Anda di halaman 1dari 16

ASUHAN KEPERAWATAN ANTENATAL PADA NY.

Y
DENGAN KETUBAN PECAH DINI DI RUANG
SRIKANDI RSUD K.R.M.T WONGSONEGORO

Disusun oleh :
Iffah Hanifah
P1337420919045

PROGRAM STUDI PROFESI NERS


JURUSAN KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES SEMARANG
2019
ASUHAN KEPERAWATAN ANTENATAL
PADA Ny. Y DENGAN KETUBAN PECAH DINI
DI RUANG SRIKANDI RSUD KRMT WONGSONEGORO SEMARANG

Nama Mahasiswa : Iffah Hanifah


Ruang : Ruang Srikandi
RS : RSUD KRMT Wongsonegoro
Tanggal pengkajian : 16 September 2019
Jam : 09.00 WIB

I. DATA UMUM
A. Biodata Pasien
1. Nama pasien : Ny. Y
2. Umur : 27 tahun
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
6. Status Perkawinan : Sudah Menikah
7. Pendidikan : SMA
8. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
9. Alamat : Semarang
B. Penanggung jawab
1. Nama : Tn.K
2. Umur : 30 tahun
3. Status : Suami
4. Pendidikan : SMA
5. Pekerjaan : Wiraswasta
6. Alamat : Semarang
II. Riwayat Keperawatan
A. Keluhan Utama
Klien mengatakan nyeri pada pinggang dan ingin mengejan.
B. Riwayat Menstruasi
Klien menarche pada saat usia 12 tahun, dengan siklus haid 28 hari dan lama
haid 7 hari. Klien biasanya mengganti pembalut 3 kali sehari. Saat menstruasi
klien mengalami dismenorea.
C. Riwayat Ginekologi
1. Riwayat KB
Sebelum hamil klien tidak menggunakan KB, sedangkan rencana setelah
hamil, klien ingin KB suntik 1 bulan.
D. Riwayat Obstetri
1. Status obstetri
Klien dengan G1P0A0 usia kehamilan 38 minggu dengan KPD 8 jam,
udem portio, dan hemoroid grade 2.
2. Riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu
Anak Komplikasi Bayi
Kehamilan Persalinan
Ke nifas
Umur Penyulit Tahun Penolong Jenis
kehamilan persalinan
1. Hamil ini

3. Riwayat kehamilan saat ini


Klien merupakan rujukan dari klinik Erti Husada. Klien mengalami
kenceng-kenceng dan keluar lendir dan ketuban sejak tanggal 15
September 2019 jam 23.00 WIB. Kemudian klien dibawa ke IGD RSUD
K.R.M.T Wongsonegoro pada tanggal 16 September 2019 pukul 07.00.
Saat diperiksa klien sudah pembukaan ke 4. Dan dipindah ke ruang
Srikadi pada pukul 08.00 WIB. Klien juga mengalami mual muntah dan
sering mengejan sehingga terjadi udem portio. Klien juga memiliki
hemoroid dengan grade 2. Lalu klien pada pukul 11.00 WIB dikirim ke
IBS untuk menjalani operasi caesarea.
HPHT klien pada tanggal 15 Desember 2019. Berat badan klien sebelum
hamil 34 kg kemudian setelah hamil menjadi 48 kg. Tekanan darah
sebelum hamil 120/70 mmHg, dan tekanan darah saat ini 110/70 mmHg.
Taksiran partus pada tanggal 22 September 2019. Saat dilakukan
pemeriksaan DJJ didapatkan hasil 134 x/menit.
E. Riwayat keperawatan yang lalu
Klien datang ke rumahs akit karena dirujuk oleh bidan di klinik Erti
Husada. Klien dirujuk karena klien baru pembukaan dua, tetapi klien sudah
sering mengejan terus sehingga terjadi udem portio, klien juga memiliki
hemoroid grade 2. Klien juga memiliki riwayat maag. Klien tidak memiliki
riwayat hipertensi, gula, asma, jantung, dll.
F. Riwayat kesehatan keluarga
Klien mengatakan tidak ada keluarga yang menderita penyakit
menular, hipertensi, diabetes mellitus, asma, jantung, dll. Riwayat gameli
tidak ada.
G. Pola Kesehatan
1. Pola nutrisi dan caira
a) Antropometri
Berat badan sekarang : 48 kg
Tinggi badan : 155 cm
IMT : 19,98
LILA : 22 cm
Berat badan sebelum hamil : 34 kg
Tinggi badan ; 155 cm
IMT : 14.15
b) Biokimia
Hb : 11.1 gr/dL
Ht : 34.70 %
Albumin : 3.9 g/dL
GDS : 122 mg/dL
c) Clinical Sign
Konjungtiva anemis, turgor kulit < 2detik, rambut tidak rontok, tidak
ada stomatitis, mukosa bibir kering, wajah tampak pucat, klien juga
sering muntah-muntah.
d) Diet
1) Kuantitas konsumsi makan ; tiga kali sehari dengan lauk,
sedikit sayur dan buah - buahan
2) Jenis lauk hewani : kadang-kadang
3) Kuantitas minum per hari : 1500-2000cc/hari air putih dan teh.
4) Kebiasaan yang kurang baik untuk kesehatan : Klien mengatakan
jika sering minum teh setelah makan.
5) Makanan pantang : tidak ada
6) Alergi makanan atau obat : tidak ada
2. Pola eliminasi
Frekuensi BAK klien 4-5 kali sehari. Masalah BAK yang dialami
tidak ada. Frekuensi BAB 3 hari sekali dengan konsistensi lunak,
masalah BAB yang dialami selama hamil yaitu klien mengalami
ambeien.
3. Pola istirahat dan kenyamanan
Pada siang hari klien dapat tidur kurang lebih setengah jam, dan pada
saat malam hari klien biasanya tidur dari pukul 22.00-05.00WIB.dapat
disimpulkan jika klien tidur 7 jam perhari.
4. Pola aktivitas dan latihan
Saat hamil klien melakukan kegiatan sehari-hari, melakukan pekerjaan
rumah seperti biasa. Akan tetapi, klien tidak melakukan perkerjaan yang
berat-berat selama hamil.
H. Riwayat Psikososial
1. Penerimaan terhadap kehamilan
Klien merasa senang dan bahagia dengan kehamilan pertamanya, karena
sudah pernikahan 2 tahun, dan kehamilan ini adalah anak pertama klien.
Akan tetapi klien merasa cemas dengan kelahiran pertamanya.
2. Rencana perawatan bayi
Klien dan keluarga mengatakan jika pada saat lahir bayi akan dirawat
oleh klien dan keluarga.
3. Kesanggupan dan pengetahuan tentang perawatan kehamilan dan
persalinan
Klien belm terlalu mengerti tentang bagaimana perawatan selama
kehamilan dan bayinya. Klien sering mengalami mula muntah selama
kehamilannya. Sehingga nafsu makan klien berkrang. Untuk komplikasi
persalinan klien belum terlalu mengerti termasuk perdarahan, dll.
I. Pemeriksaan Fisik
1. Tanda – tanda vital
a) TD : 110/70 mmHg
b) HR : 86 x/menit
c) RR : 20 x/menit
d) Suhu : 36,50C
e) IMT : 19.98
f) LILA : 22 cm
2. Kepala
Inspeksi :Mecocephal, rambut hitam dan rontok, tidak ada benjolan,
wajah tampak pucat, mukosa bibir kering dan tidak ada stomatitis.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan, konjungtiva
anemis
3. Dada
Bentuk dada: datar, payudara simetris.
Pergerakan dada : saat ekspirasi dan inspirasi simetris
a. Payudara
Inspeksi : payudara simetris, aerolla hiperpigmentasi,
putting menonjol.
Palpasi : tidak terdapat masa atau benjolan abnormal
b. Jantung
Inspeksi : normal
Perkusi : pekak
Palpasi : teraba iktus kordis
Auskultasi : BJ I – II regular
c. Paru-paru :
Inspeksi : tidak ada otot bantu pernafasan
Palpasi : taktil fremitus normal
Perkusi : terdengar suara sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : terdengar suara vesicular
4. Perut
1. Abdomen membesar karena hamil strie grafidari ada, bekas operasi
tidak ada, perut jatuh ke sisi kanan, terdapat linea alba.
2. Tinggi fundus uteri 3 jari di bawah prosesus sifoideus, TFU dalam
centimeter 29 cm.
3. Leupold I : TFU 3 jari di bawah px (29 cm), pada fundus teraba
lunak, tidak melenting berarti bokong bayi.
4. Leopold II : Pada bagian kanan teraba datar, memanjang, ada
tahanan berarti punggung bayi dan pada bagian kiri teraba bagian
kecil-kecil janin berarti ektremitas bayi.
5. Leopold III : Pada bagian bawah teraba bulat, keras, melenting dan
sudah tidak dapat digoyangkan, presentasi kepala.
6. Leopold IV : Divergen berarti kepala bayi sudah masuk PAP
7. Kesimpulan Leopold :
Letak bayi memanjang, punggung sebelah kanan, presentasi kepala,
masuk PAP, bagian janin tunggal, titik PMI (Point Maximum of
Intensity) ada pada kuadran kanan bawah.
a. Ektremitas
Ekstremitas bawah kaki tidak udem, tidak ada varises, tidak
ada kekakuan pad sendi kaki.
b. Pemeriksaan Genetalia
Pemeriksaan VT (vaginal touce) pertama dilakukan pada tanggal 16
September 2019 jam 08.30, vulva vagina warna merah kecoklatan,
udem porsio, pembukaan 4 cm, ketuban pecah, presentasi kepala.
J. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan pada tanggal 16 September 2019
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
HEMATOLOGI
Golongan darah A
Rhesus Positif
Hemoglobin L 11.1 g/dL 11.7 – 15.5
Hematokrit L 34.70 % 35– 47
Jumlah Lekosit H 21.5 /uL 3.6 – 11.0
Jumlah Trombosit 290 /uL 150 – 400
PPT
Pasien L 8.9 detik 11.0–15.0
Kontrol 11.0 detik
INR 0.76
PTTK / APTT
Pasien L 22.3 detik 26.0 – 34.0
Kontrol 25.1 detik
KIMIA KLINIK
Glukosa Darah Sewaktu H 122 mg/dL 70 - 110
Albumin 3.9 g/dL 3.4–4.8
Natrium 137.0 mmol/L 135.0– 147.0
Kalium 3.50 mmol/L 3.50 – 5.0
Kalsium H 1,28 mmol/L 1.00 – 1.15
IMUNOLOGI
HbsAg Kualitatif negatif negatif

Obat – obat yang dikonsumsi saat ini :


Infus RL 20 tpm
Cefuroxim 750 mg/ IV
III. ANALISA DATA
Tanggal/ Jam Data Fokus Etiologi Masalah Paraf
16 September DS : Dilatasi Nyeri akut
2019 Klien mengatakan nyeri pada serviks
pinggang
P : klien mengatakan nyeri saat
kenceng-kenceng
Q : seperti disayat-sayat
R : perut
S : skala 6
T : nyeri saat kenceng-kenceng
DO :
Klien tampak menunjukkan wajah
tidak nyaman
Klien ingin mengejan terus menerus
dan menyebabkan udem porsio
Klien tampak gelisah
Terdapat hemoroid grade 2
16 September DS : Ketuban pcah Resiko
2019 Klien mengatakan keluar lendir dan dini infeksi
ketuban sejak tanggal 15 September
2019 jam 23.00 WIB
DO :
Leukosit H 21,5 /uL
Hemoglobin L 11,1 gr/dl
Hematokrit L 34,70 %
Konjunctiva anemis
IV. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b.d dilatasi serviks
2. Resiko infeksi b.d ketuban pecah dini

V. NURSING CARE PLAN


No Tgl/ Diagnosa Tujuan Intervensi TTD
Jam Keperawatan
1. 16 Sept Nyeri akut b.d Selama proses 1. Kaji ketidaknyamanan
2019 dilatasi serviks persalinan nyeri ibu melalui isyarat verbal pada
berkurang dengan respon nyeri
criteria hasil : 2. Observasi DJJ klien
TTV dalam batas 3. Monitor TTV klien
normal 4. Lakukan periksa dalam
Nyeri klien (VT)
berkurang 5. Kaji tampilan vagina,
Klien tampak lebih tonjolan perineum, dan
tenang hemoroid
6. Ajarkan klien untuk teknik
relaksasi nafas dalam
7. Anjurkan klien agar tidak
terus-menerus mengejan
sebelum waktunya
2. 16 Sept Resiko infeksi Selama proses 1. Kaji tanda-tanda infeksi
2019 b.d ketiban persalinan tidak 2. Pantau keadaan umum dan
pecah dini terjadi infeksi pada TTV pasien
ibu dan bayi 3. Kaji adanya perdarahan, bau
dengan kriteria cairan
hasil : 4. Lakukan tindakan secara
TTV normal aseptic
DJJ dalam batas 5. Observasi DJJ bayi
normal 6. Kolaborasi memberikan
Leukosit dalam antibiotik
batas normal

VI. CATATAN KEPERAWATAN


Tgl/ Diagnosa
No Implementasi Respon TTD
Jam Keperawatan
1. 16 Sept Nyeri akut 1. Mengkaji DS :
2019 b.d dilatasi ketidaknyamanan Klien mengatakan nyeri
08.30 serviks melalui isyarat verbal pada pinggang
pada respon nyeri P : klien mengatakan nyeri
2. Mengobservasi DJJ klien saat kenceng-kenceng
3. Memonitor TTV klien Q : seperti disayat-sayat
4. Melakukan periksa R : perut
dalam (VT) S : skala 6
5. Mengkaji tampilan T : nyeri saat kenceng-
vagina, tonjolan kenceng
perineum, dan hemoroid DO :
6. Mengajarkan klien untuk Klien tampak menunjukkan
teknik relaksasi nafas wajah tidak nyaman
dalam DJJ = 132
7. Menganjurkan klien agar Klien pembukaan 4
tidak terus-menerus Klien ingin mengejan terus
mengejan sebelum menerus dan menyebabkan
waktunya udem porsio
Terdapat hemoroid grade 2
2. 16 Sept Resiko 1. Mengkaji tanda-tanda DS :
2019 infeksi b.d infeksi Klien mengatakan keluar
08.45 ketiban pecah 2. Memantau keadaan lendir dan darah
dini umum dan TTV pasien DO :
3. Mengkaji adanya TD : 120/80 mmHg
perdarahan, bau cairan RR : 18 x/menit
4. Melakukan tindakan Nadi : 80 x/menit
secara aseptic Suhu : 36.6°C
5. Mengobservasi DJJ bayi DJJ = 130
6. Mengkolaborasi Leukosit H 21,5 /uL
memberikan antibiotik Hemoglobin L 11,1 gr/dl
Hematokrit L 34,70 %
Konjunctiva anemis
3. 16 Sept Nyeri akut 1. Mengkaji DS :
2019 b.d dilatasi ketidaknyamanan Klien mengatakan nyeri
09.00 serviks melalui isyarat verbal pada pinggang
pada respon nyeri P : klien mengatakan nyeri
2. Mengobservasi DJJ klien saat kenceng-kenceng
3. Memonitor TTV klien Q : seperti disayat-sayat
4. Melakukan periksa R : perut
dalam (VT) S : skala 5
5. Mengkaji tampilan T : nyeri saat kenceng-
vagina, tonjolan kenceng
perineum, dan hemoroid DO :
6. Mengajarkan klien untuk Klien tampak menunjukkan
teknik relaksasi nafas wajah tidak nyaman
dalam DJJ = 140
7. Menganjurkan klien agar Klien pembukaan 4
tidak terus-menerus Klien ingin mengejan terus
mengejan sebelum menerus dan menyebabkan
waktunya udem porsio
Klien tampak gelisah
Terdapat hemoroid grade 2
4. 16 Sept Resiko 1. Mengkaji tanda-tanda DS :
2019 infeksi b.d infeksi Klien mengatakan keluar
09.30 ketiban pecah 2. Memantau keadaan lendir dan darah
dini umum dan TTV pasien DO :
3. Mengkaji adanya TD : 110/70 mmHg
perdarahan, bau cairan RR : 20 x/menit
4. Melakukan tindakan Nadi : 82 x/menit
secara aseptic Suhu : 36.4°C
5. Mengobservasi DJJ bayi DJJ = 134
6. Mengkolaborasi Leukosit H 21,5 /uL
memberikan antibiotik Hemoglobin L 11,1 gr/dl
Hematokrit L 34,70 %
Konjunctiva anemis
VII. CATATAN PERKEMBANGAN
Diagnosa
Tgl/ Jam SOAP TTD
Keperawatan
16 Sept 2019 Nyeri akut b.d dilatasi S:
10.00 serviks Klien mengatakan nyeri pada pinggang
P : klien mengatakan nyeri saat
kenceng-kenceng
Q : seperti disayat-sayat
R : perut
S : skala 5
T : nyeri saat kenceng-kenceng
O:
Klien tampak menunjukkan wajah tidak
nyaman
DJJ = 140
Klien pembukaan 4
Klien ingin mengejan terus menerus dan
menyebabkan udem porsio
Klien tampak gelisah
Terdapat hemoroid grade 2
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
16 Sept 2019 Resiko infeksi b.d S:
10.30 ketiban pecah dini Klien mengatakan keluar lendir dan
darah
O:
TD : 110/70 mmHg
RR : 20 x/menit
Nadi : 82 x/menit
Suhu : 36.4°C
DJJ = 134
Leukosit H 21,5 /uL
Hemoglobin L 11,1 gr/dl
Hematokrit L 34,70 %
Konjunctiva anemis
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi