FORMULIR PENGKAJIAN DATA DASAR KELUARGA

A. Identitas klien / keluarga:

Nama : Tn.P

Umur : 76 th

Jenis kelamin : laki-laki

Suku : Jawa

Alamat : Malang

No. Telp:-

B. Riwayat Perkembangan Keluarga

Tahap perkembangan keluarga saat ini : keluarga dengan anak dewasa

Tugas perkembangan keluarga:

1. Mempersiapkan anak untuk hidup mandiri dan menerima kepergian anaknya.

2. Menata kembali fasilitas dan sumber yang ada dalam keluarga.

3. Berperan sebagai suami istri, kakek nenek.

Dapat dijalankan: √ tidak dapat dijalankan

Bila tidak dijalankan, sebutkan:

C. Struktur Keluarga

Pola komunikasi: baik √ Disfungsional

Peran dalam keluarga: tidak ada masalah √ ada masalah

Pengambilan keputusan: tidak ada masalah √ ada masalah

Nilai / norma keluarga: tidak ada konflik nilai √ ada konflik

D. Fungsi Keluarga

Fungsi afektif: berfungsi√ tidak berfungsi

Fungsi sosial: berfungsi√ tidak berfungsi

Fungsi ekonomi: baik √ kurang baik

Fungsi keperawatan kesehatan:

- Pengetahuan tentang masalah kes : kurang baik

- Pencegahan penyakit : kurang baik

- Perawatan penyakit : kurang baik

- Pemanfaatan layanan kesehatan : cukup baik

E. Pola koping keluarga

Efektif √ tidak efektif

Stessor yang dihadapi keluarga:

Kondisi kesehatan Tn. P yang buruk

Daftar anggota keluarga

No Nama (inisial) Umur Gender (L/P) Hubungan dg KK Pendidikan Pekerjaan

1 Tn. P 76 th L ayah SMA Pensiunan

PNS

2 Ny. S 69 th P ibu SR/SD IRT

3 Sdr. MS 42 th L anak SMA Swasta

4 Sdr.I 34 th P menantu SMA IRT

5 An. I 13 th P cucu SD SD

6. An. A 6 th P cucu Belum -

sekolah

Tipe keluarga:

Keluarga inti

Keluarga besar √

Keluarga campuran

Single parent

F. Pola aktifitas sehari – sehari

Pola makan baik kurang √

Pola minum baik √ kurang

Istirahat baik √ kurang

Pola BAK baik kurang √

Pola BAB baik √ kurang

Pola Kebersihan diri baik √ kurang

Olahraga baik kurang √

Tingkat kemandirian baik kurang √

G. Perilaku Tidak Sehat

Merokok ya tidak √

Minum kopi ya tidak √

Mengkonsumsi garam berlebih ya tidak √

Mengkonsumsi gula berlebih ya tidak √

Minum beralkohol / obat ya tidak √

Dan zat adiktif ya tidak √

Sarana kesehatan yang digunakan: puskesmas pembantu

Keluhan utama yang dirasakan: nyeri

H. Spiritual:
Taat beribadah ya √ tidak

Kepercayaan yang berlawanandengan kesehatan ya tidak √

Distress spiritual ya tidak √

I. Psikososial

Keadaan emosi pada saat ini:

- Marah ya tidak √

- Sedih ya tidak √

- Ketakutan ya tidak √

- Putus asa ya tidak √

- Stres ya tidak √

Kurang interaksi dengan orang lain ya tidak √

Menarik diri dengan lingkungan ya tidak √

Konflik dengan keluarga ya tidak √

Penurunan harga diri ya tidak √

Gangguan gambaran diri ya tidak √

J. Faktor resiko masalah kesehatan:

Tidak pernah / jarang periksa kesehatan ya tidak √

Sosial ekonomi kurang ya tidak √

Rumah / lingkungan tidak sehat ya tidak √

Hubungan keluarga tidak harmonis ya tidak √

Obesitas ya tidak √

Status gizi kurang ya tidak √

K. Pemeriksaan fisik

Tanda vital: pemeriksaan laboratorium

TD: 130/80 mmHg RR:20×/menit - gula darah / 2 jam pp / acak:

nadi: 80×/menit Gula darah sewaktu 312 mg/dl

suhu: 36,5°C Gula darah 2 JPP 264 mg/dl

BB dan TB: 160 cm / 46 kg Gula darah puasa 152 mg/ dl

Keterangan: BB klien turun 4 kg sejak 30 Glukosa urine 2 JPP ++++

hari yang lalu
- Hb:-
Indeks masa tubuh: 19,8
- kadar asam urat:-

- colesterol: 200mg/dl

Keadaan umum: baik lemah √

Status mental sistem kardiovaskuler

Bingung √ aritmia ×

Cemas √ nyeri dada ×

Stres × ditensi vena jugularis ×

Depresi× jantung berdebar ×

Menarik diri×

Nyeri spesifik sistem pernafasan

Lokasi : tumit kaki stridor ×

Tipe : seperti ditusuk-tusuk wheezing ×

Durasi : ±10 menit ronchi ×

Intensitas: sewaktu-waktu akumulasi sputum ×

Sistem integument sistem perkemihan sistem muskuloskletal

Cianosi× disuria × tonus otot kurang ×

Akral dingin × hematuria × paralisis ×

Diaporesis × frekuensi ± 6×/ hari hemiparesis ×

Jaundice × retensi × ROM kurang ×

Luka √ inkontinensia × gangg. Keseimbangan √

Mukosa mulut ×

Lebih 2 dtk

Kapiler refil time √

 Keterangan: terdapat luka di bagian jempol kaki sebelah kiri dengan luas ±2 cm , kedalaman 1 cm, ulkus grade I, tampak jaringan nekrotik
berwarna putih

Sistem pencernaan sistem persyarafan

Intake cairan kurang × nyeri kepala ×

Mual / muntah × pusing ×

Nyeri perut × tremor ×

Muntah darah × reflek pupil anisokor ×

Flatus √ paralisis: lengan kiri / kanan / kaki kiri /

kaki kanan ×
Distensi abdomen ×
anestesi daerah perifer ×
Colostomy ×

Diare ×

Konstipasi ×

Bising usus ×

Terpasang sonde ×

Riwayat pengobatan

Alergi obat × sebutkan: -

Jenis obat yang dikonsumsi: injeksi actrapid 8 u

L. Tingkat Kemandirian Dalam Kehidupan Sehari – hari dengan memberikan tanda √ pada kolom yang sesuai

No Jenis kegiatan sehari - hari mandiri Dengan bantuan

1 Makan & minum √

2 Berpindah dari kursi ke tempat tidur dan sebaliknya √

3 Kebersihan diri, cuci muka, menyisir, nebcukur, dan √

aktifitas kamar mandi

4 Berjalan dijalan yang datar √

5 Naik turun tangga √

6 Berpakaian termasuk mengenakan sepatu √

7 Mengontrol buang air besar √

8 Mengontrol buang air kecil √

9 Olahraga / latihan fisik √

M. Pengkajian lingkungan

1. Ventilasi: (1) < 10 % luas lantai (2) 10 % luas lantau √

2. Pencahayaan: (!) baik √ (2) kurang

3. Lanati: (1) semen (2) tegel (3) keramik √ (4) tanah (5) lainnya

4. Kebersihan rumah: (1) baik √ (2) kurang

5. Jenis bangunan: (1) permanen √ (2) semi permanen (3) non permanent

ANALISA DATA

DATA MASALAH KEPERAWATAN

Ds : Resiko tinggi terhadap infeksi (sepsis)

berhubungan dengan kurangnya
Keluarga mengatakan bingung memikirkan
pengetahuan keluarga tentang cara
Tn. P, karena sejak 3 bulan yang lalu Tn. P
perawatan Diabetes Melitus.
dinyatakan positif menderita DM

Keluarga mengatakan 3 minggu yang lalu

tumit Tn. P sebelah kiri terdapat luka dan
belum sembuh.

Do :

terdapat luka di jempol kaki sebelah kiri

dengan luas ±2 cm , kedalaman 1 cm, ulkus
grade 1, tampak jaringan nekrotik
berwarna putih

Gula darah sewaktu 312 mg/dl

Gula darah 2 JPP 264 mg/dl

 Gula darah puasa 152 mg/ dl

Glukosa urine 2 JPP ++++

Diagnosa Keperawatan : Resiko tinggi terhadap infeksi (sepsis) berhubungan dengan kurangnya pengetahuan keluarga tentang cara
perawatan anggota keluarga dengan Diabetes Melitus.

Kriteria Bobot Nilai Pembenaran

Sifat masalah : Luka pada penderita DM bila tidak

1 2/ 3 x 1= 2/3 dirawat dengan baik dan benar akan
resiko
menjadi infeksi yang meluas

Kemungkinan masalah dapat Keluarga punya keingintahuan yang

diiubah : besar tentang cara merawat anggota
2 2 / 2 x 2= 2 keluarga dengan DM dan
mudah
keluarga mempunyai sumber dana
untuk perawatan DM

Potensial masalah untuk Keingintahuan keluarga yang besar

dicegah : untuk mengetahui cara
1 3/ 3 x 1= 1
merawat anggota keluarga dengan
Tinggi: 3
DM

Menonjolnya masalah : Keluarga menyadari adanya masalah

1 2/2 x 1 = 1 tetapi kurang menyadari dampak bila
Masalah dirasakan dan harus
ditangani
 anggota keluarga yang sakit tidak
dirawat dengan benar

Jumlah 4 2/3

NO DIAGNOSA Tujuan umum dan khusus Kriteria hasil Rencana tindakan

1 Resiko tinggi Tujuan umum: v Keluarga dapat 1. Ajarkan pada keluarga dank
terhadap infeksi menyebutkan 5 tanda-tanda infeksi lien tentang tanda-tanda infeksi
Setelah dilakukan tindakan
(sepsis)
keperawatan, tidak terjadi · Nyeri 2. Libatkan keluarga pasien pada
berhubungan
perluasan luka di kaki Tn. P tindakan rawat luka
dengan dengan · Rasa panas
kurangnya 3. Anjurkan kepada pasien dan
pengetahuan · Bengkak
keluarga untuk selalu menjaga
keluarga tentang Tujuan khusus:
· Kemerahan kebersihan diri selama perawatan.
cara · Keluarga dan klien dapat
perawatan anggota · Perubahan fungsi jringan, jika sudah 4. Anjurkan pada keluarga
menyebutkan tanda dan
keluarga dengan parah akan disertai pus dan klien untuk ganti perban tiap
gejala meluasnya luka infeksi
Diabetes Melitus. hari.
di kaki Tn. P v Keluarga dapat menyebutkan cara
pencegahan infeksi pada luka di kaki Tn.
· Keluarga dapat
P
menyebutkan cara
pencegahan infeksi pada luka v Keluarga dapat merawat anggota
di kaki Tn. P keluarga dengan DM secara benar
· Keluarga dapat memahami
cara merawat anggota
keluarga dengan DM
ANALISA DATA

DATA MASALAH KEPERAWATAN

DS: Perilaku mencari pertolongan kesehatan

berhubungan dengan keinginan untuk mencapai
· Tn. P mengatakan tidak mau penyakitnya
kesehatan yang lebih baik
mengalami komplikasi yang semakin parah

· Keluarga Tn. P mengatakan ingin Tn. P segera

sembuh

· Keluarga Tn. P ingin tahu cara menurunkan

kadar gula darahnya yang tinggi

DO:

· Keluarga Tn. P bertanya tentang diit untuk

menurunkan kadar gula darah

· Keluarga Tn. P terlihat semangat

mendengarkan penjelasan dari petugas
kesehatan

Hasil cek gula darah Tn. P

· Gula darah sewaktu 312 mg/dl

· Gula darah 2 JPP 264 mg/dl

· Gula darah puasa 152 mg/ dl

 · Glukosa urine 2 JPP ++++

Perilaku mencari pertolongan kesehatan berhubungan dengan keinginan untuk mencapai kesehatan yang lebih baik

No Kriteria Perhitungan Skor Rasional

1. Sifat masalah 1/3 X 1 1/3 Keluarga dan Tn.S ingin keluarganya

sehat
Potensial

2. Kemungkinan 2/2 X 2 2 Karena keinginan dan kesadaran dari

masalah dapat keluarga sendiri
diubah

mudah

3. Potensi 3/3 X 1 1 Masalah cepat teratasi karena keluarga

pencegahan yang menginginkan perubahan tanpa
paksaan
Tinggi

4. Menonjolnya 2/2 X 1 1 Masalah harus segera di tangani untuk itu

masalah keluarga menyadari untuk cepat
mengambil keputusan untuk perubahan
Segera di tangani
yang lebih baik

Jumlah 4 1/3
NO DIAGNOSA Tujuan umum dan khusus Kriteria hasil Rencana tindakan

1 Perilaku mencari Tujuan umum: v Keluarga dapat menyebutkan diit 1. Jelaskan pada klien dan keluarga
pertolongan untuk penyakit diabetes melitus tentang program diet dan pola makan
Setelah dilakukan tindakan
kesehatan pasien dan bandingkan dengan
keperawatan diharapkan v Keluarga mengatakan bersedia
berhubungan makanan yang dapat dihabiskan oleh
kesehatan klien semakin baik untuk membawa anggota
dengan keinginan pasien.
keluarganaya yang sakit ke layanan
untuk mencapai Tujuan khusus:
kesehatan terdekat secara rutin 2. Libatkan keluarga pasien pada
kesehatan yang
· Keluarga dan klien perencanaan makan sesuai indikasi.
lebih baik v Kesehatan klien semakin baik tidak
mematuhi diit untuk penyakit
mengalami komplikasi mikrovaskuler 3. Berikan pengobatan insulin
DM
ataupun makrovaskuler secara teratur sesuai indikasi dan
· Kadar gula darah klien ajarkan pada klien dan keluarga cara
dalam batas normal <200 melakukan injeksi insulin yang benar
mg/dl
4. Ajarkan senam kaki diabetic pada
· Keluarga rajin klien
memeriksakan anggota
5. Motivasi keluarga untuk
keluarga yang sakit ke layanan
mematuhi diit dan pengobatan.
kesehatan terdekat
ANALISA DATA

DATA MASALAH KEPERAWATAN

DS: Ketidakmampuan keluarga mengenal masalah

DM yang terjadi pada keluarga berhubungan
· Keluarga mengatakan tidak tahu secara
dengan kurangnya pengetahuan keluarga
pasti apa gejala penyakit DM
tentang arti, gejala, penyebab dan cara
· Keluarga mengatakan tidak tahu secara pencegahan komplikasinya
pasti penyebab penyakit DM, dan cara
pencegahan komplikasinya

DO:

· Keluarga tidak mampu menjelaskan tentang

pengertian dan gejala penyakit stroke

· tampak bingung ketika ditanya tentang

sebab dan cara pencegahan komplikasinya

hasil cek gula darah anggota keluarga

· Gula darah sewaktu 312 mg/dl

· Gula darah 2 JPP 264 mg/dl

· Gula darah puasa 152 mg/ dl

· Glukosa urine 2 JPP ++++

 Ketidakmampuan keluarga mengenal masalah DM yang terjadi pada keluarga berhubungan dengan kurangnya pengetahuan keluarga
tentang arti, gejala, penyebab dan cara pencegahan komplikasinya

NO Kriteria Skor Bobot Pembenaran

1 Sifat Masalah (3/3)x1 1 Masalah ketidakmampuan keluarga

mengenal masalah DM sudah disadari
aktual
dan dirasakan oleh keluarga Tn. P

2 Kemungkinan masalah (2/2)x2 2 Keluarga kurang mengerti masalah

untuk diubah tetapi bersedia untuk diberikan
penyuluhan
mudah

3 Potensi masalah untuk (3/3)x1 1 Keingintahuan keluarga Tn.P sangat

diubah tinggi untuk mengenal masalah
penyakit DM
tinggi

4 Menonjolnya masalah (1/2)x1 1/2 Keluarga menyadari akan masalah

Total 4 1/2
NO DIAGNOSA Tujuan umum dan khusus Kriteria hasil Rencana tindakan

1 Ketidakmampuan Tujuan umum: · Keluarga mampu menyebutkan 1. Jelaskan kepada keluarga

keluarga mengenal pengertian penyakit DM tentang
Setelah dilakukan tindakan
masalah DM yang
keperawatan diharapkan keluarga · Keluarga mampu menyebutkan a. Pengertian DM
terjadi pada
dan klien mampu mengenal masalah gejala penyakit DM
keluarga b. Gejala DM
DM yang terjadi pada keluarga
berhubungan · Keluarga mampu menyebutkan
dengan kurangnya c. Penyebab DM
Tujuan khusus: penyebab penyakit DM
pengetahuan d. Cara pencegahan komplikasi
keluarga tentang · Keluarga mampu menyebutkan · Keluarga mampu menyebutkan
dari DM
arti, gejala, pengertian penyakit DM cara pencegahan komplikasi
penyebab dan cara penyakit DM 2. Kaji ulang tentang informasi
· Keluarga mampu menyebutkan
pencegahan yang telah dijelaskan
gejala penyakit DM
komplikasinya 3. Berikan reinforcement positif
· Keluarga mampu menyebutkan
pada keluarga
penyebab penyakit DM

· Keluarga mampu menyebutkan

cara pencegahan komplikasi
penyakit DM