SURAT KUASA

Pada hari ini Rabu Tanggal 6 Bulan November Tahun 2019.

Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : dr.Fatwa Maratus Sholiha
Alamat : Jl. Cengkeh III, Nomor 23
: RT/RW 006/000 Kel Gedong Meneng Kec Rajabasa

Memberikan Kuasa kepada :

Nama : Erwanto
Alamat : Bandar Agung
: RT/RW 003/002 Kel Sumber Agung Kec Muara Sungkai

Untuk mengurus perijinan (pengambilan formulir persyaratan, penyerahan formulir

persyaratan dan pengambilan) Surat Ijin Praktek (SIP) dokter/doktergigi.

Segala sesuatu yang diakibatkan oleh adanya surat kuasa ini sepenuhnya menjadi tanggung
jawab pemberi kuasa.

Demikian surat kuasa ini saya buat dengan sesungguhnya untuk keperluan pengurusan Surat
Ijin Praktek (SIP) dokter/doktergigi.

Banda Lampung , 6 November 2019

Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa,

(dr. Fatwa Maratus Sholihah ) (Erwanto )