RENCANA KEGIATAN MINGGUAN (RKM)

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Pendidikan Profesi Ners

Departemen Surgikal di Ruang ICU
RSUD dr. Saiful Anwar Malang

Oleh :
Yurike Olivia Sella
190070300111028
Kelompok 1A

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
2019
 RENCANA KEGIATAN MINGGUAN (RKM)

Departemen : Surgikal Persepti : Yurike Olivia Sella

Periode : 21-26 Oktober 2019 Preseptor : Bu Anggi
Ruang : R. ICU Minggu ke :3

A. Target yang Ingin Dicapai

Dapat memberikan asuhan keperawatan pada pasien dengan Hepatitis selama 6 hari
(21-26 Oktober), yaitu:
1. Dapat melakukan pengkajian pada pasien
2. Mampu menganalisis data yang didapat
3. Mampu membuat prioritas masalah pada pasien
4. Mampu menentukan tujuan dan kriteria hasil dari prioritas masalah
5. Mampu membuat rencana intervensi
6. Mampu mengimplementasikan renpra, yaitu:
1) Memasang infus
2) Melakukan tranfusi darah
3) Mengambil darah vena
4) Mengambil darah arteri
5) Memberikan cairan makanan per parenteral
6) Memberikan cairan makanan per sonde
7) Memasang kateter nasogastric (NGT)
8) Melakukan kateterisasi urin
9) Menyiapkan pasien untuk pemeriksaan diagnostic
10) Melakukan keterampilan dan prosdur kepada pasien dengan masalah
transportasi gas :
Melalui nasal kanul
Melalui tracheostomi
Melalui ETT
Melalui NRBM
Melalui RBM
11) Memberikan latihan napas dalam dan batuk efektif untuk mengeluarkan secret
12) Melakukan monitoring WSD
13) Melakukan pengisapan lendir (suctioning)
14) Melakukan irigasi gastrik
15) Mengenali suara jantung
16) Mengenali suara paru
17) Melakukan pemasangan EKG
18) Memasang monitor jantung
19) Melakukan observasi echocardiogram, treadmill test, ventilator mekanik
20) Mengukur CVP
21) Membantu menyiapkan prosedur aspirasi cairan paru
22) Merawat luka dengan teknik aseptic
23) Mengangkat jahitan operasi
24) Merawat luka kronis
25) Monitoring/mengukur nilai ICP
26) Monitoring produksi (RD, SDD, ICP)
27) Monitoring peningkatan TIK tanpa ICP
28) Penegasan cuff ETT
29) Pengenalan kompartemen sindrom
30) Memberikan kompres hangat
 31) Memberikan posisi yang benar pada pasiensesak napas, hipertensi, mencegah
rotasi eksternal decubitus
32) Mengukur GCS untuk pasien koma
33) Membantu persiapan pungsi lumbal
34) Melakukan personal hygene (memandikan, mencuci rambut, memotong kuku,
oral hygene, perineal hygene)
35) Melakukan monitoring pemberian obat kemoterapi
36) Melakukan terapi insulin (pen, drip)
37) Menghitung MAP, CTR, GFR
38) Melakukan analisis EKG
39) Melakukan mobilisasi pasien (ROM pasif)
40) Mengajarkan teknik relaksasi dengan napas dalam
41) Membantu eliminasi urin
42) Membantu eliminasi alvi
43) Mamasang restrain
44) Melakukan nebulizer
45) Melakukan pengkajian neurologis
46) Menghitung bising usus
47) Melakukan injeksi :
SC
IV
IM
IC
48) Melakukan pemeriksaan gula darah dengan GD stickMampu melakukan
evaluasi dari tindakan keperawatan
B. Rencana Kegiatan
TIK Jenis Kegiatan Waktu Kriteria hasil
1 Melakukan pengkajian pada klien sesuai Hari BHSP dan data yang diperoleh
dengan kasus, meliputi: 1-2 dapat mewakili kondisi klien.
a. Komunikasi terapeutik
b. Pengkajian fisik
c. Data penunjang
2 Menganalisis data dari hasil pengkajian Hari Data dianalisis menjadi
1-2 diagnosa keperawatan
3 Menetapkan diagnosa dan prioritas Hari Diagnosa sesuai dengan
masalah keperawatan 1-2 kondisi actual klien.
4 Menetapkan tujuan sesuai kriteria hasil Hari Tujuan dan kriteria hasil yang
1-2 sesuai dengan kondisi klien

5 a. Mencari literatur untuk membuat Hari a. Literatur memberikan

intervensi keperawatan 1-2 informasi intervensi
b. Membuat renpra
keperawatan yang tepat
sesuai kondisi klien
b. Renpra disesuaikan dengan
tindakan yang akan
 diberikan pada klien
6 Melakukan implementasi Hari ke Dapat melakukan prosedur
Melakukan skill/keterampilan sebagai
1-6 tindakan sesuai dengan SOP
berikut:
1) Memasang infus
2) Melakukan tranfusi darah
3) Mengambil darah vena
4) Mengambil darah arteri
5) Memberikan cairan makanan per
parenteral
6) Memberikan cairan makanan per
sonde
7) Memasang kateter nasogastric (NGT)
8) Melakukan kateterisasi urin
9) Menyiapkan pasien untuk
pemeriksaan diagnostic
10) Melakukan keterampilan dan prosdur
kepada pasien dengan masalah
transportasi gas :
11) Melalui nasal kanul
12) Melalui tracheostomi
13) Melalui ETT
14) Melalui NRBM
15) Melalui RBM
16) Memberikan latihan napas dalam dan
batuk efektif untuk mengeluarkan
secret
17) Melakukan monitoring WSD
18) Melakukan pengisapan lendir
(suctioning)
19) Melakukan irigasi gastrik
20) Mengenali suara jantung
21) Mengenali suara paru
22) Melakukan pemasangan EKG
23) Memasang monitor jantung
24) Melakukan observasi
echocardiogram, treadmill test,
ventilator mekanik
25) Mengukur CVP
26) Membantu menyiapkan prosedur
aspirasi cairan paru
27) Merawat luka dengan teknik aseptic
28) Mengangkat jahitan operasi
29) Merawat luka kronis
30) Monitoring/mengukur nilai ICP
31) Monitoring produksi (RD, SDD, ICP)
32) Monitoring peningkatan TIK tanpa
ICP
 33) Penegasan cuff ETT
34) Pengenalan kompartemen sindrom
35) Memberikan kompres hangat
36) Memberikan posisi yang benar pada
pasien sesak napas, hipertensi,
mencegah rotasi eksternal decubitus
37) Mengukur GCS untuk pasien koma
38) Membantu persiapan pungsi lumbal
39) Melakukan personal hygene
(memandikan, mencuci rambut,
memotong kuku, oral hygene,
perineal hygene)
40) Melakukan monitoring pemberian
obat kemoterapi
41) Melakukan terapi insulin (pen, drip)
42) Menghitung MAP, CTR, GFR
43) Melakukan analisis EKG
44) Melakukan mobilisasi pasien (ROM
pasif)
45) Mengajarkan teknik relaksasi dengan
napas dalam
46) Membantu eliminasi urin
47) Membantu eliminasi alvi
48) Mamasang restrain
49) Melakukan nebulizer
50) Melakukan pengkajian neurologis
51) Menghitung bising usus
52) Melakukan injeksi :
a. SC
b. IV
c. IM
d. IC
53) Melakukan pemeriksaan gula darah
dengan GD stick
7 Mengevaluasi setiap tindakan yang Hari ke Evaluasi berdasarakan tujuan
dilakukan dan evaluasi proses 5-6 dan kriteria hasil yang telah
keperawatan secara keseluruhan ditetapkan

C. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan

1. Struktur
- Mahasiswa membuat dan mengumpulkan rencana kegiatan mingguan pada hari
pertama praktek.
- Mahasiswa membuat dan mengumpulkan laporan pendahuluan sesuai kasus
yang diberikan pada hari pertama praktek.
2. Proses
 - Mahasiswa melakukan pengkajian keperawatan pada pasien kelolaan pada hari
pertama.
- Mahasiswa membaca SOP sebelum melakukan tindakan ke pasien.
- Mahasiswa meminta pembimbingan pada tindakan-tindakan yang membutuhkan
pengawasan.
3. Hasil
- Mahasiswa mampu membuat pengkajian keperawatan.
- Mahasiswa mampu membuat analisa data dan intervensi keperawatan.
- Mahasiswa mampu mengimplemantasikan rencana keperawatan yang telah
dibuat.
- Mahasiswa mengetahui obat-obatan pada pasien dengan hepatitis
- Mahasiswa mampu membuat catatan perkembangan dan evaluasi pada pasien
dengan hepatitis

Mengetahui Malang, 21 Oktober 2019

Pembimbing Klinik R. ICU Mahasiswa

( ) Yurike Olivia Sella

NIM. 190070300111028
 LAPORAN PENDAHULUAN
“HEPATITIS B”

Disusun untuk Memenuhi Tugas Pendidikan Profesi Ners Departemen Surgical

Ruang ICU RSUD dr. Saiful Anwar Malang

Oleh :
Yurike Olivia Sella
190070300111028
Kelompok 1A

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
2019
 Laporan Pendahuluan
Hepatitis B

A. Definisi
Hepatitis merupakan proses penyakit hepar yang mengenai parenkim, sel-sel kuffer,
duktus empedu, dan pembuluh darah (Andra S.W dan Yessie M.P 2013).
Hepatitis merupakan peradangan luas pada jaringan hati yang menyebabkan nekrosis
dan degenarasi sel (Charlene J. Reveens, 2001)
Hepatitis B adalah suatu penyakit hati yang disebabkan oleh virus Hepatitis B, suatu
anggota famili hepadnavirus yang dapat menyebabkan peradangan hati akut atau kronis
yang dapat berlanjut menjadi sirosis hati atau kanker hati. Hepatitis B akut jika
perjalanan penyakit kurang dari 6 bulan sedangkan Hepatitis B kronis bila penyakit
menetap, tidak menyembuh secara klinis atau laboratorium atau pada gambaran
patologi anatomi selama 6 bulan (Mustofa & Kurniawaty, 2013).

B. Klasifikasi
Menurut Andra Saferi Wijaya dan Yessie M. Putri (2013), klasifikasi hepatitis secara umum
adalah :
1. Hepatitis Virus
1) Hepatitis A
Penyebabnya adalah virus hepatitis A, dan merupakan penyakit endemis di beberapa
negara berkembang. Selain itu hepatitis A merupakan hepatits yang ringan, bersifat akut,
sembuh spontan/sempurna tanpa gejala sisa dan tidak menyebabkan infeksi kronik.
Penularan penyakit ini melalui fekal oral. Sumber penularannya umumnya terjadi karena
pencemaran air minum, makanan yang tidak dimasak, makanan yang tercemar, sanitasi
yang buruk, dan personal hygiene yang rendah.
Diagnosis ditegakkan dengan ditemukannya IgM antibody serum penderita.
Gejalanya bersifat akut, tidak khas bisa berupa demam, sakit kepala, mual dan muntah,
sampai icterus, bahkan sampai menyebabkan pembengkakan hati. Tidak ada pengobatan
khusus untuk penyakit ini tetapi hanya pengobatan pendukung dan menjaga keseimbangan
nutrisi. Pencegahan penyakit ini dapat dilakukan dengan menjaga kebersihan lingkungan,
terutama terhadap makanan dan minuman serta melakukan PHBS
2) Hepatitis B akut
Penyebab penyakit hepatitis B ini adalah HBV yaitu virus hepatitis B dari golongan
virus DNA. Masa inkubasinya 60-90 hari. Penularannya vertical terjadi pada masa perinatal
dan 5% intra uterine. Penularan horizontal melalui transfuse darah, jarum suntik tercemar,
pisau cukur, tattoo, dan transplantasi organ. Gejala hepatitis B akut tidak khas, seperti rasa
terlalu lesu, nafsu makan berkurang, demam ringan, nyeri abdomen sebelah kanan, dapat
timbul icterus, dan air kencing warna teh.
Diagnosis diteggakkan dengan tes fungsi hati serum transaminase (ALT meningkat),
serologi HBsAg dan IgM anti HBC dalam serum. Pengobatan tidak diperlukan antiviral,
 pengobatan umumnya bersifat simtomasis. Pencegahannya : telah dilakukan penapisan
darah sejak tahun1992 terhadap bank darah melalui PMI, Imunisasi yang sudah masuk
dalam program nasional : HBO (<12 jam), DPT/HB1 (2 bulan), DPT/HB2 (3 bulan) DPT/HB3
(4 bulan), dan menghindari faktor resiko yang menyebabkan terjadinya penularan.
3) Hepatitis B kronik
Hepatitis B kronik berkembang dari Hepatitis B akut. Usia saat terjadinya infeksi
mempengaruhi kronisitas penyakit. Bila penularan terjadi saat bayi maka 95% akan menjadi
hepatitis B kronik. Sedangkan bila penularan terjadi pada usia balita, maka 20-30% menjadi
hepatitis B kronik dan bila penularan saat dewasa maka hanya 5% yang menjadi penderita
hepatitis B kronik.
Hepatitis B kronik ditandai dengan HBsAG (Hepatitis B surface antigen) positif (> 6
bulan). Selain HBsAG, perlu diperiksa HBeAG (hepatitis B E-Antigen, anti-HBe dalam
serum, kadar ALT (Alanin Amino Transferase), HBV-DNA (hepatitis B virus-Deoxyribunukleic
Acid) serta biopsy hati. Biasanya tanpa gejala. Sedangkan untuk pengobatannya saat ini
telah tersedia 7 macam obat untuk hepatitis B. prinsip pengobatan tidak perlu terburu buru
tapi jangan terlambat. Adapun tujuan pengobatan memperpanjang harapan hidup,
menurunkan kemungkinan terjadinya sirosis hepatis atau hepatoma
4) Hepatitis C
Penyebab utamanya adalah sirosis dan kanker hati. Etiologi virus hepatitis C
termasuk golongan virus RNA (ribo nucleic acid). Masa inkubasi 2-24 minggu. Penularan
hepatitis C melalui darah dan cairan tubuh, penularan masa perinatal sangat kecil melalui
jarum suntik (IDUs, tattoo) transpaltasi organ, kecelakaan kerja (petugas kesehatan),
hubungan seks dapat menularkan tetapi sangat kecil. Kronisitasnya 80% penderita akan
menjadi kronik. Pengobatan hepatitis C: kombinasi pegylated interferon dan ribavirin.
Pencegahan hepatitis C dengan menghindari faktor resiko karena sampai saat ini belum
tersedianya vaksin untuk hepatitis C.

5) Hepatitis D
Virus hepatitis D paling jarang ditemukan tapi paling berbahaya. Hepatitis D juga
disebut virus delta, virus ini memerlukan virus hepatitis B untuk berkembang biak sehingga
hanya ditemukan pada orang yang telah terinfeksi virus hepatitis B. tidak ada vaksin tetapi
secara otomatis orang akan terlindungi jika telah diberikan imunisasi hepatitis B.
6) Hepatitis E
Dahulu dikenal sebagai hepatitis non A-non B. etiologi virus hepatitis E termasuk
virus RNA. Masa inkubasi 2-9 minggu. Penularan melalui fecal oral seperti hepatitis A.
diagnosis dengan didapatkannya IgM dan IgG antiHEV pada penderita yang terinfeksi.
Gejalanya ringan menyerupai gejala flu, sampai icterus. Pengobatannya belum ada
pengobatan antivirus. Pencegahannya dengan menjaga kebersihan lingkungan, terutama
kebersihan makanan dan minuman. Vaksinasi hepatitis E belum tersedia.
2. Hepatitis Kronik
Jika penyakit pasien menetap tidak sembuh secara klinik labolatorik atau gambaran
patologik anatomi dalam waktu 4 bulan. Dikatakan hepatitis kronik jika kelainan menetap lebih
dari 6 bulan. Ada 2 jenis hepatitis kronik, yaitu :
a. Hepatitis kronik persisten biasa yang akan sembuh sempurna
 b. Hepatitis kronik aktif yang umumnya berakhir menjadi sirosis hepatis
3. Hepatitis Fulminan
Hepatitis yang perjalanan penyakitnya berjalan dengan cepat, icterus menjadi hebat,
kuning seluruh tubuh, timbul gejala neurologi/ensefalopati dan masuk ke dalam keadaan koma
dan kegagalan hati dan ditemukan tanda-tanda perdarahan. Biasanya penderita meninggal 1
minggu sampai 10 hari.

C. Etiologi Hepatitis B
Hepatitis B disebabkan oleh virus hepatitis B (VHB). Virus ini pertama kali
ditemukan oleh Blumberg pacta tahun 1965 dan di kenal dengan nama antigen Australia.
Virus ini termasuk DNA virus.Virus hepatitis B berupa partikel dua lapis berukuran 42 nm
yang disebut "Partikel Dane". Lapisan luar terdiri atas antigen HBsAg yang membungkus
partikel inti (core).
Faktor Predisposisi
1. Faktor Host (Penjamu)
Adalah semua faktor yang terdapat pada diri manusia yang dapat mempengaruhi timbulnya
penyakit hepatitis B. Faktor penjamu meliputi:

a. Umur
Hepatitis B dapat menyerang semua golongan umur. Paling sering pada bayi dan anak
(25 - 45,9 %) resiko untuk menjadi kronis, menurun dengan bertambahnya umur dimana
pada anak bayi 90 % akan menjadi kronis, pada anak usia sekolah 23 -46 % dan pada
orang dewasa 3-10%.8 Hal ini berkaitan dengan terbentuk antibodi dalam jumlah cukup
untuk menjamin terhindar dari hepatitis kronis.
b. Jenis kelamin
Berdasarkan sex ratio, wanita 3x lebih sering terinfeksi hepatitis B dibanding pria.
c. Mekanisme pertahanan tubuh
Bayi baru lahir atau bayi 2 bulan pertama setelah lahir lebih sering terinfeksi hepatitis B,
terutama pada bayi yang sering terinfeksi hepatitis B, terutama pada bayi yang belum
mendapat imunisasi hepatitis B. Hal ini karena sistem imun belum berkembang
sempurna.
d. Kebiasaan hidup
Sebagian besar penularan pada masa remaja disebabkan karena aktivitas seksual dan
gaya hidup seperti homoseksual, pecandu obat narkotika suntikan, pemakaian tatto,
pemakaian akupuntur.
e. Pekerjaan
Kelompok resiko tinggi untuk mendapat infeksi hepatitis B adalah dokter, dokter bedah,
dokter gigi, perawat, bidan, petugas kamar operasi, petugas laboratorium dimana mereka
dalam pekerjaan sehari-hari kontak dengan penderita dan material manusia (darah, tinja,
air kemih).
2. Faktor Agent
Penyebab Hepatitis B adalah virus hepatitis B termasuk DNA virus. Virus Hepatitis B terdiri
atas 3 jenis antigen yakni HBsAg, HBcAg, dan HBeAg. Berdasarkan sifat imunologik protein
pada HBsAg, virus dibagi atas 4 subtipe yaitu adw, adr, ayw, dan ayr yang menyebabkan
 perbedaan geografi dalam penyebarannya.Subtype adw terjadi di Eropah, Amerika dan
Australia. Subtype ayw terjadi di Afrika Utara dan Selatan. Subtype adw dan adr terjadi di
Malaysia, Thailand, Indonesia. Sedangkan subtype adr terjadi di Jepang dan China.
3. Faktor Lingkungan
Merupakan keseluruhan kondisi dan pengaruh luar yang mempengaruhi perkembangan
hepatitis B. Yang termasuk faktor lingkungan adalah:
a. Lingkungan dengan sanitasi jelek
b. Daerah dengan angka prevalensi VHB nya tinggi
c. Daerah unit pembedahan: Ginekologi, gigi, mata.
d. Daerah unit laboratorium
e. Daerah unit bank darah
f. Daerah tempat pembersihan
g. Daerah dialisa dan transplantasi.
h. Daerah unit perawatan penyakit dalam
Sumber dan cara penularan virus Hepatitis B berupa:
a. Darah
b. Saliva
c. Kontak dengan mukosa penderita virus hepatitis B
d. Feces dan urine
e. Lain-lain: Sisir, pisau cukur, selimut, alat makan, alat kedokteran yang terkontaminasi
virus hepatitis B. Selain itu dicurigai penularan melalui nyamuk atau serangga
penghisap darah.
Cara penularan infeksi virus hepatitis B melalui berbagai cara yaitu :
a. Parenteral : Dimana terjadi penembusan kulit atau mukosa misalnya
melalui tusuk jarum atau benda yang sudah tercemar virus hepatitis B dan
pembuatan tattoo
b. Non Parenteral : Karena persentuhan yang erat dengan benda yang tercemar
virus hepatitis B.
Secara epidemiologik penularan infeksi virus hepatitis B dibagi 2 cara penting yaitu:
a. Penularan vertikal : Yaitu penularan infeksi virus hepatitis B dari ibu yang HBsAg
positif kepada anak yang dilahirkan yang terjadi selama masa perinatal. Resiko
terinfeksi pada bayi mencapai 50-60 % dan bervariasi antar negara satu dan lain
berkaitan dengan kelompok etnik.
b. Penularan horizontal : Yaitu penularan infeksi virus hepatitis B dari seorang
pengidap virus hepatitis B kepada orang lain disekitarnya, misalnya: melalui
hubungan seksual.

D. Patofisiologi (Terlampir)
 Inflamasi yang menyebar pada hepar (hepatitis) dapat disebabkan oleh reaksi toksik
terhadap obat-obatan dan bahan-bahan kimia serta infeksi virus melalui cairan tubuh seperti
darah, saliva, semen dan cairan vagina. Setelah virus hepatitis sampai di tubuh melalui peredaran
darah akan menyerang hati dan akan menyebabkan peradangan atau inflamasi pada hepar
sehingga menyebabkan kerusakan hati di lobulus dan generasi sel, nekrosis parenkim hati dan
menyebabkan penurunan fungsi sel hati sehingga mempengaruhi kekebalan tubuh, adanya reaksi
antara antigen antibodi menimbulkan respon imun seperti demam sehingga timbul hipertermi,
respon imun yang timbul kemudian mendukung respon peradangan.
Perangsangan komponen dan lisis sel serta serangan antibody langsung terhadap
antigen-antigen virus menyebabkan degenerasi sel-sel yang terinfeksi sehingga hati menjadi
edematosa (hepatomegali). Terjadinya hepatomegali menimbulkan keluhan seperti nyeri abdomen
pada kuadran kanan atas, nyeri pada epigastrium, nyeri di hulu hati sehingga menimbulkan
perubahan kenyamanan dan perubahan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan, pemenuhan
nutrisi yang tidak adekuat dan disertai dengan hipermetabolik sehingga akan menimbulkan
keletihan.
Akibat lain dari hepatomegali yaitu muncul blokir drainase hepar yang menyebabkan
stasis empedu dan empedu tetap menkonjugasikan bilirubin, tetapi bilirubin tidak dapat mencapai
usus halus sehingga mengakibatkan terjadinya penurunan ekskresi urobilinogen di tinja sehingga
tinja berwarna gelap. Bilirubin terkonjugasi tersebut akan masuk kealiran darah sehingga terjadi
kelebihan bilirubin dalam darah yang akan menyebabkan terjadinya ikterus pada sclera mata, kulit
dan membran mukosa lainnya sehingga menimbulkan kerusakan integritas jaringan. Pada kulit
biasanya menyebabkan terjadinya pruritus yang akan menyebabkan terjadinya kerusakan
integritas kulit sebagian besar dari bilirubin terkonjugasi tersebut akan diekresikan melalui ginjal
sehinga warana urin menjadi berwarna sangat gelap.

E. Manifestasi Klinis
Berdasarkan gejala klinis dan petunjuk serologis, manifestasi klinis hepatitis B dibagi 2 yaitu :
1. Hepatitis B akut yaitu manifestasi infeksi virus hepatitis B terhadap individu yang
sistem imunologinya matur sehingga berakhir dengan hilangnya virus hepatitis B dari
tubuh kropes. Hepatitis B akut terdiri atas :
a. Hepatitis B akut yang khas
Bentuk hepatitis ini meliputi 95 % penderita dengan gambaran ikterus yang jelas.
Gejala klinis terdiri atas 3 fase yaitu :
1) Fase Praikterik (prodromal)
Gejala non spesifik, permulaan penyakit tidak jelas, demam tinggi, anoreksia,
mual, nyeri didaerah hati disertai perubahan warna air kemih menjadi gelap.
Pemeriksaan laboratorium mulai tampak kelainan hati (kadar bilirubin serum,
SGOT dan SGPT, Fosfatose alkali, meningkat).
2) Fase lkterik
 Gejala demam dan gastrointestinal tambah hebat disertai hepatomegali dan
splenomegali. timbulnya ikterus makin hebat dengan puncak pada minggu
kedua. setelah timbul ikterus, gejala menurun dan pemeriksaan laboratorium
tes fungsi hati abnormal.
3) Fase Penyembuhan
Fase ini ditandai dengan menurunnya kadar enzim aminotransferase.
pembesaran hati masih ada tetapi tidak terasa nyeri, pemeriksaan laboratorium
menjadi normal.
b. Hepatitis Fulminan
Bentuk ini sekitar 1 % dengan gambaran sakit berat dan sebagian besar
mempunyai prognosa buruk dalam 7-10 hari, lima puluh persen akan berakhir
dengan kematian. Adakalanya penderita belum menunjukkan gejala ikterus yang
berat, tetapi pemeriksaan SGOT memberikan hasil yang tinggi pada pemeriksaan
fisik, hati menjadi lebih kecil, kesadaran cepat menurun hingga koma, mual dan
muntah yang hebat disertai gelisah, dapat terjadi gagal ginjal akut dengan anuria
dan uremia.
Hepatitis B kronis yaitu manifestasi infeksi virus hepatitis B terhadap individu
dengan sistem imunologi kurang sempurna sehingga mekanisme, untuk
menghilangkan VHB tidak efektif dan terjadi koeksistensi dengan VHB. Kira-kira
5-10% penderita hepatitis B akut akan mengalami Hepatitis B kronik. Hepatitis ini
terjadi jika setelah 6 bulan tidak menunjukkan perbaikan yang bagus.

F. Pemeriksaan Penunjang
Tes laboratorium yang dipakai untuk menegakkan diagnosis adalah:
1. Tes antigen-antibodi virus Hepatitis B:
a. HbsAg (antigen permukaan virus hepatatitis B)
Merupakan material permukaan/kulit VHB. HBsAg mengandung protein yang dibuat oleh
sel-sel hati yang terinfesksi VHB. Jika hasil tes HBsAg positif, artinya individu tersebut
terinfeksi VHB, karier VHB, menderita hepatatitis B akut ataupun kronis. HBsAg bernilai
positif setelah 6 minggu infeksi VHB dan menghilang dalam 3 bulan. Bila hasil tetap setelah
lebih dari 6 bulan berarti hepatitis telah berkembang menjadi kronis atau pasien menjadi
karier VHB. HbsAg positif makapasien dapat menularkan VHB.
b. Anti-HBs (antibodi terhadap HBsAg)
Merupakan antibodi terhadap HbsAg. Keberadaan anti-HBsAg menunjukan adanya antibodi
terhadap VHB. Antibodi ini memberikan perlindungan terhadap penyakit hepatitis B. Jika tes
anti-HbsAg bernilai positif berarti seseorang pernah mendapat vaksin VHB ataupun
immunoglobulin. Hal ini juga dapat terjadi pada bayi yang mendapat kekebalan dari ibunya.
 Anti-HbsAg posistif pada individu yang tidak pernah mendapat imunisasi hepatitis B
menunjukkan bahwa individu tersebut pernah terinfeksi VHB.
c. HbeAg
Yaitu antigen envelope VHB yang berada di dalam darah. HbeAg bernilai positif
menunjukkan virus VHB sedang aktif bereplikasi atau membelah/memperbayak diri. Dalam
keadaan ini infeksi terus berlanjut. Apabila hasil positif dialami hingga 10 minggu maka akan
berlanjut menjadi hepatitis B kronis. Individu yang memiliki HbeAg positif dalam keadaan
infeksius atau dapat menularkan penyakitnya baik kepada orang lain maupun janinnya.
d. Anti-Hbe
Merupakan antibodi terhadap antigen HbeAg yang diproduksi oleh tubuh. Anti-HbeAg yang
bernilai positif berati VHB dalam keadaan fase non-replikatif.
e. HbcAg (antigen core VHB)
Merupakan antigen core (inti) VHB, yaitu protein yang dibuat di dalam inti sel hati yang
terinfeksi VHB. HbcAg positif menunjukkan keberadaan protein dari inti VHB.
f. Anti-Hbc (antibodi terhadap antigen inti hepatitis B)
Merupakan antibodi terhadap HbcAg. Antibodi ini terdiri dari dua tipe yaitu IgM anti HBc dan
IgG anti-HBc. IgM anti HBc tinggi menunjukkan infeksi akut. IgG anti-HBc positif dengan
IgM anti-HBc negatif menunjukkan infeksi kronis pada seseorang atau orang tersebut penah
terinfeksi VHB.
2. Viral load HBV-DNA. Apabila positif menandakan bahwa penyakitnya aktif dan terjadi replikasi
virus. Makin tinggi titer HBV-DNA kemungkinan perburukan penyakit semakin besar.
3. Faal hati. SGOT dan SGPT dapat merupakan tanda bahwa penyakit hepatitis B-nya aktif dan
memerlukan pengobatan anti virus.
4. Alfa-fetoprotein (AFP), adalah tes untuk mengukur tingkat AFP,yaitu sebuah protein yang dibuat
oleh sel hati yang kanker.
5. USG (ultrasonografi), untuk mengetahui timbulnya kanker hati.
6. CT (computed tomography) scan ataupun MRI (magnetic resonance imaging), untuk
mengetahui timbulnya kanker hati.
7. Biopsi hati dapat dilakukan pada penderita untuk memonitor apakah pasien calon yang baik
untuk diterapi antivirus dan untuk menilai keberhasilan terapi

G. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan menurut Syaifuddin (2002)
adalah:
1. Pada periode akut dan keadaan lemah diberikan cukup istirahat. Istirahat mutlak
tidak terbukti dapat mempercepat penyembuhan tetapi banyak pasien akan
merasakan lebih baik dengan pembatas aktivitas fisik, kecuali diberikan pada mereka
dengan umur orang tua dan keadaan umum yang buruk
2. Obat-obatan
 a. Kortikosteroid tidak diberikan bila untuk mempercepat penurunan bilirubin darah.
Pemberian bila untuk menyelamatkan nyawa dimana ada reaksi imun yang
berlebihan.
b. Berikan obat-obatan yang bersifat melindungi hati.
Contoh obat : Asam glukoronat/ asam asetat, Becompion, kortikosteroid.
c. Vitamin K pada kasus dengan kecenderungan perdarahan. Obat-obatan yang
memetabolisme hati hendaknya dihindari.
Karena terbatasnya pengobatan terhadap hepatitis maka penekanan lebih
dialirkan pada pencegahan hepatitis, termasuk penyediaan makanan dan air bersih
dan aman. Higien umum, pembuangan kemih dan feses dari pasien yang terinfeksi
secara aman, pemakaian kateter, jarum suntik dan spuit sekali pakai akan
menghilangkan sumber infeksi. Semua donor darah perlu disaring terhadap HAV,
HBV, dan HCV sebelum diterima menjadi panel donor.

H. Komplikasi
Komplikasi hepatitis menurut FKUI (2006) adalah:
1. Ensefalopati hepatic terjadi pada kegagalan hati berat yang disebabkan oleh akumulasi amonia
serta metabolik toksik merupakan stadium lanjut ensefalopati hepatik.
2. Kerusakan jaringan paremkin hati yang meluas akan menyebabkan sirosis hepatis, penyakit ini
lebih banyak ditemukan pada alkoholik.
3. Komplikasi yang sering adalah serosis, pada serosis kerusakan sel hati akan diganti oleh
jaringan parut (sikatrik) semakin parah kerusakan, semakin besar jaringan parut yang terbentuk
dan semakin berkurang jumlah sel hati yang sehat.

Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

1) P e ngk a ji a n
1. Identitas
Di dalam identitas meliputi nama, umur, jenis kelamin, alamat, pendidikan, status perkawinan,
agama, pekerjaan, tanggal masuk RS
2. Identitas Penanggung Jawab
 Pada idenitas penanggung jawab berisi nama, umur, pendidikan, pekerjaan, serta hubungan
dengan pasien
3. Riwayat kesehatan
 Keluhan utama
Pada pasien hepatitis biasanya mengeluh nyeri, perut kembung,diare dan nafsu makan
menurun.
 Riwayat penyakit dahulu
Apakah sebelumnya pasien pernah mengalami sakit hepatitis, apakah tidak pernah,
apakah menderita penyakit lain.
 Riwayat penyakit sekarang
Pada umumnya penyakit pada pasien hepatitis adalah nyeri pada perut bagian atas,
perut kembung, nafsu makan menurun dan diare.
 Riwayat kesehatan keluarga
Apakah dalam kesehatan keluarga ada yang pernah menderita hepatitis atau sakit lain
 Genogram
Adalah gambar bagan riwayat keturunan atau struktur anggota keluarga dari atas hingga
ke bawah yang didasarkan atas tiga generasi sebelum pasien. Berikan keterangan
manakah symbol pria, wanita, keterangan tinggal serumah, yang sudah meninggal dunia
serta pasien yang sakit.
4. Pengkajian 11 Pola Gordon
Pola Kesehatan Fungsional Pola Gordon
a. Pemeliharaan dan persepsi terhadap kesehatan
 Apakah kondisi sekarang menyebabkan perubahan persepsi terhadap kesehatan?
 Bagaimana pemeliharaan kesehatan klien setelah mengalami gangguan ini?
b. Nutrisi/ metabolic
 Bagaimana asupan nutrisi klien sejak terkena gangguan?
 Apakah klien mau memakan makanannya?
c. Pola eliminasi
 Bagaimana pola BAB klien sejak gangguan mulai terasa?
 Apa konstipasi zatau diare?
 Bagaimana pola BAK klien?
 Apakah kencing lancar, tidak bisa kencing, sakit
d. Pola aktivitas dan latihan
Meliputi kmampuan ADL sepertii makan minum, mandi, toileting, mobilisasi di
tempat tidur, kemampuan berpindah, serta ambulasi ROM apakah pasien
melakukannya secara mandiri atau dengan bantuan orang lain atau bantuan alat.
Adapaun skor yang dapat diberikan berkaitan dengan pola akivitas dan latihan
seperti: 0: mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan
alat, 4: tergantung total.
e. Pola tidur dan istirahat
 Bagaimana pola tidur klien, apakah mengalami perubahan?
 Bagaimana istirahanya, dapatkah klien beristirahat dengan tenang?
f. Pola kognitif-perseptual
 Bagaimana perasaan klien terhadap panca indranya?
 Apakah klien menggunakan alat bantu?
 g. Pola persepsi diri/konsep diri
 Bagaimana perasaan klien tentang kondisinya saat ini?
h. Pola seksual dan reproduksi
 Apakah klien mengalami gangguan pada alat reproduksinya?
 Apakah klien mengalami gangguan saat melakukan hubungan seksual? (jika sudah
menikah)
i. Pola peran-hubungan
 Apakah setelah sakit, peran klien di keluarga berubah?
 Bagaimana hubungan klien dengan orang sekitar setelah sakit?
j. Pola manajemen koping stress
 Apakah klien merasa depresi dengan keadaannya saat ini?
k. Pola keyakinan-nilai
 Apakah klien selalu rajin sembahyang?
 Apakah hal tersebut dipengaruhi oleh gangguan ini?

2) Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada pasien dengan hepatitis
1) Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif ditandai dengan
penurunan turgor kulit, membrane mukosa kering dan kulit kering
2) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan factor
biologis dan ketidakmampuan untuk mencerna makanan di tandai dengan nyeri abdomen
dan ketidakmampuan memakan makanan
3) Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera biologis ditandai dengan melaporkan nyeri
secara verbal, perubahan selera makan dan gangguan tidur.
4) Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan pengumpulan cairan intraabdomen, asites
penurunan ekspansi paru dan akumulasi sekret.
5) Hipertermi berhubungan dengan invasi agent dalam sirkulasi darah sekunder terhadap
inflamasi hepar
6) Keletihan berhubungan dengan proses inflamasi kronis sekunder terhadap hepatitis
7) Resiko tinggi kerusakan integritas kulit dan jaringan berhubungan dengan pruritus
sekunder terhadap akumulasi pigmen bilirubin dalam garam empedu
8) Intoleransi akivitas berhubungan dengan kelemahan umum; penurunan
kekuatan/ketahanan;nyeri, mengalami keterbatasan aktivitas;depresi.

3) Rencana Asuhan Keperawatan

1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan, perasaan tidak
nyaman.
Kriteria hasil :
 Menunjukkan perilaku perubahan pola hidup untuk meningkatkan/mempertahankan
berat badan yang sesuai.
  Menunjukkan peningkatan berat badan mencapai tujuan dengan nilai laboratorium
normal dan bebas dari tanda-tanda mal nutrisi
Intervensi :
 Ajarkan dan bantu klien untuk istirahat sebelum makan.
Rasional : Keletihan berlanjut menurunkan keinginan untuk makan
 Awasi pemasukan diet/jumlah kalori, tawarkan makan sedikit tapi sering dan
tawarkan pagi paling sering.
Rasional : Adanya pembesaran hepar dapat menekan saluran gastro intestinal dan
menurunkan kapasitasnya. Makan banyak sulit untuk mengatur bila pasien anoreksi.
Anoreksi juga paling buruk selama siang hari, membuat masukan makanan yang sulit
pada sore hari.
 Pertahankan hygiene mulut yang baik sebelum makan dan sesudah makan. .
Rasional : Akumulasi partikel makanan di mulut dapat menambah baru dan rasa tak
sedap yang menurunkan nafsu makan.
 Anjurkan makan pada posisi duduk tegak.
Rasional : Menurunkan rasa penuh pada abdomen dan dapat meningkatkan
pemasukan.
 Berikan diit tinggi kalori, rendah lemak .
Rasional : Glukosa dalam karbohidrat cukup efektif untuk pemenuhan energi,
sedangkan lemak sulit untuk diserap/dimetabolisme sehingga akan membebani
hepar.
2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan pengumpulan cairan intraabdomen, asites
penurunan ekspansi paru dan akumulasi sekret.
Kriteria hasil : Pola nafas yang adekuat
Intervensi
 Awasi frekwensi dan kedalaman serta upaya pernafasan.
Rasional : Pernafasan dangkal/cepat kemungkinan terdapat hipoksia atau akumulasi
cairan dalam abdomen.
 Auskultasi bunyi nafas tambahan.
Rasional : Kemungkinan menunjukkan adanya akumulasi cairan.
 Berikan posisi semi fowler.
Rasional : Memudahkan pernafasan denagn menurunkan tekanan padadiafragma
dan meminimalkan ukuran sekret.
 Berikan latihan nafas dalam dan batuk efektif
Rasional : Membantu ekspansi paru dalam memobilisasi lemak.
 Berikan oksigen sesuai kebutuhan.
Rasional : Mungkin perlu untuk mencegah hipoksia
3. Nyeri akut berhubungan dengan pembengkakan hepar yang mengalami inflamasi hati
dan bendungan vena porta.
Kriteria hasil : Menunjukkan tanda-tanda nyeri fisik, intensitas & lokasinya dan perilaku
dalam nyeri (tidak meringis kesakitan/menangis )
Intervensi :
 Kolaborasi dengan individu untuk menentukan metode yang dapat digunakan untuk
intensitas nyeri.
Rasional : Nyeri yang berhubungan dengan hepatitis sangat tidak nyaman, oleh
karena terdapat peregangan secara kapsula hati, melalui pendekatan kepada
individu yang mengalami perubahan kenyamanan nyeri diharapkan lebih efektif
mengurangi nyeri
 Tunjukkan pada klien penerimaan tentang respon klien terhadap nyeri
 Akui adanya nyeri
  Dengarkan dengan penuh perhatian ungkapan klien tentang nyerinya
Rasional : Klienlah yang harus mencoba meyakinkan pemberi pelayanan kesehatan
bahwa ia mengalami nyeri
 Berikan informasi akurat dan jelaskan penyebab nyeri
Rasional : Klien yang disiapkan untuk mengalami nyeri melalui penjelasan nyeri yang
sesungguhnya akan dirasakan (cenderung lebih tenang dibanding klien yang
penjelasan kurang/tidak terdapat penjelasan).
 Bahas dengan dokter penggunaan analgetik yang tak mengandung efek hepatotoksi
Rasional : Kemungkinan nyeri sudah tak bisa dibatasi dengan teknik untuk
mengurangi nyeri
4. Hipertermi berhubungan dengan invasi agent dalam sirkulasi darah sekunder terhadap
inflamasi hepar.
Kriteria hasil : Tidak terjadi peningkatan suhu
Intervensi :
 Monitor tanda vital : suhu badan .
Rasional : Sebagai indikator untuk mengetahui status hypertermi.
 Ajarkan klien pentingnya mempertahankan cairan yang adekuat (sedikitnya 2000
l/hari) untuk mencegah dehidrasi, misalnya sari buah 2,5-3 liter/hari.
Rasional : Dalam kondisi demam terjadi peningkatan evaporasi yang memicu
timbulnya dehidrasi .
 Berikan kompres hangat pada lipatan ketiak dan femur
Rasional : Menghambat pusat simpatis di hipotalamus sehingga terjadi vasodilatasi
kulit dengan merangsang kelenjar keringat untuk mengurangi panas tubuh melalui
penguapan.
 Anjurkan klien untuk memakai pakaian yang menyerap keringat
Rasional : Kondisi kulit yang mengalami lembab memicu timbulnya pertumbuhan
jamur. Juga akan mengurangi kenyamanan klien, mencegah timbulnya ruam kulit

5. Keletihan berhubungan dengan proses inflamasi kronis sekunder terhadap hepatitis

Kriteria hasil : Tidak terjadi keletihan fisik yang berlebihan
Intervensi:
 Jelaskan sebab-sebab keletihan individu.
Rasional : Dengan penjelasan sebab-sebab keletihan maka keadaan klien cenderung
lebih tenang
 Sarankan klien untuk tirah baring.
Rasional : Tirah baring akan meminimalkan energi yang dikeluarkan sehingga
metabolisme dapat digunakan untuk penyembuhan penyakit
 Bantu individu untuk mengidentifikasi kekuatan-kekuatan, kemampuan-kemampuan
dan minat-minat.
Rasional : Memungkinkan klien dapat memprioritaskan kegiatan-kegiatan yang
sangat penting dan meminimalkan pengeluaran energi untuk kegiatan yang kurang
penting
 Analisa bersama-sama tingkat keletihan selama 24 jam meliputi waktu puncak
energi, waktu kelelahan, aktivitas yang berhubungan dengan keletihan .
Rasional : Keletihan dapat segera diminimalkan dengan mengurangi kegiatan yang
dapat menimbulkan keletihan
 Bantu untuk belajar tentang keterampilan koping yang efektif (bersikap asertif, teknik
relaksasi).
Rasional : Untuk mengurangi keletihan baik fisik maupun psikologis.
 6. Resiko tinggi kerusakan integritas kulit dan jaringan berhubungan dengan pruritus
sekunder terhadap akumulasi pigmen bilirubin dalam garam empedu
Kriteria hasil : Jaringan kulit utuh, penurunan pruritus.
Intervensi:
 Pertahankan kebersihan tanpa menyebabkan kulit kering
 Sering mandi dengan menggunakan air dingin dan sabun ringan (kadtril, lanolin)
 Keringkan kulit, jaringan digosok
Rasional : Kekeringan meningkatkan sensitifitas kulit dengan merangsang ujung saraf.
 Cegah penghangatan yang berlebihan dengan pertahankan suhu ruangan dingin dan
kelembaban rendah, hindari pakaian terlalu tebal.
Rasional : Penghangatan yang berlebih menambah pruritus dengan meningkatkan
sensitivitas melalui vasodilatasi.
 Anjurkan tidak menggaruk, instruksikan klien untuk memberikan tekanan kuat pada
area pruritus untuk tujuan menggaruk
Rasional : Penggantian merangsang pelepasan hidtamin, menghasilkan lebih banyak
pruritus
 Pertahankan kelembaban ruangan pada 30%-40% dan dingin
Rasional : Pendinginan akan menurunkan vasodilatasi dan kelembaban kekeringan

DAFTAR PUSTAKA

Bulechek, G.M. Butcher, H.K. Dochterman, J.M. Wagner, C.M. 2016. Nursing
Interventions Classification (NIC). Singapore : Elsevier Global Rights.

Herdman, T.H. 2015-2017. NANDA Internasional Inc. Diagnosis Keperawatan: definisi

& klasifikasi 2015-2017. Jakarta : EGC

Moorhead, S. Johnson, M. Maas, M.L. Swanson, E. 2016. Nursing Outcomes
Classification (NOC). Singapore: Elsevier Global Rights.

Nurarif, A.H dan Kusuma, Hardi. 2015. Aplikasi Asuhan KeperawatanBerdasarkan

Diagnosa Medis dan NANDA NIC NOC Jilid 2. Jogjakarta : Medi Action

Reeves J. Charlene, dkk. 2001. Keperawatan medikal bedah. Jakarta : Salemba Medika

Smeltzer. Suzanne C.2001. Buku ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner dan
Suddart. Alih bahasa Agung Waluyo, Edisi 8. Jakarta : EGC

Sudoyo A, et al. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta : FKUI

Sujono, Hadi. 1999. Gastroenterologi. Alumni Bandung

Wijaya, andra saferi dan Yessie Mariza Putri. 2013. Keperawatan Medikal Bedah

Yogyakarta: Nuha Medika

 Lampiran (Patofisiologi)

Alkoholisme, virus hepatitis, mal nutrisi, zat toksik

Inflamasi Diskontinuitas jaringan Pelepasan Ig E

Nyeri
Kerusakan sel sel hepar
Gangguan
Penurunan sel
metabolism zat besi
darah merah
Nekrosis
Resti perdarahan Anemia
Kolaps lobulus hati
Sirosis hepatis Defisit perawatan diri

Pembentukan jaringan parut Gangguan

disertai septa fibrosa Gangguan fungsi hati pembekuan darah

Gangguan sintesis Vit. K Bilirubin tak terkonjugasi Kelemahan

Gangguan aliran darah Distorsi pembuluh darah

Penempukan bilirubin Intoleran Produksi

Hipertensi portal Menekan diafragma Menekan diafragma Aktivitas HB ↓
dibawah kulit

Asites Menekan gaster Gangguan ekspansi Hipoksemia Aliran O2 ↓

Pruritus
paru
Ketidakseimbangan Anoreksia Hipoksia Penurunan
Kerusakan
volume cairan Gangguan Pola Napas kesadaran
intergritas kulit
Gangguan nutrisi
Ketidakefektifan
kurang dari kebutuhan Ketidakefektifan perfusi
perfusijaringan serebral
jaringan perifer
 ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN DENGAN HEPATITIS
Disusun Untuk Memenuhi Tugas Pendidikan Profesi Ners Departemen Surgical
Ruang ICU RSUD dr. Saiful Anwar Malang

Oleh :
Yurike Olivia Sella
190070300111028
Kelompok 1A

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
2019
JURUSAN KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA

PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Yurike Olivia Sella Tempat Praktik : R. ICU RSSA
NIM : 190070300111028 Tgl. Praktik : 21-26 Oktober 2019

A. Identitas Klien
Nama : Tn. J ............................. No. RM : 11438297
Usia : 40 tahun Tgl. Masuk : 20 - 10 - 2019 (22:24)
Jenis kelamin : Laki - laki.......................... Tgl. Pengkajian : 22 - 10 - 2019
Alamat : Jl. Padat Karya, Pontianak Sumber informasi : Keluarga dan RM
No. telepon : -........................................ Nama klg. Dekat yg bisa dihubungi: Ny. S
Status pernikahan : Kawin............................... Status : Istri
Agama : Kristen.............................. Alamat : Jl. Padat Karya, Pontianak
Suku : Jawa................................. No. telepon : 081216578569
Pendidikan : SMA................................. Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta....................... Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Lama berkerja : -........................................

B. Status Kesehatan Saat Ini

1. Keluhan utama : Penurunan kesadaran
2. Lama keluhan : Sejak dalam perjalanan ke RS (20-10-2019)
3. Faktor pencetus :
Sesak nafas dan tidak dilakukan tindakan apapun pada tanggal 20 - 10 - 2019 sejak pukul 21.00
4. Faktor pemberat :
Pasien memiliki riwayat penyakit CKD dan hepatitis sejak 2013 dan terdiagnosa uremic
encephalopathy
5. Upaya yg. Telah dilakukan :
Klien terpasang ventilator dan mendapatkan terapi IV Metocloperamid 3 x 10 mg, Levofloxacin 1 x
750 mg, Lansoprazole 1 x 30 mg, Nicardipine 2 mg/jam, Fentanyl 25 mcg/jam, Midazolam 2
mg/jam, PO N ACE 3 x 200 mg, Nebul ventolin/8 jam.
6. Diagnosa medis :
a. CKD st V on routine HD.................................................................. Tanggal 2013
b. Hepatitis B on treatment................................................................. Tanggal 2013
c. Post Cardiac Arrest s/ Respiratory Failure type II........................... Tanggal 20/10/2019
d. Acute DOC (Uremic Encephalopathy)............................................ Tanggal 20/10/2019
e. Hematemesis (SRMD).................................................................... Tanggal 20/10/2019
f. Efusi Pleura Kanan......................................................................... Tanggal 21/10/2019
g. Edema Pulmonum.......................................................................... Tanggal 21/10/2019
h. Cardiomegaly.................................................................................. Tanggal 21/10/2019
A. Riwayat Kesehatan Saat Ini
Tn. J datang di IGD RSSA dengan penurunan kesadaran sejak ±1/2 jam SMRS. Pasien
mengalami sesak sejak tanggal 20-10-2019 pukul 21.00 setelah dari kamar mandi. Semakin
lama nafas pasien semakin memberat sehingga keluarga memutuskan untuk membawa pasien
menuju ke IGD. Di perjalanan menuju IGD, pasien tiba tiba mengorok dan tidak sadarkan diri.
Sesampainya di IGD dan setelah dilakukan pemeriksaan fisik didapatkan GCS E1V1M1, TD
131/81 mmHg, Nadi 112 x/menit, RR 16 x/menit, Suhu 36,5 oC, SpO2 88% (On BVM), Pupil
5mm/5mm dan GDS 104 g/dL. 6 menit setelah pasien dilakukan pemeriksaan, tepatnya pada
pukul 22.30, pasien mengalami cardiac arrest sehingga dilakukan tindakan RJP 30:2,
pemberian epinephrine 1 mg 23-5 menit, setelah itu pasien mendapatkan tindakan ROSC
setelah siklus pertama dan dilanjutkan dengan pemberian natrium bicarbonate 50 meq, Ca
gluconas 1 gr, D-40 50mg dan insulin 10 unit. Setelah dilakukan tindakan ROSC, pasien
dinyatakan selamat, akan tetapi harus mendapatkan sokongan bantuan pernafasan melalui
ventilator (23.30). Pasien juga mendapatkan HD cito dengan QB 300 mL/menit, free heparin
dan time dialisat 4 jam.
Setelah dilakukan pengkajian lebih lanjut, didapatkan bahwa pasien memiliki riwayat
CKD, HT dan Hepatitis B sejak tahun 2013. Pasien rutin melakukan HD 1x/minggu sejak 2015,
setelah itu dilakukan pemasangan CAPD pada tahun 2016. 2 minggu SMRS pasien melakukan
pelepasan CAPD karena terjadi perlengketan (sempat infeksi 6x). Saat ini pasien masih
terpasang ventilator dengan mode PC-SIMV 16x/menit. Pada saat pengkajian didapatkan GCS
E1VxM1, TD 155/104 mmHg, Nadi 79 x/menit, RR 25 x/menit, Suhu 36,7 oC, SpO2 100%.
Namun pada saat akhir shift jaga pagi tanggal 22 Oktober 2019, pasien mengalami penurunan
tekanan darah sehingga TD pasien 86/55 mmHg, N 105 x/menit dan RR 25 x/menit. Pasien
masih harus mendapatkan perawatan total di ICU karena kondisi pasien yang belum stabil.

B. Riwayat Kesehatan Terdahulu

1. Penyakit yg pernah dialami:
a. Kecelakaan (jenis&waktu) : Tidak pernah
b. Operasi (jenis&waktu) : Pengangkatan CAPD (2 minggu SMRS)
c. Penyakit:
 Kronis : Hipertensi
 Akut : CKD st V, Hepatitis B, Uremic Encephalopathy
d. Terakhir masuk RS : 14-10-2019...........................................................................................
2. Alergi (obat, makanan, plester, dll) : Tidak ada
3. Imunisasi:
(√) BCG (√) Hepatitis (√) DPT
(√) Polio (√) Campak
 4. Kebiasaan:
Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya
2-3 x/hari 2-3 gelas/hari Sejak SMA
Merokok .................................. ........................................ ........................................
1 x/hari 1 gelas/hari Sejak SMA
Kopi .................................. ........................................ ........................................
- - -
Alkohol .................................. ........................................ ........................................

5. Obat-obatan yg digunakan:

Jenis Lamanya Dosis

Telbivudine Sejak 2013 -
.................................................... .............................................. .................................................

C. Riwayat Keluarga
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit keluarga

GENOGRAM
Keterangan :

Laki-laki

Perempuan

Tinggal dalam
satu rumah
Tn. J
Meninggal
40 thn

D. Riwayat Lingkungan
Jenis Rumah Pekerjaan
Bersih Bersih
 Kebersihan ....................................................... .......................................................
Tidak ada
Tidak ada
 Bahaya kecelakaan ....................................................... .......................................................
Tidak ada Tidak ada
 Polusi ....................................................... .......................................................
Baik Baik
 Ventilasi ....................................................... .......................................................
Cukup Cukup
 Pencahayaan ....................................................... .......................................................

E. Pola Aktifitas-Latihan
Rumah Rumah Sakit
0 4 (dibantu perawat)
 Makan/minum .................................................... ....................................................
0 4 (seka, dibantu perawat)
  Mandi .................................................... ....................................................
0 4 (dibantu perawat)
 Berpakaian/berdandan .................................................... ....................................................
0 1 (terpasang kateter+ pampers)
 Toileting .................................................... ....................................................
0 4
 Mobilitas di tempat tidur .................................................... ....................................................
0 4
 Berpindah .................................................... ....................................................
0 4
 Berjalan .................................................... ....................................................
0 4
 Naik tangga .................................................... ....................................................

PemberianSkor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu orang lain lebih dari 1 orang, 4 = tidak
mampu

F. Pola Nutrisi Metabolik

Rumah Rumah Sakit
Segala jenis makanan Diet cair enteral
 Jenis diit/makanan .............................................. .................................................
3 kali sehari 6 kali sehari
 Frekuensi/pola .............................................. .................................................
Porsi sedang 6 x 100 cc
 Porsi yg dihabiskan .............................................. .................................................
Nasi, protein, sayur Diet cair
 Komposisi menu .............................................. .................................................
Tidak ada pantangan -
 Pantangan .............................................. .................................................
Baik -
 Napsu makan .............................................. .................................................
Tetap Menurun
 Fluktuasi BB 6 bln. terakhir .............................................. .................................................
Air putih -
 Jenis minuman .............................................. .................................................
Sedikit -
 Frekuensi/pola minum .............................................. .................................................
3-4 gelas/hari -
 Gelas yg dihabiskan .............................................. .................................................
Tidak -
 Sukar menelan (padat/cair) .............................................. .................................................
Tidak -
 Pemakaian gigi palsu (area) .............................................. .................................................
Tidak ada -
 Riw. Masalah penyembuhan luka .............................................. .................................................

G. Pola Eliminasi
Rumah Rumah Sakit
 BAB: Pasien belum BAB semenjak MRS
1 atau 2 kali sehari (2 hari)
 4. Frekuensi/pola .................................................... .................................................
Padat -
- Konsistensi .................................................... .................................................
Coklat dan bau khas -
- Warna & bau .................................................... .................................................
Tidak ada -
- Kesulitan .................................................... .................................................
Tidak ada -
I. Upaya mengatasi .................................................... .................................................

 BAK:
±3-4 kali sehari Pasien terpasang kateter
5. Frekuensi/pola .................................................... .................................................
Cair Cair
- Konsistensi .................................................... .................................................
Kuning dan bau khas Kuning dan bau khas
- Warna&bau .................................................... .................................................
Tidak ada Pasien belum mempoduksi urin
- Kesulitan .................................................... .................................................
Tidak ada Kolaborasi terkait pemberian terapi
- Upaya mengatasi .................................................... .................................................

Balance Cairan
INPUT
1. Infus dan Obat Obatan
- RL = 240 cc
- Levofloxacin = 150 cc TOTAL INPUT : 1666 cc
- Lansoprazole = 10 cc
- Metocloperamide = 6 cc
2. Air metabolisme= 300 cc
3. Diet = 960 cc

OUTPUT
1. Urine = 0 cc
TOTAL OUTPUT : 600 cc
2. IWL = 600 cc
Maka, terjadi kelebihan cairan sebanyak 1066 cc pada pasien ini

H. Pola Tidur-Istirahat
 Tidur siang: Lamanya
- Jam …s/d…
- Kenyamanan stlh.tidur
 Tidur malam: Lamanya
- Jam …s/d…
- Kenyamanan stlh. tidur
Rumah Rumah Sakit
- On Sedasi
.............................................. ....................................................
- On Sedasi
............................................. ..................................................
- On Sedasi
............................................. ..................................................
On Sedasi
8 jam
.............................................. ....................................................
21.00 – 05.00 On Sedasi
............................................. ..................................................
Nyaman On Sedasi
............................................. ..................................................

- Kebiasaan sblm. tidur
- Kesulitan
- Upaya mengatasi
Tidak ada On Sedasi
............................................. ..................................................
Tidak ada On Sedasi
............................................. ..................................................
- On Sedasi
............................................. ..................................................

I. Pola Kebersihan Diri

 Mandi: Frekuensi
- Penggunaan sabun
 Keramas: Frekuensi
- Penggunaan shampoo
 Gosok gigi: Frekuensi
- Penggunaan odol
 Ganti baju: Frekuensi
 Memotong kuku: Frekuensi
 Kesulitan
 Upaya yg dilakukan
Rumah Rumah Sakit
2 kali sehari Seka, 2 kali sehari
................................................. .................................................
Ya Ya
................................................ ................................................
3 kali seminggu Pasien belum keramas
................................................. .................................................
Ya -
................................................ ................................................
2 kali sehari 2 kali sehari (oral hygiene)
................................................. .................................................
Ya Ya
................................................ ................................................
2 kali sehari 1 kali sehari
................................................. .................................................
1 minggu sekali Belum potong kuku
................................................. .................................................
Tidak ada Pasien on sedasi
................................................. .................................................
- Bantuan perawatan total

J. Pola Toleransi – Koping Stres

1. Pengambilan keputusan: ( ) sendiri (√) dibantu orang lain, sebutkan istri dan orang tua
2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri, dll):
Setelah hari perawatan ke 3, kondisi Tn. J mengalami perburukan

………………………………………………………………………………………………….…
3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah : Tn. J selalu bercerita kepada istri atau
orang tua, dan apabila menemui sebuah masalah akan segera diselesaikan dengan kekeluargaan
4. Harapan setelah menjalani perawatan : Sejak terdiagnosa penyakitnya pada 2013, Tn. J sangat
ingin pulih atau terjadi perbaikan dari penyakit yang dideritanya agar bisa senantiasa menemani
istri dan anaknya hingga anaknya dewasa
5. Perubahan yang dirasa setelah sakit : Keluarga mengatakan Tn. J gampang merasa kelelahan
dan lebih rentan untuk sakit semenjak terdiagnosa penyakitnya pada 2013

K. Konsep Diri
 1. Gambaran diri : Keluarga mengatakan bahwa Tn. J adalah sosok yang selalu bersemangat dan
ceria dalam beraktifitas di kesehariannya. Meskipun Tn. J terdignosa CKD dan hepatitis sejak
2013, beliau sangat bersemangat dalam menjalankan pengobatan yang dijalaninya.
2. Ideal diri : Keluarga mengatakan bahwa semenjak sakit – sakitan sejak beberapa tahun lalu, Tn. J
mengatakan ingin sembuh agar bisa terus menemani istri dan anaknya hingga anaknya dewasa.
Hal itulah yang membuat Tn. J selalu bersemangat untuk menjalani pengobatan agar cepat
sembuh dan pulih.
3. Harga diri : Keluarga mengatakan bahwa Tn. J sudah menerima kondisi yang dideritanya dengan
lapang dada
4. Peran : Keluarga mengatakan meskipun sakit sejak beberapa tahun lalu dan sering bolak balik RS
untuk menjalani HD dan kontrol, peran Tn. J sebagai sosok kepala keluarga dan ayah masih
berjalan dengan baik dan baru kali ini saja peran Tn. J berkurang karena harus MRS yang berefek
pada penghasilan yang diterima
5. Identitas diri : Keluarga mengatakan bahwa Tn. J selalu berserah diri dan bersyukur dengan apa
yang terjadi pada dirinya sembari tetap terus bersemangat untuk kesembuhannya

L. Pola Peran & Hubungan

1. Peran dalam keluarga : Sebagai kepala keluarga
2. Sistem pendukung : Istri, anak dan orang tua
3. Kesulitan dalam keluarga: ( ) Hub. dengan orang tua ( ) Hub.dengan pasangan
( ) Hub. dengan sanak saudara ( ) Hub.dengan anak

( ) Tidak ada

4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS : Tidak ada

5. Upaya yg dilakukan untuk mengatasi : Tidak ada

M. Pola Komunikasi

1. Bicara: ( ) Normal ( )Bahasa utama: Indonesia

( ) Tidak jelas ( )Bahasa daerah: Jawa

( ) Bicara berputar-putar ( ) Rentang perhatian:............................

( ) Mampu mengerti pembicaraan orang lain( ) Afek: Sadar

2. Tempat tinggal: ( ) Sendiri

( ) Kos/asrama
( ) Bersama orang lain, yaitu:.........................................................................
 3. Kehidupan keluarga
a. Adat istiadat yg dianut : Jawa
b. Pantangan & agama yg dianut : Tidak ada pantangan, agama Kristen
c. Penghasilan keluarga: ( ) < Rp. 250.000 ( ) Rp. 1 juta – 1.5 juta
( ) Rp. 250.000 – 500.000 ( ) Rp. 1.5 juta – 2 juta

( ) Rp. 500.000 – 1 juta ( ) > 2 juta

N. Pola Seksualitas

1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit: ( ) tidak ada ( ) ada

2. Upaya yang dilakukan pasangan:

( ) perhatian ( ) sentuhan ( ) lain-lain, seperti, ............................................................

O. Pola Nilai & Kepercayaan

1. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk Anda, Ya/Tidak
2. Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan dirumah (jenis & frekuensi): Gereja rutin dan kebaktian
3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS: Tidak melakukan ibadah di gereja
ataupun kebaktian
4. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya : Tidak terkaji

P. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum: On Sedation
 GCS : E1 Vx M1
 Tanda-tanda vital: - Tekanan darah : 155-180/90-110 mmHg - Suhu : 36,2-36,7 oC
- Nadi : 79-90 x/menit - RR : 20-25 x/menit
- SpO2 : 100% (on ventilator)
 Tinggi badan: 165 cm........................... IMT : 16,5 (Status : Kurang)
 Berat Badan : 45 kg.............................. BB Ideal : 58,5 kg
2. Kepala & Leher
a. Kepala:
Bentuk kepala simetris, tidak terdapat benjolan, A/I/C/D : -/-/-/-, rambut berwarna hitam dan tampak
sedikit berantakan
b. Mata:
Pupil pint point, reflek cahaya -/-, konjungtiva anemis, sklera unikterik, tidak terdapat
benjolan maupun hematoma
c. Hidung:
Bentuk simetris, tidak terdapat benjolan dan tidak terdapat perdarahan
 d. Mulut & tenggorokan:
Bibir tidak sumbing, tidak ada lesi, tidak bengkak, terdapat gigi yang sudah tanggal, tidak
terdapat stomatitis, warna lidah merah muda, terdapat perdarahan pada saat dilakukan
oral hygiene
e. Telinga:
Bentuk simetris, warna sama dengan anggota tubuh yang lain, tidak ada lesi, tidak ada
perdarahan
f. Leher:
Bentuk simetris, warna kulit bagian leher sama dengan anggota tubuh yang lain, tidak ada lesi,
tidak ada pembesaran vena jugularis dan tidak terdapat benjolan.
3. Thorak& Dada:
 Dada : Terpasang double lumen
 Jantung
Inspeksi : Tidak tampak ictus cordis
Palpasi : Ictus cordis teraba pada ICS V Midclavicula Sinistra, Nadi : 79 x/menit
Perkusi : Dulness, batas jantung normal dimana batasnya yaitu:
Kanan atas : Intercostae II Linea para sternalis dextra
Kanan bawah : Inercostae IV Linea para sternalis dextra
Kiri atas : Intercostae II Linea para sternalis sinistra
Kiri bawah : Inercostae IV Linea Medio clavicularis sinistra
Auskultasi : S1 S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)
 Paru
- Inspeksi : Terdapat retraksi dinding dada, RR : 25x/menit......................................................
- Palpasi : Fremitus vocal dan raba normal
- Perkusi : Suara sonor.............................................................................................................
- Auskultasi:
Wh : - - Rh : + +

- - + +

- - + +

4. Payudara & Ketiak

Warna kulit sama dengan warna kulit anggota tubuh lainnya, tidak ada lesi, tidak ada benjolan
atau massa
5. Punggung & Tulang Belakang
Tidak terdapat benjolan atau massa
6. Abdomen
 Inspeksi : Perut flat, terdapat luka bekas laparotomy yang terawat dengan baik, tidak ada benjolan, tidak
terdapat tanda tanda ascites
  Palpasi : Otot perut supel, liver span 10 cm
 Perkusi : Traube’s space tymphani
 Auskultasi : Bising usus 5 kali/menit
7. Genetalia & Anus
 Tidak ada lesi ataupun benjolan
8. Ekstermitas
 Atas : Akral hangat, terdapat edema
 Bawah : Akral hangat, terdapat edema
1 1
Kekuatan otot : ................................Edema + +

1 1 + +
Sistem Neuorologi
- GCS : E1 Vx M1 (On Sedasi)
9. Kulit & Kuku
 Kulit : Kulit bersih, tidak ada lesi, kulit lembab, turgor kulit kembali dalam waktu >2 detik
 Kuku : Kuku pendek, bersih, CRT >2 detik

Q. Hasil Pemeriksaan Penunjang

PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL INTERPRETASI
KIMIA KLINIK 22 Oktober 2019
Asam Laktat 5 mmol/L 0,5 - 2,2 mmol/L ↑
ANALISA GAS DARAH 22 Oktober 2019
pH 7,34 7,35-7,45 ↓
pCO2 27 mmHg 35-45 mmHg ↓
pO2 139,8 mmHg 80-100 mmHg ↑
HCO3 14,6 mmol/L 21-28 mmol/L ↓
Kelebihan Basa -11,3 mmol/L (-3)-(+3) mmol/L ↓
Saturasi O2 99,9 % > 95 N
Hb 7,2 g/dL
HEMATOLOGI 22 Oktober 2019
Hb 7,6 g/dl 11,4-15,1 g/dL ↓
RBC/ Eritrosit 2,54 106/uL 4,0-5,0 106/uL ↓
WBC/ Leukosit 29,57 106/uL 4,7-11,3 106/uL ↑
Hematokrit 20,8 % 38-42 % ↓ anemia
PLT 213 103/uL 142-424 103/uL N
MCV 81,9 fL 80-93 fL N
MCH 29,9 pg 27-31 pg N
MCHC 36,5 g/dl 32-36 g/dL N
RDW 14,3 % 11,5-14,5 % N
PDW 9 fL 9-13 fL N
MPV 9,4 fL 7,2-11,1 fL N
P-LCR 19,1 % 15,0-25,0 % N
PCT 0,2% 0,150-0,400 % N
NRBC Absolute 0,01 103/uL
NRBC Percent 0,0 %
Hitung Jenis
 Eosinofil 0,0 % 0-4 % N
  Basofil 0,1 % 0-1 % N
 Neutrofil 92,9 % 51-67 % ↑
 Limfosit 3,1 % 25-33 % ↓
 Monosit 3,9 % 2-5 % N
Faal hati
Albumin 2,9 g/dL 3,5 – 5,5 g/dL ↓
Faal Ginjal
Ureum 128,8 mg/dL 16.6-48.5 mg/dL ↑
Kreatinin 13,33 mg/dL <1.2 mg/dL ↑
Metabolisme Karbohidrat
GDS 126 mg/dL <200 mg/dL N
Kimia Klinik 22 Oktober 2019
Natrium 141 mmol/L 136 – 145 mmol/L N

Kalium 3,58 mmol/L 3,5 – 5 mmol/L N

Klorida 110 mmol/L 98 – 106 mmol/L ↑

Foto Thorax AP 22 Oktober 2019

 Bentuk, ukuran membesar dengan CTR
Cor
±61%
Aorta Tidak tampak elongasi, dilatasi dan kalsifikasi
Trachea Ditengah
 Corakan vascular meningkat
Pulmo
 Tampak infiltrate perivaskular
Sudut costophrenicus
Lancip
D/S
Hemidiaphragma D Dome shaped
Skeleton Intak, tidak tampak lesi litik/blastik/garis
fraktur
Soft tissue Normal
Kesimpulan Efusi Pleura Kanan
Edema Pulmonum
Cardiomegaly

R. Terapi
- IV Metocloperamid 3 x 10 mg
Metoclopramide adalah obat yang digunakan untuk meredakan mual dan muntah yang dapat disebabkan
oleh migrain, efek samping dari prosedur bedah, kemoterapi, atau radioterapi. Dalam mengurangi rasa
mual, metoclopramide bekerja dengan cara mendorong makanan lebih cepat dari lambung ke usus

- Levofloxacin 1 x 750 mg
evofloxacin adalah obat golongan antibiotik quinolone yang dapat digunakan untuk mengobati infeksi
bakteri, seperti infeksi saluran kemih, pneumonia, sinusitis, infeksi kulit, jaringan lunak, dan infeksi prostat.
Obat ini juga dapat digunakan untuk mengobati anthrax, serta mencegah penyakit pes (termasuk
bentuk pneumonic dan septicemic). Levofloxacin bekerja dengan cara membunuh bakteri dan
mencegahnya tumbuh kembali.
- Lansoprazole 1 x 30 mg
Lanzoprazole adalah kelompok obat proton pump inhibitor. Obat ini digunakan untuk mengatasi gangguan
pada sistem pencernaan akibat produksi asam lambung yang berlebihan, seperti sakit maag dan tukak
lambung. Selain itu, obat ini juga bisa meredakan gejala akibat naiknya asam lambung ke kerongkongan,
seperti kesulitan menelan dan batuk berkepanjangan. Lanzoprazole bekerja dengan cara mengurangi
jumlah asam yang dihasilkan oleh dinding lambung.
- Nicardipine 2 mg/jam
Nicardipine adalah obat yang digunakan untuk menangani hipertensi. Hipertensi atau tekanan darah tinggi
dapat meningkatkan beban kerja jantung dan pembuluh darah. Jika hipertensi tidak diobati, kondisi ini
dapat mengakibatkan otak, jantung, pembuluh darah, dan ginjal tidak dapat berfungsi secara normal.
Gangguan pada organ-organ tersebut dapat meningkatkan risiko terjadinya serangan jantung, gagal
jantung, Nicardipine merupakan jenis obat antagonis kalsium. Obat ini bekerja dengan cara menghambat
dan mengendalikan pergerakan kalsium ke dalam sel jantung melalui pembuluh darah, sehingga
meningkatkan pasokan darah dan oksigen menuju jantung, serta mengurangi beban kerja jantung.
- Fentanyl 25 mcg/jam
 Fentanyl adalah obat pereda nyeri yang digunakan untuk meredakan rasa sakit yang hebat. Obat ini juga
digunakan sebagai salah satu obat bius ketika pasien akan menjalani operasi. Fentanyl bekerja dengan
mengubah respon otak dan sistem saraf pusat terhadap rasa sakit.
- Midazolam 2 mg/jam
Midazolam adalah obat golongan benzodiazepine yang diberikan sebelum operasi, untuk mengatasi rasa
cemas, membuat pikiran dan tubuh menjadi rileks, serta menimbulkan rasa kantuk dan tidak sadarkan diri.
Obat ini bekerja dengan cara memperlambat kerja otak dan sistem saraf.
- PO N ACE 3 x 200 mg
Acetylcysteine adalah obat golongan mukolitik yang berfungsi untuk mengencerkan dahak yang
menghalangi saluran pernapasan. Oleh karena itu, obat ini tidak cocok diberikan untuk penderita batuk
kering. Dahak kental yang menempel dan menghambat saluran pernapasan biasanya muncul akibat
penyakit pada paru-paru, yang meliputi bronkitis, tuberkulosis, pneumonia, serta cystic fibrosis. Obat ini
bekerja dengan cara mengencerkan dahak sekaligus membantu untuk melancarkan saluran pernapasan.
- Nebul ventolin/8 jam
Ventolin adalah obat yang digunakan untuk mengobati penyakit pada saluran pernafasan
seperti asma dan penyakit paru obstruktif kronik (PPOK). Ventolin nebulizer termasuk obat golongan
agonis adrenoreseptor beta-2 selektif kerja pendek pada otot-otot bronkus (short acting beta-adrenergic
receptor agonist). Obat ini merupakan obat yang berfungsi membuka saluran pernafasan bronkus
(bronkodilator) dengan melemaskan otot-otot di sepanjang saluran pernafasan.

S. Persepsi Klien Terhadap Penyakitnya

Tidak terkaji

T. Kesimpulan
Tn. J adalah pasien dengan diagnosa medis CKD st V on routine HD, Hepatitis B on treatment, Post
Cardiac Arrest s/ Respiratory Failure type II, Acute DOC (Uremic Encephalopathy) dan Hematemesis
(SRMD). Diagnosa keperawatan yang muncul pada Tn. J adalah ketidakefektifan bersihan jalan
nafas, hambatan pertukaran gas, kelebihan volume cairan, risiko syok dan risiko perdarahan. Pada
saat pengkajian didapatkan GCS pasien E1VxM1, TD 155/104 mmHg, Nadi 79 x/menit, RR 25
x/menit, Suhu 36,7oC, SpO2 100%. Namun pada saat akhir shift jaga pagi tanggal 22 Oktober 2019,
pasien mengalami penurunan tekanan darah sehingga TD pasien 86/55 mmHg, N 105 x/menit dan
RR 25 x//menit. Pada hasil pemeriksaan foto thorax didapatkan kesimpulan terdapat efusi pleura
kanan, edema pulmonum dan cardiomegaly. Hingga saat ini pasien masih terpasang ventilator
dengan mode PC-SIMV 16x/menit dan masih harus mendapatkan perawatan total di ICU karena
kondisi pasien yang belum stabil.

U. Perencanaan Pulang
 Tujuan pulang : Jl. Padat Karya
 Transportasi pulang : Kendaraan pribadi
 Dukungan keluarga : Istri mengatakan bahwa istri dan orang tua siap membantu Tn. D
dalam menjalankan perawatan serta memantau status kesehatannya. Selain itu istri dan
orang tua juga akan men-support pasien secara moral
  Antisipasi bantuan biaya setelah pulang : Biaya perawatan dicover oleh BPJS
 Antisipasi masalah perawatan diri setalah pulang : Melakukan KIE kepada keluarga
terkait penyakit yang diderita pasien dan bagaimana pengobatan serta perawatan pasien
apabila sudah berada di rumah.
 Pengobatan: Pasien diresepkan PO N ACE 3 x 200 mg sebagai obat yang harus
dikonsumsi secara rutin dirumah. Apabila obat yang diresepkan sudah habis, pasien
disarankan untuk tetap melakukan kontrol di poli penyakit dalam sesuai dengan anjuran
dokter.
 Rawat jalan ke : Poli penyakit dalam
 Hal-hal yang perlu diperhatikan di rumah : Perawatan klien harus dibantu oleh anggota
keluarga lain dan kepatuhan minum obat harus diperhatikan
 Keterangan lain :
Pasien masih harus dilakukan perawatan di RS karena saat ini pasien dalam keadaan yang tidak
stabil dan masih dalam proses monitoring hasil lab serta pemeriksaan diagnostik lainnya. Apabila
keadaan pasien sudah stabil, maka pasien akan dipindahkan ke ruang rawat inap non intensive
care untuk mendapatkan perawatan biasa sembari memonitoring terkait kondisi pasien.

ANALISA DATA

Masalah
No. Data Etiologi
Keperawatan
 1 DS : - Pasien terdiagnosa efusi Ketidakefektifan
DO : pleura Bersihan Jalan
- Pasien terintubasi ETT dan ↓ Nafas
terhubung ventilator dengan Ekspansi paru terbatas,
mode PC-SIMV 16x/menit. terjadi proses peradangan
- Pada saat dilakukan suction
pada rongga pleura
berkala, terdapat secret
berwarna coklat dan kental
↓
- Terdapat rektraksi dinding Hipersekresi mukus
dada ↓
- RR 20-25 x/menit
- Pada hasil pemeriksaan foto Secret tertahan di saluran
thorax didapatkan nafas
kesimpulan terdapat efusi ↓
pleura kanan, edema Terdengar ronki tetapi tidak
pulmonum dan cardiomegaly ada reflex batuk
- Rh :
↓
+ +
Ketidakefektifan Bersihan
+ + Jalan Nafas
- Pasien tidak ada reflex batuk
+ +

ANALISA DATA

Masalah
No. Data Etiologi
Keperawatan
 2 DS : - CKD Gangguan
DO :
↓ Pertukaran Gas
- Pada hasil pemeriksaan Sekresi eritropoietin ↓
foto thorax didapatkan
↓
kesimpulan terdapat efusi Hb ↓
pleura kanan, edema
↓
pulmonum dan Oksihemoglobin ↓
cardiomegaly
↓
- Terdapat retraksi dinding Suplai O2 ↓
dada ↓
- RR 20-25 x/menit Kompensasi pemenuhan O2
- Nadi 79-90 x/menit ↓
- SpO2 88% (On BVM), Sesak
- SpO2 100% (on ventilator) ↓
- Hasil pemeriksaan BGA : Gangguan Pertukaran Gas
 pO2 : 139,8 mmHg (N:
80-100 mmHg)
 pCO2 : 27 mmHg (N: 35-
45 mmHg)
 Kesimpulan hasil BGA :
Asidosis Metabolik
- Hb : 7,6 g/dl (N :11,4-15,1
g/dL)
- Ureum :128,8 mg/dL (N :
16.6-48.5 mg/dL)
- Kreatinin : 13,33 mg/dL (N :
<1.2 mg/dL)
- Asam Laktat : 5 mmol/L (N :
0,5 - 2,2 mmol/L)

ANALISA DATA

Masalah
No. Data Etiologi
Keperawatan
 3 DS: - GGK Kelebihan
DO: ↓ Volume Cairan
- CRT >2 det Penurunan GFR
- Turgor kulit >2 det ↓

- Hematokrit 20,8% (N : 38- Mekanisme kompensasi :

42) nefron bekerja lebih keras

- Pada perhitungan balance ↓

cairan didapatkan pasien Hipertrofi nefron

terjadi kelebihan cairan ↓

sebanyak 1066 cc Penurunan fungsi ginjal

- Pasien anuria ↓
Retensi Na dan air ↑
- Edema
↓
+ + Output < Intake
+ + ↓
Kelebihan volume cairan
- Albumin : 2,9 g/dL (N :3,5
– 5,5 g/dL) -> Hipoalbumin
- Pada hasil pemeriksaan
foto thorax didapatkan
kesimpulan terdapat
edema pulmonum

ANALISA DATA

Masalah
No. Data Etiologi
Keperawatan
 4 DS : - Pasien post cardiac arrest Penurunan Curah
DO :
↓ Jantung
- Pasien mengalami cardiac
Peningkatan beban kerja
arrest sesampainya di IGD
jantung
RSSA
- Pasien mendapatkan ↓
tindakan ROSC Irama jantung : Sinus
- Pada hasil pemeriksaan takikardi
foto thorax didapatkan ↓
kesimpulan dan Penurunan Curah Jantung
cardiomegaly
- Terdapat retraksi dinding
dada
- SpO2 100% (on ventilator)
- Pada saat akhir shift jaga
pagi tanggal 22 Oktober
2019, pasien mengalami
penurunan tekanan darah
sehingga :
TD : 86/55 mmHg
N : 105 x/menit
RR : 25 x/menit
- Irama EKG : Sinus Takikardi

ANALISA DATA

Masalah
No. Data Etiologi
Keperawatan
 5 DS : - Sesak nafas Nyeri Akut
DO :
↓
- Pasien terintubasi ETT dan
Hipoksemia
terhubung ventilator dengan
↓
mode PC-SIMV 16x/menit.
- Pasien dalam keadaan on Penurunan kesadaran
sedasi ↓
- GCS E1VxM1
Lidah jatuh kebelakang
- Pasien menderita CKD
↓
dan hepatitis sejak 2013
Penurunan O2 yang masuk
- Pasien post cardiac arrest ke otak
dengan tindakan ROSC ↓
- Pada hasil pemeriksaan Respiratory Failure
foto thorax didapatkan ↓
kesimpulan terdapat efusi Terintubasi ETT dan
pleura kanan, edema terhubung ventilator
pulmonum dan ↓
cardiomegaly Merangsang mediator nyeri
- TD:155-180/90-110 mmHg ↓
- RR 20-25 x/menit Nyeri Akut
- Nadi 79-90 x/menit

ANALISA DATA

Masalah
No. Data Etiologi
Keperawatan
 6 DS : - Sesak nafas Defisit Perawatan
DO :
↓ Diri
- Pasien terintubasi ETT dan
Hipoksemia
terhubung ventilator dengan
↓
mode PC-SIMV 16x/menit.
- Pasien dalam keadaan on Penurunan kesadaran
sedasi ↓
- GCS E1VxM1
Lidah jatuh kebelakang
- Pasien mendapatkan
bantuan perawatan total oleh ↓
perawat Penurunan O2 yang masuk
- Pasien terlihat lusuh dan ke otak
terdapat bau mulut
↓
- Rambut pasien terlihat
berminyak dan berantakan Respiratory Failure
↓
Terintubasi ETT dan
terhubung ventilator
↓
Tidak bisa melakukan ADL
↓
Defisit perawatan diri

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. J

Diagnosa : CKD st V on routine HD, Hepatitis B on treatment, Post Cardiac Arrest s/
Respiratory Failure type II, Acute DOC (Uremic Encephalopathy) dan
Hematemesis (SRMD)

No. Tanggal Diagnosa Keperawatan Tanggal Tanda

Dx Muncul Teratasi Tangan
1 22-10-2019 Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
berhubungan dengan hipersekresi mucus
2 22-10-2019 Gangguan pertukaran gas berhubungan
dengan penurunan respon pernafasan
3 22-10-2019 Kelebihan volume cairan berhubungan
dengan penurunan keluaran urine, retensi
cairan dan natrium
4 22-10-2019 Penurunan curah jantung berhubungan
dengan peningkatan beban kerja jantung
5 22-10-2019 Nyeri akut berhubungan dengan pelepasan
mediator nyeri
6 22-10-2019 Defisit perawatan diri berhubungan dengan
pemasangan ventilator (hari ke 2) dan
keadaan on sedasi pada pasien

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan No. 1

Ketidakefektifan Bersihan jalan Nafas
 Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan bersihan
iiiijalan iiinafas efektif, ventilasi paru adekuat dan tidak ada penumpukan secret.
Kriteria Hasil : Terjadi kenaikan skor pada masing masing indicator
NOC : Respon Ventilasi Mekanik
No. Indikator 1 2 3 4 5
1 Sekresi Pernafasan Terdapat Terdapat Terdapat Terdapat Tidak
secret secret secret secret ada
pada pada ¾ pada ½ pada ¼ sekret
seluruh selang selang selang
selang ETT ETT ETT
ETT
2 Suara nafas tambahan Ronki : Ronki : Ronki : Ronki : Ronki :
- - +- -+

- - +
- +
-
+ + +
- +

3 Batuk Batuk Batuk Batuk Batuk Tidak

setiap <5 setiap 5 setiap 10 setiap 15 batuk
menit menit menit menit

NIC: Manajemen Jalan Nafas

Intervensi:
1. Auskultasi suara nafas, monitor adanya suara tambahan
2. Lakukan suction berkala dengn menggunakan teknik aseptik
3. Monitor banyaknya secret, warnanya dan konsistensi secara teratur dan dokumentasikan hasilnya
4. Lakukan fsioterapi dada sesuai dengan kebutuhan
5. Berikan perawatan mulut (oral hygiene) secara rutin
6. Kolaborasi dengan dokter terkait pemberian bronkodilator (Nebul ventolin/8 jam) dan terapi PO N ACE 3 x 200
mg

Diagnosa Keperawatan No. 2

Gangguan Pertukaran Gas
Tujuan : Setelah dilakukan perawatan 3 x 24jam terdapat perbaikan pertukaran gas pasien
Kriteria Hasil : Terjadi kenaikan skor pada masing masing indikator
NOC : Status Pernafasan: : Ventilasi
No. Indikator 1 2 3 4 5

1 RR 51-60 41-50 31-40 x/mnt 21-30 x/mnt 12-20

x/mnt x/mnt x/mnt
 2 Irama Pernafasan Air Kussmaul Hiperventilasi Takipnea/ Normal
Trapping
Bradipnea

3 Retraksi dinding dada Retraksi Retraksi Retraksi Retraksi Tidak

dinding dinding dinding dinding terdapat
intercostal supersternal supersternal retraksi
subcostal
dalam dangkal

NOC : Status Pernafasan : Pertukaran Gas

No. Indikator 1 2 3 4 5

1 Tekanan parsial oksigen di >130 121-130 111-120 101-110 80-100

darah arteri (pO2) mmHg mmHg mmHg mmHg mmHg

2 Tekanan parsial karbondioksida <10 10-14 15-24 25-34 35-45

di darah arteri (pCO2) mmHg mmHg mmHg mmHg mmHg

3 Saturasi Oksigen <70% 80-84% 85-89% 90-94% 95-100%

NIC : Manajemen Ventilasi Mekanik

1. Konsultasikan dengan tenaga medis lain terkait pemilihan jenis dan mode ventilator
2. Monitor setting ventilator, termasuk suhu dan kelembaban dari udara yang dihitup secara rutin
3. Cek secara teratur semua sambungan ventilator
4. Monitor adanya penurunan volume yang dihembuskan dan peningkatan tekanan pernafasan
5. Berikan agen paralisis otot, sedasi dan analgesic sesuai dengan advice dokter
6. Monitor aktivitas yang meningkatkan konsumsi oksigen (misalnya demam, menggigil, kejang, dll)
7. Monitor gejala gejala yang mengindikasikan peningkatan kerja pernafasan
8. Monitor efektifitas ventilasi mekanik terhadap status fisiologi pasien
9. Gunakan teknik aseptic pada semua prosedur suction
10. Monitor tekanan ventilator, sinkronisasi pasien dan ventilator serta suara nafas pasien
NIC : Manajemen Asam Basa : Asidosis Metabolik
1. Monitor Ketidakseimbangan elektrolit yang berhubungan dengn asidosis metabolic
2. Monitor tanda dan gejala rendahnya HCO3 atau kelebihan ion hydrogen
3. Hindari pemberian pengobatan yang menyebabkan rendahnya nilai HCO3
4. Kolaborasi dengan dokter terkait pemberiap terapi
5. Persiapkan dialysis bagi pasien dengan gagal ginjal
6. Monitor tanda tanda pada sistem neurologis/persarafan pusat sebagai akibat memburuknya asidosis
metabolic
7. Monitormanifestasi yang terjadi pada sistem kardio pulmonary
8. Sediakan nutrisi yang adekuat

Diagnosa Keperawatan No. 3

Kelebihan Volume Cairan
Tujuan : Setelah dilakukan perawatan 3×24jam, volume cairan dalam tubuh klien dapat
iiimengalami perbaikan
Kriteria Hasil : Terjadi kenaikan skor pada masing masing indikator
NOC : Keseimbangan Cairan
No. Indikator 1 2 3 4 5

1 Keseimbangan intake dan 1500- 1000- 500-1000 1-500 cc 0 – (-500)

output selama 24 jam 1700 cc 1500 cc cc

2 Edema periperal Edema Edema Edema Edema Tidak ada

anasarka eks atas eks atas eks bawah edema
bawah

3 Turgor Kulit >10 detik >9-10 >6-8 2-5 detik <1 detik
detik detik

4 Hematokrit 15-19% 20-24% 25-29% 30-37% 38-42%

NIC : Manajemen Cairan

1. Monitor status hidrasi pasien
2. Jaga intake atau asupan yang akurat dan catat output pasien
3. Monitor status hemodinamik (MAP)
4. Monitor TTV pasien
5. Kaji daerah edema

NIC : Terapi Hemodialisa

1. Monitor TTV
2. Jelaskan prosedur hemodialysis dan tujuannya
3. Periksa peralatan dan cairan sesuai peraturan
4. Berikan dialysis sesuai kebutuhan dan catat respon pasien
UF Goal : 0 Liter
QB : 300 mL/menit
Heparin : Free heparin
Time Dialisat : 4 jam
5. Periksa sistem monitor (tekanan, suhu, pH, konduktivitas, pembekuan, detector udara, tekanan negatif untuk
ultrafiltrasi dan sensor aliran darah) untuk memastikan keselamatan pasien
6. Monitor TD, denyut nadi, pernafasan, suhu dan respon pasien selama dialysis
7. Berikan heparin sesuai peraturan
8. Monitor waktu pembekuan dan sesuaikan pemberian heparin dengan tepat
9. Hindari mengukur tekanan daarah atau melakukan tusukan infus di lengan yang dekat dengan fistula
 IMPLEMENTASI I
Nama Klien : Tn. J Tanggal : 22 Oktober 2019
Diagnosa Medis : CKD st V on routine HD, Hepatitis B on treatment, Post Cardiac Arrest s/ Respiratory Failure type II, Acute DOC
iii(Uremic Encephalopathy) dan Hematemesis (SRMD)
No. Dx
Tgl Jam Tindakan Keperawatan Respon Klien dan Evaluasi
Kep
22-10-19 1 08.00 1. Mengauskultasi suara nafas, monitor adanya suara S: -
tambahan O:
2. Memberikan perawatan mulut (oral hygiene) secara rutin - Pasien terpasang ventilator dengan mode PC-SIMV
3. Berkolaborasi dengan dokter terkait pemberian
16x/menit.
bronkodilator (Nebul ventolin/8 jam) dan terapi PO N - Pada saat dilakukan suction berkala, terdapat secret
08.00, ACE 3 x 200 mg berwarna coklat dan kental
11.00, - Pada saat dilakukan oral hygiene, terdapat banyak lendir
14.00 1. Melakukan fisioterapi dada sesuai dengan kebutuhan dan darah pada rongga mulut
2. Melakukan suction berkala dengan menggunakan teknik - Terdapat rektraksi dinding dada
- RR 20-25 x/menit
aseptik
- Rh :
3. Monitor banyaknya secret, warnanya dan konsistensi
+ + secara teratur dan dokumentasikan hasilnya

+ +
- Sudah diberikan nebul ventolin/8 jam dan terapi PO N
+ +
ACE 3 x 200 mg
2
08.00,
09.00,
10.00, S:
11.00, O:
12.00, 1. Konsultasikan dengan tenaga medis lain terkait
- Terdapat retraksi dinding dada
13.00, pemilihan jenis dan mode ventilator
14.00 2. Monitor setting ventilator, termasuk suhu dan - RR 20-25 x/menit

kelembaban dari udara yang dihitup secara rutin - Nadi 79-90 x/menit
 3. Cek secara teratur semua sambungan ventilator - SpO2 100% (on ventilator)
4. Monitor adanya penurunan volume yang dihembuskan
- Pasien terpasang ventilator dengan mode PC-SIMV
dan peningkatan tekanan pernafasan
16x/menit, PEEP 5 cm H2O, PS 12, PC 12 cm H2O, FiO2
5. Berikan agen paralisis otot, sedasi dan analgesic sesuai
40%, MVE 5,8, VP 240-320
dengan advice dokter (Midazolam 2 mg/jam, Fentanyl
25 mcg/jam) - Sudah diberikan terapi Midazolam 2 mg/jam,
6. Monitor aktivitas yang meningkatkan konsumsi oksigen Fentanyl 25 mcg/jam
(misalnya demam, menggigil, kejang, dll)
3
7. Monitor gejala gejala yang mengindikasikan peningkatan
08.00,
09.00, kerja pernafasan
10.00, 8. Monitor efektifitas ventilasi mekanik terhadap status
11.00, fisiologi pasien
12.00, 9. Monitor tekanan ventilator, sinkronisasi pasien dan
13.00, S:
ventilator serta suara nafas pasien
14.00 O:
- CRT >2 det
1. Monitor status hidrasi pasien - Turgor kulit >2 det
2. Jaga intake atau asupan yang akurat dan catat - Edema pada ke empat ektremitas
output pasien - Pada perhitungan balance cairan didapatkan pasien
3. Monitor status hemodinamik (MAP)
terjadi kelebihan cairan sebanyak 1066 cc
4. Monitor TTV pasien
5. Kaji daerah edema - TD : 86/55 mmHg
- N : 105 x/menit
- RR : 25 x/menit
 IMPLEMENTASI II
Nama Klien : Tn. J Tanggal : 23 Oktober 2019
Diagnosa Medis : CKD st V on routine HD, Hepatitis B on treatment, Post Cardiac Arrest s/ Respiratory Failure type II, Acute DOC
iii(Uremic Encephalopathy) dan Hematemesis (SRMD)
No. Dx
Tgl Jam Tindakan Keperawatan Respon Klien dan Evaluasi
Kep

23-10-19 1 08.00 1. Mengauskultasi suara nafas, monitor adanya suara S: -

tambahan
2. Memberikan perawatan mulut (oral hygiene) secara rutin
3. Berkolaborasi dengan dokter terkait pemberian
bronkodilator (Nebul ventolin/8 jam) dan terapi PO N
ACE 3 x 200 mg
1. Melakukan fisioterapi dada sesuai dengan kebutuhan
08.00, 2. Melakukan suction berkala dengan menggunakan teknik
11.00, aseptik
3. Monitor banyaknya secret, warnanya dan konsistensi
14.00 secara teratur dan dokumentasikan hasilnya
- -
O:
- Pasien terpasang ventilator dengan mode PC-SIMV
16x/menit.
- Pada saat dilakukan suction berkala, terdapat secret
berwarna coklat muda dan kental
- Pada saat dilakukan oral hygiene, lendir dan darah pada
rongga mulut tidak sebanyak yang kemarin
- Terdapat rektraksi dinding dada
- RR 20-25 x/menit
- Rh :

+ + - Sudah diberikan nebul ventolin/8 jam dan terapi PO N

ACE 3 x 200 mg
+ +

S:

O:

- Terdapat retraksi dinding dada

- RR 20-25 x/menit
1. Monitor setting ventilator, termasuk suhu dan
2 08.00, kelembaban dari udara yang dihitup secara rutin - Nadi 79-90 x/menit
2. Cek secara teratur semua sambungan ventilator
- SpO2 100% (on ventilator)
09.00, 3. Monitor adanya penurunan volume yang dihembuskan
dan peningkatan tekanan pernafasan - Pasien terpasang ventilator dengan mode PC-SIMV
10.00, 4. Berikan agen paralisis otot, sedasi dan analgesic 16x/menit, PEEP 5 cm H2O, PS 12, PC 12 cm H2O, FiO2
sesuai dengan advice dokter (Miloz 1 mg/jam, Fentanyl 40%, MVE 5,8, VP 240-320
11.00, 25 mcg/jam) - Sudah diberikan terapi Miloz 1 mg/jam, Fentanyl 25
5. Monitor aktivitas yang meningkatkan konsumsi oksigen
12.00, mcg/jam
(misalnya demam, menggigil, kejang, dll)
6. Monitor gejala gejala yang mengindikasikan
13.00, peningkatan kerja pernafasan
7. Monitor efektifitas ventilasi mekanik terhadap status
14.00 fisiologi pasien
8. Monitor tekanan ventilator, sinkronisasi pasien dan
ventilator serta suara nafas pasien
S:

O:
1. Monitor status hidrasi pasien
2. Jaga intake atau asupan yang akurat dan catat output - CRT >2 det
pasien
3. Monitor status hemodinamik (MAP) - Turgor kulit >2 det
4. Monitor TTV pasien - Edema pada ke empat ektremitas
3 08.00,
5. Kaji daerah edema
- Pada perhitungan balance cairan didapatkan pasien
09.00,
terjadi kelebihan cairan sebanyak 520 cc
10.00, - TD : 80-90/50-65 mmHg
- N : 80-105 x/menit, RR : 18-24 x/menit
11.00,

12.00,

13.00,
 14.00

IMPLEMENTASI III
Nama Klien : Tn. J Tanggal : 24 Oktober 2019
Diagnosa Medis : CKD st V on routine HD, Hepatitis B on treatment, Post Cardiac Arrest s/ Respiratory Failure type II, Acute DOC
iii(Uremic Encephalopathy) dan Hematemesis (SRMD)
No. Dx
Tgl Jam Tindakan Keperawatan Respon Klien dan Evaluasi
Kep

24-10-19 1 08.00 1. Mengauskultasi suara nafas, monitor adanya suara S: -

tambahan
2. Memberikan perawatan mulut (oral hygiene) secara rutin
3. Berkolaborasi dengan dokter terkait pemberian
bronkodilator (Nebul ventolin/8 jam) dan terapi PO N
ACE 3 x 200 mg
1. Melakukan fisioterapi dada sesuai dengan kebutuhan
08.00, 2. Melakukan suction berkala dengan menggunakan teknik
11.00, aseptik
3. Monitor banyaknya secret, warnanya dan konsistensi
14.00 secara teratur dan dokumentasikan hasilnya
O:
- Pasien terpasang ventilator dengan mode PC-SIMV
16x/menit.
- Pada saat dilakukan suction berkala, terdapat secret
berwarna coklat muda dan kental
- Pada saat dilakukan oral hygiene, sudah tidak terdapat
lender, akan tetapi masih terdapat darah dengan keluaran
minimal
- Terdapat rektraksi dinding dada
- RR 18-22 x/menit
- Rh :

- -

- + - Sudah diberikan nebul ventolin/8 jam dan terapi PO N

+ +
 ACE 3 x 200 mg

S:

O:

- Terdapat retraksi dinding dada

2 1. Monitor setting ventilator, termasuk suhu dan - RR 18-22 x/menit
kelembaban dari udara yang dihitup secara rutin - Nadi 79-90 x/menit
08.00, 2. Cek secara teratur semua sambungan ventilator
3. Monitor adanya penurunan volume yang dihembuskan - SpO2 100% (on ventilator)
09.00, dan peningkatan tekanan pernafasan - Pasien terpasang ventilator dengan mode PC-SIMV
4. Berikan agen paralisis otot, sedasi dan analgesic
16x/menit, PEEP 5 cm H 2O, PS 12, PC 12 cm H 2O, FiO2
10.00, sesuai dengan advice dokter (Miloz 1 mg/jam, Fentanyl
40%, MVE 5,8, VP 240-320
25 mcg/jam)
11.00, 5. Monitor aktivitas yang meningkatkan konsumsi oksigen
- Sudah diberikan terapi Miloz 1 mg/jam, Fentanyl 25

(misalnya demam, menggigil, kejang, dll) mcg/jam

12.00, 6. Monitor gejala gejala yang mengindikasikan
peningkatan kerja pernafasan
13.00,
7. Monitor efektifitas ventilasi mekanik terhadap status
fisiologi pasien
14.00
8. Monitor tekanan ventilator, sinkronisasi pasien dan
ventilator serta suara nafas pasien
S:

O:
1. Monitor status hidrasi pasien
2. Jaga intake atau asupan yang akurat dan catat output
- CRT >2 det
pasien
3 3. Monitor status hemodinamik (MAP) - Turgor kulit >2 det
4. Monitor TTV pasien
- Edema pada ektremitas bawah
08.00, 5. Kaji daerah edema
- Pada perhitungan balance cairan didapatkan pasien
terjadi kelebihan cairan sebanyak 355 cc
09.00, 1. Jelaskan prosedur hemodialysis dan tujuannya - TD : 120-135/80-95 mmHg
2. Periksa peralatan dan cairan sesuai peraturan - N : 80-105 x/menit
10.00, 3. Berikan dialysis sesuai kebutuhan dan catat respon - RR : 18-22 x/menit
pasien
11.00, UF Goal : 0 Liter
QB : 300 mL/menit
Heparin : Free heparin
12.00, Time Dialisat : 4 jam
4. Periksa sistem monitor (tekanan, suhu, pH,
13.00, konduktivitas, pembekuan, detector udara, tekanan
negatif untuk ultrafiltrasi dan sensor aliran darah) untuk
14.00
memastikan keselamatan pasien
5. Monitor TD, denyut nadi, pernafasan, suhu dan respon
pasien selama dialysis
6. Berikan heparin sesuai peraturan
16.00 7. Monitor waktu pembekuan dan sesuaikan pemberian
heparin dengan tepat
8. Hindari mengukur tekanan daarah atau melakukan
tusukan infus di lengan yang dekat dengan fistula
 EVALUASI

Hari/ Tanggal/ No Dx Kep Evaluasi Tanda

Jam Tangan

Kamis, 24 1 S: -
O: NOC : Respon Ventilasi Mekanik
Oktober 2019

Score
No Indikator
Awl Tgt Akr
1 Sekresi Pernafasan 3 5 4

2 Suara nafas 1 4 3
tambahan

3 Batuk 5 5 5

A: Masalah sesuai dengan NOC teratasi

sebagian

P: Intervensi dilanjutkan dan didelegasikan

sesuai NIC Manajemen Jalan Nafas poin
1-6

Kamis, 24 2 S: -
Oktober 2019
O:
NOC : Status Pernafasan: : Ventilasi

Score
No Indikator
Awl Tgt Akr
RR
1 4 5 5
Irama Pernafasan
2 4 5 5
Retraksi dinding
3 dada 3 5 4

NOC : Status Pernafasan : Pertukaran Gas

Score
No Indikator
Awl Tgt Akr
Tekanan parsial
oksigen di darah
1 1 5 3
arteri (pO2)
 Tekanan parsial
karbondioksida di
2 4 5 4
darah arteri (pCO2)

Saturasi Oksigen
3 5 5 5

A: Masalah sesuai dengan NOC teratasi

sebagian

P: Intervensi dilanjutkan dan didelegasikan

sesuai NIC Manajemen Ventilasi Mekanik
poin 2 - 10

Kamis, 24 3 S: -
Oktober 2019
O:
NOC : Keseimbangan Cairan

Score
No Indikator
Awl Tgt Akr
Keseimbangan
1 intake dan output 2 4 4
selama 24 jam

2 Edema periperal 2 5 4

3 Turgor Kulit 4 5 4

4 Hematokrit 2 4 3

A: Masalah sesuai dengan NOC teratasi

sebagian

P: Intervensi dilanjutkan dan didelegasikan

sesuai NIC Manajemen Cairan poin 1-5 dan
Terapi Hemodialisa poin 1-9
 RESUME KEPERAWATAN 1
Nama klien : Tn. R Tanggal : 22/10/2019
Dx. Medis : Post Trepanasi Dekompresi Evakuasi SDH (Subdural Hematom) Ruang : R. ICU
Frontotemporal Sinistra

S O A P I E
- - Keadaan Resiko Tujuan : - Melakukan S:-
umum : lemah Ketidakefektifan Setelah dilakuakan tindakan keperawatan 3x24 jam monitoring TTV: O :
- GCS : Perfusi Jaringan diharapkan perfusi jaringan otak pada klien mengalami suhu, nadi, - GCS : E4V1M6

E4V1M6 Otak perbaikan tekanan darah, - Pemeriksaan TTV :

- Klien b.d trauma dan RR TD : 160/100 mmHg

tampak kepala yang d.d Kriteria Hasil : - Melakukan MAP: 120 mmHg

kesakitan Subdural Terdapat kenaikan skor pada masing masing indicator monitoring tingkat N : 90 x/m

pada area hematoma kesadaran (GCS) RR : 22 x/m

kepala yang frontotemporal NOC : Tissue Perfusion: Cerebral dan Mean Aterial SPO2: 96%

terpasang sinistra dan Indikator 1 2 3 4 5 Pressure (MAP) - Terpasang drain di kepala

drainase pemasangan Tekanan darah - Melakukan ka/ki

SDD insertion sistolik P ka: 10 ml
- Pemeriksa monitoring
an TTV : Tekanan darah karakteristik, P ki : 30 ml
diastolic
TD : 170/80 warna, - Keluaran drain berwarna
Mean Aterial konsistensi pada merah terang
mmHg
Pressure (MAP)
MAP: 110 CSF/ SDD
Tingkat kesadaran
mmHg drainage
N : 90 x/m - Melakukan
RR : 22 x/m monitoring pantau
SPO2: 96% ukuran pupil,
 Keterangan : bentuk, dan NOC : Tissue Perfusion:
- Terpasang TDS TDD MAP GCS kesimetrisan dan Cerebral
(mmHg) (mmHg)
drain di kepala reaktivitas

Akhir
Awal

Trgt
1 >180 >130 >130 Coma - Menghindari Indikator
ka/ki
2 160-180 110-130 120-130 Sopor
P ka: 15 ml 3 150-160 100-110 110-120 Delirium kegiatan yang
Tekanan
P ki : 60 ml 4 130-140 105-100 100-110 apatis bisa darah
5 <130 <90 70-100 Compos 3 4 3
- Keluaran meningkatkan sistolik
mentis
drain berwarna NIC: Cerebral Edema Management TIK, Head up 300 Tekanan
1. Monitor karakteristik, warna, konsistensi pada CSF/ SDD darah 5 5 4
merah terang dan O2 NRBM 15
diastolic
drainage
lpm
2. Laporkan perubahan respon saat di stimulus Mean
3. Kolaborasi pemberian cairan IV hypotonik
Aterial
Pressure 4 4 3
(MAP)
NIC: Neurologic Monitoring
7. Monitor tanda-tanda vital: suhu, nadi, tekanan Tingkat
kesadaran 3 4 3
darah, dan RR
8. Monitor tingkat kesadaran (GCS) dan Mean Aterial
Pressure (MAP) A:

9. Monitor pantau ukuran pupil, bentuk, dan Masalah sesuai indicator NOC

kesimetrisan dan reaktivitas belum teratasi

10. Hindari kegiatan yang bisa meningkatkan TIK, P:

Head up 300 dan O2 NRBM 15 lpm Intervensi dilanjutkan dan

didelegasikan sesuai dengan
intervensi NIC Cerebral Edema
Management poin 1-3 dan
Neurologic Monitoring 1-4
 RESUME KEPERAWATAN 2

Nama Klien : Tn. S Tanggal : 23 / 10 / 2019

Dx. Medis : Internal Bleeding E.C Rupture Arteri Vertebralis Ruang : R. ICU
S O A P I E
Pasien - GCS Gangguan Tujuan : - Memantau saturasi S:
dalam E1VxM1 Pertukaran Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 oksigen O:
- memberikan O2 via
kondisi - RR Gas jam, pertukaran gas mengalami perbaikan ventilator - GCS E1VxM1
under 25x/m - Memantau HR atau - RR 24x/m
- Men - Menggunakan
ETT
sedation (on nadi brachialis
ggunakan ETT Kriteria Hasil :
- Mengobservasi RR 7,5 Cuff 30
ventilator) Terdapat kenaikan skor pada masing masing indicator
7,5 Cuff 30 secara periodic - Memakai ventilator
- Mem - Meningkatkan - Hasil BGA : asidosis
akai ventilator istirahat respiratorik
NOC : Mechanical Ventilation Response: Adult - Memberi posisi
- Hasil
No Indikator 1 2 3 4 5 yang nyaman
BGA - Mengambil sampel
1 PO2 NOC : Mechanical Ventilation
menunjukkan darah arteri dan
2 PaCO2 Response: Adult
bahwa pasien vena untuk Monitor
3 SPO2
mengalami kecenderungan

Awl

Akr
Tgt
4 pH arteri AGD ( Ph arteri, No Indikator
asidosis
respiratorik PaCO2, dan HCO3)
PO2 : 100 dan kadar elektrolit 1. PO2 5 5 5
darah untuk 2. PaCO2 3 5 4
mmHg
PaCO2 : 55 4 SPO2 5 5 5
menentukan
5 pH arteri 3 5 4
mmHg efektivitas
SPO2 : 99%
intervensi
pH arteri : 7,2 - Monitor kerusakan A:
Keterangan:
 No PO2 PaCO2 SPO2 pH arteri mukosa oral, Masalah sesuai indicator NOC
1 >140mmHg >60 mmHg >75% 7,0 hidung, dari teratasi sebagian
2 130 mmHg 55-60 >80% 7,0-7,1 tekanan jalan nafas P:
mmHg buatan, tekanan
Intervensi dilanjutkan dan
3 120 mmHg 50-55 >85% 7,1-7,2 cuff yang tinggi
- Melakukan didelegasikan sesuai dengan
mmHg
4 110 mmHg 45-50 >90% 7,2-7,3 fisioterapi dada intervensi NIC Acid Base
- Tingkatkan
mmHg Management: Asidosis
pengkajian secara
5 80-100 35-45 95- 7,35-7,45 Respiratorik poin 1-5 dan
rutin adanya kriteria
mmHg mmHg 100% Manajemen Ventilasi Mekanik 1-
penyapihan
7
(kemampuan untuk
NIC: Acid Base Management: Asidosis Respiratorik
mulai usaha nafas)
1. Perhatikan kepatenan jalan napas
2. Monitor tanda gejala tingginya HCO3-
3. Monitor intake dan output cairan pasien setiap 1 jam
4. Monitor status kesadaran dan neuromuscular
sebagai adanya komplikasi dari akaliosis metabolic
(reflek otot yang hiperaktif, pusing, kelemahan, koma)
5. Berikan cairan sesuai indikasi karena adanya
kehilangan yang berlebihan dikarenakan penyebab
yang mendasar

NIC : Manajemen Ventilasi Mekanik

1. Berikan agen paralisi otot, sedasi, analgesic narkotik
2. Monitor efektifitas ventilasi mekanik terhadap status
 fisiologi psikologis pasien
3. Berikan askep untuk menghilangkan distress pasien
(pengaturan posisi, analgesic, cek peralatan secara
teratur)
4. Lakukan suction jika ada suara nafas abnormal atau
peningkatan tekanan inspirasi menggunakan prosedur
aseptic
5. Monitor kerusakan mukosa oral, hidung, trakea atau
jaringan laring dari tekanan jalan nafas buatan, tekanan
cuff yang tinggi dan ekstubasi yang tidak direncanakan
6. Tingkatkan pengkajian secara rutin adanya kriteria
penyapihan (hemodinamik, kemampuan untuk mulai usaha
nafas)
7. Berikan perawatan mulut secara rutin dengan pengusapan
yang lembut dengan agen antiseptic

RESUME KEPERAWATAN 3

Nama Klien : Tn. A Tanggal : 24 / 10 / 2019

Dx. Medis : DOC e.c KAD+DM tipe II+ Hepatitis B + CKD Ruang : R. ICU
S O A P I E
- Keadaan Resiko Tujuan : - Melakukan S:-
umum : lemah Ketidakstabilan Setelah dilakuakan tindakan keperawatan monitoring O:
- GCS : Kadar Glukosa 3x24 jam diharapkan kadar glukosa pasien kadar gluosa - Keadaan umum : lemah
E1VxM1 Darah dapat terkontrol dengan tepat darah - GCS : E1VxM1 (undersedasi)
(Undersedasi) - Melakukan - Pemeriksaan TTV :
- Pemeriksaa Kriteria Hasil : monitoring TD : 120/70 mmHg
n TTV: Terdapat kenaikan skor pada masing masing cairan input N : 98x/m
 TD : 130/80 indicator dan output RR : 20x / m
mmHg (balance

 MAP: 97 NOC : Hyperglycemia Severity cairan) NOC : Hyperglycemia Severity

mmHg Indikator 1 2 3 4 5 - Melakukan
Keseimbangan Kolaborasi

Akh
Trgt
Awl
 N: 90x/m Indikator
intake dan output pemberian
 RR: 18 x / m
selama 24 jam insulin untuk Peningkatan urin 2 4 3
menggunakan
Peningkatan glukosa mengontrol
bantuan output
darah kadar glukosa Peningkatan 3 4 3
ventilator
darah glukosa darah
 SPO2 : 99%
 GD 1: 260
 GD 2: 307 Keterangan : A:
 GD 5: 382 Masalah sesuai indicator NOC belum
- Diet: DM 6 x teratasi
200 cc via NGT P:
- Balance
Intervensi dilanjutkan dan
cairan 24 jam
didelegasikan sesuai dengan
1206 cc
 intervensi NIC Hyperglycemia
Peningkatan Peningkatan
glukosa darah Management poin 1-5
urin output
1. 1500-1700 cc 500

2. 1000-1500 cc 400
3. 500-1000 cc 250-300

4. 1-500 cc 210-240
5. 0 – (-500) cc <200

NIC : Hyperglycemia Management

1. Monitor kadar glukosa darah sesuai
indikasi
2. Monitor tanda dan gejala hyperglikemi
(polyuria, polydipsia, polifagi, kelemahan,
letargi, malaise, pandangan kabur atau
sakit kepala)
3. Monitor status cairan input dan output
4. Kolaborasi pemberian insulin melalui pen
atau drip sesuai indikasi untuk mengontrol
kadar glukosa darah
5. Fasilitasi kepatuhan terhadap diet dan
regimen latihan