Abstrak.

Latar Belakang dan Tujuan: Efusi pleura adalah salah satu komplikasi dari sirosis
hepatis. Dampaknya pada prognosis sirosis hepatis masih belum jelas. Penelitian kami bertujuan
untuk mengevaluasi prevalensi, faktor risiko, dan hasil di rumah sakit pasien sirosis hepatis dengan
efusi pleura. Metode: Semua pasien sirosis yang secara berturut-turut dirawat di rumah sakit kami
antara Januari 2011 dan Juni 2014 ditinjau secara retrospektif. Data foto rontgen dada
dikumpulkan untuk mengidentifikasi tingkat efusi pleura. Pasien dengan efusi pleura dibagi sesuai
dengan keberadaan penyakit kardiopulmoner. Hasil: Secara keseluruhan, 1488 pasien sirosis
terlibat. Di antara mereka, 309 (20,8%) memiliki efusi pleura. Penyakit kardiopulmoner dicatat
pada 82 dari 309 pasien dengan efusi pleura. Terlepas dari penyakit kardiopulmoner dan tingkat
efusi pleura, efusi pleura berhubungan positif dengan asites sedang-besar, Child-Pugh Pugh kelas
B-C, albumin rendah, dan prothrombin time (PT) dan International normalized ratio (INR) yang
lebih tinggi . Mortalitas di rumah sakit pada pasien tanpa efusi pleura secara statistik mirip dengan
mereka yang efusi pleura tetapi tanpa penyakit kardiopulmoner (1,4% berbanding 2,2%, P =
0,398), tetapi secara signifikan lebih rendah dibandingkan dengan efusi pleura dan penyakit
kardiopulmoner (1,4% berbanding 15,9%, P <0,001). Ada perbedaan yang lebih signifikan antara
pasien tanpa efusi pleura dan pasien dengan efusi pleura sedang-berat dan penyakit
kardiopulmoner (1,4% berbanding 36,8%, P <0,001). Kesimpulan: Sekitar 20% pasien sirosis
memiliki efusi pleura selama dirawat di rumah sakit. Meskipun kehadiran efusi pleura tidak terkait
dengan mortalitas pasien sirosis di rumah sakit, penyakit kardiopulmoner secara bersamaan akan
secara signifikan meningkatkan mortalitas pasien sirosis dengan efusi pleura di rumah sakit.

Pendahuluan
Normalnya, jumlah cairan pleura adalah sebanyak 10 ml. Efusi pleura didefinisikan sebagai rongga
pleura yang terisi dengan cairan pleura transudatif atau eksudatif karena berbagai etiologi.
Insidensi efusi pleura tahunan adalah 3000 per juta di Amerika Serikat. Kriteria Light adalah
kriteria referensi untuk membedakan sifat efusi pleura (transudatif atau eksudatif). Gagal jantung
dan sirosis hepatis adalah etiologi yang paling umum dari efusi pleura transudatif. Pneumonia,
TBC, dan keganasan adalah etiologi yang paling umum dari efusi pleura eksudatif.
Proporsi sirosis hepatis pada pasien dengan efusi pleura adalah 2-3% . Di sisi lain, prevalensi efusi
pleura pada pasien dengan sirosis hepatis bervariasi dari 0,4% hingga 24%. Mekanisme utama
efusi pleura pada sirosis hepatis adalah bahwa asites bermigrasi dari rongga peritoneum ke rongga
pleura melalui defek diafragma karena tekanan negatif intrathorax. Demikian istilah hydrothorax
hepatik telah diusulkan dan banyak disukai, yang didefinisikan sebagai efusi pleura> 500 ml pada
pasien dengan sirosis hepatis setelah menyingkirkan keterlibatan penyakit kardiopulmoner.
Prognosis hydrothorax hepatik cukup buruk, dengan waktu kelangsungan hidup rata-rata 8-12
bulan.
Tujuan utama penelitian kami adalah untuk mengetahui prevalensi dan hasil di rumah sakit dari
pasien sirosis hepatis dengan efusi pleura pada populasi besar orang Cina. Kami juga
membandingkan karakteristik antara pasien sirosis dengan dan tanpa adanya efusi pleura.
Metode
Desain studi
Semua pasien dengan diagnosis sirosis hepatis yang secara berurutan datang ke rumah sakit antara
Januari 2011 dan Juni 2014 dianggap memenuhi syarat untuk penelitian. Semua pasien yang
memenuhi syarat harus juga menjalani rontgen thorax anteroposterior dan / atau computed
tomography (CT) thorax untuk evaluasi efusi pleura pada saat masuk rumah sakit. Penerimaan
berulang adalah tidak dikecualikan, karena titik akhir studi adalah kematian di rumah sakit. Pasien
dengan keganasan dikeluarkan. Beberapa pasien telah dianalisa dengan pengamatan observasional
sebelumnya. Protokol penelitian telah disetujui oleh komite etika rumah sakit dengan nomor
persetujuan itu k (2015) 31.
Pengumpulan data
Berikut data reguler yang dikumpulkan saat pasien masuk rumah sakit: usia, jenis kelamin, etiologi
sirosis hepatis, ascites, ensefalopati hepatikum (HE), hemoglobin (Hb), sel darah putih (WBC),
platelet (PLT), bilirubin total (TBIL), albumin (ALB), alanine aminotransferase (ALT), aspartate
aminotransferase (AST), alkaline phosphatase (ALP), gamma-glutamyl transpeptidase (GGT),
nitrogen urea darah (BUN), kreatinin (Cr), natrium (Na), prothrombin time (PT), dan International
normalized ratio (INR). Skor Child-Pugh / kelas dan skor model for end-stage liver disease
(MELD) juga dihitung. Kematian di rumah sakit dan penyebab kematian akan dicatat.
Dilakukan pula pengumpulan data mengenai efusi pleura, seperti warna, transparansi, Rivalta Tes,
laktat dehidrogenase (LDH), protein total (TP), RBC, dan WBC. Opsi perawatan untuk efusi
pleura juga dirangkum, seperti diuretik, thoracentesis, dan drainase dada. Jika rasio cairan pleura
dengan LDH serum > 0,6, LDH cairan pleura > 2/3 dari batas normal atas LDH serum, atau rasio
cairan pleura dengan TP serum > 0,5, yang efusi pleura akan dianggap sebagai eksudat.
Klasifikasi
Nilai asites dan ensefalopati hepatikum dievaluasi menurut pedoman praktik saat ini. Tingkat efusi
pleura dievaluasi sesuai dengan rontgen thorax dan / atau CT Scan thorax. Efusi pleura ringan
didefinisikan sebagai jumlah cairan pleura tidak melebihi costa 4; efusi pleura sedang didefinisikan
sebagai cairan pleura setinggi costa 2-4; dan efusi pleura yang parah adalah didefinisikan sebagai
jumlah cairan pleura melebihi costa 2 (Gambar 1). Pada pasien dengan efusi pleura, penyakit
kardiopulmoner perlu diidentifikasi untuk mengklarifikasi sumber efusi pleura. Pasien dengan
efusi pleura selanjutnya dibagi menurut keberadaan penyakit kardiopulmoner. Diagnosis penyakit
kardiopulmoner diekstraksi dari grafik medis.
Analisis statistik
Data kontinyu dinyatakan sebagai rata-rata ± standar deviasi atau median (rentang), dan
dibandingkan dengan uji T independen. Data kategorikal dinyatakan sebagai frekuensi
(persentase), dan dibandingkan dengan tes Chisquare. Kematian di rumah sakit antara kelompok
dinyatakan sebagai bagan batang. Dua sisi P <0,05 dianggap signifikan secara statistik. Perangkat
lunak statistik SPSS 17.0.0 digunakan untuk semua analisis statistik.
Hasil
Selama periode tersebut, total 1.488 pasien dengan sirosis hepatis terdaftar dalam penelitian ini.
Di antara mereka, 1.150 pasien menjalani rontgen thorax saja, 273 menjalani CT scan thorax saja,
dan 65 menjalani rontgen thorax dan CT scan thorax. Mayoritas pasien adalah laki-laki dan pernah
mengalami infeksi virus hepatitis B atau penyalahgunaan alkohol. Karakteristik pasien
ditunjukkan pada Tabel 1.
Prevalensi
Prevalensi efusi pleura pada semua pasien yang terlibat adalah 20,8% (309/1488). Di antara
mereka, 236 pasien memiliki efusi pleura ringan, 31 pasien dengan efusi pleura sedang, dan 28
pasien dengan efusi pleura berat. Tingkat efusi pleura tidak terdapat pada 14 pasien. Di antara
mereka, 157 pasien dengan efusi pleura bilateral, 81 pasien dengan efusi pleura sisi kanan, dan 71
pasien dengan efusi pleura sisi kiri. Lokasi efusi pleura terdapat pada semua pasien.
Penyakit kardiopulmoner tercatat pada 82 dari 309 pasien dengan efusi pleura. Setelah
mengeluarkan penyakit kardiopulmoner, prevalensi pasien sirosis hepatis dengan efusi pleura
adalah 15,3% (227/1488). Di antara mereka, 182 pasien mengalami efusi pleura derajat ringan, 20
pasien dengan efusi pleura derajat sedang, dan 20 pasien dengan efusi pleura yang berat. Tingkat
efusi pleura tidak terdapat pada 5 pasien. Di antaranya, 107 pasien dengan efusi pleura bilateral,
66 pasien dengan efusi pleura sisi kanan, dan 54 pasien dengan efusi pleura sisi kiri. Lokasi efusi
pleura terdapat pada semua pasien. Selanjutnya, di antara 40 pasien dengan efusi pleura sedang-
berat, 13 pasien dengan efusi pleura bilateral, 24 pasien dengan efusi pleura sisi kanan, dan 3
pasien dengan efusi pleura sisi kiri.
Karakteristik klinis dan pengobatan pada pasien dengan efusi pleura
Di antara mereka, 207 pasien menerima diuretik, 9 pasien menjalani thoracentesis, dan 11 pasien
menjalani drainase dada (Tabel 3).
Tes efusi pleura
Tes efusi pleura dilakukan pada 20 pasien (Tabel Tambahan 1). Rasio cairan pleura dengan LDH
serum tersedia pada 6 pasien. Lima dari mereka memiliki rasio cairan pleura terhadap LDH serum
> 0,6. Rasio cairan pleura dan TP serum tersedia pada 18 pasien. Empat dari mereka memiliki
rasio cairan pleura dan TP serum >0,5. Glukosa dalam efusi pleura secara signifikan lebih tinggi
pada pasien tanpa penyakit kardiopulmoner dibandingkan pada mereka dengan penyakit
kardiopulmoner (Tabel 4). LDH, TP, klorin, RBC, dan WBC tidak signifikan berbeda antara kedua
kelompok.
Perbandingan antara pasien dengan dan tanpa efusi pleura
Dibandingkan dengan pasien tanpa efusi pleura, pasien dengan efusi pleura tetapi tanpa penyakit
kardiopulmoner secara signifikan memiliki proporsi ascites sedang-besar dan Child-Pugh kelas B-
C yang lebih tinggi; RBC, Hb, ALB, Na, dan Ca yang lebih rendah; dan skor PT, APTT, INR,
BUN, Child-Pugh, dan skor MELD yang lebih tinggi (Tabel 5).
Dibandingkan dengan pasien tanpa efusi pleura, pasien dengan efusi pleura dan penyakit
kardiopulmoner secara signifikan lebih tua dan memiliki proporsi ascites sedang-besar dan Child-
Pugh kelas B-C yang lebih tinggi; RBC, Hb, ALB, Na, dan Ca yang lebih rendah; dan skor PT,
APTT, INR, BUN, Child-Pugh, dan skor MELD yang lebih tinggi (Tabel 5).
Pasien dengan efusi pleura dan penyakit kardiopulmoner secara signifikan lebih tua dan memiliki
Hb, WBC, PLT, BUN, Cr, dan Skor MELD lebih tinggi dibandingkan dengan efusi pleura tetapi
tanpa penyakit kardiopulmoner (Tabel 5).
Perbandingan antara pasien dengan dan tanpa efusi pleura ringan
Dibandingkan dengan pasien tanpa efusi pleura, pasien dengan efusi pleura ringan tetapi tanpa
penyakit kardiopulmoner memiliki proporsi ascite sedang-besar dan Child-Pugh kelas B-C yang
secara signifikan lebih tinggi; RBC, Hb, ALB, Na, dan Ca yang secara signifikan lebih rendah;
dan WBC, PT, APTT, INR, skor Child-Pugh, dan skor MELD yang jauh lebih tinggi (Tabel 6).
Dibandingkan dengan pasien tanpa efusi pleura, pasien dengan efusi pleura ringan dan penyakit
kardiopulmoner secara signifikan lebih tua dan memiliki proporsi ascites sedang-besar dan kelas
Child-Pugh B-C yang lebih tinggi; ALB dan Na yang lebih rendah; dan WBC, BUN, Cr, PT, INR,
Child-Pugh, dan skor MELD yang lebih tinggi secara signifikan (Tabel 6).
Pasien dengan efusi pleura ringan dan penyakit kardiopulmoner secara signifikan lebih tua dan
memiliki WBC, PLT, BUN dan Cr yang lebih tinggi, dibandingkan dengan efusi pleura ringan
tetapi tanpa penyakit kardiopulmoner (Tabel 6).
Perbandingan antara pasien dengan dan tanpa efusi pleura sedang hingga berat
Dibandingkan dengan pasien tanpa efusi pleura, pasien dengan efusi pleura sedang-berat tetapi
tanpa penyakit kardiopulmoner secara signifikan lebih tua memiliki proporsi ascites sedang-besar
dan Child-Pugh kelas B-C yang lebih tinggi; RBC, Hb, ALB, Na, dan Ca yang lebih rendah; dan
WBC, ALP, BUN, PT, INR, Child-Pugh skor, dan skor MELD yang lebih tinggi (Tabel 7).
Dibandingkan dengan pasien tanpa efusi pleura, pasien dengan efusi pleura sedang-berat dan
penyakit kardiopulmoner secara signifikan memiliki proporsi ascites sedang-besar, ensefalopati
hepatikum, dan Child-Pugh kelas B-C yang lebih tinggi; ALB dan Na lebih rendah; dan WBC,
BUN, PT, APTT, INR, dan ChildPugh skor yang lebih tinggi (Tabel 7).
Pasien dengan efusi pleura sedang-berat dan penyakit kardiopulmoner memiliki sel darah putih
yang lebih tinggi dari pasien tanpa penyakit kardiopulmoner (Tabel 7). Perbedaan keduanya tidak
begitu signifikan secara statistik
Perbandingan angka kematian di rumah sakit
Presentase kematian di rumah sakit adalah sebesar 2,4% (35/1488). Penyebab kematian tercantum
pada Tabel 8.
Secara statistik, kematian di rumah sakit pada pasien tanpa efusi pleura mirip dengan pasien yang
memiliki efusi pleura tetapi tanpa cardiopulmonary penyakit (1,4% berbanding 2,2%, P = 0,398),
tetapi secara signifikan lebih rendah dari pasien dengan efusi pleura dan penyakit kardiopulmoner
(1,4% berbanding 15,9%, P <0,001) (Gambar 2A).
Kematian di rumah sakit pada pasien tanpa efusi pleura secara statistik mirip dengan pasien yang
memiliki efusi pleura ringan tetapi tanpa penyakit kardiopulmoner (1,4% berbanding 2,2%, P =
0,441), tetapi secara signifikan lebih rendah dari pasien dengan efusi pleura ringan dan penyakit
kardiopulmoner (1,4% berbanding 9,3%, P <0,001) (Gambar 2B).
Kematian di rumah sakit pada pasien tanpa efusi pleura secara statistik mirip dengan pasien yang
memiliki efusi pleura sedang-berat tetapi tanpa penyakit kardiopulmoner (1,4% berbanding 2,5%,
P = 0,585), tetapi secara signifikan lebih rendah dari pasien dengan efusi pleura sedang-berat dan
penyakit kardiopulmoner (1,4% berbanding 36,8%, P <0,001) (Gambar 2C).

Diskusi
Studi observasional restrospektif ini memiliki ukuran sampel terbesar pasien dengan sirosis hepatis
untuk mengevaluasi adanya efusi pleura. Secara keseluruhan, prevalensi efusi pleura adalah 20,8%
(309/1488) pada pasien dengan sirosis hepatis. Hasil ini tumpang tindih dengan hasil penelitian
yang pernah dilakukan sebelumnya. Jika pasien sirosis dengan hydrothorax hepatik dibatasi
sebagai populasi target, maka adanya penyakit kardiopulmoner dengan efusi pleura ringan akan
dikeluarkan. Dengan demikian, prevalensi sangat berkurang menjadi 2,7% (40/1488). Angka ini
muncul lebih rendah dari penelitian oleh Badillo et al., di mana 16% (77/495) dari pasien sirosis
yang dirawat di rumah sakit memiliki hydrothorax hepatik [8]. Selain itu, berbeda dengan temuan
oleh Badillo et al. [8], penelitian ini menemukan bahwa efusi pleura bilateral yang paling umum
terjadi (51%), diikuti oleh efusi pleura sisi kanan (26%) dan efusi pleura sisi kiri (23%). Namun,
setelah mengeluarkan penyakit kardiopulmoner dan efusi pleura ringan, lokasi efusi pleura yang
paling umum adalah sisi kanan (60%), diikuti oleh efusi pleura bilateral (32,5%) dan efusi
pleurasisi kiri (7,5%).
Dilakukan perbandingan data klinis dan laboratorium antara pasien dengan dan tanpa efusi pleura.
Dibandingkan pada pasien tanpa efusi pleura, pasien dengan efusi pleura memiliki skor Child-
Pugh yang secara signifikan lebih tinggi, terlepas dari tingkat efusi pleura dan adanya penyakit
kardiopulmoner. Temuan ini bisa dijelaskan oleh fakta bahwa tiga komponen klasifikasi Child-
Pugh, termasuk ascites, ALB, dan PT / INR, secara signifikan terkait dengan efusi pleura di semua
analisis. Kerusakan fungsi hati adalah faktor risiko penting dalam patofisiologi efusi pleura pada
sirosis hepatis. Faktor risiko tambahan untuk efusi pleura termasuk peradangan dan disfungsi
ginjal. Perbedaan karakteristik pasien juga dibandingkan antara pasien yang memiliki efusi pleura
dengan dan tanpa penyakit kardiopulmoner. WBC mungkin pmerupakan faktor risiko yang
penting untuk membedakan kehadiran atau tidak adanya penyakit kardiopulmoner, karena pasien
dengan penyakit kardiopulmoner memiliki kemungkinan yang lebih besar mengalami infeksi.
Temuan paling penting dari penelitian ini adalah penyakit kardiopulmoner secara signifikan
meningkatkan mortalitas pasien sirosis hepatis dengan efusi pleura di rumah sakit pasien. Secara
statistik, angka kematian di rumah sakit cukup mirip antara pasien sirosis tanpa efusi pleura dan
pasien dengan efusi pleura tetapi tanpa penyakit kardiopulmoner, terlepas dari tingkatan efusi
pleura. Sebagai perbandingan, mortalitas di rumah sakit pada pasien sirosis dengan efusi pleura
sedang-berat dan penyakit kardiopulmoner meningkat hingga 26 kali lipat dibandingkan dengan
pasien sirosis tanpa efusi pleura. Temuan ini sangat penting untuk mengetahui risiko kematian dini
pasien sirosis selama rawat inap dengan mengidentifikasi adanya penyakit kardiopulmoner. Studi
selanjutnya harus mengeksplorasi algoritma perawatan pasien dengan kondisi yang sedemikian
rupa.
Penelitian ini memiliki beberapa keterbatasan. Pertama, karena sifat retrospektif, bias pemilihan
pasien tidak bisa dihindari. Tidak mungkin bahwa semua pasien dengan sirosis hati menjalani
rontgen thorax, bahkan dalam keadaan optimal. Kedua, hanya sebagian kecil pasien yang
menjalani thoracentesis diagnostik untuk menganalisis sifat efusi pleura. Ketiga, hasil tindak lanjut
jangka panjang tidak tersedia. Keempat, semua pasien menerima pengobatan konvensional untuk
efusi pleura. Penelitian terkini menyampaikan bahwa pasien menjalani pleurodesis kimia dan
intervensi bedah memiliki waktu bertahan hidup yang lebih lama daripada mereka yang menerima
manajemen supportif. Selain itu, banyak penelitian telah mengeksplorasi efektivitas portosystemic
intrahepatik transjugular shunt untuk pengobatan hydrothorax hepatik. Meskipun perbandingan
prospektif acak masih kurang, pengobatan ini memberikan opsi yang bermanfaat untuk perbaikan
prognosis pasien. Kelima, diagnosis penyakit kardiopulmoner ditetapkan sesuai dengan ulasan
retrospektif dari grafik medis sehingga masih dianggap kurang cukup.
Kesimpulannya, sekitar 20% pasien sirosis hepatis memiliki efusi pleura selama rawat inap.
Setelah eksklusi penyakit kardiopulmoner, keberadaan efusi pleura tidak secara signifikan
meningkatkan mortalitas di rumah sakit pasien sirosis hepatis. Namun, itu akan bermanfaat untuk
membentuk kelompok risiko yang sangat tinggi dengan mengidentifikasi penyakit kardiopulmoner
secara bersamaan pada pasien dengan efusi pleura. Tentu saja, studi lebih lanjut perlu dilakukan
untuk mengetahui pengaruh efusi pleura terhadap prognosis jangka panjang sirosis hepatis.