Anda di halaman 1dari 2

PEMBERIAN OBAT KEPADA PASIEN DAN

PELABELAN
No. Kode :
DT/C/VIII/153/XI/20
DAFTAR 16
TILIK Terbitan :
Dinas Puskesmas
Kesehatan No. Revisi : 00 Pajagan
Kab. Lebak
Tgl Mulai Berlaku : 21/11/2016

Halaman : 1/2

Unit :…………………………………………………………………...
Nama Petugas :……………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan: …………………………………………………………………….

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak Berlaku.
Apakah Petugas membersihkan tempat dan peralatan kerja
1

Apakah Petugas obat mengambil obat dari wadahnya dengan


2 dengan menggunakan alat yang sesuai misalnya sendok

Apakah Untuk sediaan obat sirup kering, petugas obat


menyampaikan bahwa obat harus dicampur dengan air
3
matang terlebih dahulu sesuai dengan takaran

Untuk sediaan obat racikan, apakah petugas obat meracik


4 obat tersebut sesuai dengan permintaan yang tertulis di resep

Apakah Petugas obat menuliskan nama pasien, tanggal dan


aturan pemakaian pada etiket obat sesuai dengan permintaan
5
resep dengan jelas dan dapat dibaca

Apakah Petugas obat memeriksa kembali jenis dan jumlah


obat sesuai permintaan pada resep, lalu memasukan obat ke
6
wadah plastik yang sesuai agar terjaga mutunya.

Apakah Petugas obat memanggil dan memastikan nama dan


7 alamat pasien

1
Apakah Petugas obat menyerahkan obat disertai dengan PIO
8

Apakah Petugas obat memastikan bahwa pasien telah


9 memahami cara penggunan obat

Jumlah
Compliance rate (CR)……………………

………………………………
Pelaksana/ Ouditor

(………………………………)