Anda di halaman 1dari 2

INSTRUMEN PENILAIAN LOMBA KELOMPOK BINA KELUARGA LANSIA (BKL)

TAHUN 2016

NAMA KELOMPOK

NAMA KETUA KELOMPOK

ALAMAT

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Lingkarilah nilai yang sesuai dengan aspek &indikator


NO ASPEK YANG DINILAI INDIKATOR NILAI
1 Legalitas / SK pembentukan kelompok BKL Ada 100

2 Kepengurusan > 2 orang 100


< 2 orang 50
3 Pelayanan Penyuluhan
a. Program BKL Ada 100
b. Pembinaan Fisik Ada 100
c. Pembinaan Psikologis Ada 100
d. Pembinaan Mental Spiritual Ada 100
e. Pembinaan Sosial Kemasyarakatan Ada 100
f. Pembinaan Potensi Ada 100
g. Pembinaan Kesehatan Reproduksi Ada 100
h. Pembinaan lainnya Ada 100
(.......................................................................................)

4 Persentase Keluarga yang memiliki lansia > 70% 100


menjadi anggota BKL dari jumlah keluarga yang 50 - 69 % 75
memiliki lansia < 50 50

5 Persentase Keluarga ikut BKL yang aktif (hadir > 80% 100
dalam pertemuan) dari jumlah anggota BKL 50 - 79 % 75
< 50 50

6 Persentase Anggota BKL PUS yang ikut KB dari > 80 % 100


jumlah anggota BKL PUS 50 - 79 % 75
< 50 50

7 Jumlah Kader > 4 orang 100


< 4 orang 50

8 Persentase Kader Terlatih > 50 % 100


< 50 % 50

9 Pertemuan Penyuluhan > 2 kali per bulan 100


< 2 kali per bulan 50

10 Konselor Ada 100

11 Media Penyuluhan Ada & Dikembangkan 100


Ada 50

12 Jumlah Media Penyuluhan > 3 Media 100


< 3 Media 50

13 Jumlah Media Interaksi > 3 Media 100


< 3 Media 50

14 Sumber Dana Swadaya 100


(Dapat dinilai lebih dari 1 sumber dana) Mitra Kerja 75
APBD/APBN 50

15 Kegiatan Integrasi > 1 Kegiatan 100


1 Kegiatan 50

16 Pencatatan :
a. Buku Daftar Anggota Ada 100
b. Buku Daftar Hadir Anggota Ada 100
c. Buku Kegiatan Ada 100
d. Kartu Data Potensi Kelompok Kegiatan Bina Ada 100
Keluarga Lansia (BKL) (K/0/BKL/10)
e. Register Keluarga yang Mempunyai Lansia Ada 100
(R/I/BKL/10)

17 Pembinaan Kabupaten 100


(Dapat dinilai lebih dari 1 tingkat pembinaan) Kecamatan 75
Desa/Kelurahan 50
TOTAL