Asuhan Keperawatan Gawat Darurat

Asuhan
Keperawatan
Gawat Darurat

Bella Andriyani

Kasus Ke :I
Jenis Kasus : Non Trauma
Penguji : 1.
2.

CATATAN KOREKSI PENGUJI

KOREKSI I KOREKSI II

(………………………………..………...………) (…………………...………………………...)

Format Asuhan Keperawatan

 Asuhan Keperawatan Gawat Darurat

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

GAWAT DARURAT (NON-TRAUMA)

Nama : Enjun Mahjunah No Medrec : 00.24. 93.02

Umur : 77 th / 0 bln / 8 hr Tanggal Masuk : 25 November 2019
Jenis Kelamin : Perempuan Jam : 14:30
Kasus : hipoglikemia
PRIMARY SURVEY:

Respon:
Alert TINDAKAN:
 Verbal
Pain
Unresponse

Airway : Suctioning
 Bersih OPA
Data lain yang mendudukung : NPA
Pasien mampu berbicara ETT

Breathing: Oksigen : 4 L/menit

 Pergerakan dada : simetris  Nasal kanul

 Frekuensi nafas : 19 x/menit Rebreathing Mask

Non Rebreathing Mask
 Suara nafas : vesikuler kanan
BVM
kiri
 Perkusi dada : resonan kanan
kiri
 Data lain yang mendukung :
MAP <70, Tidak ada ronchi, tidak ada
wheezing, tidak ada gallop, saturasi 90%.

Format Asuhan Keperawatan

 Asuhan Keperawatan Gawat Darurat

Circulation: Jumlah IV Line : 250 cc

 Nadi : 38 x/menit reguler Jenis Cairan : NaCl 0,9 %

 Akral : hangat Kateter urin /diure sis : 100 cc

Monitor EKG / EKG : sinus aritmia
 Kesadaran: Somnolen
 Data lain yang mendukung:
TD 90/50 mmHg, turgor sedang, suhu
kulit hangat

Resusitasi Jantung – Paru :

Waktu mulai : Waktu selesai:

Peanggunaan Monitor EKG: Penggunaan defibrillator :
Volume cairan masuk: Penggunaan Obat obatan:

 Kesadaran/ GCS :
 Nadi :
 Respirasi :
 Urine output :

SECONDARY SURVEY:
Tanda Vital:
• Nadi : 41 x/menit
• Tekanan Darah : 100/50 x/menit
• Respirasi : 19 x/menit
• Suhu : 36,8 oC
• GCS : E3 M5 V3
• Reflek pupil : cepat, 2mm
• GDS : 58

KELUHAN UTAMA DAN RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

1. Keluhan Utama
Pasien penurunan kesadaran

Format Asuhan Keperawatan

 Asuhan Keperawatan Gawat Darurat

2. Riwayat Kesehatan Saat ini

Pasien datang dengan keluhan kesadaran menurun sejak 1 hari SMRS, sulit diajak
komunikasi. Riwayat jatuh/ trauma (-), keluhan sakit kepala sebelumnya (-), kejang (-
), bisa menelan, bicara pelo (-), kelemahan tubuh sesisi (-), muntah (-), keluarga
mengatakan pasien tidak makan sejak 1 hari SMRS
3. Riwayat Penyakit
Hipertensi heart disease, Hipertensi Emergency, MR mild, Unstable angina pectoris
4. Riwayat Pengobatan
Miniaspi, Atorvastatin, Laxadine, Alprazdam, Candesartan, Amiopidin, Osteel

Pemeriksaan Fisik:
1. kepala simetris, tidak bengkak
2. Mata simetris, pupil 2 mm
3. THT tidak ada cairan dan darah yang keluar
4. Wajah simetris
5. Leher tidak ada pembesaran JVP
6. Thorax tidak ada retraksi dada
7. Cor bunyi jantung S1 S2 normal reguler, tudak ada murmur
8. Pulmo vesikuler kanan kiri, tidak ada ronchi, tidak ada wheezing
9. Abdomen buncit, bising usus 8 x/menit
10. Ekstremitas akral hangat, CRT <2 detik

HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

1. Lab
Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan
1 HEMATOLOGI
Hemoglobin 11,80 g/dL 11,60 – 16,10
Leukosit 12.730 /mL 4.400 – 11.300
Hematokrit 33,30 % 35,00 – 47,00
Trombosit 200.000 /mL 140.000 – 440.000
2 KIMIA DARAH
Natrium 134,40 mmol/L 132,00 – 148,00
Kalium 4,27 mmol/L 3,50 – 5,40
Klorida 104,00 mmol/L 94,00 – 110,00
3 SEROLOGI

Format Asuhan Keperawatan

 Asuhan Keperawatan Gawat Darurat

Troponin <0,03 na/mL <0,01

4 KIMIA DARAH
pH 7,294 - 7,35 – 7,45
pCO2 44,50 mmHo 32,00 – 43,00
pO2 36,10 mmHo 71,00 – 104,00
HCO3 19,30 mmol/L 21,00 – 26,00
BE -5,40 mmol/L (-2) – 3
O2SAT 62,70 % 94,00 – 100,00
TCO2 22,50 Mmol/L 23,00 – 27,00
CKMB 16,4 U/L 0 – 25
Ureum 97 mg/dL 6 – 46
Kretinin 1,5 mg/dL 0,57 – 1,25
Glukosa 56 mg/dL Normal : <100
Pre DM : 100 - 125
DM : >200

Terapi yang diberikan:

1. Loading Nacl 0,9 % 250 cc
2. D 40% 2 plabot
3. D 10 % 1 plabot 20 tpm
4. Dopamin 1 ampul, syringe pump 50 cc

ANALISA DATA

MASALAH
DATA ETIOLOGI
KEPERAWATAN

Ds: Puasa/ intake kurang

Do:
- Kesadaran menurun Hipoglikemi
- Kadar glukosa dalam darah
rendah Glukagon meningkat, epineprin Ketidakstabilan kadar
- Sulit bicara meningkat glukosa darah
- Gangguan koordinasi
Defisit glikogen dalam hepar

Format Asuhan Keperawatan

 Asuhan Keperawatan Gawat Darurat

Gula darah menurun (58 mg/dL)

Ketidakstabilan kadar glukosa darah

Ds: Puasa/ intake kurang

- Keluarga mengatakan
pasien tidur sejak 1 hari Hipoglikemi
SMRS
Do: Glukagon meningkat, epineprin
- GCS 11 meningkat
- Gangguan status mental
- Perubahan perilaku Defisit glikogen dalam hepar
- Perubahan respon motorik
Gula darah menurun (58 mg/dL)

Gangguan perfusi
Penurunan nutrisi jaringan otak
jaringan serebral

Respon SSP

Penurunan kesadaran

Aliran terganggu

Suplay O2 menurun

Gangguan perfusi jaringan serebral

Ds: Puasa/ intake kurang

- Keluarga merasa bingung
- Keluarga merasa takut Hipoglikemi
terhadap akibat dari kondisi
yang dihadapi Glukagon meningkat, epineprin Kecemasan
- Keluarga merasa tidak meningkat
berdaya
Do: Defisit glikogen dalam hepar
- Tampak gelisah

Format Asuhan Keperawatan

 Asuhan Keperawatan Gawat Darurat

Gula darah menurun (58 mg/dL)

Penurunan nutrisi jaringan otak

Respon SSP

Penurunan kesadaran

Kurang pengetahuan

Kecemasan

Diagnosa Keperawatan berdasarkan prioritas:

1. Ketidakstabilan kadar glukosa darah berhubungan dengan hipoglikemi
2. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan
3. Kecemasan berhubungan dengan krisis situasional

Format Asuhan Keperawatan

 Asuhan Keperawatan Gawat Darurat 2019-2020

NURSING CARE PLAN

Nama Pasien: Enjun Mahjunah Umur : 77tahun No Medrek: 00.24. 93.02 Diagnosa Medis: hipoglikemi
No. Tujuan Intervensi Implementasi Evaluasi Paraf
Dx
1 Setelah dilakukan Manajemen hipoglikemi - Mengkaji kejadian S:
asuhan selama 1x24 - Kaji kejadian awal terjadinya awal terjadiny - Keluarga mengatakan
jam maka tercapai hipoglikemi untuk mengetahui hipoglikemi untuk pasien tidak makan selama
kadar glukosa darah penyebab mengetahui 1 hari SMRS
dengan kriteria hasil: - Monitor kadar glukosa per jam penyebab O:
- Glukosa darah - Monitor tanda gejala hipoglikemi - Memonitor kadar - GDS 58 (14.45)
dalam batas - Berikan glukosa melalui intravena glukosa per jam - GDS 168 (16.00)
normal - Memonitor tanda - GDS 186 (17.00)
gejala hipoglikemi -
- Memberikan A: hipoglikemi teratasi
terapi d40% 2
labu P:
- Memberikan - Anjurkan keluarga untuk
loading sodium memantau asupan pasien
clorida 1 labu
- Memberikan
terapi d10% 1
labu 20tpm

Format Asuhan Keperawatan

 Asuhan Keperawatan Gawat Darurat 2019-2020

2 Setelah dilakukan Pengaturan hemodinamik - Memonitor TTV S:

asuhan selama 1x24 - Monitor TTV - Melakukan AGD - Pasien mengatakan lemah
jam maka tercapai - Monitor AGD - Memantau O:
status neurologi dan - Monitor ukuran pupil, ketajaman, ukuran pupil - Pasien tampak lemah dan
perfusi jaringan kesimetrisan dan reaksi - Memonitor suaranya sangat pelan
serebral dengan - Monitor adanya diplopia, pandangan pergerakan otot - TD : 120/50 mmHg
kriteria hasil: kabur, nyeri kepala - Meninggikan - Ph 7,294
o
- Tekanan systole - Monitor level kebingungan dan kepala 45 - pCO2 44,50
dan diastole orientasi - pO2 36,10
dalam rentang - Monitor tonus otot pergerakan - HCO3 19,30
yang diharapkan - Monitor tekanan intrkranial dan - Diameter pupil 2mm
- Komunikasi jelas respon nerologis - Pergerakan pasif
- Menunjukkan - Monitor status cairan
konsentrasi dan - Pertahankan parameter hemodinamik A: asidosis respiratori
orientasi - Tinggikan kepala 0-45o terkompensasi sebagian
- tingkat
kesadaran P:
mambaik, - Kaji tingkat kesadaran
- tidak ada - Anjurkan keluarga untuk
gerakan gerakan mempertahankan posisi
involunter kepala
- Pantau frekuensi dan irama
jantung

Format Asuhan Keperawatan

 Asuhan Keperawatan Gawat Darurat 2019-2020

- Berikan terapi O2

3 Setelah dilakukan Pengurangan kecemasan - Melakukan S:

asuhan selama 1x24 - Gunakan pendekatan yang pendekatan yang - Keluarga mengatakan takut
jam maka tercapai menenangkan mnyenangkan akan kondisi yang sedang
tingkat kecemasan - Nyatakan dengan jelas harapan - Menjelaskan dihadapi oleh anggota
dengan kriteria hasil: terhadap pasien semua proedur keluarganya
- Gelisah - Jelaskan semua prosedur dan apa sebelum O:
berkurang yang dirasakan selama prosedur melakukan - Keluarga mendampingi
- Mampu - Temani pasien untuk memberikan tindakan pasien
mengambil keamanan dan mengurangi takut - Memberikan - Keluarga memberikan
keputusan - Berikan informasi faktual mengenai informasi dukungan spiritual
- Mengungkapkan diagnosis, tindakan prognosis mengenai
rasa takut - Dorong keluarga untuk menemani tindakan A: masalah teratasi sebagian
secara lisan pasien - Menganjurkan
- Mampu - Dengarkan dengan penuh perhatian keluarga untuk P:
menyelesaikan - Identifikasi tingkat kecemasan menemami - Anjurkan keluarga untuk
masalah - Bantu pasien mengenal situasi yang pasien memberikan semangat dan
menimbulkan kecemasan - Mendengarkan motivasi kepada pasien
- Dorong pasien untuk mengungkapkan keluhan dengan - Anjurkan keluarga untuk
perasaan, ketakutan seksama memberikan dukungan
- Instruksikan pasien menggunakan spiritual secara terus-
teknik relaksasi menerus

Format Asuhan Keperawatan

 Asuhan Keperawatan Gawat Darurat

Catatan Pasien Keluar UGD:

Keadaan Umum : baik
Kesadaran : compos mentis
GCS : 14
E:3M:6V:5
Tanda Vital:
TD : 120/60 mmHg
Nadi : 41 x/menit
Respirasi : 19 x/menit
Suhu : 36,8 oC

Diagnosa Medis:
Hipoglikemia

Terpasang alat:
Tindakan yang telah dilakukan :- Infus pump
- Selang kateter

Obat obatan yang telah diberikan :

Loading Nacl 0,9 % 250 cc
D 40% 2 plabot
D 10 % 1 plabot 20 tpm
Dopamin 1 ampul, syringe pump 50 cc

Pasien Keluar:
Rawat inap di HCU
Tanggal: 25 November 2019 Jam 20.00 WIB

Format Asuhan Keperawatan