Laporan Kasus

Ca Mamae Post Mastectomy + Post Kemo + Susp Metastase

Otak

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
 Nama : Ny.I
 Umur : 34 tahun 11 bulan
 Agama : Islam
 Pekerjaan : IRT
 Alamat : palembayan
 Diagnosa medis : Ca Mamae Mastectomy + Post Kemo + Sups
Metastase Otak
 No RM : 519523
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Pendidikan terakhir : SMA

2. Identitas Penanggung Jawab

 Nama : Ny.W
 Pendidikan Terakhir : SMA
 Pekerjaan : IRT
 Hubungan Dengan Pasien : Adik
 Alamat : Palembayan
 Umur :35 tahun

3. Riwayat kesehatan
a. Keluhan Utama
Keluarga mengatakan pasien sebelum datang ke RS pasien mengalami
kejang

b. Riwayat Kesehatn Sekarang

Pasien rujukan dari RS Lubuk Basung dengna Dx Obs Kejang + Ca
Mamae Post Mastectomy + Kemoteraphy + Sups Metastase Otak saat ini
pasien mengalami penurunan kesedaran post kejang 10 x sebelum masuk
Rumah Sakit kejang ± 5 menit, pasien sering mengigau.
c. Riwayat Kesehatan Dahulu
Keluarga pasien mengatakan sudah pernah operasi ca mamae 3 tahun
yang lalu dengan diagnosa Ca Mamae Sinistra, 1 bulan yang lalu pasien
mastectomy, pasien memiliki riwayat hipertensi.
 d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga pasien mengatakan tidak ada keluarga yang menderita
penyakit ini sebelumnya.

4. Pemeriksaan Fisik
 Keadaan umum : Sakit berat
 Kesadaran : Delirium
 GCS :E:4 M:5 V : 2 = 11
 TTV : Td : 170/100 mmHg
HR : 100x/i
RR : 24x/i
T : 37,6

 Pertumbuhan Fisik : BB : 40kg

TB : 150 cm
Postur tubuh : Kurus
 Pemeriksaan cepalo kaudal
a. kepala
 Bentuk kepala normacephalis, keadaan kulit baik, pertumbuhan
rambut bagus
 Rambut hitam lurus, dan tidak ada terdapat udem
Mata
 penglihatan baik
 pupil isokor (3mm/3mm)
 reflek (+/+)
 Sklera interik
 Konjungtiva anemis
Telinga
 Telinga bersih tidak ada secret
 Tidak ada gangguan pendengaran
 Tidak terdapat nyeri tekan pada area telinga

Hidung

 Lubang hidung bersih

 Tidak ada polip
 Bentuk simetris
 Tidak ada nyeri tekan

Mulut

 Kemampuan bicara kurang

 Keadaan bibir kering
 Warna lidah merah muda
 Tidak terdapat sariawan
b. Leher
 Tidak ada kaku kuduk
  Tidak ada pembesaran tiroid
 Tidak terdapat kelenjar getah bening
 Tidak ada nyeri tekan
c. Dada
 Inspeksi : dada kiri dan kanan simetris, frekuensi nafas 24x/I,
Tampak ada bekas luka operasi
 Palpasi : pergerakan dinding dada kiri dan kanan sama
d. Abdomen
 Inspeksi : abdomen tampak datar, tidak terdapat udem, warna
Kulit sawo matang
 Palpasi : tidak ada pembesaran hepar, tidak ada massa
 Auskultasi : bising usus +
 Perkusi : timpani
e. Genitalia
 Inspeksi : urine berwarna kuning, frekuensi 6-7x/hari, dan pasien
menggunakan kateter
 Palapsi : tidak terdapat penumpukan urine
f. Ektremitas
 Atas : pasien menggunakan infus ditangan sebelah kanan, anggota
gerak atas lengkap, tidak ada kelainan pada jari, kekuatan
otot atas 3
 Bawah : anggota bagian bawah lengkap, tidak terdapat varises

5. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan labor nilai normal
1. Hb : 12,5 12,0-15,0
2. HT : 36 36,0-46,0
3. Trombosit : 452.000 150-400x10/
4. SGOT : 77 sp -31 u/l
5. SGPT : 12 sp -31 u/l
6. Ureum : 53 10-50 mg/dl
7. Kreatinin : 1,2 0,6-0,9 mg/dl
8. Natrium : 129,8 132-147 mEq/L
9. Kalium : 3,23 3,30-5,40 mEq/L
10. Klorida : 95,6 94,0-111,0 mEq/L
11. GDR sewaktu : 173 < 140 mg/dl

6. Teraphy yang diberikan

a. Oral
 Amplodipin 1x 10 mg
 Candetaran 1x 16 mg
 Plenghoen 3x1
 b. Injeksi
 Ceftriaxone 2x1
 Omeprazole 2x 40 mg
 Keterolac 2x 30 mg
 Dexametason 4x1
c. Infus
RL Drip tramadol

B. ANALISA DATA

Nama Pasien : Ny. I

Ruangan : Hcu Ambun Suri Lantai 1

No Analisa Data Etiologi Masalah

1. Ds : Penekanan Gangguan perfusi
 Keluarga mengatakan pasien vaskularisag jaringan serebral
mengalami penurunan
kesadaran
 Sebelum MRS pasien Gangguan sirkulasi
mengalami kejang 10 x
Do :
 Pasien tampak gelisah Kurang suplai O2
 Pasien sering menyeracau
 GCS : E4M5V2
 CRT : < 3 detik
 Pupil : Isokor
Pusing +
 TD : 221/125 mmHg
 MAP : 157

Gangguang perfusi
jaringan serebral
2. Ds : Mual disertai muntah, Keridak seimbangan
 Keluarga mengatakan pasien anoreksia nutrisi kurang dari
mengalami penurunan nafsu kebutuhan tubuh
makan Asupan nutrisi tidak
Do : adekuat
 Pasien tampak terpasang
 NGT BB menurun
 Pasien jarang menghabiskan
makanannya
 Turgor kulit pasien kering
 BB awal : 50 kg
 BB sekarang : 40 kg Perubahan nutrisi
 Diit pasien TSS
 Hb : 12,5 kurang dari kebutuhan
tubuh
3. DS : Gg. Hormone Nyeri
 Keluarga mengatakan pasien peningkatan kadar
sering mengeluh kesakitan estrogen
 Keluarga mengatakan pasien
sering tiba- tiba kebangun Reseptor yang
karna kesakitan mengikat estradikal
DO :
 Pasien tampak meringis Pertumbuhan sel – sel
 Pasien sering teriak-teriak
epotel payudara yang
minta tolong
 SN : 6-7 abnormal
 TD : 221 / 125 mmhg
Malignasi

CA mamae

Sel – sel kangker

menekan jaringan
sekitar

Penekanan serabut
saraf

Stimualsi saraf nyeri

Sensari nyeri
dijalankan ke SSP
melaluai serabut saraf
 sensorik

Saraf motorik

Nyeri dipresepsikan

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Gangguan perfusi jaringan serebral
b. Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
c. Nyeri

D. INTERVENSI

NO DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI

HASIL
1. Gangguan perfusi Tujuan : 1. Observasi tanda-tanda
perfusi jaringan dapat efektif
jaringan serebral vital (tensi, nadi,
saturasi, RR, suhu,
KH : Mempertahankan tingkat
pupil)
kesadaran biasanya/membaik, 2. Observasi balance
fungsi kognitif, fungsi cairan
3. Observasi status
motorik/sensorik
1).Mendemonstrasikan tanda- neurologis
4. Tinggikan kepala
tanda vital stabil dan tidak
tempat tidur 15- 30
adanya tanda-tanda peningkatan
derajat
TIK
5. Pertahankan posisi
2). Menunjukkan tidak ada
tirah baring
kelanjutan
6. Pertahankan
deteriorasi/kekambuhan deficit
lingkungan yang
tenang dan batasi
 jumlah pengunjung
7. Anjurkan pasien untuk
menghindari batuk atau
mengejan
8. Kolaborasi dengan
dokter dalam
memberikan terapi

2. Ketidak seimbangan Tujuan : 1. Kaji adanya alergi

Nutritional status : food and
nutrisi kurang dari makanan
fluid 2. Anjurkan pat untuk
kebutuhan tubuh
KH :
meningkatkan intake fe
1). Adanya peningkatan BB
3. Makan sedikit tapi
2). Mampu mengidentifikasi
sering
kebutuhan nutrisi
4. Makan selagi hangat
3). Tidak ada tanda-tanda mal
5. Berikan informasi
nutrisi
tentang kebutuhan
nutrisi
6. Monitor tugor kulit
7. Monitor mual dan
muntah
8. Monitor adanya
penurunan bb
3. Nyeri Tujuan : 1. Lakukan pengkajian
Pain level, control dan comfort
nyeri secara
level
komprehensif
2. Gunakan teknik
KH:
1). Mampu mengontrol nyeri komunikasi terapeutik
2). Melaporkan bahwa nyeri 3. Kontrol lingkungan
berkurang dengan menggunkaan yang dapat
menajemen nyeri memepngaruhi nyeri
3). Mampu mengenali nyeri 4. Kurangi faktor
prespitasi nyeri
5. Tingkatkan istirahat
6. Monitor TTV
7. Evaluasi keefektifan
kontrol nyeri
8. Kolaborasi dengan
dokter
 E. CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

Diagnosa
No Tanggal Implementasi Evaluasi
Keperawatan

1. Gangguan perfusi 1. Mengobservasi tanda-tanda S: - Keluarga

jaringan serebral vital (tensi, nadi, saturasi, mengatakan pasien
RR, suhu, pupil) mengalami
2. Mengobservasi balance
penurunan
cairan
kesadaran
3. Mengobservasi status
- Sebelum MRS
neurologis
pasien mengalami
4. Meninggikan kepala
kejang 10 x
tempat tidur 15- 30 derajat
O: - Pasien tampak
5. Mempertahankan posisi
gelisah
tirah baring
-Pasien sering
6. Mempertahankan
menyeracau
lingkungan yang tenang
- GCS : E4M5V2
dan batasi jumlah - CRT : < 3 detik
- Pupil : Isokor
pengunjung
- TD : 221/125
7. Menganjurkan pasien
mmHg
untuk menghindari batuk
- MAP : 157
atau mengejan A : Gangguan
8. Mengkolaborasikan dengan
perfusi jaringan
dokter dalam memberikan
serebral
terapi P:

Ketidak 1. Kaji adanya alergi makanan S: Keluarga

2. Anjurkan pat untuk
seimbangan mengatakan
meningkatkan intake fe
nutrisi kurang pasien mengalami
3. Makan sedikit tapi sering
dari kebutuhan 4. Makan selagi hangat penurunan nafsu
5. Berikan informasi tentang
tubuh makan
kebutuhan nutrisi - O: Pasien
6. Monitor tugor kulit
tampak
7. Monitor mual dan muntah
Monitor adanya penurunan bb terpasang NGT
- Pasien jarang
menghabiskan
 makanannya
- Turgor kulit
pasien kering
- BB awal : 50 kg
- BB sekarang :
40 kg
- Diit pasien TSS
- Hb : 12,5
A:
Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh.
P: Manajemen
Nutrisi

1. Lakukan pengkajian nyeri S:

- Keluarga
secara komprehensif
2. Gunakan teknik komunikasi mengatakan
terapeutik pasien sering
3. Kontrol lingkungan yang
mengeluh
dapat memepngaruhi nyeri
kesakitan
4. Kurangi faktor prespitasi
- Keluarga
nyeri
mengatakan
5. Tingkatkan istirahat
6. Monitor TTV pasien sering
7. Evaluasi keefektifan kontrol
tiba- tiba
nyeri
kebangun karna
8. Kolaborasi dengan dokter
kesakitan
O:
- Pasien tampak
meringis
- Pasien sering
teriak-teriak
minta tolong
- SN : 6-7
- TD : 221 / 125
mmhg.
A : Nyeri
P : Manajemen
Nyeri