KUESIONER DETEKSI DINI HEPATITIS, HIV & SYPHILIS PADA IBU HAMIL

TANGGAL REGISTRASI : / / KODE SPECIMEN

NAMA : No Telp/HP :

TEMPAT/TGL LAHIR : UMUR IBU : Tahun

PEKERJAAN : TIDAK BEKERJA BEKERJA, JENIS PEKERJAAN : 1. PNS 2. Swasta 3. Pedagang

STATUS PERKAWINAN : : KAWIN CERAI HIDUP CERAI MATI BLM KAWIN

STATUS GPA : GRAVIDA............ PARTUS.......... ABORTUS...........

UMUR KEHAMILAN : .......................... Minggu ALAMAT : ................ Tahun

TAKSIRAN PERSALINAN : PENDIDIKAN TERAKHIR : 1. SD 2. SMTP 3. SMTA

NAMA PUSKESMAS :

DATA KLINIS DAN DIAGNOSTIK

1. Apakah pernah mengalami gejala-gejala Hepatitis : Ya Tidak

Bila Tidak Lanjut ke Pertanyaan no.2
Bila ya, gejalanya :
Urine berwarna gelap (seperti teh) :
Mata /kuku/kulit kuning :
Gejala Lainnya :

2. Apakah pernah test Hepatitis B sebelumnya ? Ya Dimana : Tidak

Kapan : / /
- HBsAg Hasil : .........
- Anti HBs Hasil : ......... - Anti Hbe Hasil : ........
- Anti HBC Hasil : ......... - HBeAg Hasil : ........
- SGPT/ALT Hasil : ......... - HBV DNA Hasil : ........

3. Apakah pernah menerima transfusi darah

atau produk darah? Ya , Bila ya kapan : Tidak

4. Apakah pernah menjalani hemodialisa/cuci darah? Ya , Bila ya kapan : Tidak

5. Berapa banyak pasangan seksual sebelum perkawinan sekarang? orang Tidak ada

6. Apakah pernah menggunakan narkoba suntik ? Ya , Bila ya kapan : Tidak

7. Apakah pernah mendapat vaksinasi Hepatitis B ? Ya , Bila ya kapan : Tidak

8. Bila sudah mendapat vaksinasi Hepatitis B, berapa kali ? 1x 2x 3x

(Bila "Ya" lanjut ke pertanyaan no 8, bila "Tdk" lanjut ke no. 9)

9. Apakah anda tinggal serumah/pernah tinggal serumah

dengan penderita hep B? Ya , Bila ya kapan : Tidak

a. Bila ya, apa hubungan anda dengan penderita hep B tsb? pasangan lainnya…………………
b. Bila "tdk" langsung ke no. 10

10 Apakah pernah test HIV sebelumnya? Ya Dimana : Tidak

a. Bila ya, bagaimana hasilnya? Reaktif Non Reaktif

bila "tdk" langsung ke no. 11

b. Bila reaktif, apakah pernah pemeriksaan CD4 Ya Dimana : Tidak

c. Bila ya, bagaimana hasilnya? < 350 sel/ml > 350 sel/ml

d. Apakah sudah mendapat ARV Ya Kapan : / / Tidak

11. Apakah anda pernah menderita gejala PMS

dalam 1 bulan terakhir? Ya / / Tidak

Tanggal.......................................
PETUGAS PEWAWANCARA

( )
Ket : Centang [√] kotak yang tersedia sesuai keterangan yang di dapat NIP.
FORM : 9A

4. Lainnya

4. PT
FORMAT 9. B

STATUS GPA UMUR

NO TGL NAMA KODE SPESIMEN UMUR ALAMAT PEKERJAAN (GRAVIDA, KEHAMILAN TAKSIRAN
REGISTRASI (Ya/Tdk) PEKERJAAN PARTUS, SEKARANG PARTUS
(Th)
(1. PNS 2. PENDIDIKA ABORTUS) (minggu)
Swasta 3. N ( 1. SD 2.
Pedangan 4. SLTP 3. SLTP
lainnya) 4. PT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 8/26/2019 Eti Rohayati 34 kp. Rancasaar rt 002/012 Tdk 4 3 1,0,0 36 10/5/2019

Ket :
8 Ditulis 1 jika PNS, 2 jika Swasta, 3 jika Pedagang, 4 jika lainnya (bukan PNS, Swasta atau pedagang)
9 Ditulis 1 jika tamat SD 2 jika tamat SLTP 3 jika tamat SLTA 4 jika tamat Perguruan Tinggi
13 Ditulis "Ya" atau "tdk", jika ada gejala isi kolom 14 dan atau 15
14 Ditulis Contreng (√) bila ada gejala urine berwarna gelap/seperti teh
15 Ditulis Contreng (√) bila ada gejala mata, kulit, kuku berwarna kuning (salah satunya)
18-19 Ditulis Contreng (√) jika Hasilnya Reaktif dikolom 18 dan (√) jika hasilnya Non reaktif dikolom 19
20 Ditulis hasil sesuai hasil pemeriksaan
21-22 Ditulis Contreng (√) jika Hasilnya Reaktif dikolom 20 dan (√) jika hasilnya Non reaktif dikolom 21
23 Ditulis hasil sesuai hasil pemeriksaan
24-27 Ditulis Contreng (√) jika Hasilnya Reaktif dikolom 24 & 26 dan (√) jika hasilnya Non reaktif dikolom 25 & 27
28 Ditulis hasil sesuai hasil pemeriksaan
47-55 Cara pengisiannya sama dg kolom 18 s.d. 28
 FORMULIR REKAPITULASI BUMIL YANG MELAKUKAN DETEKSI DINI HEPATITIS B
PUSKESMAS PACET KABUPATEN BANDUNG PROPINSI JAWA BARAT
BULAN DESEMBER TAHUN 2018

GEJALA PERNAH TEST HEP B HASIL PEMERIKSAAN SEBELUM DETEKSI DINI

PERNAH PERNAH
PERNAH PUNYA TRANSFUSI PERNAH
HBsAg Anti HBs Anti HBC SGPT/ALT Anti HBe HBeAg HBV DNA PUNYA MENGGUNAKAN
GEJALA DARAH ( Ya/Tdk) MENJALANI PASANGAN SEKS NARKOBA/JARUM
HEPATITIS HEMODIALISA
1 2 LAIN ( Ya/Tdk) SUNTIK BERSAMA
(Ya/Tdk) TEMPAT WAKTU (Ya/Tdk) (Ya/Tdk)
R NR (Titer IU/l) R NR (W : < 32) R NR R NR (IU/ml)

13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32

Tdk Tdk
Tdk Tdk Tdk
 HASIL PERIKSA
STATUS IMUNISASI HEP B HASIL TEST HIV CD4 HASIL PEMERIKSAAN SETELAH DET
HUB DG PERNAH
PERNAH PERNAH MENDERITA HBsAg Anti HBs SGPT/ALT Anti HBe HBeAg
PENDERITA PERNAH PERNAH
SERUMAH DG HEP B TEST HIV PERIKSA DPT ARV
GEJALA PMS
PENDERITA HEP CD4 (Ya/Tdk) dlm 1 bln
BELUM
1X 2X 3X SERUMAH (Ya/Tdk) REAKTIF NON <= 350 >350sel/m
PERNAH B (Ya/Tdk) (Ya/Tdk) REAKTIF (Ya/Tdk) sel/ml l terakhir
(Ya/Tdk) R NR (Titer IU/l) (W : < 32) R NR R NR

33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54

√ Ya Ibu Kandung √
ETEKSI DINI Rekomendasi PEMANTAUAN TERHADAP BAYI (SAMPAI UMUR 12 BULAN)
REKOMENDASI jika
jika HBsAg
HBSAg Reaktif
HBV DNA TES HIV TES Sifilis Non Reaktif) HASIL PEMERIKSAAN
TEMPAT TANGGAL & WAKTU
BAYI DILAHIRKAN TANGGAL
PERSALINAN (JAM) TANGGAL TANGGAL TANGGAL TANGGAL IMUNISASI
IMUNISASI HBIG (BAYI) IMUNISASI IMUNISASI IMUNISASI HBsAg Anti HBs
Posi Nega HB 0 (BAYI)
(PUKUL)
DPT/HB1 DPT/HB2 DPT/HB3 IBU (Ya/Tdk)
(IU/ml) R NR Monitor Terapi (PUKUL) (BAYI) (BAYI) (BAYI)
tif tif Periksa Anti R NR (Titer IU/l)
HBs (Ya/Tdk)
55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73

√ √

Pacet, 08 Januari 2019

Petugas Pengambil Spesimen

(Tristi Yuniarti, Amd.AK)

NRP. 873.05.01.038
FORM : 9 B

KET
KONSELING
IBU(Ya/Tdk)

74 75
 REKAPITULASI HASIL DETEKSI DINI HEPATITIS B PADA IBU HAMIL
FORM : 9 c
PUSKESMAS
BULAN : Desember

HASIL PEMERIKSAAN SETELAH DETEKSI DINI Rekomendasi JUMLAH BAYI LAYANAN LAINNYA
KELOMPOK UMUR STATUS IMUNISASI SAAT INI
∑ nilai SGPT
∑ HBsAg ∑ Anti HBs Reaktif ∑ Anti HBe HBV DNA ∑ Tes HIV ∑ Tes Sifilis ∑HBsAg NR HBsAg Reaktif
NAMA PUSKESMAS ∑ Anti HBe G LAHIR DIIMUNIS DAPAT ∑IMUNIS ∑KONSELI KET
BELUM BULAN
< 20 THN 20 - 29 30 - 39 > 40 THN IMUNISAS IMUNISAS IMUNISAS IMUNISAS < 2 x batas >= 2 x batas ASI HB0 < HBIG ASI (IBU) NG (IBU)
THN THN R NR R NR normal normal R NR R NR D ND R NR Pos Neg ∑ Yg Diperiksa ∑ Yg
∑ Yg Diterapi INI 12 JAM
I I1X I2X I3X anti HBs Dimonitor

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
Puskesmas Wangisagara 1 1 0 0 0 0
 FORMULIR REKAPITULASI PEMERIKSAAN HBsAg BAGI BUMIL YANG MELAKUKAN DETEKSI DINI HEPATITIS B
PUSKESMAS PUSKESMAS KABUPATEN BANDUNG PROPINSI JAWA BARAT
BULAN JANUARI TAHUN 2019

HASIL PEMERIKSAAN HBsA

TANGGAL TANGGAL TANGGAL
NO NAMA KODE SPESIMEN UMUR (TH) VOLUME PENGAMBILAN PEMISAHAN PEMERIKSAAN
DARAH DARAH HBsAg REAKTIF

1 Dedeh 64 34 100ul 1/28/2019 1/28/2019 1/28/2019

2 Euis 66 50 1/29/2019 1/29/2019 1/29/2019
3 Enung 68 36 1/30/2019 1/30/2019 1/30/2019
4 Siti Nurhalimah 69 26 1/31/2019 1/31/2019 1/31/2019
5 Rai Rahayu 73 20 1/31/2019 1/31/2019 1/31/2019
6 Santi Latipah 3 29 2/4/2019 2/4/2019 2/4/2019
7 Dewi Martini 5 38
8 Pitri 12 36
9 Enis 13 42 2/6/2019 2/6/2019 2/6/2019
10 Dela 14 16
11 Titin Patimah 15 20
12 Heti 16 32
13 Neng shinta 17 29
14 Wiwin Maryani 19 27
15 Santi 25 24 2/8/2019 2/8/2019 2/8/2019
16 Annis Anggraeni 28 25
17 Iceu Rahayu 34 29 2/20/2019 2/20/2019 2/20/2019
18 Imas keikah 35 35
19 Tini cartini 36 36
20 Dina 37 33
21 Siti Rodiatul Adawiah 38 27
22 Suci 39 16
23 Dewi 43 19 2/21/2019 2/21/2019 2/21/2019
24 Lira sri Oktaviani 44 19
25 Dewi Puspita 52 21 2/27/2019 2/27/2019 2/27/2019
26 Santi Rohaeti 53 25
27 Nita Nuraeni 3 28 3/4/2019 3/4/2019 3/4/2019
28 Sumarni 7 30 3/6/2019 3/6/2019 3/6/2019
29 Sinta Susilawati 8 22
30 Lina Karlina 9 25
31 Indah 13 36
32 Salamah 14 25
33 Siti 17 28 3/9/2019 3/9/2019 3/9/2019
34 Wiwin karwina 18 18 3/11/2019 3/11/2019 3/11/2019
35 Anisah 20 30
36 Eva andriani 21 24
37 Imas 22 36
38 Sumarni 23 33
39 Leli 24 28 √
40 Resi Resdiana 25 20
41 Ani Suryani 27 39
42 Dian 28 18
43 Agni Aulia 29 18
44 Siti Komariah 34 25 3/13/2019 3/13/2019 3/13/2019
45 Emin 35 42
46 Riska 36 21
47 Kartiwi 37 33
48 Deti Waliah 38 35
49 Neng Dini 39 19
50 Sri Rahayu 41 26
 51 Santi Rosinta 43 32
52 Pitria 44 22
53 Ai Daryani 45 25
54 Mela Sari 46 18
55 Ai Komariah 51 31 3/18/2019 3/18/2019 3/18/2019
56 Nur Lela 53 34
57 Ayi Musfiroh 55 41
58 Yati Cahyati 58 30
59 Dasiti 59 31
60 Iis Nuraini 60 30
61 Iis Karisma 61 21
62 Dalis 63 34 3/20/2019 3/20/2019 3/20/2019
63 Euis Dani 65 33
64 Dewi 66 42
65 Delia 68 19
66 Hani Hayani 69 29
67 Neneng Lestari 70 29
68 Yuni Nuraeni 71 28
69 Neni Widiyanti 72 28 √
70 Widaningsih 73 30
71 Epi Pitriyani 74 25
72 Reni Febriani 75 28
73 Munigar 76 30
74 Susi 77 30
75 Irah 79 37 3/21/2019 3/21/2019 3/21/2019
76 Ida 80 28
77 Fitria Komalasari 103 24 3/25/2019 3/25/2019 3/25/2019
78 Elet 104 22
79 Siti Maryani 107 36
80 Desi 109 24
81 Cinta 110 40
82 Imas Dedeh 111 29
83 Yuliana Dewi 115 22
84 Popon 117 38 3/27/2019 3/27/2019 3/27/2019
85 Lina Warlina 118 26
86 Neng Lia 119 27
87 Rostini 122 37
88 Suciyati 123 22
89 Ita Rosita 124 23
90 Mira 125 24
91 Imas 126 37
92 Rinrin 128 30
93 Atin 129 28
94 Deti 130 66
95 Arina Melinda 134 31 3/28/2019 3/28/2019 3/28/2019
96 Neng Yati 2 25 4/1/2019 4/1/2019 4/1/2019
97 Nonong 4 28
98 Siti julaeha 6 28
99 Cucu 8 29
100 Ai Deti 10 29 4/4/2019 4/4/2019 4/4/2019
101 Irawati 12 22
102 Irmayanti 14 19
103 Elin 17 27 4/8/2019 4/8/2019 4/8/2019
104 II Sunarti 19 23
105 Nia 20 33
106 Neng Tini 21 31
107 Rina 24 25
108 Tiara 25 24
109 Evi Dayanti 26 25
110 Neng Rina M 27 30
111 Nai Rostini 28 35
112 Wati Susilawati 29 29
113 Dedeh Khodijah 30 30
114 Cucu Sopiah 31 19
115 Elis 32 23
116 Cici 34 26
117 Rosi 38 23 4/10/2019 4/10/2019 4/10/2019
118 Rosmiati 39 31
119 Deti Kurnia 40 20
120 Yuli 41 38
121 Eti Rohaeti 42 33
122 Erni 43 27
123 Wiwin 44 34
124 Ani Sumarni 45 24
125 Yani Suryani 47 23
126 Neng Yani 48 40
127 Nuri 49 26
128 Wida 50 38 4/11/2019 4/11/2019 4/11/2019
129 Tuti 51 38
130 Ina 53 23
131 Ai Yani 68 35 4/15/2019 4/15/2019 4/15/2019
132 Rikmawati 69 21
133 Deli Yulia 71 21
134 Ipat 72 19
135 Wiwin winarti 74 30
136 Nurjanah 75 25
137 Yesi 76 27
138 Nina 77 20
139 Fitri 80 29
140 Neng Rika 81 35
141 Santi nuryana 85 25 4/18/2019 4/18/2019 4/18/2019
142 Pitri Rahayu 87 27
143 Yanti Sopianti 89 31
144 Isah 94 42 4/22/2019 4/22/2019 4/22/2019
145 Sopi 95 19
146 AI Santi 96 23
147 Vivi Susilawati 99 20
148 Yanti Yulianti 100 25
149 Nyai Ratih 101 42
150 Nawangsih 103 29
151 Deis Daryani 105 17
152 Siti Aisyah 108 26 4/23/2019 4/23/2019 4/23/2019
153 Silvia 111 19 4/24/2019 4/24/2019 4/24/2019
154 Shinta 112 18
155 Neneng N 114 40
156 Eti Ruhaeti 115 43
157 Sri Maryani 117 30 4/25/2019 4/25/2019 4/25/2019
158 Risa R 118 22
159 Tini Rostini 119 33
160 Nina Wati 145 26 4/26/2019 4/26/2019 4/26/2019
161 Fitria 148 17 4/29/2019 4/29/2019 4/29/2019
162 Neng Siti 149 22
163 Reni 154 31
164 Tini Martini 156 29
165 Herni 159 24
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
 Form : 9 F

IKSAAN HBsAg

NON REAKTIF

√
 FORMULIR REKAPITULASI PEMBERIAN HBIG PADA BAYI YANG LAHIR DARI IBU HBSAG REAKTIF
PUSKESMAS PACET KABUPATEN BANDUNG PROPINSI JAWA BARAT
BULAN JANUARI TAHUN 2019

PARTUS PEM
NO NAMA ALAMAT UMUR (TH)
TANGGAL JAM TEMPAT TANGGAL

NIHIL
Pacet, 08 Januari 20
Pelaksana Program
Puskesmas Pacet

(Dita Tiara Anggrian

NRP. 873.11.01.010
 Form : 9 G

EMBERIAN HBIG PADA BAYI

JAM TEMPAT

2019
m Hepatitis

ani)
10
Compatibility Report for hepatitis.xls
Run on 1/14/2020 11:44

If the workbook is saved in an earlier file format or opened in an earlier version

of Microsoft Excel, the listed features will not be available.

Minor loss of fidelity # of occurrences

Some cells or styles in this workbook contain formatting that is not supported 125
by the selected file format. These formats will be converted to the closest
format available.
 Version

Excel 97-2003