ASUHAN KEPERAWATAN PADA (TN/NY/AN)

DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN....................................................

PADA KASUS.......................................... DI RUANGAN............KELAS..........
RUMAH SAKIT..............................

DISUSUN OLEH
NAMA MAHASISWA :
NIM :

POLTEKKES KEMENKES PALU

JURUSAN KEPERAWATAN PALU PRODI D-III KEPERAWATAN PALU
TAHUN 2014
FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN

CONTOH :

KASUS DIARE

1. PENGERTIAN
2. ETIOLOGI
3. TANDA DAN GEJALA
4. PATOFISIOLOGI
5. PEMERIKSAAN PENUNJANG
6. PENATALAKSANAAN MEDIS
7. PENATALAKSANAAN KEPERAWATAN
8. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG BISA MUNCUL
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
KEPERAWATAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Tanggal masuk :
Jam masuk :
Ruang :
No Register :
Dx.medis :
Tanggal Pengkajian :

A. IDENTITAS PASIEN
1. Identitasklien
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Agama :
Suku :
Alamat :

2. Identitas Penanggung
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Agama :
Suku :
Alamat :
Hubungan dengan klien :
B. RiwayatPenyakit
1. Keluhan Utama MRS:
Keluhan yang menyertai : buang BAB encer, muntah
2. Riwayatkeluhan utama :
P:
Q:
R
S:
T:
3. Keluhan saat pengkajian :
4. Riwayat kesehatan masa lalu :

5. Riwayat kesehatan keluarga :

Digambarkan dalam genogram

6. Riwayat alergi (obat dan makanan) :

C. Genogram
Keterangan:

D. Pengkajian pola fungsional kesehatan :

No Keterangan Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Persepsi kesehatan
2. Pola
metabolik/nutrisi:
Nafsu makan
Frekuensi makan
Porsi makan
Pantangan makanan
Pola minum :
Jumlah cairan/hari
3. Pola istirahat /tidur :
Siang
Malam
Gangguan tidur
4. Pola kebersihan diri :
 Mandi
Sikat gigi
Cuci rambut
Kebersihan kuku
5. Pola eliminasi :
BAB :
Frekuensi
Warna
Konsistensi
BAK :
Frekuensi
Warna
Jumlah urine
6. Pola aktivitas

7. Pola persepsi diri

(konsep diri)

8. Pola hubungan peran

9. Pola koping-
toleransi stres

10. Pola nilai-

kepercayaan spiritual

E. Pemeriksaan fisik
BB sebelum sakit : BB saat ini : TB :
Kesadaran :
Tanda-tanda vital :
1. Kepala dan rambut

Inspeksi :

Palpasi :

2. Telinga

Inspeksi :

Palpasi :

3. Mata

Inspeksi :

Palpasi :

4. Hidung

Inspeksi :

Palpasi :

5. Mulut

Inspeksi :

6. Leher

Inspeksi :

Palpasi :

7. Dada (jantung dan paru-paru)

a. Paru - paru

Inspeksi :

Palpasi :

Perkusi :

Auskultasi :

b. Jantung

Inspeksi :

Palpasi :

Perkusi :

Auskultasi :
 8. Abdomen

Inspeksi :

Auskultasi :

Perkusi :

Palpasi :

9. Genetalia

Inspeksi :

10. Ekstrimitas atas

Inspeksi :

Palpasi :

Perkusi :

11. Ekstrimitas bawah

Inspeksi :

Palpasi :

Perkusi :

12. Kulit :

Inspeksi :

Palpasi :

F. Data penunjang
Tanggal
a. Hasil laboratorium :
Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Rujukan/Normal
 b. Hasil Rontgen :
c. Hasil USG :

G. Penatalaksanaan terapi medis :

KLASIFIKASI DATA

1. Data Subjektif

2. Data Objektif

ANALISA DATA

DATA PENYEBAB MASALAH

DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS MASALAH

 E. RENCANA KEPERAWATAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA (TN/NY/AN) DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN ............................................
DENGAN KASUS .....................DI RUANGAN ............. KELAS ............. RUMAH SAKIT ............................

PERENCANAAN
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI
 CATATAN PERKEMBANGAN HARI I

Hari/tanggal :

NO
DX.KE IMPLEMENTASI EVALUASI
P
Hari/tanggal :

NO
DX.KE IMPLEMENTASI EVALUASI
P
Hari/tanggal :

NO
DX.KE IMPLEMENTASI EVALUASI
P
Hari/tanggal :

NO
DX.KE IMPLEMENTASI EVALUASI
P