Anda di halaman 1dari 43

BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Pemenuhan kebutuhan oksigenisasi adalah bagian dari kebutuhan
fisiologis (Hirarki Maslow). Kebutuhan oksigen diperlukan untuk proses
kehidupan, oksigen sangat berperan dalam proses metabolisme tubuh,
kebutuhan oksigen dalam tubuh harus dipenuhi karena apabila kebutuhan dalam
tubuh berkurang, maka terjadi kerusakan pada jaringan otak dan apabila hal
tersebut terjadi berlangsung lama akan mengakibatkan kematian. Masalah
kebutuhan oksigen merupakan masalah utama dalam pemenuhan kebutuhan
dasar manusia. Hal ini telah terbukti ada yang kekurangan oksigen akan
mengalami hipoxia dan akan terjadi kematian. Proses pemenuhan kebutuhan
pada manusia dapat dilakukan dengan cara pemberian oksigen melalui saluran
pernapasan dan sumbatan yang yang menghalangi masuknya oksigen,
memolihkan dan memperbaiki organ pernapasan agar dapat berfungsi normal
kembali. Prosedur pemenuhan kebutuhan oksigen dalam pelayanan
keperawatan dapat dilakukan dengan pemberian oksigen dengan menggunakan
Nasal kanul, Masker dan Kateter nasal.

B. RUMUSAN MASALAH
1. Bagaimana asuhan keperawatan pada klien yang mengalami gangguan
oksigenasi?

C. TUJUAN
Tujuan Umum:
1. Untuk mengetahui asuhan keperawatan pada klien yang mengalami
gangguan oksigenasi.
Tujuan Khusus:
1. Mampu menyusun pengkajian asuhan keperawatan gangguan oksigenasi.
2. Mampu menentukan diagnosa keperawatan asuhan keperawatan gangguan
oksigenasi.
3. Mampu menyusun intervensi asuhan keperawatan gangguan oksigenasi.

1
4. Mampu menyusun implementasi asuhan keperawatan gangguan oksigenasi.
5. Mampu mengidentifikasi evaluasi asuhan keperawatan gangguan
oksigenasi.

D. MANFAAT
1. Menambah wawasan tentang kebutuhan dasar manusia.
2. Sebagai pedoman untuk melaksanakan tindakan lanjutan untuk klien yang
memiliki gangguan oksigenasi.
3. Sebagai sumber informasi tambahan untuk pembuatan asuhan keperawatan.

E. SISTEMATIKA PENULISAN
Adapun sistematika penulisan laporan makalah keperawatan dasar ini
dibagi dalam empat bab, antara lain: BAB 1. Pendahuluan yang meliputi latar
belakang, tujuan penulisan, manfaat penulisan, dan sistematika penulisan. BAB
II. Tinjauan teori terdiri dari definisi oksigenasi, anatomi dan fisiologi
pemenuhan oksigenasi, faktor – faktor mempengaruhi pernapasan, jenis
pernapasan, pengukuran kekuatan paru-paru, gangguan pernapasan,
pemeriksaan menunjang, penatalaksanaan gangguan pemenuhan oksigenasi
dan, Asuhan keperawatan teoritis gangguan pemenuhan oksigenasi. BAB III.
Pengkajian terdiri dari diagnose keperawatan, perencanaan, pelaksanaan, dan
evaluasi. BAB IV penutup, terdiri dari kesimpulan dan saran.

2
BAB II
KONSEP TEORITIS

A. DEFINISI OKSIGENASI
Kebutuhan oksigenasi merupakan kebutuhan dasar manusia yang digunakan
untuk kelangsungan metabolisme sel tubuh mempertahankan hidup dan aktifitas
berbagai organ atau sel. Oksigen (O2) adalah salah satu komponen gas dan unsur
vital dalam metabolisme untuk mempertahankan kelangsungan hidup sel-sel
tubuh dan jaringan tubuh karena oksigen diperlukan untuk proses metabolisme
tubuh secara terus menerus.
Oksigenasi adalah proses penambahan oksigen kedalam sistem tubuh (kimia
atau fisika). Oksigen merupakan gas tidak berwarna dan tidak berbau yang
sangat dibutuhkan dalam metabolisme sel. Sebagai hasilnya terbentuklah
karbondioksida, energi dan air. Akan tetapi penambahan karbondioksida yang
melebihi batas normal pada tubuh akan memberikan dampak negatif terhadap
aktivitas sel.
Oksigenisasi adalah pemberian tambahan aliran gas oksigen lebih dari 20 %
pada tekanan/Atm. Sehingga konsentrasi oksigen meningkat dalam darah pada
kondisi klien yang membutuhkan.
Oksigenisasi adalah pemasangan oksigen yang diberikan pada klien untuk
mengatasi masalah pernapasan. Misalnya pada penderita asma,
bronkopneumonia, klien tidak sadar, klien penyakit jantung, dll.

B. SISTEM TUBUH YANG BERPERAN DALAM OKSIGENASI


1. SALURAN PERNAPASAN BAGIAN ATAS (A.Aziz Alimul
H,2009:hal 2)
a. Rongga Hidung
Rongga hidung merupakan jalan masuk oksigen untuk pernapasan dan
jalan untuk keluarnya karbondioksida dan uap air sis pernapasan. Di
dalam rongga hidung terjadi proses penyaringan udara oleh silia dan
pelembaban udara oleh lendir agar sesuai dengan suhu tubuh kita.

3
b. Faring
Faring berbentuk seperti tabung corong yang terletak di belakng rongga
hidung dan mulut. Faring berfungsi sebagai jalan masuknya udara dan
makanan. Selain itu faring juga berfungsi sebagai ruang getar untuk
menghasilkan suara.
Faring terbagi menjadi 3 bagian yaitu:
1) Nasofaring: faring yang terletak di belakang hidung mulai dari
dasar tenggorokan hingga dasar anak tekak atau uvula.
2) Orofaring: faring yang terletak dibelakang rongga mulut, yaitu
dari uvula hingga epiglotis.
3) Laringo faring: terletak di bagian belakang orofaring di ruas
vertebra servical ke enam. Laringofaring merupakan saluran
terakhir dari saluran pernapasan.
c. Laring
Laring terdapat diantara faring dan trakea. Dinding laring tersusun dari
sembilan buah tulang rawan. Salah satu tulang rawan tersusun dari
lempeng kartilago hialin yang menyatu dan membentuk segitiga. Bagian
ini disebut jakun. Di dalam laring terdapat epiglotis dan pita suara.
Epiglotis merupakan kartilago elastis yang berbentuk sepertid aun.
Epiglotis dapat membuka dan menutup. Pada saat menelan makanan
epiglotis menutup sehingga makanan tidak jatuh ke tenggorokan tetapi
menuju ke kerongkongan, begitu pula sebaliknya. Pita suara merupakan
selaput lendir yang berbentuk da pasang lipatan dan dapat bergetar
menghasilkan suara.

2. SALURAN PERNAPASAN BAGIAN BAWAH (A.Aziz Alimul


H,2009:hal 2)
a. Trakea (Batang Tenggorokan)
Trakea terbentuk seperti pipa yang memanjang di bagian leher dan
rongga dada. Trakea tersusun dari cincin tulang rawan dan otot polos.
Dinding bagian trakea tersusun dar sel epitel berambut (silia) dan

4
selaput lendir. Trakea bercabang dua yaitu satu menuju paru-paru kiri
dan yang lain menuju paru-paru kanan. Cabang trakea disebut bronkus.
b. Bronkus
Bronkus merupakan bagian yang menghubungkan paru-paru dengan
trakea. Bronkus terdapat di paru-paru kanan dan paru-paru kiri. Cabang
bronkus ke sebelah kiri lebih mendatar dibandingkan dengan cabang
bronkus ke sebelah kanan. Hal ini merupakan penyebab mengaa paru-
paru kanan lebih mudah diserang penyakit dibandingkan dengan paru-
paru kiri. Setiap bronkus terdiri dari lempengan tulang rawan dan
dindingnya terdiir dari otot halus. Bronkus bercabang-cabang lagi
disebut dengan bronkiolus. Dinding bronkiolus tipis dan tidak bertulang.
c. Paru-Paru (Pulmo)
Paru-paru terletak di dalam rongga dada bagian atas. Rongga dada dan
rongga perut dipisahkan oleh sekat diafragma. Paru-paru terbagi
menjadi 2 bagian yaitu paru-paru kanan dan kiri. Paru-paru kanan terdiri
dari 3 lobus dan paru-paru kiri terdiri dari 2 lobus. Paru-paru terbungkus
oleh selaput tipis yang disebut dengan pleura. Di dalam paru-paru
masing-masing bronkus bercabang membentuk bronkiolus. Selanjutnya
bronkiolus bercabang menjadi pembuluh halus yang berakhir pada
gelembung paru-paru yang disebut dengna alveolus. Di dalam alveolus
terjadi proses difusi oksigen dengan karbondioksida.

C. FISIOLOGI OKSIGENASI (A.Aziz Alimul H,2009:hal 5)


a. Ventilasi
Ventilasi merupakan proses keluar dan masuknya oksigen dari
atmosfer ke dalam alveoli ke atmosfer. Proses ventilasi ini dipengaruhi
oleh beberapa faktor :
1) Adanya konsentrasi oksigen di atmosfer.
2) Adanya kondisi jalan napas yang baik dan bersih.
3) Sistem saraf pusat dan sistem pernapasan yang utuh.
4) Adanya kemampuan toraks dan alveoli pada paru-paru
dalammelaksanakan ekspansi atau kembang kempis.

5
Pusat pernapasan, yaitu medulla oblongata dan pons, dapat
dipengaruhi oleh ventilasi. Hal tersebut CO2 memiliki kemampuan
merangsang pusat pernapasan. Peningkatan CO2 dalam batas 60mmHg
dapat dengan baik merangsang pusat pernapasan. Bila PaCO2 ≤80
mmHg, maka dapat menyebabkan depresi pusat pernapasan.

b. Difusi
Setelah oksigen memasuki alveolus, proses pernapasan berikutnya
adalah difusi oksigen dari alveolus ke pembuluh darah pulmoner. Difusi
merupakan pertukakaran antara O2 dari elveoli ke kapiler paru dan CO2
dari kapiler ke alveoli. Kecepatan difusi dapat dipengaruhi oleh
ketebalan membran. Klien yang mengalami odema pulmonar atau efusi
pulmonar membran mengakibatkan proses difusi yang lambat,
pertukaran gas pernapasan yang lambat dan menganggu proses
pengiriman oksigen ke jaringan.

Proses pertukaran ini dipengaruhi oleh beberapa faktor yaitu :

1. Luasnya permukaan paru-paru


2. Tebal membran respirasi atau permeabilitas yang terdiri atas epitel
alveoli dan interstisial.
3. Perbedaan tekanan dan konsentrasi O2.
4. Afinitas gas yaitu kemampuan untuk menembus dan saling mengikat
hemoglobin.
c. Transportasi
Tahap ketiga pada proses pernapasan adalah transport gas-gas
pernapasan. Pada proses ini, oksigen diangkut dari paru-paru menuju
jaringan dan karbon dioksida diangkut dari jaringan kembali menuju
paru.

1. Transpor O2 :

6
Sistem transportasi oksigen terdiri dari sistem paru dan
sistem kardiovaskular. Proses pengantaran ini tergantung pada
jumlah oksigen yang masuk ke paru-paru (ventilasi), aliran darah ke
paru-paru dan jaringan (perfusi), kecepatan difusi dan kapasitas
membawa oksigen. Kapasitas darah untuk membawa oksigen
dipengaruhi oleh jumlah oksigen yang larut dalam plasma, jumlah
hemoglobin dan kecenderungan hemoglobin untuk berikatan dengan
oksigen (Ahrens, 1990).
Jumlah oksigen yang larut dalam plasma relatif kecil, yakni
hanya sekitar 3%. Sebagian besar oksigen ditransportasi oleh
hemoglobin. Hemoglobin berfungsi sebagai pembawa oksigen dan
karbon dioksida. Molekul hemoglobin dicampur dengan oksigen
untuk membentuk oksi hemoglobin. Pembentukan oksi hemoglobin
dengan mudah berbalik (revesibel), sehingga memungkinkan
hemoglobin dan oksigen berpisah, membuat oksigen menjadi bebas.
Sehingga oksigen ini bias masuk ke dalam jaringan.
2. Transpor CO2
Karbon dioksida berdifusi ke dalam sel-sel darah merah dan
dengan cepat di hidrasi menjadi asam karbonat(H2CO3 ) akibat
adanya anhidrasi karbonat. Asam karbonat kemudian berpisah
menjadi ion hydrogen (H+) dan ion bikarbonat (HCO3-) berdifusi
dalam plasma. Selain itu beberapa karbon dioksida yang ada dalam
sel darah merah bereaksi dengan kelompok asam amino membentuk
senyawa karbamino. Reaksi ini dapat bereaksi dengan cepat tanpa
adanya enzim. Hemoglobin yang berkurang (deoksihemoglobin)
dapat bersenyawa dengan karbon dioksida dengan lebih mudah
daripada oksi hemoglobin. Dengan demikian darah vena
mentrasportasi sebagian besar karbon doiksida.
Tranportasi gas dapat dipengaruhi oleh beberapa faktor :
a) Kardiak output dinilai melalui isi sekuncup dan frekuensi denyut
jantung.

7
b) Kondisi pembuluh darah, latihan dan aktivitas seperti olahraga,
dll.

D. FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KEBUTUHAN


OKSIGENASI
(A.Aziz Alimul H,2009:hal 7)

1. Saraf Otonom
Rangsangan simpatis dan parasimpatis dapat memengaruhi kemampuan
untuk dilatasi dan konstruksi, hal ini dapat terlihat keduanya baik simpatis
maupun parasimpatis ketika terjadi rangsangan ujung saraf dapat
mengeluarkan neurotransmitter (untuk simpatis dapat mengeluarkan
noradrenalin yang berpengaruh pada bronchodilatasi dan untuk
parasimpatis mengeluarkan acetylcolin yang berpengaruh pada
bronchokonstriksi) karena pada saluran pernafasan terdapat adrenergic
reseptor dan cholinergic reseptor.
2. Hormonal dan Obat
Semua hormon yang termasuk derivate catecholamine dapat melebarkan
saluran pernafasan, kemudian obat-obatan yang tergolong parasympathic
dapat melebarkan tractus respiratorius, seperti sulfas atropin, extr.belladona
dan obat-obatan yang menghambat adrenergic tipe beta (khususnya beta-2)
dapat mempersempit tractus respiratorius.
3. Alergi Pada Saluran Napas
Banyak faktor yang menimbulkan keadaan alergi antara lain debu, bulu
binatang, serbuk benang sari bunga, kapuk, makanan dan lain-lain.
4. Faktor Perkembangan
Tingkat perkembangan menjadi salah satu faktor penting yang
memengaruhi sistem pernapasan individu.
a) Bayi prematur
Bayi yang baru lahir prematur beresiko menderita penyakit membran
hialin yang ditandai dengan perkembangannya membran serupa hialin
yang membatasi ujung saluran pernapasan. Kondisi ini disebabkan oleh

8
produksi surfaktan yang masih sedikit karena kemampuan paru dalam
menyintesis surfaktan baru berkembang pada trimester terakhir.
b) Bayi dan anak-anak
Kelompok usia ini beresiko mengalami infeksi saluran napas atas,
seperti faringitis, influenza, tonsillitis, dan aspirasi benda asing (misal
makanan, permen, dan lain-lain)
c) Anak usia sekolah dan remaja
Kelompok usia ini beresiko mengalami infeksi saluran napas akut akibat
kebiasaan buruk seperti merokok.
d) Dewasa muda dan paruh baya
Kondisi stress, kebiasaan merokok, diet yang tidak sehat, kurang
berolahraga merupakan factor yang dapat meningkatkan resiko penyakit
jantung dan paru pada kelompok usia ini
e) Lansia
Proses penuaan yang terjadi pada lansia menyebabkan perubahan pada
fungsi normal pernapasan, seperti penurunan elastisitas paru, pelebaran
alveolus, dilatasi bronkus, dan kifosis tulang belakang yang
menghambat ekspansi paru sehingga berpengaruh pada penuruna kadar
O².
f) Faktor Lingkungan
Kondisi lingkungan, seperti ketinggian, suhu, serta polusi udara dapat
memengaruhi proses oksigenasi.
1) Suhu.
2) Ketinggian.
3) Polusi.
g) Faktor Fisiologi
1) Menurunnya kapasitas pengingatan O2 seperti pada anemia.
2) Menurunnya kosentrasi O2 yang diinspirasi seperti pada obstruksi
saluran napas bagian atas.
3) Hipovolemia sehingga tekanan darah menurun mengakibatkan
transpor O2 terganggu.

9
4) Meningkatnya metabolisme seperti adanya infeksi, demam, ibu
hamil, luka, dan lain-lain.
5) Kondisi yang memengaruhi pergerakan dinding dada seperti pada
kehamilan, obesitas, muskulus skeleton yang obnormal, penyakit
kronik seperti TBC paru.
h) Faktor Perilaku
1) Nutrisi: misalnya pada obesitas mengakibatkan penurunan ekspansi
paru, gizi yang buruk menjadi anemia sehingga daya ikat oksigen
berkurang, diet yang tinggi lemak menimbulkan arteriosklerosis.
2) Olahraga akan meningkatkan kebutuhan oksigen.
3) Merokok: nikotin menyebabkan vasonkontriksi pembuluh darah
perifer dan koroner.
4) Substance abuse (alkohol dan obat-obatan): menyebabkan intake
nutrisi/Fe menurunun mengakibatkan penurunan hemoglobin,
alkohol menyebabkan depresi pusat pernapasan.
5) Kecemasan: menyebabkan metabolisme meningkat.

E. JENIS PERNAPASAN (A.Aziz Alimul H,2009:hal 8)


1. PERNAPASAN EKSTERNAL
Pernapasan eksternal merupakan proses masuknya oksigen dan keluarnya
karbondioksida dari tubuh, sering disebut sebagai pernapasan biasa. Proses
pernapasan ini dimulai dari masukknya oksigen melalui hidung dan mulut
pada waktu bernapas kemudian oksigen masuk melalui trakea dan pipa
bronkial ke alveoli, lalu oksigen akan menembus membran yang akan diikat
oleh Hb sel darah merah dan dibawa ke jantung. Setelah itu sel darah merah
dipompa ke arteri dan di bawa ke seluruh tubuhuntuk kemudian
meninggalkan paru-paru dengan tekanan oksigen 100mmHg.
Karbondioksida sebagai hasil buangan metabolisme menembus membran
kapiler alveolar, yakni dari kapiler darah ke alveoli dan melalui pipa bronkial
dikeluarkan melalui hidung.

10
2. PERNAPASAN INTERNAL
Pernapasan internal merupakan proses terjadinya pertukaran gas antar sel
jaringan dengan cairan sekitarnya yang sering melibatkan proses
metabolisme tubuh, atau juga dapat dikatakan bahwa proses pernapasan ini
diawali dengan darah yang telah menjenuhkan Hb kemudian mengitari
seluruh tubuh dan akhirnya mencapai kapiler dn bergerak sangat lambat. Sel
jaringan mengambil oksigen dari Hb dan darah menerima sebagai gantinya,
dan menghasilkan karbondioksida sebagai sisa buangan.

F. PENGUKURAN FUNGSI PARU (A.Aziz Alimul H,2009:hal 9)


Kemampuan faal paru-paru dapat dinilai dari volume dan kapasitas paru-paru.
Volume paru-paru merupakan volume udara yang mengisi ruangan udara dalam
paru-paru, terdiri atas volume pasang surut (tidal volume-TV), volume
cadangan hisap (inspiratory reserve volume-IRV), volume cadangan hembus
(expiratory reserve volume-ERV), dan volume sisa (residual volume-RV),
sedangkan kapasitas paru-paru merupakan jumlah dua taua lebih volume paru-
paru yang terdiri atas kapasitas hisap (inspiratory capasity-IC), kapasitas
cadangan fungsional (functional reserve capacity-FRC), kapasitas vital ( vital
capacity-KV) dan jumlah keseluruhan volume udara yang ada di dalam paru-
paru (total lung capacity-TLC).
1. Volume Paru-Paru
a) Volume pasang surut merupakan jumlah udara keluar masuk paru-paru
pada saat terjadi pernapasan biasa. Pada orang sehat, besarnya voume
pasang surut rata-rata 500cc.
b) Volume cadangan hisap merupakan jumlah udara yang masih bisa di
hirup secara maksimal setelah menghirup udara pada pernapasan biasa.
Pada orang dewasa besarnya volume cadangan hisap yaitu 3000 cc.
c) Volume cadangan hembus merupakan jumlah udara yang masih bisa
dihembuskan secara maksimal setelah menghembuskan udara pada
pernapasan biasa. Pada orang dewasa volume cadangan hembus
mencapai 1100 cc.

11
d) Volume sisa merupakan jumlah udara yang masih tertinggal di dalam
paru-paru meskipun telah menghembuskan napas secara maksimal.
Pada orang dewasa nilai volume sisanya adalah 1200 cc.
2. Kapasiats Paru-Paru
a) Kapasitas hisap merupakan jumlah volume pasang surut dan volume
cadangan hisap.
b) Kapasitas cadangan fungsional meruakan jumlah dari volume cadangan
hembus dengan volume sisa.
c) Kapasitas vital merupakan jumlah dari volume cadangan hembus,
volume pasanga surut dan volume cadangan hisap.
d) Jumlah keseluruhan volume udara yang ada di dalam paru-paru terdiri
atas volume asang surut, volume cadangan hisap, volume cadangan
hembus, dan volume sisa.

G. MASALAH KEBUTUHAN OKSIGENASI (A.Aziz Alimul H,2009:hal 10)


1. HIPOKSIA
Hipoksia merupakan kondisi tidak tercukupinya pemenuhan kebutuhan
oksigen dalam tubuh akibat defisiensi oksigen atau peningkatan penggunaan
oksigen dalam tingkat sel, ditandai dengan warna kebiruan di kulit
(sianosis). Secara umum terjadinya hipoksia disebabkan menurunnya kadar
Hb, menurunnya difusi oksigen dari alveoli ke dalam darah, menurunnya
perfusi jaringan serta gangguan ventilasi yang dapat menurunkan
konsentrasi oksigen.
2. PERUBAHAN POLA NAPAS
a) Tachypnea, merupakan pernapasan yang memiliki frekuensi lebih dari
24x/menit. Proses ini terjadi karena paru-paru dalam keadaan
atelekraksis atau terjadinya emboli.
b) Bradipnea, merupakan pola pernapasan yang lambat dan kurang dari
10x/menit. Pola ini dapat ditemukan dalam keadaan peningkatan
tekanan intrakranial yang disertai narkotik atau sedatif.
c) Hiperventilasi, merupakan cara tubuh dalam mengkompensasi
peningkatan jumlah oksigen dalam paru-paru agar pernapasan lebih

12
cepat dan dalam. Proses ini ditandai dengan adanya peningkatan denyut
nadi, naps pendek, adanya nyeri dada, menurunnya konsentrasi
karbondioksida, dll. Keadaan demikian dapat disebabkan karena adanya
infeksi, keseimbangan asam basa, atau gangguan psikologis.
Hiperventilasi dapat menyebabkan hipokapnea, yaitu berkurangnya
karbondioksida tubuh dibawah batas normal sehingga rangsangan
terhadap pusat pernapasan menurun
d) Kusmaul, merupakan pola pernapasan cepat dan dangkal yang dapat
ditemukan pada orang dalam keadaan asidosis metabolik.
e) Hipoventilasi, merupakan upaya tubuh mengeluarkan karbondioksida
dengan cukup yang dilakukan pada saat ventilasi alveolar serta tidak
cukupnya penggunaan oksigen yang ditandai dengan adanya nyeri
kepala, penurunan kesadaran, disorientasi, atau ketidakseimvangan
elektrolit yang dapat terjad akibat atelektasis, lumpuhnya otot-otot
pernapasan, depresi pusat pernapasan, peningkatan tahanan jalan udara,
penurunan tahanan jaringan paru-paru dan toraks, serta penurunan
compliance paru-paru dan toraks. Keadaan demikian dapat
menyebabkan hiperkapnea, yaitu retensi karbondioksida dalam tubuh
sehingga pCO2 meningkat (akibat hipoventilasi) dan mengakibatkan
depresi susunan saraf pusat.
f) Dispnea, merupakan perasaan sesak dan berat saat pernapasan. Hal ini
dapat disebabkan oleh perubahan kadar gas dalam darah atau jaringan,
kerja berat atau berlebihan dan pengaruh psikis.
g) Cheney Stokes, merupakan siklus pernapasan yang amplitudonya mula-
mula naik, turun, berhenti, kemudian mulai siklus baru.
h) Orthopnea, merupakan kesulitan bernapas kecuali dalam posisi duduk
atau berdiri dan pola ini sering ditemukan pada seseorang yang
mengalami kongestif paru-paru.
i) Pernapasan paradoksial, merupakan pernapasan yang ditandai dengan
pergerakan dinding paru-paru yang berlawanan arah dari keadaan
normal, sering ditemukan pada keadaan atelektasis.

13
j) Biot, merupakan pernapasan dengan irama yang mirip dengan cheney
stokes, tetapi amplitudonya tidak teratur. Pola ini sering dijumpai pada
rangsangan selaput otak, takanan intrakranial yang meningkat, trauma
kepala, dll.
k) Stridor, merupakan pernapasan bising yang terjadi karena penyempitan
pada saluran pernapasan. Pola ini pada umumnya ditemukan pada kasus
spasme trakea atau obstruksi laring.
3. OBSTRUKSI JALAN NAPAS
Obstruksi jalan napas (bersihanjalan napas) merupakan kondisi pernapasan
yang tidak normal akibat ketidakmampuan batuk secara efektif, dapat
disebabkan oleh sekresi yang kental atau berlebihan akibat penyakit infeksi,
imobilisasi, stasis sekresi, dan batuk tidak efektif karena penyakit persarafan
seperti cerebrovascular accident (CVA), efek pengobatan sedatif, dll.
Tanda klinis:
1. Batuk tidak efektif
2. Tidak mampu mengeluarkan sekresi pada jalan napas
3. Suara napas menunjukkan adanya sumbatan
4. Jumlah, iaram, kedalaman pernapasan tidak normal.
4. GANGGUAN PERTUKARAN GAS
Gangguan pertukaran gas merupakan kondisi penurunan gas, baik oksigen
maupun karbondioksida antara alveoli paru-paru dan sistem vaskular, dapat
disebabkan oleh sekresi yang kental atau imobilisasi akibat penyakit sistem
saraf, depresi susuna saraf pusat, atau penyakit radang paru-paru. Terjadinya
gangguan pertukaran gas ini menunjukkan kapasitas difusi menurun, antara
lain disebabkan oleh penurunan luas permukaan difusi, penealan membran
alveolar kapiler, terganggunya pengangkutan oksigen dari paru-paru ke
jaringan akibat rasio ventilasi perfusi tidak baik, anemia, keracunan
karbondioksida, dan terganggunya aliran darah.
Tanda klinis:
1. Dispnea pada usaha napas
2. Bernapas dengan bibir pada fase ekspirasi yang panjang
3. Agitasi

14
4. Lelah, letargi
5. Meningkatnya tahanan vaskular paru-paru
6. Menurunnya saturasi oksigen, meningkatnya pCO2
7. Sianosis.

H. PEMERIKSAAN PENUNJANG (A.Aziz Alimul H,2009:hal 17)


1. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Selain pemeriksaan laboratorium Hb, leukosit dan lain-lain yang dilakukan
secara rutin, juga dilakuka pemeriksaan sputum guna melihat kuman dengan
cara mikroskopis. Uji resistensi dapat dilakukan secara kultur untuk melihat
sel tumor dengan menggunakan pemeriksaan sitologi. Bagi klien yang
menerima pengobatan dalam jangka waktu lama harus dilakukan
pemeriksaan sputum secara periodik
2. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
a. Rongent Thorax. Pelapisan yang dapat dilakukan, misalnya untuk
melihat lesi paru-paru pada penyakit tuberkulosis, mendeteksi adanya
tumor, benda asing, pembengkakan paru-paru, prenyakit jantung dan
untuk melihat struktur yang abnormal. Juga penting untuk melengkapi
pemeriksaan fisik dengan gejala tidak jelas, sehingga dapat menentukan
besarnya kelainan, lokasi dan keadaannya, misalnya kelainan jaringan
tulang pada dinding toraks, diafragma yang abnormal, kemapuan
berkembang diafragma pada waktu respirasi, dan keadaan abnormal
posisi jantung. Ukuran jantung dan sekitarnya, trakeobronkial yang
abnormal, penebalan pleura dan cairan pleura, keadaan abnormal dari
ukuran paru-paru serta distribusi yang abnormal dari arteri dan vena
pulmonalis.
b. Fluoroskopi. Pemeriksaan ini dilakukan untuk mengetahui mekanisme
kardiopulmonum, misalnya kerja jantung, diafragma dan kontraksi paru-
paru.
c. Bronkografi. Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat secara visual
bronkus sampai dengan cabang bronkus pada penyakit gangguan
bronkus atau kasus displacement dari bronkus.

15
d. Angiografi. Pemeriksaan ini membantu menegakkan diagnosis tentang
keadaan paru-paru, emboli atau tumor paru-paru, aneurisma, emfisema,
kelainan kongenital dan lain-lain.
e. Endoskopi. Pemeriksaan ini bertujuan untuk melakukan diagnostik
dengan cara mengambil sekret untuk pemeriksaan, melihat lokasi
kerusakan, biopsi jaringan, untuk pemeriksaan sitologi, mengetahui
adanya tumor, melihat letak terjadinya perdarahan, untuk terapeutik,
misalnya mengambil benda asing dan menghilangkan sekret yang
menutupi lesi.
f. Radio Isotop. Pemeriksaan ini bertujuan untuk menilai lobus paru-paru,
melihat adanya emboli paru-paru. Ventilasi scaning untuk mendeteksi
ketidaknormalan ventilasi, misalnya pada emfisema. Scaning galium
untuk mendeteksi peradangan pada paru-paru. Pada keadaan normal,
paru-paru hanya menerima sedikit atau sama sekali tidak ada gallium
yang lewat, tetapi gallium sangat banyak terdapat pada infeksi.
g. Mediastinoskopi. Merupakan endoskopi mediastinum untuk melihat
penyebaran tumor. Mediastinostomi bertujuan untuk memeriksa
mediastinum bagian depan dan menilai aliran limpa paru-paru, biasanya
dilakukan pada penyakit saluran pernapasan bagian atas.

I. PENATALAKSANAAN GANGGUAN PEMENUHAN OKSIGENASI


1. Penatalaksanaan Medis
a. Pemantauan Hemodinamika
b. Pengobatan bronkodilator
c. Melakukan tindakan delegatif dalam pemberian medikasi oleh dokter,
misal: nebulizer, kanula nasal, masker untuk membantu pemberian
oksigen jika diperlukan.
d. Penggunaan ventilator mekanik
e. Fisoterapi dada
2. Penatalaksanaan Keperawatan
a. Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif
1) Pembersihan jalan nafas

16
2) Latihan batuk efektif
3) Pengisapan lendir
4) Jalan nafas buatan.
b. Pola Nafas Tidak Efektif
1) Atur posisi klien ( semi fowler )
2) Pemberian oksigen
3) Teknik bernafas dan relaksasi.
c. Gangguan Pertukaran Gas
1) Atur posisi klien ( posisi fowler )
2) Pemberian oksigen
3) Pengisapan lendir.

J. ASUHAN KEPERAWATAN TEORITIS GANGGUAN PEMENUHAN


OKSIGENASI (A.Aziz Alimul H,2009:hal 13)
1. PENGKAJIAN
a. Riwayat keperawatan
Pengkajian riwayat keperawatan pada masalah kebutuhan oksigen
meliputi ada atau tidaknya riwayat pernapasan (gangguan hidung dan
tenggorokan), seperti epistaksis ( kondisi akibat luka atau kecelakaan,
penyakit rematik akut, sinusitis akut, hipertensi, gangguan pada sistem
peredaran darah dan kanker ), obstruksi nasal ( kondisi akibat polip,
hipertropi tulang hidung, tumor dan influenza ), dan keadaan lain yang
menyebabkan gangguan pernafasan. Pada tahap pengkajian keluhan
atau gejala, hal-hal yang perlu diperhatikan adalah keadaan infeksi
kronis dari hidung, sakit pada daerah sinus, otitis media, keluhan nyeri
pada tenggorokan, kenaikkan suhu tubuh hingga sampai 38,50C, sakit
kepala, lemas, sakit perut hingga muntah-muntah ( pada anak-anak ),
faring berwarna merah, dan adanya odema (Aziz Alimul Hidayat, 2009).
Pada tahap pengkajian kita harus mengkaji hal-hal seperti (NANDA,
2013):
1) Faktor yang berhubungan: nyeri dada, batuk tidak efektif, mukus
kental, serta kelelahan

17
2) Frekuensi napas, kedalaman napas, upaya pernapasan, auskultasi
penurunan atau ketiadaan ventilasi dan auskultasi suara napas
3) Nilai gas darah arteri.

b. Pola batuk dan produksi sputum


Tahap pengkajian pada batuk dilakukan dengan cara menilai apakah
batuk termasuk batuk kering, keras, dan kuat dengan suara mendesing,
berat, dan berubah-ubah seperti kondisi klien yang mengalami penyakit
kanker. Juga dilakukan pengkajian apakah klien mengalami sakit pada
bagian tenggorokan saat batuk kronis dan produktif serta saat dimana
klien sedang makan, merokok, atau saat malam hari. Pengkajian
terhadap lingkungan tempat tinggal klien (apakah berdebu, penuh asap,
dan adanya kecenderungan mengakibatkan alergi) perlu dilakukan.
Pengkajian sputum dilakukan dengan cara memeriksa warna,
kejernihan, dan apakah bercampur darah terhadap sputum yang
dikeluarkan oleh klien.
c. Sakit dada
Pengkajian pada sakit dada dilakukan untuk mengetahui bagian yang
sakit, luas, intensitas, faktor yang menyebabkan rasa sakit, perubahan
nyeri dada apabila posisi klien berubah, serta ada atau tidaknya
hubungan antara waktu inspirasi dan ekspirasi dengan rasa sakit.
d. Pengkajian fisik
 Inspeksi : pengkajian ini meliputi : pertama, penentuan tipe jalan
napas, seperti menilai apakah napas spontan melalui hidung, mulut,
oral, nasal, atau menggunakan selang endotrakeal atau tracheostomi,
kemudian menentukan status kondisi seperti kebersihan, ada atau
tidaknya sekret, perdarahan, bengkak, atau obstruksi mekanik ;
kedua, penghitungan frekuensi pernapasan dalam waktu 1 menit (
umumnya, wanita bernapas sedikit lebih cepat. Apabila kurang dari
10x/menit pada orang dewasa, kurang dari 20x/menit pada anak-
anak, atau kurang dari 30x/menit pada bayi, maka disebut sebagai
bradipnea atau pernapasan lambat. Gejala ini juga dijumpai pada

18
keracunan obat golongan barbiturate, uremia, diabetes, miksedema
dan proses desak ruang intrakranium. Bila lebih dari 20x/menit pad
orang dewasa, kurang dari 30x/menit pada anak-anak atau kurang
dari 50x/menit pada bayi, maka disebut sebagai takipnea atau
pernapasan cepat.); ketiga pemeriksaan sifat pernapasan, yaitu
torakal, abdominal, atau kombinasi keduanya ( pernapasan torakal
atau dada adalah mengembang atau mengempisnya rongga torakal
sesuai dengan irama inspirasi dan ekspirasi. Pernapasan abdominal
atau perut adalah siramanya inspirasi dengan mengambangnya perut
dan ekspirasi dengan mengempisnya perut. Selain itu, mengembang
dan mengempisnya paru-paru juga diatur oleh pergerakan
diafragma. Pernapasan pada laki-laki adalah abdominal, sedangkan
pada anak adalah abdominal atau torakoabdominal, karena otot
interkosta pada neonates masih lemah, untuk kemudian
berkembang. Pada wanita, pernapasan yang umum adalah
pernapasan torakal.); keempat, pengkajian irama pernafasan, yaitu
dengan menelaah masa inspirasi dan ekspirasi ( pada orang dewasa
yang sehat, irama pernafasannya teratur dan menjadi cepat jika
terjadi pengeluaran tenaga dalam keadaan terangsang atau emosi.
Kemudian, yang perlu diperhatikan pada irama pernapasan adalah
perbandingan antara inspirasi dan ekspirasi pada keadaan normal,
ekspirasi lebih lama daripada inspirasi, yaitu 2 : 1. Ekspirasi yang
lebih pendek dari inspirasi terjadi pada orang yang mengalami sesak
napas. Dalam keadaan normal, perbandingan antara frekuensi
pernapasan dengan frekuensi nadi adalah 1:1, sedangkan pada
keracunan obat golongan barbiturate perbandingannya menjadi 1:6.
Penyimpanan irama pernapasan, seperti pernapasan kusmaul
dijumpai pada keracunan alkohol, obat bius, diabetes, uremia, dan
proses desak ruang instrakarnuim. Pernapasan biot ditemukan pada
klien kerusakan otak. Pernapasan cheyne stokes dapat ditemui pada
klien keracunan obat bius, penyakit jantung, penyakit paru, penyakit
ginjal kronis, dan pendarahan pada susunan saraf pusat.); kelima,

19
pengkajian terhadap dalam/ dangkalnya pernapasan (pada
pernapasan yang dangkal, dinding torak tampak hampir tidak
bergerak. Gejala ini timbul jika terdapat empisema/ jika pergerakan
dinding torak menimbulkan rasa sakit dan juga jika pada rongga
toraks terjadi peruses desak ruang, seperti penurunan cairan dalam
rongga pleura dan erikardium serta konsolidasi yang dangkal dan
lambat).
 Palpasi : pemeriksaan ini berguna untuk mendeteksi kelainan,
seperti nyeri tekan yang dapat timbul akibat luka, peradangan
setempat, metastasis tumor ganas, pleuritis, atau pembengkakan dan
benjolan pada dada. Palpasi dilakukan untuk menentukan besar,
konsistensi, sushu, apakah dapat atau tidak digerakkan dari
dasarnya. Melalui palpasi dapat diteliti gerakan dinding toraks pada
saat inspirasi dan ekspirasi terjadi. Cara ini juga dapat dilakukan dari
belakang dengan meletakkan kedua tangan pada kedua sisi tulang
belakang. Jika pada puncak paru terdapat fibrosis, proses
tuberculosis, atau suatu tumor, maka tidak akan ditemukan
pengembangan bagian atas pada toraks. Kelainan pada paru, seperti
getaran suatu atau femritus vocal, dapat dideteksi bila terdapat
getaran sewaktu pemeriksaan meletakkan tangannya pada dada klien
ketika ia berbicara. Fremitus vocal yang jelas mengeras dapat
disebabkan oleh konsolidasi paru seperti dada pneumonia lobaris,
dengan bronkus yang utuh dan tidak tersumbat, kavitasi yang
letaknya dekat permukaan paru. Fremitus vocal menjadi lemah atau
hilang sama sekali jika rongga pleura berisi air, darah, nanah atau
udara, bahkan jaringan pleura menjadi tebal, bronkus tersumbat,
jaringan paru tidak lagi elastic (emfisema)., paru menjadi fibrosis,
dan terdapat kaverna dalam paru yang letaknya jauh dari permukaan.
Getaran yang terasa oleh tangan pemeriksa dapat juga ditimbulkan
oleh dahak dalam bronkus yang bergetar pada waktu inspirasi dan
ekspirasi atau oleh pergeseran antara kedua membran pleura pada
pleuritis.

20
 Perkusi : Pengkajian ini bertujuan untuk menilai normal atau
tidaknya suara perkusi paru-paru. Suara perkusi normal adalah suara
perkusisonor, yang bunyinya seperti kata “dug dug”. Suara perkusi
lain yang dianggap tidak normal adalah redup, seperti pada infiltral,
konsulidasi dan, efusi pleura. Pekak, seperti bsuara yang terdengar
bila kita memperkusi paha kita, terdapat pada rongga pleura yang
terisi oleh cairan nanah, tumor pada permukaan paru, atau fibrosis
paru dengan penebalan pleura. Hipersonor, bila udara relative lebih
padat, ditemukan pada emfisema, kavitas besar yang letaknya
perifer, dan pneumotoraks. Timpani, bunyinya seperti ucapan “
dang-dang-dang”. Suara ini menunjukkan bahwa di bawah tempat
yang diperkusi terdapat penimbunan udara, seperti pada
pneumotoraks dan kavitas dekat permukaan paru. Batas atas paru
dapat ditentukan dengan perkusi pada supraklavikularis kedua sisi.
Bila didapatkan suara perkusi yang kurang sonor, maka kita harus
menafsirkan bahwa bagian atas paru tidak berfungsi lagi, dan berarti
batas paru yang sehat terletak lebih bawah dari biasa. Pada
umumnya, hal ini menunjukkan proses tuberkolosis di puncak paru.
Dari belakang, apexs paru dapat diperkusi di daerah otot trapezius
antara otot leher dan pergelangan bahu yang akan memperdengarkan
seperti sonor. Batas bawah paru dapat ditentukan dengan perkusi
dimana suara sonor pada orang sehat dapat didengar sampai iga ke
6 garis midaksilaris, iga ke 8 garis midaksilaris, dan iga ke 10 garis
skapularis. Batas bawah paru pada orang tua agak lebih rendah,
sedangkan pada anak – anak agak lebih tinggi. Batas bawah
meninggi pada proses fibrosis paru, kosulidasi, efusi pleura, dan
asites tumor intra abdominal. Turunnya batas paru didapati pada
empisema dan pnumothorak.\
 Auskultasi. Pemeriksaan ini bertujuan untuk menilai adanya suara
napas, diantaranya suara napas dasar dan suara napas tambahan.
Suara napas dasar adalah suara napas pada orang dengan paru yang
sehat, seperti: pertama, suara vesikuler, ketika suara inspirasi lebih

21
keras dan lebih tinggi nadanya. Bunyi napas vesikuler yang disertai
ekspirasi memnjang terjadi pada empisema. Suara vesikuler dapat
didengar pada sebagian paru; kedua, suara bronchial, yaitu suara
yang bisa kita dengar pada waktu inspirasi dan ekspirasi, bungyinya
bisa sama, atau lebih panjang, antara inspirasi dan ekspirasi
terdengar jarak pause atau jeda yang jelas. Suara bronchial terdengar
di daerah trakea di dekat bronkus, dalam keadaan tidak normal bisa
terdengar seluruh daerah paru; ketiga, bronkovaskular, yaitu suara
yang terdengar antara vesikuler dan bronchial, ketika ekspirasi
menjadi lebih panjang hingga hamper menyamai inspirasi. Suara ini
lebih jelas terdengar pada manubrium sternum pada keadaan tidak
normal juga terdengar pada daerah lain dari paru.
Suara napas tambahan yaitu suara yang terdengar pada
dinding thorax berasal dari kelainan dalam paru, termasuk bronkus,
alveoli, dan pleura. Suara napas tambahan seperti ronchi yaitu suara
yang terjadi dalam bronki karena penyempitan lumen bronkus.
Suara mengii (wheezing) yaitu suara ronchi kering yang tingggi,
terputus nadanya, dan panjang, terjadi pada asma. Suara ronchi
basah yaitu suara berisik yang terputus akibat aliran udara yang
menlwati cairan (ronchi basah, halus, sedang, atau kasar tergantung
pada besarnya bronkus yang terkena dan umumnya terdengar pada
inspirasi) sedangkan suara krepitasi adlah suara seperti hujan rintik
– rintik yang berasal dari bronkus, alveoli, atau kapitasi yang
mengandung cairan. Suara ini dapat kita tiru dengan jalan menggeser
– geserkan rambut dengan ibu jari dengan telunjuk dekat telinga.
Krepitasi halus menandakan adanya eksudat dalam alveoli yang
membuat alveoli saling berlekatan, misalnya pada stadium dini
pneumonia. Krepitasi kasar, terdengar seperti suara yang timbul bila
kita meniup dalam air. Suara ini terdengar selama inspirasi dan
ekspirasi. Gejala ini dijumpai pada bronchitis sitik.

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN (NANDA NIC NOC)

22
Diagnosis
Ada Tidak
Keperawatan
Ketidakefektifan Batuk, batuk tidak efektif, Gas darah
bersihan jalan perubahan dalam frekuensi abnormal
napas. atau kedalaman pernapasan,
biasanya disebabkan karena
peningkatan atau
membandelnya sekret atau
obstruksi ( misal: aspirasi).
Ketidakefektifan “Penampilan” usaha Takikardia,
pola napas. pernapasan klien: napas gelisah, batuk
cuping hidung, penggunaan tidak efektif,
otot aksesorius, pernapasan obstruksi atau
bibir mencucu, gas darah aspirasi.
abnormal.
Gangguan Gas darah yang tidak Batuk tidak efektif,
pertukaran gas. normal, hipoksia, serta batuk.
perubahan status mental.

1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas (1980, 1996, 1998)


Definisi: ketidakmampuan untuk membersihkan secret atau obstruksi
saluran napas guna mempertahankan jalan napas yang bersih.

Berhubungan dengan:

Lingkungan: merokok, menghirup asap rokok, dan perokok pasif

Obstruksi jalan nafas: spasme jalan nafas, retensi secret, mukus


berlebih, bronki, dan eksudat di alveoli.

Fisiologi: disfungsi neuromuscular, hyperplasia dinding bronchial,


PPOK (penyakit paru obstuktif kronis), infeksi, asma, jalan nafas
alergik (trauma).

23
Ditandai Dengan:

a. Subjektif:
1) Dispnea
b. Objektif:
1) Suara nafas tambahan (misalnya, rale, crackle, ronki, dan
mengi).
2) Perubahan pada irama dan frekuensi pernafasan.
3) Batuk tidak ada atau tidak efektif.
4) Sianosis
5) Kesulitan untuk berbicara
6) Penurunan suara nafas
7) Ortopnea
8) Gelisah
9) Sputum berlebihan
10) Mata terbelalak.

2. Ketidakefektifan pola napas.


Definisi: inspirasi dan/atau ekspirasi yang tidak memberi ventilasi
adekuat.

Berhubungan Dengan:

a. Ansietas
b. Posisi tubuh
c. Deformitas tulang
d. Deformitas dinding dada
e. Penurunan energi dan kelelahan
f. Hiperventilasi
g. Sindrom hipoventilasi
h. Kerusakan muskuloskeletal
i. Imaturitas neurologis
j. Disfungsi neuromuskular

24
k. Obesitas
l. Nyeri
m. Kerusakan persepsi atau kognitif
n. Kelelahan otot-otot pernapasan
o. Cedera medula spinalis.

Ditandai Dengan:

Subjektif: Dispnea, napas pendek


Objektif:
a. Perubahan ekskursi dada
b. Mengambil posisi tiga titik tumpu (tripod)
c. Bradipnea
d. Penurunan tekanan inspirasi-ekspirasi
e. Penurunan ventilasi semenit
f. Penurunan kapasitas vital
g. Napas dalam
h. Peningkatan diameter anterior-posterior
i. Napas cuping hidung
j. Ortopnea
k. Fase ekspirasi memanjang
l. Pernapasan bibir mencucu
m. Kecepatan respirasi
Usia dewasa 14 tahun atau lebih: ≤ 11 atau >24x/menit
Usia 5-14: <15 atau >25
Usia 1-4 tahun: <20 atau >30
Bayi: <25 atau >60
n. Takipnea
o. Rasio waktu
p. Penggunaan oto bantu aksesoris untk bernapas

3. Gangguan pertukaran gas

25
Definasi: kelebihan atau defisit pada oksigenasi dan/atau eliminasi
karbon dioksida pada membran alveolar-kapiler.

Berhubungan Dengan:

a. Perubahan membran alveolar kapiler.


b. Ventilasi-perfusi.

Ditandai Dengan:

Subjektif: Dispnea, sakit kepala saat bangun tidur, dan gangguan


penglihatan.

Objektif:

a. Gas darah arteri yang tidak normal


b. pH arteri tidak normal
c. Ketidaknormalan frekuensi, irama, dan kedalaman napas
d. Warna kulit tidak normal (pucat atau kehitaman)
e. Konfusi
f. Sianosis
g. Karbondioksida menurun
h. Diaforesis
i. Hiperkapnea
j. Hiperkarbia
k. Hipoksia
l. Iritabilitas
m. Hipoksemia
n. Napas cuping hidung
o. Gelisah
p. Samonolen
q. Takikardia.

4. Perfusi Jaringan (PERIFER), Ketidakefektifan (1980,1998)

26
Definisi : Penurunan oksigen yang mengakibatkan kegagalan
pengantaran nutrisi ke jaringan pada tingkat kapiler.
Berhubungan dengan :
a. Perubahan kemampuan hemoglobin untuk mengikat oksigen
b. Penurunan konsentrasi hemoglobin dalam darah
c. Keracunan enzim
d. Masalah pertukaran
e. Hipervolemia
f. Hipoventilasi
g. Hipovolemia
h. Kerusakan transport oksigen melalui membrane alveolar dan/atau
membran kapiler
i. Gangguan aliran arteri
j. Gangguan aliran vena
k. Ketidaksebandingan ventilasi dengan aliran darah

Ditandai dengan :
Subjektif : Perubahan sensasi
Objektif :
a. Perubahan karakteristik kulit (misalnya, rambut, kuku, dan
kelembapan)
b. Bruit
c. Perubahan tekanan darah pada ekstremitas
d. Klaudikasi
e. Kelambatan penyembuhan
f. Nadi arteri lemah
g. Edema
h. Tanda Hormon positif
i. Kulit pucat saat elevasi; tidak kembali saat tungkai kembali
diturunkan
j. Diskolorasi
k. Perubahan suhu kulit

27
l. Nadi lemah atau tidak teraba.

3. INTERVENSI ( NANDA NIC NOC)


DIAGNOSA
NIC NOC
KEPERAWATAN
1. Manajemen jalan napas: 1. Pencegahan aspirasi:
memfasilitasi kepatenan Tindakan personal untuk
jalan napas mencegah masukknya
2. Pengisapan jalan napas: cairan dan partikel padat
Mengeluarkan sekret dari ke dalam paru-paru
jalan napas dengan 2. Status pernapasan:
memasukkan sebuah Kepatenan jalan napas:
kateter ke dalam jalan Jalan napas
napas oral dan/atau trakea trakeobronkial terbuka
3. Kewaspadaan aspirasi: dan bersih untuk
Mencegah atau pertukaran gas
meminimalkan resiko pada 3. Status pernapasan:
Ketidakefektifan klien yang beresiko Ventilasi: Pergerakan
bersihan jalan napas. mengalami aspirasi udara dan keluar paru-
4. Manajemen asma: paru.
Mengidentifikasi,
menangani, dan mencegah
reaksi inflamasi/konstriksi
jalan napas
5. Peningkatan batuk:
Meningkatkan inhalasi
dalam pada klien yang
memiliki riwayat keturunan
mengalami tekanan
intratoraksik dan kompresi
parenkim paru yang

28
mendasari untuk
mengerahkan tenaga dalam
menghembuskan udara
6. Pengaturan posisi:
Mengubah posisi klien atau
bagian tubuh klien secara
sengaja untuk
memfasilitasi kesejahteraan
fisiologis dan psikologis
7. Pemantauan pernapasan:
Mengumpulkan dan
menganalisis data klien
untuk memastikan
kepatenan jalan napas dan
pertukaran gas adekuat
8. Bantuan ventilasi:
Meningkatkan pola napas
spontan yang optimal, yang
memaksimalkan pertukaran
oksigen dan
karbondioksida dalam paru.
1. Manajemen jalan napas: 1. Respon alergik:
Memfasilitasi kepatenan sistematik: tingkat
jalan napas keparahan respon imun
2. Pengisapan jalan napas: hipersensitifsistemik
Ketidakefektifan
Mengeluarkan sekret jalan terhadap antigen
pola napas.
napas dengan lingkungan tertentu
caramemasukkan kateter 2. Respon ventilasi mekanis:
pengisapan ke jalan napas Orang dewasa: Pertukaran
oral atau trakea klien alveolar dan perfusi

29
3. Manajemen anafilaksis: jaringan yang dibantu oleh
Meningkatkan ventilasi dan ventilasi mekanis
perfusi jaringanyang 3. Respon penyapihan
adekuat untuk individu ventilasi mekanis: Orang
yang mengalami reaksi dewasa: Penyesuaian
alergi berat (antigen- sistem pernapasan dan
antibodi) fisologis terhadap proses
4. Manajemen jalan napas pelepasan dari ventilasi
buatan: Memelihara slang mekanis secara bertahap
endiotrakeal dan slang 4. Status
trakeostomi serta mencegah pernapasan:Kepatenan
komplikasi yang jalan napas: Jalan napas
berhubungan dengan trakeobronkial bersih dan
penggunaannya terbuka untuk pertukaran
5. Manajemen asma: gas
Mengidentifikasi, 5. Status respirasi: Ventilasi:
mengobati dan mencegah Pergerakan udara ke
reaksi inflamasi/konstriksi dalam dan keluar paru
jalan napas 6. Status tanda vital: Tingkat
6. Ventilasi suhu, nadi, pernapasan dan
mekanis:Menggunakan alat tekanan darah dalam
buaatn untuk membantu rentang normal.
klien bernapas
7. Penyapihan ventilator
mekanis: Membentu klien
untuk bernapas tanpa
bantuan ventilator mekanis
8. Pemantauan pernapasan:
Mengumpulkan dan
menganalisis data klien
untuk memastikan

30
kepatenan jalan napas dan
pertukaran gas yang
adekuat
9. Bantuan ventilasi:
Meningkatkan pola
pernapasan spontan yang
optimal sehingga
memaksimalkan pertukaran
oksigen dan karbondioksida
di seluruh paru-paru
10. Pemantauan tanda-
tanda vital: Mengumpulkan
dan menganalisis data
kardiovaskular, pernapasan
dan suhu tubuh klien untk
menentukan dan mencegah
komplikasi.
1. Manajemen asam-basa: 1. Respon alergi:sistemik:
Meningkatkan Keparahan respon
keseimbangan asam-basa hipersensitivitas imun
dan mencegah komplikasi sistemik terhadap
akibat ketidakseimbangan antigen lingkungan
asam-basa tertentu
Gangguan 2. Manajemen asam-basa: 2. Keseimbangan
pertukaran gas. Asidosis Respiratori: elektrolit dan asam-
Meningkatkan basa: Keseimbangan
keseimbangan asam-basa elektrolit dan
dan mencegah komplikasi nonelektrolit dalam
akibat PCO2 serum yang kompartemen intrasel
lebih tinggi dari yang dan ekstrasel tubuh
diharapkan

31
3. Manajemen asam-basa: 3. Respon ventilasi
Alkalosis Respiratori: mekanis: prang dewasa:
Meningkatkan Pertukaran alveolar dan
keseimbangan asam-basa perfusi jaringan yang
dan mencegah komplikasi disokong oleh ventilasi
akibat pCO2 serum yang mekanis
lebih rendah dari yang 4. Status pernapasan
diharapkan Pertukaran gas:
4. Manajemen jalan napas: Pertukaran oksigen dan
Memfasilitasi kepatenan karbondioksida di
jalan napas alveoli untuk
5. Manajemen anafilaksis: mempertahankan
Meningkatkan keadekuatan konsentrasi gas arteri
ventilasi dan perfusi 5. Status pernapasan:
ajringan untuk individu Ventilasi: Perpindahan
yang mengalami reaksi udara masuk dan keluar
alergi berat paru
6. Manajemen asma: 6. Perfusi jaringan: Paru:
Mengidentifikasi, Keadekuatan aliran
mengatasi, dan mencegah darah melewati
reaksi terhadap vaskular paru yang utuh
inflamasi/konstriksi jalan untuk perfusi unit
napas alveolar-kapiler
7. Manajemen elektrolit: 7. Tanda-tanda vital:
Meningkatkan kondisi suhu, nadi,
keseimbangan elektrolit pernapasan dan tekanan
dan mencegah komplikasi darah dalam batas
akibat kadar elektrolit normal.
serum yang tidak normal
atau diluar harapan

32
8. Perawatan emboli: Paru:
Membatasi komplikasi
pada klien yang mengalami
atau beresiko terhadap
oklusi sirkulasi paru
9. Pengaturan hemodinamik:
Mengoptimalkan frekuensi
jantung, preload, afterload,
dan kontraktilitas jantung
10. Interpretasi data
laboratorium:
Menganalisis secara kritis
data laboratorium klien
untuk membantu
mengambil keputusan
klinis
11. Ventilasi mekanis:
Penggunaan alat buatan
untuk membantu klien
bernapas
12. Terapi oksigen:
Memberikan oksigen dan
memantau efektivitasnya
13. Bantuan ventilasi:
Meningkatkan pola napas
spontan yang optimal
dalam memaksimalkan
pertukaran oksigen dan
kerbondioksida paru-paru
14. Pemantauan tanda vital:
Mengumpulkan dan

33
menganalisis data
kardiovaskular,
pernapasan, suhu tubuh
untuk mencegah
komplikasi.

1. Perawatan sirkulasi : 1. Status Sirkulasi:


Insufisiensi Arteri : Aliran darah yang
Meningkatkan sirkulasi tidak obstruksi dan
arteri. satu arah pada
2. Perawatan Sirkulasi : tekanan yang sesuai
Insufisiensi Vena : melalui pembuluh
Meningkatkan sirkulasi darah besar
vena. sirkulasi sistemik
3. Perawatan Embolus : dan pulmonal.
Perifer : Meminimalkan 2. Keparahan
komplikasi pada pasien Kelebihan Beban
Perfusi Jaringan
yang mengalami, atau Cairan : Keparahan
(Perifer),
berisiko mengalami, cairan berlebihan
Ketidakefektifan
oklusi sirkulasi perifer. pada kompartemen
4. Manajemen Cairan intrasel dan
/Elektrolit: Mengatur dan ekstrasel tubuh.
mencegah komplikasi 3. Fungsi Sensoris :
akibat perubahan kadar Kutanius : Tingkat
cairan dan elektrolit. stimulasi kulit
5. Menejemen Cairan: dirasakan dengan
Meningkatkan tepat.
keseimbangan cairan dan 4. Integritas Jaringan :
mencegah kolplikasi Kulit dan Membran
akibat kadar cairan Mukosa : Keutuhan

34
abnormal / tidak structural dan fungsi
diinginkan. fisiologis normal
6. Menejemen kulit dan membrane
Hipervolemia: mukosa.
Mengurangi volume 5. Perfusi Jaringan :
cairan intraseluler Perifer :
dan/atau ektraseluler dan keadekuatan aliran
mencegah komplikasi darah melalui
pada pasien yang pembuluh darah
mengalami kelebihan kecil ektrimatas
cairan. untuk
7. Pemantauwan Neurologis: mempertahankan
Mengumpulkan dan fungsi jaringan.
menganalisis data pasien
untuk mencegah atau
meminimalkan
komplikasi neurologis.
8. Menejemen Sensasi
Perifer: Mencegah atau
meminimalkan cedera
atau ketidak nyamanan
pada pasien yang
mengalami perubahan
sensasi.
Surveilans Kulit:
Mengumpulkan dan
menganalisis pasien untuk
mempertahankan integritas
kulit dan membrane
mukosa.

35
4. IMPLEMENTASI ( NANDA NIC NOC)
a. Diagnosa 1: Ketidakefektifan bersihan jalan napas
Aktivitas Keperawatan
1) Pengkajian :
a) Mengkaji dan mendokumentasikan hal-hal berikut ini:
keefektifan pemberian oksigen dan terapi lain, keefektifan obat
resep, kecenderungan pada gas darah arteri (jika tersedia),
frekuensi kedalaman pernapasan, kedalaman pernapasan, upaya
pernapasan, faktor yang berhubungan (seperti nyeri, batuk tidak
efektif, mukus kental dan keletihan)
b) Auskultasi bagian dada anterior dan posterior untuk mengetahui
penarunan atau ketiadaan ventilasi dan adanya suara napas
tambahan
c) Pengisapan jalan napas (NIC): menentukan kebutuhan
pengisapan oral, atau trakea, memantau status oksigen klien,
mencatat jenis dan jumlah sekret yang dikumpulkan.
2) Penyuluhan untuk klien dan keluarga:
a) Menjelaskan penggunaan yang benar peralatan pendukung
(misal: oksigen, mesin pengisapan, spirometer, inhaler, dan
intermittent positive pressure breathing (IPPB))
b) Menginformasikan kepada klien dan keluarga tentang larangan
merokok di ruangan perawatan; beri penyuluha tentang
pentingnya berhenti merokok
c) Menginstruksikan kepada klien tentang batuk efektif dan teknik
napas dalam untuk memudahkan mengeluarkan sekret
d) Mengajarkan klien untuk membebat atau mengganjal luka insisi
pada saat batuk
e) Mengajarkan klien dan keluarga tentang makna perubahan
sputum, seperti warna, karakter, jumlah dan bau
f) Menginstruksikan kepada klien dan keluarga tentang cara
pengisapan jalan napas, jika perlu.

36
3) Aktivitas kolaboratif:
a) Merundingkan dengan ahli terapi pernapasan, jika perlu
b) Mengkonsultasikan dengan dokter tentang kebutuhan untuk
perkusi atau peralatan pendukung
c) Memberikan udara atau oksigen yang telah
dihumidifikasi(dilembapkan) sesuai dengan kebijakan institusi
d) Melakukan atau membantu dalam terapi aerosol, nebulizer
ultrasonik dan perawatan paru-paru lainnya sesuai dengan
kebijakan dan protokol institusi
e) Memberitahu dokter tentang hasil nilai gas darah yang abnormal.

4) Aktivitas lain:
a) Menganjurkan aktivitas fisik untuk pengeluaran sekret
b) Menganjurkan penggunaan spirometer insentif
c) Jika klien tidak mampu ambulasi, perawat harus memindahkan
klien dari satu sisi tempat tidur ke sisi tempat tidur yang lain
setiap 2 jam sekali
d) Menginformasikan kepada klien sebelum memulai prosedur,
untuk menurunkan kecemasan dan meningkatkan kontrol diri
e) Memberikan klien dukungan emosi
f) Mengatur posisi klien yang memungkinkan untuk
pengembangan maksimal rongga dada
g) Pertahankan keadekuatan hidrasi untuk megencerkan sekret
h) Menyingkirkan atau menangani faktor penyebab: nyeri,
keletihan dan sekret yang kental.

b. Diagnosa 2: Ketidakefektifan pola napas


Tindakan Keperawatan:
1) Pengkajian:
a) Memantau adanya pucat dan sianosis
b) Memantau efek obat pada status pernapasan
c) Menentukan lokasi dan luasnya krepitasi di sangkar iga

37
d) Mengkaji kebutuhan insersi jalan napas
e) Mengobservasi dan dokumentasikan ekspansi dada bilateral
pada klien yang terpasang ventilator

2) Memantau pernapasan:
a) Memantau irama, kedalaman, kecepatan dan upaya pernapasan
b) Memperhatikan gerakan dada, mengamati kesimetrisan,
penggunaan otot bantu, serta retrasi otot supraklavikular dan
interkosta
c) Memantau pernapasan yang berbunyi seperti mendengkur
d) Memantau pola pernapasan
e) Auskultasi suara napas
f) Memantau kegelisahan ansietas dan lapar udara.

3) Penyuluhan untuk klien/keluarga:


a) Menginformasikan kepada klien dan keluarga tentang teknik
relaksasi untuk memperbaiki pernapasan
b) Mendiskusikan perencanaan untuk perawatan di rumah, meliputi
pengobatan, peralatan pendukung, tanda dan gejala komplikasi
yang dapat dilaporkan, sumber-sumber komunitas
c) Mendiskusikan cara menghindari alergen
d) Mengajarkan teknik batuk efektif
e) Menginformasikan kepada klien dan keluarga bahwa tidak boleh
meroko di dalam ruangan
f) Mengistruksikan kepada klien dan keluarga bahwa mereka harus
memberitahu perawat saat terjadi kertidakefektifan pola napas.

4) Tindakan kolaborasi:
Mengkonsultasikan dengan ahli pernapasan untuk memastikan
keadekuatan fungsi ventilator mekanis
a) Melaporkan perubahan sensori, bunyi napas, pola pernapasan,
nilai GDA, sputum, dan sebagainya sesuai dengan protokol

38
b) Memberikan obat sesuai dengan program
c) Memberikan terapi nebulizer ultrasonik dan udara atau oksigen
yang lembap sesuai program
d) Memberikan obat nyeri untuk mengoptimalkan pola pernapasan.

5) Tindakan lain:
a) Menghubungkan dan mendokumentasikan semua data
pengkajian
b) Membantu klien untuk menggunakan spirometer insentif jika
perlu
c) Menenangkan klien selama periode gawat napas
d) Menganjurkan napas dalam
e) Melakukan pengisapan sekret
f) Menginformasikan kepada klien sebelum memulai tindakan
g) Mengatur posisi klien
h) Mempertahankan oksigen aliran rendah dengan kanula nasal,
masker atau sungkup
i) Menginkronisasikan antara pola pernapasan dan kecepetan
napas.

c. Diagnosa 3: Gangguan pertukaran gas


Tindakan keperawatan:
1) Pengkajian:
a) Mengkaji suara paru-paru, iarama, kedalaman, usaha napas,
serta produksi sputum
b) Memnatau saturasi oksigen dengan oksimeter nadi
c) Memantau hasil gas darah
d) Memantau kadar elektrolit
e) Meningkatkan frekuensi pemantauan pada saat klien samnolen
f) Mengobservasi sianosis

2) Manajemen jalan napas

39
a) Mengidentifikasi kebutuhan klien terhadap pemasangan jalan
naaps aktual dan potensial
b) Mengauskultasi suara napas dan bunyi napas tambahan
c) Memantau status pernapasan dan oksigenasi sesuai dengan
kebutuhan

3) Mengatur hemodinamik
a) Mengauskultasi bunyi jantung
b) Memantau dan mendokumentasikan frekuensi, irama, dan
denyut jantung
c) Memantau adanya odema perifer
d) Memantau fungsi alat pacu jantung, jika sesuai.
4) Penyuluhan untuk klien/keluarga
a) Menjelaskan penggunaan alat bantu napas yang diperlukan
(Oksigen, penghisap dll)
b) Mengajarkan klien teknik bernapas dan relaksasi
c) Menjelaskan kepada klien dan keluarga alasan pemberian
oksigen
d) Menginformasikan bahwa dilarang merokok di ruangan

5) Manajemen jalan napas:


a) Mengajarkan batuk efektif
b) Mengajarkan pada klien penggunaan inhaler.

6) Aktivitas kolaboratif
a) Mengkonsultasikan kepada dokter tentang pentingnya
pemeriksaan gas darah arteri
b) Melaporkan perubuahan pola data pengkajian terkait
c) Memberikan obat yang diresepkan oleh dokter
d) Mempersiapkan klien untuk ventilasi mekanis, jika perlu
e) Manajemen jalan napas
f) Memberikan udara yang dilembapkan atau oksigen, jika perlu

40
g) Memberikan bronkodilator, jika perlu
h) Memberikan terapi aerosol, jika perlu
i) Memberikan terapi nebulasi ultrasonik, jika perlu
j) Mengatur hemodinamik: memberikan obat antiaritmia.

7) Aktivitas lain
a) Menjelaskan kepada klien sebelum melakukan tindakan
prosedur
b) Memberikan penanganan pada saat periode atau kecemasan
c) Melakukan hygiene oral secara teratur
d) Mengatur posisi klien untuk memaksimalkan potensial ventilasi
e) Memantau komplikasi
f) Memastikan ketepatan slang ET.

d. Diagnosa 4 : Perfusi Jaringan (Perifer)


Tindakan Keperawatan :
1) Pengkajian :
a) Kaji ulkus statis dan gejala selulitis ( yaitu, nyeri, kemerahan,
dan pembengkakan pada ekstremitas)
b) Perawatan sirkulasi ( Insufisiensi Arteri dan Vena) (NIC) :
- Lakukan pengkajian komprehensif terhadap sirkulasi perifer
(misalnya, kaji, nadi perifer, edema, pengisian ulang kapiler,
warna, dan suhu[ ekstremitas])
- Pantau tingkat ketidaknyamanan atau nyeri saat melakukan
latihan fisik, pada malam hari, atau saat istirahat([arterial])
- Pantau status cairan, termasuk asupan dan haluaran
c) Manajemen Sensasi Perifer (NIC)
- Pantau pembedaan ketajaman atau ketumpulan atau panas
atau dingin [ pada perifer ]
- Pantau parestesia : kebas, kesemutan, hiperesteria dan
hipoesteria
- Pantau tromboflebitis dan thrombosis vena profunda

41
- Pantau kesesuaian alat penyangga ( rungkup ), prosthesis
sepatu dan pakaian

2) Penyuluhan untuk Pasien/Keluarga


Ajarkan pasien/keluarga tentang
a) Menghindari suhu yang ekstrem pada ekstrimitas.
b) Pentingnya mematuhi program diet dan program pengobatan
c) Tanda dan gejala yang dapat dilaporkan kepada dokter
d) Perawatan Sirkulasi ( Insufisiensi Arteri dan Vena) (NIC) :
ajarkan pasien untuk melakukan perawatan kaki yang tepat
e) Pentingnya pencegahan statis vena ( mis, tidak menyilangkan
kaki atau mengangkat kaki tanpa menekuk lutut, dan latihan
fisik)
f) Manajemen Sensasi Perifer (NIC):
- Anjurkan pasien atau keluarga untuk memantau bagian
tubuh saat pasien mandi, duduk, berbaring, atau mengubah
posisi
- Anjurkan pasien atau keluarga untuk memeriksa kulit setiap
hari untuk mengetahui perubahan intergritas kulit

3) Aktifitas Kolaborasi
a) Beri obat nyeri, beri tahu dokter jika nyeri tidak kunjung reda.
b) Perawatan Sirkulasi (Insufisiensi Arteri dan Vena) (NIC) :
- Berikan obat antitrombosit atau antiguagulan, jika
diperlukan.

4) Aktifitas Lain
a) Hindari trauma kimia, mekanis, atau panas yang melibatkan
ekstremitas
b) Kurangi rokok dan penggunaan stimulant
c) Perawatan Sirkulasi : Insufisiensi Arteri (NIC)

42
- Tetapkan ekstremitas pada posisi menggantung, jika
diperlukan.
d) Perawatan Sirkulasi: Insufisiensi Vena (NIC)
- Melakukan modalitas terapi kompresi (short-stretch atau
long-stretch bandage), jika perlu.
- Elevasi ekstremitas yang terkena 20 derajat atau lebih diatas
jantung, jika perlu.
- Dorong latihan rentan pergerakkan sendi pasif dan sktif,
terutama pada ekstremitas bawah, saat tirah baring
e) Penatalaksanakan Sensasi Perifer (NIC) :
- Hindari atau dengan seksama pantau menggunakan alat yang
panas atau dingin seperti bantal panas, botol berisi air panas,
dan kantong es
- Letakkan ayunan diatas bagian tubuh yang terkena agar tidak
menyentuh linen tempat tidur.
- Diskusikan dan identifikasi penyebab sensasi tidak normal
atau perubahan sensasi.

5. EVALUASI ( NANDA NIC NOC )


Evaluasi terhadap masalah tersebut dinilai dengan adanya kemampuan
dalam :
1. Menunjukkan bersihan jalan napas yang efektif, yang dibuktikan oleh:
pencegahan aspirasi, status pernapasan, kepatenan jalan napas dan
ventilasi tidak terganggu.
2. Menunjukkan pola pernapasan yang efektif, yang dibuktikan oleh: staus
pernapasan, status ventilasi yang tidak terganggu, kepatenan jalan
napas, dan tidak ada penyimpangan tanda vital dari nilai normal.
3. Gangguan pertukaran gas akan berkurang yang dibuktikan oleh: tidak
terganggunya respon alergi: sistemik, keseimbangan elektrolit dan
asam-basa, respon ventilasi mekanis: orang dewasa, status pernapasan:
pertukaran gas, ventilasi, perfusi jaringan dan tanda vital dalam nilai
normal.

43