LAMPIRAN
LAMPIRAN
4) Menggunakan toilet
0 = bergantung
1 = membutuhkan sedikit bantuan, tapi dapat melakukan sendiri
2 = mandiri (dapat melepas dan memakai celana sendiri, dan
membersihkan setelah BAB)
5) Makan
0 = tidak mampu melakukan sendiri
1 = membutuhkan sedikit bantuan, tapi dapat melakukan sendiri
2 = mandiri (makanan disediakan dalam jangkauan pasien). Mampu
makan semua jenis makanan (tidak hanya yang lunak). Makanan
dimasak dan disajikan oleh orang lain tapi tidak dibantu memotong.
6) Transfer
0 = tidak mampu, tidak ada balans duduk
1 = membutuhkan bantuan besar (butuh 1 atau 2 orang, fisik), dapat
duduk
2 = membutuhkan bantuan kecil (secara verbal atau fisik)
3 = mandiri
Tidak mampu = tidak ada balans duduk (tidak mampu duduk); perlu 2
orang untuk mengangkat
Bantuan besar = satu orang yang kuat/terlatih, atau 2 orang biasa.
Dapat berdiri
Bantuan kecil = satu orang dengan mudah, atau hanya butuh supervisi
untuk keamanan saja
7) Mobilitas
0 = tidak dapat bergerak
1 = mandiri dengan kursi roda
2 = berjalan dibantu 1 orang (secara verbal atau fisik)
3 = mandiri (boleh menggunakan alat bantu, seperti tongkat)
8) Berpakaian
0 = bergantung
1 = membutuhkan bantuan, tapi dapat melakukan separuh kegiatan
tanpa dibantu
2 = mandiri (termasuk mengancing, resleting, mengikat, dan lain-lain)
Separuh : membutuhkan bantuan untuk mengancing, resleting, dan lain-
lain
10) Mandi
0 = bergantung
1 = mandiri (atau dengan shower)
REKAPITULASI :
Mengendalikan rangsang BAB :
Mengendalikan rangsang BAK :
Kebersihan Pribadi (seka, sisir, sikat gigi) :
Penggunaan toilet (in/out, lepas/pakai celana, siram) :
Makan :
Transfer :
Mobilisasi = ambulasi :
Mengenakan pakaian :
Naik turun anak tangga :
Mandi
Total :
INTERPRETASI:
Setelah didapat total angka, maka dapat disimpulkan:
Total angka 0-4 = Ketergantungan penuh
Total angka 5-8 = Ketergantungan berat
Total angka 9-12 = Ketergantungan sedang
Total angka 13-17 = Ketergantungan ringan
Total angka 18-20 = Mandiri
FORMULIR 4
Skor Skor
Maks. Manula
Orientasi
5 () Sekarang (hari), (tanggal), (bulan), (tahun) berapa dan
(musim)apa ?
Sekarang kita berada di mana?
5 () (jalan), (nomor rumah), (kota), (kabupaten), (propinsi)
Registrasi
3 () Pewawancara menyebutkan nama 3 buah benda, 1
detik utuk tiap benda. Kemudian mintalah Lansia
mengulang ke 3 nama benda tersebut. Berikan 1 angka
untuk tiap jawaban yang benar. Bila masih salah,
ulanglah penyebutan ke 3 nama benda tersebut sampai
ia dapat mengulangnya dengan benar. Hitunglah
jumlah percobaan dan catatlah (bola, kursi, sepatu).
Jumlah percobaan
Atensi Dan Kalkulasi
5 () Hitunglah berturut-turut selang 7 mulai dan 100 ke
bawah. Berilah 1 angka untuk tiap jawaban yang benar.
Berhenti setelah 5 hitungan (93, 86, 79, 72, 65).
Kemungkinan lain, ejalah kata "dunia" dari akhir ke
awal (a-i-n-u-d).
Skor Skor
Maks. Manula
Mengingat
3 () Tanyalah kembali nama ke 3 benda yang telah
disebutkan di atas. Berilah 1 angka untuk tiap jawaban
yang benar.
Bahasa
9 () a. Apakah nama benda-benda ini? Perlihatkan pensil
dan arloji. (2 angka)
b. Ulanglah kalimat berikut: "Jika Tidak, dan Atau
Tapi". (1 angka)
c. Laksakan 3 buah perintah ini: "Peganglah selembar
kertas dengan tangan kananmu, lipatlah kertas itu
pada pertengahan dan letakkanlah di lantai". (3
angka)
d. Bacalah dan laksanakan perintah berikut:
"PEJAMKAN MATA ANDA". (1 angka)
e. Tulislah sebuah kalimat. (1 angka)
f. Tirulah gambar ini. (1 angka)
Orientasi
(1) Tanyalah tanggal, bulan dan tahun. Kemudian tanyalah juga hari dan
musim. Satu angka untuk tiap jawaban yang benar.
(2) Tanyalah berturut-turut sebagai berikut: "Dapatkah Anda menyebut nama
rumah sakit/institusi ini?" Kemudian tanyalah lantai/ tingkat/nomor;
kota, kabupaten dan propinsi tempat rumah sakit/ institusi tersebut
terletak.
Registrasi
Tanyalah responden bila Saudara dapat menguji ingatannya. Katakan 3 nama
benda yang satu sama lain tidak ada kaitan, dengan terang dan perlahan,
kira-kira 1 detik untuk tiap nama benda. Sesudah menyebut ketiga nama
benda tersebut, mintalah responden mengulangnya. Pengulangan penyebutan
ketiga nama benda tersebut yang pertama kali diberi skor 0-3. Bila responden
tidak dapat menyebutnya dengan benar, ulanglah sampai responden dapat
melakukannya. Jumlah maksimal pengulangan 6 kali. Bila responden masih
tidak dapat menghapalnya, maka fungsi mengingat di bawah tidak dapat
diukur secara bermakna.
Mengingat
Tanyalah responden apakah responden dapat mengingat dan menyebut 3
nama benda yang sebelumnya telah diminta padanya untuk dihapal. Skor
antara 0-3.
Bahasa
Penamaan: Perlihatkan pada responden arloji dan tanyalah padanya nama
benda tersebut. Ulangi untuk pensil. Skor antara 0-2.
Pengulangan: Mintalah responden mengulang kalimat tersebut setelah
Saudara mengucapkannya. Percobaan pengulangan tersebut hanya boleh 1
kali. Skor 0 atau 1.
Perintah 3 tahap: Berilah responden selembar kertas putih dan berikan
perintah 3 tahap tersebut. Skor 1 angka untuk tiap tahap yang dilaksanakan
dengan benar.
Membaca: Pada selembar kertas kosong, tulislah dengan huruf balok:
"PEJAMKAN MATA ANDA". Huruf-huruf tersebut harus cukup besar bagi
responden, sehingga terlihat dengan jelas. Mintalah responden untuk
membacanya dan melaksanakan perintah tersebut. Skor 1 angka hanya jika
responden memejamkan matanya.
Menulis: Berilah pasien sepotong kertas kosong dan mintalah responden
menulis sebuah kalimat untuk Saudara. Jangan mendiktekan kalimat, karena
hal ini harus dikerjakan responden dengan spontan. Kalimat tersebut haras
mengandung subyek, kata kerja dan mempunyai arti. Tata bahasa dan tanda
baca yang benar tidak perlu diperhatikan.
Meniru: Pada sepotong kertas yang bersih, gambarlah 2 segi lima yang
berpotongan, panjang tiap sisi 2,5 cm dan mintalah responden untuk
menirunya setepat mungkin. Ke 10 sudut harus tergambar dan 2 sudut harus
berpotongan untuk memperoleh skor 1 angka. Gelombang dan putaran dapat
diabaikan.
Nilailah tingkat kesadaran responden pada garis aksis, dari sadar penuh pada
ujung kiri sampai dengan koma pada ujung kanan.
FORMULIR 6
I. SKRINING
Tanggal :
Nama : Jenis kelamin :
Umur :
Berat badan (kg) : Tinggi badan (cm) :
FORMULIR SKRINING*
SKOR SKRINING
Sub total maksimal – 14
Jika nilai > 12 – tidak mempunyai risiko, tidak perlu melengkapi
form penilaian
Jika < 11 – mungkin mengalami malnutrisi, lanjutkan mengisi
form penilaian
II. PENILAIAN
FORMULIR PENILAIAN **