TUGAS KELOMPOK

MATA KULIAH : KEPERAWATAN MENJELANG AJAL,

DAN PALIATIF (KAP)
DOSEN PENGAJAR : Ns.FAISAL.RIZAL.S.Kep; M.Kes

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

GAGAL GINJAL

NAMA-NAMA KELOMPOK II

MOSES.TAWUN/120191823
MEGA.METURAN/119331716
YULIA.FARAKNIMELA/119541718
DEWI.HARTINA/119111704

SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN FAMIKA MAKASAR

TAHUN AKADEMIK 2019/2020
 KATA PENGANTAR

Segalah puji dan syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, Tuhan
Semesta Alam, karena dengan rahmat dan karunia-Nya sehingga penulis mendapat kesehatan
dan kekuatan fisik serta fikiran sehingga dapat menyelesaikan makalah ini dengan judul
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN GAGAL GINJAL Makalah ini di buat dalam
rangka memenuhi tugas mata kuliah Keperawatan Menjelang Ajal dan Paliatif ( KAP ) untuk
meningkatkan kemampuan dan pemahaman tentang mata kuliah ini.
Tidak lupa pula pada kesempatan ini penulis dengan segala kerendahan hati, penulis
mengucapkan terima kasih kepada dosen mata kuliah Keperawatan Menjelang Ajal dan
Paliatif ( KAP ), yaitu ibu: Ns.FAISAL.RIZAL.S.Kep,M.Kes, yang telah memberikan
bimbingan dan arahan dalam penyusunan makalah ini. Penulis menyadari bahwa makalah ini
masih terdapat kekurangan, untuk itu penulis mengharapkan kritik dan saran dari semua pihak
untuk kesempurnaan makalah ini.
Akhir kata penulis mengucapkan terima kasih dan semoga makalah ini bermanfaat bagi
kita semua.

Sungguminasa, 18 Desember 2019

Penulis
Kelompok II
 DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

1.2 TUJUAN PENULISAN

BAB II PEMBAHASAN
TINJAUAN TEORI
2.1. KONSEP DASAR MEDIS
2.2. KONSEP DASAR KEPERAWATAN

BAB III ASUHAN KEPERAWATAN

3.1. PENGKAJIAN
3.2. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
3.3. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
3.4. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
3.5. RIWAYAT PSIKO-SOSIO-SPIRITUAL
3.6. KEBUTUHAN DASAR/POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
3.7. PEMERIKSAAN FISIK

BAB IV PENUTUP
4.1 KESIMPULAN
4.2 SARAN
DAFTAR PUSTAKA
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Banyak penyebab gagal ginjal akut renal yang di sebabkan langsung atau di
eksaserbasi oleh berkurangnya aliran darah ginjal ke seluruh bagian atau sebagian ginjal.
Penyebab kerusakan iskemik ini di sebabkan keadaan prarenal yang tidak teratasi. Penyebab
lain adalah penyempitan atau stenosis arteri renalis sehingga mengurangi aliran darah ke
seluruh ginjal. Gagal ginjal akut (GGA) adalah suatu sindrom klinis yang di tandai dengan
penurunan mendadak (dalam beberapa jam sampai beberapa hari) laju filtrasi glomerulus
(LFG), di sertai akumulasi nitrogen sisa metabolisme (ureum dan kreatinin).
Gagal ginjal akut biasanya dapat disembuhkan secara total, namun pada beberapa
beberapa penyakit ini berkembang menjadi kronis. Pada keadaan ini proses kerusakan ginjal
terjadi menahun dan selama itu gejalanya tidak tampak. Akan tetapi pada akhirnya orang-
orang tersebut dapat menderita uremia (darah dalam air seni) dan gagal ginjal. Terdapat tipe
gagal ginjal akut dengan oligoria maupun non-oligouria, prognosis yang buruk jika penderita
mengalami oligouria atau anuria. Tatalaksana yang diberikan meliputi terapi suportif seperti hidrasi,
regimen diuretik dan dopaminergik, terapi antibiotik untuk leptospira, manajemen nutrisi yang baik.
Dalam beberapa kasus dengan kreteria tertentu diperlukan tindakan dialiasis (hemodialisa temporer).

Gagal ginjal kronis merupakan kegagalan fungsi ginjal (unit nefron) yang
berlangsung pelahan-lahan karena penyebab berlangsung lama dan menetap yang
mengakibatkan penumpukan sisa metabolit (toksik uremik) sehingga ginjal tidak dapat
memenuhi kebutuhan biasa lagi dan menimbulkan gejala sakit mengemukakan bahwa Gagal
ginjal kronik adalah ginjal sudah tidak mampu lagi mempertahankan lingkugan internal yang
konsisten dengan kehidupan dan pemulihan fungsi sudah tidak dimulai Gagal ginjal kronik
merupakan penurunan faal ginjal yang menahun yang umumnya tidak riversibel dan cukup
lanjut.
B. Tujuan
Penyusunan makalah ini bertujuan untuk :
1. Untuk mengetahui konsep dasar medis dan konsep dasar keperawatan penyakit gagal
ginjal akut dan kronis.
2. Untuk mengetahui tindakan yang perlu dilakukan untuk klien dengan penyakit gagal
ginjal akut dan kronis.
 BAB II
TINJAUAN TEORI

A. KONSEP DASAR MEDIS

1. Pengertian
Gagal ginjal akut (Acute Renal Failure, ARF) merupakan suatu syndrome klinis
yang ditandai dengan fungsi ginjal yang menurun secara cepat (biasanya dalam beberapa
hari) yang menyebabkan azotemia yang berkembang cepat. Laju filtrasi glomerulus yang
menurun dengan cepat menyebabkan kadar kreatinin serum meningkat sebanyak 0,5
mg/dl/hari dan kadar nitrogen urea darah sebanyak 10 mg/dl/hari dalam beberapa hari.

Gagal ginjal kronis adalah suatu sindrom klinis yang disebabkan penurunan
fungsi ginjal yang bersifat menahun, berlangsung progresif dan cukup lanjut, hal ini
terjadi bila laju filtrasi glomerular kurang dari 50 mL/min. (Suyono, et al, 2001) Gagal
ginjal kronis merupakan gangguan fungsi renal yang progresif dan irreversibel dimana
kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan
dan elektrolit sehingga terjadi uremia. (Smeltzer & Bare, 2001)

2. Etiologi
a. Etiologi Gagal Ginjal Akut
1. Fase Prarenal (Penurunan Perfusi Ginjal) :
a. Deplesi Volume Cairan Ekstrasel (ECF)
 Perdarahan : Operasi besar ; Trauma pasca partus
 Diuresis berlebihan
 Kehilangan cairan dari gastrointestinal yang berat ; muntah diare
 Kehilangan cairan dari ruang ketiga : luka bakar; peritonitis, pankreatitis
b. Penurunan Volume Sirkulasi Arteri Yang Efektif
 Penurunan curah jantung : infark miokardium; disritmia, gagal jantung
kongestif dan emboli paru.
 Vasodilatasi perifer anafilaksis : sepsis; obat anestesi, antihipertensi
  Hipoalbuminemia : sindrom nefrotik, gagal hati (sirosis)
c. Perubahan Hemodinamik Ginjal Primer
 Penghambat sintesis prostaglandin : aspirin dan obat NSAID lain
 Vasodilatasi arteriol efferent : penghambat enzim angiontensin misalnya
kaptopril
 Obat vasokontriktor, misal : obat alfa adrenergic (misal norepinefrin)
 Sindrom hepatorenal
d. Obtruksi Vaskuler Ginjal Bilateral
 Stenosis arteri ginjal, emboli.
 Trombosis vena renalis bilateral
2. fase Pascarenal (Obstruksi Saluran Kemih)
a. Obstruksi Uretra : katup uretra
b. Obstruksi Aliran Keluar Kandung Kemih : Hipertrofi Prostat, karsinoma.
3. Fase Intrarenal
a. Nekrosis tubular akut
 Pasca iskemik. Syok, bedah jantung terbuka, bedah aorta
 Nefrotoksin eksogen misalnya antibiotik : aminoglikosida, amfoterisin
 Nefrotoksin endogen : pigmen intratubular : hemoglobin; mioglobin
b. Penyakit vaskular atau glomerulus ginjal primer
 Glomerulonefritis progresif cepat atau pascastreptococcus akut
 Hipertensi maligna
 Serangan akut pada gagal kronis yang terkait-pembatasan gaam atau air
c. Nefritis tubulo intertisial akut
 Alergi : beta-laktam (penisilin, sefalosporin), sulfonamit
 Infeksi (misalnya pielonefritis akut)

b. Etiologi Gagal Ginjal Kronis

Penyebab gagak ginjal kronik cukup banyak tetapi untuk keperluan klinis dapat
dibagi dalam 2 kelompok :
1. Penyakit parenkim ginjal
 Penyakit ginjal primer : Glomerulonefritis, Mielonefritis, Ginjal polikistik,
Tbc ginjal Penyakit ginjal sekunder : Nefritis lupus, Nefropati, Amilordosis
ginjal, Poliarteritis nodasa, Sclerosis sistemik progresif, Gout, Dm
2. Penyakit ginjal obstruktif : pembesaran prostat,Batu saluran kemih, Refluks
ureter, secara garis besar penyebab gagal ginjal dapat dikategorikan Infeksi yang
berulang dan nefron yang memburuk Obstruksi saluran kemih Destruksi
pembuluh darah akibat diabetes dan hipertensi yang lama dan trauma langsung
pada ginjal

4. Manifestasi Klinis
Beberapa manifestasi gagal ginjal akut yaitu :
 Perubahan haluaran urine
 Peningkatan BUN dan kadar keratinin
 Hiperkalemia
 Asidosis Metabolik
 Abnormalitas Ca++ dan PO4-
 Anemia
 Oliguria

Sedangkan manifestasi gagal ginjal kronis yaitu :

 Gangguan pernafasan,
 Udema
 Hipertensi
 Anoreksia, nausea, vomitus
 Ulserasi lambung
 Stomatitis
 Proteinuria
 Hematuria
 Letargi, apatis, penuruna konsentrasi
 Anemia
  Perdarahan
 Turgor kulit jelek, gatal- gatal pada kulit
 Distrofi renal
 Hiperkalemia
 Asidosis metabolic

5. Patofisiologi
a. Patofisiologi Akut
Nekrosis tubular akut (ATN) biasanya digunakan baik untuk cedera ginjal
iskemik maupun nefrotoksik, sekalipun tidak mencerminkan sifat serta keparahan
perubahan yang terjadi di tubulus. Dua jenis lesi tubulus yang sering ditemukan pada
ATN adalah : nekrosis epitel tubulus yang meninggalkan membran basalis utuh, biasanya
akibat menelan bahan kimia nefrotoksik, dan nekrosis epitel tubulus dan membrane
basalis yang sering disertai dengan iskemia ginjal.
Gagal ginjal akut nefrotoksik melalui penyuntikan merkuri klorid, uranil nitrat,
atau komat, sedangkan kerusakan iskemik ditimbulkan dengan menyuntikan gliserol atau
menjepit arteri renalis. Beberapa teori telah diajukan untuk menjelaskan penurunan aliran
darah ginjal dan GFR baik pada percobaan dengan manusia maupun hewan yaitu : (1)
obstruksi tubulus; (2) kebocoran cairan tubulus; (3) penurunan permeabilitas glomerulus;
(4) disfungsi vasomotor; (5)umpan balik tubuloglomerulus.
ATN mengakibatkan deskuamasi sel tubulus nekrotik dan bahan protein lainnya,
yang kemudian membentuk silinder-silinder dan menyumbat lumen tubulus.
Pembengkakan selular akibat iskemia awal, juga ikut menyokong terjadinya obstruksi
dan memperberat iskemia. Tekanan intra tubulus meningkat, sehingga tekanan filtrasi
glomerulus menurun. Obstruksi tubulus dapat merupakan faktor penting pada ARF yang
disebabkan oleh logam berat, etilen glikol, atau iskemia yang berkepanjangan.
Meskipun sindrom ATN menyatakan adanya abnormalitas tubulus-tubulus ginjal,
bukti-bukti terakhir menyatakan bahwa dalam keadaan-keadaan tertentu sel-sel endotel
kapiler glomerulus dan/atau sel-sel membrane basalis mengalami perubahan yang
mengakibatkan menurunnya permeabilitas luas permukaan filtrasi. Hal ini mengakibatkan
penurunan ultrafiltrasi glomerulus.
Aliran darah ginjal total (RBF) dapat berkurang sampai 30% dari normal pada
ARF oliguria. Meskipun demikian terdapat perubahan yang bermakna pada distribusi
aliran darah intrarenal dari korteks ke medulla selama hipotensi akut dan memanjang.
Pada ARF, perbandingan antara distribusi korteks dan medulla ginjal menjadi terbalik
sehingga terjadi iskemia relatif pada korteks ginjal. Kontriksi arterial afferent merupakan
dasar vaskular dari penurunan nyata GFR. Iskemia ginjal akan mngaktivasi system
rennin-angiotensin dan memperberat iskemia korteks setelah hilangnya rangsangan awal.
b. Potofisiologi Kronis
Fungsi renal menurun, produk akhir metabolisme protein tertimbun dalam darah,
terjadi uremia dan mempengaruhi setiap sistem tubuh. Semakin banyak timbunan produk
sampah maka gejala akan semakin berat. Gangguan klirens renal banyak muncul pada
gagal ginjal sebagai akibat dari penurunan jumlah glomeruli yang berfungsi, yang
menyebabkan penurunan klirens, penurunan laju filtrasi glomerulus (akibat tidak
berfungsinya glommeruli). Klirens kreatinin akan menurun.

Retensi cairan dan natrium ginjal juga tidak mampu mengencerkan urine secara
normal; respons ginjal yang sesuai terhadap perubahan masukan cairan dan elektrolit
sehari-hari sudah tidak terjadi. Pasien sering menahan natrium dan cairan, meningkatkan
resiko terjadinya edema, gagal jantung kongestif dan hipertensi. Hipertensi juga dapat
terjadi akibat aktivasi renin-angiontensin dan kerja sama keduanya meningkatkan sekresi
aldosteron. Episode muntah dan diare menyebabkan penipisan air dan natrium, yang
semakin memperburuk uremik.
6. Penatalaksanaan
Pada GGA terdapat 2 masalah yang sering di dapatkan yang mengancam jiwa
yaitu edema paru dan hiperkalemia.

Edema paru
Keadaan ini terjadi akibat ginjal tak dapat mensekresi urin, garam dalam jumlah
yang cukup. Posisi pasien setengah duduk agar cairan dalam paru dapat didistribusi ke
vaskular sistemik, di pasang oksigen, dan diberikan diuretik kuat (furosemid inj.)

Hiperkalemia
Mula-mula di berikan kalsium intravena (Ca glukonat) 10% sebanyak 10 ml yang
dapat di ulangi sampai terjadi perubahan gelombang T. Belum jelas cara kerjanya, kadar
kalium tak berubah, kerja obat ini pada jatung berfungsi untuk menstabilkan membran.
Pengaruh obat ini hanya sekitar 20-60 menit. Pemberian infus glukosa dan insulin (50 ml
glukosa 50% dengan 10 U insulin kerja cepat) selama 15 menit dapat menurunkan kalium
1-2mEq/L dalam waktu 30-60 menit. Insulin bekerja dengan menstimulasi pompa N-K-
ATPase pada otot skelet dan jantung, hati dan lemak, memasukkan kalium kedalam sel.
Glukosa di tambahkan guna mencegah hipoglikemia. Obat golongan agonis beta seperti
salbutamol intravena (0,5mg dalam 15 menit) atau inhalasi nebuliser (10 atau 20mg)
dapat menurunkan 1mEq/L. Obat ini bekerja dengan mengaktivasi pompa Na-K-ATPase.
Pemberian sodium bikarbonat walaupun dapat menurukan kalium tidak begitu di
anjurkan oleh karena menambah jumlah natrium, dapat menimbulkan iritasi, menurunkan
kadar kalsium sehingga dapat memicu kejang. Tetapi bermanfaatapbila ada asidosis atau
hipotensi.

Pemberian diuretik
Pada GGA sering di berikan diuretik golongan loop yang sering bermanfaat pada
keadaan tertentu. Pemberian diuretik furosemid mencegah reabsorpsi Na sehingga
mengurangi metabolisme sel tubulus, selain itu juga di harapkan aliran urin dapat
membersihkan endapan, silinder sehingga menghasilkan obstruksi, selain itu furosemid
dapat mengurangi masa oliguri. Dosis yang di berikan amat bervariasi di mulai dengan
 dosis konvensional 40 mg intravena, kemudian apabila tidak ada respons kenaikan
bertahap dengan dosis tinggi 200 mg setiap jam, selanjutnya infus 10-40 mg/jam. Pada
tahap lebih lanjut apabila belum ada respons dapat di berikan furosemid dalam albumin
yang di berikan secara intravena selama 30 menit dengan dosis yang sama atau bersama
dengan HCT.

Nutrisi
Pada GGA kebutuhan nutrisi di sesuaikan dengan keadaan proses kataboliknya. GGA
menyebabkan abnormalitas metabolisme yag amat kompleks, tidak hanya mengatur air,
asam-basa, elektrolit, tetapi juga asam amino/protein, karbohidrat, dan lemak.

Untuk gagal ginjal kronis penatalaksanaanya yaitu sebagai beerikut :

1. intervensi diet mencakup pengaturan terhadap protein untuk mengganti cairan yang
hilang.
2. Hiperfosfatemia dan hipokalemia ditangani dengan antasida yang mengandung
aluminium yang mengikat fosfat makanan disaluran gastrointestinal.
3. Anemia ditangani dengan epogen yang diberikan secara intravena dan subkutan tiga
kali seminggu.

7. Prognosis
Gagal ginjal akut biasanya dapat disembuhkan secara total, namun pada beberapa
beberapa penyakit ini berkembang menjadi kronis. Pada keadaan ini proses kerusakan
ginjal terjadi menahun dan selama itu gejalanya tidak tampak. Akan tetapi pada akhirnya
orang-orang tersebut dapat menderita uremia (darah dalam air seni) dan gagal ginjal.
Terdapat tipe gagal ginjal akut dengan oligoria maupun non-oligouria, prognosis yang buruk jika
penderita mengalami oligouria atau anuria. Tatalaksana yang diberikan meliputi terapi suportif
seperti hidrasi, regimen diuretik dan dopaminergik, terapi antibiotik untuk leptospira, manajemen
nutrisi yang baik. Dalam beberapa kasus dengan kreteria tertentu diperlukan tindakan dialiasis
(hemodialisa temporer).
8. Pemeriksaan Penunjang
Test diagnostik :
1. Urine : Volume, Warna, Sedimen, Berat jenis, Kreatinin, Protein
2. Darah :
 Bun / kreatinin
 Hitung darah lengkap
 Sel darah merah
 Natrium serum
 Kalium
 Magnesium fosfat
 Protein
 Osmolaritas serum
3. Pielografi intravena
Menunjukkan abnormalitas pelvis ginjal dan ureter.
 Pielografi retrograde dilakukan bila dicurigai ada obstruksi yang reversible.
 Arteriogram ginjal mengkaji sirkulasi ginjal dan mengidentifikasi ekstravaskular,
massa.
4. Sistouretrogram berkemih
Menunjukkan ukuran kandung kemih, refluks kedalam ureter, retensi.
5. Ultrasono ginjal
Menunjukkan ukuran kandung kemih, dan adanya massa, kista, obstruksi pada
saluran perkemihan bagian atas.
6. Biopsi ginjal
Mungkin dilakukan secara endoskopi untuk menentukan sel jaringan untuk diagnosis
histologis
7. Endoskopi ginjal nefroskopi
Dilakukan untuk menentukan pelvis ginjal ; keluar batu, hematuria dan pengangkatan
tumor selektif
 8. EKG
Mungkin abnormal menunjukkan ketidakseimbangan elektrolit dan asam basa,
aritmia, hipertrofi ventrikel dan tanda tanda perikarditis.

B. KONSEP DASAR KEPERAWATAN

1. Pengkajian Keperawatan
a. Keluhan Utama
Klien datang ke rumah sakit bersama anaknya dengan keluhan perubahan haluaran
urin, lemah, anemia, mual, dan muntah.
b. Pengkajian Kesehatan
 Aktivitas : keletihan, malaise, kelemahan
 Sirkulasi : Hipotensi, edema jaringan umum (area periorbital,
mata kaki, dan sacrum
 Eliminasi : Oliguria, warna urin pekat
 Makanan/Cairan : Mual, muntah, anoreksia, Peningkatan berat badan
 Neurosensori : Sakit kepala, ketidakmampuan berkonsentrasi
 Kenyamanan : Gelisah, nyeri tubuh, sakit kepala
 Pernapasan : Napas pendek
 Keamanan : Demam (dehidrasi)
2. Diagnosa Keperawatan
1. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan retensi air dan natrium
2. Nutrisi Inadekuat berhubungan dengan intake nutrisi tidak memenuhi kebutuhan
akibat anoreksia dan mual muntah
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan akibat penurunan curah jantung.

3. Intervensi Keperawatan
1. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan retensi air dan natrium
Kriteria hasil :
 Pasien akan menunjukkan berat tubuh ideal tanpa adanya kelebihan cairan
 Pasien akan menunjukkan haluan tepat dan laboratorium mendekati normal
 Intervensi :
1. Kaji status cairan :
a. Timbang berat badan harian
b. Keseimbangan masukkan dan haluaran
c. Turgor kulit dan adanya edema
d. Distensi Vena leher
e. Tekanan darah, denyut dan irama nadi
Rasional :
Pengkajian merupakan dasar dan data dasar berkelanjutan untuk memantau
perubahan dan mengevaluasi inervensi
2. Batasi masukkan cairan
Rasional :
Pembatasan cairan akan menentukan berat tubuh ideal, haluaran urin dan respon
terhadap terapi.
3. Bantu pasien dalam menghadapi ketidaknyamanan akibat pembatasan cairan
Rasional :
Kenyamanan pasien meningkatkan kepatuhan terhadap pembatasan diet.
4. Tingkat dan dorong hygiene oral dan sering
Rasional :
Hygiene oral mengurangi kekeringan membran mukosa mulut
5. Berikan obat sesuai dengan indikasi :
a. Diuretik (Furosemid, manitol)
Rasional :
Menurunkan hiperkalemia, dan meningkatkan volume urin adekuat
b. Antihipertensi (klonidin)
Rasional :
Mengatasi hipertensi dengan efek berbalikan dari penurunan aliran darah
ginjal dan kelebihan volume sirkulasi.

2. Nutrisi Inadekuat berhubungan dengan intake nutrisi tidak memenuhi kebutuhan

akibat anoreksia dan mual muntah
Kriteria Hasil :
 Mempertahankan masukan nutrisi adekuat
 Pasien menunjukkan peningkatan berat badan dan bebas edema
Intervensi :
1. Kaji pemasukkan diet
Rasional :
Membantu dan mengidentifikasi defisiensi dan kebutuhan diet
2. Berikan makan sedikit dan sering
Rasional :
Meminimalkan anoreksia dan mual
3. Berikan permen karet untuk menyegarkan mulut
Rasional :
Perawatan mulut menyejukkan dan membantu menyegarkan rasa mulut yang
sering tidak nyaman pada pembatasan pemasukkan oral
4. Tingkatkan asupan protein yang mengandung nilai biologis tinggi : telur, produk
susu, dan daging
Rasional :
Protein lengkap diberikan untuk mencapai keseimbangan nitrogen yang
diperlukan untuk pertumbuhan dan penyembuhan
5. Ciptakan lingkungan yang menyenangkan selama waktu makan
Rasional :
Faktor yang tidak menyenangkan yang berperan dalam menimbulkan anoreksia
dihilangkan
6. Berikan obat sesuai indikasi :
 Sediaan besi
Rasional :
Defisiensi besi dapat terjadi bila protein dibatasi
 Kalsium
Rasional :
 Memperbaiki kadar normal serum untuk memperbaiki fungsi jantung dan
neuromuskular
 Vitamin D
Rasional :
Perlu untuk memudahkan absorbsi kalsium
 Vitamin B Kompleks
Rasional :
Vital sebagai koenzim pada pertumbuhan sel dan kerjanya

3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan akibat penurunan curah jantung.

Kriteria hasil :
1. Melaporkan perbaikan rasa berenergi
2. Berpartisipasi pada aktivitas yang diinginkan

Intervensi :
1. Kaji faktor yang menimbulkan keletihan :
a. Anemia
b. Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit
c. Retensi produk sampah
d. Depresi
Rasional :
Menyediakan informasi tentang indikasi tingkat keletihan
2. Tingkatkan kemandirian dalam aktivitas perawatan diri yang ditoleransi : Bantu
jika keletihan terjadi
Rasional :
Meningkatkan aktivitas ringan dan memperbaiki harga diri
3. Anjurkan aktivitas alternativ sambil istirahat
Rasional :
Mendorong latihan dan aktivitas dalam batas-batas yang dapat ditoleransi dan
istirahat yang adekuat
4. Awasi kadar elektrolit termasuk kalsium, magnesium, dan kalium
 Rasional :
Ketidakseimbangan dapat mengganggu fungsi neuromuscular yang memerlukan
peningkatan penggunaan energi untuk menyelesaikan tugas dan potensial rasa
lelah

Penyimpangan KDM Gagal Ginjal Akut

Aliran darah ke ginjal Kirstal Intratubular (Asam Urat), aliran darah ke otak
antibiotic, logam berat (merkuri, dll)
perubahan sel endotel perubahan sirkulasi
kapiler glomerulus Nefrotksik cairan serebrospinal

Permeabilitas luas Kerusakan Parenkim Ginjal tekanan intrakranial

Permukaan filtrasi
GFRC laju filtrasi
Glomerulus
adekuat
Stimulus ADH (hipofisis
Posterior) di hipotalamus)
Pelepasan rennin+angiotensin
Angiotensin I
Angiotensin II
Gagal Ginjal Akut (ARF)
Sekresi aldosteron
Nekrosis Tubular Akut (ATN) mual, muntah
dekuamisasi Sel Tubulus Nekrotik anoreksia
& Bahan Protein Lain
Intake nutrisi tidak
Penyumbatan Lumen Tubulus
Nutrisi in adekuat
Iskemia Awal
Pembengkakan Seluler Intoleran aktivitas
Obstruksi Tubulus
kelemahan
pembentukan ATP terganggu

kelebihan volume
cairan
Retansi Na & H2O aliran darah ke seluruh
tubuh
Volume plasma
aliran balik vena
Tekanan hidrostatik Perpindahan cairan
ke daerah intertisial viskositas darah
 BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN

KASUS
Seorang ibu berusia 29 tahun datang ke rumah sakit Karel Saidtubun Langgur, Maluku
Tenggara,pasien datang dengan adiknya, dan anak perempuannya, pasien datang dengan keluhan
perubahan haluaran urin, lemah, anemia, mual, dan muntah didiagnosa pasien mengalami Gagal
Ginjal Akut, setelah dikaji perawat akan melakukan tindakan asuhan keperawatan kepada pasien
sesuai dengan diagnosis klien.

1. Pengkajian
Data Umum
 Identitas Klien
Nama : Ny. N
Tempat/Tanggal Lahir : Ohoililir, 10 Juni 1990
Umur : 29 tahun
Jenis Kelamin : Wanita
Agama : Kristen Protestan
Status Perkawinan : Kawin
Suku : KEY (Maluku Tenggara)
Pekerjaan : PETANI
Alamat : Jalan Taar Baru No.10, (Maluku Tenggara)
Diagnosa Medis : Gagal Ginjal Akut
Tanggal masuk RS : 30 MEI 2017
Ruangan : Mawar

 Penanggung Jawab
Nama : Tn. G
Umur : 27 tahun
Agama : Kristen Protestan
 Pekerjaan : PETANI
Hubungan dengan klien : Suami
Alamat : Jalan Taar Baru, No. 10, (Maluku Tenggara)

2. Riwayat Kesehatan Sekarang

Keluhan Utama : Klien datang ke rumah sakit bersama adiknya dan anaknya dengan
keluhan perubahan
haluaran urin, lemah, anemia, mual, dan muntah.
Alasan masuk RS : Karena pasien mengalami perubahan volume urine dari biasanya,
Penurunan berat badan karena penurunan nafsu makan akibat mual,
muntah, dan kelemahan saat beraktivitas

Riwayat penyakit :
 Provocative : Klien jarang buang air kecil, penurunan nafsu makan saat makan serta
mudah lelah saat beraktivitas.
 Quality : Intermitten (mual muntah)
 Region : Kuadran 4 & 6 (regio lumbalis kanan dan kiri)
 Saferity : Sedang
 Timing : tidak menentu

3. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

 Penyakit yang pernah dialami : Anemia, diare, Influenza.
 Riwayat Alergi :-
 Riwayat Imunisasi : Polio, BCG, Campak, TT
4. Riwayat Kesehatan Keluarga

53
56 50
55

27 16 29 18
3

Keterangan :

: Laki-laki : Klien ? : umur tidak

diketahui

: Perempuan X : Meninggal : Tinggal serumah

Klien berusia 29 tahun tinggal bersama suami dan anaknya, Mertua klien masi hidup (ibu
mertuanya berusia 56tahun dan ayah suaminya berusia 53tahun). Kedua orang tua klien masih
hidup, ibu klien berusia 55tahun dan ayah klien berusia 50tahun.

5. Riwayat Psiko-Sosio-Spiritual
a. Psikososial
1. Pola koping
Klien dapat menerima penyakit yang dialamiya.
2. Harapan klien tentang penyakitnya
Klien berharap penyakitnya cepat sembuh sehingga dapat melakukan aktivitasnya
sehari-hari.
3. Faktor Stressor
 Klien merasa tidak nyaman karena jarang buang air kecil.
4. Konsep Diri,
Klien merasa rendah diri karena tidak mampu untuk melakukan peran dalam
keluarga.
5. Pengetahuan Klien Tentang Penyakitnya
Klien tidak mengetahui penyakit yang dialaminya.

b. Sosial
1. Hubungan dengan anggota keluarga
Hubungan dengann anggota keluarga sangat baik, terlihat dari keakraban sewaktu
klien dirawat dirumah sakit.
2. Hubungan dengan masyarakat
Hubungan klien dengan masyarakat cukup baik terlihat dari adanya warga
masyarakat yang datang menjenguknya,
3. Perhatian terhadap orang lain dan lawan bicara
Klien cukup terbuka dan komunikatif ketika berkomunikasi
4. Aktivitas sosial
Klien aktif mengikuti kegiatan-kegiatan organisasi kemasyarakatan diantaranya
PKK, dan arisan
5. Bahasa yang sering digunakan
Sehari-hari klien menggunakan bahasa Indonesia
c. Spiritual
1. Kegiatan keagamaan/ pola ibadah
Klien selalu melaksanakan ibadah gerejawi dengan baik selalu berdoa setiap
waktu walaupun dalam keadaan sakit
2. Keyakinan akan kesehatan
Klien merasa yakin bahwa penyakitnya akan sembuh
6. Kebutuhan Dasar/ Pola kebiasaan sehari-sehari
1. Makan
Sebelum MRS :
Makan : 3 X sehari Nasi, ikan goreng, sayur 1 piring/makan,
 kesulitan : tidak ada.
Setelah MRS
Makan : Frekuensi makan menurun menjadi 3X 250 cc akibat penurunan nafsu makan
karena mual muntah.
Kesulitan : ada
2. Minum
Sebelum MRS
Minum :2000-2500 cc/hari, jenis air putih dan teh
Setelah MRS
Minum : 1500 cc/ hari air putih
3. Tidur
Sebelum MRS
Sering tidur siang ( 1 jam) dan tidur malam (8 jam), kesulitan tidak ada
Setelah MRS
Gelisah dan susah tidur nyenyak

4. Eliminasi
BAB/fekal
Sebelum MRS
Frekuensi 1-2 kali/hari.Warna kuning,konsistensi lunak,kesulitan tidak ada.

Setelah MRS
BAB 1 kali/hari,warna kuning,konsistensi lunak.

5. Eliminasi
Urin/BAK
Sebelum MRS
Volume tidak terindentifikasi,warna kuning jernih 6-7/hari serta tidak mengalami
kesulitan.
Setelah MRS
Terpasang dohler kateter,jumlah urine sedikit.
 6. Aktivitas
dan
latihan
Sebelum MRS
Sebagai PNS dengan kegiatan sehari-hari di kantor.
Setelah MRS
Klien tidak dapat melakukan aktivitasnya akibat klien harus tetap berada di tempat
tidur.Namun harus di mobilisasi secara teratur.

7. Ketergant
ungan
Sebelum MRS
Kebiasaan minum teh dan berolahraga.
Setelah MRS
Klien isalnya saatharus dibantu saat akan melakukan aktivitas.Misalnya saat ke kamar
mandi untuk BAB/BAK.

7. Pemeriksaan Fisik
Hari/Tanggal : 30 Mei 2017 jam 08 WIT
1. Keadan Umum
Kehilangan BB : Pada saat masuk ke RS BB klien 58 kg.Namun setelah di rawat BB
menjadI 57 kg.
Kelemahan : Klien nampak lemah dan dilarang beraktivitas sebelum keadaannya kem
bali baik
Vital Sign : TD : 90/ 70 mmHg.
Nadi : 60 x/ menit
Suhu Badan : 36,2 C
Napas : 24 X/Menit

Ciri – ciri Tubuh :Turgor kulit jelek,sclera mata pucat,tubuh tampak lemah,letih.
Tingkat Kesadaran : Gelisah(Delirium)
2. Pengkajian Persistem
  Sistem Kardiovaskuler : penurunan curah jantung
 Sistem Respiratori : nafas kurang normal
 Sistem Gastointerstinal :penurunan motilitas usus,mual-muntah
 Sistem Urinarius : Oliguria,retensi urine
 Sistem Integumen : Turgor kulkit jelek,warna kulit pucat kulit, tekstur kulit kasar.
 Sistem Neurologis : Kelemahan,keletihan
 Sistem Muskuloskeletal : Tonus otot menurun,foot drop

3. Klasifikasi Data
Data Subjektif :
 Klien mengatakan tidak nafsu makan
 Klien mengatakan sering mual – muntah dan tiadak nafsu makan
 Klien mengatakan lemah saat melakukan aktivitas
 Klien mengatakan merasa pusing
 Klien merasa berat badannya meningkat
Data Obyektif :
 Klien nampak malas makan dan muntah
 Terjadi penurunanan tonus otot
 Tampak adanya edema
 Vital Sign : TD : 90/ 70 mmHg.
Nadi : 60 x/ menit
Suhu Badan : 36,2 C
Napas : 24 X/Menit

Analisa Data

Data Etiologi Masalah Keperawatan

DS : Klien merasa berat Kristal intratubular (asam urat), Kelebihan Volume
antibiotic, logam berat (merkuri
badannya meningkat Cairan
uranium, dll)

DO : Tampak adanya edema

Nefrotoksik

Kerusakan parenkim ginjal nekrosis

 tubular akut

Nekrosis tubular akut (ATN)

Deskuamisasi sel tubulus nekrotik

dan bahan protein lain

Penyumbatan lumen tubulus

Iskemia awal

Pembengkakan selular

Obstruksi tubulus

Gagal ginjal akut

Aliran darah ke ginjal menurun

Perubahan sel endotel kapiler

glomerulus

Penurunan permeabilitas luas

permukaan filtrasi

Penurunan GFR

Stimulus ADH (hipofisis anterior) di

hipotalamus

Pelepasan renin+angiotensin

Angiotensin I

Angiotensin II

Sekresi aldosteron

Retensi Na + H2O

Penurunan volume plasma

Peningkatan tekanan hidrostatik

Perpindahan ciran ke daerah

interstitial
 Kelebihan volume cairan
DS : Klien mengatakan tidak Kristal intratubular (asam urat), Nutrisi In-adekuat
antibiotic, logam berat (merkuri
nafsu makan
uranium, dll)
DO: Terjadi penurunanan
berat badan
Nefrotoksik

Kerusakan parenkim ginjal nekrosis

tubular akut

Nekrosis tubular akut (ATN)

Deskuamisasi sel tubulus nekrotik

dan bahan protein lain

Penyumbatan lumen tubulus

Iskemia awal

Pembengkakan selular

Obstruksi tubulus

Gagal ginjal akut

Aliran darah ke ginjal menurun

Perubahan sel endotel kapiler

glomerulus

Penurunan permeabilitas luas

permukaan filtrasi

Penurunan GFR

Stimulus ADH (hipofisis anterior) di

hipotalamus

Pelepasan renin+angiotensin

Angiotensin I

Angiotensin II
 Sekresi aldosteron

Retensi Na + H2O

Penurunan volume plasma

Viskositas darah meningkat

Aliran balik vena menurun

Curah jantung menurun

Aliran darah ke seluruh tubuh

menurun

Pembentukkan ATP terganggu

Energi yang dihasilkan berkurang

Kelemahan

DS : Klien mengatakan lemah
saat melakukan aktivitas
intoleransi aktivitas
Kristal intratubular (asam urat), Intoleransi Aktivitas
antibiotic, logam berat (merkuri
uranium, dll)

DO: Terjadi penurunanan

Nefrotoksik
tonus otot
Kerusakan parenkim ginjal nekrosis
tubular akut

Nekrosis tubular akut (ATN)

Deskuamisasi sel tubulus nekrotik

dan bahan protein lain
 Penyumbatan lumen tubulus

Iskemia awal

Pembengkakan selular

Obstruksi tubulus

Gagal ginjal akut

Aliran darah ke ginjal menurun

Perubahan sel endotel kapiler

glomerulus

Penurunan permeabilitas luas

permukaan filtrasi

Penurunan GFR

Stimulus ADH (hipofisis anterior) di

hipotalamus

Pelepasan renin+angiotensin

Angiotensin I

Angiotensin II

Sekresi aldosteron

Retensi Na + H2O

Penurunan volume plasma

Viskositas darah meningkat

Aliran balik vena menurun

Curah jantung menurun

Aliran darah ke seluruh tubuh

menurun
 Aliran darah ke otak menurun

Perubahan sirkulasi cairan

serebrospinal

Peningkatan tekanan intrakarnial

Mual muntah

Anoreksia

Intake nutrisi tidak adekuat

Nutrisi inadekuat

4. Diagnosa Keperawatan
1. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan retensi air dan natrium
2. Nutrisi Inadekuat berhubungan dengan intake nutrisi tidak memenuhi kebutuhan akibat
anoreksia dan mual muntah
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan akibat penurunan curah jantung

3.Rencana Tindakan Keperawatan

Inisial klien : Ny. N Ruangan : Mawar
No. RM : 230219 Tgl MRS : 30 Mei 2017
Rencana Tindakan Keperawatan
Diagnosa
No. Tujuan dan
Keperawatan Intervensi Rasional
kriteria hasil
1. Kelebihan  Pasien akan 1. Kaji status cairan : Pengkajian
volume cairan menunjukkan a. Timbang berat merupakan dasar
berhubungan berat tubuh ideal badan harian dan data dasar
dengan retensi tanpa adanya b. Keseimbangan berkelanjutan
air dan kelebihan cairan masukkan dan untuk memantau
natrium  Pasien akan haluaran perubahan dan
menunjukkan c. Turgor kulit dan mengevaluasi
haluan tepat dan adanya edema inervensi
laboratorium d. Distensi Vena leher
mendekati normal e. Tekanan darah,
denyut dan irama
nadi
2.Batasi masukkan Pembatasan cairan
Cairan akan menentukan
berat tubuh ideal,
haluaran urin dan
respon terhadap
terapi

3. Bantu pasien Kenyamanan

Dalam pasien
Menghadapi meningkatkan
ketidaknyamanan kepatuhan terhadap
akibat pembatasan pembatasan diet
cairan
4.Tingkat dan Hygiene oral
dorong hygiene mengurangi
oral dan sering kekeringan
membran mukosa
mulut
Kolaborasi
5.Berikan obat sesuai
dengan indikasi :
 a.Diuretik (Furosemid, Menurunkan
manitol) hiperkalemia, dan
meningkatkan
volume urin
adekuat
b.Antihipertensi Mengatasi
(klonidin) hipertensi dengan
efek berbalikan
dari penurunan
aliran darah ginjal
dan kelebihan
volume sirkulasi
2. Nutrisi  Mempertahanka 1. Kaji pemasukkan diet Membantu dan
Inadekuat n masukan mengidentifikasi
berhubungan nutrisi adekuat defisiensi dan
dengan intake  Pasien kebutuhan diet
nutrisi tidak menunjukkan 2. Berikan makan sedikit Meminimalkan
memenuhi peningkatan dan sering anoreksia dan mual
kebutuhan berat badan dan 3. Berikan permen karet Protein lengkap
akibat bebas edema untuk menyegarkan diberikan untuk
anoreksia dan mulut mencapai
mual muntah keseimbangan
nitrogen yang
diperlukan untuk
pertumbuhan dan
penyembuhan
Faktor yang tidak
menyenangkan
4. Tingkatkan asupan yang berperan
protein yang dalam
mengandung nilai menimbulkan
 biologis tinggi : telur, anoreksia
produk susu, dan dihilangkan
daging

5. Ciptakan lingkungan Defisiensi besi

yang menyenangkan dapat terjadi bila
selama waktu makan protein dibatasi
Memperbaiki kadar
normal serum
untuk memperbaiki
fungsi jantung dan
Kolaborasi neuromuskular
6. Berikan obat sesuai Perlu untuk
indikasi : memudahkan
 Sediaan besi absorbsi kalsium
Vital sebagai
koenzim pada
 Kalsium pertumbuhan sel
dan kerjanya

 Vitamin D

 Vitamin B
Kompleks
3. Intoleransi  Melaporkan 1. Kaji faktor yang Menyediakan
aktivitas perbaikan rasa menimbulkan informasi tentang
berhubungan berenergi keletihan : indikasi tingkat
dengan  Berpartisipasi a. Anemia keletihan
kelemahan pada aktivitas b. Ketidakseimbangan
akibat yang cairan dan elektrolit
penurunan diinginkan c. Retensi produk
curah jantung sampah
d. Depresi
2. Tingkatkan Meningkatkan
kemandirian dalam aktivitas ringan dan
aktivitas perawatan memperbaiki harga
diri yang ditoleransi : diri
Bantu jika keletihan
terjadi
3. Anjurkan aktivitas Mendorong latihan
alternativ sambil dan aktivitas dalam
istirahat batas-batas yang
dapat ditoleransi
dan istirahat yang
adekuat

4. Awasi kadar elektrolit Ketidakseimbangan

termasuk kalsium, dapat mengganggu
magnesium, dan fungsi
kalium neuromuscular
yang memerlukan
peningkatan
penggunaan energi
untuk
menyelesaikan
 tugas dan potensial
rasa lelah

4.Implementasi dan Evaluasi Tindakan Keperawatan

Inisial klien : Nn. N Ruangan : Mawar
No. RM : 230219 Tgl MRS : 30 Mei 2017
No. Tanggal dan Diagnosa Implementasi Evaluasi
jam
1. Kelebihan 2. Mengkaji status cairan : Jam 10.25
volume cairan a. Menimbang berat S : Klien merasa
berhubungan badan harian berat badannya
dengan retensi b. Menyeimbangkan meningkat
air dan natrium masukkan dan O : Tampak
adanya edema
haluaran
A:Tujuan tidak
c. Turgor kulit dan
tercapai
adanya edema
P:Pertahankan
d. Distensi Vena leher
intervensi
e. Tekanan darah, denyut
dan irama nadi
2.Membatasi masukkan
Cairan
3. Membantu pasien
dalam
menghadapi
ketidaknyamanan akibat
pembatasan cairan
4.Meningkatkan dan
dorong hygiene
oral dan sering
 Kolaborasi
5.Memberikan obat sesuai
dengan indikasi :
a.Diuretik (Furosemid,
manitol)
b.Antihipertensi (klonidin)

2. Nutrisi 1. Mengkaji pemasukkan S:Klien

Inadekuat diet mengatakan
berhubungan 2. Memberikan makan nafsu bertambah
dengan intake sedikit dan sering O:Terjadi
nutrisi tidak 3. Memberikan permen peningkatan
memenuhi karet untuk menyegarkan berat badan
kebutuhan mulut A:Tujuan tercapai
akibat anoreksia 4. meningkatkan asupan P:Pertahankan
dan mual protein yang Intervensi
muntah mengandung nilai
biologis tinggi : telur,
produk susu, dan daging
5. Menciptakan lingkungan
yang menyenangkan
selama waktu makan
Kolaborasi
6. Memberikan obat sesuai
indikasi :
 Sediaan besi
 Kalsium
 Vitamin D
 Vitamin B Kompleks
3. Intoleransi 1.Mengkaji faktor yang S:Klien
aktivitas menimbulkan keletihan : Mengatakan
berhubungan a. Anemia lemah saat
dengan b. Ketidakseimbangan melakukan
kelemahan cairan dan elektrolit aktivitas
akibat c. Retensi produk O:Terjadi
penurunan sampah penurunanan
curah jantung d. Depresi tonus otot
2.Meningkatkan A:Tujuan tidak
kemandirian dalam tercapai
aktivitas perawatan diri P:Pertahankan
yang ditoleransi : Bantu Intervensi
jika keletihan terjadi
3.Menganjurkan aktivitas
alternatif sambil istirahat
4.Mengawasi kadar
elektrolit termasuk
kalsium, magnesium,
dan kalium
 BAB IV
PENUTUP

A. Kesimpulan
Adapun dari pemaparan materi makalah ini kami dapat menyimpulkan bahwa
Gagal ginjal akut (Acute Renal Failure, ARF) merupakan suatu syndrome klinis yang
ditandai dengan fungsi ginjal yang menurun secara cepat (biasanya dalam beberapa hari)
yang menyebabkan azotemia yang berkembang cepat. Laju filtrasi glomerulus yang
menurun dengan cepat menyebabkan kadar kreatinin serum meningkat sebanyak 0,5
mg/dl/hari dan kadar nitrogen urea darah sebanyak 10 mg/dl/hari dalam beberapa hari.
Gagal ginjal kronis adalah suatu sindrom klinis yang disebabkan penurunan fungsi
ginjal yang bersifat menahun, berlangsung progresif dan cukup lanjut, hal ini terjadi bila
laju filtrasi glomerular kurang dari 50 mL/min. (Suyono, et al, 2001) Gagal ginjal kronis
merupakan gangguan fungsi renal yang progresif dan irreversibel dimana kemampuan
tubuh gagal untuk mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan dan elektrolit
sehingga terjadi uremia.
Adapun gejala yang biasa muncul pada penderita GGA diantaranya : Perubahan
haluaran urine, Peningkatan BUN dan kadar keratinin, Hiperkalemia, Asidosis Metabolik,
anemia dan oliguria. Sedangkan gejala yang biasa muncul pada penderita GGK
diantaranya : Gangguan pernafasan,Udema, Hipertensi, Anoreksia, nausea, vomitus,
Ulserasi lambung

B. Saran
Adapun saran yang dapat kami berikan melalui makalah ini yaitu hendaknya kita sebagai
calon tenaga kesehatan mampu memahami tentang gagal ginjal akut dan gagal ginjal kronis
sehingga kita dapat mengaplikasikannya dalam kehidupan sehari-hari dan dapat mencegah sedini
mungkin terjadinya gagal ginjal baik akut maupun kronis.
Penulis menyadari bahwa makalah ini belum sempurna maka penulis menerima segala
kritikan, saran, dan masukan positif yang membangun daan memotivasikan kepada penulis untuk
kedepannya dapat membuat makalah ini lebih baik lagi.
 Dan penulis berharap kepada pembaca untuk memahami dan mengambil hal positif dari
makalah ini untuk dijadikan pengetahuan dan dapat mengaplikasikan dalam melakukan
pekerjaan maupun kehidupan sehari-hari, dan akhir kata penulis mohon maaf apa bila ada kata-
kata dari penulis yang kurang enak didengar atau menyingung perasaan pembaca, penulis
memohon maaf yang sedalam-dalamnya, terimah kasih.

DAFTAR PUSTAKA

1) Brunner & Suddarth.2015.Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Edisi 8.EGC:Jakarta

2) Sylvia A. Price & Lorraine M. Wilson.2005. Konsep Klinis Proses-Proses
Penyakit.EGC:Jakarta
3) Marilynn E. Doenges,Mary Frances Moorhouse,Alice C. Geissler.1999. Rencana Asuhan
Keperawatan.EGC:jakarta