PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU

KECAMATAN KARANG BINTANG

DESA SUMBER WANGI
Jl. Kapuas RT.05/02 Desa Sumber Wangi Kec.Karang Bintang Kab. Tanah Bumbu Kode Pos 72271

FORMULIR SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

MODEL N I
KANTOR DESA / KELURAHAN : SUMBER WANGI
KECAMATAN : KARANG BINTANG
KABUPATEN/KOTA : TANAH BUMBU

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Nomor : B/472/ /DSW-KESRA/XI/2019
Yang bertanda tangan dibawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Nama : SITI MUDRIKAH
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 6310085405980003
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat dan tanggal lahir : KABUN, 14 Mei 1998
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
8. Alamat : Jl. Progo RT 04 Dusun II Desa Sumber Wangi, Kec. Karang Bintang
9. Status Perkawinan
a. Laki-laki : Jejaka, Duda atau
beristri ke …… :-
b. Perempuan : Perawan, Janda :Perawan

Adalah benar anak dari perkawinan serang pria :

1. Nama lengkap dan alias : SARWAN
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 6310080712690001
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Tempat dan tanggal lahir : Cilacap, 07 Desenber 1969
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Wiraswasta
8. Alamat : Jl. Progo RT 04 Dusun II Desa Sumber Wangi, Kec. Karang Bintang

Dengan seorang Wanita :

1. Nama lengkap dan alias : MUNIROH
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 6310084607750001
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat dan tanggal lahir : Purwokerto, 06 Juli 1975
5. Agama : Islam
6. Kewarganegaraan : WNI
7. Pekerjaan : Mangurus Rumah Tangga
8. Alamat : Jl. Progo RT 04 Dusun II Desa Sumber Wangi, Kec. Karang Bintang

Demikian surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya
Sumber Wangi, 25 November 2019
Kepala Desa Sumber Wangi

M.SUYANI
FORMULIR II
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMAS ISLAM NO 713 TAHUN 2018
TENTANG FORMULIR DAN LAPORAN PENCACATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK

FORMULIR PERMOHONAN KEHENDAK PERKAWINAN

MODEL N 2

Perihal : Permohonan Kehendak Perkawinan Sumber Wangi, 25 November 2019

Kepada Yth,
Kepala KBRI / KJRI / KUA Kecamatan Karang Bintang
Di tempat

Dengan hormat,
Kami mengajukan permohonan kehendak perkawinan untuk atas nama kami calon suami ADHAMUDDIN dengan
calon istri SITI MUDRIKAH pada hari Kamis tanggal 5 Desember 2019 jam 08.00 Wita bertempat di Desa
Segumbang.

Bersama ini kami sampaikan surat – surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut :

1. Surat pengantar perkawinan dari Desa / Kelurahan

2. Persetujuan Calon Mempelai
3. Fotokopi KTP
4. Fotokopi Akta Kelahiran
5. Fotokopi Kartu Keluarga
6. Pas Poto masing – masing Catin 2 x 3 = 3 Lembar, 3 x 4 = 2 Lembar 4 x 6 = 1 Lembar latar belakang biru
7. Fotokopi Wali
8. Fotokopi Saksi 2 Orang
9. No Hp Catin dan Wali
10. Imunisasi Bagi perempuan

Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan dicatat sesuai dengan
ketentuan perundang – undangan

Wassalam,
Diterima Tanggal ………………………. Pemohon
Yang Menerima
Kepala KUA / Penghulu

……………………………………….. SITI MUDRIKAH

FORMULIR III
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMAS ISLAM NO 713 TAHUN 2018
TENTANG FORMULIR DAN LAPORAN PENCACATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK

FORMULIR PERMOHONAN KEHENDAK PERKAWINAN

MODEL N 3

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

A. Calon Suami :
1. Nama lengkap dan alias : ADHAMUDDIN
2. Bin : HM. SAING
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 6310012606840004
4. Tempat dan tanggal lahir : Batulicin, 26 Juni 1984
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : Karyawan Swasta
8. Alamat : Jl. Raya Batulicin RT 03 Desa Segumbang Kecamatan Batulicin

B. Calon Istri :
1. Nama lengkap dan alias : SITI MUDRIKAH
2. Binti : SARWAN
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 6310085405980003
4. Tempat dan tanggal lahir : Kabun, 14 Mei 1998
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
8. Alamat : Jl. Progo RT 04 Dusun II Desa Sumber Wangi Kec. Karang Bintang

Menyatakan dengan Sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa ada paksaan dari
siapapun juga, setuju untuk melangsungkan perkawinan,

Demikain surat persetujuna ini di buat untuk dipergunakan seperlunya.

Sumber Wangi, 25 November 2019

Calon Suami Calon Istri

ADHAMUDDIN SITI MUDRIKAH

FORMULIR IV
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMAS ISLAM NO 713 TAHUN 2018
TENTANG FORMULIR DAN LAPORAN PENCACATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK

FORMULIR PERMOHONAN KEHENDAK PERKAWINAN

MODEL N 4
SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

A 1. Nama lengkap dan alias : SARWAN
2. Bin : SANDIKARTA
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 6310080712690001
4. Tempat dan tanggal lahir : Cilacap, 07 Desember 1969
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : Wiraswasta
8. Alamat : Jl. Progo RT 04 Dusun II Desa Sumber Wangi Kec. Karang Bintang

B1. Nama lengkap dan alias : MUNIROH

2. Binti : MUSADIR
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 6310084607750001
4. Tempat dan tanggal lahir : Purwokerto, 06 Juni 1975
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : Mengurua Rumah Tangga
8. Alamat : Jl. Progo RT 04 Dusun II Desa Sumber Wangi Kec. Karang

Adalah Ayah dan Ibu kandung dari :

1. Nama lengkap dan alias : SITI MUDRIKAH
2. Bin : SARWAN
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 6310085405980003
4. Tempat dan tanggal lahir : Kabun, 14 Mei 1998
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : Pelajar/ Mahasiswa
8. Alamat : Jl. Progo RT 04 Dusun II Desa Sumber Wangi Kec. Karang

Memberikan izin kepada anak kami untuk melakukan perkawinan dengan :

1. Nama lengkap dan alias : ADHAMUDDIN
2. Binti : HM.SAING
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 6310012606840004
4. Tempat dan tanggal lahir : Batulicin, 26 Juni 1984

5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
8. Alamat : Jl. Raya Batulicin RT 03 Desa Segumbang Kec. Batulicin

Demikian surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk digunakan seperlunya.

Sumber Wangi, 25 November 2019

Ayah Ibu

SARWAN MUNIROH
FORMULIR VI
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMAS ISLAM NO 713 TAHUN 2018
TENTANG FORMULIR DAN LAPORAN PENCACATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK

KOP DESA
MODEL N6
KANTOR DESA / KELURAHAN : SUMBER WANGI
KECAMATAN : KARANG BINTANG
KABUPATEN/KOTA : TANAH BUMBU

SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI / ISTRI

Nomor : …………………………………

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

A 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………………………
2. Bin : ………………………………………………………………………
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :……………………………………………………………………….
4. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………………………
5. Kewarganegaraan : ………………………………………………………………………
6. Agama : ………………………………………………………………………
7. Pekerjaan : ………………………………………………………………………
8. Alamat : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………

Telah meninggal dunia pada : ………………………………………………………………………

Di : ………………………………………………………………………

Yang bersangkutan adalah Suami / Istri dari :

B 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………………………
2. Bin : ………………………………………………………………………
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :……………………………………………………………………….
4. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………………………
5. Kewarganegaraan : ………………………………………………………………………
6. Agama : ………………………………………………………………………
7. Pekerjaan : ………………………………………………………………………
8. Alamat : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya.

………………….., ………., 20…….

Kepala Desa

………………………………………..
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN TANAH BUMBU
KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN MANTEWE
Jln Kodeco RT 01 Km 41 Desa Mantewe Kecamatan Mantewe Kode Post 72200

Nomor : /KUA.17.12.07/ KU.01/ X /2019

Lampiran : 1 ( Satu ) Berkas
Perihal : Perubahan Data Permohonan Perkawinan

Kepada Yth,
Bapak Kepala Desa ………………………….
Kecamatan Mantewe
Kabupaten Tanah Bumbu
Di –
Tempat

Assalamu’alaikum, Wr. Wb

No Urian Lampiran Keteranggan

Bersama ini kami sampaikan Perubahan 1 Berkas Disampaikan dengan hormat

Formulir Pendaftaran Pernikahan Sesuai kepada Bapak untuk kiranya
1
dengan Keputusan Direktur Jenderal dapat diketahui dan digunakan
Bimbingan Masyarakat Islam RI No 713 seperlunya
tahun 2018 tentang Formulir dan laporan
pencatatakan perkawinan atau rujuk

Wassalamu’alaikum.Wr.Wb

Mantewe, 30 Oktober 2019

Kepala KUA

Khairil Lahwan, S.Ag