Ebook BB Pelatihan KSM Infrastruktur PDF

PNPM MANDIRI | PERKOTAAN
Bahan Bacaan Kurikulum Pelatihan KSM 1

Bahan Bacaan Pengertian KSM 3
Bahan Bacaan Penyusunan Proposal atau Perencanaan Teknis 5
Bahan Bacaan Pelaksanaan Konstruksi 24
Bahan Bacaan Swadaya Masyarakat Bukan Sesuatu yang Mustahil 44
Bahan Bacaan Pengendalian Pelaksanaan Konstruksi 46
Bahan Bacaan Pengendalian Operasional dan Pemeliharaan (O&P) 50
Bahan Bacaan Peraturan Penting Lingkungan 59
Bahan Bacaan Pengamanan Sosial 64
Bahan Bacaan | Pelatihan KSM Infra i

ii Bahan Bacaan | Pelatihan KSM Infra

KURIKULUM PELATIHAN KSM

Kapasitas yang harus dimiliki :
x Memahami Peran dan TUPOKSI KSM

x Memahami perencanaan teknis infrastruktur
x Mampu membuat proposal dan LPJ
x Mengenal pelaksanaan kontruksi
x Mengenal langkah – langkah pengendalian
x Memahami tentang O & P
x Mengenal langkah-langkah membangun keswadayaan masyarakat
x Mengetahui pengamanan dampak sosial dan lingkungan
Tujuan Umum Pelatihan :
x Mereview peran dan TUPOKSI KSM

x Memperkuat pemahaman mengenai manajemen kontruksi
x Memperkuat pemahaman mengenai penyusunan Proposal dan LPJ
x Mengenalkan langkah-langkah membangun keswadayaan masyarakat
x Memperkuat pemahaman mengenai langkah-langkah pengendalian kegiatan infrastruktur
x Memperkuat pemahaman mengenai O & P
x Mengenalkan pengamanan dampak sosial dan lingkungan
A. PELATIHAN UPL
Tujuan Tema Topik Waktu

x Peserta Saling mengenal, saling
memahami dan menghargai perbedaan
x Peserta mampu menciptakan keakraban
x Peserta memahami tujuan, Apa yang akan Perkenalan
diperoleh dan bagaimana pelatihan akan Orientasi Belajar 1 JPL
Orientasi Belajar
dilakukan
x Membangun kesepatakan untuk
melakukan pembelajaran bersama
x Peserta mampu mereview konsep KSM

x Peserta mengetahui peran KSM dalam Review Peran Diskusi Konsep dan
1 JPL
melaksanakan kegiatan infrastruktur KSM Peran KSM
x Peserta memahami perencanaan teknis x Diskusi

x Peserta mampu mereview penyusunan Perencanaan Perencanaan
3 JPL
proposal yang telah dilaksanakan Teknis Teknis
x Review Penyusunan
Bahan Bacaan | Pelatihan KSM Infra 1

Proposal
x Peserta mengetahui pelaksanaan kegiatan
x Diskusi
Infrastruktur (Tahapan Persiapan &
Pelaksanaan Pelaksanaan
Pelaksanaan konstruksi),
Kegiatan Kegiatan 3 JPL
x Peserta mampu melaksanakan kegiatan
Infrastruktur Infrastruktur
infrastruktur dengan baik.
x Penjelasan LPJ
x Peserta memahami pentingnya x Memahami
membangun keswadayaan masyarakat Pentingnya
x Peserta memahami makna swadaya Membangun
Membangun
masyarakat Keswadayaan
Keswadayaan 1 JPL
x Peserta mampu memahami langkah- Masyarakat
Masyarakat
langkah membangun keswadayaan x Langkah-langkah
masyarakat membangun
keswadayaan
x Peserta memahami point-point penting
pengendalian infrastruktur Pengendalian x Diskusi langkah-
x Memahami upaya-upaya pengendalian Kegiatan langkah 3 JPL
kegiatan infrastruktur (kualitas, Lingkungan Pengendalian
administrasi, waktu, biaya,dll).
x Peserta mampu mereview pelaksanaan O

&P
x Peserta mampu mengidentifikasi
kelemahan dan kelebihan O & P x Penguatan
x Peserta mampu mengetahui langkah- Operasional & pemahaman O & P
3 JPL
langkah perbaikan pengelolaan O & P Pemeliharaan x Pembahasan dan
(agenda kerja, sumber dana, pembagian pengisian format O
tugas) &P
x Peserta mampu mengidentifikasi potensi

dampak lingkungan dan sosial yang harus x Memahami
diperhatikan dalam kegiatan infrastruktur Pentingnya analisa
x Peserta memahami langkah dampak lingkungan
penanggulangan dampak lingkungan & dan sosial
Analisa Dampak
Sosial x Penjelasan aturan- 2 JPL
Pembangunan
aturan penting
Infrastruktur
dampak lingkungan
x Penjelasan analisa
dampak sosial
Total JPL 17 Jpl
2 Bahan Bacaan | Pelatihan KSM Infra

Pengertian KSM
KSM LINGKUNGAN
1. Pengertian KSM dan Panitia
Kelompok Swadaya Masyarakat disingkat KSM
adalah kumpulan orang/masyarakat yang
menyatukan diri secara sukarela dalam kelompok
dikarenakan adanya ikatan pemersatu, yaitu
adanya kepentingan dan kebutuhan yang sama,
sehingga dalam kelompok tersebut memiliki
kesamaan tujuan yang ingin dicapai.
2. Peran KSM/PANITIA pada tahap

Pembangunan Infrasrtuktur
a) Peran KSM/Panitia dalam tahap kegiatan
Persiapan & Perencanaan Teknis kegiatan
pembangunan sarana & prasarana, antara lain
adalah :
x Membangun/Mengembangkan
Organisasi KSM/PANITIA;
x Melakukan Perencanaan Teknis Pembangunan sarana & prasarana;
x Mensosialisasikan program PNPM;
x Mendorong masyarakat untuk berswadaya dalam pelaksanaan dan pemeliharaan
sarana & prasarana yang dibangun diwilayahnya;
b) Peran KSM/Panitia dalam tahap kegiatan pelaksanaan kegiatan pembangunan sarana &
prasarana, antara lain adalah :
x Melakukan pembuatan proposal
x Melakukan pelaksanaan konstruksi
x Melakukan pengendalian Operasional & Pemeliharaan (O&P)
3. Tugas dan tanggungjawab KSM dalam Pembangunan Infrastruktur

Meliputi;
No Kegiatan Proses Hasil Keluaran

1 Perencanaan Teknis (Pembuatan 1. Survey lokasi, harga bahan/ alat serta x Data lokasi/ peta lokasi/ koordinat
Proposal usulan kegiatan) tenaga kerja lokasi kegiatan,
2. Pembuatan proposal; x Daftar harga
x Design gambar x Hasil total biaya pelaksanaan
x Pembuatan RAB pembangunan
x Memilih kualitas bahan x
x Identifikasi dampak lingkungan
dan sosial
x Membuat jadwal pelaksanaan

x Membuat struktur organisasi

pelaksana
x Membuat kesepakatan panitia
O&P
x Sertifikasi
2 Pelaksanaan Pembangunan 1. MP2K

Konstruksi x Mobilsasi tenaga kerja
x Metode pengadaan bahan/ alat
x Pembahasan teknis pelaksanaan
pembangunan
2. Pembuatan LPJ;
x Ada pelaporan penggunaan
keuangan
x Progres pembangunan fisik
x
3. Pasca Pembangunan dengan
mempersiapan kepanitian O&P
3 Pengendalian Kegiatan 1. Kualitas Administrtasi; x

Pembangunan 2. Kualitas Fisik;
3. Pemanfaatan;
4 Operasional & Pemeliharaan 1. Penyiapan pengurus dan anggotanya x Warga mengetahui personil yang
(O&P) 2. Membuat rencana kerja bertanggungjawab dalam
penanganan O&P
x Warga paham apa yang harus
dilakukan
x Memiliki jadwal didalam
menjalankan O&P
x

Penyusunan Proposal atau Perencanaan Teknis
Langkah-Langkah Penyusunan Usulan Kegiatan Lingkungan
Sejalan dengan uraian umum mekanisme pelaksanaan kegiatan diatas, maka langkah awal
persiapan penyusunan usulan kegiatan adalah melakukan pengorganisasian KSM/PANITIA.
Setelah kegiatan persiapan tersebut selesai maka dilakukan serangkaian kegiatan perencanaan
teknis dalam rangka penyusunan Usulan kegiatan.
Adapun langkah-langkah/proses kegiatan penyusunan usulan kegiatan lingkungan yang harus

dilakukan oleh KSM (setelah persiapan diatas selesai), secara grafis dapat dilihat pada langkah-
langkah penyusunan usulan kegiatan

Gambar 2 : DIAGRAM ALIR TAHAP PERSIAPAN DAN PERENCANAAN TEKNIS (PENYUSUNAN DED dan PROPOSAL) KEGIATAN PLPBK
PENILAIAN KELAYAKAN
PERSIAPAN PELAKSANAAN PERENCANAAN TEKNIS / PENYUSUNAN DED dan PROPOSAL & PENETAPAN PROYEK
DOKUMEN Pembentukan
RPLP-TPLP Tim penyusun
DED
Survey
Teknis Pihak
Prasarana
(Photo 0%) Ketiga Pembentukan Panitia Pengadaan, Pengumuman,
COACHING / Rembug
Pendaftaran, Undangan, Penjelasan Kantor/Lapangan
KONSOLIDASI Penyusunan Pengadaan
TIM PENYUSUN DED
DED
PENETAPAN
Peta Lokasi/ PROYEK
Kepastian
legalitas Site Plan,
lahan
Gambar Teknis,
Masyarakat
Survey
Swakelola
Menyusun
Harga Satuan Perkiraan Penilaian Kelayakan
Upah/Bahan/ Proposal
Waktu & Biaya
Alat
Pekerjaan
L K M / UPL
KSM PEMBENTUKAN
ORGANISASI
PELAKSANA
Swadaya Rembug
SURVEY & INVESTIGASI

Masyarakat Kesepakatan
Swadaya
COACHING
PELAKSANA Harga
Pengorganisasian & Rembug Penyusunan
Satuan Kesepaka RAB
Teknis Penyusunan Upah/Bahan
Proposal Kegiatan tan Harga
Rencana
Calon Tenaga
Jadwal
Kerja
Rencana
Pengadaan
Organisasi
Lapangan
Pernyataan
Kesiapan
O&P
Penyusunan
Dok. Proposal
& Penyampaian ke BKM/TPP
Buku Perencanaan Teknis Kegiatan Infrastruktur
Langkah-langkah penyusunan Usulan kegiatan (Proposal) :
1. Penyediaan Lahan
2. Survey Teknis Prasarana
3. Survey & Investigasi Swadaya Masyarakat
4. Survey & Investigasi Harga Satuan Upah Bahan dan Alat
5. Survey & Investigasi Calon Tenaga Kerja
6. Rembug Warga Kesepakatan Swadaya
7. Rembug Warga Kesepakatan Harga Satuan Upah Bahan dan Alat
8. Pembuatan Desain/Gambar dan Spesifikasi Teknis
9. Pengamanan Dampak Lingkungan dan Sosial
10. Pembuatan Rencana anggaran Biaya (RAB)
11. Penyususnan Jadwal Pelaksanaan
12. Pembuatan Organisasi Pelaksana Lapangan
13. Pembuatan Pernyataan Kesanggupan Pemanfaatan dan pemeliharaan (O&P)
14. Penyusunan Dokumen Proposal
15. Verifikasi Proposal

LAMPIRAN - 4 :
PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN

MASYARAKAT MANDIRI PERKOTAAN
CAKUPAN ISI :
F1 USULAN KEGIATAN UJI IDENTIFIKASI DAMPAK

F5
F-2 PERNYATAAN KONTRIBUSI LAHAN RAB 2 DAFTAR KUANTITAS PEKERJAAN
TK 1 RAB 4 RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)
DAFTAR CALON TENAGA KERJA
F3 F6
KESEPAKATAN SWADAYA JADWAL PELAKSANAAN
RAB-1 F7
KESEPAKATAN HARGA DAFTAR RENCANA PENGADAAN
F-Gbr
F8
F-Photo GAMBAR TIM PELAKSANA
F4 F9
PHOTO

USULAN KEGIATAN
Kota/Kabupaten :
Kecamatan :
Kelurahan/Desa :
Nama BKM :
Jumlah Pengurus & Anggota
Nama KSM/Panitia
KSM/Panitia (Org)
KSM/Panitia : L P Jumlah
Kegiatan : Lingkungan
Nama Pekerjaan :
Volume :
Pekerjaan
Alasan Pembangunan :
Prasarana
Lokasi : Dusun/RT/RW : ……………................................

Pekerjaan
Kelurahan/Desa : ……………................................
Penerima : Jumlah : ……...... KK Miskin : ……...... KK Miskin : …...... %

Manfaat
Metode : Semi Gotong

Gotong Kerjasama Pihak
Konstruksi
Royong Royong Ketiga
Status :
Tanah/Lokasi
Kegiatan

FORM - 2
PERNYATAAN HIBAH / IJIN PAKAI/IJIN DILALUI/GANTIRUGI*)

Yang bertanda tangan dibawah ini , Saya:
Nama : ...................................................
No. KTP : ...................................................
Pekerjaan : ...................................................
Alamat : Jl. ................................................. RT/RW/Dusun …………... ..............................
Kel /Desa ………………........................., Kab./Kota ..............................................
Selaku pemilik tanah berdasarkan Surat Bukti Kepemilikan Yang Sah, Nomor : ............................................. Tanggal
........................................dari Notaris/PPAT/Instansi lain yang Sah. Dengan ini menyatakan bersedia memberikan
kontribusi dalam bentuk : Hibah/Ijin Pakai selama..........tahun/Ijin Dilewati selama ........... tahun/Gantirugi*), berupa :
Volume Alamat
Bentuk Kontribusi Sketsa Peta Lokasi
& Satuan Asset Asset
1. Tanah/Lahan
Cantumkan :
2. Tanaman Produktif
1. Batas dan status kepemilikan kanan, kiri, depan dan
3. Asset lainnya belakang tanah warga
(sebutkan) 2. Bagian atau seluruh lahan milik warga disertai ukuran luas
3. Jalan sekitar lahan untuk identifikasi lokasi
4. Batas bagian tanah yang akan diberikan
Syarat/Bentuk Kontribusi Yang disepakat dengan Pemilik 5. Orientasi lokasi (arah mata angin)
:
..................................................................................................
..................................................................................................
..................................................................................................
Kepada Pemerintah Desa/Kelurahan : ............................................., untuk dimanfaatkan bagi kepentingan masyarakat

umum sesuai rencana kegiatan : ............................................................., di Lokasi
............................................................. oleh KSM : ....................................................................
Demikian surat pernyataan ini dibuat secara sukarela untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
……………….. , …………………………. 20.....
Yang Menerima, Yang Memberikan,

Lurah/Ka Desa Pemilik
Materai
Rp.6.000
(_______________________) (_______________________)

Mengetahui :
Nama Jabatan Tandatangan
BKM/ Mewakili
Ketua KSM
Ketua RT/ Mewakili
*) Pilih yang sesuai;

TK - 1
Diverifikasi Oleh : Diverifikasi Oleh : Dibuat Oleh :

Faskel Teknik, UPL, Ketua KSM
(………………………..) (………………………..) (………………………..)

FORM-3
BERITA ACARA
HASIL KESEPAKATAN SWADAYA MASYARAKAT
Pada hari ini…………… tanggal ….. bulan ………. tahun 200…. bertempat di
........…………………… Kelurahan/Desa …………………., telah dilaksanakan Rembug
Kesepakatan Swadaya Masyarakat untuk pelaksanaan kegiatan :
......................................................, oleh KSM : ......................................................
Atas nama warga masyarakat penerima manfaat kegiatan, disepakati bahwa jika usulan kegiatan
KSM tersebut, disetujui oleh Badan Keswadayaan Masyarakat, kami sepakat dan sanggup untuk
memberikan swadaya sebagai berikuti :
Jenis Jenis
Volume Sat. Volume Sat.
Swadaya Swadaya
1. Tenaga Kerja : 3. Peralatan :
a. Mandor HOK a. Truk/Mobil
b. Kepala Tukang HOK Pengangkut
c. Tukang HOK b. Mesin Gilas
d. Pekerja HOK
Juml. Laki-laki (L) Org 4. Administrasi
Juml. Perempuan (P) Org
2. Bahan : 5. Dana/Uang Tunai Rp.
a. Batu Kali M3
b. Semen Zak 6. Tanah/ Tanaman :
c. Kerikil M3 a. Tanah M2
d. Pasir M3 b. Tanaman
Btg
e. Benang/Ember/ Produktif
Linggis/Cangkul,dll c. Asset Lainnya
Dst
7. Konsumsi
Daftar Rincian Nama-nama dan bentuk Swadaya terlampir.

Demikian berita acara ini kami buat dengan sebenarnya dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
……………………………. 200….
Mengetahui, Dibuat,
BKM/UPL, Lurah/Ka. Desa Ketua KSM/Panitia
(……………..………) (……………………) (……………………)

Atas nama warga masyarakat ,
No Nama Jabatan Alamat Tanda Tangan

Ketua RT …..
1
Ketua RW …..
2

RAB-1

FORM –

FORM-4
FORM-Photo
PENILAIAN TERHADAP DAFTAR KEGIATAN TERLARANG (NEGATIF LIST)
Apakah usulan kegiatan, termasuk dalam salah satu kegiatan yang dilarang untuk

dibiayai oleh dana PNPM Mandiri Perkotaan ?
No BUTIR / ITEM YA TIDAK

1. Pembangunan atau Rahabilitasi gedung Kantor Pemerintah atau kantor BKM
2. Pembangunan atau Rahabilitasi Rumah Ibadah, termasuk infrastruktur lainnya yang
secara langsung berada didalam lokasi rumah ibadah;
3. Pembebasan Lahan;
4. Kegiatan yang berkaitan dengan politik praktis (kampanye, demonstrasi, sumbangan
politik, dll);
5. Kegiatan Militer atau semi-militer (pembelian/perdagangan senjata dan sejenisnya);
6. Kegiatan-kegiatan yang berdampak negatif terhadap lingkungan, seperti :
Membangun didalam dan atau berbatasan langsung dengan area yang dilindungi
seperti : Kawasan Hutan Lindung, Kawasan Bergambut, Kawasan pantai berhutan
bakau (Mangrove), Kawasan Resapan Air, Cagar Alam, Suaka Marga Satwa, Hutan
Wisata, Daerah Pengungsian Satwa, Taman Nasional, Taman Wisata Alam, Cagar
Budaya & Ilmu Pengetahuan, Lokasi Situs Purbakala, lokasi peninggalan sejarah;
Penggunaan bahan bangunan yang mengandung asbes; .
Kegiatan produksi dan pengolahan yang menghasilkan emisi atau effluent cair dan
gas kecuali kegiatan dalam skala kecil dan kegiatan-kegiatn yang telah direview dan
diberikan sertifikat oleh Bappedalda berdasarkan standar kontrol polusi air dan
udara.
Memanfaatkan dan atau menghasilkan bahan-bahan limbah berbahaya, termasuk
pestisida dan herbisida, dan produk terkait lainnya;
Memproduksi, memproses, pengolahan, penyimpanan atau penjualan produk
tembakau atau produk yang mengandung tembakau.
Memproduksi atau menggunakan bahan yang membahayakan ozon;
Memproduksi, menyimpan dan pengangkutan cairan, gas atau emisi yang berbahaya
(termasuk kategori limbah berbahaya- B3);
Kegiatan yang terkait dengan pengelolaan, pengadaan kayu dan peralatan
perkayuan. Pengadaan Kayu diatas 3M3 per kegiatan harus memiliki SKSHH/FAKO
Pembangunan MCK, Kakus/Jamban tanpa Septictank dan resapan;
Bangunan/fasilitas Persampahan yang belum terintegrasi dengan sistem
persampahan kota yang sudah ada;
Drainase yang belum terintegarasi dengan sistem drainase kota yang telah ada atau
drainase tanpa pembuangan akhir;.
Jaringan Listrik (termasuk lampu penerangan) yang pengelolaan O&Pnya bukan oleh
masyarakat;
Berdampak negatif terhadap penduduk asli;
Berdampak negatif terhadap kelestarian budaya lokal;
7. Deposito atau yang berkaitan dengan usaha memupuk bunga Bank;
8. Kegiatan yang memanfaatkan BLM sebagai jaminan atau agunan atau garansi, baik
yang berhubungan dengan lembaga keuangan dan perbankan atau pihak
ketiga lainnya;
9. Kegiatan yang bertentangan dengan hukum, nilai agama, tata susila dan kemanusiaan
serta tidak sejalan dengan Visi, Misi, Tujuan dan nilai-nilai PNPM Mandiri Perkotaan

( ..................................... ) ( ................................... ) ( .................................. )

FORM-5
DAFTAR UJI IDENTIFIKASI DAMPAK LINGKUNGAN

Hasil uji identifikasi dampak negatif terhadap lingkungan yang mencakup uraian jenis potensi
dampak dan Rencana Tindakan penanganan/mitigasinya sebagaimana diuraikan pada tabel berikut.
Kemudian kami akan melakukan pemantauan atas pelaksanaan pengamanan tersebut, pada saat
perkembangan kegiatan kira-kira mencapai kemajuan 50% dan 100% guna memastikan bahwa
seluruh pengamanan dampak telah kami lakukan.
PEMANTAUAN
No POTENSI/SUMBER DAMPAK UPAYA PENANGGULANGAN/
PENYELESAIAN
NEGATIF MITIGASI
(50%) (100%)
..............................................., ............................20....
(………………………..) (………………………..) (………………………..)

RAB-2

(………………………..) (………………………..) (………………………..)

RAB - 4

(………………………..) (………………………..) (………………………..)

FORM – 6

FORM-8
STRUKTUR ORGANISASI LAPANGAN

(KSM/Panitia)
KSM/PANITIA
/PANI
Ketua
Sekretaris
BENDAHARA PELAKSANA LOGISTIK
Ketua Regu Kerja/ Ketua Regu Kerja/
MASYARAKAT
SUSUNAN TIM PELAKSANA KSM/PANITIA :
No NAMA POSISI
1. Ketua/Penanggungjawab
2. Sekretaris
3. Bendahara
4. Pelaksana Lapangan
5. Logistik/Pengadaan
6. Ketua Regu Kerja (Mandor)
7. Ketua Regu Kerja (Mandor)
Dst
Susunan Tim Pelaksana Lapangan dapat disesuaikan dengan kondisi Lapangan/SDM KSM

(………………………..) (………………………..) (………………………..)

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN FORM-9
PENGOPERASIAN & PEMELIHARAAN PRASARANA

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :
Nama : …………………..................................………............................
Jabatan : Ketua KSM............. ………………………................................,
Kel./Desa ................................. Kecamatan ........................... Kab./Kota

................................................................................
Alamat : Jl. .................................... Dusun/RT/RW ……………............
Menyatakan kesanggupan untuk mengoperasikan dan memelihara sarana & prasarana yang kami bangun, yaitu :
No Jenis Sarana & Prasarana Lokasi (Jl/Dusun/RT/RW)
1.
2.
dst
Struktur Organisasi & Pengurus Pemanfaatan & Pemeliharaan Sarana & Prasarana tersebut akan kami sampaikan
setelah kami ditetapkan sebagai pelaksanaan kegiatan pembangunan sarana & prasarana tersebut.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.
……………….. , …………………………. 20.....

Yang Menyatakan ,
Ketua KSM ………………
Materai
Rp.6.000
(……………………………)
Mengetahui :
Nama Jabatan Tandatangan
BKM/Mewakili
UPL
Ketua RT/Mewakili
Ketua RT/Mewakili

Pelaksanaan Konstruksi
Pelaksanaan pembangunan Konstruksi pada kegiatan PNPM Mandiri Perkotaan dibagi dalam 2
(dua) ketgori, yaitu:
1. Langkah langkah Pelaksanaan Kegiatan Pembangunan (Konstruksi)
Persiapan Pelaksanaan Pelaksanaan Pembangunan

1. Penyiapan organisasi O&P 1. Pencairan Dana (Uang Muka dan Termin)
2. Penajaman Rencana Kerja 2. Mobilisasi Tenaga Kerja/Bahan/Alat
3. Penandatangan Surat Perjanjian 3. Musyawarah Pengadaan Bahan dan Alat
Pemanfaatan Dana-Lingkungan (SPPD- 4. Praktek Kerja dilapangan /”On the Job Training”
L) (OJT)
4. Musyawarah Persiapan Pelaksanaan 5. Pelaksanaan Konstruksi/Fisik
Konstruksi (MP2K) 6. Supervisi Pelaksanaan Konstruksi
5. Pelatihan (Coaching) Teknis dan 7. Rapat Evaluasi Kemajuan Lapangan
Administrasi Pelaksanaan Konstruksi 8. Pemantauan Dampak Lingkungan kondisi 50% &
6. Sosialisasi Kegiatan 100%
7. Pembuatan & Pemasangan Papan 9. Membuat Dokumentasi (Photo-photo) kondisi
Nama Kegiatan 50%, 100%;
10. Perubahan Pekerjaan dilapangan
11. Penyelesaiaan pekerjaan KSM
12. Pemeriksaan/Sertifikasi Kegiatan
2. Pembuatan Laporan Pertanggung Jawaban (LPJ) Kegiatan
Laporan Pertanggung Jawaban (LPJ) kegiatan adalah merupakan laporan hasil

pekerjaan/pembangunan yang dilakukan oleh KSM Lingkungan selama ini dimana berisi antara
lain;
1. Laporan penggunaan dana, adalah untuk mengetahui besarnya dana yang digunakan agar
tidak menyimpang dengan RAB pada proposal usulan
2. Laporan perkembangan kemajuan pekerjaan, adalah sebagai alat kontrol untuk mengetahui
perkembangan kegiatan pelaksanaan dari hari ke hari agar tidak terjadi penambahan bahan
material/alat atau jumlah hari kerja diluar perkiraan sebelumnya
3. Laporan akhir dari pekerjaan/ pembangunan, adalah untuk melihat bagaimana pekerjaan
itu selesai secara fisik dan ini semua dapat dikaitkan dengan keuangan,
bahan/material/alat, tenaga kerja, kualitas dll
Sebelum melakukan pembuatan LPJ diharapkan agar KSM menyiapkan, antara lain;
1. Identifikasi berbagai nota pembelanjaan yang ada
2. Melengkapi dokumen-dokumen pengisian LPJ

Dokumen yang harus ada di LPJ kegiatan Infrastruktur/Lingkungan :
A. Data Usulan Kegiatan

B. Surat Perjanjian Pemanfaatan Dana Lingkungan (SPPD-L)
C. Laporan Akhir Pekerjaan :
1). Kemajuan Fisik Pekerjaan terakhir (100%), adalah Nilai prosentase (dan volume) yang telah dicapai
oleh keseluruhan kegiatan, termasuk sisa pekerjaan yang belum dikerjakan. Kemajuan pelaksanaan
pekerjaan dibuat berdasarkan tiap bagian pekerjaan dan dihitung bobot atau persentasenya terhadap
hasil akhir keseluruhan pekerjaan.
2). Realisasi dana, adalah besarnya dana yang telah terealisasi (pencairan BLM, Realisasi Swadaya dan
Realisasi Dana Lain-lain (bila ada).
3). Realisasi Penggunaan Dana BLM dan Penggunaan Swadaya, yaitu Realisasi penggunaan dana BLM
dan realisasi Swadaya untuk kegiatan konstruksi (dirinci untuk komponen upah, bahan, alat,
administrasi dan konsumsi).
4). Realisasi Tenaga Kerja, adalah realisasi penggunaan tenaga kerja baik dari sumber dana BLM maupun
Swadaya (jumlah HOK, Jumlah Tenaga Kerja (L/P/Miskin);
D. Dokumentasi Foto kegiatan 0%, 50% dan 100%
E. Gambar Akhir (Denah, Potongan, Tampak).
F. Lembar Sertifikasi Kegiatan.
G. Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan (BAP2)
H. Lembar Pemeriksaan Safeguard Lingkungan
I. Lembar Pemeriksaan Safeguard Sosial
J. Laporan Pembukuan Panitia :
1. Buku Tabungan KSM di Bank (Form KSM L-1)
2. Buku Kas (Form KSM L-2)
3. Buku Transport Bahan dan Alat (Form KSM L-3)
4. Buku Material dan Peralatan (Form KSM L-4)
5. Ongkos Tenaga Kerja (Form KSM L-5)
6. Administrasi (Form KSM L-6)
7. Lampiran bukti pengeluaran.

PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN

MASYARAKAT MANDIRI PERKOTAAN
JENIS - 1: ........................................................................
KEGIATAN 2: ........................................................................
JUMLAH - 1. REALISASI SWADAYA : Rp .....................................
BIAYA 2.PNPM/ BLM : Rp .....................................
NAMA KSM : ......................................................................................................
ALAMAT : ......................................................................................................
CAKUPAN ISI :
SURAT PERJANJIAN PEMANFAATAN DANA
LINGKUNGAN GAMBAR AKHIR (DENAH, TAMPAK, POTONGAN)
KEMAJUAN FISIK PEKERJAAN LEMBAR SERTIFIKASI KEGIATAN
REALISASI DANA BERITA ACARA PENYELESAIAN PEKERJAAN (BAP2)
REALISASI PENGGUNAAN DANA BLM LEMBAR PEMERIKSAAN SAFEGUARD LINGKUNGAN

DAN SWADAYA
LEMBAR PEMERIKSAAN SAFEGUARD SOSIAL
RELAISASI TENAGA KERJA
BUKTI LAPORAN PEMBUKUAN PANITIA
DOKUMENTASI FOTO KEGIATAN

USULAN KEGIATAN
Kota/Kabupaten :
Kecamatan :
Kelurahan/Desa :
Nama BKM :
Jumlah Pengurus & Anggota
Nama KSM/Panitia
KSM/Panitia (Org)
KSM/Panitia : L P Jumlah
Kegiatan : Lingkungan
Nama Pekerjaan :
Volume :
Pekerjaan
Alasan Pembangunan :
Prasarana
Lokasi : Dusun/RT/RW : ……………................................

Pekerjaan
Kelurahan/Desa : ……………................................
Penerima : Jumlah : ……...... KK Miskin : ……...... KK Miskin : …...... %

Manfaat
Metode : Semi Gotong Kerjasama Pihak

Konstruksi Gotong
Royong Royong Ketiga
Status :
Tanah/Lokasi
Kegiatan

SURAT PERJANJIAN PEMANFAATAN DANA

LINGKUNGAN (SPPD-L)
PNPM MANDIRI PERKOTAAN
Proyek : PNPM MANDIRI Perkotaan Tahun Anggaran

200…1)
Paket Perjanjian Kerja : Pekerjaan/Kegiatan .....................2)
No Perjanjian Pemanfaatan Dana Lingkungan : …..................3)
Berdasarkan :
1. Surat Perjanjian Penyaluran Bantuan BLM (SPPB BLM) antara BKM dengan Penanggungjawab
Operasional Kegiatan (PJOK) PNPM Mandiri Perkotaan Kec....................... Kab./Kota
...................... 5), Nomor : ..................... tanggal.............................. 5)
Kami yang bertandatangan dibawah ini :
I. Nama : .....................................................................6)
Jabatan : Koordinator Badan Keswadayaan Masyarakat (BKM) ................................ 7)
Desa/Kelurahan ........................…, Kecamatan .......................…, Kabupaten/Kota
.......................…, Provinsi .......................… 8)
Berdasarkan Hasil Musyawarah Masyarakat Desa/Kelurahan dan disyahkan/dicatatkan di Notaris
..............................…, tanggal ................................ 9)
Alamat : ..................................................................… 10)
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
II. Nama : .....................................................................11)

Jabatan : Ketua KSM/Panitia*) ................................. 12),
Desa/Kelurahan ........................…, Kecamatan .......................…, Kabupaten/Kota
.......................… Provinsi .......................…13)
Berdasarkan Hasil Musyawarah Kelompok Swadaya Masyarakat (KSM) dan disyahkan/dicatatkan
pada buku register BKM tentang KSM dengan No. Induk..............................…14),
Alamat : ..................................................................… 15)
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Maka dengan ini disetujui oleh dan diantara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA tersebut, hal-hal
sebagai berikut :
PASAL 1
LINGKUP PEKERJAAN
PIHAK KEDUA harus melaksanakan, menyelesaikan, memperbaiki Pekerjaan, yaitu :
Nama Paket/Jenis Pekerjaan : ...................................................................... 16)
Lokasi : ..........................................................................................17)

PASAL 2
DOKUMEN PERJANJIAN KERJA
Dokumen Perjanjian Kerja sebagaimana ditentukan dibawah ini harus dibaca serta merupakan bagian
dari Perjanjian Kerja ini, yaitu :
(1) Surat Perjanjian Pemanfaatan Dana Lingkungan (SPPD-L)
(2) Persyaratan Umum Perjanjian sebagaimana terlampir
(3) Pedoman Umum dan Petunjuk Teknis Pembangunan Sarana & Prasarana
(4) Dokumen Usulan Proposal Pelaksanaan Kegiatan (termasuk catatan/perubahan hasil
verifikasinya) :
(i) Jadwal Pelaksanaan Pekerjaan
(ii) Struktur Organisasi dan Usulan Tim Pelaksana Kegiatan KSM
(iii) Rencana Anggaran Biaya Pelaksanaan & Kuantitas Pekerjaan
(iv) Daftar Usulan Tenaga Kerja
(v) Gambar Rencana
(iv) Adendum, bila ada
PASAL 3
JANGKA WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN
3.1. Sesuai dengan SPPD-L dan lampirannya ini, jangka waktu penyelesaian pekerjaan dihitung
sejak Tanggal Mulai Kerja, adalah………18) (.................................……19) hari kalender kerja).
3.2. Perjanjian Kerja tersebut berlaku sejak tanggal penanda-tanganan oleh kedua belah pihak yang
bersangkutan. Surat Perjanjian ini juga sekaligus sebagai Surat Perintah Mulai Kerja.
PASAL 4
JUMLAH NILAI PERJANJIAN KERJA
Jumlah Nilai Perjanjian Kerja untuk pekerjaan yang tertuang didalam Pasal (1) SPPD-L ini,
sebagaimana dicantumkan dalam Rencana Anggaran Biaya pada dokumen Usulan Proposal
Pelaksanaan Kegiatan PIHAK KEDUA bersangkutan, sebesar : Rp.....................................
(........................................................ Rupiah) 20) tanpa Pajak Pertambahan Nilai (PPN).
PASAL 5
HAK DAN KEWAJIBAN
5.1. PIHAK KEDUA menerima dari PIHAK PERTAMA untuk melaksanakan pekerjaan sebagaimana
dimaksudkan dalam Pasal 1, berdasarkan uraian pekerjaan, persyaratan serta gambar-gambar
kerja dan ketentuan lain yang terdapat dalam SPPD-L ini.
5.2. PIHAK KEDUA berkewajiban :
(1). Melaksanakan, menyelesaikan, dan memperbaiki pekerjaan dengan penuh ketelitian dan
kesungguhan, serta menyediakan tenaga teknis pelaksana lapangan (atau mandor),
tenaga kerja, bahan-bahan bangunan, peralatan kerja, pengangkutan ke atau dari
lapangan dan di dalam atau disekitar pekerjaan, serta melaksanakan segala sesuatu baik
yang bersifat permanen maupun bersifat sementara yang diperlukan untuk mendukung
pelaksanaan, penyelesaian, dan perbaikan pekerjaan.
(2). Melaksanakan, menyelesaikan, dan memperbaiki seluruh pekerjaan sesuai dengan
spesifikasi teknis yang telah ditentukan dalam perjanjian ini sampai diterima baik oleh
Konsultan Manajemen Wilayah, kecuali apabila menurut hukum ataupun secara fisik tidak
mungkin dilakukan.
(3) Menyediakan dan memenuhi seluruh kontribusi swadaya berupa uang dan natura atau
lainnya, dalam jumlah dan waktu sesuai yang tercantum pada usulan proposal kegiatan
KSM/Panitia sebelumnya;
(4) Melakukan pembongkaran dan atau perbaikan atas kekurangan pekerjaan yang telah
dilaksanakan atas biaya sendiri/swadaya sesuai rekomendasi hasil sertifikasi atau sesuai
perintah yang disampaikan oleh KMW.

(5) Membuat papan nama pekerjaan dilokasi pekerjaan;

(6) Membuat administrasi dan laporan kemajuan pekerjaan secara berkala maupun laporan
akhir pertanggungjawaban pelaksanaan kegiatan dan keuangan dengan dilampiri photo-
photo kegiatan.
(7) Dalam hal terdapat kelebihan sisa dana nilai perjanjian dan PIHAK KEDUA tidak bersedia
ataupun secara fisik tidak mungkin melakukan pekerjaan tambah untuk memanfaatkan
kembali sisa dana tersebut maka PIHAK KEDUA wajib mengembalikannya kepada PIHAK
PERTAMA.
5.2. PIHAK PERTAMA berkewajiban :
(1). Membayar kepada PIHAK KEDUA atas pelaksanaan, penyelesaian, perbaikan pekerjaan
pada waktu dan dengan cara yang telah ditentukan dalam Perjanjian ini.
(2). Memantau dan memberikan bimbingan keterampilan kepada PIHAK KEDUA agar mutu
konstruksi dan administrasi hasil pekerjaan dapat tercapai. Pelaksanaan hal ini
selanjutnya secara harian akan dijalankan oleh Unit Pengelola Lingkungan (UPL).
5.3 Tanggungjawab kedua belah pihak dijelasakan secara lebih rinci pada persyaratan umum
perjanjian ini dan merupakan satu kesatuan dengan perjanjian ini.
PASAL 6
TAHAP PENCAIRAN
6.1. Pelaksanaan pencairan pekerjaan tersebut dalam pasal (1) Surat Perjanjian ini akan
dilaksanakan dalam 3 (tiga) tahap melalui Bank PIHAK KEDUA oleh PIHAK PERTAMA;
6.2. Tahap Pertama sebesar 30 % (tigapuluh per seratus) dari nilai SPPD-L diberikan sebagai
uang muka setelah penandatanganan dokumen SPPD-L tanpa harus ada jaminan/Bank
Garansi. PIHAK PERTAMA mengajukan surat permintaan pembayaran dengan melampirkan
Rencana Kerja dan Rencana Penggunaan Dana (RPD);
6.3. Tahap Kedua sebesar 60 % dari nilai SPPD-L dengan ketentuan prestasi pekerjaan telah
mencapai minimum sebesar 30% dengan melampirkan RPD, Laporan Penggunaan Dana
(LPD) dan Laporan Mingguan/Bulanan terakhir dan Surat Pernyataan Kesanggupan
Menyelesaikan Seluruh Kegiatan Fisik.
6.4. Tahap Ketiga sebesar 10 % dari nilai SPPD-L dengan ketentuan prestasi pekerjaan telah
mencapai minimum sebesar 90% dengan melampirkan RPD, Laporan Penggunaan Dana
(LPD), Laporan Mingguan/Bulanan terakhir.
PASAL 7
SANKSI
7.1. Berdasarkan hasil penilaian Konsultan Manajemen Wilayah dan atau PJOK, apabila PIHAK
KEDUA terbukti melakukan penyimpangan terhadap ketentuan teknis atau ditemukan adanya
penyalahgunaan dana maka PIHAK PERTAMA dapat memberikan sanksi kepada PIHAK KEDUA
berupa penghentian sementara pencairan dana dan atau pemutusan perjanjian dan atau
pengembalian dana dan atau sanksi sesuai ketentuan hukum yang berlaku.
7.2. Bentuk-bentuk sanksi tersebut sebagaimana diuraikan secara rinci pada Persyaratan Umum
Perjanjian Pemanfaatan Dana Lingkungan.
PASAL 8
PENYELESAIAN PEKERJAAN
8.1. Setelah pekerjaan selesai 100% atau minimal 97%, PIHAK KEDUA berhak mengajukan secara
tertulis kepada PIHAK PERTAMA dan Konsultan untuk melakukan Sertifikasi Pekerjaan.
8.2. Hasil Sertifikasi Pekerjaan yang dilaksanakan secara bersama-sama oleh kedua belah pihak dan
KMW ini dituangkan dalam Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan (BAP2).

PASAL 9
PEMELIHARAAN HASIL PEKERJAAN
PIHAK KEDUA sepakat dan berjanji untuk memelihara hasil pekerjaan atau sarana dan prasarana
yang telah dibangun melalui swadaya masyarakat dengan sebaik-baiknya.
PASAL 10
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEUR)
10.1 Selambat-lambatnya 14 (empatbelas) hari dari hari terjadinya keadaan memaksa, Para Pihak
harus saling berkonsultasi untuk memperoleh kesepakatan mengenai tindakan tepat apa
yang harus dilakukan dalam keadaan itu.
10.2 Yang dimaksud “Keadaan Memaksa” (“Force Majeure”) adalah sebagai suatu kejadian yang
tidak dapat dihindari dan diluar kemampuan salah satu pihak, yang menyebabkan salah satu
pihak tersebut tidak mungkin melaksanakan tanggungjawabnya, atau tidak dapat
melaksanakan tugasnya; Keadaan seperti itu termasuk, tapi tidak terbatas pada, perang,
huru-hara, epidemi, gempa bumi, badai, banjir atau akibat dari kondisi alam lainnya,
pemogokan masal (kecuali apabila dalam hal pemogokan, larangan bekerja atau gangguan
industri tersebut, Kedua belah pihak atau salah satu pihak memiliki kemampuan untuk
mencegah terjadinya Keadaan Memaksa), penyitaan atau tindakan lain oleh pemerintah.
10.3 Keadaan memaksa tidak termasuk (i) kejadian yang disebabkan oleh kelalaian atau tindakan
disengaja dari salah satu pihak. (ii) kejadian dimana salah satu pihak dapat menduga hal-hal
sebagai berikut: (A) Pada saat itu sudah bisa mempertimbangkan konsekuensi dari adanya
SPPD-L, (B) menghindari atau mengatasi kendala dalam pelaksanaan kewajiban-kewajiban
yang ditentukan dalam proyek.
10.4 Keterlambatan pelaksanaan pekerjaan yang diakibatkan oleh karena terjadinya keadaan
memaksa tidak dapat dikenai sanksi.
PASAL 11
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
(a) Para Pihak yang akan mencari jalan keluar terbaik untuk menyelesaikan setiap perselisihan yang
timbul, atau perselisihan yang berhubungan dengan pasal-pasal dalam SPPD-L ini atau
perselisihan yang timbul karena penafsiran atas SPPD-L ini .
(b) Jika ada perselisihan yang timbul diantara para pihak dalam SPPD-L ini yang tidak dapat
diselesaikan secara musyawarah, maka salah satu pihak atau kedua belah pihak dapat
menyelesaikan melalui ketentuan hukum yang berlaku.

PASAL 12
PENUTUP
Surat Perjanjian Pemanfaatan Dana Sosial (SPPD-L) ini dianggap sah setelah ditandatangani oleh
kedua belah pihak pada tanggal, bulan, dan tahun tersebut dibawah, dan dibuat dalam rangkap 3
(tiga), terdiri dari 2 (dua) lembar asli dan bermaterai secukupnya dan 1 (satu) lembar asli tanpa
materai, serta mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA.
......................., ................ - ......... 200 ...20)
PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,

Koordinator Badan Keswadayaan Masyarakat Ketua KSM/Panitia*)
Meterai
...............……..........……7) ………………....................13)
Mengetahui,
Konsultan Manajemen Wilayah
21
………………………………… )




Nama KSM/Panitia : …………………………... Desa/Kelurahan : ……………………………….

Jenis Kegiatan : . ..……………………….. Kecamatan : ……………………………....

Volume : . ..……………………….. Kota/Kabupaten : ……………………………….
Progres Fisik : . ..………… % KMW/Provinsi : ……………………………….
SERTIFIKASI INFRASTRUKTUR
Berilah tanda (√) pada Kolom ”Ya/Tidak” yang sesuai
PENILAIA
N
No BUTIR SERTIFIKASI CATATAN
TIDA
YA
K
A. CAPAIAN KUALITAS PROSES & PEMANFAATAN
1 Apakah Panitia sudah memperoleh pelatihan/coaching mengenai cara perencanaan teknis,
pelaksanaan konstruksi dan pemeliharaan ?
2 Apakah kelayakan Teknik Kegiatan Panitia telah diverifikasi dan disetujui oleh Tim KMW ?
3 Apakah Panitia melakukan pemeriksaan terhadap kesesuaian bahan yang diterima dengan
spesifikasi teknik/contoh yang disetujui konsultan ?
4 Apakah pekerjaan dilaksanakan oleh tenaga kerja/tukang yang memahami cara melakukan
pekerjaan?
5 Apakah kelengkapan Bangunan yang dibuat dapat memberikan keamanan/kenyamanan
bagi pemakai ?
6 Apakah bangunan dapat berfungsi/bermanfaat ?
7 Apakah prosedur penanganan dampak telah dilaksanakan dengan baik/terpenuhi?
(Jawaban pertanyaan ini berdasarkan hasil ceklist pengamanan dampak/Form 5,Proposal)
8 Apakah ada Surat Pernyataan Kesanggupan Pemanfaatan & Pemeliharaan Prasarana dari
Panitia ?
9 Apakah Panitia telah membentuk dan menyepakati Organisasi Pengelola Pemanfaatan &
Pemeliharaan Prasarana ?
10 Apakah Panitia telah membuat dan menyepakati Rencana Kerja Pemeliharaan?
B. CAPAIAN KESESUAIAN VOLUME & KUALITAS PEKERJAAN

Total Realisasi Volume Pekerjaan s.d saat ini adalah ...................... dan hasil Pemeriksaan Kegiatan sbb :
KESESUAIAN
No URAIANKEGIATAN CACAT&KEKURANGAN REKOMENDASI PERBAIKAN
VOLUME
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Dst 1. PEMANFAATAN DANA BLM & CAPAIAN SWADAYA MASYARAKAT
a. Nilai BLM (SP3 s/d perubahan terakhir...bila ada) : Rp ..................................

b. Jumlah dana SP3 yang telah terserap dari BKM : Rp ..................................
c. Sisa dana SP3 (a-b) : Rp ..................................
d. Jumlah Nilai Target Swadaya : Rp ..................................
e. Jumlah Nilai Realisasi Swadaya : Rp ..................................
f. Prosen Realisasi Swadaya terhadap total nilai kegiatan (dx100%) : ................. %
Kesimpulan & Rekomendasi :
Demikian hasil Sertifikasi ini dibuat dalam keadaan yang sebenarnya dan apabila dikemudian
hari ditemukan ada ketidak sesuaian maka bersedia mempertanggung jawabkan dan
menerima sanksi sesuai ketentuan yang ada.
Tim Sertifikasi;
Faskel Infra, U P L, Ketua KSM,
( .................................. ) ( .................................... ) ( .................................... )
Askot Infrastruktur,
( .................................... )
CATATAN; Lampirkan copy Checklist Daftar Uji Identifikasi Lingkungan yang telah terisi
BERITA ACARA PEMERIKSAAN PEKERJAAN (BAP2)

Nomor : ..............................................
Pada hari ini, ................................ tanggal ....................... bulan ..................... tahun

.................., kami yang bertanda tangan dibawah ini masing masing:
ii. Nama : ................................................................

Jabatan : Koordinator BKM/UPL*) : ...................................................
Kel/Desa..............................................,Kecamatan ......................................
Kab/Kota .............................................
Alamat :.........................................................................................
.....................................................................................................................
Untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA
iii. Nama : ................................................................

Jabatan : Koordinator BKM/UPL*) : ...................................................
Kel/Desa..............................................,Kecamatan ........................................
Kab/Kota .............................................
Alamat : .....................................................................................
.....................................................................................................................
Untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
Berdasarkan :
a. Surat Perjanjian Pemanfaatan Dana Lingkungan (SPPD-L)/ Perubahan terakhir:

Nama Pekerjaan : ...................................................................
Volume (sesuai perubahan : ...................................................................
Terakhir)
Nomor : ...................................................................
Tanggal : ...................................................................
b. Laporan Dwi-mingguan Terakhir

Nomor : ...................................................................
Tanggal : ...................................................................
Kemajuan Pelaksanaan Pekerjaan sampai saat ini sebesar .................. %
Berdasarkan hasil pemeriksaan lapangan yangtelah dilakukan bersama sama oleh UPL, pihak KSM
dan Konsultan Manajemen Wilayah (TA Infra/ Askot Infra/ Faskel Infra*), disepakati:

1. KSM telah membentuk Organisasi (Pengelola) Pemanfaatn dan Pemeliharaan dan

bertanggungjawab atas pelaksanaan pemeliharaan Infrastruktur yang telah dibangun;
2. Status Penyelesaian Fisik Pekerjaan yang telah dicapai, adalah*);
a. Realisasi fisik seluruh pekerjaan telah selesai 100%
b. Realisasi fisik seluruh pekerjaan telah selesai 100%, namun masih perlku dilakukan
penyempurnaan pada beberapa pekerjaan berikut;
No Jenis Pekerjaan Pekerjaan yang perlu disempurnakan

1
2
3
4
5
dst
Penyempurnaan pekerjaan tersebut diatas akan diselesaikan oleh KSM/Panitia selambat
lambatnya tanggal ................................................ atau sebelum dilaksanakan Laporan
Pertanggungjawaban KSM.
3. Status pencairan dana BLM pada saat pemeriksaan sebagai berikut:

a) Nilai SPPD-L (s/d perubahan terakhir...bila ada) : Rp ...........................................
b) Jumlah dana SPP-L yang telah terserap dari BKM : Rp ...........................................
c) Sisa dana SPP-L (a-b) : Rp ...........................................

4. Capaian atas kemanfaatan/ fungsi infrastruktur yang dibangunterhadap tujuan awalnya*) :
Tercapai Tidak Tercapai
Demikian Berita Acara ini kami buat rangkap ................ (..........) dalam keadaan sehat tanpa ada
unsur paksaan dari pihak manapun, untuk dipergunakan seperlunya dan dapat
dipertanggungjawabkan kebenarnya.
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
KSM, BKM/ UPL,
( ......................................... ) ( .............................................. )
Disetujui Oleh Mengetahui

Konsultan Manajemen Wilayah PJOK,
( ......................................... ) ( ............................................. )
TA Infra/ Askot Infra/ Faskel Infra*
Keterangan:
*) pilih yang sesuai
Lampirkan copy formulir Sertifikasi yang telah terisi

FORM - 2
PERNYATAAN HIBAH / IJIN PAKAI/IJIN DILALUI/GANTIRUGI*)

Yang bertanda tangan dibawah ini , Saya:
Nama : ...................................................
No. KTP : ...................................................
Pekerjaan : ...................................................
Alamat : Jl. ................................................. RT/RW/Dusun …………... ..............................
Kel /Desa ………………........................., Kab./Kota ..............................................
Selaku pemilik tanah berdasarkan Surat Bukti Kepemilikan Yang Sah, Nomor : ............................................. Tanggal
........................................dari Notaris/PPAT/Instansi lain yang Sah. Dengan ini menyatakan bersedia memberikan
kontribusi dalam bentuk : Hibah/Ijin Pakai selama..........tahun/Ijin Dilewati selama ........... tahun/Gantirugi*), berupa :
Volume Alamat
Bentuk Kontribusi Sketsa Peta Lokasi
& Satuan Asset Asset
Cantumkan :
1. Tanah/Lahan
6. Batas dan status kepemilikan kanan, kiri, depan dan
2. Tanaman Produktif belakang tanah warga
7. Bagian atau seluruh lahan milik warga disertai ukuran luas
3. Asset lainnya 8. Jalan sekitar lahan untuk identifikasi lokasi
(sebutkan) 9. Batas bagian tanah yang akan diberikan
10. Orientasi lokasi (arah mata angin)
Syarat/Bentuk Kontribusi Yang disepakat dengan Pemilik :

..........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
Kepada Pemerintah Desa/Kelurahan : ............................................., untuk dimanfaatkan bagi kepentingan masyarakat umum
sesuai rencana kegiatan : ............................................................., di Lokasi ............................................................. oleh KSM :
....................................................................
Demikian surat pernyataan ini dibuat secara sukarela untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
……………….. , ………………………….20.....
Yang Menerima, Yang Memberikan,
Lurah/Ka Desa Pemilik
Materai
(_______________________) Rp.6.000
(_______________________)

FORM-4
PENILAIAN TERHADAP DAFTAR KEGIATAN TERLARANG (NEGATIF LIST)

Apakah usulan kegiatan, termasuk dalam salah satu kegiatan yang dilarang untuk
dibiayai oleh dana PNPM Mandiri Perkotaan ?
No BUTIR / ITEM YA TIDAK
1. Pembangunan atau Rahabilitasi gedung Kantor Pemerintah atau kantor BKM
2. Pembangunan atau Rahabilitasi Rumah Ibadah, termasuk infrastruktur lainnya yang secara langsung
berada didalam lokasi rumah ibadah;
3. Pembebasan Lahan;
4. Kegiatan yang berkaitan dengan politik praktis (kampanye, demonstrasi, sumbangan politik, dll);
5. Kegiatan Militer atau semi-militer (pembelian/perdagangan senjata dan sejenisnya);
6. Kegiatan-kegiatan yang berdampak negatif terhadap lingkungan, seperti :
Membangun didalam dan atau berbatasan langsung dengan area yang dilindungi seperti : Kawasan
Hutan Lindung, Kawasan Bergambut, Kawasan pantai berhutan bakau (Mangrove), Kawasan
Resapan Air, Cagar Alam, Suaka Marga Satwa, Hutan Wisata, Daerah Pengungsian Satwa, Taman
Nasional, Taman Wisata Alam, Cagar Budaya & Ilmu Pengetahuan, Lokasi Situs Purbakala, lokasi
peninggalan sejarah;
Penggunaan bahan bangunan yang mengandung asbes; .
Kegiatan produksi dan pengolahan yang menghasilkan emisi atau effluent cair dan gas kecuali
kegiatan dalam skala kecil dan kegiatan-kegiatn yang telah direview dan diberikan sertifikat oleh
Bappedalda berdasarkan standar kontrol polusi air dan udara.
Memanfaatkan dan atau menghasilkan bahan-bahan limbah berbahaya, termasuk pestisida dan
herbisida, dan produk terkait lainnya;
Memproduksi, memproses, pengolahan, penyimpanan atau penjualan produk tembakau atau
produk yang mengandung tembakau.
Memproduksi atau menggunakan bahan yang membahayakan ozon;
Memproduksi, menyimpan dan pengangkutan cairan, gas atau emisi yang berbahaya (termasuk
kategori limbah berbahaya- B3);
Kegiatan yang terkait dengan pengelolaan, pengadaan kayu dan peralatan perkayuan. Pengadaan
Kayu diatas 3M3 per kegiatan harus memiliki SKSHH/FAKO
Pembangunan MCK, Kakus/Jamban tanpa Septictank dan resapan;
Bangunan/fasilitas Persampahan yang belum terintegrasi dengan sistem persampahan kota yang
sudah ada;
Drainase yang belum terintegarasi dengan sistem drainase kota yang telah ada atau drainase
tanpa pembuangan akhir;.
Jaringan Listrik (termasuk lampu penerangan) yang pengelolaan O&Pnya bukan oleh masyarakat;
Berdampak negatif terhadap penduduk asli;
Berdampak negatif terhadap kelestarian budaya lokal;
7. Deposito atau yang berkaitan dengan usaha memupuk bunga Bank;
8. Kegiatan yang memanfaatkan BLM sebagai jaminan atau agunan atau garansi, baik yang berhubungan
dengan lembaga keuangan dan perbankan atau pihak
ketiga lainnya;
9. Kegiatan yang bertentangan dengan hukum, nilai agama, tata susila dan kemanusiaan serta tidak
sejalan dengan Visi, Misi, Tujuan dan nilai-nilai PNPM Mandiri Perkotaan

( ..................................... ) ( .................................... ) ( .................................. )

FORM-5
DAFTAR UJI IDENTIFIKASI DAMPAK LINGKUNGAN

Hasil uji identifikasi dampak negatif terhadap lingkungan yang mencakup uraian jenis potensi
dampak dan Rencana Tindakan penanganan/mitigasinya sebagaimana diuraikan pada tabel berikut.
Kemudian kami akan melakukan pemantauan atas pelaksanaan pengamanan tersebut, pada saat
perkembangan kegiatan kira-kira mencapai kemajuan 50% dan 100% guna memastikan bahwa
seluruh pengamanan dampak telah kami lakukan.
PEMANTAUAN
No POTENSI/SUMBER DAMPAK UPAYA PENANGGULANGAN/
PENYELESAIAN
NEGATIF MITIGASI
(50%) (100%)
..............................................., ............................20....
(………………………..) (………………………..) (………………………..)

Blitar, 14 April 2010
Swadaya Masyarakat Bukan Sesuatu yang Mustahil
PNPM Mandiri Perkotaan, sebagai program

pemberdayaan, sejak awal sudah mengedepankan
pentingnya swadaya masyarakat. Dana Bantuan
Langsung Masyarakat (BLM) hanya stimulan yang
diharapkan bisa menggerakkan peran serta masyarakat
secara aktif dalam melaksanakan kegiatan, salah
satunya adalah swadaya masyarakat.
Pertanyaan yang sering muncul ketika masalah swadaya

disosialisasikan adalah apakah swadaya masyarakat bisa
direalisasikan? Apakah masyarakat mau berswadaya?
Ternyata pertanyaaan-pertanyaan di atas menemukan
jawabannya di Desa Gogodeso, Kecamatan Kanigoro,
Kabupaten Blitar.
“Awal menyusun program, menyertakan swadaya sepertinya suatu hal yang berat untuk
direalisasikan. Akan tetapi, ketika hal tersebut disosialisasikan secara intensif ke masyarakat,
khususnya masyarakat sekitar lokasi, ternyata tanggapan masyarakat sungguh di luar dugaan.
Rencana swadaya tidak hanya terpenuhi, tapi malah melampaui target yang direncanakan,” jelas
Koordinator BKM Jaya Makmur, Desa Gogodeso Ahmad Mundir.
Menurut Unit Pengelola Lingkungan (UPL) BKM Jaya Makmur Lilik Harmono, program pembangunan
jalan makadam merupakan salah satu kegiatan masyarakat di bidang lingkungan. Saat itu
masyarakat lingkungan RT 01, 03/RW 12 melihat kebutuhan jalan ini sangat mendesak untuk segera
diselesaikan.
Warga lingkungan pun sepakat membuat usulan

kegiatan berupa pembangunan jalan makadam, dengan
cara membentuk KSM Lingkungan yang diberi nama
KSM Brantas Hulu II yang beranggotakan tujuh orang.
“Jalan yang diusulkan merupakan jalur utama Desa
Gogodeso yang menghubungkan Dusun Gogodeso
dengan Dusun Dogong. Jalan ini juga merupakan jalur
perekonomian yang dipergunakan oleh banyak
masyarakat, termasuk di dalamnya adalah masyarakat
miskin,” ungkap Ketua KSM/Panitia Brantas Hulu II
Abdul Karim.
Usulan yang disampaikan bukan hanya untuk

memanfaatkan dana BLM PNPM saja, masyarakat juga

telah memperhitungkan kemampuan swadaya yang bisa mereka sediakan. Akhirnya, pada
pelaksanaan pembangunan jalan makadam, masyarakat mampu membuktikan keswadayaan yang
telah mereka rencanakan.
Selain dengan cara pengerjaan gotong-royong, keswadayaaan masyarakat juga diwujudkan dengan
memberikan bantuan material maupun konsumsi dari ibu-ibu untuk kaum bapak yang gigih
membangun lingkungannya. Rencana awal jalan makadam adalah sepanjang 310 meter, ternyata
bisa direalisasikan sampai 1.000 meter, dengan menyerap dana BLM PNPM Mandiri Perkotaan
sebesar Rp21 juta dan dana swadaya Rp30 juta dari yang semula diperkirakan hanya Rp6,3 juta.
Kini, masyarakat bisa berbangga diri dan merasakan betul manfaat dari pembangunan jalan
makadam. Selain bisa melaksanakan dengan baik, juga dapat membuktikan bahwa swadaya bukan
sesuatu yang tidak mungkin untuk direalisasikan.
“Pembangunan jalan makadam di RT 01, 03/RW 12 bisa

menjadi contoh bahwa swadaya masyarakat bukan
sesuatu yang sulit untuk diwujudkan. Dengan sosialisasi
yang benar dan terus-menerus sebelum pelaksanaan,
swadaya menjadi sesuatu yang mudah untuk
diwujudkan. Semoga kita bisa menularkan hal ini pada
kegiatan-kegiatan lain, baik yang termasuk dalam
program PNPM Mandiri Perkotaan maupun program-
program lain,” imbuh Ahmad Mundir.
Akhirnya setelah pekerjaan rampung, masyarakat RT 01,

03/RW 12 bisa tidur nyenyak dan berharap mimpi indah.
Karena esok pagi, ketika sang surya menyunggingkan
senyumnya di permukaan bumi dan warga RT 01, 03/RW 12 terbangun dari tidurnya, pemandangan
baru di lingkungannya akan tertampil. Yakni, sebuah karya nyata dari saudara-saudaranya.
Teriring senyum, terucap kata lirih, ”Ternyata masih ada kepedulian di lingkungan tercinta ini.
Lingkunganku rupanya masih peduli. Apa yang selama ini hanya mimpi telah terwujud nyata. Jalan
baru dan semangat baru, yaitu semangat untuk berswadaya.” (Indra Budi Cahyanto, Senior
Fasilitator/Dieni Kurnia Rahmawati, Fasilitator Teknik/Candra Ayu Kusumawati, Fasilitator
Pemberdayaan Masyarakat/Yosa Hadarisma Ardhi, Fasilitator Ekonomi, Tim Askot Kabupaten/Kota
Blitar, Tim 18 Kanigoro, KMW XVI PNPM Mandiri Perkotaan Jawa Timur; Firstavina)

Pengendalian Pelaksanaan Konstruksi

Yang dimaksud dengan Pengendalian Pelaksanaan Pembangunan Konstruksi adalah segala bentuk
aktifitas kegiatan yang terkait proses pelaksanaan, baik secara administratif maupun pembangunan
fisik dapat diterjemahkan sebagai berikut;
1. Kualitas Administrasi
No Proses Kegiatan Keluaran
1 Sesuai dengan proposal usulan kegiatan x Tidak terjadi kesalahan didalam pelaksanaan
2 Effisiensi biaya x Dapat lebih murah dari kegiatan sejenis selain PNPM
3 Sesuai hasil Pemetaan Swadaya x Hasil kegiatan dapat termanfaat dan tepat sasaran
4 Kelengkapan Laporan Pertanggung x Adanya daftar absen pekerja, buku kas keluar masuk barang material/
Jawaban (LPJ) alat
x RAB realisasi
x Foto hasil pelaksanaan
x Hasil Sertifikasi kegiatan
x Dan Berita Acara
1. Kualitas Fisik
1 Menentukan bahan material dan alat x Bahan material dan alat benar benar baik dan terjamin
2 Menentukan jenis konstruksi x Konstruksi tersebut telah benar dan sesuai sehingga dapat bertahan
lama
3 Prosedur pelaksanaan sesuai pedoman x Dapat meminimalisir ketidak sesuaian pelaksanaan dilapangan
teknis pelaksanaan x Diharapkan dapat sesuai dengan ketentuan teknis ke-PU-an
4 Waktu yang tepat x
5 Tenaga kerja yang handal x Hasil kegiatan prasarana dapat dijamin
6 Pemahaman UPL x UPL dapat paham dan mengerti pengendaliannya
Pengertian :
Penggunaan Istilah Pengendalian sering diartikan sama dengan pengawasan/supervisi tetapi juga sering
diartikan berbeda. Dalam istilah yang berbeda, pengawasan berhenti sampai pada proses adanya
temuan/penyimpangan pelaksanaan dari rencana/standarnya, termasuk rekomendasi/tindaklanjutnya
sedangkan pengendalian sampai pada dilakukannya tindakan perbaikan atas penyimpangan tersebut.
Pengawas hanya sampai pada memberikan saran tindaklanjut/perbaikan atas temuan sedangkan
tindaklanjutnya dilakukan oleh pengendali. Jadi Pengendalian lebih luas dari sekedar pengawasan/supervisi.
Sasaran/Keluaran Pengendalian :
Kegiatan/Pekerjaan terlaksana secara benar, lancar (terkoordinasi) dan terarah menuju perwujudan

bangunan yang direncanakan;

Meningkatnya kemampuan dari personil organisasi pelaksana pekerjaan untuk melaksanakan
tugas/kegiatan yang menjadi tanggungjawabnya secara benar dan teliti;
Dilakukan tindakan perbaikan atau penyelesaiaan atas temuan penyimpangan/ kesalahan/kekurangan
dari setiap pekerjaan sehingga dapat kembali sesuai dengan standar yang telah
dipersyaratkan/direncanakan sebelumnya
Pelaku Pengendalian Kegiatan Lingkungan :
x Askot Infra / Fasilitator kelurahan

x Masyarakat
x Relawan bersama UPL dan BKM
x KSM
Langkah-Langkah Pengendalian :
1. Buatlah/Rencanakan :
(1). Ditentukan/dipilih ”mana yang ingin dikendalikan”;

(2). Tetapkan ”suatu satuan ukuran;
(3). Tetapkan ”suatu Patokan/Standar” dari satuan ukuran;
(4). Buat instrumen pengukuran Patokan dilapangan, sesuai satuan ukuran pekerjaan yang telah ditetapkan;
Lakukan/Laksanakan :
5) Lakukan Supervisi/Pengawasan (Membimbing, Mengarahkan) agar kemampuan mereka (personil

pelaksana pekerjaan) terus meningkat dalam melaksanakan tugas dengan benar dan teliti.
6) Lakukan Inspeksi atau pengecekan/pemeriksaan terhadap pelaksanaan tugas/kegiatan yang
dilaksanakan.
7) Lakukan Pengukuran dan pelaporan hasil pemeriksaan berdasarkan instrumen yang telah Anda
persiapkan, Lalu Evaluasi Hasil Pelaksanaan (Bandingkan hasil pengukuran dengan standar/patokannya
dan lakukan penilaian untuk mengetahui apakah ada penyimpangan). Pengukuran/penilaian pelaksanaan
sesuai standar pengukuran kegiatan tersebut
8) Tentukan dan Lakukan tindakan koreksi/penyelesaian masalah yang terjadi (penyimpangan negatif) bila
ada atau Berikan pujian yang sesuai atas keberhasilan (penyimpangan positif);

Contoh Check List Pemeriksaan Pekerjaan
KRITERIA
No BENTUK PENILAIAN
YA TIDAK
I KONDISI FISIK
1 Apakah volume dan dimensi pekerjaan sesuai dengan rencana ?
2 Apakah jenis pekerjaan sesuai dengan rencana ?
3 Apakah kondisi lokasi sesuai dengan rencana ?
4 Apakah fungsi sarana terpenuhi ?
5 Apa sudah memperhatikan dampak lingkungan ?
II MUTU & KUALIATAS PEKERJAAN
1 Apakah bahan yang digunakan berkualitas baik ?
2 Apakah volume pengunaan bahan sesuai rencana ?
3 Alat yang digunakan memenuhi kebutuhan kerja ?
4 Apakah tenaga kerja yang digunakan memiliki keterampilan ?
5 Kelengkapan bangunan memenuhi keamanan/kenyamanan ?
6 Apakah tahapan kerja sudah dilakukan dengan baik?
7 Khusus untuk air bersih, adakah pengujian lab ?
III WAKTU
1 Apakah waktu pelaksanaan sesuai rencana?
IV BIAYA
1 Apakah penggunaan dana sesuai RAB?
2 Apakah ada penyalahgunaan dana ?
3 Apakah tiap transaksi disertai bukti ?

4 Apakah tiap transaksi telah dibukukan dengan baik ?
5 Apakah nilai swadaya yang disepakati telah terealisasi ?
V ADMINISTRASI PELAKSANAAN
1 Apakah dibuat laporan penggunaan dana ?
2 Apakah dibuat laporan kemajuan pekerjaan ?
3 Apakah seluruh dokumen diarsipkan dengan baik?

Pengendalian Operasional dan Pemeliharaan (O&P)

Salah satu kegiatan penting dari seluruh proses PNPM Mandiri Perkotaan, khususnya pada
pendekatan pelaksanaan kegiatan lingkungan ini adalah kegiatan pemanfaatan dan pemeliharaan
(atau Operasi dan Pemeliharaan, disingkat O&P) yang dilakukan melalui inisiatif dan kesadaran
masyarakat oleh KSM/Pengelola O&P sebagai penggerak utama dari kegiatan ini. Untuk itu bagi
masyarakat pemanfaat diharapkan mempunyai rasa memiliki terhadap prasarana yang terbangun
dimana mereka selama ini telah berpartisipasi dalam berswadaya.
Tujuan kegiatan pemanfaatan dan pemeliharaan dalam hal ini O&P adalah :
a. Untuk Memelihara prasarana secara berkelanjutan;
b. Adanya jaminan terhadap kualitas prasarana;
c. Adanya keuntungan yang berkelanjutan dari hasil pemanfaatan prasarana.
Catatan :
a. Pada prinsipnya semua prasarana yang telah dibangun harus dipelihara. Namun demikian, mengingat
pemanfaat setiap prasarana tidak seluruhnya sama maka pembentukan/pengorganisasian O&P disini hanya
diprioritaskan pada prasarana yang berifat umum dan prasarana kelompok.
b. Untuk prasarana yang bersifat individu atau pengunaan oleh satu keluarga saja, tidak perlu dibentuk
Organisasi Pengelolanya, seperti Jamban Keluarga, Saluran Limbah Rumah Tangga, karena sudah langsung
dipelihara oleh masing-masing keluarga pengguna.
c. Apabila terdapat beberapa KSM yang mengelola O&P prasarana yang sama atau mempunyai keterkaitan
fungsional atau kesamaan penerima manfaat maka dapat saja organisasi O&P nya disatukan, melalui
pengembangan organisasi O&P, dengan alternatif yang dapat dilakukan antara lain adalah menggabungkan
organisasi Pengelolanya (satu Organisasi/Tim Pengelola) atau melakukan kesepakatan kerja sama
pengelolaannya.
d. Harus adanya “pemeriksaan berkala” yang pengendaliannya dilakukan oleh UPL
Yang perlu disiapkan dan dilakukan dalam melaksanakan O&P adalah;

1 Memiliki organisasi O&P: a) Memiliki agenda kerja yang terkendali
a) Menyusun rencana pemanfaatan prasarana b) Memiliki kas bagi perawatan dan perbaikan
b) Menyusun rencana penerimaan dan belanja c) Memiliki jadwal pemeliharaan masing-masing kegiatan
Pengelola sehingga tidak saling tumpang tindih dan mudah
c) Menyusun rencana kegiatan pemeliharaan, pengendaliannya
perbaikan, dan peningkatan pembangunan d) Memiliki mekanisme pengendalian yang baik dan tepat guna
prasarana; e) Memiliki rasa tanggung jawab kepada warga masyarakat
d) Mengorganisasikan kegiatan pemeliharaan,
perbaikan dan peningkatan pembangunan
prasarana;
e) Membuat laporan pertanggungjawaban kerja
Pengelolaan Sarana & Prasarana yang menjadi
tanggungjawabnya.

2 Menyusun Rencana Teknis Pelaksanaan O&P: a) Pemanfaatan;

a) Rencana teknis pemanfaatan prasarana; x Hasil kegiatan dipergunakan sesuai kebutuhan, contoh
x Penggunaan prasarana secara optimal jalan paving jangan diperuntukan bagi kendaraan berat,
x Pengaturan penggunaan prasarana dll.
b) Rencana teknis pemeliharaan prasarana; x Pengaturan adalah sebagai bentuk keadilan pemanfaatan
x Pemeliharaan rutin dimasyarakat, contoh jadwal pengaturan pembagian air
x Pemeliharaan berkala irigasi, dll
x Pemeliharaan mendesak/ insidentil b) Pemeliharaan;
x Pemeliharaan rutin, dapat diantisipasi berupa pencegahan
perawatan dan menjaga agar tidak cepat rusak
x Pemeliharaan berkala, agar dapat diantisipasi karena
sudah mengetahui sebelumnya terhadap kondisi usia
prasaran tersebut
x Pemeliharaan mendesak, agar kerusakan yang terjadi
tidak lebih besar lagi dengan cara diperbaiki
3 Menyusun RAB dan jadwal riutin: x Dapat menentukan kebutuhan perbaikan dan besarnya
dana yang dibutuhkan
x Jadwal disini adalah untuk dapat menentukan kapan waktu
kegiatan perbaikan tersebut akan dilaksanakan, termasuk
berapa lama pelaksanaannya.

Contoh : Format Pengendalian O&P
BERITA ACARA
Pembentukan Organisasi Pengelola
Pemanfaat dan Pemelihara ( O&P )
Pada hari ini ……….. tangggal ………….., bulan ……….., tahun …………… telah diadakan
rapat pembentukan Organisasi Pengelola Pemanfaatan dan Pemeliharaan sarana &
prasarana :
KSM : ……...........................................…………
Alamat : …………...........................................……
Kegiatan : ………...........................................………
Lokasi Kegiatan : ............................................................
Dalam rapat pembentukan O&P ini telah disepakati bersama bentuk struktur organisasi
dan pengurus sebagaimana terlampir.
Demikian berita acara pembentukan organisasi Pengelola pemanfaat dan pemelihara ini
dibuat, dan akan dijadikan dasar bagi seluruh pihak yang terkait dalam pelaksanaan
kegiatan O&P.
............................................... 20....
BKM/UPL, Ketua KSM/Organisasi O&P
(....................................) (.................................)
Mengetahui :
Lurah/Ka Desa :.........................................................
Ketua RW :.........................................................
Ketua RT :.........................................................
Tokoh Masyarakat :.........................................................
*)Lampirkan Struktur Organisasi Pengelola & Daftar Nama Tim Pengelola

RENCANA KEGIATAN PEMELIHARAAN PRASARANA
Nama O&P :
Prasarana :
Form : Lokasi Kel/Desa :

OP-1
Kecamatan :
Kab/Kota :
Perkiraan Sumber
No Jenis Kegiatan Frek wensi Tugas-Tugas Biaya Pembiayaan
(Rp)
1 2 3 4 5 6
1. Pendataan Anggota Ditentukan Melakukan Pendataan warga yang
Pemanfaat sesuai menjadi anggota pemanfaat
kesepakatan prasarana (Mengisi Form-2)
warga, misalnya
mingguan atau
bulanan
2. Penggalian Sumber Ditentukan Melakukan pencarian dana untuk
Dana sesuai membiayai kegiatan pemeliharaan
kesepakatan prasarana (termasuk untuk
warga, sesuai pengembangan bila perlu) dari
sumber berbagai sumber pembiayaan yang
perolehannya dianggap sah seperti Iuran,
Retribusi, Bantuan Pemda/Desa,
Donatur, dll)
3. Inventarisasi Kondisi Ditentukan Melakukan pemantauan langsung
Prasarana sesuai dan menginventarisasi kondisi
kesepakatan bagian-bagian prasarana. (Mengisi
warga, misalnya Form-3)
mingguan atau
bulanan
4. Pemeliharaa : Ditentukan Uraian tugas/ rincian kegiatan yang
sesuai cara akan dilakukan diisi sesuai jenis
a. Rutin Mingguan
pemeliharaan prasarana (mengacu pada Cara
b. Rutin Bulanan Rutin/Berkala Pemeliharaan, Buku Pedoman
dari jenis Teknis Sederhana Pembangunan
prasarana yang Prasarana yang sudah ada)
dikelola
5. Menyusun RAB & Jadwal Sesuai hasil 1. Menyusun Rencana Anggaran
Perbaikan Inventarisasi Biaya untuk Perbaikan
Kerusakan Prasarana (Contoh
Format : Form 4);
2. Menyusun Jadwal Pelaksanaan
Perbaikan dilapangan, termasuk
menetapkan penanggungjawab
pelaksanaan dilapangan
(Mengisi Form-5)

6. Rapat-rapat Rutin Sesuai

Kesepakatan
7. Laporan Berkala Sesuai
Kesepakatan
…………………….., ………………………………………….
Ketua/Koordinator O&P
(………………....…………….)
Petunjuk Pengisian :
Nama O & M diisi sesuai hasil kesepakan misal : O & M Melati, Gotong Royong dll.
Prasarana diisi Jenis Prasarana yang telah dibangun, misal : MCK, Air Bersih, Jalan Rabat Beton dll
Lokasi / Desa, Kecamatan, Kab/Kota diisi dengan nama desa/kel, kecamatan dan kab/kota (sesuikan)
Kolom 1 : Diisi Nomor Urut
Kolom 2 : Diisi Uraian Kegiatan Pemanfaatan & Pemeliharaan prasarana yang akan dilaksanakan;
Kolom 3 : Diisi Jumlah frekwensi/periodik pelaksanaan kegiatan;
Kolom 4 : Diisi rincian Tugas-tugas yang akan dilaksanakan;
Kolom 5 : Diisi Besarnya Perkiraan Biaya yang diperlukan untuk pelaksanaan kegiatan/tugas-tugas;
Kolom 6 : Diisi Perkiraan Sumber Pembiayaan kegiatan (Iuran/Retribusi/ Donatur/Bantuan Pemda atau Desa/ Lain-lain
pendapatan yang sah);

DAFTAR ANGGOTA PEMANFAAT PRASARANA
Nama O&P :
Tanggal
Prasarana :

OP-2
Kecamatan :
Kab/Kota :
Jenis
Nama Alamat
No Kelamin Pekerjaan Keterangan
1 2 3 4 5 6
Bila pendataan anggota berdasarkan KK maka nama dicantumkan adalah nama Kepala Keluarga.
(…………………………….)
Nama O & P diisi sesuai hasil kesepakan misal : O & M Melati, Gotong Royong dll.
Prasarana diisi Jenis Prasarana yang telah dibangun, misal : MCK, Air Bersih, Jalan Rabat Beton dll
Kolom Tanggal diisi tanggal saat pencatatan;
Kolom 1 : Diisi Nomor Urut
Kolom 2 : Diisi Nama Masyarakat yang secara langsung memanfaatkan prasarana
Kolom 3 : Diisi Jenis Kelamin (Laki-laki / Perempuan)
Kolom 4 : Diisi Alamat tempat tinggal / domisili
Kolom 5 : Diisi Pekerjaan Petani / Pengusaha / PNS / Lainnya
Kolom 6 : diisi Catatan/Keterangan lain yang diperlukan (bila ada)

KARTU INVENTARISASI KONDISI PRASARANA

Nama O&P :
Tanggal
Prasarana :

OP-3
Kecamatan :
Kab/Kota :
Kondisi Pengamatan Usulan Penanganan

g Perkiraan
Komponen
p
Volume Satuan Kerusakan Biaya
y
No Prasarana
Perbaikan
BAIK RUSAK
(Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8
Petugas Teknis O&P
(…………………………)
Nama O & P diisi sesuai hasil kesepakan missal : O & P Melati, Gotong Royong dll.
Prasarana diisi Jenis Prasarana yang telah dibangun, missal : MCK, Air Bersih, Jalan Rabat Beton dll;
Lokasi / Desa, Kecamatan, Kab/Kota diisi dengan nama desa/kel, kecamatan dan kab/kota (sesuikan);
Kolom Tanggal diisi tanggal pencatatan inventarisasi;
Kolom 1 : Diisi Nomor Urut;
Kolom 2 : Diisi jenis komponen prasarana yang ada, misal : Pipa pralon, Kran air dll (untuk prasarana air bersih), Paving
blok, Jalan Rabat Beton dll (untuk prasarana jalan), Atap, Dinding Bata, Pipa Udara, septik tank dll (untuk prasarana
MCK) ;
Kolom 3 : Diisi volume total komponen prasarana ;
Kolom 4 : Diisi satuan volume disesuaikan dengan komponen prasarana, misal : meter kubik (M3), meter pesegi (M2),
buah, unit dll.
Kolom 5 dan 6 : Diisi dengan jumlah volume status kondisi komponen/bagian/kelengkapan prasarana pada saat
melakukan inventarisasi/pengamatan dilapangan, jumlah kondisi baik diisi pada kolom (5) dan jumlah kondisi rusak (diisi
pada kolom (6);
Kolom 7 : Diisi dengan rencana usulan penanganan kerusakan sesuai komponen prasarana misal: penggantian kran air,
penambalan lantai rabat beton, penggantian atap seng dll.
Kolom 8 : Diisi dengan nilai rupiah perkiraan biaya perbaikan kerusakan yang ada pada masing-masing kompoen
prasarana.

RENCANA ANGGARAN BIAYA PERBAIKAN PRASARANA

Nama O&P : Tanggal
Prasarana : Jenis
Form : Lokasi Kel/Desa : Pekerjaan

OP-4
Kecamatan :
Kab/Kota : Volume
Jumlah Biaya
No Uraian Kebutuhan Volume Satuan Harga Satuan
(Rp)
1 2 3 4 5 6
Total Jumlah Biaya
(…………………………….)
Nama O & P diisi sesuai hasil kesepakan missal : O & P Melati, Gotong Royong dll.
Prasarana diisi Jenis Prasarana yang telah dibangun, missal : MCK, Air Bersih, Jalan Rabat Beton dll
Kolom Tanggal diisi tanggal penyusunan RAB;
Kolom 1 : Nomor Urut
Kolom 2 : Diisi dengan jenis bahan yang dibutuhkan untuk perbaikan kerusakan
Kolom 3 : Diisi dengan volume bahan yang dibutuhkan,
Kolom 4 : Diisi satuan volume disesuaikan dengan komponen prasarana, misal : meter kubik (M3), meter pesegi (M2),
buah, unit dll.
Kolom 5 : Diisi dengan harga satuan masing-masing bahan
Kolom 6 : Diisi Jumlah biaya yang dibutuhkan masing-masing bahan (volume x harga satuan)

RENCANA JADWAL PELAKSANAAN PERBAIKAN PRASARANA

Nama O&P : Tanggal
Prasarana : Jenis
Form : Lokasi Kel/Desa : Pekerjaan

OP-5
Kecamatan :
Kab/Kota : Volume
(…………………………….)
Jenis Kegiatan, diisi sesuai
Nama O & P diisi sesuai hasil kesepakan, misal : O & P Melati, Gotong Royong;
Prasarana diisi Jenis Prasarana yang telah dibangun, missal : MCK, Air Bersih, dll
Tanggal diisi tanggal saat penyusunan Jadwal;
Jenis Pekerjaan, diisi nama pekerjaan yang akan dilaksanakan, seperti perbaikan saluran, dll
Volume, diisi volume pekerjaan dan satuannya, misalnya perbaikan saluran 5 m.
Kolom No. : Diisi Nomor Urut kegiatan
Kolom Uraian Pekerjaan : Diisi dengan jenis kegiatan yang akan dilaksanakan
Kolom Volume : Diisi dengan volume kegiatan yang akan dilakasnakan,
Kolom Satuan : Diisi satuan volume, misal : meter kubik (M3), dll.
Kolom Durasi : Diisi waktu/lamanya pelaksanaan tiap kegiatan (hari, minggu, dst)
Kolom Jadwal Pelaksanaan: Tempat menggambarkan waktu pelaksanaan (berbentuk balok datar)
Kolom Keterangan: diisi dengan catatan/keterangan yang diperlukan, misalnya nama penanggunjawab kegiatan, dll

I. Peraturan Penting Lingkungan
Perundang-undangan dan Peraturan Lingkungan
Beberapa perundang-undangan dan peraturan lingkungan yang perlu diketahui sebagai sumber
informasi rujukan yang benar dalam melaksanakan kegiatan infrastruktur , yaitu :
a. Undang-undang RI No. 1 tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja

b. Undang-undang RI No. 4 tahun 1992 tentang Perumahan dan Pemukiman
c. Undang-undang RI No. 23 tahun 1997 tentang Lingkungan Hidup
d. Undang-undang RI No. 7 tahun 2004 tentang Pengelolaan Sumber Daya Air
e. Undang-undang RI No. 38 tahun 2004 tentang Jalan
f. Undang-undang RI No. 26 tahun 2007 tentang Penataan Ruang
g. Undang-undang RI No. 18 tahun 2008 tentang Pengelolaan Sampah
h. Peraturan Menteri Negara Lingkungan Hidup No. 11 tahun 2006 tentang Jenis Usaha
dan/atau Kegiatan yang Wajib Dilengkapi Dengan Analisis Mengenai Dampak
Lingkungan Hidup
i. Kepmen Permukiman dan Prasarana Wilayah No. 403/KPTS/M/2002 tentang Pedoman
Teknis Pembangunan Rumah Sederhana Sehat (Rs SEHAT)
j. Kepmen Permukiman dan Prasarana Wilayah No. 17/KPTS/M/2003 tentang Penetapan
Jenis Usaha dan/atau Kegiatan Bidang Permukiman dan Prasarana Wilayah yang wajib
dilengkapi dengan Upaya Pengelolaan Lingkungan dan Upaya Pemantauan Lingkungan
Pedoman Umum Pelaksanaan PNPM MP menyebutkan bahwa kegiatan yang didanai adalah yang
tidak masuk dalam daftar kegiatan yang dilarang (Negative List).
II. Daftar Kegiatan yang Dilarang

1. Kegiatan yang dilarang (Negative list) adalah Kegiatan yang memerlukan pemeriksaan
secara penuh berupa AMDAL atau UKL/UPL, sesuai dengan PermenLH No. 11/2006 untuk
kegiatan wajib AMDAL dan KEMPENPU No 17/KPTS/M/2003 untuk kegiatan PU wajib UKL dan
UPL .

2. Penyaringan khusus diperlukan pada kasus-kasus :

x Perikanan (sesuai dengan standar Dinas Perikanan)
x Penggunaan bahan pestisida, bahan yang mengandung pengikis ozon, tembakau atau
produknya tidak akan didanai
x Penggunaan material Asbes atau yang mengandung Asbes tidak akan didanai

x Kegiatan yang menimbulkan polusi air dan udara tidak akan didanai kecuali
penggunannya kecil dan mendapat sertifikasi dari Bapedalda
x Penggunaan material B3 (Bahan Berbahaya dan Beracun) tidak akan didanai
x Kegiatan penebangan atau pembelian alat-alat penebangan tidak akan didanai
x Pembangunan di wilayah yang dilindungi
x Jalan di dalam kawasan yang dilindungi
x Tidak ada pemukiman baru atau perluasan permukiman di wilayah yang
dilindungi, kecuali sudah ada sebelumnya dan kebijakan pemerintah mengijinkan melalui
ReKompak.
3. Proposal kegiatan jenis konstruksi dan yang menimbulkan ganguan atas tanah atau air atau
melibatkan pembuangan limbah, perlu dilengkapi dengan Prosedur Operasi Baku atau
Standar Teknis untuk menyelamatkan lingkungan, khusunya kegiatan yang akan didanai.
IV. Mitigasi Dampak Lingkungan

Mitigasi dampak adalah serangkaian upaya yang dilakukan untuk mengurangi dampak negatif dari
suatu
kegiatan sebelum dampak negatif tersebut terjadi.
Secara umum kegiatan infrastrukur yang disetujui adalah kegiatan yang tidak mempunyai dampak
negatif, besar, penting, dan lama. Mitigasi dampak harus terintegrasi dengan langkah-langkah teknis
kegiatan. Berikut ini contoh-contoh potensi dampak dan cara penanggulangannya.
No. Jenis Infrastruktur Potensi Dampak Penanggulangan
1 Jalan - Debu - Jalan diaspal atau dibeton

- Jalan becek - Jalan diaspal atau dibeton dilengkapi
saluran air
- Longsor - Terasering dinding kiri kanan jalan atau
perkuat pondasi jalan
2 Drainase - Air tergenang - Hilir saluran menyatu dengan saluran
induk
- Sumber - Kemiringan saluran yang cukup agar air
perkembangbiak- kan selalu mengalir
penyakit
- Saluran bentuk U untuk aliran air yang
berfluktuasi ekstrim
- Longsor - Terasering dinding di kiri kanan saluran
3 Jembatan - Penyepitan aliran sungai - Penyesuaian pondasi tiang penyangga
jembatan terhadap pinggir saluran
- Kecelakaan pengguna - Pemasanganan pagar pengaman
4 Sarana Air Bersih - Penyakit yang dibawa - Memasak air
air
- Keracunan - Membuat bangunan pengolahan air
5 Sarana Sanitasi - Limbah dari kegiatan - Membangun bidang resapan dan tangki
MCK (mandi, cuci, dan septik
kakus)

6 Sarana Persampahan - Estetika karena sampah - Menyediakan tempat sampah yang sesuai
berserakan
- Sumber - Menyediakan tempat sampah yang
perkembangbiak- kan higiensi dan operasional pengangkutan
penyakit sampah yang rutin
7 Rumah Sehat - Kesehatan penghuni - Melengkapi bangunan rumah dengan
rumah ventilasi sinar matahari dan aliran udara
yang memadai
- Menyediakan jamban yang higienis
- Melengkapi halaman rumah dengan
saluran drainase yang benar atau
kemiringan halaman rumah yang cukup
tidak ada genangan air

Pengamanan Sosial
Komponen Pengamanan Sosial
Mengenali komponen pengamanan sosial adalah bagian paling penting untuk memahami upaya
pencegahan terhadap munculnya dampak sosial di masyarakat. Berikut ini adalah beberapa
komponen yang dapat menimbulkan dampak sosial di masyarakat:
(1). Penyediaan Lahan
(2). Pengadaan Kayu
(3). Perlakuan Terhadap Penduduk Asli
(4). Penggusuran
(5). Permukiman Kembali
(1) Penyediaan Lahan
Pengetahuan mengenai status hukum lahan yang akan digunakan merupakan kewajiban yang harus
disadari sejak awal perencanaan. Tanpa pengetahuan mengenai status hukum terhadap lahan
dimana infrastruktur akan dibangun berarti membuka peluang timbulnya masalah baru.
Kemungkinan-kemungkinan masalah yang dapat terjadi adalah infrastruktur yang akan dibangun
tidak dapat dilanjutkan, atau terjadi pembongkaran paksa setelah dibangun, karena pemilik lahan
berkeberatan. Untuk menghindari munculnya kasus seperti itu, maka kejelasan status lahan yang
akan digunakan harus diketahui dan diselesaikan dari awal perencanaan.
(2) Pengadaan Kayu
Beberapa jenis infrastruktur yang akan dibangun mengunakan kayu sebagai salah satu materialnya,
misalnya: jembatan, MCK, los pasar, dll dan kerangka atap gedung, dll. Kayu yang dibeli dengan
dana program haruslah kayu yang legal. Artinya, kayu tersebut dibeli/didapatkan dari sumber
material yang memiliki SK-SHH (Surat Keterangan Sahnya Hasil Hutan) (Informasi lengkap
mengenai SK-SHH dapat dilihat di Kepmenhut 126/kpts-II/2003).
Mengapa program melarang penggunaan kayu ilegal untuk infrastruktur yang dibangun? Kebijakan
ini adalah dalam rangka memberi dukungan untuk mencegah/mengurangi terjadinya penebangan
kayu secara liar yang berdampak pada perusakan hutan lindung dan cagar alam lainnya. Kerusakan
hutan dan lingkungan, pada saatnya akan merugikan masyarakat sendiri. Seperti misalnya akan
terjadi banjir, tanah longsor dan bahkan kekurangan sumber air baku.
(3) Perlakuan Terhadap Penduduk Asli.
Definisi Penduduk Asli adalah “komunitas terbatas” yang memiliki budaya dan adat yang khas yang
dianggap berbeda dengan sebagian besar komunitas lain yang berada di sekitanya. Budaya dan adat
yang khas ini telah berlangsung dan bertahan sangat lama. Umumnya, kelompok ini mendiami lokasi
tertentu dan memiliki beberapa karakteristik budaya tertentu pula. Para fasilitator yang bertugas di

lokasi khusus ini - terutama bila bukan berasal dari komunitas tersebut - harus memperhatikan dan
mempertimbangkan budaya dan adat setempat agar terhindar dari konflik yang tidak diinginkan.
Oleh karena itu para fasilitator program seharusnya memiliki ‘empati’ terhadap budaya dan adat
penduduk asli serta mampu mewaspadai kemungkinan munculnya potensi konflik sedini mungkin.
(4) Penggusuran
Dalam kegiatan PNPM Mandiri Perkotaan, makna dari penggusuran adalah tindakan yang
mengakibatkan satu atau sejumlah kegiatan/bangunan/rumah tangga terpaksa berpindah dari lokasi
yang ditempatinya selama ini, dikarenakan lokasi tersebut menjadi lokasi kegiatan yang diusulkan
masyarakat. Secara lebih rinci, sebuah tindakan dapat disebut penggusuran bila memenuhi kriteria
berikut ini:
x Semuanya atau lebih dari 50% dari lahan atau bangunan milik seseorang atau sejumlah orang
terkena subproyek, atau
x Kurang dari 50% dari lahan atau bangunan terkena subproyek, dan bagian yang tersisa secara
ekonomi tidak layak atau tidak dapat dihuni.
Tindakan penggusuran memiliki konsekuensi terhadap nilai kompensasi yang diterima oleh pihak
tergusur, ketidaksepakatan terhadap nilai kompensasi dapat berdampak munculnya konflik di
masyarakat. Oleh karena itu, diperlukan persetujuan mengenai nilai kompensasi sebagai hasil dari
negosiasi dari para pihak terkait.
(5) Permukiman Kembali
Definisi Permukiman kembali adalah sebuah upaya untuk memindahkan penduduk dari lokasi yang
terkena proyek ke lokasi baru. Pemindahan ini harus mengandung makna bahwa penduduk yang
terkena dampak tersebut dapat mengembangkan kehidupan yang lebih baik di lokasi baru.

Ebook BB Pelatihan KSM Infrastruktur PDF

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Ebook BB Pelatihan KSM Infrastruktur PDF

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PNPM MANDIRI | PERKOTAAN

Bahan Bacaan Kurikulum Pelatihan KSM 1

Bahan Bacaan | Pelatihan KSM Infra i

ii Bahan Bacaan | Pelatihan KSM Infra

KURIKULUM PELATIHAN KSM

x Memahami Peran dan TUPOKSI KSM

Tujuan Umum Pelatihan :

x Mereview peran dan TUPOKSI KSM

Tujuan Tema Topik Waktu

x Peserta mampu mereview konsep KSM

x Peserta memahami perencanaan teknis x Diskusi

Bahan Bacaan | Pelatihan KSM Infra 1

x Peserta mampu mereview pelaksanaan O

x Peserta mampu mengidentifikasi potensi

2 Bahan Bacaan | Pelatihan KSM Infra

2. Peran KSM/PANITIA pada tahap

3. Tugas dan tanggungjawab KSM dalam Pembangunan Infrastruktur

No Kegiatan Proses Hasil Keluaran

Bahan Bacaan | Pelatihan KSM Infra 3

x Membuat struktur organisasi

2 Pelaksanaan Pembangunan 1. MP2K

3 Pengendalian Kegiatan 1. Kualitas Administrtasi; x

4 Bahan Bacaan | Pelatihan KSM Infra

Penyusunan Proposal atau Perencanaan Teknis

Langkah-Langkah Penyusunan Usulan Kegiatan Lingkungan

Adapun langkah-langkah/proses kegiatan penyusunan usulan kegiatan lingkungan yang harus

Bahan Bacaan | Pelatihan KSM Infra 5

SURVEY & INVESTIGASI

Buku Perencanaan Teknis Kegiatan Infrastruktur

Langkah-langkah penyusunan Usulan kegiatan (Proposal) :

6 Bahan Bacaan | Pelatihan KSM Infra

PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN

F1 USULAN KEGIATAN UJI IDENTIFIKASI DAMPAK

Bahan Bacaan | Pelatihan KSM Infra 7

Lokasi : Dusun/RT/RW : ……………................................

Penerima : Jumlah : ……...... KK Miskin : ……...... KK Miskin : …...... %

Metode : Semi Gotong

8 Bahan Bacaan | Pelatihan KSM Infra

PERNYATAAN HIBAH / IJIN PAKAI/IJIN DILALUI/GANTIRUGI*)

No. KTP : ...................................................

Alamat : Jl. ................................................. RT/RW/Dusun …………... ..............................

Kel /Desa ………………........................., Kab./Kota ..............................................

Kepada Pemerintah Desa/Kelurahan : ............................................., untuk dimanfaatkan bagi kepentingan masyarakat

……………….. , …………………………. 20.....

Yang Menerima, Yang Memberikan,

Bahan Bacaan | Pelatihan KSM Infra 9

Nama Jabatan Tandatangan

Ketua RT/ Mewakili

*) Pilih yang sesuai;

10 Bahan Bacaan | Pelatihan KSM Infra

Diverifikasi Oleh : Diverifikasi Oleh : Dibuat Oleh :

(………………………..) (………………………..) (………………………..)

Bahan Bacaan | Pelatihan KSM Infra 11

Daftar Rincian Nama-nama dan bentuk Swadaya terlampir.

(……………..………) (……………………) (……………………)

12 Bahan Bacaan | Pelatihan KSM Infra

Atas nama warga masyarakat ,

No Nama Jabatan Alamat Tanda Tangan

Bahan Bacaan | Pelatihan KSM Infra 13

14 Bahan Bacaan | Pelatihan KSM Infra

Bahan Bacaan | Pelatihan KSM Infra 15

16 Bahan Bacaan | Pelatihan KSM Infra

dibiayai oleh dana PNPM Mandiri Perkotaan ?