LAPORAN KASUS

STROKE HEMORAGIK

Pembimbing :
dr. Iman Budiarto, Sp. S

Disusun oleh :
Irma Yulida, S.Ked.
J510185071

BAGIAN ILMU PENYAKIT SYARAF

RSUD Ir. SOEKARNO SUKOHARJO
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2019

i
 LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN KASUS

STROKE HEMORAGIK

Oleh:
Irma Yulida, S.Ked. J510185071

Telah disetujui dan disahkan oleh Bagian Program Pendidikan Profesi

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta.

Pembimbing:
dr. Iman Budiarto, Sp. S. (.................................)

Dipresentasikan dihadapan:
dr. Iman Budiarto, Sp. S. (.................................)

ii
 BAB I
LAPORAN KASUS

A. Identitas pasien
Nama : Ny. S
Umur : 72 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Tulakan ½ Jatirejo, Jumapolo, Karanganyar
Status perkawinan : Sudah Menikah
Pekerjaan : Tidak bekerja
Agama : Islam
No. RM : 0027xxxx
Tanggal masuk RS : 22-12-2019

B. Anamnesis
1. Keluhan utama
Penurunan Kesadaran

2. Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang ke IGD RSUD Sukoharjo pada hari Minggu, 22 Desember
2019 pukul 20.45 WIB dengan keluhan penurunan kesadaran sejak sekitar
pukul 18.00. Hari sebelum masuk Rumah Sakit hingga siang sebelum
penurunan kesadaran pasien masih bisa beraktivitas. Saat sore hari sekitar
pukul 5 sore, pasien mengeluhkan nyeri kepala yang sangat berat hingga
memukul-mukul kepalanya dengan tangan. Pasien tidak ada keluhan mual
maupun muntah. Keluarga mengatakan pasien tidak kejang. Keluarga
mengira pasien tidur pada pukul 18.00, hingga 2 jam kemudian pasien tidak
bisa dibangunkan sampai akhirnya di bawa ke IGD Sukoharjo.

3
3. Riwayat penyakit dahulu
a. Riwayat penyakit serupa : disangkal
b. Riwayat penyakit Hipertensi : diakui, tidak terkontrol
c. Riwayat penyakit Diabetes Mellitus : disangkal
d. Riwayat penyakit Jantung : disangkal
e. Riwayat penyakit Paru : disangkal
f. Riwayat stroke : disangkal
g. Riwayat Fraktur : Fraktur extremitas bawah kanan
dan kiri 5 tahun yang lalu, sudah di
operasi

4. Riwayat penyakit keluarga

a. Riwayat penyakit serupa : disangkal
b. Riwayat penyakit Hipertensi : disangkal
c. Riwayat penyakit Diabetes Mellitus : disangkal
d. Riwayat penyakit Jantung : disangkal
e. Riwayat penyakit Paru : disangkal
f. Riwayat Stroke : disangkal

5. Anamnesis Sistem
a. Serebrospinal : penurunan kesadaran (+), nyeri kepala (+),
kejang (-)
b. Cardiovaskular : nyeri dada (-), dada berdebar-debar (-)
c. Respirasi : batuk (-), pilek (-), sesak napas (-)
d. Gastrointestinal : mual (-), muntah (-), nyeri perut (-)
e. Muskuloskletal : kelemahan anggota gerak (-), nyeri otot (-)
f. Integumentum : ruam (-), gatal-gatal (-)
g. Urogenital : disuria (-), inkontenisia (-)

4
 6. Resume Anamnesis
Pasien datang ke IGD RSUD Sukoharjo dengan keluhan:
- Penurunan kesadaran
- Cephalgia berat

C. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum
a. Keadaan umum : Lemah, GCS E1V1M1
b. Vital sign
Tekanan darah : 180/100 mmHg
Heart rate : 68 x/menit
Respiratory rate : 22 x/menit
Suhu : 36.20 C
SPO2 : 98%

2. Status generalis
a. Kepala : Bentuk normocephal, deformitas(-) bentuk dan ukuran
normocephal, simetris.
b. Mata : Oedem palpebra (-/-), konjungtiva anemis (-/-), sklera
ikterik (-/-), reflek cahaya (+/+), pupil ishokor (+/+)
c. Leher : Pembesaran KGB (-), Pembesaran kelenjar tyroid (-),
peningkatan JVP (-), kaku kuduk (-), brudzinski 1 (-)
d. Thorak :
1. Pulmo
Pemeriksaan Hasil pemeriksaan
Inspeksi Bentuk dada normal, dada kanan dan kiri simetris,
tidak ada ketinggalan gerak, retraksi (-), pelebaran
costa (-)
Palpasi Fremitus dada kanan dan kiri sama

5
 Perkusi Sonor di seluruh lapang paru kanan dan kiri
Auskultasi Suara dasar vesikuler (+/+), Wheezing (-/-),
Ronkhi (-/-)

2. Jantung
Pemeriksaan Hasil pemeriksaan
Inspeksi Ictus cordis tidak tampak
Palpasi Ictus cordis tidak kuat angkat, teraba di SIC V mid
clavicula sinistra
Perkusi Bunyi : redup
Batas jantung : Batas kiri jantung
Atas : SIC II linea parasternalis sinistra
Bawah : SIC V linea midclavicularis sinistra
batas kanan jantung
Atas : SIC II linea parasternalis dextra
Bawah : SIC IV linea parasternalis dextra
Auskultasi BJ I/II murni reguler, bising systole (-), gallop (-)

3. Abdomen
Pemeriksaan Hasil pemeriksaan
Inspeksi Distensi (-), sikatrik (-), purpura (-), striae (-)
Auskultasi Peristaltik (+) normal
Palpasi Nyeri tekan (SDE), defans muskular (-),
hepatomegali (-), splenomegali (-)
perkusi Asites (-), timpani pada 4 kuadran

4. Ekstremitas
1) Akral Hangat
+ +
+ +

6
 2) Edem
- -
- -

5. Status neurologis
a. Kesadaran
Kuantitatif : GCS E1V1M1
Kualitatif : Coma
b. Orientasi : SDE
c. Jalan pikiran : SDE
d. Daya ingat : SDE
e. Kemampuan bicara : SDE
f. Sikap tubuh : SDE
g. Cara berjalan : SDE
h. Gerakan abnormal : SDE

3) Nervi Cranialis
N I (Olfaktorius) Daya pembau dan penciuman kanan dan
kiri (Tidak dilakukan)
N II (Opticus) Daya penglihatan /visus, pengenalan
warna, medan penglihatan (Tidak
dilakukan)
N III (Oculomotorius) Ptosis (SDE), gerak mata atas, medial,
bawah (Tidak dilakukan pemeriksaan),
ukuran pupil ishokor (+/+), reflek cahaya
(+/+), strabismus (Tidak dilakukan),
diplopia (Tidak dilakukan)
N IV (Trokhlearis) Gerak mata ke lateral bawah, strabismus,
diplopia (Tidak dilakukan)

7
 N V (Trigeminus) Membuka mulut, mengigit, sensibilitas
wajah (Tidak dilakukan),
N VI (Abdusen) Gerak mata ke lateral,
Strabismus, diplopia (Tidak dilakukan)
N VII (Fasialis) Kerutan dahi, kedipan mata, sudut mulut
simetris, mengerutkan dahi dan alis,
meringis, menutup mata,
menggembungkan pipi, daya kecap 2/3
depan lidah (Tidak dilakukan)
N VIII Mendengar detik arloji, tes rinne, weber
(Vestibulococlearis) dan swabach (Tidak dilakukan)
N IX (Glosofaringeus) Daya kecap 1/3 lidah belakang (Tidak
dilakukan, Tersedak saat di suction (-)
N X (Vagus) Bersuara (SDE), menelan (SDE),
N XI (Aksesorius) Memalingkan kepala, mengangkat bahu
(Tidak dilakukan)
N XII (Hipoglosus) Menjulurkan lidah, artikulasi, lidah tremor
(Tidak dilakukan)

4) Anggota gerak
Anggota gerak atas
Pemeriksaan Kanan Kiri
Inspeksi Drop hand (-), Claw Drop hand (-), claw
hand (-), derfomitas/ hand (-), derfomitas/
fraktur (-), fraktur (-),
keterlambatan gerak keterlambatan gerak
(SDE) (SDE)
Palpasi Normal Normal
Gerak SDE SDE
Kekuatan 1 1

8
 Tonus Normal Normal
Trofi Eutrofi Eutrofi
Sensibilitas Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Anggota gerak bawah

Pemeriksaan Kanan Kiri
Ispeksi Drop foot (-), Drop foot (-),
deformitas/fraktur (+), deformitas/fraktur (+),
keterlambatan gerak keterlambatan gerak
(SDE) (SDE)
Palpasi Normal Normal
Gerak SDE SDE
Kekuatan 1 1
Tonus Normal Normal
Trofi Eutrofi Eutrofi
Sensibilitas Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Reflek fisiologis
- Reflek biseps : +2/+2
- Reflek triseps : +2/+2
- Reflek patella : +2/+2
- Reflek achiles : +2/+2
Reflek patologis
- Reflek hoffman-Tromer : -/- (normal)
- Reflek Babinski : -/- (normal)
- Reflek chaddock : -/- (normal)
- Reflek oppenheim : -/- (normal)
- Reflek gordon : -/- (normal)
- Reflek scaefer : -/- (normal)

9
 Pemeriksaan Rangsang Menigeal
- Kaku kuduk : (-)
- Brudzinski I : (-)
- Brudzinski II : (-)
- Brudzinski III : (-)
- Brudzinski IV : (-)
- Tanda kernig : (-)

D. Pemeriksaan penunjang
1. Pemeriksaan laboratorium
a. Pemeriksaan GDS
Tanggal Hasil Interpretasi
22/12/2019 113 mg/dL Normal

b. Pemeriksaan 23-12-2019
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI
RUJUKAN

Kimia Klinik
Gula darah puasa 100 mg/dL 70.0 – 100.0
Asam urat 3.0 mg/dL 2.4 -5.7
Cholesterol Total 250 mg/dL 0 -265
HDL cholesterol 40.8 mg/dL 37.0-92.0
LDL cholesterol 100 mg/dL < 130
Trigliserida 188 mg/dL < 160

10
 2. Head CT- Scan
Tanggal 22/12/2019

Kesan :
 Gambaran ICH di pons cerebri
 Atrofi Cerebri
Volume perdarahan :
AxBxC/2 : 2x3x4/2 = 12 cm3

E. Resume Pemeriksaan
Pada pemeriksaan fisik didapatkan kondisi umum pasien sedang dengan
GCS 3 (E1V1M1) pasien Koma. Didapatkan tekanan darah yang meningkat
yaitu 180/100 mmHg pada vital sign. Kekuatan otot ekstremitas kanan & kiri

11
 sulit di evaluasi. Reflek fisiologis normal dan reflek patologis tidak ada.
Pemeriksaan Nervus Cranialis sebagian besar tidak dapat dilakukan
pemeriksaan. Pada pemeriksaan rangsang menigeal tidak didapatkan hasil yang
positif.
Hasil pemeriksaan penunjang, pada CT Scan kepala didapatkan
gambaran ICH di pons cerebri dan atrofi cerebri. Pada pemeriksaan laboratorium
gula darah, profil lipid dan asam urat di dapatkan hasil yang normal.

F. Diagnosis
1. Diagnosis klinis : Stroke
2. Diagnosis topic : Lesi di Pons Cerebri
3. Diagnosis etiologi : ICH di Pons Cerebri dan Atrofi Cerebri

G. Penatalaksanaan
1. Medikamentosa
a. Obat selama rawat inap
1 O2 3 liter permenit 4 Inj. Citicolin 1 gr/12 jam
2 Inf. RL 20 tpm 5 Inj. Asam tranexamat 500 mg/ 8
jam
3 Pasang NGT dan DC 6 Rawat HCU

FOLLOW UP
Follow up 23 Desember 2019
S: A:
Pasien tidak sadar - Stroke
- Lesi di Pons cerebri
- ICH Pons Cerebri dan Atrofi
Cerebri
O: P:
GCS : E1M1V1 (3) a) O2 via NRM 10 Lpm
TD :170/90 mmHg RR : 24x/menit b) Inf. RL 20 tpm

12
HR : 94x/menit S : 39.90C c) Inj. Citicoline 1 gr / 12 jam
SPO2 : 91% d) Inj. Asam tranexamat 500 mg/ 8
NGT : produk (+) jam
e) Inf Paracetamol 1gr/8 jam
f) Inj. Omeprazol 40mg/ 12 jam
g) Sucralfat syr 3 x C1

13
 PEMBAHASAN KASUS

Berdasarkan data-data yang didapatkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik,

dan pemeriksaan penunjang dapat disimpulkan pasien menderita stroke et causa
intracerebral hemoragik.
A. Anamnesis
Dari anamnesis data yang menunjang adalah keluhan pasien yaitu nyeri
kepala berat, kemudian pasien mengelami penurunan kesadaran. Dari
alloanamnesis pasien memiliki riwayat hipertensi tidak terkontrol.
B. Pemeriksaan Fisik
Pasien dalam keadaan umum sedang dengan nilai GCS E1V1M1
(kesadaran koma). Vital sign pasien menunjukkan tekanan darah yang
meningkat yaitu 180/100 mmHg, suhu, frekuensi nadi dan pernapasan dalam
batas normal saat pertama kali dating, kemudian di hari berikutnya terjadi
peningkatan suhu dan penurunan saturasi oksigen. Pada pemeriksaan generalis
dalam batas normal.
Pemeriksaan fisiolgis, patologis dan rangsangan meningeal
menunjukkan hasil dalam batas normal. Pemeriksaan nervus cranialis sulit
dievaluasi.

Algoritma Skor Gajah Mada :

Bila ditemukan 2 dari 3 : Stroke Perdarahan
- Penurunan Kesadaran (+)
- Nyeri kepala (+)
- Reflek Babinsky (-)

14
 Pemeriksaan Siriraj Stroke Score
Rumus :
(2,5 x derajat kesadaran) + (2 x nyeri kepala) + (2 x muntah) + (0,1 x tekanan
diastolik) – (3 x penanda ateroma) – 12
No Gejala / Tanda Penilaian Indek Skor
1. Kesadaran (0) Kompos mentis
(1) Mengantuk X 2,5 5
(2) Semi koma/koma
2. Muntah (0) Tidak
X 2 +0
(1) Ya
3. Nyeri Kepala (0) Tidak
X 2 +2
(1) Ya
4. Tekanan Darah Diastolik X 0,1 +10
5. Ateroma

a. DM (0) Tidak
X (0) -0
b. Angina pektoris (1) Ya
c. Penyakit pembuluh
darah
6. Konstanta - 12 -12
HASIL SSS +5
Interpretasi : 1. SSS > 1 = Stroke hemoragik
2. SSS < -1 = Stroke non-hemoragik
Total: +5 → klinis Stroke hemoragik

C. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan yang mendukung penegakkan diagnosis Srroke et causa
perdarahan didapatkan dari pemeriksaan Head CT Scan yang memberikan
kesan gambaran ICH pons cerebri dan atrofi cerebri.

15
D. Prognosis
Prognosis stroke dapat dilihat dari 6 aspek yaitu: death, disease,
disability, discomfort, dissatisfaction, dan destitution. Keenam aspek prognosis
tersebut terjadi pada stroke fase awal atau pasca stroke. Untuk mencegah agar
aspek tersebut tidak menjadi lebih buruk maka semua penderita stroke akut
harus dimonitor dengan hati-hati terhadap keadaan umum, fungsi otak, EKG,
saturasi oksigen, tekanan darah dan suhu tubuh secara terus menerus selama 24
jam setelah serangan stroke1.
Prognosis stroke juga dipengaruhi oleh berbagai faktor dan keadaan
yang terjadi pada penderita stroke. Hasil akhir yang dipakai sebagai tolok ukur
diantaranya outcome fungsional, seperti kelemahan motorik, disabilitas, quality
of life, serta mortalitas1. Prognosis jangka panjang setelah TIA dan stroke
batang otak/serebelum ringan secara signifikan dipengaruhi oleh usia, diabetes,
hipertensi, stroke sebelumnya dan penyakit arteri karotis yang menyertai2.
Tingkat mortalitas kasus 30 hari secara substansial lebih tinggi pada pasien
dengan perdarahan serebral (63,3%) dan perdarahan subaraknoid (58,6%)
dibandingkan pasien dengan infark serebral (9,0%)3.
Sebuah penelitian menemukan skor National Institute of Health Stroke
Scale (NIHSS) merupakan prediktor terbaik pada risiko kematian
awal. Penelitian oleh Yoo, et al. tahun 2010 menunjukkan adanya peningkatan
prediksi keluaran dengan kombinasi National Institute of Health Stroke
Scale dan Magnetic Resonance Imaging5. Penelitian Appelros, et al.
menunjukkan bahwa 75% pasien yang dihitung keluaran dalam satu tahun
dengan skor NIHSS 4 atau kurang dapat mandiri secara fungsional dalam 1
tahun6. Penelitian lainnya oleh Adams, et al. menunjukkan bahwa peningkatan
1 poin dari NIHSS mengurangi 17% kemungkinan keluaran yang baik4

16
17
 Skor NIHSS tidak akurat pada pasien dengan penurunan kesadaran,
sehingga yang digunakan adalah skor ICS

18
 DAFTAR PUSTAKA

1. Weimar C, König IR, Kraywinkel K, et al. Age and National Institutes of

Health Stroke Scale Score within 6 hours after onset are accurate predictors
of outcome after cerebral ischemia: development and external validation of
prognostic models. Stroke 2016; 35:158.
2. Matthews WB & Oxbury JM. Prognostic factor in stroke. National National
Institute of Neurological Disorders and Stroke. 2017; 279-89
3. Grysiewicz RA, Thomas K, Pandey DK. Epidemiology of ischemic and
hemorrhagic stroke: incidence, prevalence, mortality, and risk factors.
Neurol Clin 2008; 26:871.
4. Adams HP, Davis PH, Leira EC, Chang KC, Bendixen BH, Clarke WR,
Woolson RF, Hansen MD. Baseline NIH Stroke Scale score strongly
predicts outcome after stroke: a report of the Trial of Org 10172 in Acute
Stroke Treatment (TOAST). Neurology. 2014 Jul 1;53(1):126.
5. Yoo AJ, Barak ER, Copen WA, Kamalian S, Gharai LR, Pervez MA,
Schwamm LH, González RG, Schaefer PW. Combining acute diffusion-
weighted imaging and mean transmit time lesion volumes with National
Institutes of Health Stroke Scale Score improves the prediction of acute
stroke outcome. Stroke. 2010 Aug 1;41(8):1728.
6. Appelros P., Stegmayr B., Terent A. Sex Differences in Stroke
Epidemiology : A Systemic Review Stroke. 2009, 40(4)1082-1090.

19