Anda di halaman 1dari 2

PEMASANGAN CAIRAN INFUS

No. Kode : DT/ C / / /XI/2016

DAFTAR Terbitan :

TILIK No. Revisi : 00

Tgl Mulai : 21/11/2016


Dinas Berlaku
Puskesmas
Kesehatan Pajagan
Halaman : 1/2
Kab. Lebak

Unit :…………………………………………………………………...
NamaPetugas :……………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan: …………………………………………………………………….

Tidak
N Berlaku
Kegiatan Ya Tidak
o .
Apakah petugas menyiapkan alat dan bahan?
1

Apakah petugas melakukan cuci tangan terlebih dahulu?


2

Apakah petugas memasang handscoon?


3

Apakah petugas memasang tourniquet?


4.

Apakah melakukan tehnik aseptic sebelum menusuk jarum?


5

Apakah petugas menusuk jarum dengan benar dan darah


6 keluar?

Apakah petugas melepas tourniquet?


7

Apakah petugas mencuci tangan setelah melakukan tindakan?


8

Jumlah
Compliancerate (CR)……………………

………………………………
Pelaksana/ Ouditor

(………………………………)