KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI KEDIRI

FAKULTAS EKONOMI DAN BISNIS ISLAM
Jl. Sunan Ampel No. 7 Ngronggo Kota Kediri 64127 Telp.(0354) 689282, Fax. (0354) 686564
Website: www.iainkediri.ac.id

SURAT KETERANGAN MASIH KULIAH

Nomor : /In.36/PP.00.9/ /2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. N a m a : Dr. H. IMAM ANNAS MUSHLIHIN, MHI
2. Nomor Induk Pegawai : 19750101 199803 1 002
3. Pangkat/Golongan Ruang : Pembina Utama Muda (IV/c)
4. Jabatan : Dekan Fakultas Ekonomi dan Bisnis Islam
5. Instansi : Institut Agama Islam Negeri Kediri

Dengan ini menerangkan bahwa :

6. Nama Mahasiswa : Farid Tommy Laksana
7. Nomor Induk Mahasiswa : 931413418
8. Tempat/Tanggal Lahir : Trenggalek, 4 Desember 1999

Adalah benar-benar tercatat sebagai mahasiswa :

9. Fakultas : Ekonomi dan Bisnis Islam
10. Program Studi : Perbankan Syariah
11. Semester : III (Tiga)
12. Tahun Akademik : 2019/2020

Dan bahwa Orang Tua/Wali dari Mahasiswa tersebut adalah :

13. Nama : Sutrisno
14. Nomor Induk Pegawai/NRP :
15. Pangkat/Golongan Ruang :
16. Terhitung Mulai Tanggal :
17. Nomor Pensiun :
18. SK. Pensiun : Nomor :
Tanggal :
T.M.T :
19. Unit Kerja/Instansi :
Berdasarkan data yang ada pada kami, anak tersebut di atas tidak menerima Bea Siswa dari Perguruan
Tinggi atau instansi manapun.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan diberikan kepada yang
bersangkutan dengan catatan hanya berlaku untuk persyaratan mendapatkan tunjangan gaji orang tua.

Kediri, 16 Desember 2019

Dekan,

Dr. H. IMAM ANNAS MUSHLIHIN, MHI

NIP. 19750101 199803 1 002
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI KEDIRI
FAKULTAS EKONOMI DAN BISNIS ISLAM
Jl. Sunan Ampel No. 7 Ngronggo Kota Kediri 64127 Telp.(0354) 689282, Fax. (0354) 686564
Website: www.iainkediri.ac.id

SURAT KETERANGAN MASIH KULIAH

Nomor : /In.36/PP.00.9/ /2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. N a m a : Dr. H. IMAM ANNAS MUSHLIHIN, MHI
2. Nomor Induk Pegawai : 19750101 199803 1 002
3. Pangkat/Golongan Ruang : Pembina Utama Muda (IV/c)
4. Jabatan : Dekan Fakultas Ekonomi dan Bisnis Islam
5. Instansi : Institut Agama Islam Negeri Kediri

Dengan ini menerangkan bahwa :

6. Nama Mahasiswa : Fulan
7. Nomor Induk Mahasiswa : 999999999
8. Tempat/Tanggal Lahir : Kediri, 1 Januari 2019

Adalah benar-benar tercatat sebagai mahasiswa :

9. Fakultas : Ekonomi dan Bisnis Islam
10. Program Studi : Ekonomi Syariah
11. Semester : II (Dua)
12. Tahun Akademik : 2018/2019

Dan bahwa Orang Tua/Wali dari Mahasiswa tersebut adalah :

13. Nama : Ahmad
14. Nomor Induk Pegawai/NRP : 99999999
15. Pangkat/Golongan Ruang : Brigadir Polisi Kepala/II/d
16. Terhitung Mulai Tanggal : 01 Agustus 2015
17. Nomor Pensiun : -
18. SK. Pensiun : Nomor : -
Tanggal : -
T.M.T : -
19. Unit Kerja/Instansi : POLSEK KEDIRI

Berdasarkan data yang ada pada kami, anak tersebut di atas tidak menerima Bea Siswa dari Perguruan
Tinggi atau instansi manapun.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan diberikan kepada yang
bersangkutan dengan catatan hanya berlaku untuk persyaratan mendapatkan tunjangan gaji orang tua.

Kediri, 15 April 2019

Dekan,

Dr. H. IMAM ANNAS MUSHLIHIN, MHI

NIP. 19750101 199803 1 002