Anjurkan melakukan perawatan diri secara
konsisten sesuai kemampuan
5. Gangguan rasa nyaman Status Kenyamanan Dukungan tidur (48)
berhubungan dengan 1) Keluhan tidak nyaman menurun Observasi:
gejala penyakit 2) Keluhan sulit tidur menurun 1) identifikasi pola aktivitas tidur
3) Pola tidur membaik 2) Identifikasi faktor pengganggu tidur
3) Identifikasi makanan dan minuman yang
mengganggu tidur
Terapeutik:
4) Modifikasi lingkungan
5) Fasilitasi menghilangkan stres sebelum tidur
6) Tetapkan jadwal tidur rutin
7) Lakukan prosedur untuk meningkatkan
kenyamanan
Edukasi:
8) Jelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit
9) Ajarkan relaksasi otot autogenik atau cara
nonfarmakologi lainnya

Terapi Relaksasi
Observasi
1) Identifikasi teknik relaksasi yang pernaf
efektif digunakan
Terapeutik
 2) Ciptakan lingkungan tenang dan tanpa
gangguan dengan pencahayaan dan suhu
ruang nyaman, jika memungkinkan.
3) Gunakan pakaian longgar
Edukasi
4) Jelaskan tujuan, manfaat, batasan, dan jenis
relaksasi yag tersedia (misal, napas dalam)
5) Anjurkan mwngambil posisi yang nyaman
6) Demonstrasikan dan latih teknik relaksasi
(misal, napas dalam).