Template Laporan Borang

Dengue Fever
Subjektif :
Pasien datang ke poli umum dengan keluhan panas sejak 1 minggu yang lalu. Demam naik
turun dan memberat saat malam hari hingga menggigil. Batuk disangkal. Pilek juga
disangkal. Nyeri telan tidak dirasakan. Pasien hanya minum obat penurun panas dari warung.
Pada hari ketiga pasien sempat merasa membaik, tetapi 2 hari kemudian panas kembali
dirasakan. Keluhan juga disertai dengan mual yang dirasakan hilang timbul tapi tidak sampai
muntah. Mual sering timbul saat belum makan dan membaik dengan makan. Riwayat maag
disangkal. Mual dan muntaqh sering dirasakan namun saat ini terasa memberat. Riwayat
perih pada bagian ulu hati perut disangkal. Riwayat tenggorokan terasa terbakar disangkal
Riwayat konsumsi makanan pedas/asam disangkal. nafsu makan baik, BAK dbn, BAB dbn,
Riwayat alergi disangkal. Riwayat penyakit dahulu tidak ada. Riwayat penyakit keluarga
tidak ada. Riwayat tetangga sekitar sakit demam berdarah hingga rawat inap di rumah sakit
(+).
Objektif :
KU = sedang, Kesadaran = CM
TD 130/70 mmHg, Nadi 88x/menit, Laju Nafas 18x/menit, suhu 36,5'C
Kepala/Leher = normocephal, bibir sianosis (-), konjungtiva anemis (-), pembesaran KGB (-)
Tho/Pul/Cor= Thorax simetris, Pengembangan dada simetris, SDV +/+, Rhonki -/-,
Wheezing -/-, Bunyi Jantung 1-2 reguler normal, murmur (-)
Abd = Bising Usus (+) normal, timpani, supel, Nyeri tekan (-)
Ext = oedema (-), akral dingin (-)
Lab : Hb 15,8/AL 12,2/AT 137/AE 5,4

Widal (negatif)
Assesment :
Dengue Fever
Plans :
Sanmol 3x1 (10)
Vosedon 3x1 (10)
Cortidex 3x1 (10)
Imunos 1x1 (10)
Observasi Vomitus hari-3
Subjektif :
Pasien datang ke poli umum dengan keluhan muntah-muntah sejak 3 hari yang lalu. Muntah
disertai dengan mual yang dirasakan hilang timbul. Mual sering timbul saat belum makan dan
membaik dengan makan. Riwayat maag disangkal. Mual dan muntaqh sering dirasakan
namun saat ini terasa memberat. Riwayat perih pada bagian ulu hati perut disangkal. Riwayat
tenggorokan terasa terbakar disangkal Riwayat konsumsi makanan pedas/asam disangkal.
Pasien masih berstatus pelajar dan sering terlamabat makan. Mual muntah dirasakan hingga
pasien merasa pusing dan lemas. nafsu makan baik, BAK dbn, BAB dbn, Riwayat alergi
disangkal. Riwayat penyakit dahulu tidak ada. Riwayat penyakit keluarga tidak ada
Objektif :
TD 110/70 mmHg, Nadi 84x/menit, Laju Nafas 18x/menit
Kepala = normocephal, bibir sianosis (-), konjungtiva anemis (-)
Assesment :
Observasi Vomitus hari-3
Plans :
Vosedon 3x1 (10)
Lansoprazole 0-0-1 (5)
IMUNISASI
Subjektif :
Pasien bayi dibawa oleh ibunya untuk jadwak imunisasi usia 1 bulan. Pasien lahir di rumah
sakit dengan persalinan normal. BB lahir 2900 gram. Keluhan dirumah (-), Demam (-).
Riwayat imunisasi sebelumnya (+) HB-0 sesuai jadwal. Riwayat KIPI sebelumnya (-),
Riwayat kejang demam (-), Riwayat alergi (-), Riwayat syok anafilaktik (-).
Objektif :
KU = sedang, Kesadaran = CM, Berat Badan : 3100 gram.
Laju Nafas 20x/menit, suhu 36,3'C
Assesment :
Neonatus Sehat
Plans :
Vaksin BCG
OPV
Jadwalkan imunisasi selanjutnya --> usia 2 bulan = DPT-1, Polio-2
Hiperlipidemia
Subjektif :
Pasien datang ke poli umum dengan keluhan lemas dan pusing. Keluhan dirasakan sejak 4
hari yang lalu. Keluhan disertai pegal-pegal pada sendi-sendi besar. Keluhan pegal dirasakan
hilang timbul. Keluhan pegal akan terasa setelah berkatifitas. Bengkak persendian (-),
Benjolan persendian (-). Awalnya pasien merasa badannya lemas dan mudah lelah. 2 minggu
sebelumya pasien menjadi panitia pemilu di lingkungan rumahnya dan beraktifitas di TPS
hingga larut malam. Pasien sempat tidak sadarkan diri karena kelelahan dan dirawat inap 2
hari kemudian di Puskesmas selama 1 hari. Pasien tidak merasa berdebar-debar atau sesak
nafas. Aktifitas tidak ada gangguan, hanya saja pasien mengeluhkan merasa mudah
berkeringat. Nafsu makan baik, mual disangkal, muntah disangkal, Tidak ada nyeri di bagian
dada atau perut. BAK dbn, BAB dbn, Riwayat alergi disangkal Riwayat penyakit lain
disangkal. Pasien hanya mengatakan bahwa beberapa bulan yang lalu. pernah melakukan cek
darah di Puskesmas dan memiliki riwayat kadar kolesterol lebih dari 200. Namun pasien
belum pernah mengkonsumsi obat penurun kolesterol sama sekali.
Objektif :
Ext = oedema (-), akral dingin (-), Inflamasi (-), Tofus (-)
Lab : Kolesterol Total 278, Trigliserida 843, Asam Urat 7,2 , GDA 140
Assesment :
Hiperlipidemia
Plans :
Genfibrozil 30mg 0-0-1 (10)
Allopurinol 100mg 0-0-1 (10)
Neurosanbe 5000 1x1 (5)
Na. Diklofenak 50mg 2x1 (10)
Dispepsia
Subjektif :
Pasien datang ke poli umum dengan keluhan sesak di dada sejak 4 hari yang lalu. Sesak
dirasakan dari daerah ulu hati hingga ke dada. Sesak juga dirasakan hingga terasa di perut.
Keluhan dirasakan saat makan karena perut akan terasa penuh setelah makan. Pasien sering
merasa cepat kenyang saat makan dan merasa penuh pada bagian perut. Keluhan disertai
dengan sering bersendawa dan kembung pada perut. Karena keluhan ini pasien menjadi
kurang nafsu makan dan mual namun tidak sampai muntah. BAB dbn, BAK dbn. Pasien
memiliki riwayat maag sebelumnya dengan rutin konsumsi obat maag sebelum makan.
Kebiasaan makan pasien saat ini kadang terlambat dan masih sering memakan makanan
pedas. Pasien tidak pernah makan lebih dari 3 kali sehari. Konsumsi lain makanan seperti
kopi, cokelat, dan minuman bersoda hanya sesekali. Untuk riwayat pemicu lainnya seperti
konsumsi obat-obatan rutin atau pemicu stres disangkal. Riwayat alergi disangkal. Riwayat
sakit serupa pada keluarga disangkal. Riwayat penyakit pencernaan lainnya disangkal.
Objektif :
Abd = Bising Usus (+) normal, timpani, supel, Nyeri tekan (+) epigastrium
Assesment :
Dispepsia
Plans :
Lagesil 3x1 (10)
Ranitidin 2x1 (6)
Omeprazole 1x1 0-0-1 (3)
CVA
Subjektif :
Pasien datang kontrol ke poli saraf dengan CVA infark thrombosis. Keluhan saat ini tidak
ada. Kaku pada tangan dan kaki sebelah (+) kiri, Sisi lemah sudah dapat digerakkan minimal.
Bicara pelo (+), Bicara dapat dimengerti (+), Muntah (-), Nafsu makan baik, sulit menelan(-),
BAK dbn BAB dbn. Nyeri sendi (-), Rasa baal di kulit sisi lemah (-), Kesemutan (-), Keluhan
pusing/nyeri kepala (-), Gangguan pada penglihatan (-)
Objektif :
Ext = oedema (-), akral dingin (-), slight hemiparese (+) sinistra
Assesment :
Cerebrovaskular Accident (CVA) infark thrombosis
Plans :
Amlodipin 5 mg 1-0-0 (30)
Piracetam 800 mg 1x1 (30)
ASA 100 mg 0-1-0 (30)
Meloxicam 15 mg 2x1 (15)
Edukasi --> Hentikan merokok sama sekali. Mengurangi konsumsi makanan asin, penyedap
rasa, gorengan. Melatih bagian tubuh yg lemah untuk digerakkan pagi dan sore.
Parkinson
Subjektif :
Pasien datang diantar keluarganya kontrol ke poli saraf dengan Parkinson disease. Keluhan
saat ini tidak ada. Ekspresi wajah datar, Tangan gemetar (-), Kaku otot (-), Postur tubuh
terlihat kaku. Pasien dapat berjalan sendiri (+) langkah kecil-kecil. Berbiicara (+) suara kecil,
Respon dipanggil dan ditanya saat diajak berkomunikasi lambat. Aktifitas sehari-hari
dirumah minimal masih dapat dilakukan sendiri seperti makan, mandi, ganti baju. Kondisi
sehari-hari dirumah mudah cemas (-), mudah lupa (+), sering ketakutan (-)
Objektif :
Assesment :
Parkinson disease
Plans :
THP 2x1 (60)
Levazid 2x1 (60)
Meloxicam 2x1 (15)
Epilepsi
Subjektif :
Pasien datang diantar keluarganya kontrol ke poli saraf dengan Epilepsi. Kejang kambuh (-),
Keluhan saat ini pasien hanya sering mudah lelah. Nyeri kepala (-), Nyeri sendi (-), Nafsu
makan baik. Aktifitas sehari-hari tidak ada hambatan.
Objektif :
Assesment :
Epilepsi
Plans :
Na Phenitoin 3x1 (90)
Asam Folat 1x1 (30)
HNP
Subjektif :
Pasien datang diantar keluarganya kontrol ke poli saraf dengan keluhan nyeri pinggang.
Nyeri dirasakan menjalar ke kaki hingga ke telapak kaki. Nyeri terasa sangat menusuk seperti
terbakar atau tersetrum. Terkadang keluhan dirasakan seperti kesemutan. Keluhan memberat
ketika pasien jongkok atau membungkuk. Dan ketika pasien berdiri atau berbaring dalam
posisi terlentang lurus, keluhan akan berkurang. Terkadang ketika pasien batuk atau bersin,
pinggang pasien terasa nyeri seperti tertarik. Keluhan baru pertama kali dirasakan. Riwayat
jatuh disangkal. Riwayat angkat-angkat beban berat (+).
Objektif :
Pemeriksaan Lokalis : Tes Laseque (+) 30 derajat, Tes Bragard (+), Tes Sicard (+), Tes
Valsava (+)
Assesment :
HNP
Plans :
Methylprednisolone 4 mg 3x1 (15)
Na Diklofenak 50 mg 2x1 (15)
Gabapentin 2x1 (15)
Tramadol 2 mg 2x1 (10)

Gabapentin 2x1 (15)
Edukasi  Tidak mengangkat barang dengan beban yg berat, mengurangi membungkuk
terlalu sering
Bell’s Palsy
Subjektif :
Pasien datang diantar keluarganya ke poli saraf dengan keluhan Bell’s Palsy. Keluhan sudah
beberapa kali dirasakan. Keluhan pasien saat ini adalah mata kanan yang terasa kering.
Awalnya pasien merasa sering mengeluarkan air mata beberapa bulan yang lalu. Nyeri pada
telinga bagian belakang (-), kerutan dahi menghinlang (-), kelopak mata yang tidak bisa
menutup (-), wajah merot (-), tidak bisa berkumur (-), tidak bisa bersiul/bibir mencucu (-),
lidah mati rasa (-). Riwayat penyakit HT , DM, Kolesterol (-). Kebiasaan pasien sering berada
di dekat kipas angin atau AC (+), Kebiasaan berpergian jarak jauh dengan sepeda motor (-).
Objektif :
Assesment :
Bell’s Palsy
Plans :
Mecobalamin 3x1 (15)
Methylprednisolone 4 mg 3x1 (15)
Alinamin-F 2x1 (10)
Edukasi  menggunakan kacamata untuk melindungi mata, menggunakan tetes mata buatan
untuk menghindari mata kering, menghindari kipas angin/AC langung ke arah wajah,
menggunakan kaca pelindung ketika berpergian menggunakan motor.
Neonatus Sehat
Subjektif :
Pasien datang dibawa ibunya ke poli anak untuk kontrol satu minggu setelah lahir. Bayi lahir
melalui persalinan normal di rumah sakit. Berat badan saat lahir 2700 gram. Keluhan saat ini
tidak ada. Konsumsi ASI baik 8-15 kali/hari. Menyusu dengan baik, melekat pada badan ibu
saat menyusu (+), menghisap dengan efektif (+). Tali pusat basah/bau/kemerahan/bernanah (-
), diare (-), demam (-), adanya riwayat kejang (-), nafas cepat (-), nafas lambat (-), bergerak
aktif tanpa dirangsang (+), kulit cenderung kekuningan (-).
Objektif :
KU = sedang, Kesadaran = CM, kesan ikterik (-) BB saat ini : 2900 gram.
Nadi 94x/menit, Laju Nafas 34x/menit, suhu 36,5'C
Abd = Bising Usus (+) normal, timpani, supel, nyeri tekan (-), tali pusat kering (+)
Ext = oedema (-), akral dingin (-), ikterik (-)
Assesment :
Neonatus Sehat
Plans :
Apyalis Drop 1,03 ml
Edukasi  Jemur di sinar matahari antara pukul 06.30-07.30. Hindari bedak tabur. Mandikan
dengan air hangat dan menggosok kulit bayi dengan perlahan. Jangan membendong bayi
terlalu tebal agar bayi tetap nyaman dan tidak berisiko kulit terinfeksi karena keringat
berlebih.
Medical Check Up
Subjektif :
Pasien datang memeriksakan diri ke poli umum untuk melakukan medical check-up.
Permohonan medical check-up untuk keperluan syarat melanjutkan pendidikan
pasien/melamar pekerjaan. Medical Check-Up yang diperlukan meliputi tes kesehatan
kondisi umum dan tanda vital, tinggi badan, berat badan, foto rongent dada, pemeriksaan
laboratorium darah lengkap, dan tes urine narkoba.
Objektif :
KU = sedang, Kesadaran = CM, BB saat ini : 60 kg, TB saat ini : 170 cm
TD 110/80 mmHg , Nadi 80x/menit, Laju Nafas 20x/menit, suhu 36,5'C
Abd = Bising Usus (+) normal, timpani, supel, nyeri tekan (-)
Assesment :
Pasien Dinyatakan Sehat
Plans :
Surat Keterangan Sehat
Hipertensi Heart Disease
Subjektif :
Pasien datang memeriksakan diri ke poli jantung untuk kontrol. Keluhan saat ini seperti
nyeri dada (-), sesak atau ampeg di dada (-), sesak nafas (-), sering kelelahan (-), sakit
di leher, punggung, lengan, atau bahu (-), pembengkakan kaki /pergelangan kaki (-)
Objektif :
Assesment :
Hipertensi Heart Disease (HHD)
Plans :
Ramipril 5 mg 1-0-0 (30)
Furosemide ½-0-0 (15)
Spironolakton 25 mg 1x1 (30)
Vbloc 6,25 mg 1-0-0 (30)
Digoxin 0- ½ -0 (15)
Edukasi : Kontrol satu bulan lagi. Hindari makanan yang mempengaruhi tekanan darah
Congestive Heart Failure
Subjektif :
Pasien datang memeriksakan diri ke poli jantung untuk kontrol. Keluhan saat ini seperti
nyeri dada (-), sesak atau ampeg di dada (-), sesak nafas (-), sering kelelahan (-), sakit
di leher, punggung, lengan, atau bahu (-), pembengkakan kaki /pergelangan kaki (-)
Objektif :
Assesment :
Congestive Heart Failure (CHF)
Plans :
Ramipril 5 mg 1-0-0 (30)
Furosemide ½-0-0 (15)
Spironolakton 25 mg 1x1 (30)
Vbloc 6,25 mg 1-0-0 (30)
Digoxin 0- ½ -0 (15)
Edukasi : Kontrol satu bulan lagi. Hindari makanan yang mempengaruhi tekanan darah
ISPA
Subjektif :
Pasien datang ke BP Puskesmas Jenangan dengan batuk +/- 2 hari. Batuk berdahak, berwarna
putih, mudah dikeluarkan. Keluhan disertai pilek (+), hidung tersumbat (+), bersin –bersin
(+) setiap pagi hari. Sesak Nafas (-), Demam (+) sejak pertama keluhan muncul dan sering
kambuh saat malam hari. Pusing (+), Nyeri tenggorokan dan menelan (+). Makan dan
minum masih baik. BAB dan BAK dbn. RPD : Asma (-), Alergi (-). RPK : Asma (-), Alergi
(-)
Objektif :
Assesment :
ISPA
Plans :
Parasetamol 3x1 tab (8)
GG 3x1tab (8)
Dexamethasone 3x1 tab (8)
KIE : istirahat cukup, perbanyak minum air putih, kurangi konsumsi gorengan & makanan
berminyak.
Thypoid Fever
Subjektif :
Pasien datang ke IGD Puskesmas Jenangan dengan keluhan panas sejak 1 minggu yang lalu.
Demam naik turun dan memberat saat malam hari hingga menggigil. Batuk disangkal. Pilek
juga disangkal. Nyeri telan tidak dirasakan. Pasien hanya minum obat penurun panas dari
warung. Pada hari ketiga pasien sempat merasa membaik, tetapi 2 hari kemudian panas
kembali dirasakan. Keluhan juga disertai dengan mual yang dirasakan hilang timbul tapi
tidak sampai muntah. Mual sering timbul saat belum makan dan membaik dengan makan.
Riwayat maag disangkal. Mual dan muntaqh sering dirasakan namun saat ini terasa
memberat. Riwayat perih pada bagian ulu hati perut (+). Riwayat tenggorokan terasa terbakar
disangkal Riwayat konsumsi makanan pedas/asam disangkal. nafsu makan baik, BAK dbn,
BAB dbn, Riwayat alergi disangkal. Riwayat penyakit dahulu tidak ada. Riwayat penyakit
keluarga tidak ada.
Objektif :
Abd = Bising Usus (+) normal, timpani, supel, Nyeri tekan (+) Epigastrium
Lab 30/07/2019 : Hb 11, AE 4.7 juta, AT 335.000, AL 8100, Widal (+) S. Typhi O 1/160, S.
Typhi H 1/80, S. Paratyphi O 1/160, S. Paratyphi H 1/320
Assesment :
Tifoid Fever
Plans :
Rawat Inap
Infus RL 18 tpm
Injeksi Ranitidine 3x1 ampul
Injeksi Ondansentron 3x1 ampul
Injeksi Ceftriaxone 2x1 ampul
Parasetamol 3x1 tab (8)
Vit. B complex
KIE : istirahat cukup, perbanyak minum air putih
Vulnus Punctum
Subjektif :
Pasien datang ke IGD Puskesmas Jenangan karena tertusuk paku di telapak kaki kiri +/- 7
jam yang lalu. Pasien mengaku tertusuk paku yang berkarat. Luka awalnya mengeluarkan
darah setelah pasien mencabut paku yang tertusuk, kemudian dibersihkan dan diberi betadine
di rumah. Pasien mengeluhkan luka saat ini terasa nyeri, dan terasa bertambah nyeri saat
dipakai berjalan. Nyeri kadang menjalar hingga pergelangan kaki. Keluhan kesemutan atau
mati rasa (-). Keluhan demam (-), Keluhan Mual-muntah (-).
Objektif :
Status Lokalis Pedis Sinistra : Luka tusuk tunggal ukuran 0.5 cm x 1 cm. Luka Kotor. Darah
(-)
Assesment :
Vulnus Punctum Pedis Sinistra
Plans :
- Cross Insisi
- Rawat Luka
- Amoxicillin 3x1 (8)
- Asam Mefenamat 3x1 (8)
- Vit. B complex 2x1 (6)
- KIE : Luka jangan terkena air, perbanyak konsumsi daging dan telur
- Kontrol 2 hari lagi
Asma Bronkiale
Subjektif :
Pasien datang ke IGD Puskesmas Jenangan dengan sesak nafas. Sesak dirasakan sejak +/- 1
jam yang lalu. Pasien sulit untuk bicara. Bicara hanya beberapa kalimat. Posisi pasien
nyaman dengan membungkuk. Pasien merasa sesak setelah menghirup asap pembakaran sisa
panen di dekat rumah pasien. Awalnya pasien hanya merasa batuk-batuk tetapi lama-lama
pasien merasa sesak nafas dan sulit untuk bernafas. Batuk-batuk tanpa bisa mengeluarkan
dahak. Batuk-batuk hingga nyeri di dada. Mual (-), Muntah (-)
RPD : Asma (+), Alergi debu (+)
Objektif :
KU = sesak nafas, Kesadaran = CM
TD 130/70 mmHg, Nadi 90x/menit, Laju Nafas 24x/menit, SpO2 90 %
Kepala = normocephal, bibir sianosis (-), konjungtiva anemis (-), wajah kemerahan.
Wheezing +/+ hingga apex bilateral, Bunyi Jantung 1-2 reguler normal, murmur (-)
Ext = oedema (-), akral dingin (-), Inflamasi (-), Tofus (-)
Assesment :
Asma Bronkiale
Plans :
Nebulasi Combivent
Methylprednisolone 3x1 (8)
GG 3x1 (8)
Salbutamol 3x1 (8)

Template Laporan Borang

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Template Laporan Borang

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Dengue Fever

Lab : Hb 15,8/AL 12,2/AT 137/AE 5,4

Tramadol 2 mg 2x1 (10)

Anda mungkin juga menyukai