PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TUMBANG LAHUNG
Jl. Posing KM 2 Kab. Murung Raya Kalimantan Tengah
Puskesmas.tumbanglahung07@gmail.com, 73971

SURAT KETERANGAN MELAHIRKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini ,menerangkan dengan
Sesungguhnya bahwa :

Nama : Ny. ROMLAH

Umur : 21 Tahun

Pekerjaan : IRT

Nama suami : Tn. JUHARDI

Umur : 31 Tahun

Pekerjaan : SWASTA

Alamat : Kel. Tumbang Lahung, Kec. Permata Intan

Telah melahirkan seorang anak ke I pada :

Hari/ tanggal : Jumat, 10 Januari 2020

Jam : 08.30 Wib

Nama : MUHAMMAD ALIF RIZKY

Jenis kelamin : Laki-laki

Berat Badan : 3000 Gr

Panjang Badan : 49 Cm

Tempat : Kel. Tumbang Lahung, Kec. Permata Intan

Tumbang Lahung 14 Januari 2020

R U S D I A N A
NIP.19741113 200312 2 004