Nama : An.

A Tanggal 28-2-15
Nama Keluarga :Tn. D Tanda Tangan
Ahli Gizi
Usia : 23 bulan BB 10,6kg
Bangsal : Melati 2 TB 85cm
NO. RM : 01-71-97-95 BMI 14,7
Jenis Kelamin : Perempuan
Step 1 Apakah BMI Tidak 0 0
berada di bawah Ya 2
standar acuan ?
Step 2 Apakah akhir- Tidak 0
akhir ini anak Ya 1 1
mengalami  Kehilangan BB yang
penurunan berat tidak dihrapkan
badan ?  Baju tersa longgar
 Penambahan BB yang
rendah (jika <2 tahun)
Step 3 Apakah satu Tidak 0
minggu terakhir
Ya 1 1
anak mengalami
Mengalami penurunan
penurunan
asupan makanan untuk 1
asupan
minggu terakhir
makanan?
Ya 2
Tidak ada asupan (atau
asupan sangat sedikit)
untuk 1 minggu terakhir
Step 4 Apakah Tidak 0
kebutuhan gizi
dipengaruhi oleh Ya 1 1
kondisi anak Untuk 1 minggu ke depan :
untuk kurng  Mengalami penurunan
lebih 1 minggu asupan dan atau
ke depan ?  Mengalami
peningkatkan
kebutuhan dan /atau
 Mengalami peningkatan
kehilangan

Ya 2
Tidak ada asupan (atau
supan sangat sedikit) untuk
satu minggu ke depan
Srep 5 Jumlah skor 3
keseluruhan
Total skor PYMS
(total dari step 1
hingga step 4)
Skor 1 = Melnutrisi tingkat sedang

Skor ≥2 = Malnutrisi tingkat berat

Kesimpulan : Anak dalam kondisi Malnutrisi tingkat berat, perawatan dengan pengantian gizi yang
hilang,mengatasi gejala dan mengolah penyebabnya. perawatan akan meliputi program diet yang di
atur khusus dan suplemen gizi tambahan.

Formulir Asuhan Gizi Anak

No RM : 01-71-97-75

ASUHAN GIZI Nama : An Bangsal/Kamar: Melati

2/K.02

Umur : 23 bulan Tanggal masuk:25

Februari 2015
Diagnosis Medis : Prolonged fever, Infeksi CMV

PENGKAJIAN/ASSESSMENT GIZI

A. Antropometri

BB:10,6 kg TB:85 cm IMT :14,7 LLA: LK: BB Ideal

BB/U:Baik TB/U:Normal BB/TB: LLA/U:

Kesimpulan : Status GizI

BB/U : Baik, TB/U : Baik, IMT/BMI : kurang

B. Biokimia :

Kreatinin : 0,64 mg/dl (normal), Hb :11,7 g/dl (normal), SGPT : 16 U/L (normal, SGOT :
26 U/L (normal), BUN : 15 mg/dl (normal)

Kesimpulan:

Data biokimia normal

C. Clinis/Fisik

KU: Sedang Vital Sign: TD: - S: 38 -41ºC N/RR:112 x/menit/

composmentis 36 x/menit

Gangguan GIT: tidak ada mual muntah diare konstipasi sulit

mengunyah/menelan lain-lain:

Pemeriksaan Penunjang: -
Kesimpulan: