Anda di halaman 1dari 6

Jl.

Imam Bonjol 86 Kediri

LAPORAN AUDIT INTERNAL UNIT PELAYANAN REKAM MEDIS

I. LATAR BELAKANG
Untuk menilai kinerja pelayanan di Klinik Imam Bonjol perlu dilakukan audit
internal. Dengan adanya audit internal dapat diidentifikasi kesenjangan kinerja yang
menjadi masukan untuk melakukan perbaikan dan penyempurnaan, baik pada 1ystem
pelayanan maupun 1ystem manajemen. Audit internal dilakukan oleh tim audit internal
yang dibentuk oleh kepala Klinik Imam Bonjol dengan berdasarkan standar kinerja dan
standar akreditasi.

II. TUJUAN AUDIT


Melakukan penilaian terhadap kesesuaian sumber daya, proses pelayanan, dan kinerja
pelayanan Rekam Medis sebagai dasar untuk melakukan perbaikan mutu dan kinerja.

III. LINGKUP AUDIT


Unit yang di audit adalah REKAM MEDIS.

IV. OBJEK AUDIT


- Kepatuhan proses pelayanan terhadap SOP
- Capaian kinerja pelayanan
- Kesesuaian terhadap standar akreditasi

V. Jadwal dan Alokasi Waktu


Terlampir

VI. Auditor
1. drg. Trianike
2. Yustin

VII. Metode Audit


Observasi rekam medis

Telp : 0822 3000 0975 / 0857 8575 5222


E-mail : klinikimambonjol@gmail.com
Jl. Imam Bonjol 86 Kediri

VIII. Kriteria Audit


BAB III

IX. Instrumen Audit


a. Panduan observasi (terlampir)
b. Check list (terlampir)
c. SOP

Telp : 0822 3000 0975 / 0857 8575 5222


E-mail : klinikimambonjol@gmail.com
Jl. Imam Bonjol 86 Kediri

Lampiran 2 : Form Audit Internal Klinik Imam Bonjol

Unit : Rekam Medis


Tanggal : 31 Oktober 2019
Auditee : Dokumen Rekam Medis

No Indikator Sampel 10 5 0 % Kategori Standar


1. General Consent 50 29 0 21 58% Baik 100%
2. Pengkajian Awal Keperawatan 50 5 3 42 10% Kurang 100%
3. Identitas Pasien (Profil) 50 23 27 0 46% Kurang 100%
4. Vital Sign 50 40 0 10 80% Baik 100%
5. Pemeriksaan Fisik 50 49 0 1 98% Baik 100%
6. Diagnosa 50 27 23 0 54% Baik 100%
7. Terapi 50 50 0 0 100% Baik 100%
8. Asuhan Keperawatn 50 49 1 0 98% Baik 100%
9. Tanda Tangan Dokter 50 47 2 1 94% Baik 100%
10. KIE 21 3 0 47 6% Kurang 100%
11. Odontogram (Poli Gigi) 50 14 17 19 28% Kurang 100%

Ket :

- Baik : 50% < N < 100%


- Kurang : 0% < N < 60%

Telp : 0822 3000 0975 / 0857 8575 5222


E-mail : klinikimambonjol@gmail.com
Jl. Imam Bonjol 86 Kediri

Lampiran 3 : Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut

Proses Perencanaan program audit RM Unit : Poli KIA-KB


Standar akreditasi perencanaan Bab III dan pencapaian kinerja Rekam
Kriteria Audit
Medis
Bagian 1: Detail Ketidaksesuaian
Uraian Ketidaksesuaian Bukti-Bukti Obyektif Metode Audit
Data rekam medis tidak diisi dengan lengkap dan
belum sesuai dengan standar :
1. General consent
2. Pengkajian Awal Keperawatan
Pada dokumen rekam medis
3. Identitas pasien
yang diambil secara acak
4. Vital sign
(random sampling),
5. Diagnosa & kode ICD X
perencanaan pengisian rekam
6. Terapi Observasi dan telaah
medis yang dilakukan belum
7. Asuhan Keperawatan
sesuai dengan SPO dan dokumen
8. Tanda Tangan dokter
Capaian kinerja belum sesuai
9. KIE
dengan standar yang
10. Odontogram
ditetapkan.
Data rekam medis yang dibawah kategori baik :
1. Pengkajian awal keperawatan
2. Identitas Pasien
3. Odontogram
4. KIE
Bagian 2 : Rencana tindak lanjut dari analisis akar permasalahan, tindakan koreksi dan perbaikan waktu
penyelesaian
Analisis Akar Permasalahan (Bagaimana / Mengapa hal ini bisa terjadi)
- Petugas medis masih belum terbiasa dengan ketentuan pengisian rekam medis yang sesuai SPO
dimana baru saja diterapkan di klinik pada bulan september
Tindakan perbaikan
- Perlunya kerjasama antara bagian pendaftaran, petugas medis, dan asisten
- Kurang memahami pengisian Rekam medis sesuai SPO
Tindakan pencegahan supaya tidak terulang
- Kerjasama antar petugas yang bekerja
- Mempelajari dan melaksanakan prosedur tindakan sesuai SPO
- Melakukan pengecekan ulang sebelum Rekam Medis kembali
Auditor: Auditee: Dokumen Rekam
Unit Kerja: Rekam Medis 1. drg. Trianike Medis
2. Yustin
Tanggal : 31 Oktober 2019

Telp : 0822 3000 0975 / 0857 8575 5222


E-mail : klinikimambonjol@gmail.com
Jl. Imam Bonjol 86 Kediri

Bagian 3 : Verifikasi/penilaian Auditor tentang rencana kegiatan :


Rencana kegiatan dapat dilaksanakan pada bulan November 2019
Penanggung Jawab Audit Kepala Klinik Imam Bonjol

drg. Trianike Nor Aini dr. Febrian Purwatiningrum, M.Kes


SIP. 503/1138/SIP-SIK/419.104/2019 SIP. 1976201307001

Telp : 0822 3000 0975 / 0857 8575 5222


E-mail : klinikimambonjol@gmail.com
Jl. Imam Bonjol 86 Kediri

Telp : 0822 3000 0975 / 0857 8575 5222


E-mail : klinikimambonjol@gmail.com