Anda di halaman 1dari 32

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny “N” DENGAN KEBUTUHAN CAIRAN

DAN ELEKTROLIT DI RSUD KOTA MATARAM


TAHUN 2019

Nama mahasiswa : Muhammad Rosyidi


Tempat praktek : Ruang IRNA 3C RSUD Kota Mataram
Tanggal : 7 s/d 10 Oktober 2019

I. PENGKAJIAN
A. Identitas diri klien
Nama : Ny. N
Suku : Sasak
Umur : 55 tahun 9 bulan
Pendidikan : SMP
Jemis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Alamat : Jln. Dugantini, Seganteng.
Tanggal masuk RS : 6 Oktober 2019
Status perkawinan : Menikah
Tanggal pengkajian : 7 Oktober 2019
Agama : Islam
Sumber Informasi : Pasien dan Keluarga
B. Riwayat penyakit
1. Keluhan utama
Bengkak pada kaki dan tangan, lemas, mual, muntah dan nafsu makan menurun sejak
1 minggu yang lalu.
2. Riwayat penyakit sekarang
Klien datang diantar keluarga melalui IGD pada tanggal 6 Oktober 2019 pukul 09.58
wita dengan keluhan bengkak pada kaki dan tangan, lemas sejak 1 hari yang lalu serta
mual dan muntah yang dirasakan sejak 1 minggu yang lalu. Di IGD dilakukan
pemeriksaan dengan hasil TD 10/100 mmHg, Nadi 90x/menit, nafas 20x/menit, suhu
360 c, terdapat edema pada ekstremnitas atas dan bawah, pucat dan klien ditempatkan
pada triage zona hijau. Kemudian pukul 15.10 wita klien di pindahkan ke ruang IRNA
3C untuk mendapatkan perawatan lanjutan.

Profesi Ners XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram 19


3. Riwayat Penyakit Dahulu.
Klien mengatakan memiliki riwayat penyakit kencing manis sejak 5 tahun yang lalu,
penyakit Asma, jantung di sangkal klien.
4. Diagnosa medik pada saat MRS, pemeriksaan penunjang dan tindakan yang telah
dilakukan
Diagnosa awal klien di IGD adalah Dispepsia dan anemia, kemudian di lakukan
pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan Darah lengkap, ureum, kreatinin, GDS
dan elektrolit didapatkan hasil : HGB 7,3 gr/dL, GDS 190 mg/dL, Ureum 90,0 mg/dL,
Kreatinin 7,99 mg/dL, Natrium 132 mmol/L, kalium 5,9 mmol/L. Setelah dikonsulkan
ke DPJP Diagnosa yang ditegakkan adalah CKD + Anemia + DM Tipe II. Terapi yang
telah didapatkan dari IGD adalah IVFD NS 0,9 % 10 tpm, Amlodipin 10 mg,
candesartan 16 mg, Furosemid via syrnge pump 5 mg/jam dan delanjutkan di
instruksikan untuk Transusi PRC sampai mencapai HGB >10 gr/dL dengan
Premedikasi furosemid 1 ampul dan lakukan pemeriksaan TIBC dan SI.
C. Pengkajian saat ini
1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Klien mengatakan awalanya ia hanya mengetahui bahwa ia mengalami kencing manis,
klien tidak mengetahui bahwa ia juga menderita penyakit ginjal. Ia mengatakan
selama di rumah jarang memeriksakan kesehatannya alaupun ia tahu memiliki riwayat
kencing manis.
2. Pola nutrisi/metabolic
Program diit RS : Diet Uremia rendah garam bentuk nasi lunak.
Intake makanan : klien mengatakan makanan yang diedika rumah sakit tidak
dihabiskan karena ia tidak nafsu makan dan merasa mual. Klien hanya menghabiskan
1/3 porsi makanan yang disediakan RS
Intake cairan: intake cairan peroral klien selama di rumah sakit dibatasi 600cc/24 jam.
Sampai saat pengkajian klien sudah minum ±200 cc. intake cairan melalui Intavena
750cc/24 jam.
3. Pola eliminasi
a. Buang air besar
Klien mengatakan selama dirawat baru 1 kali BAB, konsistensi lembek dan
berwarna coklat. Klien tidak ada keluhan dengan pola BAB.

Profesi Ners XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram 20


b. Buang air kecil
Klien mengatakan ia sudah sering ke kamar mandi untuk buang air kecil. Sampai
saat pengajian ia sudah 4 kali BAK (±800 cc).
4. Pola aktifitas dan latihan:
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan/minum 2

Mandi 2

Toileting 2

Berpakaian 2

Mobilitas di tempat tidur 0

Berpindah 2

Ambulasi/ROM 2

0: mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4:
tergantung total
5. Oksigenasi
klien tidak ada kelhan sesak nafas, tidak mendapatkan terapi 02 tambahan. SPO2 99
%, tidak ada penggunaan otot bantu nafas.
6. Pola tidur dan istirahat
Klien mengatakan semalam masih bisa tertidur namun sering terbangun karena ingin
buang air kecil. Klien tidur mulai pukul 22.00 wita dan terbangun tengah malam, pagi
hari terbangun namun tidur lagi karena tidak ada aktivtas yang dilakukan.
7. Pola persepsual
Klien mengatakan tidak ada gangguan yang berarti pada alat inderanya. Ia masih dapat
mendengar dengan baik, melihat agak buram tapi belum memerikakan matanya, masi
dapat merasakan rasa makanan dan masih merasakan sakit saat di beri rangsangan
nyeri.
8. Pola persepsi diri
Klien mengatakan ia takut jika nanti harus cucidarah karena penyakitnya, ia takut
tidak bisa melakukan aktivtas seperti biasa lagi, namun ia tetap berdoa agar segera
dapat sembuh dari penyakitnya.

Profesi Ners XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram 21


9. Pola seksualitas dan reproduksi
Klien mengatakan ia masih menstruasi tapi tidak teratur, ia terakhir menstruasi bulan
Maret kemarin. Klien mengatakan ia memiliki 4 orang anak dan pernah memiliki
riwayat menggunakan kontrasepsi suntik 3 bulan sekali.
10. Pola peran hubungan
Klien mengatakan pencari nafkah adalah suaminya yang bekerja sebagai wiraswasta
dan ia memiliki peran sebagai IRT untuk mengurus rumah dan anak-anak, ia
mengatakan memiliki hubungan baik dengan keluarga maupun tetangga. Untuk
berobat ia memiliki BPJS sehingga tidak terlalu mengkhawatirkan biaya perawatan di
RS.
11. Pola managemen koping-stess
Klien mengatakan ia kawatir dengan penyakitnya, ia khawatir bila penyakitnya tidak
bisa sembuh sehingga ia beranggapan bahwa ia hanya akan menjadi beban bagi
keluarganya.
12. Sistem nilai dan keyakinan
Klien menganut agama Islam, ia mengatakan saat dirawat di Rs ia tidak bisa
mengerjakan kewajibannya untuk sholat 5 waktu.
D. Pemeriksaan fisik
1. Pernafasan
a. Inspeksi :
1). Bentuk Dada
 Simetris  Funnel Chest
 Asimetris  Pigeons Chest
 Barrel Chest
2). Pola Nafas
Frekwensi Nafas : 22 x/menit
 Reguler  Cheyne Stokes  Kussmaul
 Ireguler  Biot  Apnea
 Hiper Ventilasi  Hipo Ventilasi  lain-lain
3). Gerakan Pernafasan
 Intercostal  Supra Clavicula  Tracheal Tag
 Substernal  Suprasternal  Flail Chest
 lain-lain (simetris, ekspansi maksimal)

Profesi Ners XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram 22


b. Palpasi :
1). Tractil Fremitis / Fremitus Vokal
 Meningkat Lokasi …………..
 Menurun Lokasi …………..
 Lain-lain (teraba sama pada lapang paru dextra dan sinistra)
c. Perkusi :
1). Batas Kanan : Sonor Pada semua lapang paru Kanan
2). Batas Kiri : Sonor Pada semua lapang paru kiri
d. Auskultasi :
1). Bunyi Nafas
Normal
Vasikuler di area lateral paru dextra dan sinistra
Bronchial di d atas manubrium sternii
Broncho vesikuler di midklavikula ICS 3
2). Abnormal
 Stridor Lokasi …………..
 Wheezing Lokasi …………..
 Rales Lokasi …………..
 Ronchi Lokasi …………..
 Krepitasi Lokasi …………..
 Friction Rap Lokasi …………..
3). Resonen lokal
 Pectoreloguy
 Bronchofoni
 Egofoni
e. Alat Bantu Pernafasan
 Nasal  Bag and Mask  Tracheostomi
 Masker  Respirator
2. Cardiovascular (Focus)
a. Inspeksi :
1). Iktus :
 Tak tampak
 Tampak, letak : ICS 5 midklavikula (Apeks)

Profesi Ners XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram 23


2). Pulsasi Jantung :
 Tak tampak
 Tampak, letak : ICS 5 midklavikula (Apeks)
b. Palpasi :
1). Iktus :
 Tak teraba
 Teraba, letak : ICS 5 midklavikula (Apeks)
2). Pulsasi Jantung :
 Tak teraba
 Teraba, letak : Apeks
3). Getaran / Thrill :
 Ada Fase, Letak ……………….
 Tidak ada.
c. Perkusi :
1). Batas Jantung Kanan : ICS 2 dan 4 Parasternal kanan
2). Batas Jantung Kiri : ICS 5 midklavikula
d. Auskultasi :
1). Bunyi Jantung I : tunggal reguler dan lebih keras di area apeks
2). Bunyi Jantung II : tunggal, reguler dan lebih keras di area aorta
3). Bunyi Jantung III : tidak terdengar
4). Bunyi Jantung IV : tidak terdengar
5). Bising Jantung :
 Mitral  Aorta  Trikuspidal
 Pulmunal  Defect Septal  Gerakan Perikard
e. Nadi
Frekuensi: 80 x/menit
 Reguler  Kuat
 Irreguler  Lemah
f. Irama : Sinus Rhytm
Normal :  Reguler  Irreguler
Abnormal :
g. Tekanan Darah : 140/90 mmHg
h. Bunyi Jantung :  Normal
Tambahan  Ada  Tidak Ada, jenis …………

Profesi Ners XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram 24


i. Letak Jantung
Ictus cordis teraba pada ICS 5 3 cm sinistra dari midklavikula
j. Pembesaran Jantung :  ya  tidak
k. Nyeri Dada :  ya  tidak
l. Clubbing Finger :  ya  tidak
3. Persarafan
a. Tingkat Kesadaran :
 Compos Mentis  Apatis  Somnolen
 Sopor  Koma
b. GCS :
Eye : 4 Verbal : 5 Motorik : 6
Total GCS : 15
c. Refleks
 Normal  Parese  Hemi Parese
 Babinsky  Paraplegi  Tetraplegi
d. Koordinasi Gerak :  ya  tidak
e. Kejang :  ya  tidak
f. Lain-lain (Tidak ada)
4. Penginderaan
a. Mata (Penglihatan)
1). Bentuk
 Normal  Enoftalmus
 Eksoptalmus  Lain-lain
2). Visus : Tidak terkaji
3). Pupil :
 Isokor  Unisokor
 Miosis  Midriasis
4). Reflek Cahaya :  Positif  Negatif
5). Gerak Bola Mata :  Normal  Menyempit
6). Medan Penglihatan :  Normal  Menyempit
7). Buta Warna :  tidak  ya, jenis……
8). Tekanan Intra Okuler :  Meningkat  Tidak
9). Konjungtiva :  Normal  Pucat/Anemis
b. Hidung (Penciuman)

Profesi Ners XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram 25


1). Bentuk :  Normal  Denasi
2). Gangguan Penciuman  Ya  Tidak
c. Telinga (Pendengaran)
1). Aurikel :  normal  anomaly  keterangan……...
2). Membran tympani
 Terang  Keruh  Kemerahan
 Utuh  Perforasi
3). Otorrhoea :  Ya, Jenis ………......  Tidak
4). Gangguan pendengaran :  ya  tidak
5). Tinitus :  ya tidak
d. Perasa:
Normal  Tremor  Parese
 Lain-lain, sebutkan ………
e. Peraba
 Normal  Kelainan, sebutkan ……………..
5. Perkemihan
Masalah kandung kemih
 Tidak ada masalah  Menetes  Incontinensia
 Oliguria  Nyeri  Retensi
 Poliuria  Panas  Hematuria
 Disuria  Sering  Nokturia
 Pasang Kateter  Sistostomi
Produksi urine 1600 ml/hari Frekuensi 8-9x/hari
Warna: kuning Bau : pesing Lain-lain ……………
6. Pencernaan
a. Mulut dan Tenggorokan
1). Selaput Lendir Mulut :  Lembab Merah  Stomatis
2). Lidah :  Hiperemik  Kotor  lain-lain
3). Rongga Mulut :  Tidak berbau  Berbau
4). Gigi :  Gigi bersih  Gigi kotor
5). Tenggorokan :
 Sakit menelan / nyeri tekan
 Suilt menelan  lain-lain ………………..

Profesi Ners XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram 26


b. Abdomen
 Kenyal  Tegang  Kembung
 Nyeri tekan, lokasi …………….
 Bejolan, lokasi ………………
1). Pembesaran Hepar :  ya  tidak
2). Pembesaran Lien :  ya  tidak
3). Asites :  ya  tidak
4). Lain-lain …………………..
c. Masalah Usus Besar dan Rectum / Anus
BAB 1 x/hari
 Tidak Ada Masalah  Diare  Mengedan
 Konstipasi  Faeces Berdarah  Colostomi
 Inkontinensia  Faeces Berlendir  Wasir lain-lain
Obat Pencahar  ya  tidak
Lavemen  ya  tidak
7. Otot, Tulang Dan Integument
a. Otot dan Tulang
Kemampuan pergerakan sendi lengan dan tungkai (ROM)
 bebas  terbatas
Kemampuan kekuatan otot
Fraktur :  Tidak  ya lokasi ……………
Dislokasi :  Tidak  ya lokasi ……………
Haemotom :  Tidak  ya lokasi ……………
Edema :  Tidak  ya lokasi Ekstremnitas Atas dan bawah
+ + Drajat II
+ +
b. Integumen
Warna kulit : Akral :
 Ikterik  Hangat
 Siasonik  Panas
 Pucat  Dingin Kering
 Kemerahan  Dingin Basah
 Pigmentasi
Turgor :  Elastik  Tidak elastik

Profesi Ners XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram 27


CRT :  >2 detik  <2 detik
c. Tulang Belakang
 Lordosis  Scoliosis  Kiposis lain-lain, sebutkan Normal
8. Reproduksi
a. Laki-laki :
Kelamin Bentuk :  normal tidak normal, Ket.............
Kebersihan Alat Kelamin :  bersih  kotor Ket............
b. Perempuan :
Payudara
Bentuk  simetris  asimetris
Benjolan  ya  tidak
Kelamin
Bentuk normal  tidak
Keputihan  ada  tidak Keterangan ………………
Siklus Haid : Tidak Teratur
9. Endokrin
a. Faktor Alergi  ya  tidak
1). Manifestasi :-
2). Cara mengatasi :-
b. Pernah mendapat Imunisasi
 BCG  Polio DPT  Hepatitis Keterangan : Klien tidak tahu imunisasi
jenis apa yang diberikan saat masih kecil.
c. Kelainan endokrin : Riwayat DM
E. Program terapi
1. Pemeriksaan Penunjang
a. Darah Lengkap
Tanggal : 6 Oktober 2019
Parameter Hasil Unit Nilai rujukan
HGB 7.3 [g/dl] 11.0 – 16.5
RBC 2.46 [10^6/uL] 3.8 – 6.0
HCT 21 [%] 35.0 – 50.0
WBC 8,99 [10^3/uL] 4.0 – 10.0

Profesi Ners XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram 28


b. Hematologi, Kimia Darah dan Elektrolit
Tanggal : 6 Oktober 2019
Jenis pemeriksaan Hasil Satuan Normal range Flag
BUN 90.0 mg/dl 6-20 H
Creatinin 7.99 mg/dl 0.67-1.5 H
Natrium 132 mmol/l 135-145 L
Kalium 5.9 mmol/l 3.5-5.5 H
Chlorida 101 mmol/l 96-106 N
GDS 190 mg/dl 80-120 H
TIBC 240 ug/dL 250-425 L
SI 48 Ug/dL 50-170 L

2. Balance Cairan

Oral 600 cc
Intake Infus Nacl 0.9% 750 cc
Cairan Terapi Obat IV dan Transfusi 300 cc
Metabolisme makanan 300 cc
Jumlah Intake 1950 cc
Urine 1000 cc
Feses 100 cc
Output
IWL 600 cc
Muntah 100 cc
Jumlah Output 1800 cc
Balance Cairan (Intake-Output) +150 cc

3. Status Nutrisi
Antropometri 1. Tinggi Badan : 154 cm
2. Berat Badan : 70 kg
60
3. IMT : (1,54)𝑥(1,54) = 25,31 (Overweight)

Biokimia 1. HGB : 7,3 gr/dL


2. GDS : 192 mg/dL
3. BUN : 90 mg/dL
4. SC : 7,99 mg/dL
5. TIBC : 240 ug/ul
6. SI : 48 ug/ul

Profesi Ners XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram 29


Clinis 1. Tampak pucat
2. Konjungtiva anemis
3. Tampak lemas
4. Mual

Diet Diet uremia rendah garam

4. Terapi
Tanggal Terapi Dosis Rute Waktu

6-10 Amlodipine 10 mg Oral /24 jam


/10/2019
Candesartan 16 mg Oral /24 jam

Furosemid 5 mg IV (SP) /jam

Nacl 0,9% 10 tpm IV 24 jam

Omeprazole 40 mg IV /12 jam

7/10/2019 Tranfusi PRC I 250 cc IV /hari (Target


HGB>10 gr/dL)

8/10/2019 Tranfusi PRC 250 cc IV /hari (Target


II HGB>10 gr/dL)

Profesi Ners XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram 30


II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
A. Analisa Data

No Data (sign/symton) Etiologi Masalah


1 Subjektif : DM, Hipertensi, Intake Perfusi Perifer
Zat besi Kurang
Klien mengatakan badan lemas Tidak efektif
dan aktivitas di bantu oleh Viskositas darah, volume
darah ke ginjal
keluarga.
Objektif : Kerusakan ginjal
1. Kulit Pucat
Gangguan fungsi ginjal
2. Konjungtiva anemis kronik
3. Tampak lemas
Produksi eritropoetin
4. CRT >2 detik
5. HGB : 7,3 gr/dL Fungsi Sumsum tulang
belakang
6. GDS : 192 mg/dL
7. TIBC : 240 ug/ul , Produksi eritrosit

8. SI : 48 ug/ul HGB , kulit pucat, CRT


9. TTV : TD : 140/90 mmHg
HR : 80x/menit
RR : 22x/menit

2 Subjektif : CKD Hipervolemia


Klien mengatakan Bengkak pada
Kerusakan glomerolus
kaki dan tangan, badan terasa
Permeabilitas kapiler
lemas.
Objektif : Loss Protein
1. Edema pada ekstremnitas
Tekanan osmotik koloid
Drajat II
Transudasi cairan
+ +
intravaskular ke
+ + interstisiil
2. Balance cairan +150 cc
Aktivasi renin
3. BUN : 90 mg/dL angiotensin aldoteron
4. SC : 7,99 mg/dL
Retensi Na dan Air
5. Natrium : 132 mmol/l
Edema
6. Kalium : 5,9 mmol/l

Profesi Ners XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram 31


7. Klorida : 101 mmol/l
8. TTV : TD : 140/90 mmHg
HR : 80x/menit
RR : 22x/menit

3 Subjektif : CKD Resiko Defisit


Klien mengeluh Lemas, mual, Nutrisi
Kerusakan tubulus
muntah dan nafsu makan
Menumpuknya toksik
menurun sejak 1 minggu yang
metabolik (urea,
lalu. klien mengatakan makanan kreatnin)
yang disediakan rumah sakit
Uremia
tidak dihabiskan karena ia tidak
Ggn keseimbangan asam
nafsu makan dan merasa mual.
basa
Objektif :
Iritasi lambung
1. Klien hanya menghabiskan
1/3 porsi makanan yang Asam lambung
disediakan RS.
Mual, muntah
2. IMT : 25,31 (Overweight)
3. HGB : 7,3 gr/dL
4. GDS : 192 mg/dL
5. TIBC : 240 ug/ul
6. SI : 48 ug/ul
7. BUN : 90 mg/dL
8. Klien tampak lemas, pucat
9. Klien mendapat Diet uremia
rendah garam

B. Rumusan Diagnosa Keperawatan


1. Perfusi Perfer tidak efektif berhubungan dengan Penurunan Produksi Hemoglobin
ditandai dengan, Klien mengatakan badan lemas dan aktivitas di bantu oleh
keluarga, Kulit Pucat, Konjungtiva anemis, Tampak lemas, CRT >2 detik, HGB :
7,3 gr/dL, GDS : 192 mg/dL, TIBC : 240 ug/ul, SI : 48 ug/ul, TTV : TD : 140/90
mmHg, HR : 80x/meni, RR : 22x/menit.

Profesi Ners XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram 32


2. Hipervolemia berhubungan dengan Retensi Natrium dan Air ditandai dengan,
Klien mengatakan Bengkak pada kaki dan tangan, badan terasa lemas, Edema
pada ekstremnitas, Balance cairan +150 cc, BUN : 90 mg/dL, SC : 7,99 mg/dL,
Natrium : 132 mmol/l, Kalium : 5,9 mmol/l, Klorida : 101 mmol/l, TTV : TD :
140/90 mmHg, HR : 80x/meni, RR : 22x/menit.
3. Resiko Defisit Nutrisi berhubungan dengan Peningkata asam lambung ditandai
dengan Klien mengeluh Lemas, mual, muntah dan nafsu makan menurun sejak 1
minggu yang lalu. klien mengatakan makanan yang disediakan rumah sakit tidak
dihabiskan karena ia tidak nafsu makan dan merasa mual, Klien hanya
menghabiskan 1/3 porsi makanan yang disediakan RS, IMT : 25,31 (Overweight),
HGB : 7,3 gr/dL, GDS : 192 mg/dL, TIBC : 240 ug/ul, SI : 48 ug/ul, BUN :
90 mg/dL, Klien tampak lemas, pucat, Klien mendapat Diet uremia rendah garam.

Profesi Ners XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram 33


III. INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama : Ny.N Diagnosa : CKD +Anemia + DM Tipe II
Umur : 55 tahun Ruang : Irna III C
A. Prioritas Diagnosa
1. Perfusi Perifer tidak efektif
2. Hipervolemia
3. Resiko Defisit Nutrisi
B. Intervensi
Tanggal Perencanaan : Senin, 6 Oktober 2019

No Dx Tujuan Intervensi Rasional Paraf


1 Setelah dilakukan tindakan Perawatan sirkulasi : arterial
keperawatan selama 2 x 24 jam insuficiency
maka perfusi perifer adekuat 1. Kaji tanda-tanda perfusi 1. Kelompok tanda dan gejala
dengan kriteria hasil : (L.02011) jaringan yang menurun. tertentu terjadi dengan penyebab
1. Keluhan lemas berkurang yang berbeda. Evaluasi
2. Aktivitas Mandiri memberikan dasar untuk
3. Kulit tidak Pucat perbandingan di masa depan
2. Kaji kemungkinan faktor
4. Konjungtiva tidak anemis 2. Beberapa contoh termasuk
penyebab yang terkait dengan
5. Tidak Tampak lemas sindrom kompartemen,
aliran darah arterial sementara
6. CRT <2 detik pemalsuan cor, emboli, kateter
terganggu
7. HGB : 11.0 – 16.5 gr/dL arteri di dalam tempat tinggal,

Profesi Ners XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram 34


8. GDS : 80-120 mg/dL posisi, trombus, dan
9. TIBC : 250-425 ug/ul vasospasme. Deteksi dini
10. SI : 50-170 ug/ul sumber memudahkan
11. TTV : TD : 120/00 mmHg manajemen yang cepat dan
HR : 60-100x/menit efektif
RR : 16-20x/menit 3. Tinjau kembali data 3. Studi pembekuan darah
laboratorium (ABG, BUN, digunakan untuk menyimpulkan
kreatinin, elektrolit, rasio atau memastikan bahwa faktor
normalisasi internasional, dan pembekuan tetap berada dalam
waktu protrombin atau waktu tingkat terapeutik. Alat
tromboplastin parsial) jika pengukur perfusi atau fungsi
antikoagulan digunakan untuk organ. Penyimpangan dalam
pengobatan koagulasi dapat terjadi sebagai
efek tindakan terapeutik.
4. Gunakan oximetry nadi untuk 4. Oksimetri pulsa adalah alat yang
memantau saturasi oksigen dan berguna untuk mendeteksi
denyut nadi perubahan oksigenas
5. Periksa pucat, sianosis, bedak, 5. Kaji kualitas setiap denyut nadi.
kulit dingin atau berkerut Tidak adanya kekeruhan perifer
harus segera dilaporkan atau
ditangani. Vasokonstriksi

Profesi Ners XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram 35


sistemik akibat penurunan curah
jantung dapat dimanifestasikan
oleh perfusi kulit yang
berkurang dan hilangnya denyut
nadi. Oleh karena itu, penilaian
diperlukan untuk perbandingan
konstan
6. Kolaborasi: 6. Tranfusi PRC dapat mengganti
a. Transfusi PRC 2 kolf kurangnya HGB secara cepat,
b. Cek DL Pemeriksan Laboratorium DL
untuk mengevaluasi
keberhasilan tindakan.

2 Setelah dilakukan tindakan Manajemen Cairan


keperawatan selama 3x24 jam 1. Pertahankan catatan intake dan
1. Informasi tersebut dapat
diharapkan cairan seimbang output yang akurat
membantu mengarahkan
dengan kriteri hasil:
manajemen. Riwayat mungkin
1. Klien mengungkapkan
termasuk peningkatan cairan
Bengkak pada kaki dan
atau asupan sodium.
tangan berkurang, badan
2. Mempermudah pemantuan
terasa lemas. 2. Pasang urin kateter jika
haluaran urin
2. Edema pada ekstremnitas diperlukan

Profesi Ners XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram 36


3. Balance cairan - cc 3. Monitor hasil lab yang sesuai 3. Semua indikator status cairan
4. BUN turun <5 mg/dL dengan retensi cairan (BUN , dan terapi panduan
5. SC turun <1,1 mg/dL Hmt , osmolalitas urin )
6. Natrium : 135-145 mmol/l 4. Monitor vital sign 4. Vital sign menunjukkan
7. Kalium : 3,7-5,6 mmol/l gambaran status cairan pasien.
8. TTV : TD : 120/80 mmHg 5. Monitor indikasi retensi / 5. Edema, DVJ merupakn tanda
a. HR : 60-100x/menit kelebihan cairan (cracles, CVP , kelebihan cairan di tubuh.
9. RR : 16-20x/menit edema, distensi vena leher,
asites)
6. Kaji lokasi dan luas edema
6. Menentukan perkiraan jumlah
kelebihan cairan
7. Monitor masukan makanan /
7. Mempermudah perhitungan
cairan
Balance cairan
8. Berikan diuretik sesuai interuksi
8. Diuretik dapat meningkatkan
pengeluaran cairan melalui urin
9. Obat-obatan simptomatis
9. Kolaborasi pemberian obat.
diperlukan untuk mengatasi
gejala yang dirasakan pasien

Profesi Ners XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram 37


3 Setelah dilakukan tindakan Nutrition Management.
keperawatan selama 3x24 jam 1. Kaji adanya alergi makanan 1. Alergi terhadap makanan
diharapkan tidak terjadi defisit tertentu memperburuk kondisi
nutrisi dengan kriteria hasil : pasien
1. Klien tidak mengeluh 2. Kolaborasi dengan ahli gizi 2. Ahli gizi melakukan assesmet
Lemas, mual dan muntah untuk menentukan jumlah kalori yang komprehensif terhadap
2. Nafsu makan meningkat, dan nutrisi yang dibutuhkan kebutuhan nutrisi dan dapat
makanan yang disediakan pasien merencanakan diet yang tepat
rumah sakit dihabiskan untuk pasien
karena ia tidak nafsu makan 3. Yakinkan diet yang dimakan 3. Makanan tinggi serat
dan merasa mual. mengandung tinggi serat untuk memberikan perasaan kenyang
3. IMT : 25,31 (Overweight) mencegah konstipasi lebih lama dan mencegah
Turun terjadinya konstipasi
4. HGB : 11-16 gr/dL 4. Ajarkan pasien bagaimana 4. Catatan makanan yang tepat
5. GDS : 80-120mg/dL membuat catatan makanan meninngkatkan nutrisi
6. TIBC : 250-425 ug/ul harian.
7. SI : 50-170 ug/ul 5. Monitor adanya penurunan BB 5. Penurunan berat badan
TTV : TD : 120/00 mmHg dan gula darah mengindikasikan kurangnya
HR : 60-100x/menit intake makanan
RR : 16-20x/menit 6. Monitor lingkungan selama 6. Lingkungan yang nyaman
8. Klien tidak tampak lemas, makan menambah nafsu makan

Profesi Ners XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram 38


tidak pucat 7. Jadwalkan pengobatan dan 7. Jadwal terapi saat pengobatan
9. Konjungtiva tidak anemi tindakan tidak selama jam mengurangi nafsu makan
makan
8. Monitor turgor kulit 8. Turgor kulit yang baik
mengindikasikan perbaikan
status nutrisi
9. Monitor kekeringan, rambut 9. Status nutrisi dapat terkaji
kusam, total protein, Hb dan dengan melihat clinis dan hasil
kadar Ht laboratorium
10. Monitor mual dan muntah 10. mual dan muntah mengurangi
intake nutrisi
11. Monitor pucat, kemerahan, dan 11. pucat, kemerahan, dan
kekeringan jaringan konjungtiva kekeringan jaringan
konjungtiva merupakan tanda
kekurangan nutrisi
12. Monitor intake nuntrisi 12. mengetahui kebutuhan nutrisi
pasien
13. Informasikan pada klien dan 13. informasi yang baik
keluarga tentang manfaat nutrisi meningkatkan pengetahuan
keluarga dan pasien
pentingnya nutrisi

Profesi Ners XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram 39


14. Atur posisi semi fowler atau 14. posisi meningkatkan perasaan
fowler tinggi selama makan nyaman klien saat makan
15. Kelola pemberan anti emetik. 15. antiemetik menguragi perasaan
mual
16. Pertahankan terapi IV line 16. terapi IV sebagai alternatif
tambahan nutrisi

Profesi Ners XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram 40


IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama : Ny.N Diagnosa : CKD +Anemia + DM Tipe II
Umur : 55 tahun Ruang : Irna III C

No Dx Hari/tgl/jam Implementasi Evaluasi Paraf


1 Senin, 7 1. Mengkaji tanda-tanda perfusi Pukul 20.00 wita
Oktober 2019 jaringan yang menurun. S : Klien mengatakan masih merasa lemas dan
Pukul 09.30 2. Meninjau kembali data lelah.
wita laboratorium (BUN, kreatinin, O : Kulit masih pucat, konjungtiva masih anemis,
elektrolit) akral hangat, tidak ada reaksi alergi terhadap
3. Menggunakan oximetry nadi untuk transfusi darah, SPO2 99%, tidak ada
memantau saturasi oksigen dan sianosis, HGB 8,4 gr/dL, Ureum 90 mg/dl,
denyut nadi kreatinin 7,99 mg/dL. Tidak ada keluhan
4. Memeriksa tanda gangguan sesak dan klien tampak lebih segar pasca
sirkulasi (pucat, sianosis, , kulit pemberian transfusi darah 1 kolf. TD 140/90
dingin atau berkerut) mmhg, HR 78x/menit, Suhu 36,20c, RR
5. Berkolaborasi pemberian: 23x/menit.
a. Transfusi PRC 1 kolf A : Masalah belum teratasi
b. Cek DL P : Intervensi lanjut
1. Kaji tanda perfusi menurun
2. Tinjau hasil laboratorium
3. Periksa TTV

Profesi Ners XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram 41


4. Kolaborasi pemberian PRC 1 kolf.

2 Senin, 7 oktober 1. Mempertahankan catatan intake Pukul 20.00 wita


2019 dan output cairan yang akurat S : Klien mengatakan tangan kaki masih bengkak,
Pukul 09.40 2. Memasang urin kateter sudah meghabiskan 1 botol air mineral (600
wita 3. Membatasi asupan cairan maksimal cc).
600 cc/hari O : Klien sudah menghabiskan 1 botol air mineral
4. Memonitor hasil lab yang sesuai (600 cc), 1 fles infus Nacl 0,9% (500 cc),
dengan retensi cairan (BUN, SC intake cairan peroral dibatasi 600 cc/24 jam,
dan elektrolit) terpasang kateter urin, urin tampung 1600
5. Memonitor vital sign cc/24 jam, ureum 90 mg/dL, kreatinin
6. Monitor indikasi retensi / kelebihan 7,99mg/dL, Natrium : 132 mmol/l, Kalium :
cairan (cracles, edema, distensi 5,9 mmol/l, Klorida : 101 mmol/l, masih
vena leher, asites) terdapat edema pada ekstremnitas atas dan
7. Mengkaji lokasi dan luas edema bawah drajat II, tidak ada DVJ, tidak ada
8. Memberikan diuretik sesuai asites, tidak ada suara nafas crackles, tidak ada
interuksi (Furosemid Pump 5 keluhan sesak, dan klien diberikan diuretik
mg/jam) furosemid pump 5 mg/jam serta terapi
9. Berkolaborasi pemberian terapi tambahan amlodipin dan candesartan 16 mg.
obat Amlodipin dan candesartan. Balance cairan – 1000 cc.
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi Lanjut

Profesi Ners XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram 42


1. Pantau Balance cairan
2. Pertahankan Batasan cairan oral 600cc/24
jam
3. Monitor tanda kelebihan cairan
4. Pertahankan terapi diuretik
5. Monitor TTV
6. Lanjut terapi sesuai Advice dokter.
7. Monitor hasil laboratorium

3 Senin, 7 Oktoer 1. Mengkaji adanya alergi makanan Pukul 20.00 wita


2019 2. Menjadwalkan pengobatan dan S : Klien mengatakan tidak ada alergi terhadap
Pukul 10.00 tindakan tidak selama jam makan makanan, masih mual namun sudah tidak
wita 3. Memonitor turgor kulit muntah dan nafsu makan masih kurang.
4. Memonitor kekeringan, rambut O : Pengobatan dijadwalkan pukul 09.00 dan
kusam, Hb dan kadar Ht pukul 21.00 wita, turgor kulit baik, tidak ada
5. Memonitor mual dan muntah anda dehidrasi, rambut tidak kusam, HGB 7,3
6. Memonitor pucat, kemerahan, dan gr/dl, masih tampak pucat, konjungtiva anemis,
kekeringan jaringan konjungtiva makan yang dsedikan RS tidak dihabiskan
7. Memonitor intake nuntrisi (makan1/2 porsi dari yang disedikan), posisi di
8. Menginformasikan pada klien dan berikan semifowler, klien mendapat diet
keluarga tentang manfaat nutrisi uremia bentuk lunak dan mendapatkan terapi
9. Mengatur posisi semi fowler omeprazole 2x40 mg/IV.

Profesi Ners XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram 43


10. Berkolaborasi dengan ahli gizi A : Masalah belum teratasi
untuk menentukan jumlah kalori P : Intervensi lanjut
dan nutrisi yang dibutuhkan pasien 1. Monitor turgor kulit
11. Berkolaborasi pemberian terapi 2. Monitor tanda malnutrisi
anti emetik (omeprazole 40 mg) 3. Timbang berat badan
4. Monitor mual dan muntah
5. Pertahakan posisi semifowler setiap makan
6. Ciptakan lingkungan nyaman
7. Pertahankan diet uremia bentuk lunak
8. Lanjut terapi sesuai Advice

1 Selasa, 8 1. Mengkaji keluhan klien. Pukul 20.00 wita


Oktober 2019 2. Mengkaji tanda perfusi menurun S : Klien mengatakan merasa lebih segar dan
Pukul 08.00 (pucat, konjungtiva anemis, sudah tidak lelah seperti kemarin.
wita penurunan kesadaran, SPO2 O : Kulit sudah tidak pucat, konjungtiva normal,
menurun) akral hangat, tidak ada reaksi alergi terhadap
3. Monitor Tanda-tanda vital transfusi darah ke II, SPO2 100%, tidak ada
(TD,HR,S,RR) sianosis, HGB 10,8 gr/dL, GDS 180 mg/dL.
4. Berkolaborasi pemberian PRC ke Tidak ada keluhan sesak dan klien tampak
II 1 kolf dengan premedikasi lebih segar pasca pemberian transfusi darah
Furosemid 1 Ampul. ke II. TD 130/90 mmHg, HR 84x/menit,
5. Meninjau hasil laboratorium DL Suhu 36,20c, RR 18x/menit, CRT <2 detik.

Profesi Ners XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram 44


Pasca Tranfusi Darah Ike II A : Perfusi perifer Efektif
P : Intervensi dihentikan.
2 Selasa, 8 1. Memantau Balance cairan/24 jam Pukul 20.00 wita
Oktober 2019 2. Mempertahankan Batasan cairan S : Klien mengatakan tangan dan kaki masih
Pukul 8.15 wita oral 600cc/24 jam bengkak, sudah minum air ±500 cc
3. Memonitor tanda kelebihan cairan O : Klien sudah menghabiskan 1 fles infus Nacl
4. Mempertahankan terapi diuretik 0,9% (500 cc), intake cairan peroral dibatasi
Furosemid Pump 5 mg/jam 600 cc/24 jam, urin tampung 1200 cc/24 jam,
5. Memonitor TTV masih terdapat edema pada ekstremnitas atas
6. Melanjutkan terapi cansesartan dan bawah drajat I, tidak ada DVJ, tidak ada
sesuai Advice dokter. asites, tidak ada suara nafas crackles, tidak ada
keluhan sesak, dan klien masih diberikan
diuretik furosemid pump 5 mg/jam serta terapi
tambahan candesartan 16 mg dan Amlodipin
stop. Balance cairan – 7000 cc.
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi Lanjut
1. Pantau Balance cairan
2. Pertahankan Batasan cairan
3. Monitor tanda klebihan cairan
4. Pertahankan terapi diuretik furosemid pump

Profesi Ners XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram 45


2,5 mg/jam
5. Lanjutterapi candesartan 8 mg
6. Monitor hasil laboratorium

3 Selasa, 8 1. Memonitor turgor kulit Pukul 20.00 wita


Oktober 2019 2. Memonitor tanda malnutrisi S : Klien mengatakan sudah tidak mual dan tidak
Pukul 08.30 3. Menimbang berat badan mutah, nafsu makan masih kurang.
wita 4. Memonitor mual dan muntah O : turgor kulit elastis, tidak ada tanda dehidrasi,
5. Mempertahakan posisi semifowler rambut tidak kusam, HGB 10,8 gr/dl, sudah
setiap makan tidak pucat, konjungtiva tidak anemis, BB
6. Menciptakan lingkungan nyaman turun 57 kg, makan yang dsedikan RS masih
7. Mempertahankan diet uremia bentuk belum dapat dihabiskan (makan masih habis
lunak 1/2 porsi dari yang disedikan), posisi di
8. Melanjutkan terapi sesuai Advice berikan semifowler setiap makan, klien masih
mendapat diet uremia bentuk lunak dan
mendapatkan terapi omeprazole 2x40 mg/IV.
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi lanjut
1. Memonitor turgor kulit
2. Memonitor tanda malnutrisi
3. Menimbang berat badan
4. Memonitor mual dan muntah

Profesi Ners XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram 46


5. Mempertahakan posisi semifowler setiap
makan
6. Menciptakan lingkungan nyaman
7. Mempertahankan diet uremia bentuk lunak
8. Melanjutkan terapi sesuai Advice

2 Rabu, 9 Oktober 1. Memantau Balance cairan/24 jam Pukul 12.30 wita


2019 2. Mempertahankan Batasan cairan S : Klien mengatakan bengkak pada tangan dan
Pukul 08.30 oral 600cc/24 jam kaki sudah berkurang, minum air ± 500 cc
wita 3. Memonitor kembali tanda O : Klien sudah menghabiskan 1 fles infus Nacl
kelebihan cairan 0,9% (500 cc), intake cairan peroral dibatasi
4. Menurunkan dosis terapi diuretik 600 cc/24 jam, urin tampung 1000 cc/24 jam,
Furosemid Pump 2,5 mg/jam masih terdapat edema pada ekstremnitas atas
5. Memonitor TTV dan bawah drajat I, tidak ada DVJ, tidak ada
6. Pantau hasil Laboratorium BUN, asites, tidak ada suara nafas crackles, tidak ada
SC dan Elektrolit. keluhan sesak, dan dosis diberikan diuretik
7. Melanjutkan terapi cansesartan 8 furosemid pump 2,5 mg/jam dan candesartan 8
mg sesuai Advice dokter. mg. ureum 75 mg/dL, kreatinin 6,3 mg/dL,
Natrium : 134 mmol/l, Kalium : 5,1 mmol/l,
Balance cairan – 5000 cc.
A : Hipervolemi belum teratasi
P : Intervensi Dihentikan, Discharge palnning

Profesi Ners XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram 47


1. KIE kontrol hari senin 14 oktober 2019
2. Batasi Asupan Garam dapur
3. Batasi Intake ciaran

3 Rabu, 9 Oktober 1. Memonitor turgor kulit Pukul 12.30 wita


2019 2. Memonitor tanda malnutrisi S : Klien mengatakan sudah tidak mual dan tidak
Pukul 08.30 3. Menimbang berat badan mutah, nafsu makan sudah meningkat.
wita 4. Memonitor mual dan muntah O : turgor kulit elastis, tidak ada tanda dehidrasi,
5. Mempertahakan posisi semifowler rambut tidak kusam, sudah tidak pucat,
setiap makan konjungtiva tidak anemis, berat badan 57 kg
6. Menciptakan lingkungan nyaman makan yang dsedikan RS masih belum dapat
7. Mempertahankan diet uremia bentuk dihabiskan (makan habis 3/4 porsi dari yang
lunak disedikan), posisi di berikan semifowler setiap
8. Melanjutkan terapi sesuai Advice makan, klien masih mendapat diet uremia
bentuk lunak dan mendapatkan terapi
omeprazole 2x40 mg/IV.
A : Defisit Nutrisi tidak terjadi
P : Intervensi dihentikan, Discharge planning
1. KIE kontrol hari senin 14 oktober 2019
2. Batasi Asupan Garam dapur
3. Batasi Intake ciaran

Profesi Ners XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram 48


V. EVALUASI KEPERAWATAN
Nama : Ny.N Diagnosa : CKD +Anemia + DM Tipe II
Umur : 55 tahun Ruang : Irna III C

No Dx Hari/tgl/jam Evaluasi paraf


1 Rabu, 8 S : Klien mengtakan badan terasa lebih segar, sudah
oktober 2019 tidak lemas.
Pukul 08.15 O : Aktivitas Mandiri, Kulit tidak Pucat,
wita Konjungtiva tidak anemis, Tidak Tampak
lemas, CRT <2 detik, HGB : 10,8 gr/dL, GDS
: 179 mg/dL. TTV : TD : 130/80 mmHg HR :
80x/menit. RR : 16-20x/menit
A : Perfusi jaringan efektif
P : Intervensi dihentikan, Pasien BPL
Discharge Planning
2 Rabu, 8 S : Klien mengatakan Bengkak pada kaki dan
Oktober 2019 tangan berkurang, badan terasa lebih segar.
Pukul 14.30 O : Edema pada ekstremnitas, Balance cairan - 700
cc, BUN turun <75 mg/dL, SC turun 6,8
mg/dL, Natrium : 134 mmol/l, Kalium : 5,6
mmol/l, TTV : TD : 130/80 mmHg, HR :
80x/menit, RR : 18x/menit
A : Hipervolemia belum teratasi
P : Intervensi dihentikan, Pasien BPL
Discharge Planning

3 Rabu, 8 S : Klien mengatakan sudah tidak Lemas, tidak


Oktober 2019 mual dan tidak muntah, Nafsu makan
Pukul 14.30 meningkat,
wita O : Makanan yang disediakan rumah sakit
dihabiskan ¾ porsi. , IMT : 24,05
(Overweight) Turun, HGB : 10,8 gr/dL, GDS
: 179 mg/dL TTV : TD : 120/00 mmHg
HR : 80x/menit, Klien tidak tampak lemas,

Profesi Ners XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram 49


tidak pucat , Konjungtiva tidak anemi
A : Defisit Nutrisi tidak terjadi
P : Intervensi dihentikan, Pasien BPL
Discharge Planning

Profesi Ners XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram 50