Anda di halaman 1dari 1

KEMENTERIAN KESEHATAN RI

POLITEKNIK KESEHATAN PALEMBANG

FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA


Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Septrianeta
Tempat, Tgl.Lahir : Palembag, 28 september 1999
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mahasiswa
Jabatan :-
Alamat Rumah: Jl. Kapten Abdulla Lrg. Perguruan RT/RW 04/01 Desa/Kel Talang Bubuk
Kecamatan Plaju
Jurusan : DIII Analis Kesehatan
NIM/NIP : PO.71.34.0.17.075
No. Telp/HP : 085709058520

Dengan ini saya mengajukan untuk menjadi anggota Perpustakaan Politeknik Kesehatan
Kemenkes Palembang, untuk itu saya akan mentaati peraturan perpustakaan dan apabila
Melanggarnya saya bersedia menerima sanksi sesuai d
dengan ketentuan yang berlaku.
Palembang, 4 Oktober 2019
Pemohon,

(Septrianeta)
Persyaratan Anggota
1. Mengisi formulir pendaftaran
2. Membayar iuran administrasi keanggotaan
3. Menyerahkan pas photo 2 lembar ukuran 2 x 3 satu lembar
4. Menyerahkan fotocopy: KTM bagi mahasiswa

Anda mungkin juga menyukai