Anda di halaman 1dari 11

FORMAT PENGKAJIAN

A. Riwayat Singkat Klien


1. Identitas klien : Ny. M
Umur : 41 Tahun
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : IRT
Agama : Kristen
Tgl masuk RS : 23/12/2019
Tgl pengkajian : 24/12/2019
Unit/Kamar : Lantai IV Ruangan Flamboyan / 406
Diagnosa Medis Saat Masuk : Anemia
2. Keluhan Utama :
Pasien mengatakan kepalanya terasa sakit, lemah, pusing, berkeringat
3. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke RSUD Muhammad Sani dengan keluhan lemah, lemas,
berkeringat,pusing
4. Riwayat Penyakit Dahulu :
Keluarga mengatakan bahwa sebelumnya pasien belum pernah mengalami
penyakit seperti ini. Klien tidak ada riwayat alergi terhadap obat-obatan
5. Riwayat Kesehatan Keluarga :
Keluarga mengatakan bahwa anggota keluarganya tidak ada yang mengalami
penyakit seperti ini

B. Pengkajian Pola Gordon


1. Pola Persepsi dan Pemeliharan Kesehatan
a. Sebelum Sakit : Sebelum sakit pasien mampu memelihara kesehatannya
sendiri.
b. Sejak Sakit : Klien dan keluarga belum mengetahui penyakit yang
dideritanya, karena klien dan keluarga hanya mengetahui kalau klien tersebut
dirawat di rumah sakit karena sakit kepala dan lemas
2. Pola Nutrisi dan Metabolik
a. Sebelum Sakit : pasien mengatakan sebelum sakit makannya banyak dan
dihabiskan
b. Sejak Sakit : pasien tidak menghabiskan porsi makan dan terlihat lemas.

3. Pola Eliminasi
a. Sebelum Sakit : pasien mengatakan setelah sakit BAB hanya 1x dalam 3 hari,
BAK 3-4 kali sehari.
b. Sejak Sakit : tidak terpasang DC, konsistensi urin kunig muda, jumlah 500-
1000cc / hari

4. Pola Aktivitas dan Latihan


a. Sebelum Sakit : Pasien mengatakan sebelum sakit dapat beraktivitas tanpa
bantuan orang lain.
b. Sejak Sakit : Pasien mengatakan selama sakit tidak dapat melakukan aktivitas
sehari-hari, dikarenakan badan lemas

5. Pola tidur dan istirahat


a. Sebelum Sakit : Klien tidur selama 7-8 jam setiap hari, tidak ada gangguan
tidur.
b. Sejak Sakit : Saat di rumah sakit klien dapat istirahat dan tidur.

6. Persepsi dan Kognitif


a. Sebelum Sakit : Pasien masih bisa mengingat kejadian atau hal-hal yang
terjadi dalam hidupnya, daya ingat pasien bagus.
b. Sejak Sakit : Daya ingat pasien bagus, pasien mengerti dan tau sedang dirawat
dirumah sakit.

7. Mekanisme Koping dan Toleransi terhadap Stress


a. Sebelum Sakit : Apabila ada masalah pasien sering berdiskusi dengan suami
dan anaknya.
b. Sejak Sakit : Dalam menghadapi penyakitnya, pasien menunjukkan sikap
sabar dan menerima, pasien selalu optimis.
8. Pola Hubungan Peran
a. Sebelum Sakit : Hubungan baik dengan orang lain dan keluarga intinya.
Pasien bisa melakukan perannya di keluarga maupun di masyarakat
b. Sejak Sakit : Pasien melakukan perannya di keluarga ataupun di masyarakat

9. Pola Reproduksi
a. Sebelum Sakit : Pasien memiliki 4 orang anak.
b. Sejak Sakit : Pasien kadang tidak bisa memenuhi kebutuhan seksual karena
sudah menopouse dan kadang tidak bisa melakukan aktivitas secara mandiri.

10. Pola nilai dan keyakinan


a. Sebelum Sakit : Pasien rajin beribadah
b. Sejak Sakit : Pasien selalu berdoa untuk kesembuhan penyakitnya.

C. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum : Lemah dan pucat
b. Kesadaran : Composmentis, GCS : 15 ( E4 M6 V5)
c. Tanda-tanda Vital :
TD : 90/60 mmHg
RR : 28 x/min
HR : 82 x/min
T : 37 0 C
SpO2 : 99%
d. Pemeriksaan kepala dan leher :
 Kepala : bentuk mesocepal, tidak terdapat benjolan dan kulit kepala bersih.
 Rambut : rambut pendek, sudah ditumbuhi uban dan penampilan bersih.
 Mata : bentuk mata simetris, konjungtiva anemis dan sclera berwarna
kemerahan.
 Hidung : bentuk hidung simetris, hidung bersih, tidak terdapat polip dan tidak
terdapat peradangan.
 Mulut : tidak terdapat peradangan, sariawan dan mulut bersih
 Gigi : terdapat karies gigi, tidak menggunakan gigi palsu dan gigi tampak
bersih.
 Telinga : telinga simetris, tidak ada gangguan pendengaran dan liang telinga
bersih.
 Leher : bentuk simetris, tidak terdapat distensi vena jugularis, tidak terdapat
pembesaran kelenjar limfa.
e. Pemeriksaan Integumen : Turgor kulit kering
f. Pemeriksaan dada/thorax :
Inspeksi : simetris
Perkusi : sonor kanan kiri
Palpasi : fermitus kanan dan kiri, tidak ada ketinggalan gerak
Auskultasi : vasikuler kanan kiri, S1 S2 murni, iktus cordis teraba Jantung
g. Abdomen
 Inspeksi : Abdomen tidak tanpak asistes atau kembung, gerakan andomen
normal saat inspirasi dan ekspirasi kondisi kulit abdomen baik
 Palpasi : Abdomen supel, hati dan limfe tidak teraba, nyeri tekan (-)
 Perkusi : Timpani
 Auskultasi : Peristaltik 10x/menit
h. Genetalia : Tidak ada kelainan di regio inguinal.
i. Ekstremitas : Ada pembatasan gerak pada sinitra ekstremitas atas pasien, tidak ada
odem CRT >2 detik, tidak ada varises, terdapat kelamahan pada sinitra
ekstremitas atas dan kelemahan pada dextra sinitra ekstremitas bawah. Tidak ada
nyeri tekan pada ekstermitas atas atau bawah Jumlah jari-jari tangan lengkap kuku
pendek dan tampak bersih

j. Neurologis :
Tingkat kesadaran pasien Compos mentis (GCS 15) E 4 /V 5/ M 6

D. Pemeriksaan Penunjang

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal


HEMATOLOGI
 Leukosit (WBC) 3,6 Ribu / uL 3.8 – 10.6
 Eritrosit (RBC) 4,9 Juta / uL 4.4 – 5.9
 Hemoglobin (HGB) 4,0 g/dl 13.2 – 17.3
 Hematokrit (HTC) 39 % 40 – 52
 Trombosit (PLT) 263 Ribu / uL 150 – 440
 MCV 52,7 FI 80 – 100
 MCH 13,2 Pg 26 – 34
 MCHC 25,1 g/dl 32 – 36
 Golongan Darah B (+)

Foto Rontgent :

Cor tampak membesar, klasifikasi aorta. Sinuses dan diafragma normal, Hili normal,

Corakan brokhivaskuler normal, tidak tampak ilfiltrat di lapang paru.

EKG :
Sinus Rhythm

E. Terapi

Nama Obat Dosis Fungsi

IVFD NaCl 0,9% 10 tpm Merupakan cairan kristaloid


mengandung natrium dan clorida
untuk menggantikan cairan tubuh
yang hilang, mengoreksi
ketidakseimbangan elektrolit dan
menjaga tubuh agar tetap
terhidrasi dengan baik

Fe 1x1 Mencegah dan mengobati


defisiensi besi.

Asam Folat 1x1 Asam folat adalah bentuk vitamin


B kompleks yang larut dalam air.
Zat ini diperlukan dalam
pembangunan tubuh karena
bersifat multifungsi, mulai
dari membantu proses produksi
DNA hingga pembentukan sel
darah merah.
ANALISA DATA

No DATA MASALAH ETIOLOGI


01 DS : - PK Anemia
Klien mengatakan lemas
DS :
Konjungtiva anemis, HB = 4 g/dl
02 DS : Pengangkutan O2 Gangguan perfusi
Klien mengatakan kepalanya dan nutrisi jaringan
sakit dan badan terasa lemas kejaringan
DO : menurun
pasien terlihat memeganggi
kepalanya, ekspresi menahan
sakit, pasien terlihat lemas
HB = 4,0 g/dl
TD : 90/60 mmHg
RR : 28 x/min
HR : 82 x/min
T : 37 0 C
SpO2 : 99%
03 DS : Ketidakseimbangan Intoleransi aktifitas
Klien mengeluh lemah suplai O2 dan
DO : kebutuhan
Pasien dalam beraktivitas
sebagian besar dibantu oleh
keluarganya

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Potensial komplikasi Anemia


2. Gangguan perfusi jaringan b/d Pengangkutan O2 dan nutrisi kejaringan menurun
3. intoleransi aktivitas b/d Ketidakseimbangan suplai O2 dan kebutuhan
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

No DX KEP NOC NIC RASIONALISASI


Potensial komplikasi Setelah dilakukan 1. Pantau tanda dan 1. Mengetahui adanya
Anemia tindakan keperawatan gejala anemia tanda anemia letargi,
selama 2x6 jam kelemahan,
diharapkan tidak keletihan, pucat,
terjadi anemia dengan Dyspneu saat
kriteria hasil melakukan aktivitas

 Kadar hemoglobin
dapat meningkat 2. Monitor kadar Hb 2. Mengetahui kadar
HB

3. Kolaborasi 3. Membantu untuk


perlunya memulihkan
pemberian hemoglobin darah
transfusi

Gangguan perfusi Setelah dilakukan 1. Monitor intake dan 1. Memastikan cairan


jaringan b/d tindakan keperawatan output cairan masuk dan keluar
Pengangkutan O2 dan selama 2x6 jam pada pasien
nutrisi kejaringan diharapkan diharapkan
menurun perfusi jaringan 2. Minimalkan 2. Memberikan
adekuat dengan stimulasi dari kenyamanan pada
kriteria hasil : lingkungan pasien
 Tekanan darah
sistol dalam batas 3. Pertahankan tirah 3. Memberikan waktu
normal baring istirahat yang
 Tekanan darah adekuat untuk
diastol dalam pasien
batas normal
 frekuensi nadi 4. Letakkan kepala 4. memberikan
dalam batas pada posisi agak kenyamanan pada
normal ditinggikan dan pasien serta
dalam posisi memaksimalkan
anatomis vemtilasi dan
sirkulasi

intoleransi Setelah dilakukan 1. Observasi adanya 1. Untuk mengetahui


aktivitas b/d tindakan keperawatan pembatasan klien kemampuan
Ketidakseimbanga selama 2x6 jam melakukan aktifitas aktivitas pasien
n suplai O2 dan diharapkan aktivitas
kebutuhan klien meningkat 2. Kaji adanya faktor 2. Untuk mengetahui
dengan kriteria hasil yang menyebabkan penyebab kelelahan
kelelahan
 Berpartisipasi
dalam aktivitas 3. Monitor nutrisi dan 3. Memantau
fisik tanpa disertai sumber energi yang makanan dan
peningkatan adekuat sumber energy
tekanan darah, pasien
nadi dan RR
 Mampu 4. Monitor tidur dan 4. memantau pola
melakukan lamanya tidur/ istirahat dan tidur
aktivitas sehari istirahat pasien pasien
hari (ADLs)
secara mandiri 5. Libatkan keluarga 5. Memberikan
dalam membantu motivasi pada
aktifitas klien keluarga selama
dirawat untuk
membantu aktivitas
pasien
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN TGL 25/12/2019

No TGL/JAM DX KEP IMPLEMENTASI TTD


1 25/12/2019 PK Anemia 1. Pantau tanda dan gejala anemia
13.00 2. Monitor kadar Hb
3. Kolaborasi perlunya pemberian
transfusi

2 25/12/2019 Gangguan perfusi 1. Monitor intake dan output cairan


13.00 jaringan b/d 2. Minimalkan stimulasi dari
Pengangkutan O2 dan lingkungan
nutrisi kejaringan 3. Pertahankan tirah baring
menurun 4. Letakkan kepala pada posisi
agak ditinggikan dan dalam
posisi anatomis
3 25/12/2019 intoleransi aktivitas b/d 1. Observasi adanya pembatasan
13.00 Ketidakseimbangan klien melakukan aktifitas
suplai O2 dan 2. Kaji adanya faktor yang
kebutuhan
menyebabkan kelelahan
3. Monitor nutrisi dan sumber
energi yang adekuat
4. Monitor tidur dan lamanya tidur/
istirahat pasien
5. Libatkan keluarga dalam
membantu aktifitas klien
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN TGL 26/12/2019

No TGL/JAM DX KEP IMPLEMENTASI TTD


1 26/12/2019 PK Anemia 1. Pantau tanda dan gejala anemia
13.00 2. Monitor kadar Hb
3. Kolaborasi perlunya pemberian
transfusi

2 26/12/2019 Gangguan perfusi 1. Monitor intake dan output cairan


13.00 jaringan b/d 2. Minimalkan stimulasi dari
Pengangkutan O2 dan lingkungan
nutrisi kejaringan 3. Pertahankan tirah baring
menurun 4. Letakkan kepala pada posisi
agak ditinggikan dan dalam
posisi anatomis
3 26/12/2019 intoleransi aktivitas b/d 1. Observasi adanya pembatasan
13.00 Ketidakseimbangan klien melakukan aktifitas
suplai O2 dan 2. Kaji adanya faktor yang
kebutuhan
menyebabkan kelelahan
3. Monitor nutrisi dan sumber
energi yang adekuat
4. Monitor tidur dan lamanya tidur/
istirahat pasien
5. Libatkan keluarga dalam
membantu aktifitas klien
EVALUASI
NO TGL DX KEP KETERANGAN
1 26/12/2019 PK Anemia S: Pasien mengatakan masih lemas
18.00
O : Konjungtiva anemis, HB = 8,6 g/dl

A: Masalah teratasi sebagian

P: lanjutkan intervensi

2 26/12/2019 Gangguan perfusi S : pasien mengatakan masih merasa sakit kepala


18.00 jaringan b/d
Pengangkutan O2 O : pasien masih terlihat menahan sakit, HB = 8,6 g/dl
dan nutrisi TD : 100/70 mmHg
kejaringan menurun RR : 24 x/min
HR : 80 x/min
T : 37 0 C
SpO2 : 99%

A : masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi

3 26/12/2019 intoleransi aktivitas S : Pasien mengatakan selama sakit merasa lemah


18.00 b/d
Ketidakseimbangan O : Pasien terlihat lemas, pasien melakukan aktivitas
suplai O2 dan
sehari hari dengan dibantu oleh keluarga
kebutuhan

A: Masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi