BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

Nomor : 020.027. / Pusk.Ngampel

Pada hari ini kamis tanggal enam bulan Agustus tahun dua ribu lima belas, telah dilakukan serah terima barang oleh
dan diantara :

Nama : Agustinus

Pekerjaan : Pemilik CV PANGESTU INTERAKSI

Alamat : Taman Puri Sartika Sukorejo Gunungpati Semarang
Selanjutnya disebut “PIHAK PERTAMA”

Nama : Siti marheni

Pekerjaan : PNS/ Pengurus Barang Puskesmas Ngampel
Alamat : Jl. Sunan Ampel Km.2 Ngampelkulon Kec Ngampel Kab. Kendal

Selanjutnya disebut “PIHAK KEDUA”

PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA, berupa daftar terlampir :

NO Jenis Barang / Merk Spesifikasi Satuan Kuantitas Harga Satuan Total Harga
( Rp.) ( Rp.)
1. Stick Cholesterol Accutrend Pack 1 350.000 350.000
2. Stick Glikcose ET pack 2 100.000 200.000

TOTAL Rp 550.000
Terbilang : Lima ratus lima puluh ribu rupiah

PIHAK KEDUA telah menerima penyerahan barang / pekerjaan tersebut dalam keadaan :

a. Baik
b. Kurang Baik

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana perlunya.

Yang Menerima Yang menyerahkan

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(Siti Marheni ) ( AGUSTINUS )

NIP: 19651030 1988 03 2 010 “CV PANGESTU INTERAKSI “

Mengetahui :

Kepala UPTD Puskesmas Ngampel

( Sugeng Uji Hartono, SKM )

NIP. 19670929 198801 1 001
 BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

Nomor : 020.027. /Pusk.Ngampel

Pada hari ini kamis tanggal enam bulan Agustus tahun dua ribu lima belas, kami yang bertanda tangan

dibawah ini :

1. Nama : dr. Sri Rochayati : Ketua/Anggota

2. Nama : Wuri Darmayani : Sekretaris/Anggota
3. Nama : M. Indardjo : Anggota
4. Nama : Sudawam,S.kep. : Anggota

Berdasarkan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Ngampel Nomor : 027 / 67.1 /Pusk.Ngampel tanggal 23 Februari
2015 Tentang Penunjukan Panitia Penerima Hasil Pekerjaan ( Pemeriksa ) di Puskesmas Ngampel Tahun anggaran
2015 ,telah menerima dan memeriksa barang berupa bahan habis pakai laboratorium yang diserahkan oleh :

Nama : AGUSTINUS
Alamat : Taman Puri Sartika Sukorejo Gunungpati Semarang
Adapun nama barang sebagai berikut :

No Jenis Barang / Merk Spesifikasi Satuan Kuantitas Harga Satuan Total Harga
(Rp.) ( Rp )
1. Stick Cholesterol Accutrend Pack 1 350.000 350.000
2. Stick Glikcose ET pack 2 100.000 200.000

TOTAL Rp 550.000
Terbilang : Lima ratus lima puluh ribu rupiah

Catatan : Harga Sudah Termasuk Pajak

Dengan kesimpulan sebagai berikut :

a. Terdapat baik
b. Kurang / Tidak baik

Barang yang terdapat baik kami beri tanda (+) yang selanjutnya diserahkan kepada Bendahara Barang,sedangkan
yang tidak baik diberi tanda (-)

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PANITIA PENERIMA HASIL PEKERJAAN ( PEMERIKSA )

Rekanan 1. dr. Sri Rokhayati : ...........................

“CV PANGESTU INTERAKSI “

2. Wuri Darmayani : ............................

3. M. Indardjo : ..........................

( AGUSTINUS ) 4. Sudawam : ............................