BAB I

LAPORAN KASUS

1. Identitas

Nama : Ny. TG

Umur : 26 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Kristen

Alamat : Desa Habeahan

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Tanggal pemeriksaan : 9 April 2019

No RM : 09.25.58

2. Anamnesis

 Keluhan Utama

Keluar darah dari jalan lahir

 Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan amenore 12 minggu, gerakan anak belum

dirasakan, keluar darah dari jalan lahir sejak 2 minggu sebelum masuk rumah

sakit. Darah yang keluar dari dari jalan lahir berwarna kehitaman, keluar

darah bergumpal seperti gelembung buah anggur (-). Pasien mengaku dalam

1
 sehari dapat menggunakan 2 pembalut sehari. Terdapat nyeri perut bawah,

mual (+), muntah (-). Plano test (+)

 Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat infeksi saluran kencing : disangkal

Riwayat hipertensi : dijumpai

Riwayat diabetes : dijumpai

Riwayat kencing batu : disangkal

 Riwayat Keluarga :

Riwayat hipertensi : Tidak Jelas

Riwayat diabetes : Tidak Jelas

 Riwayat Pengobatan

 Riwayat Sosial

Pasien tidak merokok dan minum alkohol.

 Riwayat Haid

Menarche : 13 tahun, siklus haid : 28 hari, lama : 7 hari, dismenore : (-),

HPHT : 14 Januari 2019, ANC : 1x, terakhir 12-03-2019

 Menikah

1x, selama 8 bulan.

 Riwayat persalinan

2
  Riwayat Kontrasepsi

Pasien tidak memakai alat dan pil kontrasepsi

3. Pemeriksaan Fisik

 Status generalis

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Compos Mentis

Tanda Vital : TD : 110/80 mmHg

N : 86 x/mnt

R : 20 x/mnt

S : 36,8 OC.

 Kepala

Bentuk : normochepal, deformitas (-).

Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil

isokor diameter 3 mm, reflek cahaya (+), pergerakan

mata ke segala arah baik.

Telinga : Deformitas (-/-), benjolan (-/-), discharge (-/-), nyeri

tekan (-/-), pendengaran normal.

3
 Hidung : Deformitas (-), deviasi septum (-), napas cuping

hidung (-), perdarahan (-), sekret (-), daya penciuman

normal.

Mulut : Mukosa bibir kemerahan, sianosis (-)

 Leher

Dalam batas normal

 Thorax

Jantung :

Inspeksi : Permukaan kulit : massa (-), sikatriks (-), petekie (-),

jejas (-), Ictus cordis tidak tampak.

Palpasi : Tidak teraba adanya massa (-), krepitasi (-), edema (-

), nyeri tekan di kedua lapang paru (-)

Perkusi : Batas jantung normal, nyeri (-)

Auskultasi : S1S2 tunggal, regular, murmur (-), gallop (-)

Paru

Inspeksi : Pergerakan simetris, retraksi intercoste (-),

ketinggalan gerak (-), tipe pernapasan abdominotorakal

dengan frekuensi 20x/menit

4
 Palpasi : Fremitus taktil dextra dan sinistra sama

Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru

Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+) di seluruh lapang paru,

ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

 Abdomen

Inspeksi : Bentuk normal, sikatrik (-), massa (-), darm kountur (-

), darm steifung (-)

Auskultasi : Bising usus (+)

Palpasi : Defans muscular (-), nyeri tekan (-)

Hepar/Lien/Ginjal: tidak teraba

Perkusi : Normal

 Ekstremitas

Akral hangat (+/+), deformitas (-/-), edema (-/-), CRT < 2 detik.

 Status Ginekologi

Abdomen :

 Inspeksi : abdomen tampak mengalami pembesaran, tidak ada tanda-

tanda peradangan, bekas operasi (-).

5
  Palpasi : teraba tinggi fundus uteri 3 jari di bawah umbilikus,

balotement (-), tidak teraba bagian janin, nyeri tekan (+)

 VT :

Dinding vagina normal, massa (-), porsio licin, Ø (+), teraba jaringan (+),

nyeri goyang porsio (-), Adneksa Parametrium Cavum Douglass dextra et

sinistra dbn, pembukaan (-), lunak.

4 Pemeriksaan Penunjang

 Pemeriksan Laboratorium

8 April 2019

Darah Lengkap

Hemoglobin : 12.1 g/dL

Hematocrit : 33.2 %

Eritrosit : 4.16 x106

MCV/MCH/MCHC : 81.0/29.1/35.9

Leukosit : 9.100

Trombosit : 217.000

Clotting time : 6’00’’ menit

Bleeding time : 2’00’’ menit

6
  USG Abdomen : gambaran snow storm atau badai salju

5 Assesment

Mola Hidatidosa

6 Penatalaksanaan

 Pro Kuretase

 IVFD RL 20 tpm

 Inj. Cefobactam 1 gram/ 12 jam

 Bledstop 3x2 tab

7
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi dan Fisiologi Plasenta

Plasenta normal memiliki trofoblas yang diklasifikasikan berdasarkan lokasi

dan bentuk sitologinya. Yang dimaksud vilus trofoblas adalah trofoblas yang

tumbuh bersama vili korionik, sedangkan ekstravilus trofoblas adalah trofoblas

yang menginfiltrasi ke dalam desidua, miometrium dan pembuluh darah plasenta.

Trofoblas dibagi menjadi tiga tipe : sitotrofoblas, sinsitiotrofoblas, dan trofoblas

intermediet. Sitotrofoblas bertanggung jawab untuk proliferasi, sinsitiotrofoblas

bertanggung jawab memproduksi sebagian besar hormon, dan bentukan diantara

keduanya adalah trofoblas intermediet yang bertanggung jawab atas invasi

endometrium dan implantasi.

Sinsitiotrofoblas memproduksi hCG pada hari ke-12 kehamilan. Sekresi

meningkat dengan cepat dan mencapai puncaknya pada minggu ke-8 sampai ke-

10 kehamilan. Pada hari ke-12 kehamilan human Placental Lactogen (hPL) juga

terdapat di sinsitiotrofoblas. Produksi terus meningkat selama kehamilan.

Sitotrofoblas merupakan sel trofoblas primitif, tidak memproduksi hCG dan hPL.

Trofoblas intermediet tumbuh ke dalam desidua dan miometrium, dan

mpembuluh darah berada di antara sel-sel normal. Pada awal hari ke-12 setelah

8
konsepsi, trofoblas intermediet memproduksi hPL. Puncak sekresi pada minggu

ke-11 sampai minggu ke-15 kehamilan

2.2 Definisi

Mola hidatidosa adalah bagian dari penyakit trofoblastik gestasional,yang

disebabkan oleh kelainan pada vili koriales berupa proliferasi dan edema. Mola

Hidatidosa merupakan suatu kehamilan patologik dimana khorion mengalami

beberapa hal, yaitu degenerasi hidrofik dan kistik dari vili khorealis, proliferasi

trofoblas, dan tidak ditemukan pembuluh darah janin.

Janin biasanya meninggal dengan villus yang terus tumbuh membesar dan

edematus sebagai segugus buah anggur. Kehamilan pada mola hidatidosa

berkembang secara tidak wajar, dimana tidak ditemukannya janin dan hampir

seluruh vili korialisnya mengalami perubahan berupa degenerasi hidropik dan

berbentuk seperti gelembung yang menyerupai anggur.

Secara makroskopik, mola hidatidosa tampak seperti gelembung-

gelembung berwarna putih, tembus pandang, berisi cairan yang jernih, dengan

ukuran yang bervariasi yaitu dari beberapa milimeter hingga 1-2 cm.

9
Bentuk Makoskopis Mola Hidatidosa Bentuk Histopatologi Mola Hidatidosa

2.3 Etiologi

Walaupun penyakit ini sudah dikenal sejak abad keenam, tetapi sampai

sekarang belum diketahui dengan pasti penyebabnya. Oleh karena itu,

pengetahuan pengetahuan tentang faktor resiko menjadi penting agar dapat

menghindari terjadinya Mola Hidatidosa, seperti tidak hamil di usia ekstrim dan

memperbaiki gizi

2.4 Epidemiologi

Angka kejadian Mola Hidatidosa secara pasti sangatlah bervariasi di dalam

beberapa populasi yang berbeda. Pada penelitian epidemiologi ditemukan angaka

kejadian Mola Hidatidosa di Amerika Serikat adalah 108 per 100.000 kehamilan;

di Itali 62 per 100.000 kehamilan, di Indonesia 993 per 100.000 kehamilan, dan di

Cina 667 per 100.000 kehamilan. Angka kejadian Mola Hidatidosa tertinggi di

Asia Tenggara, dengan insiden 1-2/1000 kehamilan di Jepang dan Cina, dan

12/1000 kehamilan di Indonesia, India, dan Turki. Di Amerika Utara dan Eropa,

rata-rata insiden mencapai 0,5-1/1000 kehamilan.

Perlu dicatat bahwa 5 hampir semua data epidemiologi merujuk terutama

untuk Mola Hidatidosa Komplit dan relatif sedikit yang diketahui tentang

epidemiologi Mola Hidatidosa Parsial. Mola Hidatidosa cenderung lebih sering

terjadi pada wanita dengan usia reproduksi yang ekstrim oleh karena itu populasi

Mola Hidatidosa pada kehamilan usia dini dan usia tua diharapkan lebih tinggi

10
dibanding dengan kehamilan pada rentang usia yang lebih terbatas. Hal ini dapat

menjelaskan beberapa perbedaan observasi regional tetapi tentu tidak semuanya.

Upaya untuk mendefinisikan peranan etnik, gizi, dan sosioekonomi dalam

keragaman Mola Hidatidosa secara regional pada umumnya tidak berhasil, namun

pada penemuan baru-baru ini dalam insiden Mola Hidatidosa di bagian Asia,

faktor sosioekonomi harus diikutsertakan. Kehamialn kembar mola, yang terdiri

dari normal fetus dan Mola Hidatidosa Komplit, jelas tidak biasa namun tetap

menjadi subyek dari sejumlah besar laporan. Kehamilan kembar dengan Mola

Hidatidosa Komplit serta janin dan plasenta normal kadang-kadang salah

diagnosis sebagai Mola Hidatidosa Parsial diploid sebaiknya keduanya

diupayakan dibedakan, karena kehamilan kembar yang terdiri dari satu janin

normal dan satu Mola Hidatidosa Komplit memiliki kemungkinan 50% untuk

menyebabkan penyakit trofoblastik persisten dibandingkan dengan angka yang

jauh lebih rendah pada Mola Hidatidosa Parsial triploid.

2.5 Patogenesis

Berdasarkan morfologi, histopatologi, dan kariotipenya, mola hidatidosa

dibagi menjadi mola komplet dan mola parsial. Pada mola komplet, secara umum

vili korialis terlihat sebagai vesikel-vesikel jernih yang ukurannya bervariasi.

Mola hidatidosa komplet disebabkan ovum dibuahi oleh sperma haploid yang

menduplikasikan kromosomnya sendiri setelah meiosis, sedangkan kromosom

ovum tidak ada sehingga menyebabkan kariotipe menjadi 46,XX dengan 2 set

11
 kromosom berasal dari ayah. Pada keadaan lain dapat juga terjadi pola kromosom

mungkin menjadi 46,XY karena fertilisasi dispermik.

Pada mola hidatidosa parsial terdapat bagian dari janin ditambah dengan

adanya degenerasi hidropik, edema vili, dan proliferasi sel trofoblas yang bersifat

fokal dan bervariasi. Kariotipe biasanya triploid yaitu 69,XXX , 69, XXY , atau

69, XYY. Kariotipe terdiri dari satu set kromosom haploid ibu dan dua set

kromosom haploid ayah.

Gambaran Mola Komplit Mola Parsial

Kariotipe 46,XX atau 46,XY Umumnya 69,XXX
atau 69,XXY (tripoid)
Patologi

Edema villus Difus Bervariasi,fokal

Proliferasi trofoblastik Bervariasi, ringan s/d berat Bervariasi, fokal,
ringan s/d sedang
Janin Tidak ada Sering dijumpai
Amnion, sel darah Tidak ada Sering dijumpai
merah janin
Gambaran klinis

Diagnosis Gestasi mola Missed abortion

Ukuran uterus 50% besar untuk masa Kecil untuk masa
kehamilan kehamilan
Kista teka-lutein 25-30% Jarang
Penyulit medis Sering jarang
Penyakit pascamola 20% <5-10%

12
Kadar Hcg Tinggi Rendah – tinggi

2.6 Faktor Predisposisi

 Kehamilan diusia terlalu muda atau tua.

 Riwayat kehamilan mola sebelumnya.

 Beberapa penelitian menunjukkan penggunaan kontrasepsi oral.

 Merokok.

 Golongan darah A atau AB.

 Defisiensi kadar beta karoten.

2.7 Manifestasi Klinis

Tanda dan gejala kehamilan dini didapatkan pada mola hidatidosa.

Kecurigaaan biasanya terjadi pada minggu ke 14 - 16 dimana ukuran rahim lebih

besar dari kehamilan biasa, pembesaran rahim yang terkadang diikuti perdarahan,

dan bercak berwarna merah darah beserta keluarnya materi seperti anggur pada

pakaian dalam.

 Terdapat tanda-tanda kehamilan. Mual dan muntah yang parah yang

menyebabkan 10% pasien masuk RS

 Pembesaran rahim yang tidak sesuai dengan usia kehamilan (lebih

besar)

13
  Gejala – gejala hipertitoidisme seperti intoleransi panas, gugup,

penurunan BB yang tidak dapat dijelaskan, tangan gemetar dan

berkeringat, kulit lembab

 Gejala – gejala pre-eklampsi seperti pembengkakan pada kaki dan

tungkai, peningkatan tekanan darah, proteinuria (terdapat protein pada

air seni)

Dalam stadium pertumbuhan mola yang dini terdapat beberapa ciri khas

yang membedakan dengan kehamilan normal, namun pada stadium lanjut

trimester pertama dan selama trimester kedua sering terlihat perubahan sebagai

berikut :

1. Perdarahan

Perdarahan uterus merupakan gejala yang mencolok dan bervariasi

mulai dari spoting sampai perdarahan yang banyak. Perdarahan ini

dapat dimulai sesaat sebelum abortus atau yang lebih sering lagi

timbul secara intermiten selama berminggu-minggu atau setiap bulan.

Sebagai akibat perdarahan tersebut gejala anemia ringan sering

dijumpai. Anemia defisiensi besi merupakan gejala yang sering

dijumpai.

2. Ukuran uterus

14
 Uterus tumbuh lebih besar dari usia kehamilan yang sebenarnya dan

teraba lunak. Saat palpasi tidak didapatkan balotement dan tidak teraba

bagian janin.

3. Aktivitas janin

Meskipun uterus cukup membesar mencapai bagian atas sympisis,

secara khas tidak akan ditemukan aktivitas janin, sekalipun dilakukan

test dengan alat yang sensitive sekalipun. Kadang-kadang terdapat

plasenta yang kembar pada kehamilan mola hidatidosa komplit. Pada

salah satu plasentanya sementara plasenta yang lainnya dan janinnya

sendiri terlihat normal. Demikian pula sangat jarang ditemukan

perubahan mola inkomplit yang luas pada plasenta dengan disertai

dengan janin yang hidup.

4. Embolisasi

Trofoblas dengan jumlah yang bervariasi dengan atau tanpa stroma

villus dapat keluar dari dalam uterus dan masuk aliran darah vena.

Jumlah tersebut dapat sedemikian banyak sehingga menimbulkan

gejala serta tanda emboli pulmoner akut bahkan kematian. Keadaan

fatal ini jarang terjadi. Meskipun jumlah trofoblas dengan atau tanpa

stroma villus yang menimbulkan embolisasi ke dalam paru-paru

terlalu kecil untuk menghasilkan penyumbatan pembuluh darah

pulmoner namun lebih lanjut trofoblas ini dapat menginfasi parenkin

15
 paru. Sehingga terjadi metastase yang terbukti lewat pemeriksaan

radiografi. Lesi tersebut dapat terdiri dari trofoblas saja

(koriokarsinoma metastasik) atau trofoblas dengan stroma villus (mola

hidatidosa metastasik). Perjalanan selanjutnya lesi tersebut bisa

diramalkan dan sebagian terlihat menghilang spontan yang dapat

terjadi segera setelah evakuasi atau bahkan beberapa minggu atau

bulan kemudian. Sementara sebagian lainnya mengalami proliferasi

dan menimbulkan kematian wanita tersebut tidak mendapatkan

pengobatan yang efektif.

2.8 Diagnosis

1. Anamnesis

Ada kehamilan disertai gejala dan tanda kehamilan muda yang

berlebihan, perdarahan pervaginam berulang cenderung berwarna coklat

dan kadang bergelembung seperti busa.

 Perdarahan vaginal. Gejala klasik yang paling sering pada mola

komplet adalah perdarahan vaginal. Jaringan mola terpisah dari

desidua, menyebabkan perdarahan. Uterus membesar (distensi)

oleh karena jumlah darah yang banyak, dan cairan gelap bisa

mengalir melalui vagina. Gejala ini terdapat dalam 97% kasus.

16
  Hiperemesis. Penderita juga mengeluhkan mual dan muntah yang

berat. Hal ini merupakan akibat dari peningkatan secara tajam

hormon β-HCG.

 Hipertiroid. Setidaknya 7% penderita memiliki gejala seperti

takikardi, tremor dan kulit yang hangat. Didapatkan pula adanya

gejala preeklamsia yang terjadi pada 27% kasus dengan

karakteristik hipertensi ( TD > 140/90 mmHg), protenuria (>300

mg.dl), dan edema dengan hiperefleksia

2. Pemeriksaan Fisik

a. Inspeksi : TFU lebih besar dari usia kehamilan normal

b. Palpasi :

 Uterus membesar tidak sesuai dengan tuanya kehamilan,

teraba lembek

 Tidak teraba bagian-bagian janin dan ballotement dan gerakan

janin.

c. Auskultasi : tidak terdengar bunyi denyut jantung janin

d. Pemeriksaan dalam :

 Memastikan besarnya uterus

 Uterus terasa lembek

 Terdapat perdarahan dalam kanalis servikalis

3. Pemeriksaan Laboratorium

17
a. Pemeriksaan kadar B-hCG

 BetaHCG urin > 100.000 mlU/ml

 Beta HCG serum > 40.000 IU/ml

Berikut adalah gambar kurva regresi hCG normal yang menjadi

parameter dalam penatalaksanaan lanjutan mola hidatidosa.

Gambar: Nilai rata-rata dari 95 % confidence limit yang

menggambarkan kurva regresi normal gonadotropin korionik subunit

β pasca mola.

b. Pemeriksaan kadar T3 /T4

B-hCG > 300.000 mIU/ml mempengaruhi reseptor thyrotropin,

mengakibatkan aktifitas hormon-hormon tiroid (T3/T4) meningkat.

Terjadi gejala-gejala hipertiroidisme berupa hipertensi, takikardia,

tremor, hiperhidrosis, gelisah, emosi labil, diare, muntah, nafsu

18
 makan meningkat tetapi berat badan menurun dan sebagainya. Dapat

terjadi krisis hipertiroid tidak terkontrol yang disertai hipertermia,

kejang, kolaps kardiovaskular, toksemia, penurunan kesadaran

sampai delirium-koma.

4. Pemeriksaan Imaging

a. Ultrasonografi

 Gambaran seperti sarang tawon tanpa disertai adanya janin

 Ditemukan gambaran snow storm atau gambaran seperti badai

salju.

b. Plain foto abdomen-pelvis: tidak ditemukan tulang janin

19
2.9 Penatalaksanaan

1. Evakuasi

a. Perbaiki keadaan umum.

 Bila mola sudah keluar spontan dilakukan kuret atau kuret isap

20
  Bila Kanalis servikalis belum terbuka dipasang laminaria dan 12

jam kemudian dilakukan kuret.

b. Memberikan obat-obatan Antibiotik, uterotonika dan perbaiki

keadaan umum penderita.

c. 7-10 hari setelah kerokan pertama, dilakukan kerokan ke dua untuk

membersihkan sisa-sisa jaringan.

d. Histeriktomi total dilakukan pada mola resiko tinggi usia lebih dari

30 tahun, Paritas 4 atau lebih, dan uterus yang sangat besar yaitu

setinggi pusat atau lebih

2. Pengawasan Lanjutan

a. Ibu dianjurkan untuk tidak hamil dan dianjurkan memakai

kontrasepsi oral pil.

b. Mematuhi jadwal periksa ulang selama 2-3 tahun :

 Setiap minggu pada Triwulan pertama

 Setiap 2 minggu pada Triwulan kedua

 Setiap bulan pada 6 bulan berikutnya

 Setiap 2 bulan pada tahun berikutnya, dan selanjutnya setiap 3

bulan.

c. Setiap pemeriksaan ulang perlu diperhatikan :

 Gejala Klinis : Keadaan umum, perdarahan

 Pemeriksaan dalam :

21
 Keadaan Serviks

Uterus bertambah kecil atau tidak

Laboratorium

a. Reaksi biologis dan imunologis :

 1x seminggu sampai hasil negatif

 1x2 minggu selama Triwulan selanjutnya

 1x sebulan dalam 6 bulan selanjutnya

 1x3 bulan selama tahun berikutnya

 Kalau hasil reaksi titer masih (+) maka harus dicurigai adanya

keganasan

3. Sitostatika Profilaksis

Metotreksat 3x 5 mg selama 5 hari

2.10 Prognosis

Dinegara maju, kematian karena mola hidatidosa hampir tidak ada,

mortalitas akibat mola hidatidosa ini mulai berkurang oleh karena diagnosis

yang lebih dini dan terapi yang tepat. Akan tetapi di negara berkembang

kematian akibat mola masih cukup tinggi yaitu berkisar antara 2,2% dan

5,7%. Kematian pada mola hodatidosa biasanya disebabkan oleh karena

perdarahan, infeksi, eklamsia, payah jantung dan tirotoksikosis.

22
 Lebih dari 80% kasus mola hidatidosa tidak berlanjut menjadi

keganasan trofoblastik gestasional, akan tetapi walaupun demikian tetap

dilakukan pengawasan lanjut yang ketat, karena hampir 20% dari pasien

mola hidatidosa berkembang menjadi tumor trofoblastik gestasional.

Pada 10-15% kasus mola akan berkembang menjadi mola invasive,

dimana akan masuk kedalam dinding uterus lebih dalam lagi dan

menimbulkan perdarahan dan komplikasi yang lain yang mana pada

akhirnya akan memperburuk prognosisnya. Pada 2-3% kasus mola dapat

berkembang menjadi korio karsinoma, suatu bentuk keganasan yang cepat

menyebar dan membesar.

2.11 Komplikasi

 Perdarahan yang hebat sampai syok

 Perdarahan berulang-ulang yang dapat menyebabkan anemia

 Infeksi sekunder

 Perforasi karena tindakan atau keganasan

23