LAPORAN PENDAHULUAN

VULLNUS

Di susun Oleh :
BAMBANG YUWAN YASMAKASA

PROGRAM PROFESI NERS

UNIVERSITAS AISYAH PRINGSEWU
2019
 LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN VULLNUS

A. Konsep Medis

1. Pengertian Vullnus
Kulit merupakan bagian tubuh yang paling luar yang berguna melindungi diri
dari trauma luar serta masuknya benda asing. Apabila kulit terkena trauma, maka
dapat menyebabkan luka/vulnus.
Vulnus/luka adalah keadaan dimana kontinuitas jaringan rusak bisa akibat
trauma, kimiawi, listrik radiasi ( Soerjarto Reksotradjo, dkk, 1995;415 ).
Vulnus/luka adalah suatu keadaaan terputusnya kontinuitas jaringan tubuh yang
dapat menyebabkan terganggunya fungsi tubuh sehingga dapat mengganggu
aktivitas sehari-hari ( A. aziz Alimul. H, 1995;134 ).
Vulnus laseratum adalah luka robek akibat terkena mesin, kayu atau benda
lainya yang menyebabkan robeknya jaringan dan ada juga yang menyebutnya
vulnus laseratum adalah luka yang bentuknya tidak beraturan. Vulnus/luka
adalah hilang atau rusaknya sebagian jaringan tubuh ( R. Syamsuhidjar, dkk,
1998 ; 72 )

2. Etiologi
 Trauma tajam yang menimbulkan luka terbuka
 Trauma tumpul yang menyebabkan luka tertutup (vulnus occlusum) & luka
terbuka (vulnus avertum)
 Zat-zat kimia
 Radiasi
 Sengatan listrik
 Ledakaperubahan suhu

3. Fase Vullnus
(menurut Soejarto Reksoprodjo, dkk, 1995 ; 415) proses yang terjadi secara
alamiah bila terjadi luka dibagi menjadi 3 fase :
1) Fase inflamsi atau “ lagphase “ berlangsung sampai 5 hari. Akibat luka terjadi
pendarahan, ikut keluar sel-sel trombosit radang. Trombosit mengeluarkan
prosig lalim, trombosam, bahan kimia tertentu dan asam amoini tertentu yang
mempengaruhi pembekuan darah, mengatur tonus dinding pembuluh darah
dan khemotaksis terhadap leukosit. Terjadi Vasekontriksi dan proses
penghentian pendarahan. Sel radang keluar dari pembuluh darah secara
diapedisis dan menuju dareh luka secara khemotaksis. Sel mast mengeluarkan
 serotonin dan histamine yang menunggalkan peruseabilitas kapiler, terjadi
eksudasi cairan edema. Dengan demikian timbul tanda-tanda radang leukosit,
limfosit dan monosit menghancurkan dan menahan kotoran dan kuman.
2) Fase proferasi atau fase fibriflasi. berlangsung dari hari ke 6-3 minggu.
Tersifat oleh proses preforasi dan pembentukan fibrosa yang berasal dari sel-
sel parenkim. Serat –serat baru dibentuk, diatur, mengkerut yang tidak perlu
dihancurkan dengan demikian luka mengkerut/mengecil. Pada fase ini luka
diisi oleh sel radang, fibrolas, serat-serat kolagen, kapiler-kapiler baru :
membentuk jaringan kemerahan dengan permukaan tidak rata, disebut
jaringan granulasi. Epitel sel basal ditepi luka lepas dari dasarnya dan pindah
menututpi dasar luka. Proses migrasi epitel hanya berjalan kepermukaan yang
rata dan lebih rendah, tak dapat naik, pembentukan jaringan granulasi
berhenti setelah seluruh permukaan tertutup epitel dan mulailah proses
pendewasaan penyembuhan luka.
3) Fase “ remodeling “ fase ini dapat berlangsung berbulan-bulan. Dikatakan
berahir bila tanda-tanda radang sudah hilang. Parut dan sekitarnya berwarna
pucat, tipis, lemas, tidak ada rasa sakit maupun gatal.

4. Problem Three
Etiologi vullnus

Traumatik jaringan

Rusaknya kontinuitas jaringan

Kerusakan kulit kerusakan syaraf perifer perdarahan berlebihan

rusaknya barier tubuh menstimulasi pengeluaran perpindahan cairan

neurotransmitter (prostagladin intravaskuler ke
histamin,bradikinin, serotonin) ekstravaskuler

terpapar dengan lingkungan serabut eferen keluarnya cairan tubuh

(ketidakseimbangan)

Resiko tinggi infeksi kemampuan ambang batas tubuh kekurangan

tidak menahan volume cairan

syok neurogik resiko tinggi syok hipovolemik

5. Manifestasi Klinis
 Apabila seseorang terkena luka maka dapat terjadi gejala setempat (local) dan
gejala umum (mengenai seluruh tubuh)
a) Gejala Lokal
 Nyeri terjadi karena kerusakan ujung-ujung saraf sensoris. Intensitas atau
derajat rasa nyeri berbeda-beda tergantung pada berat / luas kerusakan
ujung-ujung saraf dan lokasi luka.
 Perdarahan, hebatnya perdarahan tergantung pada Lokasi luka, jenis
pembuluh darah yang rusak.
 Diastase yaitu luka yang menganga atau tepinya saling melebar
 Ganguan fungsi, fungdi anggota badan akan terganggu baik oleh karena
rasa nyeri atau kerusakan tendon.
b) Gejala umum
Gejala/tanda umum pada perlukaan dapat terjadi akibat penyuli/komplikasi
yang terjadi seperti syok akibat nyeri dan atau perdarahan yang hebat.

6. Klasifikasi
 Hematoma : Perdarahan dibawah kulit
 Countosio : Luka memar
 Albratio : Kerusakan pada lapisan superficial (kulit)
 V. scissum : luka iris
 V. ictum : luka tusuk
 V. sclopetornum : luka tembak
 V. lacertum : luka robek

7. Komplikasi
1.komplikasi dini seperti : hematoma, seroma, infeksi
2.Komplikasi lanjut lanjut seperti : keloid dan parut hipertrifik dan kontraktur

8. Pemeriksaan Diagnostik
 MRI
 CT scan
 Ultrasonografi

Konsep Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian
a) Pengkajian Primer
 Airway
Adanya sumbatan / obstruksi jalan napas oleh adanya penumpukan sekret
akibat kelemahan reflek batuk, jika ada obstruksi maka lakukan:
 Chin lift/jaw trust
 Suction / hisap
 Guedel airway
 Intubasi trakhea dengan leher ditahan (imobilisasi) pada posisi netral
 Breathing
kelemahan menelan/batuk/melindungi jalan napas, timbulnya
pernapasan yang sulit dan/ atau tak teratur, suara nafas terdengar
ronchi/aspirasi, whezing, sonor,stridor/ngorok,ekspansi dinding dada
 Circulation
TD dapat normal atau meningkat,hipotensi terjadi pada tahap lanjut,
takikardi, bunyi jantung normal pada tahap dini, distrimia, kulit dn
membran mukosa pucat, dingin,sianosis pada tahap lanjut
 Disability
Menilai kesadaran dengan cepat, apakah sadar, hanya respon terhadap
nyeri atau sama sekali tidak sadar, tidak menganjurkan mengukur GCS.
Adapun cara yang cukup jelas dan cepat adalah:
A (awake)
V: respon bicara
P : respon nyeri
U : tidak ada respon
b) Pengkajian sekunder
1. Identitas
Nama, Umur , Suku/ bangsa, Agama, Alamat, Pendidikan, Pekerjaan
2. Riwayat kesehatan sekarang
- Sumber kecelakaan
- Sumber panas atau penyebab yang berbahaya
- Faktor yang mungkin berpengaruh seperti alkohol,obat-obatan.
- Keadaan fisik sekitar luka

3. Riwayat kesehatan dahulu

 Pasien memiliki penyakit keturunan atau tidak seperti (DM,gagal jantung,
sirosishepatis, gangguan pernafasan).
4. Pemeriksaan fisik
 Aktifitas atau istirahat
Gejala : merasa lemah dan lelah
Tanda : perubahan kesadaran, penurunan kekuatan tahana keterbatasan
rentang gerak, perubahan aktifitas
 Sirkulasi
Gejala : Perubahan tekanan darah / normal
Tanda : Perubahan frekwensi jantung takikardi atau bradikardi
 Integritas ego
Gejala : Perubahan tingkah laku dan kepribadian
Tanda : Ketakutan, cemas, gelisah
 Eliminasi
Gejala : Konstipasi, retensi urin
 Neurosensori
Gejala : Vertigo, tiitus, baal pada ekstermitas, kesemutan nyeri
Tanda : Sangat sensitif terhadap sentuhan dan gerakan, pusing, nyeri
pada daerah cidera, kemerah-merahan
 Nyeri / kenyamanan
Gejala : Nyeri pada daerah luka bila disentuh atau di tekan
Tanda :
- Wajah meringis, respon menarik pada rangsangan nyeri yang hebat,
gelisah, tidak bisa tidur
- Kulit nyeri panas
- Pada luka warna kemerahan, bau , edema

2. Diagnosa keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan trauma/diskontinuitas jaringan
2. Risiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan gangguan integritas kulit.
3. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri/ketidak nyamanan, terapi
pembatasan aktivitas, dan penurunan kekuatan/tahanan.

3. Intervensi
DX 1 : Nyeri akut berhubungan dengan trauma/diskontinuitas jaringan
Tujuan : nyeri berkurang
Kriteria Hasil :
- Menunjukkan eksperesi wajah/ postur tubuh rileks
Intervensi
1. Tutup luka segera mungkin
R/ suhu berubah dan gerakan udara dapat menyebabkan nyeri hebat pada
pemajanan ujung saraf
2. Tinggikan ekstermitas luka
R/ Peninggian mungkin diperlukan pada awal untuk menurunka pembentukan
edema
3. kaji ulang keluhan nyeri (skala 3-0)
R/ perubahan skala nyeri dapat mengidentifikasikan terjadinya komplikasi atau
perbaikan fungsi saraf
4. anjurkan, ajarkan dan dampingi dalam menggunkan teknik relaksasi
R/ meningkatkan relaksasi dan meningkatkan rasa kontrol yang dapat menurunkan
ketergantungan farmakologis
5. kolaborasi berikan / insruksikan penggunaan ADP
R/ ADP memberikan obat tepat waktu mencegah fluktuasi pada intensitas nyeri

DX 2 : . Risiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan gangguan integritas kulit.

Tujuan : untuk tidak terjadi infeksi
Kriteria Hasil :
- Menujukkan regenerasi jaringan
- Mencapai penyembuhan tepat waktu pada area luka
Intervensi
1. kaji ulang ukuran, warna, kedalaman luka, perhatikan jaringan nekrotik dan kondisi
sekitar luka
R/ memberikan infornasi dasar tentang kebutuhan penanaman kulit
2. pertahankan penutupan luka dengan balutan biosintetik
R/ kain nilon/membran silikon mengandung kolagen porcine peptida yang
melekat pada permukaan luka sampai lepasnya secara spontan kulit reepitelisasi
3. aspirasi bleb di bawah kulit graft dengan jarum steril / gulung denga lidi kapas steril
R/ bleb berisi cairan mencegah graft melekat pada jaringan di bawahnya
meningkatkan resiko kegagalan graft
DX 3 : Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri/ketidak nyamanan, terapi
pembatasan aktivitas, dan penurunan kekuatan/tahanan.
Tujuan : untuk tidak menghambat aktivitas
Kriteria Hasil :
- Meningkatkan kekuatan dan fungsi yang sakit dan / kompensasi bagian tubuh
- Menunjukkan teknik/ perilaku yang memampukan melakukan aktivitas
Intervensi
1. lakukan rehabilitasi pada penerimaan
R/ akan lebih mudah untuk membuat partisipasi bila pasien menyadari
kemungkinan adanya penyembuhan
2. lakukan latihan rentang gerak secara konsisten, diawali dengan gerakan pasif
kemudian aktif
R/ mencegah secara progresif mengencangkan jaringan perut dan kontraktur
3. instruksikan dan bantu dalam mobilisasi, contoh tongkat, walker secara tepat
R/ meningkatkan keamanan ambulasi
4. Dorong partisipasi pasien dalam semua aktivitas sesuai kemampuan individual
R/ meningkatkan kemandirian, meningkatkan harga diri dan membantu proses
perbaikan.
5. kolaborasi dengan rehabilitasi, fisikal dan terapis kejuruan
R/ memberikan aktivitas/program latiha terintegrasi dan alat bantu khusus
berdasarkan kebutuhan individu

4. Implementasi
Pelaksanaan asuhan keperawatan merupakan realisasi dari pada rencana
tindakan interdependent, dependent, independent.Pada pelaksanaan terdiri dari
beberapa kegiatan, validasi, rencana keperawatan, mendokumentasikan rencana
keperawatan, memberikan asuhan keperawatan dan pengumpulan data. (Susan Martin,
1998).

5. Evaluasi
Evaluasi merupakan tahap akhir dari proses keperawatan yang digunakan
sebagai alat untuk menilai keberhasilan dari asuhan keperawatan dan proses ini
berlangsung terus menerus yang diarahkan pada pencapaian tujuan yang diinginkan

DAFTAR PUSTAKA
Carpenito, L.J. (2012). Rencana Asuhan & Dokumentasi Keperawatan. Ed. 2. Jakarta
: EGC
Doengoes, Marylin E., (2004), Nursing Care Plans, USA Philadelphia: F.A Davis
Company.
Darling, V.H. & Thorpe, M.R. (2003). Perawatan Mata. Yogyakarta : Yayasan
Essentia Media.
Ilyas, Sidarta. (2000). Kedaruratan Dalam Ilmu Penyakit Mata. Jakarta : FKUI Jakarta.
Wijana, Nana. (2003). Ilmu Penyakit Mata. Jakarta : FKUI Jakarta
Doengoes, Marylin E., 1989, Nursing Care Plans, USA Philadelphia: F.A Davis
Company.
Darling, V.H. & Thorpe, M.R. (2000). Perawatan Mata. Yogyakarta : Yayasan
Essentia Media.
Ilyas, Sidarta. (2010). Kedaruratan Dalam Ilmu Penyakit Mata. Jakarta : FKUI Jakarta.
Wijana, Nana. (2003). Ilmu Penyakit Mata. Jakarta : FKUI Jakarta