Anda di halaman 1dari 29

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

“D” DENGAN DIAGNOSA MEDIS


STROKE HEMORAGIC (SH) DI RUANG STROKE CENTER
RSUD KOTA MATARAM
04-06 NOVEMBER 2019

Departemen Keperawatan Medikal Bedah

OLEH :
MUHAMMAD ROSYIDI
NPM. 019.02.0964

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) MATARAM


PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS XV
TAHUN AADEMIK 2019/2020

Profesi Ners XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram


ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. “D” DENGAN DIAGNOSA MEDIS
STROKE HEMORAGIC (SH) DI RSUD KOTA MATARAM
TAHUN 2019

Nama mahasiswa : Muhammad Rosyidi


Tempat praktek : Unit Stroke RSUD Kota Mataram
Tanggal : 04 s/d 06 November 2019

I. PENGKAJIAN
A. Identitas diri klien
Nama : Tn. D
Suku : Sasak
Umur : 67 tahun
Pendidikan : Tidak Sekolah
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan :-
Alamat : Jelantik, Jonggat-Lombok Tengah
Tanggal masuk RS : 01 November 2019
Status perkawinan : Duda
Tanggal pengkajian : 04 November 2019
Agama : Islam
Sumber Informasi : Pasien dan Keluarga
B. Riwayat penyakit
1. Keluhan utama
a. Alasan MRS
Penurunan Kesadaran
b. Keluhan Saat dikaji
Keluarga klien mengatakan klien sering sakit kepala, lebih banyak tidur, bicara
tidak jelas, tidak bisa menggerakakan tangan dan kaki bagian kanan, beberapa kali
batuk tapi tidak sesak nafas dan tampak gelisah bila sakit kepala muncul, aktivitas
klien dilakukan ditempat tidur dan sepenuhnya dibantu oleh keluarga dan perawat.
Klien dalam keadaan terbaring ditempat tidur dengan posisi head up 30o.
2. Riwayat penyakit sekarang

Profesi Ners XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram


Klien datang melalui IGD pada tanggal 1 november 2019 pukul 09.52 wita dengan
keluhan penurunan kesadaran, ekstremnitas kanan susah digerakkan, penurunan
kesadaran sejak pukul 03.00 wita, sebelum kesadaran menurun klien mengeluh sakit
kepala, muntah, dan badan terasa lemas serta mulai bicara tidak jelas. Saat dilakukan
pemeriksaan di IGD didapatkan hasil TD 220/120 mmHg, Nadi 91x/menit, RR
22x/menit, suhu 36oc, SpO2 98%, GDS 85 mg/dL, Jalan nafas Paten, breathing
simetris, nadi teraba mukosa normal, CRT <2 detik, GCS 7 E1 V2 M4. Klien
kemudian ditempatkan pada triage zona Merah (P1). Di IGD Klien dipsangakn NGT
dan DC serta mendapatkan terapi Nicardipin 0,5 meq, Asam Tranexamat 1 gr/8 jam,
citicolin 250 mg, Antrain 1 ampul, Pantoprazole 1 vial, Atorvastatin 20 mg, Amlodiin
10 mg, Candesartan 8 mg, Loading Manitol 200 cc, Infus RL 16 tpm dan dilakukan
pemeriksaan CT Scan Kepala dan rontgen thorak. Setelah diberkan tindakan di IGD
pada tanggal 02/11/2019 pukul 09.00 wita klien kemudian dipindahkan ke Unit Sroke
untuk perawatan lanjutan.
3. Riwayat Penyakit Dahulu.
Klien memiliki riwayat penyakit darah tinggi, kencing manis dan riwayat jantung
disangkal.
4. Diagnosa medik pada saat MRS, pemeriksaan penunjang dan tindakan yang telah
dilakukan
Diagnosa awal klien di IGD adalah SH Pons dan HT Emergency, kemudian di
lakukan pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan Darah lengkap, Lipid Profil
GDS, EKG dan rontgen thorax dan CT Scan Kepala didapatkan hasil : HGB 10,4
gr/dL, GDS 85 mg/dL, WBC 7,98 103/ul, TG 42 mg/dL, urea 26,2 mg/dl, Kreatinin
1,20 mg/dL, kalium 3,2 mmol/L. pada gambaran rontgen thorak didapatkan hasil
tampak cardiomegaly dan rekaman EKG Menunjukkan irama sinus rhytm, CT Scan
Kepala menunjukkan ICH Pons. Setelah dikonsulkan ke DPJP Diagnosa yang
ditegakkan adalah SH + HT Emergency + Pneumonia Komunitas. Terapi yang telah
didapatkan dari IGD adalah Nicardipin 0,5 meq, Asam Tranexamat 1 gr/8 jam,
citicolin 250 mg, Antrain 1 ampul, Pantoprazole 1 vial, Atorvastatin 20 mg, Amlodiin
10 mg, Candesartan 8 mg, Loading Manitol 200 cc, Infus RL 16 tpm.

Profesi Ners XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram


C. Pengkajian saat ini
1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Keluarga Klien mengatakan awalanya klien hanya sering mengeluh pusing, namun
tidak menyangka bahwa keluhan pusing selama ini akan membuat klien terkena
stroke. Klien tampak mengalami hmabatan saat berkomunikasi, klien tidak bisa
mngucapkan kata atau kalimat dengan jelas.
2. Pola nutrisi/metabolic
Program diit RS : Diet cair 6 x 200 cc.
Intake makanan : keluarga klien mengatakan selama di Rs klien makan dan minum
memalui selang yang terpasang di hidung. Makanan dberikan dalam bentuk cair
berupa susu sebanyak 6 kali daan setiap kali pemberian sebanyak 200 cc. keluarga
mengatakan perawat yang selalu memberikan susu lewat sonde kepada klien.
Intake cairan: klien terpasang NGT dan kesadaran Somnolen, intake cairan memalui
NGT 6x200 cc/24 jam atau sebanyak 1200 cc/24 jam, intake cairan per intravena RL
16 tpm atau 1250 cc/24 jam.
3. Pola eliminasi
a. Buang air besar
Keluarga klien mengatakan hari ini (4/11/2019) klien belum BAB. Terakhir BAB
kemarin (3/11/2019) BAB lembek warna kecoklatan dan bau khas.
b. Buang air kecil
Klien dalam keadaan terpasang DC haluaran urin 1100 cc/24 jam, warna kuning
dan bau khas.
4. Pola aktifitas dan latihan:
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan/minum 4

Mandi 4

Toileting 4

Berpakaian 4

Mobilitas di tempat tidur 4

Berpindah 4

Ambulasi/ROM 4

Profesi Ners XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram


0: mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4:
tergantung total

5. Oksigenasi
Keluarga mengatakan klien beberapa kali batuk tidak berdahak, tidak sesak nafas,
SP02 98 %, terpasang nasal kanul 3 lpm.
6. Pola tidur dan istirahat
Keluarga klien mengatakan klien lebih banyak tidur, klien bisa tidur >8 jam sehari,
terbangun jika dibangunkan untuk dibrikan Susu.
7. Pola persepsual
Klien maih mampu merasakan rangsangan nyeri yang diberika, mampu mengenali
anggota keluarga dan mamu melakukan insruksi sederhana yang diberikan seperti
menggerakkan tangan atau kaki.
8. Pola persepsi diri
Keluarga mengatakan mereka takut klien tidak bisa melakukan aktivtas seperti biasa
lagi, namun ia tetap berdoa agar segera dapat sembuh dari penyakitnya.
9. Pola seksualitas dan reproduksi
Tidak Terkaji.
10. Pola peran hubungan
Tidak terkaji
11. Pola managemen koping-stess
Keluarga Klien mengatakan ia kawatir dengan penyakit klien, ia khawatir bila
penyakitnya tidak bisa sembuh sehingga ia beranggapan bahwa ia hanya akan menjadi
beban bagi keluarganya.
12. Sistem nilai dan keyakinan
Klien menganut agama Islam, keluarga mengatakan saat dirawat di Rs klien tidak bisa
mengerjakan kewajibannya untuk sholat 5 waktu.
D. Pemeriksaan fisik
1. Pernafasan
a. Inspeksi :
1). Bentuk Dada
 Simetris  Funnel Chest
 Asimetris  Pigeons Chest
 Barrel Chest

Profesi Ners XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram


2). Pola Nafas
Frekwensi Nafas : 22 x/menit
 Reguler  Cheyne Stokes  Kussmaul
 Ireguler  Biot  Apnea
 Hiper Ventilasi  Hipo Ventilasi  lain-lain
3). Gerakan Pernafasan
 Intercostal  Supra Clavicula  Tracheal Tag
 Substernal  Suprasternal  Flail Chest
lain-lain (simetris, ekspansi maksimal)
b. Palpasi :
1). Tractil Fremitis / Fremitus Vokal
 Meningkat Lokasi …………..
 Menurun Lokasi …………..
 Lain-lain (teraba sama pada lapang paru dextra dan sinistra) Tidak terkaji
c. Perkusi :
1). Batas Kanan : Sonor Pada semua lapang paru Kanan
2). Batas Kiri : Sonor Pada semua lapang paru kiri
d. Auskultasi :
1). Bunyi Nafas
Bronchial di atas manubrium sternii
Vesikular pada lapang paru lateral dextra dan sinistra
Tidak ada suara nafas tambahan.
e. Alat Bantu Pernafasan
 Nasal  Bag and Mask  Tracheostomi
 Masker  Respirator
2. Cardiovascular (Focus)
a. Inspeksi :
1). Iktus :
 Tak tampak
 Tampak, letak : ICS 5 midklavikula (Apeks)
2). Pulsasi Jantung :
Tak tampak
 Tampak, letak : ICS 5 midklavikula (Apeks)
b. Palpasi :

Profesi Ners XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram


1). Iktus :
 Tak teraba
 Teraba, letak : ICS 5 midklavikula (Apeks)
2). Pulsasi Jantung :
 Tak teraba
 Teraba, letak : Apeks
3). Getaran / Thrill :
 Ada Fase, Letak ……………….
 Tidak ada.
c. Perkusi :
1). Batas Jantung Kanan : ICS 2 dan 4 Parasternal kanan
2). Batas Jantung Kiri : ICS 5 4 cm dari area midklavikula
d. Auskultasi :
1). Bunyi Jantung I : tunggal reguler dan lebih keras di area apeks
2). Bunyi Jantung II : tunggal, reguler dan lebih keras di area aorta
3). Bunyi Jantung III : tidak terdengar
4). Bunyi Jantung IV : tidak terdengar
5). Bising Jantung :
 Mitral  Aorta  Trikuspidal
 Pulmunal  Defect Septal  Gerakan Perikard
e. Nadi
Frekuensi: 86 x/menit
 Reguler  Kuat
 Irreguler  Lemah
f. Irama : Sinus Rhytm
Normal :  Reguler  Irreguler
Abnormal :
g. Tekanan Darah : 159/86 mmHg
h. Bunyi Jantung :  Normal
Tambahan  Ada  Tidak Ada, jenis …………
i. Letak Jantung
Ictus cordis teraba pada ICS 5 3 cm sinistra dari midklavikula
j. Pembesaran Jantung :  ya  tidak
k. Nyeri Dada :  ya  tidak

Profesi Ners XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram


l. Clubbing Finger :  ya  tidak
3. Persarafan
a. Tingkat Kesadaran :
Compos Mentis Apatis  Somnolen
 Sopo  Koma
b. GCS :
Eye : 3 Verbal : 4 Motorik : 6
Total GCS : 13
c. Refleks
 Normal  Parese  Hemi Parese
 Babinsky  Paraplegi  Tetraplegi
d. Koordinasi Gerak :  ya tidak
e. Kejang :  ya  tidak
f. Lain-lain (Tidak ada)
4. Penginderaan
a. Mata (Penglihatan)
1). Bentuk
 Normal  Enoftalmus
 Eksoptalmus  Lain-lain
2). Visus : Tidak terkaji
3). Pupil :
 Isokor  Unisokor
 Miosis  Midriasis
4). Reflek Cahaya :  Positif  Negatif
5). Gerak Bola Mata :  Normal  Menyempit
6). Medan Penglihatan :  Normal  Menyempit
7). Buta Warna :  tidak  ya, jenis……
8). Tekanan Intra Okuler :  Meningkat  Tidak
9). Konjungtiva :  Normal Pucat/Anemis
b. Hidung (Penciuman)
1). Bentuk :  Normal  Denasi
2). Gangguan Penciuman  Ya  Tidak
c. Telinga (Pendengaran)
1). Aurikel :  normal  anomaly  keterangan……...

Profesi Ners XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram


2). Membran tympani
 Terang  Keruh  Kemerahan
 Utuh  Perforasi
3). Otorrhoea :  Ya, Jenis ………......  Tidak
4). Gangguan pendengaran :  ya  tidak
5). Tinitus :  ya tidak
d. Perasa:
Normal  Tremor  Parese
 Lain-lain, sebutkan ………
e. Peraba
 Normal  Kelainan, sebutkan ……………..
5. Perkemihan
Masalah kandung kemih
 Tidak ada masalah  Menetes  Incontinensia
 Oliguria  Nyeri  Retensi
 Poliuria  Panas  Hematuria
 Disuria  Sering  Nokturia
 Pasang Kateter  Sistostomi
Produksi urine 1100 ml/hari Frekuensi : terpasang DC
Warna: kuning Bau : pesing Lain-lain ……………
6. Pencernaan
a. Mulut dan Tenggorokan
1). Selaput Lendir Mulut :  Lembab Merah  Stomatis
2). Lidah :  Hiperemik  Kotor  lain-lain
3). Rongga Mulut :  Tidak berbau  Berbau
4). Gigi :  Gigi bersih  Gigi kotor
5). Tenggorokan :
 Sakit menelan / nyeri tekan
 Suilt menelan  lain-lain ………………..
b. Abdomen
 Kenyal  Tegang  Kembung
 Nyeri tekan, lokasi …………….
 Bejolan, lokasi ………………
1). Pembesaran Hepar :  ya  tidak

Profesi Ners XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram


2). Pembesaran Lien :  ya  tidak
3). Asites :  ya  tidak
4). Lain-lain …………………..
c. Masalah Usus Besar dan Rectum / Anus
BAB 1 x/hari
 Tidak Ada Masalah  Diare  Mengedan
 Konstipasi  Faeces Berdarah  Colostomi
 Inkontinensia  Faeces Berlendir  Wasir lain-lain
Obat Pencahar  ya  tidak
Lavemen  ya  tidak
7. Otot, Tulang Dan Integument
a. Otot dan Tulang
Kemampuan pergerakan sendi lengan dan tungkai (ROM)
bebas terbatas
Kemampuan kekuatan otot
Dex 2 4 Sins.
2 4
Fraktur :  Tidak  ya lokasi ……………
Dislokasi :  Tidak  ya lokasi ……………
Haemotom :  Tidak  ya lokasi ……………
Edema :  Tidak  ya lokasi
b. Integumen
Warna kulit : Akral :
 Ikterik  Hangat
 Siasonik  Panas
 Pucat Dingin Kering
 Kemerahan Dingin Basah
 Pigmentasi
Turgor :  Elastik  Tidak elastik
CRT :  >2 detik <2 detik
c. Tulang Belakang
 Lordosis  Scoliosis  Kiposis lain-lain, sebutkan Normal
8. Reproduksi
a. Laki-laki :

Profesi Ners XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram


Kelamin Bentuk :  normal tidak normal, Ket.............
Kebersihan Alat Kelamin :  bersih kotor Ket............
b. Perempuan :
Payudara
Bentuk  simetris  asimetris
Benjolan  ya  tidak
Kelamin
Bentuk normal  tidak
Keputihan  ada  tidak Keterangan ………………
Siklus Haid :
9. Endokrin
a. Faktor Alergi  ya  tidak
1). Manifestasi :-
2). Cara mengatasi :-
b. Pernah mendapat Imunisasi
 BCG  Polio DPT  Hepatitis Keterangan : Klien tidak tahu imunisasi
jenis apa yang diberikan saat masih kecil.
c. Kelainan endokrin :tidak ada
E. Program terapi
1. Pemeriksaan Penunjang
a. Darah Lengkap
Tanggal : 01 November 2019 jam
Parameter Hasil Unit Nilai rujukan
HGB 10,4 [g/dl] 11.0 – 16.5
RBC 3,88 [10^6/uL] 3.8 – 6.0
PLT 277 [10^3/uL] 150 – 450
WBC 7,98 [10^3/uL] 4.0 – 10.0
b. Kimia Darah
Jenis pemeriksaan Hasil Satuan Normal range
Tanggal 01/11/2019
SGPT 16 U/l 13-40
SGOT 23 u/l 19-48
Glukosa Sewaktu 108 Mg/dl 80-120
Urea 26,2 Mg/dl 17-43
Kreatinin 1.20 Mg/dl 0.8-1.3
Natrium 142 Mmol/l 136-145

Profesi Ners XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram


Kallium 3.2 Mmol/l 3.5-5.1
Klorida 105 Mmol/l 98-107
Tanggal 2 November 2019
Trigliserida 42 Mg/dl 55-260
Kloesterol Total 89 Mg/dl <200
HDL Koleterol 66 Mg/dl >35
LDL Kolesterol 31 Mg/dl <155
Asam Urat 4.9 Mg/dl 4.2-8.0

2. Balance Cairan (04/11/2019)

Oral (NGT) 1200 cc


Intake Infus RL 16 tpm 1250 cc
Cairan Terapi Obat IV 10 cc
Metabolisme makanan 300 cc
Jumlah Intake 2760 cc
Urine 1100 cc
Feses 0 cc
Output
IWL 750 cc
Muntah 0 cc
Jumlah Output 1850 cc
Balance Cairan (Intake-Output) + 910 cc

3. Rontgen (01/11/2019)
CTR : A+B/C X 100%
: 4+8/20 x 100% = 60%
Tampak Cardiomegally
4. EKG (01/11/2019)
Sinus Rhytm
5. CT Scan Kepala
Tampak ICH pada Pons
6. Terapi
Terapi Dosis Rute Waktu

Asam Tranexamat 1 gr IV /8 jam

Citicolin 250 mg IV /8 jam

Antrain 1 ampul IV /8jam

Profesi Ners XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram


Infus RL 16 tpm IV 24 jam

Pantoprazol 1 Vial IV /24 jam

Manitol 100 cc IV /4jam

Drip Nicardipine 0,5 IV /24 jam


meq/kgBB
Atorvastatin 20 mg Oral /24 jam

Amlodipin 10 mg Oral /24 jam

Candesartan 8 mg Oral /24 jam

Sonde Susu 200 cc Oral (NGT) /4 jam

Profesi Ners XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram


II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
A. Analisa Data

No Data (sign/symton) Etiologi Masalah


1 Subjektif : Ruptur Pembuluh Darah Perfusi Cerebral
Keluarga klien mengatakan Cerebral tidak Efektif
klien sering sakit kepala, klien ↓ D.0017
gelisah saat sakit kepala Hemoragik Cerebral
muncul, dan klien lebih banyak ↓
tertidur. Penambahan masa, TIK
Objektif : meningkat
1. CT Scan : ICH pada daerah ↓
Pons Iskemia-hipoksia
2. Klien tampak gelisah saat cerebral
sakit kepala ↓
3. GCS : E3V4M6, Kes. Apatis Gangguan Perfusi
4. Pasien terpasang O2 3 lpm Jaringan Otak/serebral
5. TTV : TD: 159/86 mmHg
(MAP 110)
6. N : 86x/menit
7. S : 36,5
8. RR: 20 x/menit

2 Subjektif : Stroke hemoragik Gangguan


Keluarga klien mengatakan ↓ Mobilitas Fisik
klien lebih banyak tertidur, klien TIK Meningkat D.0054
tidak bisa menggerakan tangan ↓
dan kaki bagian kanan, aktivitas Menekan jar. otak
klien dilakukan di tempat tidur ↓
dan dibantu sepenuhnya oleh Ggn. Fungsi Motorik
keluarga dan perawat. ↓
Objektif : Kelemahan anggota
1. ADL pasien terbatas di gerak
tempat tidur dan dibantu oleh ↓

Profesi Ners XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram


keluarga dan perawat Hemiplegi
2. Tingkat ketergantungan ADL ↓
4 (Ketergantungan total) Gangguan Moblitas fisik
3. Klien bedrest dengan posisi
head up 30
4. Kekuatan otot
Dex. 2 4 Sins.
2 4

5. TD : 156/86 mmHg (MAP


110)
3 Subjektif : Stroke hemoragik Gangguan
Keluarga klien mengatakan klien ↓ komunikasi verbal
berbicara tidak jelas. Peningkatan TIK
DO : ↓
1. Klien tampak mengalami Menekan Jar. Otak
hambatan saat berkomunikasi ↓
2. klien tidak bisa mngucapkan Ggn. Pusat Bicara
kata atau kalimat dengan ↓
jelas. Disfasia Disartia
3. Mulut simetris ↓
Gangguan komunikasi
4. TD : 156/86 mmHG (MAP
verbal
110)

B. Rumusan Diagnosa Keperawatan


1. Perfusi Cerebral tidak efektif berhubungan dengan iskemia ditandai dengan Keluarga
klien mengatakan klien sering sakit kepala, klien gelisah saat sakit kepala muncul,
dan klien lebih banyak tertidur. CT Scan : ICH pada daerah Pons, Klien tampak
gelisah saat sakit kepala, GCS : E3V4M6, Kes. Apatis, Pasien terpasang O2 3 lpm,
TTV : TD: 159/86 mmHg (MAP 110), N : 86x/menit
2. Gangguan Mobilitas Fisik berhubungan dengan Gangguan Fungi motorik ditandai
dengan Keluarga klien mengatakan klien lebih banyak tertidur, klien tidak bisa
menggerakan tangan dan kaki bagian kanan, aktivitas klien dilakukan di tempat tidur
Profesi Ners XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram
dan dibantu sepenuhnya oleh keluarga dan perawat, ADL pasien terbatas di tempat
tidur dan dibantu oleh keluarga dan perawat, Tingkat ketergantungan ADL 4
(Ketergantungan total), Klien bedrest dengan posisi head up 30, Kekuatan otot Dex.
2 4 Sins.
2 4
3. Gangguan Komunikasi verbal berhubungan dengan gangguan Pusat Bicara ditandai
dengan Keluarga klien mengatakan klien berbicara tidak jelas, Klien tampak
mengalami hambatan saat berkomunikasi, klien tidak bisa mngucapkan kata atau
kalimat dengan jelas, Mulut simetris, TD : 156/86 mmHG (MAP 110)

Profesi Ners XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram


III. INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama : Tn.D Diagnosa : SH
Umur : 67 tahun Ruang : Unit Stroke
A. Prioritas Diagnosa
1. Perfusi Cerebral tidak efektif
2. Gangguan mobilitas Fisik
3. Gangguan Komunikais Verbal
B. Intervensi
Tanggal Perencanaan : Senin, 4 November 2019

No Dx Tujuan Intervensi Rasional Paraf


1 Setelah dilakukan tind. 1. Monitor keluhan pusing,pingsan 1. Mengetahui data awal pasien
Keperawatan selama 3x24 jam 2. Monitor status neurolgi dengan 2. untuk mengetahui status
di harapkan gangguan perfusi ketat dan bandingkan dengan nilai perkembangan neurologis
jaringan cerebral teratasi dengan normal 3. mengevaluasi tingkat kesehatan
kriteria hasil : 3. Observasi TTV pasien
1. Keluhan sakit keala 4. Ciptakan lingkungan yang 4. Lingkungan yang nyaman dapat
berkurang nyaman meningkatkan rileksasi otot dan
2. Kesadaran Compos Mentis 5. posisikan kepala lebih tinggi 30° pikiran pasien
3. GCS 14-15 6. Kolaborasi pemberian terapi 5. membantu mengurangi tekanan
4. Klien tampak tenang diuretic untuk mengurangi udem intrakranial
5. TTV dalam batas Normal cerebral 6. Mengurangi cairan yang

Profesi Ners XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram


6. MAP <100 MmHg. mendesak area daerah cerebral

2 Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji adanya batasan aktifitas 1. Mengetahui factor penghalangan
keperawatan 3 x 24 jam, pasien aktifitas pasien
diharapkan tidak terjadi 2. Observasi TTV 2. untuk mengevaluasi tingkat
mobilitas fisik membaik dengan kesehatan pasien
kriteria hasil : 3. Dorong keluarga untuk 3. supaya pasien bisa melakukan
1. klien mampu menggerakan meningkatkan aktifitas mandiri aktifitas secara mandiri
tangan dan kaki bagian pasien
kanan, 4. Ajarkan teknik ROM pasif aktif 4. ROM aktif dan pasif bisa
2. aktivitas klien dibantu meningkatkan kekuatan otot
sebagian oleh keluarga dan tangan dan kaki
perawat. 5. Anjurkan untuk Miring Kiri 5. menghindari adanya tekanan pada
3. Tingkat ketergantungan Kanan saat tirah baring
ADL 3 (Ketergantungan
sebagian)
4. Klien mampu melakukan
perubahan posisi secara
mandiri
5. Kekuatan otot
Dex. 3 4 Sins.
3 4

Profesi Ners XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram


5. TTV Dalam bata Normal
3 Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji kemampuan pasien 1. Sebagai data awal menentukan
keperawatan 3 x 24 jam, berkomunikasi rencana tindakan
diharapkan Komunikasi Verbal 2. Lakukan pendekatan secara 2. Meningkatkan rasa percaya
membaik dengan kriteria hasil : maksimal pasien dan keluarga
1. Klien mampu berbicara 3. ajak pasien untuk 3. Untuk mengetahui tingkat
dengan jelas berkomunikasi dengan komunikasi pasien
2. Klien tidak tampak menanyakan identitas
mengalami hambatan saat 4. anjurkan keluarga untuk tetap 4. Untuk melatih pasien
berkomunikasi mengajak pasien berkomunikasi berkomunikasi secara intensif
3. klien bisa mngucapkan kata secara intensif
atau kalimat dengan jelas.

Profesi Ners XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram


IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama : Tn.D Diagnosa : SH
Umur : 67 tahun Ruang : Unit Stroke

No Dx Hari/tgl/jam Implementasi Evaluasi Paraf


1 Senin, 4 1. Monitor keluhan pusing, penurunan Pukul 20.00 wita
November kesadaran S : Keluarga klien mengatakan klien masih serig sakit
2019 2. Memonitor status neurolgi dengan ketat kepala, dan masih lebih sering tidur serta geliah
Pukul 09.30 dan bandingkan dengan nilai normal jika sakit kepala muncul.
wita. 3. Mengobservasi TTV O : K/U Sedang, Kesadaran Apatis, GCS 13 E3 V4
4. Menciptakan lingkungan yang nyaman M6, klien tampak lebih banyak sering tidur,
5. Memposisikan kepala lebih tinggi 30° beberapa kali gelisah, posisi diatur head up 30o ,
6. Berkololaborasi pemberian terapi diuretic TD 149/87 mmhg, HR 80x/menit, RR 16x/menit,
untuk mengurangi udem cerebral Spo2 9 % dan klien diberikan terapi Manitol 100
cc/4 jam
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi lanjut
1. Montitor keluhna pusing dan penurunan
kesadaran
2. Monitor TTV
3. Pertahankan Posisi Head up 30

Profesi Ners XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram


4. Lanjut terapi sesuai Advice.

2 Senin, 4 1. Mengkaji adanya batasan aktifitas pasien Pukul 20.10 wita


November 2. Mengobservasi TTV S : Keluarga klien mengatakan klien lebih banyak
2019 tertidur, klien tidak bisa menggerakan tangan
Pukul 10.30 3. Mendorong keluarga untuk dan kaki bagian kanan, aktivitas klien dilakukan
wita. meningkatkan aktifitas mandiri pasien di tempat tidur dan dibantu sepenuhnya oleh
4. Mengajarkan teknik ROM pasif keluarga dan perawat.
5. Menganjurkan untuk Miring Kiri Kanan O : ADL pasien terbatas di tempat tidur dan dibantu
setiap 2 jam oleh keluarga dan perawat, Tingkat
ketergantungan ADL 4 (Ketergantungan total),
Klien bedrest dengan posisi head up 30
Kekuatan otot Dex. 2 4 Sins.
2 4
TD : 149/87 mmHg (MAP 107), klien belum
mampu melakukan Rom aktif, ROM maih dibantu
perawat dan keluarga.

A : Masalah belum teratasi


P : Intervensi Lanjut
1. Monitor batasan aktivitas
2. Monitor TTV
3. Ajarkan ROM

Profesi Ners XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram


4. Anjurkan Miring Kiri dan Kanan /2 jam

3 Senin, 4 1. Mengkaji kemampuan pasien Pukul 20.15 wita


November berkomunikasi S : Keluarga klien mengatakan klien berbicara tidak
2019 2. Melakukan pendekatan secara maksimal jelas.
Pukul 11.00 3. Mengajak pasien untuk berkomunikasi O : Klien tampak mengalami hambatan saat
wita. dengan menanyakan identitas berkomunikasi, klien tidak bisa mngucapkan
4. Menganjurkan keluarga untuk tetap kata atau kalimat dengan jelas,klien tidak
mengajak pasien berkomunikasi secara mampu menyebutkan identitasnya, saat di tanya
intensif klien lebih banak mengangguk atau geleng.
Mulut simetris.
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi lanjut
1. Kaji kemampuan komunikasi
2. Anjurkan komunikasi intens

1 Selasa, 5 1. Monitor ulang keluhan pusing, Pukul 20.00 wita


November penurunan kesadaran S : Keluarga klien mengatakan klien lebih tenang,
2019 2. Memonitor kembali status neurolgi dengan sudah tidak mengeluh sakit kepala dan sudah
Pukul 08.30 ketat dan bandingkan dengan nilai normal tidak sering tertidur lagi
wita. 3. Mengobservasi TTV O : K/U Sedang, Kesadaran CM, GCS 14 E4 V5 M6,

Profesi Ners XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram


4. Menciptakan lingkungan yang nyaman klien tampak sadar, tidak gelisah , posisi diatur
5. Memposisikan kepala lebih tinggi 30° head up 30o , TD 145/80 mmhg, HR 84x/menit,
6. Berkololaborasi pemberian terapi diuretic RR 16x/menit, Spo2 99 % dan klien diberikan
untuk mengurangi udem cerebral terapi Manitol 100 cc/4 jam
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi lanjut
1. Montitor keluhna pusing dan penurunan
kesadaran
2. Monitor TTV
3. Pertahankan Posisi Head up 30
4. Lanjut terapi sesuai Advice.

2 Selasa, 5 1. Mengkaji adanya batasan aktifitas pasien Pukul 20.10 wita


November 2. Mengobservasi TTV S : Keluarga klien mengatakan klien sudah mulai
2019 sadar, klien mulai bisa menggerakan tangan dan
Pukul 08.30 3. Mendorong keluarga untuk kaki bagian kanan walaupun terbatas, aktivitas
wita. meningkatkan aktifitas mandiri pasien klien dilakukan di tempat tidur dan masih
4. Mengajarkan teknik ROM pasif dibantu sepenuhnya oleh keluarga dan perawat.
5. Menganjurkan untuk Miring Kiri Kanan O : ADL pasien terbatas di tempat tidur dan masih
setiap 2 jam dibantu oleh keluarga dan perawat, Tingkat
ketergantungan ADL 4 (Ketergantungan total),
Klien masih bedrest dengan posisi head up 30

Profesi Ners XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram


Kekuatan otot Dex. 2 4 Sins.
2 4
TD : 145/80 mmHg (MAP 101), klien belum
mampu melakukan Rom aktif, ROM maih
dibantu perawat dan keluarga.

A : Masalah belum teratasi


P : Intervensi Lanjut
1. Monitor batasan aktivitas
2. Monitor TTV
3. Ajarkan ROM
4. Anjurkan Miring Kiri dan Kanan /2 jam

3 Selasa, 5 1. Mengkaji kemampuan pasien Pukul 20.15 wita


November berkomunikasi S : Keluarga klien mengatakan klien masih berbicara
2019 2. Melakukan pendekatan secara maksimal tidak jelas.
Pukul 09.00 3. Mengajak pasien untuk berkomunikasi O : Klien tampak mengalami hambatan saat
wita. dengan menanyakan identitas berkomunikasi, klien masih tidak bisa
4. Menganjurkan keluarga untuk tetap mngucapkan kata atau kalimat dengan jelas,
mengajak pasien berkomunikasi secara klien tidak mampu menyebutkan identitasnya,
intensif saat di tanya klien lebih banak mengangguk atau
geleng. Mulut simetris.

Profesi Ners XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram


A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi lanjut
1. Kaji kemampuan komunikasi
2. Anjurkan komunikasi intens

1 Rabu, 6 1. Monitor keluhan pusing, penurunan Pukul 20.00 wita


November kesadaran S : Keluarga klien mengatakan klien lebih tenang,
2019 2. Memonitor status neurolgi dengan ketat sudah tidak mengeluh sakit kepala dan sudah
Pukul 09.30 dan bandingkan dengan nilai normal tidak sering tertidur lagi, klien sudah sadar penuh
wita. 3. Mengobservasi TTV O : K/U Sedang, Kesadaran CM, GCS 15 E5 V5 M6,
4. Menciptakan lingkungan yang nyaman klien tampak sadar, tidak gelisah , posisi diatur
5. Memposisikan kepala lebih tinggi 30° head up 30o , TD 140/80 mmhg, HR 84x/menit,
6. Berkololaborasi pemberian terapi diuretic RR 16x/menit, Spo2 99 % dan klien diberikan
untuk mengurangi udem cerebral terapi Manitol 100 cc/4 jam
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi lanjut
1. Montitor keluhna pusing dan penurunan
kesadaran
2. Monitor TTV
3. Pertahankan Posisi Head up 30

Profesi Ners XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram


4. Lanjut terapi sesuai Advice.

2 Rabu, 4 1. Mengkaji adanya batasan aktifitas pasien Pukul 20.10 wita


November 2. Mengobservasi TTV S : Keluarga klien mengatakan klien sudah sadar,
2019 klien sudah bisa menggerakan tangan dan kaki
Pukul 10.30 3. Mendorong keluarga untuk bagian kanan walaupun terbatas, aktivitas klien
wita. meningkatkan aktifitas mandiri pasien masih dilakukan di tempat tidur dan masih
4. Mengajarkan teknik ROM pasif dibantu sepenuhnya oleh keluarga dan perawat.
5. Menganjurkan untuk Miring Kiri Kanan O : ADL pasien terbatas di tempat tidur dan masih
setiap 2 jam dibantu oleh keluarga dan perawat, Tingkat
ketergantungan ADL 4 (Ketergantungan total),
Klien masih bedrest dengan posisi head up 30
Kekuatan otot Dex. 3 4 Sins.
3 4
TD : 140/80 mmHg (MAP 98), klien belum
mampu melakukan Rom aktif, ROM masih
dibantu perawat dan keluarga.

A : Masalah belum teratasi


P : Intervensi Lanjut
1. Monitor batasan aktivitas
2. Monitor TTV
3. Ajarkan ROM

Profesi Ners XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram


4. Anjurkan Miring Kiri dan Kanan /2 jam

3 Rabu, 5 1. Mengkaji kemampuan pasien Pukul 20.15 wita


November berkomunikasi S : Keluarga klien mengatakan klien sudah mulai
2019 2. Melakukan pendekatan secara maksimal berbicara sedikit jelas walaupun belum mampu
Pukul 11.00 3. Mengajak pasien untuk berkomunikasi membuat kalimat secara jelas dan utuh
wita. dengan menanyakan identitas O : Klien tampak masih mengalami hambatan saat
4. Menganjurkan keluarga untuk tetap berkomunikasi, klien sudah mampu
mengajak pasien berkomunikasi secara mngucapkan kata atau kalimat walaupun masih
intensif kurang jelas, klien mampu menyebutkan
identitasnya, saat di tanya klien sudah mampu
menjawab ecara verbal. Mulut simetris.
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi lanjut
1. Kaji kemampuan komunikasi
2. Anjurkan komunikasi intens

Profesi Ners XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram


V. EVALUASI KEPERAWATAN
Nama : Tn.D Diagnosa : SH
Umur : 67 tahun Ruang : Unit Stroke

No Hari/tgl/ja Evaluasi paraf


Dx m
1 Kamis 7 S : Keluarga klien mengatakan klien sudah tenang, sudah
November tidak mengeluh sakit kepala dan sudah tidak sering
2019 tertidur lagi, klien sudah sadar penuh.
Pukul O : K/U Sedang, Kesadaran CM, GCS 15 E5 V5 M6, klien
08.30 wita tampak sadar, tidak gelisah , posisi diatur masih head up
30o , TD 147/88 mmhg, HR 80x/menit, RR 16x/menit,
Spo2 99 %.
A : Perfusi Cerebral efektif
P : Intervensi lanjut
1. Montitor keluhna pusing dan penurunan kesadaran
2. Monitor TTV
3. Pertahankan Posisi Head up 30
4. Lanjut terapi sesuai Advice.

2 Kamis 7 S : Keluarga klien mengatakan klien sudah sadar, klien


November sudah mampu menggerakan tangan dan kaki bagian
2019 kanan walaupun masih terbatas, aktivitas klien masih
Pukul dilakukan di tempat tidur dan masih dibantu
08.30 wita sepenuhnya oleh keluarga dan perawat.
O : ADL pasien terbatas di tempat tidur dan masih dibantu
oleh keluarga dan perawat, Tingkat ketergantungan
ADL masih 4 (Ketergantungan total), Klien masih
bedrest dengan posisi head up 30 Kekuatan otot
Dex. 3 4 Sins.
3 4
TD : 147/88 mmHg (MAP 107), klien belum mampu
melakukan Rom aktif, ROM masih dibantu perawat
dan keluarga.

Profesi Ners XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram


A : Gangguan Mobilitas Fisik Teratasi sebagian
P : Intervensi Lanjut
1. Monitor batasan aktivitas
2. Monitor TTV
3. Ajarkan ROM
4. Anjurkan Miring Kiri dan Kanan /2 jam

3 Kamis 7 S : Keluarga klien mengatakan klien sudah mulai berbicara


November walaupun belum mampu membuat kalimat secara jelas
2019 dan utuh
Pukul O : Klien tampak masih mengalami hambatan saat
08.30 wita berkomunikasi, klien sudah mampu mngucapkan kata
atau kalimat walaupun masih kurang jelas, klien
mampu menyebutkan identitasnya, saat di tanya klien
sudah mampu menjawab ecara verbal. Mulut simetris.
A : Gangguan Komunikasi Verbal teratasi sebagian
P : Intervensi lanjut
3. Kaji kemampuan komunikasi
4. Anjurkan komunikasi intens

Profesi Ners XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram