PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN

KECAMATAN KARANGDOWO
DESA BULUSAN

SURAT KEPUTUSAN KEPALA DESA

DESA BULUSAN, KECAMATAN KARANGDOWO
KABUPATEN KLATEN
NOMOR : ...../ ...... / SK / 2020

TENTANG
PEMBENTUKAN AMBULAN DESA DI DESA BULUSAN
KECAMATAN KARANGDOWO, KABUPATEN KLATEN
KEPALA DESA BULUSAN

Menimbang : a. Bahwa untuk mendukung Desa Siaga di Desa Bulusan.

b. Untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
huruf a dan b diatas, perlu menetapkan Keputusan Kepala Desa.
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 5 tahun 1974 tentang Pokok – pokok
Pemerintah Daerah.
2. Undang-undang Nomor 5 tahun 1979 tentang Pemerintah Desa.
3. Undang-undang Nomor 23 tahun 1994 tentang Kesehatan.

Menetapkan MEMUTUSKAN

Pertama :
Kedua : Pembentukan ambulan desa di Desa Bulusan, Kecamatan Karangdowo,
Kabupaten Klaten
Pembentukan ambulan desa merupakan wujud partisipasi masyarakat
dalam penyediaan sarana transportasi untuk mengantarkan ketempat.
Ketiga :
Perihal kendaraan maupun mobil yang digunakan sebagai ambulan desa
adalah milik warga Desa Tarogan yang sudah melalui kesepakatan
antara desa dan pemilik kendaraan bahwa kendaraan / mobil bisa dipakai
sewaktu – waktu sebagai ambulan desa sebagaimana tersebut dalam
Keempat : lampiran keputusan ini.
Keputusan Kepala Desa Bulusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan,
dan apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam
penetapannya akan diadakan perubahan dan pembetulan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di Bulusan
Tanggal : ... Januari 2020
Kepala Desa Bulusan

Heri Purwoko, S. Sos

Lampiran : Keputusan Kepala Desa Bulusan
Nomor : ... / ...... / ....... / SK / 2020
Tanggal : ... Januari 2020

DAFTAR KENDARAAN YANG DIGUNAKAN SEBAGAI AMBULAN DESA

TANDA TANGAN
NO NAMA PEMILIK JENIS MOBIL NO. POLISI PERSETUJUAN
PEMILIK