Nama : Indah Wahyuni Sakriyanto

Nim : C01416034
Kelas : Keperawatan C/2016

Stroke Hemoragic

Aterosklerosis MAV
Aterosklerosis

Rusaknya dinding Arteri menerima darah

pembuluh darah dalam jumlah yang besar

Dilatasi arteri

Dinding pembuluh darah

melemah atau menipis

Aneurisme intracranial

Pelebaran aneurisme

Aneurisme pecah

Perdarahan pada ruang

subarachnoid
 Perubahan sirkulasi CSS

TIK meningkat

Menekan batang otak

Menekan medulla oblongata

Herniasi batang otak

Perfusi serebral menurun

Adanya lesi Adanya lesi Meransgang
vomiting center
Ensevalopati iskemik
Memicu peningkatan Memicu peningkatan
ransangan saraf ransangan saraf Muntah
Edema otak difus

Mempengaruhi sensitisasi Mempengaruhi sensitisasi

Peregangan ventrikel sentral sentral

Menekan bagian rostral Nyeri kepala Suhu

batang otak & talamus

Penurunan kesadaran
Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakranial
Narasi
No Diagnosa SLKI SIKI Rasional
1. Penurunan kapasitas Setelah dilakukan Manajemen Peningkatan Tekanan Obseravsi
adaptif intrakranial intervensi keperawatan Intracranial 1. Untuk mengetahui penyebab
selama 4 x 24 jam, maka Observasi dari peningkatan TIK
kapasitas adaptif 1. Identifikasi penyebab peningkatan 2. Untuk mengetahui tanda dan
intracranial meningkat TIK gejala dari peningkatan TIK
dengan kriteria hasil : 2. Monitor tanda /gejala peningkatan 3. Untuk mengetahui
1. Tingkat kesadaran TIK berkurangnya oksigen di
meningkat 3. Monitor MAP jaringan
2. Sakit kepala menurun 4. Monitor CVP 4. Untuk mengukur tekanan
3. Muntah menurun 5. Monitor status pernapasan nadi dan terjadi kehilanganh
4. Tekanan nadi 6. Monitor intake dan output cairan darah pada pembuluh darah
membaik 5. Untuk mengetahui status
5. Respon pupil membaik Terapeutik pernapasan
6. Tekanan intracranial 7. Minimalkan stimulus dengan 6. Untuk mengetahui intake
membaik menyediakan lingkungan yang dan output cairan
tenang Terapeutik
8. Berikan posisi semi fowler 7. Lingkungan yang tenang
9. Hindari maneuver valsava dapat memberikan
10. Cegah terjadinya kejang kesempatan pada klien untuk
11. Hindari pemberian cairan IV istirahat
hipotonik 8. Untuk mengurangi tekanan
intracranial, meningkatkan
Kolaborasi arus balik, dan
12. Kolaborasi pemberian sedasi dan meningkatkan perfusi
anti konvulsan serebral
13. Kolaborasi pemberian diuretic 9. Untuk mencegah turbulen
osmosis aliran darah
14. Kolaborasi pemberian pelunak tinja 10. Untuk mencegah terjadinya
kerusakan motoric dan
sensorik.
11. –
12. Untuk mengurangi
terjadinya resiko kejang
13. Untuk mengurangi udema
serebral
14. Untuk mengencerkan tinja
Stroke Non Hemoragic

Aterosklerosis Katup jantung rusak, IMA, fibrilasi,

endokarditis
Penyempitan lumen
pembuluh darah Penyumbatan pembuluh darah otak oleh
lemak, udara, bekuan darah

Insufisiensi aliran darah

Emboli serebral

kerusakan jaringan

Fosfolipid

Protrombin

Thrombin

Fibrinogen

Fibrin

Thrombus

Oklusi

Pasokan darah berkurang

Penurunan suplai O2 dalam otak berkurang

 Kerusakan neuron irreversible

Infark serebri

Risiko Perfusi Serebral

Infark jaringan serebral Tidak Efektif

Stroke hemoragic

Hemisfer kiri Hemisfer kanan

Lobus frontal Lobus parietalis Lobus parietalis Lobus temporalis

Arteri vertebra basilaris Arteri carotis intera

Disfungsi N. XI (assesoris) Kerusakan neurocerebrospinal Penurunan fungsi Disfungsi N. II

(N.VII, N.IX, N.XII) N.X, N.IX
Penurunan kontrol volunter Penurunan aliran
Kehilangan fungsi tonus Proses menelan tidak darah ke retina
Kekuatan otot menurun otot fasial efektif
 Kemampuan komunikasi Daya penglihatan
Hemiplegia/hemiparises Refluks menurun
menurun

Kelemahan fisik Disfagia

Kebutaan
Disfungsi bahasa dan
komunikasi
Aktivitas terganggu Risiko
Risiko Defisit
Aspirasi Nutrisi Cedera
Gangguan Komunikasi
Gangguan Mobilitas Fisik
Verbal
Patofisiologi
No Diagnosa SLKI SIKI
1. Resiko Perfusi Setelah dilakukan intervensi selama 24 Pencegahan syok
Serebral Tidak jam perfusi serebral meningkat denga Obervasi :
Efektif kriteria hasil : 1. Monitor status kardiopulmonal ( frekuensi dan kekuatan
a. Tingkat kesadaran meningkat nadi, frekuensi napas, TD,MAP)
b. Tekanan intracranial menurun 2. Monitor status oksigen (oksimetri nadi,AGD)
c. Sakit kepala menurun 3. Monitor status cairan (masuk dan haluaran, turgor kulit,
d. Gelisah menurun CRT)
e. Kecemasan menurun 4. Monitor tingkat kesadaran dan respon pupil
f. Agasitas menurun Terapeutik :
g. Demam menurun 1. Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi
h. Nilai rata-rata tekanan darah membaik oksigen >94%
i. Kesadaran membaik 2. Persiapann intubasi dan ventilasi mekanisme, jika perlu
j. Tekanan darah sistolik membaik 3. Pasang jalur IV, jika perlu
k. Tekanan darah diastolik membaik 4. Pasang kateter urine untuk menilai produksi urine, jika
l. Reflex sarah membaik perlu
Edukasi:
1. Jelaskan penyebab/factor risiko syok
2. Jelaskan tanda dan gejala awal syok
3. Anjurkan melapor jiika menemukan/merasakan tanda
dan gejala awal syok
4. Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
Kolaborasi:
1. Kolaborasi pemberian IV, jika perlu
2. Kolaborasi pemberian transfuse darah, jika perlu
3. Kolaborasi pemberian antiinflamasi, jika perlu
Perawatan sirkulasi
Obervasi :
1. Periksa sirkulasi perifer
2. Identifikasi factor risiko gangguan sirkulasi
3. Monitor panas, kemerahan, nyeri,atau bengkak, pada
ektremitas
Terapeutik :
1. Hindari pemasangan infus atau pengambilan darah
diarea keterbatasan perfusi
2. Hindari pengukuran tekanan darah pada ekstremitas
dengan keterbatasan perfusi
3. Hindari penekanan dan pemasangan tourniquet area
yang cedera
4. Lakukan pencegahan infeksi
5. Lakukan hidrasi
Edukasi:
1. Anjurkan berhenti merokok
2. Anjurkan berolahraga rutin
 3. Anjurkan mengecek air mandi untuk menghindari kulit
terbakar
4. Anjurkan minum obat mengontrol darah secara teratur
5. Anjurkan melakukan perawatan kulit yang tepat
6. Ajarkan program diet untuk memperbaiki sirkulasi
7. Informasikan tanda dan gejala darurat yang harus
dilaporkan.
2. Gangguan Setelah dilakukan tindakan 24 jam Dukungan ambulasi
Mobilitas Fisik mobilitas fisik meningkat dgn kriteria Obervasi :
hasil: 1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainya
a. Pergerakan ekstremitas meningkat 2. Identifikasi toleransi fisik melakukan ambulasi
b. Kekuatan otot meningkat 3. Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum
c. Rentang gerak(ROM) meningkat memulai ambulasi
d. Nyeri menurun 4. Monitor kondisi umum selama melakukan ambulasi
e. Kecemasan menurun Terapeutik :
f. Kaku sendi menurun 1. Fasilitas aktifitas ambulasi dengan alat bantu
g. Gerakan tidak terkoordinasi (mis.tongkat,kruk)
h. Gerakan terbatas menurun 2. Fasilitas melakukan mobilisasi fisik,jia perlu
i. Keselamatan fisik menurun 3. Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
meningkatkan ambulasi
Edukasi:
1. Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi
 2. Anjurkan melakukan ambulasi dini
3. Ajarkan ambulasi sederhana yang harus dilakukan

Dukungan mobilisasi
Obervasi :
1. Identifikasi adanya nyeri atu keluahan fisik lainnya
2. Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
3. Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum
memulai mobilisasi
4. Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi
Terapeutik :
1. Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu
(mis.pagar tempat tidur)
2. Fasilitasi melakukan pergerakan,jika perlu
3. Libatkan keluarga untuk membentu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
Edukasi:
1. Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
2. Anjurkan mobilisasi dini
3. Ajarkan melakukan mobilisasi sederhana yang harus
dilakukan.
3. Ganguan Setelah dilakukan intervensi
Komunikasi Verbal
keperawatan selama 24 jam, maka
integritas kulit dan jaringan meningkat
dengan kriteria hasil:
a. Elastitas meningkat
b. Hidrasi meningkat
c. Perfusi jaringan meningkat
d. Kerusakan jaringan menurun
e. Kerusakn lapisan kulit menurun
f. Nyeri menurun
g. Perdarahan menurun
h. Kemerahan menurun
i. Hematoma
j. Jaringan parut menurun
k. Nekrosis menurun
Promosi komunikasi : Defisit Bicara
Observasi :
1. Monitor kecepatan, tekanan, kuantitas, volume, dan
diksi bicara
2. Monitor proses kognitif, anatomis, dan fisiologis yang
berkaitan dengan bicara
3. Monitor frustasi, marah, depresi atau hal lain yang
mengganggu bicara
4. Identifikasi perilaku emosional dan fisik sebagai bentuk
komunikasi
Terapeutik :
1. Gunakan metode komunikasi alternative (mis. Menulis,
mata berkedip, papan komunikasi dengan gambar dan
huruf, isyarat tangan , dan computer)
2. Sesuaikan gaya komunikasi dengan kebutuhan (mis.
Berdiri didepan pasien,dengar dengan seksama,tunjukan
satu gagasan atau pemikiran sekaligus, bicara dengan
perlahan sambil menghindari teriakan, gunakan
komunikasi tertulis, atau meminta bantuan keluarga
untuk memahami ucapan pasien)
3. Modifikasi lingkungan untuk meminimalkan bantuan
4. Ulangi apa yang disampaikan pasien

4. Defisit Nutrisi Setelah dilakukan intervensi selama 24
jam maka status nutrisi membaik
dengan kriteria hasil:
a. Nafsu makan membaik
5. Berikan dukungan psikologis
6. Gunakan juru bicara, jika perlu
Edukasi
7. Anjurkan berbicara perlahan
8. Ajarkan pasien dan keluarga proses kognitif, anatomis,
dan fisiologis yang berhubungan dengan kemampuan
berbicara
Kolaborasi
9. Rujuk ke ahli patologi bicara atau terapis
Manajemen Nutrisi
Observasi
1. Indetifikasi status nutrisi
2. Identifikasi makanan yang di sukai
3. Monitor asupan makanan
4. Monitor berat badan
5. Monitor hasil pemeriksaan laboratoritum
Terapeutik
6. Lakukan Oral hygiene sebelum makan, jika perlu.
7. Fasilitasi menentukan pedoman diet (mis. Piramida
makanan)
8. Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai.
 9. Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah
konstipasi
10. Berikan makanan tinggi kalori dan protein.
11. Berikan suplemen makanan, jika perlu
Edukasi
12. Anjurkan posisi duduk, jika mampu
Kolaborasi
13. Kolaborsi pemberian medikasi sebelum makan (mis.
Pereda nyeri,dan antiemetic)

5. Risiko Cidera Setelah dilakukan intervensi Manajemen keselamatan lingkungan

keperawatan selama 24 jam, maka Obervasi :
tingkat cedera menurun dengan kriteria 1. Identifikasi kebutuhan keselamatan (mis.kondisi
hasil menurun: fisik,fungsi kognitif,dan riwayat perilaku)
1. Toleransi aktifitas meningkat 2. Monitor perubahan status keselamatan lingkungan
2. Kejadian cedera menurun Terapeutik
3. Luka/lecet menurun 3. Hilangkan bahaya keselamatan lingkungan (mis.
4. Ekspresi wajah kesakitan menurun Fisik,biologis,dan kimia),Ijika memungkinkan
5. Gangguan mobilitas menurun 4. Modifikasi lingkungan untuk meminimalkan bahaya dan
6. Gangguan kongnitif menurun resiko
7. Pola istirahat/tidur membaik 5. Sediakan alat bantu keamanan lingkungan
(mis.commade chair dan pegangan tangan)
6. Gunakan perangkat pelindung (mis.pengekangan fisik,
real samping, pintu terkunci, pagar)
7. Hubungi pihak berwenang sesuai masalah
komunitas(mis. Puskesmas, polisi,damkar)
Edukasi
8. Ajarkan individu, keluarga dan kelompok risiko tinggi
bahaya lingkungan

Pencegahan cedera
Obervasi :
1. Indentifikasi area lingkungan yang berotensi
menyebabkan cedera
2. Identifikasi obat yang berpotensi menyebabkan cedera
3. Gunakann Identifikasi kesesuaian alas kaki atau stoking
elastis pada ektremitas bawah
Terapeutik
4. Sediakan pencahayaan yang memadai
5. Gunakan lampu tidur selama tidur
6. Sosialisasikan pasien pasie dan keluarga dengan
lingkungan ruangan rawat
7. Gunakan alas lantai jika beresiko mengalami cedera
serius