Lampiran IX Pengumuman Gubernur Kalimantan Timur

Nomor : 810/II.1- 146 /TUUA/BKD/2019

Tanggal : 9 Januari 2019

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Agama :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Akan mentaati semua ketentuan dan peraturan-peraturan yang berlaku di

Lingkungan Pemerintah Provinsi Kalimantan Timur.

2. Tidak akan mengajukan pindah antar unit di lingkungan Pemerintah Provinsi

Kalimantan Timur maupun pindah instansi apabila belum mempunyai masa kerja
sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) tahun, kecuali secara kedinasan sesuai dengan
PERMENPAN No. 36 Tahun 2018.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut
didepan pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi
Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

………………, ………………….

Yang membuat pernyataan

Materai
6000

………………………………......